Спинальная анестезия техника проведения: Спинальная анестезия | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Содержание

Спинальная анестезия | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Современная анестезиология развивается в направлении максимально безопасного анестезиологического обеспечения операций, снижения количества осложнений, минимизации влияния лекарственных средств на организм пациента.
Методики регионарной анестезии призваны способствовать этому в наибольшей мере. Одним из таких методов является спинальная анестезия.

Спинальная или спинномозговая анестезия – это один из современных методов введения местных анестезирующих веществ в спинальное (субарахноидальное) пространство.

Впервые этот метод наркоза был использован в 1897 г доктором А. Биром по причине резекции голеностопного сустава, из-за сильного поражения туберкулезом. Операция прошла успешно. После этого случая новый метод обезболивания привлек к себе небывалый интерес со стороны хирургов по всему миру. Очень многие врачи стали применять его в своей практике.

Методика проведения спинальной анестезии основана на введении раствора местного анестезирующего вещества в спинальное (субарахноидальное) пространство.

В этом пространстве находиться спинной мозг, который окружает бесцветная прозрачная жидкость – ликвор.

Чтобы анестетик достиг субарахноидального пространства, необходимо провести иглу сквозь кожу, подкожный слой, межпозвоночные связки, эпидуральное пространство и твердую оболочку спинного мозга.

По всему позвоночнику через спинальное пространство проходят крупные нервы, которые передают сигналы в спинной, а затем и в головной мозг. Раствор анестетика, введенный в субарахноидальное пространство, блокирует сигналы и отключает определенные участки спинного мозга, из-за чего теряется чувствительность определенных участков тела.

Перед операцией пациента осматривает анестезиолог. В ходе осмотра выясняются следующие вопросы: текущее состояние пациента, сопутствующие заболевания, постоянный прием лекарственных средств, аллергии на лекарственные препараты и другие параметры описывающие состояние пациента.

Если вам предстоит спинальная анестезия при осмотре анестезиолога необходимо обратить внимание на тяжелые хронические заболевая, на непереносимость лекарственных препаратов.

Особенно важно отметить, если вы принимаете лекарства влияющие на свертываемость крови (разжижающие кровь).

Анестезиолог даст необходимые рекомендации и ответит на ваши вопросы. Если у анестезиолога возникнут какие-либо сомнения, он может назначить дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов.

Важно точно выполнить все рекомендации анестезиолога, а так же рекомендации лечащего врача по предоперационной подготовке.
В день перед операцией обычно проводится премедикация. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Чаще всего в премедикацию входят обезболивающие и/или успокаивающие препараты.

В операционной пациенту устанавливают в вену пластиковый катетер, для более надежного венозного доступа. Так же подключают мониторы автоматического измерения артериального давления, пульса и насыщения крови кислородом. При необходимости мониторинг можно расширить, например подключить ЭКГ в режиме реального времени .

Все эти мероприятия помогают следить за состоянием пациента и в случае необходимости немедленно оказать помощь.

Выполнение спинальной анестезии проводится в положении сидя или в положении на боку. Важно чтобы позвоночник был максимально изогнут, так как в этом положение расстояние между позвонками максимальное, что облегчает проведение пункции.

Проводится обработка места пункции и местное обезболивание кожи. Далее вводится спинальная игла. Само введение иглы безболезненно, так как по ходу иглы не встречается нервных окончаний. Если же появятся болевые ощущения в виде «прострелов» или что-то начнет беспокоить, на до сообщить об этом анестезиологу. При этом категорически нельзя двигаться, так как игла в позвоночнике при движении может овредить ближайшие ткани.

После введения анестетика, больной ощущает сначала тепло в ногах потом ощущение подобные тому когда, «отсидел» ногу, в дальнейшем ноги тяжелеют и возможность двигаться и что-то ощущать пропадает.

В о время операции могут возникать моменты когда пациент ощущает Что «что-то делают», это нормально, боли быть не должно.

Если же возникнут сильные болевые ощущения или другие жалобы надо немедленно сообщить анестезиологу. Терпеть не стоит, ведь одно из главных преимуществ спинальной анестезии – постоянный контакт с пациентом.

После операции анестезия сохраняется в течении 3 – 4 часов. После окончания действия препарата все ощущения восстанавливаются, в том числе и болевые. Возможно понадобится введение обезболивающих средств.

Иногда в раннем послеоперационном периоде может возникнуть задержка мочи. Это связано с тем что во время операции ( при любом анестезиологическом пособии) может возникнуть перерастяжение мочевого пузыря, после чего самостоятельное мочеиспускание невозможно. В таких случаях катетером «спускают» мочу. Потом мочеиспускание восстанавливается, на мочеполовую систему спинальная анестезия влияния не оказывает.

Побочные эффекты и нежелательные реакции

Регионарное обезболивание, как правило, меньше действует на организм, чем общая анестезия.

Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. При обезболивании риск развития осложнений зависит от конкретного случая. Имеет значения тип и тяжесть заболевания, а также сопутствующие заболевания, общее состояние, возраст, вредные привычки. Все мероприятия в анестезиологии (например, инфузии («капельницы»), переливания крови, установка катетера в центральную вену, и последующее лечение в отделении интенсивной терапии и т.д.) несут в себе риск. Но риск развития осложнений не означает, что осложнения обязательно наступят. Когда мы переходим через дорогу, у нас есть риск попасть под машину, но не все пешеходы попадают в дорожно-транспортные происшествия.

Возможные нежелательные эффекты и осложнения:

Головная боль – по окончании операции и анестезии Вы начинаете активно двигаться. Это может спровоцировать головную боль. Этот нежелательный эффект отмечается в ≈ 1 % случаев. В большинстве случаев головная боль проходит в течение суток. Если у Вас в послеоперационном периоде появилась головная боль – попросите медсестру измерить Вам артериальное давление. Если артериальное давление в пределах Вашего обычного – Мы рекомендуем: постельный режим, обильное питье (можно чай, кофе). Если головная боль очень сильная (что встречается очень редко) – обратитесь к медперсоналу.

Снижение артериального давления – связано с непосредственными эффектами спинальной анестезии, длится очень короткое время, устраняется внутривенным введением растворов, обильным питьем. Наблюдается у ≈1 % пациентов.

Боль в месте инъекции (в спине) – Обычно не требует лечения. Проходит в течение первых суток. (≈1 % случаев). Если боль очень сильная – обратитесь к медперсоналу.

Неврологические расстройства – потеря чувствительности, чувство покалывания, стойкая мышечная слабость сохраняющиеся более суток встречаются очень редко (менее чем 1 из 5000).

Обратите внимание!

  • Запрещается что-либо есть, пить за 6-8 часов до операции!
  • Перед операцией удалите съемные зубные протезы и контактные линзы. Если у Вас есть глазные протезы, обязательно предупредите об этом врача анестезиолога!
  • Не наносите косметику и не красьте ногти перед операцией.
  • Снимите серьги, кольца, цепочки, другие украшения и парики!

 

цены на услугу в клинике АО Медицина в Москве

Спинальная анестезия применяется в ходе оперативного вмешательства, предусматривающего обезболивание и манипуляции в нижней части тела. Методика подразумевает введение анестетика в область спинного мозга, конкретно – в субарахноидальное пространство между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором). Здесь проходит множество нервных волокон, блокирование которых позволяет обездвижить и снизить чувствительность нижних конечностей и тазовой области. Введение препарата осуществляется в зоне поясницы, что позволяет воздействовать на область ниже данного отдела спины.

Показания к спинальной анестезии

Основное назначение процедуры – подготовка пациента к хирургическому вмешательству, при котором нет необходимости в общем наркозе.

При назначении специалисты учитывают риск возможных осложнений и побочных эффектов. Наиболее безопасной считается анестезия ног, паховой области, груди и живота. Введение анестетика выше грудного отдела позвоночника сопряжено со значительным риском, поэтому для обезболивания шеи и рук применяются альтернативные способы.

К процедуре прибегают при:

  • назначении операций в паховой области, органах малого таза, мочеполовой системы;
  • болезненных и затяжных родах для обезболивания пациентки;
  • необходимости уменьшить послеоперационные боли;
  • проведении общего наркоза в качестве дополнительной меры обезболивания.

Противопоказания к спинальной анестезии

Различают абсолютные и относительные противопоказания. К категории первых относятся:

  • категорический отказ пациента от инъекции в область позвоночника из-за опасения по поводу побочных эффектов;
  • аллергическая реакция на анестетики;
  • признаки внутричерепной гипертензии;
  • отсутствие условий для реанимации и для проведения инъекции в области позвоночника;
  • кожные инфекции: менингит, сепсис и т. д.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • нестабильное настроение и состояние пациента;
  • экстренные ситуации, когда на подготовку пациента к обезболиванию спинальным методом нет времени;
  • пороки развития или смерть плода при беременности;
  • аномалии и посттравматические последствия в структуре позвоночника;
  • риск возникновения кровотечения при операции;
  • признаки гипоксии;
  • заболевания центральной нервной системы.

Наши врачи

Техника и особенности проведения

Добиться нужного эффекта обезболивания и до минимума снизить риск возможных осложнений позволяет подбор специального оборудования и инструментов. Это шприц с самой тонкой иглой и качественный препарат, прошедший всестороннее тестирование. Особое значение имеет правильное положение пациента, исключающее ошибку и повреждение нервных окончаний позвоночника, что вызовет необходимость в повторном проколе и дискомфортных ощущениях для пациента.

Последовательность манипуляции выглядит следующим образом.

  • Осуществляется подготовка пациента к спинальной анестезии. Больного усаживают в удобное положение таким образом, чтобы спина была согнута, подбородок прижат к груди, а руки согнуты в локтях. Реже допускается положение лежа на боку. Необходима полная неподвижность.
  • Методом пальпации специалист выбирает место прокола между 5, 4 и 3 позвонками.
  • Точка прокола обрабатывается спиртовым составом.
  • Проводится местное обезболивание в область введения иглы. Без него можно обойтись, т.к. толщина иглы равна 1 мм при длине 13 см, и ее применение обычно не вызывает появление сильных болевых ощущений.
  • Игла вводится очень медленно, проходя подкожный слой, эпидуральную область и мембрану оболочки спинного мозга. При попадании в субарахноидальную область из шприца извлекается проводник, закрывающий просвет иглы.
  • Препарат вводится в субарахноидальное пространство.
  • Игла извлекается, место прокола закрывается стерильной повязкой.

Возможные последствия спинальной анестезии для мужчин и женщин

После обезболивания пациент может ощущать последствия действия препарата: покалывание в нижних конечностях, ощущение разливающегося по ногам тепла. Полное обезболивание наступает в течение 10 минут с момента введения препарата. Выбор лекарственного состава определяет длительность анестезии и осуществляется с учетом времени, необходимого для хирургического вмешательства.

Ограничения после проведения спинальной анестезии

Чтобы исключить развитие осложнений, после обезболивания необходимо:

  • вставать не ранее чем через сутки после процедуры, чтобы исключить головокружение и обморок;
  • пить не раньше чем через 2 часа, чтобы попадание жидкости в желудок не стало причиной рвоты;
  • принимать пищу можно спустя несколько часов, допускаются к употреблению блюда с жидкой консистенцией и теплой температурой.

Полное восстановление пациента после спинальной анестезии занимает около 3-5 дней в зависимости от выбранного препарата и длительности его действия.

Для исключения осложнений пациенту рекомендуется:

  • следить за собственным весом;
  • уведомлять врача о возможной аллергии на лекарственные препараты;
  • заботиться об укреплении иммунитета;
  • уменьшить физическую нагрузку на спину.

Проведение спинальной анестезии в Москве в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Доверив проведение манипуляции сотрудникам клиники, вы можете быть уверены в:

  • быстроте и безболезненности процедуры;
  • правильном подборе препарата и его аккуратном введении;
  • всестороннем контроле состояния пациента;
  • готовности оказать любую необходимую помощь при ухудшении самочувствия;
  • учете возможных ограничений и противопоказаний.

Для уточнения цены спинальной анестезии и записи на прием звоните по телефону +7 (495) 775-73-60.

Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы, это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.
Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции — в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.
Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
Политравма — переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.
Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.
Подготовка к эпидуральной анестезии
Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

21222324252627

282930    

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Спинальная анестезия, техника проведения и ее преимущества

Для проведения любых манипуляций, которые сопровождаются нарушением кожных покровов и работой с внутренними органами, необходимо обеспечить пациенту неподвижность и отсутствие болевых ощущений. С этой целью применяется анестезия – введение лекарственных препаратов, блокирующих боль, расслабляющих мускулатуру и обездвиживающих тело.

Виды анестезии

В зависимости от эффекта применяемой методики различают анестезию:

местную – для обезболивания сравнительно небольших участков для проведения манипуляций, ограниченных площадью и глубиной осуществления. Место применения анестезирующего вещества теряет нервную чувствительность, «замораживается», что позволяет проводить безболезненно инъекции или делать несложные косметические операции;

региональную – для отключения части тела без потери сознания пациентом. Вещество-анестетик с помощью иглы подается в место скопления нервных узлов и прерывает прохождение нервных импульсов от значительного участка тела. Это позволяет обезболить и обездвижить все органы, которые управляются конкретным нервом и расположенные ниже точки введения анестезии;

общую – для полного отключения сознания пациента. Анестезирующие вещества подаются через дыхательную или кровеносную систему и воздействуют на весь организм в целом. Происходит полное расслабление мышц, пациент засыпает и совершенно перестает ощущать любые действия со своим телом.

Спинальная анестезия - прогрессивный метод обезболивания

В современной хирургии наиболее прогрессивным методом обезболивания при полостных операциях брюшной полости является разновидность региональной анестезии – спинальная. Суть ее заключается в воздействии лекарственными препаратами на нервы, отходящие от спинного мозга и ответственные за функционирование органов, расположенных в нижней половине тела. Введение анестетиков в область спинномозговых корешков блокирует поступление нервных импульсов, передающих болевые ощущения в мозг, от органов, расположенных в брюшной полости. Это позволяет проводить операции различной сложности и длительности без полного погружения пациента в сон либо со слабым наркозом, не причиняющим организму значительного ущерба и не вызывающим осложнений.

Техника проведения

Спинальная анестезия доставляет минимальный дискомфорт и практически безболезненна. Для ее проведения используются специальные иглы, позволяющие без значительных повреждений тканей вводить лекарственные препараты непосредственно в субарахноидальное пространство.

Для процедуры пациенту придается определенное положение – сидя или лежа на боку. Врач-анестезиолог перед началом манипуляций проводит местную анестезию точки укола, поэтому само введение иглы больной не ощущает. После попадания анестетика в область воздействия у пациента пропадает чувствительность нижней половины тела – она немеет и становится «ватной».

Преимущества методики

Использование спинальной анестезии позволяет при сложных полостных операциях обходиться без тяжелого для организма полного наркоза. Пациент может оставаться в сознании, все понимать и видеть происходящее в операционной, общаться с врачом. Современные методики лапароскопии, применяемые для большого числа хирургических вмешательств в брюшную полость, позволяют успешно использовать спинальную анестезию как наиболее щадящий вариант для организма пациента.

Среди преимуществ данной методики можно отметить:

  • снижение риска осложнений после проведения операции, связанных с применением анестетиков;
  • низкий уровень болевых ощущений в послеоперационный период;
  • ускоренная реабилитация больного;
  • минимум ограничений в приеме пищи и движении сразу после хирургического вмешательства.

Противопоказания

Существует список показаний, при которых невозможно проведение спинальной анестезии либо ее можно осуществлять с определенными ограничениями. Среди них прежде всего следует отметить отказ пациента от использования такой методики, а также применение накануне операции препаратов, которые могут изменить или блокировать действие анестетиков, либо приводят к нарушению нормального функционирования организма. Показанием к ограничению могут быть нарушения деятельности различных органов и систем тела, а также отклонения в психическом состоянии пациента. Проводящие операцию хирург и врач-анестезиолог обязаны уточнить все сомнительные моменты перед заключительным назначением.

Проведение спинальной анестезии в нашей клинике в Киеве

Эффективность и максимальная безопасность методики, при которой возможно предельно снизить негативные последствия применения анестезирующих веществ на организм, активно и успешно используются врачами нашей клиники при проведении самых разнообразных полостных операций.

Наши анестезиологи являются высококвалифицированными специалистами, постоянно повышающими уровень своих знаний и практических навыков. Большое количество блестяще проведенных при их участии операций является подтверждением их опыта и качества работы. Благодаря использованию передовых медицинских технологий и инновационного оборудования наши врачи проводят все необходимые при хирургических вмешательствах манипуляции на самом высоком уровне профессионализма.

Главный анестезиолог клиники - доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Бышовец Сергей Николаевич.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Эпидуральная анестезия

Методики

Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г.Санкт-Петербург. 

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

  • Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
  • Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
  • Устранение послеоперационной боли;
  • Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство. Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции. Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку). Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (рис. 1). Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично- крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (рис. 2, 3, 4). Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).
Существуют два основных метода идентификации ЭП:
  1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
  2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:
  1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (рис. 9).
  2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
  3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.
ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения). Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (рис. 10). Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (рис. 11).
Физиология эпидуральной анестезии
ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость. При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.
Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика. Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С. Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные. Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.
    Контакты журнала

    vetpeterburg

    Подпишись на новости

    Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
    Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
    Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
    Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.


    Покупка бумажной версии Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
    Доставка выполняется Почтой России.
    Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
    По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected]
    Предзаказ Доставка для клиник

    Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
    Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
    Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.


    Оформить доставку

    Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов | Спинальная анестезия

    Существуют противопоказания к выполнению спинальной анестезии. Сюда можно отнести и отказ самого пациента от выполнения данного типа анестезии. Другие основные причины связаны с повышенным риском развития осложнений от этой методики. К ним относятся инфекции в месте инъекции анестетика, повышенное внутричерепное давление (опухоль, тромб, повышенное количество спинномозговой жидкости) и проблемы со свертывающей системой крови. Все они крайне редки.

     

    При спинномозговой анестезии анестезиолог, прежде всего, наладит мониторинг за вашим состоянием (ЭКГ, артериальное давление манжетой, пульсоксиметрия) и обеспечит внутривенный доступ. Затем пациент либо ложится на бок, либо садится на край операционного стола. Если вы лежите, вас попросят согнуть ноги в коленях и максимально привести их к туловищу. Если вы сидите, необходимо максимально подвести подбородок к шее и согнуть спину. В любом случае медсестра или помощник анестезиолога помогут вам принять правильное положение и сохранить его, по возможности, до конца процедуры.

     

    Затем анестезиолог прощупает костные выступы на спине, чтобы выбрать необходимый уровень для проведения иглы. Наиболее часто это место посередине на 4-5 см ниже талии. После этого анестезиолог обрабатывает руки, одевает стерильные перчатки и халат. Затем обрабатывает небольшой участок в середине спины, где будет произведена пункция, используя антисептический раствор (который обычно холодный), после чего обкладывает окружающую кожу стерильной тканью.

     

    Следующим шагом является введение иглы, в течение которого пациент должен принять соответствующую позу и сохранить ее насколько это возможно.  Анестезиолог сначала  сделает инъекцию с местным анестетиком в область, где будет введена спинальная игла.  Затем спинальной иглой доктор делает в намеченной точке укол  и медленно проводит её между позвонками в направлении спинного мозга, проходя при этом кожу, подкожную клетчатку, связки и твердую мозговую оболочку.

     

    Прокол твердой мозговой оболочки при продвижении спинальной иглы ощущается анестезиологом в виде «провала».

     

    Анестезиолог убеждается в правильности расположения кончика спинальной иглы. Конец спинальной иглы должен находиться в субарахноидальном пространстве, которое заполнено спинномозговой жидкостью. Критерием верного расположения спинальной иглы является истекание из канюли ликвора. После этого вводится раствор местного анестетика.

     

    После удаления иглы можно немного переместиться. Если вы сидели, то приблизительно через 30 секунд анестезиолог поможет вам прилечь. Если вы лежали, то продолжаете лежать. Можно выпрямить ноги и шею. В течение следующих нескольких минут развивается глубокое онемение и слабость в нижней части тела.

     

    Непосредственные осложнения спинномозговой анестезии включают повреждение нерва от иглы, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Шанс того, что блок не разовьется, составляет около 1% или меньше. Чаще всего это зависит от того насколько часто ваш анестезиолог выполняет спинальные блоки.

     

    Отдаленные осложнения спинальной анестезии включают в себя 1%-ную вероятность сильной головной боли. Так называемая постпункционная головная боль является необычной, потому что она возникает, когда пациент сидит или стоит, и полностью исчезает в положении лежа. Для такой головной боли необходимо специальное лечение.

     

    Одно из редких осложнений – сдавление спинного мозга сгустком крови или абсцесс в позвоночном канале. Несколько более распространенной жалобой является раздражение нерва (синдром корешкового раздражения). Пациенты сообщают о жгучей боли в ногах. К счастью, боль уходит без какого-либо лечения.

    Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

    Продолжение образовательной деятельности

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В этом упражнении рассматривается техника, противопоказания, показания к спинальной анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинальной анестезии.

    • Опишите показания к спинальной анестезии.

    • Ознакомьтесь с осложнениями спинальной анестезии.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинальной анестезии.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения).Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство).В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня. Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических вмешательств с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии. Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом.В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга является мозговым конусом и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка.У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3. У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинальная игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5.Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением. [2]

    При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

    Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины требуется покрытие дерматома до Т4; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их изнутри». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Ниппель

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно проводится для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинальной анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

    • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

    • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

    • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

    Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    При коагулопатии установка нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

    В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинальная анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно это проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом, проходящим обучение под наблюдением анестезиолога.Другой персонал, прошедший стажировку, который выполняет спинномозговую анестезию, - это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физической медицины и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, помощник всегда готов помочь. Поскольку пациент будет спиной к врачу, выполняющему процедуру, обычно присутствует обслуживающий персонал, обычно обученная медсестра, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с вентральной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент прошел седацию.

    Подготовка

    Перед введением нейроаксиальной анестезии необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетиков, анализ аллергии, семейный анамнез любых анестезиологических проблем.

    Медицинский осмотр обычно фокусируется на месте наложения спинномозговой анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночного канала, предыдущие операции на спине, расщепление позвоночника, наличие привязанного спинного мозга в анамнезе), предоперационное неврологическое обследование на прочность и чувствительность также имеют решающее значение для оценки и документирования.

    Должен быть выполнен процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия наступает через 3-5 минут с продолжительностью анестезии, которая длится от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; начало действия - от 5 до 8 минут, продолжительность анестезии от 90 до 150 минут

    • Лидокаин 5%

    • Тетракаин 0,5%

    • Мепивакаин 2%

    • %
    • Ропивакаин 0,7

    • Левобупивакаин 0,5%

    Методика

    После того, как пациент прошел соответствующий отбор, необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или в положении лежа на боку. Комфорт пациента равносилен. Цель позиционирования - помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками. Чаще всего используется положение сидя. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не симметрична по бокам, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а нога свешивается с боковой стороны кровати, его / ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть промежуток.Положение сидя подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также левостороннее или правое боковое положение для пролежня.

    После того, как пациент займет правильное положение, место доступа определяется путем пальпации. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациенту следует носить шапку или накидку для волос для поддержания асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидиновых антисептиков с содержанием спирта, адекватного мытья рук, маски и колпачка. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем вдали от участка. Подождите, пока чистящий раствор высохнет. В наборе для позвоночника простыня находится на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Для инфильтрации кожи используется местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина), и в выбранном месте доступа образуется волдырь, срединный или парамедианный.

    При срединном доступе спинномозговой доступ к интратекальному пространству проводится по средней линии с прямым снимком. После инфильтрации лидокаином в кожу вводят спинномозговую иглу под небольшим углом к ​​головке. Игла проходит по коже, а затем по подкожно-жировой клетчатке. По мере того, как игла проходит глубже, она затрагивает надостную связку, а затем межостистую связку; Практик заметит это как увеличение сопротивления тканей. Далее, позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При прохождении через эту связку происходит доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии врач вводит иглу до тех пор, пока не проникает твердо-субарахноидальная оболочка, о чем сигнализирует свободно текущая спинномозговая жидкость. Именно в этот момент происходит введение спинального лекарства.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещается примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговая игла продвигается под углом к ​​средней линии. При таком доступе надостистые и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, сопротивление не достигает желтой связки.

    Осложнения

    Следует организовать соответствующий отбор пациентов и уход, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие осложнения возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения случаются крайне редко, но частота, вероятно, недооценивается. [6] Наиболее частыми из них являются [7] [8]:

    • Боль в спине (чаще встречается при эпидуральной анестезии)

    • Постдуральная пункционная головная боль (в некоторых исследованиях достигает 25%). У пациентов с высоким риском развития ППГГ следует использовать не режущую иглу, а игла наименьшего диаметра рекомендуется для всех пациентов [9]
    • Тошнота, рвота

    • Гипотония

    • Низкочастотный слух потеря

    • Общая спинальная анестезия (наиболее опасное осложнение)

    • Неврологическая травма

    • Гематома позвоночника

    • Преходящий неврологический синдром (особенно с лидокаином)

    Клиническая значимость много преимуществ, которые недоступны при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия позволила провести множество серьезных процедур на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено с помощью нейроаксиальной анестезии, чем с помощью общей анестезии, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия показала себя полезным дополнением к общей анестезии. Использование грудной эпидуральной анестезии в качестве метода лечения боли после операции у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другие положительные эффекты - лучший контроль боли по сравнению с внутривенными наркотиками, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейроаксиальная анестезия - это полезный метод анестезии, который помогает при большом количестве хирургических процедур. Это сопряжено с рисками, о которых медработники должны знать. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном анамнезе и физическом обследовании.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции операционная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а пациент должен находиться под наблюдением хорошо обученного персонала.

    Гемодинамика пациента требует мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде до разрешения анестезии. Медсестры и врачи из других областей, занимающиеся лечением пациента, должны знать природу анестезии, которой подвергся пациент.

    После выписки домой с пациентом должна быть возможность связаться с персоналом, выполнившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует спросить о головных болях, болях в спине и проверить наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациента следует успокоить и оценить возможные осложнения. Посещение анестезиологической клиники и / или соответствующего специалиста является рекомендацией в случае возникновения каких-либо осложнений.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Список литературы

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж.Вариация положения мозгового конуса у взрослого населения. Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1 июля 1998 г .; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноя; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А., Хемпельманн Г.Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002 июн; 94 (6): 1521-9, содержание. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология. 1992 июн; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Tonder S, Togioka BM, Maani CV. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 годах. Анестезиология. 2004 Октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (TNS) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками.Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г .; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г. Головная боль после прокола. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послеоперационный спаечный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индийский J Anaesth. 2016 Май; 60 (5): 372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный естественный местный анестетик).Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство).В этом упражнении рассматривается техника, противопоказания, показания к спинальной анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинальной анестезии.

    • Опишите показания к спинальной анестезии.

    • Ознакомьтесь с осложнениями спинальной анестезии.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинальной анестезии.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических вмешательств с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга является мозговым конусом и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3.У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинальная игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

    При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

    Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины требуется покрытие дерматома до Т4; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их изнутри». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Ниппель

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно проводится для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинальной анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

    • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

    • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

    • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

    Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    При коагулопатии установка нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

    В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинальная анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно это проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом, проходящим обучение под наблюдением анестезиолога.Другой персонал, прошедший стажировку, который выполняет спинномозговую анестезию, - это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физической медицины и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, помощник всегда готов помочь. Поскольку пациент будет спиной к врачу, выполняющему процедуру, обычно присутствует обслуживающий персонал, обычно обученная медсестра, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с вентральной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент прошел седацию.

    Подготовка

    Перед введением нейроаксиальной анестезии необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетиков, анализ аллергии, семейный анамнез любых анестезиологических проблем.

    Медицинский осмотр обычно фокусируется на месте наложения спинномозговой анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночного канала, предыдущие операции на спине, расщепление позвоночника, наличие привязанного спинного мозга в анамнезе), предоперационное неврологическое обследование на прочность и чувствительность также имеют решающее значение для оценки и документирования.

    Должен быть выполнен процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия наступает через 3-5 минут с продолжительностью анестезии, которая длится от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; начало действия - от 5 до 8 минут, продолжительность анестезии от 90 до 150 минут

    • Лидокаин 5%

    • Тетракаин 0,5%

    • Мепивакаин 2%

    • %
    • Ропивакаин 0,7

    • Левобупивакаин 0,5%

    Методика

    После того, как пациент прошел соответствующий отбор, необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или в положении лежа на боку. Комфорт пациента равносилен. Цель позиционирования - помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками. Чаще всего используется положение сидя. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не симметрична по бокам, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а нога свешивается с боковой стороны кровати, его / ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть промежуток.Положение сидя подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также левостороннее или правое боковое положение для пролежня.

    После того, как пациент займет правильное положение, место доступа определяется путем пальпации. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациенту следует носить шапку или накидку для волос для поддержания асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидиновых антисептиков с содержанием спирта, адекватного мытья рук, маски и колпачка. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем вдали от участка. Подождите, пока чистящий раствор высохнет. В наборе для позвоночника простыня находится на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Для инфильтрации кожи используется местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина), и в выбранном месте доступа образуется волдырь, срединный или парамедианный.

    При срединном доступе спинномозговой доступ к интратекальному пространству проводится по средней линии с прямым снимком. После инфильтрации лидокаином в кожу вводят спинномозговую иглу под небольшим углом к ​​головке. Игла проходит по коже, а затем по подкожно-жировой клетчатке. По мере того, как игла проходит глубже, она затрагивает надостную связку, а затем межостистую связку; Практик заметит это как увеличение сопротивления тканей. Далее, позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При прохождении через эту связку происходит доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии врач вводит иглу до тех пор, пока не проникает твердо-субарахноидальная оболочка, о чем сигнализирует свободно текущая спинномозговая жидкость. Именно в этот момент происходит введение спинального лекарства.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещается примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговая игла продвигается под углом к ​​средней линии. При таком доступе надостистые и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, сопротивление не достигает желтой связки.

    Осложнения

    Следует организовать соответствующий отбор пациентов и уход, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие осложнения возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения случаются крайне редко, но частота, вероятно, недооценивается. [6] Наиболее частыми из них являются [7] [8]:

    • Боль в спине (чаще встречается при эпидуральной анестезии)

    • Постдуральная пункционная головная боль (в некоторых исследованиях достигает 25%). У пациентов с высоким риском развития ППГГ следует использовать не режущую иглу, а игла наименьшего диаметра рекомендуется для всех пациентов [9]
    • Тошнота, рвота

    • Гипотония

    • Низкочастотный слух потеря

    • Общая спинальная анестезия (наиболее опасное осложнение)

    • Неврологическая травма

    • Гематома позвоночника

    • Преходящий неврологический синдром (особенно с лидокаином)

    Клиническая значимость много преимуществ, которые недоступны при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия позволила провести множество серьезных процедур на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено с помощью нейроаксиальной анестезии, чем с помощью общей анестезии, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия показала себя полезным дополнением к общей анестезии. Использование грудной эпидуральной анестезии в качестве метода лечения боли после операции у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другие положительные эффекты - лучший контроль боли по сравнению с внутривенными наркотиками, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейроаксиальная анестезия - это полезный метод анестезии, который помогает при большом количестве хирургических процедур. Это сопряжено с рисками, о которых медработники должны знать. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном анамнезе и физическом обследовании.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции операционная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а пациент должен находиться под наблюдением хорошо обученного персонала.

    Гемодинамика пациента требует мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде до разрешения анестезии. Медсестры и врачи из других областей, занимающиеся лечением пациента, должны знать природу анестезии, которой подвергся пациент.

    После выписки домой с пациентом должна быть возможность связаться с персоналом, выполнившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует спросить о головных болях, болях в спине и проверить наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациента следует успокоить и оценить возможные осложнения. Посещение анестезиологической клиники и / или соответствующего специалиста является рекомендацией в случае возникновения каких-либо осложнений.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Список литературы

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж.Вариация положения мозгового конуса у взрослого населения. Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1 июля 1998 г .; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноя; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А., Хемпельманн Г.Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002 июн; 94 (6): 1521-9, содержание. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология. 1992 июн; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Tonder S, Togioka BM, Maani CV. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 годах. Анестезиология. 2004 Октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (TNS) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками.Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г .; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г. Головная боль после прокола. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послеоперационный спаечный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индийский J Anaesth. 2016 Май; 60 (5): 372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный естественный местный анестетик).Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство).В этом упражнении рассматривается техника, противопоказания, показания к спинальной анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинальной анестезии.

    • Опишите показания к спинальной анестезии.

    • Ознакомьтесь с осложнениями спинальной анестезии.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинальной анестезии.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических вмешательств с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга является мозговым конусом и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3.У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинальная игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

    При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

    Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины требуется покрытие дерматома до Т4; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их изнутри». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Ниппель

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно проводится для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинальной анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

    • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

    • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

    • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

    Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    При коагулопатии установка нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

    В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинальная анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно это проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом, проходящим обучение под наблюдением анестезиолога.Другой персонал, прошедший стажировку, который выполняет спинномозговую анестезию, - это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физической медицины и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, помощник всегда готов помочь. Поскольку пациент будет спиной к врачу, выполняющему процедуру, обычно присутствует обслуживающий персонал, обычно обученная медсестра, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с вентральной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент прошел седацию.

    Подготовка

    Перед введением нейроаксиальной анестезии необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетиков, анализ аллергии, семейный анамнез любых анестезиологических проблем.

    Медицинский осмотр обычно фокусируется на месте наложения спинномозговой анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночного канала, предыдущие операции на спине, расщепление позвоночника, наличие привязанного спинного мозга в анамнезе), предоперационное неврологическое обследование на прочность и чувствительность также имеют решающее значение для оценки и документирования.

    Должен быть выполнен процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия наступает через 3-5 минут с продолжительностью анестезии, которая длится от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; начало действия - от 5 до 8 минут, продолжительность анестезии от 90 до 150 минут

    • Лидокаин 5%

    • Тетракаин 0,5%

    • Мепивакаин 2%

    • %
    • Ропивакаин 0,7

    • Левобупивакаин 0,5%

    Методика

    После того, как пациент прошел соответствующий отбор, необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или в положении лежа на боку. Комфорт пациента равносилен. Цель позиционирования - помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками. Чаще всего используется положение сидя. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не симметрична по бокам, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а нога свешивается с боковой стороны кровати, его / ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть промежуток.Положение сидя подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также левостороннее или правое боковое положение для пролежня.

    После того, как пациент займет правильное положение, место доступа определяется путем пальпации. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациенту следует носить шапку или накидку для волос для поддержания асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидиновых антисептиков с содержанием спирта, адекватного мытья рук, маски и колпачка. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем вдали от участка. Подождите, пока чистящий раствор высохнет. В наборе для позвоночника простыня находится на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Для инфильтрации кожи используется местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина), и в выбранном месте доступа образуется волдырь, срединный или парамедианный.

    При срединном доступе спинномозговой доступ к интратекальному пространству проводится по средней линии с прямым снимком. После инфильтрации лидокаином в кожу вводят спинномозговую иглу под небольшим углом к ​​головке. Игла проходит по коже, а затем по подкожно-жировой клетчатке. По мере того, как игла проходит глубже, она затрагивает надостную связку, а затем межостистую связку; Практик заметит это как увеличение сопротивления тканей. Далее, позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При прохождении через эту связку происходит доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии врач вводит иглу до тех пор, пока не проникает твердо-субарахноидальная оболочка, о чем сигнализирует свободно текущая спинномозговая жидкость. Именно в этот момент происходит введение спинального лекарства.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещается примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговая игла продвигается под углом к ​​средней линии. При таком доступе надостистые и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, сопротивление не достигает желтой связки.

    Осложнения

    Следует организовать соответствующий отбор пациентов и уход, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие осложнения возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения случаются крайне редко, но частота, вероятно, недооценивается. [6] Наиболее частыми из них являются [7] [8]:

    • Боль в спине (чаще встречается при эпидуральной анестезии)

    • Постдуральная пункционная головная боль (в некоторых исследованиях достигает 25%). У пациентов с высоким риском развития ППГГ следует использовать не режущую иглу, а игла наименьшего диаметра рекомендуется для всех пациентов [9]
    • Тошнота, рвота

    • Гипотония

    • Низкочастотный слух потеря

    • Общая спинальная анестезия (наиболее опасное осложнение)

    • Неврологическая травма

    • Гематома позвоночника

    • Преходящий неврологический синдром (особенно с лидокаином)

    Клиническая значимость много преимуществ, которые недоступны при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия позволила провести множество серьезных процедур на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено с помощью нейроаксиальной анестезии, чем с помощью общей анестезии, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия показала себя полезным дополнением к общей анестезии. Использование грудной эпидуральной анестезии в качестве метода лечения боли после операции у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другие положительные эффекты - лучший контроль боли по сравнению с внутривенными наркотиками, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейроаксиальная анестезия - это полезный метод анестезии, который помогает при большом количестве хирургических процедур. Это сопряжено с рисками, о которых медработники должны знать. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном анамнезе и физическом обследовании.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции операционная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а пациент должен находиться под наблюдением хорошо обученного персонала.

    Гемодинамика пациента требует мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде до разрешения анестезии. Медсестры и врачи из других областей, занимающиеся лечением пациента, должны знать природу анестезии, которой подвергся пациент.

    После выписки домой с пациентом должна быть возможность связаться с персоналом, выполнившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует спросить о головных болях, болях в спине и проверить наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациента следует успокоить и оценить возможные осложнения. Посещение анестезиологической клиники и / или соответствующего специалиста является рекомендацией в случае возникновения каких-либо осложнений.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Список литературы

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж.Вариация положения мозгового конуса у взрослого населения. Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1 июля 1998 г .; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноя; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А., Хемпельманн Г.Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002 июн; 94 (6): 1521-9, содержание. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология. 1992 июн; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Tonder S, Togioka BM, Maani CV. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 годах. Анестезиология. 2004 Октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (TNS) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками.Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г .; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г. Головная боль после прокола. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послеоперационный спаечный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индийский J Anaesth. 2016 Май; 60 (5): 372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный естественный местный анестетик).Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство).В этом упражнении рассматривается техника, противопоказания, показания к спинальной анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинальной анестезии.

    • Опишите показания к спинальной анестезии.

    • Ознакомьтесь с осложнениями спинальной анестезии.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинальной анестезии.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических вмешательств с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга является мозговым конусом и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3.У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинальная игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

    При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

    Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины требуется покрытие дерматома до Т4; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их изнутри». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Ниппель

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно проводится для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинальной анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

    • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

    • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

    • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

    Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    При коагулопатии установка нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

    В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинальная анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно это проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом, проходящим обучение под наблюдением анестезиолога.Другой персонал, прошедший стажировку, который выполняет спинномозговую анестезию, - это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физической медицины и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, помощник всегда готов помочь. Поскольку пациент будет спиной к врачу, выполняющему процедуру, обычно присутствует обслуживающий персонал, обычно обученная медсестра, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с вентральной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент прошел седацию.

    Подготовка

    Перед введением нейроаксиальной анестезии необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетиков, анализ аллергии, семейный анамнез любых анестезиологических проблем.

    Медицинский осмотр обычно фокусируется на месте наложения спинномозговой анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночного канала, предыдущие операции на спине, расщепление позвоночника, наличие привязанного спинного мозга в анамнезе), предоперационное неврологическое обследование на прочность и чувствительность также имеют решающее значение для оценки и документирования.

    Должен быть выполнен процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия наступает через 3-5 минут с продолжительностью анестезии, которая длится от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; начало действия - от 5 до 8 минут, продолжительность анестезии от 90 до 150 минут

    • Лидокаин 5%

    • Тетракаин 0,5%

    • Мепивакаин 2%

    • %
    • Ропивакаин 0,7

    • Левобупивакаин 0,5%

    Методика

    После того, как пациент прошел соответствующий отбор, необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или в положении лежа на боку. Комфорт пациента равносилен. Цель позиционирования - помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками. Чаще всего используется положение сидя. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не симметрична по бокам, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а нога свешивается с боковой стороны кровати, его / ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть промежуток.Положение сидя подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также левостороннее или правое боковое положение для пролежня.

    После того, как пациент займет правильное положение, место доступа определяется путем пальпации. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациенту следует носить шапку или накидку для волос для поддержания асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидиновых антисептиков с содержанием спирта, адекватного мытья рук, маски и колпачка. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем вдали от участка. Подождите, пока чистящий раствор высохнет. В наборе для позвоночника простыня находится на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Для инфильтрации кожи используется местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина), и в выбранном месте доступа образуется волдырь, срединный или парамедианный.

    При срединном доступе спинномозговой доступ к интратекальному пространству проводится по средней линии с прямым снимком. После инфильтрации лидокаином в кожу вводят спинномозговую иглу под небольшим углом к ​​головке. Игла проходит по коже, а затем по подкожно-жировой клетчатке. По мере того, как игла проходит глубже, она затрагивает надостную связку, а затем межостистую связку; Практик заметит это как увеличение сопротивления тканей. Далее, позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При прохождении через эту связку происходит доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии врач вводит иглу до тех пор, пока не проникает твердо-субарахноидальная оболочка, о чем сигнализирует свободно текущая спинномозговая жидкость. Именно в этот момент происходит введение спинального лекарства.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещается примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговая игла продвигается под углом к ​​средней линии. При таком доступе надостистые и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, сопротивление не достигает желтой связки.

    Осложнения

    Следует организовать соответствующий отбор пациентов и уход, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие осложнения возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения случаются крайне редко, но частота, вероятно, недооценивается. [6] Наиболее частыми из них являются [7] [8]:

    • Боль в спине (чаще встречается при эпидуральной анестезии)

    • Постдуральная пункционная головная боль (в некоторых исследованиях достигает 25%). У пациентов с высоким риском развития ППГГ следует использовать не режущую иглу, а игла наименьшего диаметра рекомендуется для всех пациентов [9]
    • Тошнота, рвота

    • Гипотония

    • Низкочастотный слух потеря

    • Общая спинальная анестезия (наиболее опасное осложнение)

    • Неврологическая травма

    • Гематома позвоночника

    • Преходящий неврологический синдром (особенно с лидокаином)

    Клиническая значимость много преимуществ, которые недоступны при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия позволила провести множество серьезных процедур на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено с помощью нейроаксиальной анестезии, чем с помощью общей анестезии, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия показала себя полезным дополнением к общей анестезии. Использование грудной эпидуральной анестезии в качестве метода лечения боли после операции у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другие положительные эффекты - лучший контроль боли по сравнению с внутривенными наркотиками, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейроаксиальная анестезия - это полезный метод анестезии, который помогает при большом количестве хирургических процедур. Это сопряжено с рисками, о которых медработники должны знать. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном анамнезе и физическом обследовании.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции операционная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а пациент должен находиться под наблюдением хорошо обученного персонала.

    Гемодинамика пациента требует мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде до разрешения анестезии. Медсестры и врачи из других областей, занимающиеся лечением пациента, должны знать природу анестезии, которой подвергся пациент.

    После выписки домой с пациентом должна быть возможность связаться с персоналом, выполнившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует спросить о головных болях, болях в спине и проверить наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациента следует успокоить и оценить возможные осложнения. Посещение анестезиологической клиники и / или соответствующего специалиста является рекомендацией в случае возникновения каких-либо осложнений.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Список литературы

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж.Вариация положения мозгового конуса у взрослого населения. Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1 июля 1998 г .; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноя; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А., Хемпельманн Г.Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002 июн; 94 (6): 1521-9, содержание. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология. 1992 июн; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Tonder S, Togioka BM, Maani CV. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 годах. Анестезиология. 2004 Октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (TNS) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками.Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г .; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г. Головная боль после прокола. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послеоперационный спаечный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индийский J Anaesth. 2016 Май; 60 (5): 372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный естественный местный анестетик).Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство).В этом упражнении рассматривается техника, противопоказания, показания к спинальной анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинальной анестезии.

    • Опишите показания к спинальной анестезии.

    • Ознакомьтесь с осложнениями спинальной анестезии.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинальной анестезии.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными местными анестезиологическими методами были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических вмешательств с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга является мозговым конусом и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3.У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинальная игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

    При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

    Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины требуется покрытие дерматома до Т4; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их изнутри». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Ниппель

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно проводится для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинальной анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

    • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

    • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

    • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

    Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    При коагулопатии установка нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

    В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинальная анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно это проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом, проходящим обучение под наблюдением анестезиолога.Другой персонал, прошедший стажировку, который выполняет спинномозговую анестезию, - это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физической медицины и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, помощник всегда готов помочь. Поскольку пациент будет спиной к врачу, выполняющему процедуру, обычно присутствует обслуживающий персонал, обычно обученная медсестра, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с вентральной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент прошел седацию.

    Подготовка

    Перед введением нейроаксиальной анестезии необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетиков, анализ аллергии, семейный анамнез любых анестезиологических проблем.

    Медицинский осмотр обычно фокусируется на месте наложения спинномозговой анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночного канала, предыдущие операции на спине, расщепление позвоночника, наличие привязанного спинного мозга в анамнезе), предоперационное неврологическое обследование на прочность и чувствительность также имеют решающее значение для оценки и документирования.

    Должен быть выполнен процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия наступает через 3-5 минут с продолжительностью анестезии, которая длится от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; начало действия - от 5 до 8 минут, продолжительность анестезии от 90 до 150 минут

    • Лидокаин 5%

    • Тетракаин 0,5%

    • Мепивакаин 2%

    • %
    • Ропивакаин 0,7

    • Левобупивакаин 0,5%

    Методика

    После того, как пациент прошел соответствующий отбор, необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или в положении лежа на боку. Комфорт пациента равносилен. Цель позиционирования - помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками. Чаще всего используется положение сидя. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не симметрична по бокам, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а нога свешивается с боковой стороны кровати, его / ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть промежуток.Положение сидя подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также левостороннее или правое боковое положение для пролежня.

    После того, как пациент займет правильное положение, место доступа определяется путем пальпации. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациенту следует носить шапку или накидку для волос для поддержания асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидиновых антисептиков с содержанием спирта, адекватного мытья рук, маски и колпачка. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем вдали от участка. Подождите, пока чистящий раствор высохнет. В наборе для позвоночника простыня находится на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Для инфильтрации кожи используется местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина), и в выбранном месте доступа образуется волдырь, срединный или парамедианный.

    При срединном доступе спинномозговой доступ к интратекальному пространству проводится по средней линии с прямым снимком. После инфильтрации лидокаином в кожу вводят спинномозговую иглу под небольшим углом к ​​головке. Игла проходит по коже, а затем по подкожно-жировой клетчатке. По мере того, как игла проходит глубже, она затрагивает надостную связку, а затем межостистую связку; Практик заметит это как увеличение сопротивления тканей. Далее, позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При прохождении через эту связку происходит доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии врач вводит иглу до тех пор, пока не проникает твердо-субарахноидальная оболочка, о чем сигнализирует свободно текущая спинномозговая жидкость. Именно в этот момент происходит введение спинального лекарства.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещается примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговая игла продвигается под углом к ​​средней линии. При таком доступе надостистые и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, сопротивление не достигает желтой связки.

    Осложнения

    Следует организовать соответствующий отбор пациентов и уход, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие осложнения возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения случаются крайне редко, но частота, вероятно, недооценивается. [6] Наиболее частыми из них являются [7] [8]:

    • Боль в спине (чаще встречается при эпидуральной анестезии)

    • Постдуральная пункционная головная боль (в некоторых исследованиях достигает 25%). У пациентов с высоким риском развития ППГГ следует использовать не режущую иглу, а игла наименьшего диаметра рекомендуется для всех пациентов [9]
    • Тошнота, рвота

    • Гипотония

    • Низкочастотный слух потеря

    • Общая спинальная анестезия (наиболее опасное осложнение)

    • Неврологическая травма

    • Гематома позвоночника

    • Преходящий неврологический синдром (особенно с лидокаином)

    Клиническая значимость много преимуществ, которые недоступны при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия позволила провести множество серьезных процедур на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено с помощью нейроаксиальной анестезии, чем с помощью общей анестезии, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия показала себя полезным дополнением к общей анестезии. Использование грудной эпидуральной анестезии в качестве метода лечения боли после операции у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другие положительные эффекты - лучший контроль боли по сравнению с внутривенными наркотиками, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейроаксиальная анестезия - это полезный метод анестезии, который помогает при большом количестве хирургических процедур. Это сопряжено с рисками, о которых медработники должны знать. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном анамнезе и физическом обследовании.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции операционная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а пациент должен находиться под наблюдением хорошо обученного персонала.

    Гемодинамика пациента требует мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде до разрешения анестезии. Медсестры и врачи из других областей, занимающиеся лечением пациента, должны знать природу анестезии, которой подвергся пациент.

    После выписки домой с пациентом должна быть возможность связаться с персоналом, выполнившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует спросить о головных болях, болях в спине и проверить наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациента следует успокоить и оценить возможные осложнения. Посещение анестезиологической клиники и / или соответствующего специалиста является рекомендацией в случае возникновения каких-либо осложнений.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Список литературы

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж.Вариация положения мозгового конуса у взрослого населения. Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1 июля 1998 г .; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноя; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А., Хемпельманн Г.Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002 июн; 94 (6): 1521-9, содержание. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология. 1992 июн; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Tonder S, Togioka BM, Maani CV. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 годах. Анестезиология. 2004 Октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (TNS) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками.Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г .; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г. Головная боль после прокола. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послеоперационный спаечный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индийский J Anaesth. 2016 Май; 60 (5): 372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия

    Спинальный Эпидуральная
    Место впрыска только поясничный везде
    Продолжительность блока краткое пролонгированный
    Время процедуры краткое длиннее
    Качество блока высокая не так хорошо, как спинной
    Недостатки повышенный риск гипотонии, головная боль после пункции твердой мозговой оболочки
    Преимущества способность производить сегментарный блок, больший контроль над обезболиванием, возможность длительного обезболивания

    Обратите внимание, что глубокая мышечная блокада возникает при нейроаксиальной анестезии, что устраняет необходимость в NMBD

    Искривление играет ключевую роль в спинальной анестезии (независимо от эпидуральной анестезии).Обратите внимание, что в поясничной области остистые отростки почти перпендикулярны VB, тогда как в грудной области они направлены вниз. Также в грудной области межслойное пространство составляет всего несколько миллиметров. Крестцовый перерыв (незаращенное отверстие между S4 и S5) отсутствует у 8% взрослых. C7 - костлявый выступ внизу шеи. Т7-8 находится на нижних границах лопаток. Конечная точка 12-го ребра находится в L2. Линия, проходящая через гребни подвздошных костей, пересекает L4 VB. Задние подвздошные отростки находятся на уровне S2 (каудальный предел дурального мешка у взрослых).Сам пуповина заканчивается в L1 у взрослых и в L3 у младенцев.

    Позвоночный Уровень Достопримечательность
    C7 Костяная ручка у основания шеи
    Т7-8 Нижняя граница лопаток
    L2 Конечная точка 12-го ребра
    L4 Линия поперек гребней подвздошной кости
    S2 Задние подвздошные ости

    Твердая мозговая оболочка истончается по мере выхода нервов из межпозвоночного канала, что способствует проникновению местного анестетика.Спинальное субарахноидальное пространство непрерывно с внутричерепным, поэтому чрезмерная миграция может привести к блокаде черепных нервов. Эпидуральное пространство не является замкнутым пространством и сообщается с паравертебральными пространствами через отверстия. Глубина эпидурального пространства максимальна в L2 (конечная точка 12-го ребра), где она составляет 6 мм. В средней части грудной клетки он составляет 4-5 мм. Существуют серьезные споры о том, существует ли вообще plica mediana dorsalis, которая, как предполагается, соединяет твердую мозговую оболочку с желтой связкой, и если да, то насколько она актуальна [Harrison Br J Anaesth 83: 229, 1999].Артерия Адамкевича очень вариабельна, но чаще всего входит в канал в левом отверстии L1. Внутреннее венозное сплетение, дренирующее пуповину, выступает в латеральном эпидуральном пространстве и в конечном итоге впадает в асиготную систему.

    Риски

    Осложнения, которые следует обсудить с пациентом, включают 1) повреждение нерва 2) кровотечение 3) инфекцию 4) головную боль 5) неудачный блок.

    Показания

    Показания к спинномозговой анестезии включают операции на нижних отделах брюшной полости, промежности и нижнюю часть живота.Технически его можно использовать для хирургии верхних отделов брюшной полости, однако, поскольку эти процедуры настолько сильно влияют на дыхание, общая анестезия обычно предпочтительнее. Показания к эпидуральной анестезии включают операции на брюшной полости или нижних конечностях, однако из-за своей сегментарной природы она может быть неоптимальной для процедур с вовлечением нижнего крестцового отдела. Эпидуральная анестезия также часто используется в качестве дополнения к общей анестезии, а также для снятия боли при родах.

    Противопоказания

    Противопоказания к нейроаксиальной анестезии включают отказ пациента, инфекцию, кровоточащий диатез и ВЧД (?).Бактериемия является лишь относительным противопоказанием - необходимо взвесить риски и преимущества, но есть доказательства, полученные на моделях на животных, что введение антибиотиков перед процедурой может уменьшить инфекцию [Carp et. al. Анестезиология 76: 739, 1992]. Другие относительные противопоказания включают сердечные заболевания (избегайте резкого снижения УВО) и исследования аномальной коагуляции (?)

    Существуют серьезные разногласия относительно использования нейроаксиальной анестезии у пациентов с ранее существовавшими неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз.Бэби Миллер рекомендует избегать этого без крайней необходимости.

    Монитор с капнографией, если возможно. Как правило, предоперационный опиоид помогает облегчить боль, связанную с введением иглы, хотя часто бывает достаточно местных анестетиков. Анатомически сидячее положение предпочтительнее, однако у пациентов, находящихся под сильным седативным действием, это может привести к вазовагальному обмороку.

    Отказ в промежутке L4-5 составляет 7% [Munhall RJ et al. Anesth Analg 67: 843, 1988] и уменьшается по мере движения головы.Обратите внимание, что пуповина достигает L3 у 2% взрослых, а использование гребней подвздошной кости в качестве результата приводит к выделению межпозвонкового пространства выше L4 в 51% случаев [Broadbent et. al. 55: 1122, 2000], поэтому, вероятно, не следует пытаться провести позвоночник выше промежутка L3-4. [Анестезия Рейнольдса 56: 238, 2001]

    На головную боль после прокола твердой мозговой оболочки влияет выбор иглы - иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) имеют меньшую частоту поражения, чем иглы со скосом (Quincke) [Buettner et. al. Reg Anesth 18: 166, 1993], таким образом, 24 или 25 га.Игла с наконечником-карандаш чаще всего используется у молодых людей (т. е. с большей вероятностью развития PDPHA). Иглы с карандашными наконечниками требуют большего усилия, чем иглы со скошенными краями, однако они также обеспечивают более точную тактильную информацию. При использовании иглы с карандашным наконечником и боковым портом (например, Whitacre или Sprotte) направьте отверстие туда, куда вы хотите, чтобы поток шел (обратите внимание, что для игл со скошенной кромкой направление не влияет на поток). Хотя это спорно, некоторые считают, что при использовании иглы со скосом, ориентация в продольном направлении снижает PDPHA.[Михич Д.Н. Reg Anaesth 9: 54, 1986]

    Срединный доступ является самым простым и проходит через менее чувствительные структуры. Парамедианный подход лучше подходит для узких промежутков или трудностей со сгибанием - обычно начинается на расстоянии 1 см от средней линии. Самая распространенная ошибка при таком подходе - недооценка расстояния до твердой мозговой оболочки и раннее пересечение средней линии. В ОЧЕНЬ сложных случаях можно использовать подход Тейлора - начинать на 1 см медиальнее и каудальнее PSIS и продвигаться к цефалу под углом 55 градусов с медиальной ориентацией в зависимости от ширины крестца - этот подход сложен, но полностью не зависит от сгибания пациента. .

    Уровень и продолжительность в первую очередь определяются 1) баричностью 2) контуром позвоночного канала 3) положением пациента в первые несколько минут после инъекции. Если поясничный лордоз не является оптимальным, либо подложите подушку под колени пациента, либо поместите его / ее в положение на боку. Изобарические растворы менее распространены, чем гипербарические, и фактически ведут себя как слегка гипербарические из-за своей низкой температуры - эти растворы подходят для хирургии промежности или нижних конечностей. Гипобарические растворы (стерильная вода или 1/2 NS, последний из которых вызывает меньшую осмотическую нагрузку на нервные ткани) используются редко, только в положении складного ножа на животе или у пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава.

    На распространение влияет добавление сосудосуживающих средств (обычно 0,1–0,2 мг адреналина, т.е. 0,2–0,5 см3 1: 1000 или 2–5 мг фенилэфрина). Адреналин может иметь дополнительное преимущество в виде обезболивания, связанного с альфа-2. Наибольшую пользу тетракаин получает от сужения сосудов.

    Местные анестетики

    Тетракаин: сильная вазодилатация (сильнодействующие вазопрессоры)
    Лидокаин: меньшая вазодилатация
    Бупивакаин: уменьшает спинномозговой и дуральный кровоток

    Обратите внимание, что добавление адреналина к лидокаину было связано с нейротоксичностью в исследованиях на животных [Hashimoto et.al. Anesthesiology 94: 876, 2001] и использовался в некоторых случаях токсичности, описанных в литературе [Rigler ML et. al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 77: 582, 1992; Gerancher J. Anesthesiology 87: 687, 1997]. Кроме того, добавление вазоконстрикторов к тетракаину было связано с усилением транзиторных неврологических симптомов [Freedman et. al. Анестезиология 89: 663, 1998; Smith KN et al. Anesth Analg 98: 81, 2004]

    Выбор местного анестетика - краткосрочные операции на позвоночнике

    Хлоропрокаин: первоначально был связан с неврологическими травмами в 1980-х годах, позже было установлено, что они были вызваны консервантом или случайным введением эпидуральных доз.Недавние исследования показывают, что низкие дозы хлоропрокаина (40-60 мг) дают отличную краткосрочную спинальную анестезию. Использование сосудосуживающих средств с хлоропрокаином вызывает побочные эффекты, поэтому сужение сосудов противопоказано. Было показано, что фентанил и клонидин обеспечивают значительное улучшение без побочных эффектов. Скорее всего, заменит лидокаин в качестве препарата выбора для коротких процедур.

    Лидокаин: продолжительность 60-90 минут. Хороший сенсорно-моторный блок. Благоприятный профиль восстановления.Теперь доза составляет 60-75 мг при разбавлении 5% основного раствора равной частью физиологического раствора (или CSF). Был связан с TNS примерно у 1/3 пациентов, получающих лидокаин для спинальной анестезии [Hampl K et al. Anesth Analg 81: 1148, 1995]. Похоже, что амбулаторный статус увеличивает риск.

    Выбор местного анестетика - более длительные операции на позвоночнике

    Наиболее распространены бупивакаин и тетракаин (также использовался ропивакаин, но, похоже, не дает никаких преимуществ).

    Бупивакаин: такая же доза и продолжительность, как у тетракаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более интенсивная сенсорная анестезия (и меньшая моторная блокада), чем у тетракаина.

    Тетракаин: такая же доза и продолжительность, как у бупивакаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более сильная моторная блокада (и меньшая сенсорная анестезия), чем у бупивакаина. Продолжительность более вариабельна, чем у бупивакаина, и на нее сильнее влияют вазоконстрикторы.

    Добавление опиатов

    Опиаты могут быть добавлены (обычно 25 мкг фентанила) и воздействуют на спинной рог. Можно использовать морфин (0,1–0,5 мг), который дает облегчение в течение 24 часов, но, в отличие от фентанила, требует внутрибольничного мониторинга угнетения дыхания.Иногда добавляют клонидин, но он не так эффективен, как опиаты [Eisenach et. al. Анестезиология 85: 655, 1996]

    Время анестезии

    При проведении спинномозговой анестезии первые 5-10 минут имеют решающее значение с точки зрения мониторинга сердечно-сосудистой реакции, а также ее уровня. Изменения температуры происходят в первую очередь, и смоченный спиртовой тампон может дать ранний индикатор уровня (30-60 секунд), позволяя анестезиологу при необходимости изменить положение пациента.

    Сенсорный уровень Тип операции
    S2-S5 Геморроидэктомия
    L2-L3 Операция на стопе
    L1-L3 Нижняя конечность
    T10 (пупок) Бедро, ТУРП, вагинальные роды
    T6-T7 (мечевидный отросток) Нижняя часть живота, аппендэктомия
    Верхняя часть живота, кесарево

    Обратите внимание, что неправильное распределение - частая причина неудач, и что повторное введение второй, полной дозы может увеличить риск травмы. [Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]

    Физиология спинальной анестезии

    Спинальная анестезия сначала блокирует небольшие немиелинизированные симпатические волокна, а затем блокирует миелинизированные (сенсорные и моторные) волокна.Симпатический блок может превышать моторный / сенсорный на два дерматома. Спинальная анестезия мало влияет на вентиляцию, но высокие спинные мышцы могут повлиять на брюшные / межреберные мышцы и на способность кашлять. Пациенты могут жаловаться на одышку, потому что они не чувствуют дыхания. Все, что выше T5, подавляет SNS в желудочно-кишечном тракте. Некоторые операции (тазобедренный сустав, ТУРП) могут уменьшить кровотечение во время нейроаксиальной блокады из-за снижения системного артериального давления. При некоторых процедурах (тазобедренный сустав) может быть меньше ВТЭ из-за увеличения притока крови к нижним конечностям.

    Побочные эффекты спинальной анестезии

    Было показано, что местные анестетики вызывают необратимые повреждения [Rigler et al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]. Гипотензия возникает у 1/3 пациентов, первоначально из-за снижения УВО, но в тяжелых случаях из-за снижения венозного возврата и сердечного выброса (ОЧЕНЬ усиливается гиповолемией). Бэби Миллер рекомендует умеренное положение головы вниз (5-10 градусов), чтобы увеличить венозный отток без изменения распространения анестетика.Гидратация имеет решающее значение, хотя ее избыток может нанести вред. Эфедрин является препаратом первой линии (фенилэфрин может снижать сердечный выброс, но все еще широко используется анестезиологами, может играть роль в дополнительном лекарстве, когда эфедрин вызывает повышение ЧСС). 10-15% пациентов будут испытывать брадикардию, лечение которой - объем -> эфедрин -> атропин -> адреналин по мере необходимости.

    Головные боли после пункции твердой мозговой оболочки носят постуральный характер и могут сопровождаться отклонениями при формальном аудиографическом обследовании.Факторы риска включают возраст (пиковые значения появляются немного позже полового созревания, дети и пожилые люди встречаются редко), тип иглы (идеально подходят наконечники карандаша 24-25G) и, возможно, пол (хотя частота возникновения PDPHA у женщин может просто отражать уязвимость беременных женщин. [Lybecker H и др. Anesth Analg 70: 389, 1990]). Для лечения используйте постельный режим, ЭКО, обезболивание, кофеин и, возможно, пластырь с кровью (15-20 мл, вводимый в место или ниже, так как кровь будет перемещаться в головном направлении).

    Высокие спинные мышцы часто сопровождаются гипотонией, тошнотой и возбуждением.«Общая спинальная анестезия» сопровождается LOC. Лечение ABC (контроль дыхательных путей и вентиляция, ЭКО, симпатомиметики). Тошнота, возникающая после позвоночника, предупреждает врача о возможности высокого спинального давления и гипотонии, достаточно серьезной, чтобы вызвать инсульт, поэтому тошнота является важным предупреждающим знаком, хотя она также может быть вызвана преобладанием остаточной парасимпатической активности.

    Другие потенциальные побочные эффекты включают задержку мочи, боль в спине и гиповентиляцию, вторичные по отношению к грудному или шейному отделу.

    (также см. Статью об эпидуральной анальгезии)

    Техника размещения

    Существуют значительные разногласия по поводу размещения этих катетеров после общей анестезии, и ретроспективный обзор этого вопроса (отсутствие неврологических осложнений у 4298 пациентов, перенесших поясничный эпидуральный катетер под общей анестезией для торакальной хирургии в клинике Майо) ставит под сомнение старое предположение о том, что риски выше [Horlocker TT et al. Anesth Analg 1547: 96, 2003], как и практика введения эпидуральной анестезии спящим детям [Krane et.al. Reg Anesth Pain Med 23: 433, 1998]. Тем не менее, большинство из них не помещают их пациентам без сознания по разным причинам. [Розенквист и др. al. Anesth Analg 96: 1545, 2003].

    Пациенты обычно получают некоторую форму седативного средства перед введением. Чаще всего используются иглы Туохи (с тупым концом, с плавным изгибом), которые помогают направлять катетер. Катетер с несколькими отверстиями улучшает распределение, но требует большей глубины. Глубина эпидурального пространства обычно составляет 4-6 см, то есть «игл-искателей» - 3.8 см в длину, часто (но не всегда) недостаточно глубокие.

    Для поясничной эпидуральной анестезии срединный доступ основан на понимании более простой анатомии, а также пропускает иглы через менее чувствительные структуры, чем парамедианный доступ (при котором игла может быть размещена рядом с фасеточными суставами и спинномозговыми нервами).

    Для грудной эпидуральной анестезии чаще используется парамедиальный доступ (0,5–1,0 см от средней линии). Игла Finder используется для контакта с пластинкой и местного введения. Это повторяется с эпидуральной иглой, которая затем постепенно перемещается медиально и цефаладиально.

    Эпидуральное пространство может быть идентифицировано либо по потере сопротивления (прохождение через желтую связку), либо по методу «висящего капли», хотя последнее, вероятно, связано с более высокой частотой влажных постукиваний [Бэби Миллер]

    Разновидности эпидуральной анестезии

    Одноразовая техника проста и обеспечивает наиболее равномерное распространение анестетика. Всегда начинается с отрицательного результата аспирации и тестовой дозы (3 см3 1,5% лидокаина с эпи 1: 200 000 - первый говорит вам, если вы интрадурально, а второй - внутрисосудисто) и выждите 3 минуты.Если тестовая доза достаточна, введите общее количество фракционированными аликвотами (по 5 см3 каждая), так как положение иглы все еще может измениться.

    Непрерывная эпидуральная анестезия предполагает размещение катетера на расстоянии 3-5 см от иглы (если он длиннее, вы рискуете попасть в вену, выйти из отверстия или обернуть нервный корешок). НИКОГДА не протягивайте катетер через иглу (рассечение). Также введите тестовую дозу и пробу на аспирацию (r / o CSF), вводите аликвотами по 5 см3.

    Каудальная блокада - это эпидуральные инъекции, вводимые через крестцово-копчиковую связку и крестцовый перерыв (отсутствует у 10% пациентов) - проходят через связку до тех пор, пока вы не коснетесь крестца, затем слегка втяните, прицелитесь в головку, продвиньте повторно на 2 см, введите воздух - если нет крепитация, вы, вероятно, попали в каудальный канал и можете сделать инъекцию.Отметим, что крестцовый перерыв отсутствует у 10% пациентов.

    Уровень и продолжительность

    Уменьшая концентрацию и увеличивая объем, можно добиться большего распространения анестетика. Поясничная эпидуральная анестезия имеет тенденцию течь к цефалу из-за отрицательного внутригрудного давления, тогда как грудная эпидуральная анестезия, как правило, остается на месте. Анестезия L5 / S1 сложнее, вероятно, из-за большого размера волокна. Обратите внимание, что при эпидуральной анестезии баричность не имеет значения (но имеет значение отрицательное внутригрудное давление) с точки зрения уровней, а положение тела менее важно.

    Хлорпрокаин используется для быстрых / непродолжительных процедур. Лидокаин является промежуточным, а бупивакаин / L-бупивакаин / ропивакаин имеют более медленное начало и большую продолжительность. Обратите внимание, что тетракаин и новокаин не используются из-за их длительного латентного времени.

    Вспомогательные препараты

    Адреналин

    Адреналин (1: 200 000, т. Е. 5 мкг / мл) может продлить эпидуральную анестезию, особенно если используется хлорпрокаин или лидокаин (не так много с бупивакаином). Однако легкая B-стимуляция может усилить падение артериального давления, которое обычно происходит при нейроаксиальной анестезии.

    Опиоиды

    Опиоиды могут усиливать анальгезию, при этом степень побочных эффектов в значительной степени зависит от растворимости липидов. Морфин (гидрофильный / липофобный), вводимый эпидурально, остается на месте или распространяется рострально, тогда как фентанил (гидрофобный / липофильный) быстро всасывается.

    Бикарбонат

    Бикарбонат натрия поддерживает неионизированную форму местных анестетиков и способствует более быстрому началу эпидуральной анестезии.

    Отказ и побочные эффекты

    Если эпидуральная анестезия «частично неэффективна» i.е., анестезия достигнута, но она недостаточна и были достигнуты максимальные дозы, рассмотрите возможность введения небольших доз хлорпрокаина [Crosby et. al. Can J Anaesth 38: 136, 1991]. Обратите внимание, что преобразование в субарахноидальную блокаду может быть трудным, так как уровни анестетика после попытки эпидуральной анестезии часто нестабильны. [Mets et. al. Anesth Analg 77: 629, 1993].

    Эпидуральная гематома традиционно связана с сосудистой травмой, но признано, что как эпидуральные гематомы, так и абсцессы могут возникать спонтанно.

    Пункция твердой мозговой оболочки значительно увеличивает риск головной боли - эпидуральную анестезию можно попробовать на другом уровне, или процедуру можно преобразовать в спинальную.

    Системная гипотензия проявляется позже, чем после спинальной анестезии, но может возникнуть. Однако у нормоволемических пациентов это случается редко.

    Абсорбция / внутрисосудистая инъекция особенно неприятны для бупивакаина, который имеет известные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Эпидуральные дозы любого местного анестетика при введении в субарахноидальное пространство могут привести к необратимому повреждению нервов.В этом случае рассмотрите возможность промывания субарахноидального пространства физиологическим раствором. Это легко распознать у бодрствующего пациента, однако у пациента, находящегося под общей анестезией, ищите расширенный, нереактивный зрачок (указывает на возможную миграцию эпидурального катетера в субарахноидальное пространство).

    Нервное повреждение более вероятно, если возникают парестезии [Бэби Миллер], поэтому инъекции местных анестетиков при наличии парестезий противопоказаны.

    Физиология

    Основное место действия эпидуральной анестезии - нервные корешки.В меньшей степени обезболивание обеспечивается за счет диффузии в субарахноидальное пространство. Наиболее важным физиологическим изменением, связанным с эпидуральной (а также субарахноидальной) блокадой, является симпатическая блокада - от Т1 до Т4 являются кардиоускорительные волокна, которые контролируют частоту сердечных сокращений и сократимость, и их отсутствие делает одно уязвимым для чрезмерных блуждающих рефлексов, которые могут вызвать остановку синуса. . Однако ведутся споры о том, является ли симпатэктомия невыгодной для адекватно гидратированного пациента.Было показано, что блокада SNS увеличивает кровоток в слизистой оболочке и перистальтику кишечника, улучшая восстановление функции желудочно-кишечного тракта после операции на толстой кишке [Liu et. al. Anesth 83: 757, 1995]. Он также благоприятно изменяет снабжение миокарда кислородом, уменьшает ишемические события и улучшает функциональное восстановление после оглушения миокарда у собак [Rolf N et al. Anesth Analg 83: 935, 1996]. Гипотония, вызванная симпатэктомией, может уменьшить хирургическое кровотечение, но в крайнем случае может подвергнуть пациента риску различных инфарктов. Эпидуральная блокада благоприятно влияет на функцию легких, предотвращая шинирование и поддерживая способность кашлять и участвовать в глубоком дыхании.Обратите внимание, что теоретически возможно проведение высокой эпидуральной анестезии, при которой дыхательный аппарат блокируется, но сознание сохраняется.

    Нейроаксиальная блокада приводит к симпатэктомии , 2-6 дерматомов выше сенсорного блока . Хотя традиционно считается, что эффекты спинномозговой анестезии более сильны, чем эффекты эпидуральной анестезии, это убеждение, вероятно, связано со скоростью начала - быстрое начало эпидуральной анестезии (например, хлорпрокаин 20 мл в течение 3 минут) может привести к эквивалентные сердечно-сосудистые реакции.

    И артерии, и вены вазодилатируют , однако эффект венозный более выражен , что приводит к существенному снижению предварительной нагрузки . Несмотря на это, не было убедительно показано, что эмпирическое введение объема снижает гипотензию после начала нейроаксиальной анестезии.

    Влияние на частоту сердечных сокращений обусловлено тремя механизмами: 1) рефлексом Бейнбриджа , при котором стимуляция рецепторов растяжения правого предсердия приводит к афферентной стимуляции мозгового вещества блуждающего нерва и последующему подавлению парасимпатической активности (увеличению частоты сердечных сокращений или в случае снижения предсердного давления, снижения частоты сердечных сокращений) 2) прямое воздействие на узел SA, вызванное растяжением предсердий, и 3) анестезия кардиоускорительных волокон T1-4 (при высоком уровне позвоночника).

    Нейроаксиальная анестезия: сердечно-сосудистые эффекты

    • Тон: расширение артерий и вен
    • Предварительная нагрузка: уменьшена
    • ЧСС: снижена ( рефлекс Бейнбриджа , прямое воздействие на узел СА, кардиоакклераторы T1-4)
    • Фармакологическое лечение: эфедрин против адреналина (за исключением рожениц, у которых рассматривают фенилэфрин, но остерегайтесь брадикардии и рассмотрите возможность добавления гликопирролата)

    Риск головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки (т.е. с эпидуральной иглой) составляет примерно 50% . Однако имейте в виду, что головные боли возникают у 12% всех рожениц с эпидуральной анестезией (и у 15% рожениц без эпидуральной анестезии).

    Для пациентов, у которых твердая мозговая оболочка нарушена намеренно (например, спинальная анестезия, CSE, DPE), наиболее важные изменяемые факторы риска связаны с выбором иглы - иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) небольшого размера (24 или 25 ga.) Должны быть выбрано. Большая (22 г.) игла Квинке может производить ПГПГ в 30-70% случаев, тогда как малая (24-25 шт.) Игла Whitacre или Sprotte произведет ППГ только за 3-5%

    Факторы риска постдуральной пункционной головной боли

    • Игла со скошенной кромкой (Quincke) (предпочтительны иглы с тонким острием)
    • Большая игла
    • Женский пол
    • Беременность
    • Младший возраст
    • Головная боль перед пункцией твердой мозговой оболочки в анамнезе
    [примечание: ссылки необходимо будет проверить, а содержание включить в остальную часть этой страницы] Место действия центральных блокад неизвестно, но есть некоторые свидетельства того, что оно является периферическим - исследование спинальной анестезии Босвеллом показало корковые вызванные потенциалы во время прямой стимуляции спинного мозга, но отсутствие ССВП при стимуляции большеберцового нерва.Обратите внимание, что SSEPS поддерживаются во время эпидуральных блоков, хотя амплитуда уменьшается, а задержка увеличивается.

    Чувствительность блока: SNS> боль> прикосновение> мотор (последний уходит). Иногда пациенты не чувствуют боли, но при этом остаются неизменными.

    Центральные блоки уменьшают МАК [158], вызывают седативный эффект [154] и усиливают действие снотворных [155–157]. Центральные блоки могут вызвать серьезную симпатэктомию, ведущую к брадикардии и гипотонии. Некоторые исследования связывают частоту симпатэктомии с блоком роста [160, 159 плохо], а другие нет [161].Было показано, что как спинальная, так и эпидуральная анестезия вызывают внезапную необъяснимую брадикардию или даже асистолию [170-1] (примечание: кардиоускорители относятся к T1-4). Существовавшая ранее блокада 1-й степени может быть фактором риска развития блокады 2-й или 3-й степени во время спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия с адреналином вызывает большую гипотензию (снижение САД на 20%), чем эпидуральная анестезия без адреналина или спинальная анестезия, которые вызывают снижение САД на 10%. [Толас Акта Анаэст Сканд [добавлено] 23: 429, 1966]

    Спинальный блок

    Для односторонней процедуры вы можете альтернативно: A) использовать гипобарический раствор (напр.с операционным бедром вверх) или B) используйте комбинацию гипербарика / лежа на спине при условии, что пациент может лежать прооперированной стороной вниз в течение как минимум шести минут перед перекатыванием на спине [Martin-Salvaj G et al. Anesth Analg 79: 1107, 1994]. Обратите внимание, что в какой-то момент, когда обезболивающие становятся разбавленными из декстрозы, анестетик становится «фиксированным», и положение больше не имеет значения. Однако исследования Pvery et al [45, 46] и Bodily et al [51] показали, что это может занять более 60 минут.Также обратите внимание, что истинных изобарических растворов не существует, все они слегка гипобаричны. Кроме того, «изобарические» растворы являются одними из наиболее вариабельных с точки зрения распределения, но в целом изобарические растворы предлагают более низкие блоки, чем гипербарические растворы, что снижает общий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

    Баричность и положение пациента в значительной степени влияют на высоту блока. Второстепенные факторы, такие как концентрация, доза и объем, имеют почти тривиальные последствия.Место инъекции имеет значение для изобарических растворов [74], но не для гипербарических растворов [70]. Морфологические (например, рост) и различные описательные переменные CSF (например, объем CSF) оказались статистически значимыми, но не имеют клинического значения, поскольку они слишком изменчивы и многие из них трудно оценить.

    Спинальные блоки стираются в направлении от головы к хвосту, таким образом, крестцовые уровни прослужат дольше, чем грудные. Более высокие блоки обычно изнашиваются быстрее, чем нижние. Адренергические агонисты могут продлить блокаду позвоночника, при этом максимальная доза ПГЭ (5 мг) обычно обеспечивает более длительную продолжительность, чем максимальная доза EPI (0.5 мг). Клонидин также может продлевать блокаду, даже при пероральном приеме [96–98], но в некоторых исследованиях был связан с усилением гипотензии. Агонисты наиболее эффективны при блокаде тетракаином, менее эффективны при блокаде бупивакаина.

    Эпидуральная блокада

    Место укола также имеет значение для эпидуральной анестезии. Каудальная блокада обезболивает крестцовые дерматомы / нижние конечности. Пиломатериалы обычно анестезируют от T6-L4 (или столько же, сколько от T4-S1, если используется достаточно местного анестетика). Грудная эпидуральная анестезия анестезирует грудные дерматомы - всегда не забывайте уменьшать дозу анестетика на 30-50%, если анестезируются верхние грудные дерматомы, так как увеличивается риск распространения в головной части.Доза и объем важны для эпидуральной анестезии, а концентрация - нет. Согласно большинству исследований, позиция не важна. Для одноразовой эпидуральной анестезии предположим, что доза в 20 см3 через поясничную инъекцию обеспечит блокаду на уровне средней части грудной клетки, а затем отрегулируйте объем по своему усмотрению (например, уменьшите объем, если вам нужны только нижние дерматомы). Бупивакаин вызывает существенный сенсорный блок с минимальным моторным блоком (в отличие от этидокаина, который имеет относительно высокий моторный блок). Адреналин в дозе 1: 200 000 может продлить блокировку лидокаина, но не блокировку бупивакаина (механизм неизвестен - возможно, снижение кровотока, внутренняя анальгезия, обеспечиваемая адреналином, или увеличение объема распределения.

    Источники

    Miller, RD et al. Анестезия Миллера, 7-е издание, Черчилль Ливингстон: стр. 409, 1616-8. 2009

    Спинальная анестезия: пошаговое руководство по процедуре

    ДАННЫЕ ОБ СТАТЬИ

    Автор: Усман Шах Рецензент: Бурхан Ахмед, MBBS

    Специальность Редактор: -Haq FCPS Anesthesiology

    Спинальная анестезия относится к методике, при которой местные анестетики вводятся в спинномозговую жидкость в субарахноидальном пространстве для достижения регионарной анестезии в случаях, когда общая анестезия не требуется или не рекомендуется.Это приводит к анестезии в пупочной области, направленной в соответствии с нервным питанием.

    Показания:

    1. Пластика грыжи
    2. Гинекологические операции (ручное удаление задержанной плаценты)
    3. Урологические операции
    4. Операции в области половых органов
    5. Операции на промежности

    Противопоказания:

    1. Неадекватные меры реанимации
    2. Гиповолемия
    3. Нарушения свертывания и кровотечения
    4. Сепсис и сепсис
    5. Неврологические заболевания
    6. Пациент, не желающий этого делать,
    7. Неподходящая среда операционной, где команда не привыкла работать с пациентом в бодрствующем состоянии.

    Риски:

    Спинальная и эпидуральная анестезия в целом безопасны. Спросите своего врача о следующих возможных осложнениях:

    • Аллергическая реакция на применяемую анестезию
    • Кровотечение вокруг позвоночника (гематома)
    • Задержка мочи
    • Гипотония
    • Инфекция в позвоночнике (менингит или абсцесс)
    • Повреждение нерва
    • Судороги (как побочный эффект на передозировку или реакцию анестетика)
    • Сильная головная боль (головная боль после ППГБ после дуральной пункции)

    Подготовка перед процедурой:

    • Сообщение: Пациент должен быть проинформирован о типе анестезии и о том, как она будет проводиться. наряду с более частыми ощущениями, связанными с процедурой, включая изменение чувствительности и слабость в ногах.Однако они должны быть уверены, что после введения препарата боль не будет ощущаться.
    • Предварительная нагрузка: в зависимости от типа процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента перед процедурой может потребоваться введение 500–1500 капельниц жидкости. Предпочтительные жидкости включают криаллоиды, а именно нормальный (0,9%) физиологический раствор и раствор Хартмана.
    • Перед тем, как начать, разместите все мониторы и убедитесь, что у вас есть функционирующая линия ввода / вывода с широким проходом. Запишите базовые показатели жизненно важных функций. <

    Выполнение процедуры:

    Легче всего выполняется при максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника.Лучше всего этого можно достичь, усадив пациента на операционный стол и поставив ноги на стул. Если они затем положат предплечья на бедра, они смогут сохранять стабильное и удобное положение. В качестве альтернативы процедуру можно проводить, лежа на боку с максимально согнутыми бедрами и коленями.

    1. Тщательно потрите и протрите перчатки.
    2. Проверьте оборудование на стерильной тележке.
    3. Наберите местный анестетик для интратекального введения в шприц на 5 мл из ампулы, открытой вашим ассистентом.Прочтите этикетку. Наберите точное количество, которое вы собираетесь использовать, следя за тем, чтобы игла не касалась внешней части ампулы (которая нестерильна).
    4. Наберите местный анестетик, который будет использоваться при кожной инфильтрации, в шприц на 2 мл. Внимательно прочтите этикетку.
    5. Очистите спину пациента тампонами и антисептиком, следя за тем, чтобы перчатки не касались нестерильной кожи. Мазок в радиальном направлении наружу от предполагаемого места инъекции. Выбросьте тампон и повторите несколько раз, убедившись, что очищена достаточно большая площадь.Дайте раствору высохнуть на коже.
    6. Оберните пациента стерильным полотенцем, чтобы получить больше свободы движений рук при работе со спиной пациента.
    7. Найдите подходящее межостистое пространство. У пациента с ожирением, возможно, придется довольно сильно надавить, чтобы почувствовать остистые отростки.
    8. Введите небольшой объем местного анестетика под кожу с помощью одноразовой иглы 25 размера в предполагаемое место прокола.
    9. Вставьте интродьюсер, если используете иглу калибра 24-25.Его следует продвинуть в желтую связку.
    10. Если предполагается эпидуральная анестезия, худым пациентам следует проявлять осторожность, чтобы не произошло непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки, и тогда мы используем эпидуральную иглу 18G.
    11. Введите спинномозговую иглу (через интродьюсер, если применимо). Убедитесь, что стилет находится на месте, чтобы кончик иглы не затупился. Обязательно, чтобы игла вставлялась и оставалась на средней линии, а скос был направлен в сторону.Он слегка наклонен к голове (к голове) и медленно продвигается. При входе иглы в желтую связку будет ощущаться повышенное сопротивление, за которым следует потеря сопротивления при входе в эпидуральное пространство. Еще одна потеря сопротивления может ощущаться, когда твердая мозговая оболочка прокалывается и спинномозговая жидкость должна вытекать из иглы при удалении стилета. При прикосновении к кости иглу следует вынуть на сантиметр или около того, а затем снова продвинуть в чуть более головном направлении, чтобы она оставалась на средней линии.Если используется спинальная игла калибра 25, будьте готовы подождать от 4 до 5 секунд, пока СМЖ не появится после того, как стилет был извлечен. Если СМЖ не появляется, замените стилет, продвиньте иглу немного дальше и повторите попытку.
    12. При появлении спинномозговой жидкости будьте осторожны, чтобы не изменить положение спинномозговой иглы во время присоединения шприца с местным анестетиком. Лучше всего иммобилизовать иглу, плотно прижав к пациенту тыльную сторону недоминантной руки и удерживая ступицу иглы большим и указательным пальцами.Обязательно плотно прикрепите шприц к ступице иглы; гипербарические растворы вязкие, и сопротивление инъекциям будет высоким, особенно через тонкие иглы. Таким образом, можно легко пролить часть местного анестетика, если не принять меры. Осторожно выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы все еще интратекальный, а затем медленно введите местный анестетик. По завершении инъекции извлеките спинную иглу, интродьюсер и шприц как одно целое и наложите липкий пластырь на место прокола.

    Оценка блока:

    • Попросите пациента поднять ноги.
    • Спросите об ощущении боли после укола булавкой.
    • Ощущение холода после введения аэрозольного баллончика или холодного тампона.

    Ссылки:

    • Кейси В. Спинальная анестезия - Практическое руководство. Обновление в наркозе, 2000 г .; 8; 1-7.
    • Коллинз С., Гуруг А. Анестезия при кесаревом сечении. Обновление в анестезии 1998; 9: 7-17
    • Torr GJ, James MFM.Роль анестезиолога при преэклампсии. Обновление в анестезии 1998; 9: 17-22
    • Морган П. Спинальная анестезия в акушерстве (обзор). Канадский журнал анестезии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *