Спинальная или эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: Реанимация отделения больницы №2 Отделение анастезиологии и реанимации

Содержание

Not Found (#404)

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Реанимация отделения больницы №2 Отделение анастезиологии и реанимации

Отделение анестезиологии-реанимации №2

- Эпидуральная аналгезия при физиологических родах: выполняется как по желанию женщины, так и по медицинским показаниям. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через тонкий катетер (трубочку) установленный в эпидуральном пространстве. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых наборов для эпидуральной аналгезии и импортных анестетиков. В результате действия анестетика на нервные корешки можно достигнуть различной степени обезболивания схваток, обезболивание продолжается до момента родов, что позволяет рожать в комфортных условиях.

В течении всего процесса обезболивания проводится непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Так как анестетик практически не поступает в кровоток влияние на плод отсутствует. В случае возникновения необходимости родоразрешения путем операции кесарево сечение ее чаще всего возможно провести применив более мощный анестетик через установленный эпидуральный катетер.

- Спинальная анестезия: является методом выбора при операции кесарево сечение и при многих гинекологических операциях при отсутствии противопоказаний к ней. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через специальную иглу для спинальной анестезии. Позволяет добиться качественного обезболивания при минимальном воздействии на организм женщины (самостоятельное дыхание, сохраненное сознание, стабильное артериальное давление) и практически полном отсутствии влияния анестезии на плод. При нежелании пациентки во время операции находиться в сознании, возможно проведение седации (медикаментозный сон).

Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых супертонких игл для спинальной анестезии и импортных анестетиков. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

- Эндотрахеальный наркоз: один из методов обезболивания операции кесарево сечение (при противопоказаниях к спинальной и эпидуральной анестезии), а также при гинекологических операциях (в том числе лапароскопических). Суть метода заключается во введении препаратов для наркоза внутривенно и ингаляционно, что позволяет достичь качественного обезболивания на протяжении всей операции, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна, дыхание поддерживается путем искусственной вентиляции легких при помощи наркозно-дыхательного аппарата. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов.

В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

- Общее внутривенное обезболивание импортными лекарственными препаратами при малых гинекологических операциях: большой спектр гинекологических операций возможно выполнить при помощи внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, это такие операции как гистероскопии, диагностические выскабливания стенок полости матки, процедура забора яйцеклетки перед выполнением ЭКО и другие. Суть метода заключается во внутривенном введении анестетиков, что позволяет добиться качественного обезболивания при сохраненном самостоятельном дыхании, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. Применение дорогостоящих анестетиков импортного производства позволяет достичь максимального комфорта пациентки во время операции, при пробуждении и в послеоперационном периоде.

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесаревом сечении: в чём отличие?

Многие полагают, что спинальная и эпидуральная анестезии – это одно. На самом деле схожи только механические действия при этих видах обезболивания. Основная разница в том, куда именно вводится лекарство. В случае спинальной анестезии обезболивающий препарат вводится в спинномозговую жидкость при помощи специального наркозного аппарата. При эпидуральной анестезии – в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия может использоваться при проведении любых операций ниже уровня пупка, в том числе при кесаревом сечении.

В ситуации, когда есть необходимость в срочном кесаревом сечении, производится только спинальная анестезия, так как она имеет быстрое действие и риск недостаточного обезболивания крайне невелик. Доза анестетика необходима меньше, чем при других видах наркоза. Хотя лекарственные препараты не вызывают негативных последствий на ребёнке, сама анестезия приводит к гипоксии плода, поэтому врач обязан извлечь чадо как можно раньше.

После того как начинает действовать анестезия, отмечается эффект «онемения» всей нижней части тела. Спинальную анестезию невозможно продлить. Если операция требует больше времени, то пациентку переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия используется в качестве полного обезболивания как дополнение к общему наркозу и может служить послеоперационным обезболивающим. Она применяется и там, где хирургического вмешательства не требуется.
Эпидуральной анестезией способен снять большую часть спинных болей.
Эпидуральная анестезия опасна и требует определённой квалификации анестезиолога. При попадании в кровоток анестетик приводит к отравлению. Возможен даже летальный исход. Действие анестезии развивается в течение 20 минут после укола. Во время эпидурального обезболивания в месте прокола оставляется катетер, по которому в процессе операции можно добавить анестетик и тем самым продлить срок нечувствительности организма. Это очень важно, если возникли осложнения и операция затянулась.

Эпидуральная анестезия имеет большой минус: она может не сработать вообще или сработать частично. Вопрос воздействия лекарства на плод активно исследуется. Единого мнения по этому вопросу на данный момент нет.
Оба вида анестезии имеют противопоказания: деформация или травмы позвоночника, проблемы с артериальным давлением, гипоксия плода, риск возникновения кровотечения у пациентов. Прежде чем определить вид анестезии, используемой при операции, доктор должен провести исследования и определить, какой способ обезболивания считается более безопасным.
Все виды медицинского оборудования на сайте http://neomedrem.kz/ .

Матери о кесаревом сечении — Wonderzine

Операции я боялась, как, впрочем, и естественных родов. Но после просмотра лекций по правильному дыханию настроилась на естественные роды и не исключала эпидуральную анестезию. В кесареве меня пугало то, что ты слышишь щёлканье инструментов, что-то чувствуешь и умом понимаешь — тебя режут. Но я осознавала, что, какими бы ни были твои установки, всё может пойти совсем не так — мы не управляем своим организмом.

Естественные роды начались в сорок одну неделю и три дня. К этому моменту я уже лежала в дородовом отделении, была в напряжённом ожидании и одновременно ощущала разочарование: снова ничего — слабые схватки начинались каждый вечер и сходили на нет. В вечер родов они стали куда болезненнее, меня перевели в родильное отделение, приехала врач, с которой у меня был заключён договор. Посмотрела и сказала, что я ещё в самом начале процесса. Мне прокололи плодный пузырь (эту процедуру называют амниотомией; её делают строго по показаниям, обычно для стимуляции или ускорения родов. — Прим. ред.), сокращения матки усиливались.

Самое трудное было лежать с монитором КТГ: в перерывах я вставала и сидела — так было проще переносить боль. Всё это длилось часов шесть, потом меня ещё раз осмотрели и сказали, что раскрытие не прогрессирует — и предложили кесарево. Факторов было сразу несколько: крупный плод, узкий таз, обвитие пуповиной и, главное, слабая родовая деятельность. Кесарево снижало риски для ребёнка в первую очередь.

Я тогда уже страшно мычала, корчилась и извивалась при каждой схватке: была в сознании, но помутнённом. Так что предложение, что мне сейчас сделают анестезию и через полчаса у меня родится здоровый ребёнок, восприняла как подарок свыше. Хотя ещё два дня назад в ответ на слова врача о том, что есть большая вероятность кесарева, я прослезилась. Как это было глупо!

Мне делали кесарево под спинальной анестезией (местной анестезией, при которой происходит обезболивание нижней половины тела. — Прим. ред.), минут через двадцать вытащили ребёнка — я почувствовала, будто с живота сняли тяжеленный груз. Сына показали сразу, дали поцеловать, а потом унесли мужу и маме, которые ждали в палате. После меня зашивали, пока я лежала измождённая и счастливая. Операция прошла около восьми утра, а уже в три часа дня мне помогли встать на ноги, принесли ребёнка. Дальше — как у самостоятельно родивших мам.

Поднимать ребёнка нужно было с первого дня: я находилась в палате одна, время для посещения родственников ограничено, медсёстры заходили только пару раз за день проверить, всё ли в порядке.

Поднимать было трудно: сын весил четыре килограмма, было больновато на месте шва и, главное, страшно и непривычно. Но боль была приглушённой, потому что я принимала обезболивающее (примерно в течение десяти дней), как мне и сказали врачи. Шов сейчас делают косметический, его не надо снимать. Просто в первый день ходишь с наклейкой, на следующий день отклеиваешь её, и всё — можно, например, мыться в душе. Но, наверное, надо сказать, то, что у меня всё так легко прошло, — заслуга хирурга. Шов выглядит как тонкая линия и не будет виден, даже если я надену бикини. Моя врач сказала, что следующие роды лучше планировать не ранее чем через два года и сразу ориентироваться на кесарево — несмотря на мнение, что стоит пробовать рожать самой даже после первой операции. Так что я думаю, что если решимся на второго ребёнка, то буду планировать кесарево.

Раньше я слышала рассказы женщин, для которых необходимость экстренного кесарева стала ударом и повлекла за собой послеродовую депрессию. У меня не было ничего подобного. Боюсь представить, что было бы, если бы мне пришлось ещё двенадцать часов корчиться в схватках, да и о рисках для ребёнка думать не хочется. На мнение людей, которые считают, например, что дети, рождённые с помощью кесарева, чем-то хуже тех, кто родился при естественных родах, мне вообще наплевать. 

Регионарная анестезия и кесарево сечение

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва

 

Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). - М. 2001. - Стр. 35-41.

До последнего времени в отечественном здравоохранении при операции кесарево сечение традиционно применялась общая анестезия. Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной аспирации и неудачной интубации. Наглядно подтверждает это положение ретроспективное исследование Hawkins et al., 1997, проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г.г. По данным авторов на фоне снижения материнской смертности, связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей. В то же время, смертность, связанная с регионарной анестезией, неуклонно снижалась. Смертность при общей анестезии составила 20 на 1 млн. анестезий в 1979-1984 г.г. и 32,3 на 1 млн. анестезий в 1985-1990 г.г., а смертность при регионарной анестезии соответственно 8,6 и 1,9 на 1 млн. анестезий. Таким образом, опасность проведения общей анестезии по сравнению с регионарной выросла с 2,3 до 16,7 раз. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием проведения регионарной анестезии [7].

Помимо большей безопасности применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах, снижает операционный стресс, по сравнению с общей анестезией примерно на 50% уменьшается кровопотеря во время операции [3].

Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве случаев. Редкими исключениями служат: отказ пациентки, кожная инфекция в месте пункции, бактериемия или сепсис, острая патология центральной нервной системы, нестабильность материнской гемодинамики (кровотечение или шок), нарушение свертывания крови. Проведение спинальной анестезии также противопоказано при некоторых формах неврологических заболеваний (например, рассеянном склерозе) и при врожденной сердечной патологии, когда гипотензия может вызвать ухудшение работы сердца.

Для операции кесарево сечение требуется регионарный блок S5-Т4. С этой целью применяются эпидуральная (ЭА), спинальная (СА) и комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анестезии.

Эпидуральная анестезия. К достоинствам метода относится возможность избежать пункции твердой мозговой оболочки. Применение катетера позволяет титровать введение местного анестетика, обеспечивая тем самым стабильность материнской гемодинамики. Хирургическая анестезия может продолжаться неограниченное время и переходить в эффективное послеоперационное обезболивание.

В числе недостатков - медленное развитие анестезии. Значительный объем местного анестетика создает опасность внутрисосудистого введения, тотального спинального блока, массивной эпидуральной инъекции, влияния препаратов на плод. Действие анестезии может быть недостаточным, особенно при неправильной технике и неадекватной дозировке. Возможно развитие озноба.

Условия проведения. Наиболее предпочтительны промежутки L2-L3 и L3-L4. Пункция может быть проведена в положениях сидя или лежа на правом боку, тест потери сопротивления - с воздухом или физиологическим раствором. Общими требованиями являются асептичность выполнения процедуры и отсутствие химических загрязнений в эпидуральном пространстве. Это достигается применением одноразовых наборов для регионарной анестезии, официнальных местных анестетиков и антисептиков (повидон-йодина или спиртового раствора хлоргексидина).

Для мониторинга необходимы электрокардиоскопия, пульсоксиметрия. Интервал измерения артериального давления - через 1 минуту до извлечения плода. Ингаляция кислорода через маску или интраназально позволяет повысить оксигенацию плода [17].

Особенности проведения ЭА. Обычно применяются следующие местные анестетики: лидокаин 2% 18-25 мл, бупивакаин 0,5% 18-25 мл [3]. Недавно введенный в практику ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и используется в дозах 0,5-0,75% 20-23 мл [5, 1].

Возможное добавление – фентанил 50-100 мкг или суфентанил 10-20 мкг [17].

Эпидуральная анестезия может быть неадекватна в 10-25% случаев [13], что связывают с недостаточной блокадой крестцовых сегментов вследствие поясничного лордоза. Поэтому рекомендуется половину или всю дозу анестетика вводить с приподнятым головным концом операционного стола. Это положение необходимо выдержать в течение 5 минут после введения.

Для потенцирования эффекта анестезии и создания комфорта пациентки дробно внутривенно вводится 2,5-10 мг диазепама или 1 мкг/кг фентанила, или 25 мг кетамина. Также может быть применена ингаляция 40% закиси азота [17].

Профилактикой артериальной гипотензии, то есть снижения систолического артериального давления ниже 20-30% от исходного или менее 100 мм рт. ст., являются предварительная внутривенная инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов, смещение матки влево. При снижении систолического артериального давления ниже этого уровня необходимо увеличить скорость внутривенной инфузии кристаллоидов и поток кислорода через маску, увеличить смещение матки влево, ввести внутривенно 5-10 мг эфедрина или 20-100 мкг мезатона, в тяжелых случаях – поднять ножной конец операционного стола [17]. Коллоиды в качестве средства профилактики гипотензии не имеют преимущества перед кристаллоидами [11].

С целью сокращения матки после извлечения внутривенно дробно или в составе инфузии вводится 10-15 ед. окситоцина. Применение метилэргометрина нежелательно из-за возможности рвоты на фоне регионарной анестезии и гиперстимуляции сердечно-сосудистой системы, что опасно при скрытой сердечной патологии и нефропатии (преэклампсии).

Послепункционная головная боль. Эпидуральная анестезия в 1-2% случаев может сопровождаться непредвиденной пункцией твердой мозговой оболочки. При этом у 70% пациенток развивается головная боль, очевидной причиной которой является утечка ликвора. Интенсивность болевого синдрома прямо зависит от диаметра иглы и формы дефекта. В качестве объяснения природы головных болей при уменьшении объема спинномозговой жидкости были предложены компенсаторное расширение сосудов головного мозга [6] и натяжение чувствительных структур головного мозга [2].

Сильные боли в шее, затылочной, лобной областях ортостатического характера обычно возникают через 1-3 дня и прекращаются через 1-6 недель после пункции твердой мозговой оболочки. Возможны и атипичные проявления.

Консервативная терапия заключается в постельном режиме, приеме достаточного количества жидкости, анальгетиках и седативных препаратах. Облегчает боль внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия [18].

При неэффективности консервативной терапии в течение 2 суток показана эпидуральная пломба аутокровью, которая эффективна в 90%, а повторная в 98% случаев и должна проводиться не ранее 1 суток после пункции dura mater. Экстренное ее проведение может быть необходимо при тяжелой форме синдрома, сопровождающейся тошнотой, рвотой, двоением в глазах, снижением слуха или шумом в ушах.

Эпидуральная пломба аутокровью должна выполняться опытным анестезиологом c помощью ассистента по возможной методике:

  1. Внутривенно - кристаллоиды 1 л, седативные, наркотики; кислород через маску 5-6 л в минуту.

  2. Пункция на боку в том же промежутке, тест потери сопротивления с жидкостью или минимальным количеством воздуха.

  3. В стерильных условиях забор 20 мл крови из руки, противоположной внутривенной линии.

  4. Введение 10-20мл аутокрови эпидурально со скоростью 1 мл за 3-4 сек. При появлении боли или давления в спине, ногах, ягодицах до 15 мл необходимо остановиться и дать ощущениям пройти. При инъекции более 15 мл выполнение процедуры можно прекратить.

  5. Поворот пациентки на спину с валиком под коленями на 30 минут.

  6. Далее - постельный режим 24 часа. В последующие 5 дней нельзя тужиться, сгибать спину и поднимать тяжести [12].

Эпидуральная анестезия – наиболее «мягкая» методика, особенно при постепенном развитии блока. Это делает ее приемлемой для случаев осложненного течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера позволяет обезболить операции с возможным расширением объема вмешательства. В то же время для проведения анестезии требуется определенное время.

Спинальная анестезия. Преимуществами являются скорость и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие на плод. По сравнению с эпидуральной анестезией глубже релаксация, более надежна блокада сакральных сегментов, менее выражен озноб.

В то же время влияние на гемодинамику, проявляющееся артериальной гипотензией выражено больше, чем при эпидуральной анестезии. Продолжительность действия ограничена.

Особенности методики. Условия проведения те же, что и при эпидуральной анестезии. Для осуществления спинальной анестезии необходима пункция твердой мозговой оболочки ниже уровня L2. Применение режущих игл 27 G или атравматичных 25, 26 G позволяет снизить до минимума выраженность послепункционных головных болей. Более высоким требованиям к качеству спинальных препаратов, чем при эпидуральной анестезии соответствуют спинальный маркаин 0,5% и тяжелый спинальный маркаин 0,5%. Наиболее удобно и безопасно применение «тяжелого» бупивакаина, в этом случае верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном операционного стола. Спинальный лидокаин перестает быть популярным из-за данных о его нейротоксичности [16, 20].

Доза вводимого «тяжелого» бупивакаина может быть ориентировочно определена в зависимости от роста пациентки: 150 см – 1,6 мл, 165 см – 2,0 мл, 180 см – 2,4 мл [12].

Спинальная анестезия значительно быстрее эпидуральной. Время от поступления в операционную до начала операции оценивается как 19 мин и 46 мин соответственно [4]. При начале проведения спинальной анестезии одновременно с подготовкой к операции, она может быть сравнима по скорости с общей анестезией [15]. В то же время по данным Marx et al., 1984, при проведении кесарева сечения по поводу дистресса (гипоксии) плода спинальная анестезия может иметь преимущество, так как улучшает кислотно-основное состояние плода в большей степени, в 84% по сравнению с 63% при общей анестезии [10].

Спинальная анестезия и артериальная гипотензия. Основные проблемы при проведении спинальной анестезии связаны с обеспечением стабильности материнской гемодинамики. Артериальная гипотензия встречается чаще и протекает тяжелее, чем при эпидуральной анестезии. Это связывают с более быстрым развитием симпатического блока. Для профилактики артериальной гипотензии применяются предварительная инфузия кристаллоидов, смещение матки влево, профилактическое введение эфедрина. Болюс эфедрина 10-20 мг вводится внутривенно одновременно со спинальной инъекцией анестетика. Дальнейшее введение эфедрина - в зависимости от артериального давления. В случае расхода эфедрина более 40 мг следует проверить адекватность смещения матки влево [3]. Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию [14].

Более совершенна внутривенная инфузия 0,01% раствора эфедрина через вторую внутривенную линию с началом развития спинального блока. При этом первоначально вводится примерно 5 мг/мин, далее скорость введения эфедрина регулируется таким образом, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление в пределах 90-100% от исходного уровня [9]. При этой методике прединфузия кристаллоидов не имеет принципиального значения. В работе Jackson et al., 1995 показатели гемодинамики были одинаковы при инфузии 200 и 1000 мл кристаллоидов до блока [8].

При проведении спинальной анестезии на фоне родовой деятельности артериальная гипотензия менее выражена, а расход эфедрина значительно снижается. Это можно объяснить аутотрансфузией крови при сокращении матки и более высоким уровнем эндогенных катехоламинов.

Спинальная анестезия может проводиться при экстренных и плановых операциях без расширения объема и удлинения времени, пациенткам без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является новым популярным методом регионарной анестезии. Она позволяет соединить быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидурального компонента. В то же время в случае неадекватности спинального блока может быть проведена его коррекция [13]. При этом вводимые эпидуральные болюсы частично оказывают объемное действие [19]. Наличие эпидурального катетера позволяет продолжить послеоперационное обезболивание. Выраженность послепункционных головных болей заметно снижается по сравнению с однократной спинальной анестезией [13].

Недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является невозможность проведения адекватной тест-дозы через эпидуральный катетер. Поэтому, как и при эпидуральной анестезии необходима аспирационная проба, а местный анестетик через катетер должен вводиться дробно, с оценкой эффекта [13].

Показания к применению методик анестезии при кесаревом сечении:

Эпидуральная анестезия – при экстрагенитальной и патологии беременности и при операциях с возможным расширением объема вмешательства. Требуется время для проведения анестезии.

Спинальная анестезия - при операциях без возможного расширения объема, у пациенток без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – при операциях, в том числе длительных, у пациенток без тяжелой соматической патологии.

Общая анестезия – при наличии противопоказаний к проведению регионарной анестезии.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bjornestad E., Smedvig J.P., Bjerkreim T. et al. Epidural ropivacaine 7.5 mg/ml for elective caesarean section: a double- blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg/ml. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1999. - Vol. 43, N 6. - P. 603-608.

  2. Brownridge P. The management of headache following accidental dural puncture in obstetric patients. // Anaesth. Intensive Care. – 1983. - Vol. 11. - P. 4.

  3. Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2nd edition. 1995. Mosby.

  4. Glosten B., Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure rates and anesthetic preparation times. An observational study. // Anesthesiology. – 1995. - Vol. 83. - A 977.

  5. Griffin R.P., Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. - Vol. 74, N 5. - P. 512-516.

  6. Hattingh J., McCalden J.A. Cerebrovascular effect of cerebrospinal fluid removal. // S. Afr. Med. J. – 1978. - Vol. 54. - P. 780.

  7. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. // Anesthesiology. – 1997. - Vol. 86. P. 277-284.

  8. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. // Br. J. Anaesth. – 1995. - Vol. 75. - №3. – P. 262-265.

  9. Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean section. // Anesth. Analg. – 1982. - Vol. 61. - №10. – P. 839-842.

  10. Marx G.F., Luykx W.M., Kohen S. Fetal-neonatal status following Caesarean section for fetal distress. // Br. J. Anaesth. – 1984. - Vol. 56. - P. 1009-1013.

  11. Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid for circulatory preload for epidural caesarean section. // Anaesthesia. – 1989. - Vol. 44. - №6. - P. 463-466.

  12. Manual of Obstetric Anesthesia. Edited by Ostheimer G.W. 2nd edition. 1992. Churchill Livingstone.

  13. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1994. - ESRA. - P. 119-122.

  14. Rout C.C., Rocke D.A., Levin J. et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. - P. 262-269.

  15. Russell I.F. A spinal is the best choice for emergency caesarean deliveries. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1996. - ESRA. - P. 306-309.

  16. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 76. - №5. – P. 1154-1157.

  17. Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

  18. Sechzer P.H., Abel. L. Post spinal anesthesia headache treated with caffeine: evaluation with demand method (I). // Curr. Ther. Res. – 1978. - Vol. 24. - P. 307.

  19. Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. // Anesth. Analg. – 1996. - Vol. 83. - №2. - P.382-386.

  20. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 74. - №3. – P. 328-329.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

Эпидуральная анестезия при родах (метод обезболивания родов) - «Скандинавия» Казань

Существует множество методов анальгезии (обезболивания). К основным техникам, которые используются в роддоме клиники «Скандинавия» («Ава-Казань»), относятся:

Дыхательные упражнения - врачи родильного отделения обучают будущих мам правильному дыханию, которое поможет им расслабиться и настроиться на роды.

Температурное воздействие

  • Поочередное прикладывание горячих и холодных компрессов
  • Использование водных процедур: теплой ванны, душа
  • Смена поз во время схваток
  • Массаж
  • Лекарственное обезболивание: Спазмолитики и анальгетики
  • Эпидуральная анестезия

Все перечисленные методы обезболивания помогают женщине расслабиться и снижают болевые ощущения. Если боли умеренные, врачи стараются не начинать сразу с использования медикаментов, а пробуют другие методики. Лекарственные средства могут влиять на плод, поэтому их стараются применять в последнюю очередь.

Эпидуральная анестезия

Этот вид анальгезии применяются при наличии показаний, например, в случае, если:

  • у женщины низкий болевой порог;
  • роженица утомлена длительными схватками, и без обезболивания могут развиться осложнения;
  • есть стриктура (сужение) шейки матки, которая не позволяет головке ребенка пройти через родовые пути матери;
  • кесарево сечение.

Если пациентку ничто не беспокоит, то эпидуральная анестезия во время родов не требуется. В случае, если женщина жалуется на боли, для анальгезии используются медикаменты.

При кесаревом сечении проводят эпидуральную, спинальную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Общую анестезию (наркоз) проводят лишь при тяжелых кровотечениях или при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии.

Вернуться назад

Читайте также:

Уход за новорожденными
Что входит в договор на роды?
Реабилитация после родов
Комфортные условия для мам
Экскурсия в роддом

УСЛУГИ ОКАЗЫВАЮТ ВЫСОКОКЛАССНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ:

что это такое, зачем она нужна и можно ли без неё обойтись

11 апр. 2019 г., 15:07

Анестезия давно применяется для обезболивания как при операции кесарева сечения, так и в процессе естественных родов. Но, как и прежде, один из главных страхов беременных женщин связан с этой темой. «Побочные эффекты анестезии», «Осложнения после анестезии при родах», «Если анестезия не подействовала» – эти запросы очень популярны в Сети и особенно тревожат женщин, решивших рожать по ОМС. Будущие мамы, и без того встревоженные приближением родов, не до конца понимают принцип действия разных видов обезболивания, не знают, что их ждёт после «укола» и, конечно, волнуются.

Какие виды анестезии существуют? В каких случаях отказ врача или пациентки от «эпидуралки» обоснован, а в каких — нет? Какие есть противопоказания? Об этом мы поговорили с заведующим отделением анестезиологии и реанимации для взрослых роддома при ГКБ №40 г. Москвы, врачом анестезиологом-реаниматологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Владимиром Андреевичем Соколовым.

- При родах применяются разные виды анестезии, не так ли? Расскажите, какие есть варианты?

Всё зависит от того, что происходит с женщиной в родах. Рожает ли она естественным путём, проводится ли ей операция кесарева сечения или речь идёт о малых акушерских вмешательствах, при которых порой тоже требуется обезболивание. Таких, например, как ручное обследование матки, зашивание.

- Если мы говорим о так называемых физиологических родах, какой из способов обезболивания самый надёжный?

Если проходят физиологические роды, то есть женщина рожает естественным путём, самый надёжный способ обезболивания – эпидуральная аналгезия. Поначалу женщина может и вовсе не чувствовать болевых ощущений или может чувствовать что-то отдалённо, но ей, конечно, становится гораздо легче. Она может отдохнуть, поспать, почитать.

При таком виде обезболивания врач делает женщине укол, сначала обезболивая кожу в области поясницы, а потом уже устанавливает катетер, через который вводится анальгетик. Как правило, пользуемся дозатором, шприцевым насосом, который постоянно подаёт лекарство до полного раскрытия шейки матки. Применяются ропивакаин, наропин – современные препараты, которые считаются наиболее безопасными для женщины и ребёнка.

- То есть женщина до самого момента рождения ребёнка не чувствует ничего, даже собственных ног?

Полной неподвижности этот вид анестезии не предполагает. Не нужно его путать со спинальной анестезией, которая проводится при кесаревом сечении. В самом начале, когда в организм женщины поступает тест-доза, обезболивание может быть посильнее. Потом дозировка анестетика снижается, женщина может вставать с кровати, хотя активно двигаться в это время не рекомендуется.

Действие лекарства длится ещё час после прекращения его подачи. При полном раскрытии женщина уже чувствует, что с ней происходит. Концентрация лекарства рассчитана таким образом, чтобы нормальная родовая деятельность не прекращалась. Если вводить препарат в более высокой концентрации, женщина не будет чувствовать ни боли, ни ног, ни родов, а потужной период удлинится. Так что некоторая болезненность при большом раскрытии шейки матки появится, но эти ощущения гораздо слабее тех, что испытала бы женщина без анестезии.

- Есть ли какие-то противопоказания к проведению эпидуральной анестезии?

Есть. Например, аллергия на амидные анестетики, которые применяются при этом виде обезболивания. Также среди противопоказаний: применение антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Выявленные у пациентки нарушения свёртываемости крови – противопоказание, которое является абсолютным.

Противопоказанием может стать и татуировка на пояснице в месте пункции. В таком случае мы внимательно смотрим, есть ли на коже место, чистое от рисунка. Если нет, всё в чернилах, то в эпидуральной анестезии будет отказано.

- Эпидуральную анестезию в вашем роддоме предлагают всем. Женщина может от неё отказаться?

Да, есть небольшой процент пациенток, которые отказываются от этого вида обезболивания, чтобы пережить так называемые «натуральные» роды. Это их право. Существует масса психологических практик расслабления, техник правильного дыхания в родах. Немаловажное значение играет позитивный настрой. И всё же, как правило, когда раскрытие шейки матки увеличивается и женщина понимает, что терпеть боль не хочет, она может попросить об эпидуральной аналгезии.

- И пожелание женщины выполнят в любой момент, даже если «процесс» идёт вовсю?

Обезболивание проводится при разном раскрытии шейки матки, от 2 см. и более, вплоть до полного. Но при повторных родах, раскрытии 8 см. может быть уже нецелесообразно делать анестезию и персонал на ней не настаивает. В таком случае мы понимаем, что женщина родит в течение 10-15 минут. Анестезия просто не успеет подействовать, ну разве что для осмотра после родов пригодится.

Если раскрытие меньше 8 см., то врачи, конечно, предлагают обезболивание.

- Какие ещё виды анестезии применяются в родах вообще и в вашем роддоме в частности?

Внутривенная анестезия. Она требуется при проведении послеродового осмотра, если чувствительность сохраняется, а женщина болезненно реагирует на манипуляции врача, например, при зашивании. В таком случае женщину погружают в короткий медикаментозный сон, который длится не более 20 минут.

- Возможны ли вертикальные роды под эпидуральной анестезией?

Да, вполне. Действие лекарства постепенно ослабевает в процессе родов, релаксация в мышцах уменьшается, женщина может привставать, двигаться. В любом случае она находится в пределах кровати, даже если рожает вертикально, так что эпидуральная анестезия не помешает женщине принять любое удобное ей положение во время родов.

- Во время проведения кесарева сечения применяется такая же анестезия?

При проведении кесарева сечения речь идёт о спинальной анестезии. Это тоже укол в спину, в том же примерно месте, где ставится эпидуральный катетер, только анестетик более концентрированный и вводится он однократно.

После укола очень быстро, в течение 5 минут наступает релаксация живота и ног, женщина уже не может шевелить ногами, передняя брюшная стенка полностью расслабляется. Роженица находится в сознании в течение операции, которая длится не более 40-60 минут. Многие и не верят, что всё так быстро завершилось. Приходится поверить, конечно, ведь ребёнка тут же прикладывают к груди, согревают, а дальше уже начинается работа детских докторов. Через 3 часа женщина начинает чувствовать ноги и живот, через 4-6 часов может присаживаться. После того, как она твёрдо стоит на ногах, если всё хорошо с мамой и малышом, часов через 8-12 они вместе переводятся в послеродовое отделение.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник: http://in-korolev.ru/novosti/obschestvo/anesteziya-pri-rodah-chto-eto-takoe-zachem-ona-nuzhna-i-mozhno-li-bez-neyo-oboytis

Кесарево сечение: хирургия, риски и восстановление

«Кесарево сечение» - это обычно используемое сокращение от кесарева сечения, также известного как кесарево сечение. Это тип операции, при которой ребенок рождается через разрезы в брюшной полости и матке матери. По данным Национального центра статистики здравоохранения, в 2016 году почти 32 процента всех родов в США приходилось на кесарево сечение.

Когда необходимо кесарево сечение?

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться естественным путем по таким причинам, как положение ребенка или плаценты, или из-за других рисков для здоровья матери или ребенка.Некоторые кесарево сечение запланировано, но многие из них выполняются, когда во время родов возникают непредвиденные проблемы, связанные с запланированными вагинальными родами.

Что такое процедура и сколько времени она занимает?

В большинстве случаев врач делает горизонтальный разрез на расстоянии от 4 до 6 дюймов в брюшной полости, на уровне или около линии роста волос на лобке, затем делает разрез в стенке матки и через это отверстие выводит ребенка. Если все пройдет гладко, процедура займет около часа.Обычно ребенка вынимают за 10-15 минут, а в экстренных случаях даже быстрее. После рождения ребенка матка и различные слои живота тщательно зашиваются. Это сшивание занимает больше времени, чем доставка, и составляет большую часть времени процедуры.

Какой анестетик мне назначат, чтобы не чувствовать боли?

Согласно практическим рекомендациям ASA, спинальная блокада или эпидуральная анестезия предпочтительнее для большинства родов с помощью кесарева сечения, потому что ребенок получает минимальное количество лекарств, а мать все еще может активно участвовать в рождении ребенка.Однако в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

  • При эпидуральной анестезии: небольшая область на спине будет обезболена инъекцией местного анестетика. Затем врач-анестезиолог вводит крошечную трубку, называемую катетером, через иглу, вставленную в поясницу. Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте, чтобы при необходимости через трубку можно было вводить анестезиологическое средство, чтобы обезболить всю брюшную полость перед операцией. Хотя боли нет, во время введения иглы может возникнуть чувство давления.
  • При спинномозговой блокаде врач-анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость через иглу, вставленную в поясницу. После введения лекарства игла удаляется. Боль снимается немедленно и длится от полутора до трех часов. Вы будете чувствовать онемение от живота до ног и не почувствуете боли.
  • Общая анестезия - единственный метод обезболивания, применяемый во время родов, вызывающий потерю сознания. Вы не проснетесь до рождения ребенка.При общей анестезии ваш ребенок может подвергнуться воздействию некоторых лекарств перед родами.

Будет ли у вас общая, спинальная или эпидуральная анестезия во время кесарева сечения, будет зависеть от вашего здоровья и здоровья вашего ребенка. Это также зависит от того, почему выполняется кесарево сечение.

  • Для планового кесарева сечения у вас может быть выбор анестетика, хотя вы должны знать, что спинальная блокада или эпидуральная анестезия обычно считаются самыми безопасными вариантами как для вас, так и для вашего ребенка.
  • В экстренных случаях или при кровотечении может потребоваться общая анестезия.
  • Если у вас уже установлен эпидуральный катетер во время родов, а затем требуется кесарево сечение, ваш врач-анестезиолог обычно может ввести гораздо более сильное лекарство через тот же катетер, чтобы облегчить вам боль.

Проконсультируйтесь со своим врачом-анестезиологом о наиболее подходящем для вас варианте.

Каковы риски операции?

Как и любая операция, кесарево сечение сопряжено с определенным риском.Как пояснили в Американском колледже акушеров и гинекологов, эти осложнения возникают у небольшого числа женщин и обычно легко поддаются лечению.

Эти потенциальные осложнения включают:

  • Инфекция
  • Кровопотеря
  • Сгустки крови в ногах, органах малого таза или легких
  • Травма окружающих структур, например кишечника или мочевого пузыря
  • Реакция на лекарства или анестезию

Как управлять восстановлением?

Ваше время восстановления будет дольше, чем при обычных вагинальных родах, и вам придется соблюдать некоторые физические ограничения в течение недельного процесса заживления (например,g., не поднимая ничего тяжелее вашего ребенка). Ваша медицинская бригада расскажет вам о признаках инфекции и способах ее предотвращения, а также о другом послеоперационном уходе.

Для необходимого обезболивания в дни и недели после операции проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом, который прошел специальную подготовку в области обезболивания.

Оставит ли операция шрам?

Да, хотя в долгосрочной перспективе он может быть не очень заметен даже в бикини из-за места разреза и из-за того, что шрам со временем несколько тускнеет.Однако это варьируется от человека к человеку. Иногда во время операции требуется вертикальный разрез вместо горизонтального, оставляя более заметный рубец.

Врач-анестезиолог работает с вашей хирургической бригадой, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, обеспечивая анестезию, руководя командой анестезиологической помощи и обеспечивая вашу оптимальную безопасность.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия назначается при кесаревом сечении?

Региональная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения.«Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», - говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят в виде инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой заранее запланировано кесарево сечение, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг.В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, поэтому есть много дополнительного времени », - говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в пространство позвоночника, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог вводит более сильное обезболивающее через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», - говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери наблюдается кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы думаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», - говорит д-р Бравеман.

Беременность и роды: кесарево сечение: каковы плюсы и минусы регионарной и общей анестезии? - InformedHealth.org

Местные и общие анестетики одинаково безопасны для детей, рожденных путем кесарева сечения.Но для матерей у них разные достоинства и недостатки.

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться нормально или с большим трудом. Это может быть, например, если ребенок лежит боком (поперечное положение) или если плацента закрывает отверстие матки (шейка матки). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), кесарево сечение необходимо с медицинской точки зрения примерно от 10 до 15 процентов всех родов в западных странах. Однако реальный процент кесарева сечения, как правило, выше.В Германии, например, около 30 процентов детей рожают с помощью кесарева сечения.

Если все идет гладко, то в целом операция занимает около часа. Ребенка обычно можно вынуть из матки (матки) в течение 10-15 минут или даже намного быстрее в экстренных случаях. Затем матка и различные слои живота снова тщательно зашиваются.

Выбор между общей анестезией и регионарной анестезией

Мать получает анестетик на протяжении всей операции.У женщин, перенесших кесарево сечение, обычно есть два или три варианта на выбор: общий наркоз, когда они находятся в полном бессознательном состоянии, и два типа регионарной анестезии, известные как «эпидуральная» и «спинальная» анестезия. Местные анестетики обезболивают тело ниже пояса. Женщина не спит перед родами и сразу же видит своего ребенка.

При эпидуральной анестезии анестетик вводится в «эпидуральное пространство», окружающее спинной мозг, в грудном или поясничном отделах позвоночника.Это только приводит к обезболиванию нервов, ведущих к той области спинного мозга, в которую вводили анестетик. Эпидуральная анестезия начинает снимать боль через 10-20 минут.

При спинальной анестезии, также известной как спинальная блокада, лекарство вводится ближе к спинному мозгу: в спинномозговую жидкость в «субарахноидальном пространстве». Это вызывает онемение всей нижней части тела. Спинальная блокада работает быстрее, чем эпидуральная анестезия, поэтому требуется меньшее количество анестетиков.

Общая анестезия может быть проведена быстрее, поэтому ее применяют, если операция требует неотложной помощи или если женщине нельзя сделать регионарную анестезию.Если осталось больше времени или если это плановое («плановое») кесарево сечение, тогда у женщины может быть выбор анестетика. Ее решение обычно будет зависеть от того, хочет ли она бодрствовать во время родов.

Различные риски

Общие анестетики и регионарные анестетики связаны с разными рисками. При общей анестезии существует риск того, что женщина без сознания вырвет, и рвота попадет в ее легкие (это называется аспирацией содержимого желудка). Хотя это очень редко, это может быть опасно для жизни.

Женщины, перенесшие эпидуральную или спинномозговую блокаду, иногда испытывают внезапное резкое падение артериального давления. У них также может быть головная боль, которая может быть вызвана инъекцией в эпидуральное или субарахноидальное пространство («головная боль после дуральной пункции»). В прошлом кесарево сечение почти всегда делалось под общим наркозом, но в настоящее время все больше женщин и их врачи решают сделать эпидуральную анестезию.

Результаты исследований

Чтобы сравнить эффективность и безопасность различных вариантов, исследователи из Кокрановского сотрудничества - международной сети исследователей - искали исследования различных типов анестетиков, используемых при кесаревом сечении.Они нашли 29 исследований с участием около 1800 женщин. Большинству женщин в исследованиях было предварительно запланировано кесарево сечение.

В различных исследованиях не было достаточного количества женщин, чтобы сказать, могут ли общие анестетики привести к серьезным осложнениям, таким как аспирация содержимого желудка, с большей вероятностью. Это осложнение обычно возникало редко.

Но исследований было достаточно, чтобы выяснить, какие побочные эффекты чаще всего встречаются у младенцев. К ним относятся такие вещи, как проблемы с дыханием.Здесь не было серьезных различий между разными типами анестетиков.

Женщины, перенесшие операцию под общим наркозом, потеряли в среднем на 100 миллилитров крови больше. Но серьезных проблем со здоровьем это не вызвало. Например, количество женщин, которым потребовалось переливание крови после операции, не зависело от типа используемого анестетика. Но женщины, которым была сделана регионарная анестезия, после этого с большей вероятностью испытали тошноту и рвоту.

Иногда женщины, перенесшие кесарево сечение под местной анестезией, могут чувствовать легкий дискомфорт или даже боль во время операции, потому что, в отличие от общей анестезии, они все еще бодрствуют.Если это произойдет, анестезиолог может дать им больше обезболивающих или седативных средств.

Некоторые исследования изучали, испытывали ли женщины боль после кесарева сечения. Они обнаружили, что женщинам, которым была сделана общая анестезия, нужно было облегчить боль раньше после операции, чем женщинам, которым была проведена региональная анестезия. Это связано с тем, что лекарство, используемое при общей анестезии, действует быстрее, чем лекарство, используемое при эпидуральной анестезии.

Источники

  • Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.

    Поскольку IQWiG - немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.

    Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Ты можешь найти подробное описание того, как наша информация о здоровье создается и обновляется в наши методы.

Кесарево сечение, спинальная, эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Что анестезиолог должен знать перед операцией

Является ли нейроаксиальная методика подходящим вариантом анестезии для кесарева сечения, будет зависеть от срочности процедуры в связи с проблемами плода или матери, наличия каких-либо значительных сопутствующих заболеваний или нестабильности у матери, а также от того, есть ли уже работающая эпидуральная анестезия родов. место.Когда кесарево сечение является плановым, нейроаксиальная техника предпочтительнее в США и других развитых странах.

Преимуществами нейроаксиальной техники являются предотвращение манипуляций с дыхательными путями у населения с 10-кратным увеличением случаев затрудненных дыхательных путей, меньшей кровопотерей, бодрствующей матерью, которая может радоваться рождению своего ребенка, и меньшим воздействием анестетиков на плод. .

По текущим данным, материнская смертность, связанная с анестезией, в результате нейроаксиального вмешательства, в несколько раз меньше, чем в случае общей анестезии.

1. Какова срочность операции?

Частота кесарева сечения в США составляет 33% и продолжает расти. Хотя многие из них выполняются выборочно по разным причинам, значительный процент выполняется в срочном или экстренном порядке. Причины сильно различаются: от отсутствия прогресса в родах или неудачной индукции, когда плод и мать стабильны и движение обратно в операционную под контролем, до отслойки плаценты или терминальной брадикардии, требующей быстрого ответа.

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

ASA и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовали совместное заявление о том, что невыборное кесарево сечение должно быть начато в течение 30 минут после запроса операционным акушером.Новая версия этого утверждения была смягчена с учетом того, что существует разница в уровнях срочности, которую необходимо индивидуализировать, а скорость движения обратно в операционную должна определяться ресурсами, текущей деятельностью и предоперационной диагностикой. После адекватной оценки ситуации возвращение должно продолжаться как можно быстрее без ущерба для безопасности матери или плода. Следует помнить о 30-минутной цели, но не придерживаться ее упорно при любых условиях. Связь с оперирующим акушером жизненно важна.

Emergent: если мать нестабильна из-за кровотечения, эмбола или другой опасной для жизни чрезвычайной ситуации, или у плода есть следы категории 3 или другое опасное для жизни событие, операция должна быть проведена как можно быстрее и, безусловно, быстрее, чем 30 минут.

Срочно: при несрочных, невыборных процедурах бригады должны двигаться как можно быстрее, не ставя под угрозу безопасность матери или плода, и с 30-минутной целью. Однако, если требуется больше времени на подготовку и акушер согласен, дополнительное время может быть разумным.

Выборочный: в 2010 году ACOG опубликовал заявление о том, что плановое кесарево сечение не должно проводиться до 39 недель беременности без четких медицинских или акушерских показаний. Это было связано со значительно более высокой частотой неадекватной зрелости легких у новорожденных, если они родились планово до 39 недель.

2. Предоперационная оценка

Большинство пациентов, перенесших кесарево сечение, имеют доброкачественный анамнез и не нуждаются в большем количестве, чем рекомендовано Целевой группой ASA по акушерской анестезии в ее опубликованных руководствах.Дальнейшая оценка должна быть продиктована историей и экзаменом.

i) Полное обследование дыхательных путей незадолго до операции является обязательным. У акушерских пациентов в десять раз чаще возникают проблемы с проходимостью дыхательных путей, особенно у тех, кто приходит на операцию после неудачных или продолжительных родов. Воздействие родов, особенно при использовании маневра Вальсальвы на втором этапе, может изменить дыхательные пути Маллампати (MP) 1 на MP IV к моменту вызова операции из-за перемещения жидкости.

ii) Обычно игнорируемая рабочая группа ASA также рекомендует обследовать сердце и легкие всем пациентам, включая рожениц.Одновременно можно сделать быструю оценку позвоночника.

Несмотря на некоторые опасения, нет никаких доказательств того, что акушерский пациент не может принять осознанное решение, испытывая родовую боль или справляясь с неотложной или неотложной ситуацией. Каждая роженица должна пройти процесс информированного согласия, если ситуация не представляет непосредственную угрозу для жизни матери или плода. Если процесс отменен, необходимо как можно скорее добавить документацию, объясняющую, почему.

IV большой калибр, такой как калибр 18 или 16, без удлинителя трубки малого диаметра, такого как «косичка», необходим для быстрого введения жидкости или крови даже в выборных случаях.

(1) Предварительная загрузка жидкости перед началом нейроаксиальной анестезии является обычным, но не обязательным. Быстрая совместная загрузка кристаллоида во время нейроаксиального размещения так же эффективна, как и предварительная загрузка. Хотя значительная гипотензия после спинальной анестезии является частым осложнением, не все роженицы страдают от этого, и это непредсказуемо.Кроме того, предварительная гидратация может снизить степень гипотонии, но не было доказано, что она предотвращает ее. Тем не менее, это легко исправить с помощью большего количества жидкостей и вазопрессоров, из которых предпочтительны эфедрин, фенилэфрин или их комбинация.

Нестабильные состояния, требующие дальнейшего обследования, могут быть отнесены к категории акушерских или медицинских. В реальной чрезвычайной ситуации время может не позволить провести дальнейшую оценку, но менее острые ситуации могут предложить короткое окно возможностей. Для отделений по уходу за роженицами из группы высокого риска консультация по акушерской анестезии из группы высокого риска может оказаться неоценимой.Такие услуги позволяют проводить оценку состояния пациента до родов, а также разработать междисциплинарный план, к которому может получить доступ любой человек, находящийся на службе акушерской анестезии в день прибытия пациента на роды.

  • Акушерские состояния: примерами могут быть любые гипертонические расстройства во время беременности, аномальная имплантация плаценты или подострая отслойка плаценты.

  • Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния: неисправленные или некомпенсированные врожденные пороки сердца или другие сердечно-сосудистые заболевания, развивающиеся неврологические состояния, коагулопатии, развивающийся сепсис, резкие изменения функции легких, почек или печени являются медицинскими примерами.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если необходимо время для завершения текущего обследования состояния матери до планового продолжения и если плод стабилен. Это должно длиться не более нескольких дней. Другой приемлемой, хотя и кратковременной отсрочкой, является случай, если у пациента, который недавно ел, произошел разрыв плодных оболочек, но у него нет родов, и ему запланировано плановое рассечение. Можно выделить время для опорожнения желудка с помощью времени и фармакологических средств. Однако в подавляющем большинстве случаев невыборное кесарево сечение не может терпеть длительную задержку, и скорость движения в операционную должна определяться индивидуально в зависимости от состояния матери и плода, ресурсов и разговора с акушером. .

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Это обсуждение не нормальных физиологических изменений во время беременности, а некоторых из наиболее часто встречающихся ранее существовавших заболеваний, лежащих в основе нормальных изменений, вызванных беременностью. Эти состояния выявляются во время дородовой помощи, и пациенты стратифицируются по риску в соответствующие учреждения для ведения, где необходимо проинформировать сотрудников отделения акушерской анестезии и попросить проконсультироваться с пациентом в антенатальном периоде как часть многопрофильной когорты.

г. Сердечно-сосудистая система:

Периоперационная оценка

Сердечные заболевания, прямо или косвенно, вносят основной вклад в материнскую смертность и заболеваемость.

I. Врожденный порок сердца: Число рожениц с врожденным пороком сердца резко возросло из-за паллиативного или окончательного ремонта, которому они подверглись в детстве, но не все виды ремонта переносят функциональные изменения беременности. Пациентка класса 1 по NYHA до беременности может декомпенсироваться до класса 3 или 4 во время беременности, демонстрируя, что исправленная и функционирующая анатомия в небеременном состоянии не является нормальной анатомией.

Нейроаксиальные методы могут хорошо работать даже при серьезных дефектах, но знание исходного дефекта, любых без исключения паллиативных или корректирующих процедур, предбеременной функции, текущих исследований и лекарств, а также текущего статуса жизненно важно для составления плана.

Следует проконсультироваться с кардиологом пациента, если пациент плохо себя чувствует или поражение является сложным.

II. Ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция. Роженицы со значительными сердечными заболеваниями сегодня встречаются чаще, отчасти потому, что женщины предпочитают создавать свои семьи в более старшем возрасте и могут иметь хронические сердечно-сосудистые заболевания.Изменения во время беременности предъявляют большие требования к сердцу, поэтому следует оценивать любой анамнез, указывающий на значительные изменения функционального статуса, превышающие ожидаемые от беременности. Инфаркт миокарда, особенно во время беременности, или потеря функции левого желудочка связаны с высокой материнской смертностью, поэтому обязательным является полное кардиологическое обследование и консультация кардиолога.

III. Гипертоническая болезнь при беременности. Хотя полное обсуждение выходит за рамки данной главы, эта болезнь является одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.Степень тяжести следует оценивать по результатам осмотра и лабораторных исследований, а также следует отметить выбор акушерского лечения (использование гипотензивных средств) и результаты. При очень тяжелом заболевании, приводящем к значительной тромбоцитопении или осложнению, например, разрыву печени, нейроаксиальные методы не подходят.

Стратегии снижения периоперационного риска

I. Любой пациент, у которого срок беременности отсутствует без признаков декомпенсации, не нуждается в дополнительном наблюдении и является хорошим кандидатом для нейроаксиальной анестезии.

II. Для тех, у кого в анамнезе есть сердечная недостаточность или событие во время беременности, более инвазивный мониторинг, такой как артериальный кровоток, оправдан, но центральный мониторинг не оказался полезным в руководстве. Некоторые из более новых мониторов, которые могут сообщать о сердечных параметрах вне артериальной линии, могут быть полезны, но не были задокументированы как точные у бодрствующих пациентов, дышащих спонтанно, как это происходит при кесаревом сечении. Трансторакальная эхокардиография - это новая технология, которая приобретает все больший интерес как средство оценки функции.

III. Цели управления продиктованы наличием сердечного заболевания. В первую очередь следует заботиться о поддержании фетоплацентарной перфузии, а также коронарной перфузии матери. Таким образом, избегание быстрой симпатэктомии может быть разумным, и эпидуральная анестезия или последовательная ЭСЭ могут быть лучшим выбором, чем спинальная.

IV. Если сульфат магния назначается для предотвращения эклампсии, болюс не следует вводить во время установки нейроаксиальной техники. Это должно произойти до или после.Примечательно, что в текущих рекомендациях по преэклампсии указано, что сульфат магния следует продолжать во время кесарева сечения, если он был начат до операции.

г. Легочный:

Отек легких

Беременные пациентки склонны к отеку легких, потому что 1) гипоальбуминемия при беременности позволяет просачиваться в альвеолярное пространство и 2) чувствительность эндотелия к эндотоксинам может нарушить слизистую оболочку. Респираторная инфекция может вызвать преждевременные роды (что может привести к кесареву сечению), а лекарства, останавливающие роды, могут вызвать отек легких.Таким образом, пациенты должны быть обследованы до операции и лечиться консервативно.

Другие легочные инфекции

URI, туберкулез, грипп, пневмония - все это может привести к серьезной материнской заболеваемости и заражению. Таким образом, следует соблюдать указанные меры предосторожности, чтобы избежать распространения.

Реактивное заболевание дыхательных путей (астма)

Периоперационная оценка: астма протекает по разному во время беременности, но обычно становится менее тяжелой в последние 4 недели беременности. Обычно во время кесарева сечения возникают проблемы с астмой или сильным хрипом, но по показаниям следует использовать бронходилататоры.Хотя использование нейроаксиальной техники позволяет избежать прохождения дыхательных путей, перед операцией следует максимально улучшить функцию дыхательных путей.

Стратегии снижения периоперационного риска

Эти пациенты чаще всего стабилизировались на антиастматической схеме до планового кесарева сечения, и это следует продолжать. Даже в невыборной ситуации нейроаксиальная техника позволит избежать прохождения дыхательных путей.

г. Почечный-GI:

Почечная

Хронические болезненные состояния встречаются редко, но связаны с гипертонией, преэклампсией, преждевременными родами и гибелью плода.Нарушение функции может быть вызвано основным заболеванием, например системной красной волчанкой.

Периоперационная оценка

Уровень креатинина 1,0 мг / дл или выше при «нормальной» беременности должен спровоцировать обследование, поскольку он указывает на нарушение функции почек. Любое новое обнаружение почечной недостаточности или изменение хронического состояния почек должно быть известно акушеру, тщательно обследовано и лечиться с медицинской точки зрения до предъявления к родам.

Изучите лабораторные исследования, особенно профиль коагуляции, если заболевание связано с коагулопатией.

Снижение периоперационного риска

Избегайте приема нефротоксических антибиотиков во время операции и НПВП для послеоперационной анальгезии.

GI

Опорожнение желудка не задерживается при беременности, но задерживается, если присутствуют роды и / или пациентка принимает опиоиды. Гестационная рефлюксная болезнь пищевода - очень распространенное явление.

Периоперационная оценка

Проверить статус НКО. Текущие рекомендации по приему ASA действительны для нетрудоспособных пациентов, перенесших плановую операцию.

  • 2 часа для прозрачных жидкостей.

  • 6-8 часов для твердых продуктов с диапазоном, зависящим от предполагаемого содержания жира в пище.

  • В неизбирательных случаях вероятен полный желудок, поэтому перед операцией обычно проводят профилактику аспирации.

Снижение периоперационного риска

Кокрановский обзор текущих доказательств эффективности различных агентов отметил: 1) доступные исследования низкого качества и 2) текущие данные подтверждают, что комбинация антагонистов рецептора h3 и антацидов более эффективна, чем одна комбинация или совсем ничего .Ингибиторы протонной помпы не были эффективны, как и метоклопрамид, хотя этот агент обычно рекомендуется.

Лучшая поддержка для антагониста h3 за 30 минут до процедуры и антацида, не содержащего частиц, ближе к процедуре, если это возможно.

Печеночная

Острая жировая дистрофия печени при беременности может возникнуть в третьем триместре и требует как можно более ранних родов, часто в виде кесарева сечения.

Периоперационный осмотр

Острая печеночная недостаточность с потенциально летальным исходом возникает из-за жировой инфильтрации гепатоцитов.Дифференциал включает АД и преэклампсию. Тщательная оценка и обзор соответствующих лабораторных исследований обезвоживания (от N / V), почечной и печеночной дисфункции и коагулопатии (ДВС-синдром, тромбоцитопения) являются обязательными, поскольку нейроаксиальная методика может оказаться противопоказанной.

Стратегии снижения периоперационного риска

Перед операцией необходимо немного стабилизировать состояние пациента. Состояние плода обычно позволяет это, но это неуклонно ухудшается, поэтому время ограничено.Если нет признаков коагулопатии, можно использовать нейроаксиальный метод, но обычно это не так.

e. Неврологический:

Наиболее часто встречающимися неврологическими образованиями являются лучевая невропатия в результате изменений опорно-двигательного аппарата поясничного отдела позвоночника, судороги или мигрени в анамнезе, а также рассеянный склероз (РС). Серьезные хронические или развивающиеся неврологические состояния должны указывать на то, что пациент направлен в акушерскую практику уровня III, если это вообще возможно.Привлечение невролога, знакомого с изменениями беременности и неврологическими заболеваниями, может значительно помочь в принятии управленческих решений.

Острые проблемы

Новое начало, развивающиеся или нестабильные неврологические изменения являются противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. Травма головы также может быть противопоказанием, так как эпидуральная анестезия может временно повысить ВЧД, а спинальная анестезия может ускорить грыжу ствола головного мозга при повышении ВЧД.

Хроническая болезнь

Большинство хронических ситуаций стабильны, а некоторые из них улучшаются с беременностью, например, при мигрени.Такие заболевания, как рассеянный склероз, не рецидивируют из-за выбора анестетика и больше не противопоказаны для нейроаксиальной анестезии (см. Ниже).

Периоперационный осмотр

Тщательный анамнез для документирования стабильности состояния и неврологическое обследование, документирующее любые сенсомоторные изменения. При корешковой боли из-за поясничной невропатии задокументируйте, какое положение, если оно есть, усугубляет состояние, и постарайтесь избегать этого положения во время операции.

Стратегии снижения периоперационного риска

При корешковой боли по возможности расположите так, чтобы не усугубить невропатию.Смещение матки должно сохраняться до родов.

Рассеянный склероз
Периоперационный осмотр

Беременность, по-видимому, оказывает защитное действие на рассеянный склероз. Рецидивы во время беременности редки. Задокументируйте текущую стабильность и отметьте любые текущие неврологические нарушения. Если есть какие-либо новые или развивающиеся неврологические изменения, от нейроаксиальной техники следует отказаться.

Стратегии снижения периоперационного риска

Не было доказано, что ни спинальная, ни эпидуральная анестезия вредны и не провоцируют рецидив у пациента, который находится в стабильном состоянии или в стадии ремиссии, хотя многие чувствуют себя лучше, избегая спинномозговой техники.

Анатомические вариации включают уродства Киари, фиксированные спинные связи, расщелину позвоночника и диастематомиелии позвоночника. Хотя при некоторых из этих состояний были описаны успешные нейроаксиальные техники, большинство практикующих предпочитают избегать этого подхода и вместо этого выбирают общую технику.

ф. Эндокринная система:

Сахарный диабет

Беременность вызывает инсулинорезистентное состояние, при котором наблюдается повышенная реакция на углеводную нагрузку. Гестационный диабет является обычным явлением и обычно контролируется с помощью диеты, физических упражнений и при необходимости инсулина.Пациенты с серьезным заболеванием до беременности или во время гестации обычно находятся под разумным контролем перед операцией. Диабетический кетоацидоз - это неотложная медицинская помощь, которая обычно не требует доставки плода.

Периоперационная оценка

Проверьте уровень глюкозы в крови, оцените использование инсулина и самую последнюю дозу. Чтобы предотвратить неонатальную гипогликемию при родах, рекомендуется уровень глюкозы у матери перед родами около 100 мг / дл.

Стратегия снижения периоперационного риска

Потребность в инсулине быстро и резко снижается после родов.Тем, кто получает вливание инсулина, обсудите с акушером, следует ли прекратить вливание при родах. Проверьте уровень глюкозы как можно скорее при выздоровлении или во время операции, если процедура затягивается.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Тромбоцитопения

Отказ в проведении нейроаксиальной анестезии пациентам с количеством клеток менее 100 000 не является действительным (дополнительную информацию см. В разделе «Лаборатория»). Функция тромбоцитов так же важна, как и их количество. Гестационная тромбоцитопения встречается в 5–7% беременностей, и тромбоциты имеют нормальную функцию.Другое менее распространенное состояние, которое может быть впервые диагностировано во время беременности, - это иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Тромбоцитопения также связана с преэклампсией или HELLP.

Периоперационная оценка: определение диагноза и сохранение функции тромбоцитов. Подробный анамнез на предмет необычного кровотечения (гингивит, вызывающий кровотечение десен при чистке зубов, часто встречается при беременности). Проверьте текущее количество тромбоцитов и тенденции. Время кровотечения не считается действительным тестом.

Стратегии снижения периоперационного риска: избегайте нейроаксиальной техники, если функция тромбоцитов нарушена.Большинству комфортно проводить подсчет> 70 ​​000, и все большее число предпочитает считать, что 50 000 и выше при наличии нормальной функции.

Недостаток фактора

Уровень большинства факторов повышается во время беременности. Исключение составляют XIII (уменьшение) и II и V (стабильное). (Фактор XI часто описывается как снижающийся, но текущие данные свидетельствуют о том, что он, вероятно, стабилен.) Болезнь фон Виллебранда (vWD) является наиболее часто диагностируемым наследственным заболеванием, но только тип 1 имеет нормальный фактор.

Периоперационная оценка: диагноз и уровни факторов известны по времени доставки, часто с учетом нейроаксиальной техники. Значительный vWD типа 1 может получить DDAVP (0,3 мкг / кг в течение 20-30 минут), прежде чем продолжить, и, в зависимости от подтипа типа 2, необходимо восполнение концентрации фактора VIII или vWF. Та же стратегия для 3 типа. При хирургическом вмешательстве основное внимание уделяется адекватному уровню фактора VIII. Успешное использование нейроаксиальных методов является обычным явлением для лечения vWD типа 1 таким образом, и есть сообщения об успешном нейроаксиальном лечении с подмножествами типа 2.

Стратегии снижения периоперационного риска: для планового кесарева сечения у пациента без эпидуральной анестезии большинство предпочитают позвоночник, чтобы уменьшить травму (для которой нет доказательств) и избежать установки катетера. Срок действия факторов достаточно велик, поэтому удаление эпидурального катетера в конце операции не представляет опасности.

Тромбофилии

При беременности усиливается тромбообразование. У пациенток, как правило, уже диагностировано тромбофилическое расстройство до беременности, и они перестают принимать тератогенные препараты (варфарин) на низкомолекулярный гепарин (НМГ).Если контролировать аспирин, его можно поддерживать до родов.

Периоперационная оценка: Определите диагноз и последние дозы. Использование аспирина в дозе 81–325 мг / день не является противопоказанием к нейроаксиальному применению. Если вы принимаете гепарин в течение любого периода времени, проверьте уровень тромбоцитов (гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Следуйте рекомендациям ASRA по срокам размещения для нейроаксиального лечения.

Стратегии снижения периоперационного риска: Следуйте текущим рекомендациям ASRA, если используется эпидуральный катетер.

г. Дополнительные системы / состояния, которые могут вызывать беспокойство у пациента, проходящего эту процедуру и имеющие отношение к плану анестезии (например, опорно-двигательный аппарат при ортопедических процедурах, гематологические нарушения у онкологического пациента)

НЕТ

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Подавляющее большинство рожениц получают витамины для беременных и фолиевую кислоту. Даже травяные добавки обычно отменяются, если они используются до беременности, хотя разумно спросить об их использовании.Акушеры обычно обнаруживают, что пациент принимает, при первом дородовом посещении и удаляют все травы и потенциально тератогенные препараты.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

Большинство лекарств, которые пациент принимает перед операцией, следует продолжить, за исключением антикоагулянтов.

и. Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

Антитромбоциты: низкие дозы аспирина могут использоваться во время беременности для лечения некоторых заболеваний.Это не исключает использования нейроаксиальной техники в день операции, хотя некоторые акушеры прекращают ее до предполагаемых родов.

Антикоагулянты: Ниже перечислены только три класса препаратов, применяемых при беременности. Руководство должно следовать текущим руководящим принципам ASRA.

  • Гепарин: Гепарин используется для «перехода» пациента от другого антикоагулянта, такого как НМГ, к послеродовому периоду, поэтому время приема может составлять несколько недель. Выбор времени для безопасного нейроаксиального размещения зависит от того, принимает ли пациент профилактические или терапевтические дозы, и должен следовать рекомендациям ASRA.Перед нейроаксиальным контролем можно проверить ЧТВ, чтобы убедиться в достаточном перерыве в приеме гепарина.

  • НМГ: Пациентов обычно переводят на гепарин за пару недель до операции. Однако им часто говорят, что если они думают, что у них начнутся схватки, им не следует принимать следующую дозу и приходить в свое учреждение. В настоящее время пациенты, принимающие профилактические дозы, могут безопасно получать нейроаксиальную технику через 10-12 часов после последней дозы. Те, кто принимает терапевтические дозы, должны подождать 24 часа.

  • Anti-Thrombin: Fondaparinox - единственный используемый препарат.Время воздержания от терапии до тех пор, пока не будет безопасно проведена нейроаксиальная блокада, в США не определено. Европейские страны варьируются от 3-7 дней, если используются. Большинство в Соединенных Штатах предлагают период ожидания в 3-5 дней с момента последней дозы, но нет убедительных доказательств в отношении идеального периода ожидания.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

Неизвестно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компромиссу плода и материнской заболеваемости.

Очевидно, следует избегать приема всех лекарств, вызывающих аллергическую реакцию. Иногда роженица будет жаловаться на аллергию на опиоиды или повышенную чувствительность, что делает использование любого опиоида неразумным. Хотя интраоперационного использования опиоидов можно довольно легко избежать, послеоперационное обезболивание - еще одна проблема. Таким пациентам может быть полезна блокада поперечной мышцы живота (ТАР) и НПВП или парацетамол. Если возможно, это следует обсудить до операции. Другая возможность - использование клонидина.

к. Аллергия на латекс - если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Все комплекты для нейроаксиальной анестезии, используемые в США, не содержат латекса. Многие аптеки теперь готовят и помещают обезболивающие в шприцы без латекса. Если есть какие-либо вопросы о латексном составе предмета, его следует полностью изучить и раскрыть или заменить до возникновения срочной ситуации, когда необходимость знать это сейчас имеет решающее значение.

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? Распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

Текущий протокол антибиотиков требует 2-3 грамма цефазолина в зависимости от ИМТ. При аллергии на бета-лактам пациенты должны получить 600 мг клиндамицина в течение 10-20 минут И 1,5 мг / кг гентамицина в течение часа.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)
  • Документировано: методы нейроаксиальной анестезии идеально подходят для лечения ЗГ:

    Убедитесь, что тележка MH доступна, а протокол соответствует текущим стандартам терапии.Их можно найти на www.mhaus.org, национальном веб-сайте злокачественной гипертермии.

Местные анестетики

Неизвестно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компромиссу плода и материнской заболеваемости.

  • Класс эфиров: Если пациент заявляет об аллергии на местные анестетики, вероятно, это относится к этому классу, поскольку они метаболизируются до PABA - известного аллергена.

  • Амидный класс: Чрезвычайно редкий, но не неслыханный, в идеале требует уточнения перед поставкой.Если у пациента действительно аллергия, меперидин в качестве единственного интратекального агента был использован с хорошим успехом.

    Обладает местноанестезирующими свойствами

    Не содержит консервантов

5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

Рабочая группа ASA по акушерской анестезии считает, что нет никаких доказательств того, что какой-либо конкретный тест, такой как количество тромбоцитов или гематокрит, необходим для здорового роженицы, перенесшего обычное кесарево сечение.Столь же необязательно иметь полный тип и перекрестный анализ до операции, но разумно иметь заполненный тип и скрининг или образец крови в банке крови.

Если история пациента требует подсчета тромбоцитов, какой нижний предел противопоказан для нейроаксиальной блокады? «Правило 100 000» не имеет научного обоснования, и сейчас считается, что 70 000 - это безопасно, хотя и нет никаких доказательств в пользу этой веры. Все большее число специалистов по анестезии предпочитают проводить нейроаксиальную блокаду при количестве менее 100 000 у пациента без кровотечений в анамнезе, а некоторые считают безопасным минимум 50 000 у рожениц с признаками дисфункции тромбоцитов.

Не существует установленных прикроватных тестов, которые можно было бы использовать для оценки функции тромбоцитов. Старое время кровотечения не считается действительным. Все чаще считается, что анализатор функции тромбоцитов (PFA) и тромбоэластограмма (TEG) предоставляют точную информацию.

Какие бы лабораторные анализы ни заказывались, они должны быть продиктованы медицинским или акушерским анамнезом пациента. Если заказаны тесты, они должны быть проверены, прежде чем возвращаться для выборного случая. Если есть опасения по поводу коагулопатии и срочность случая не позволяет провести тестирование и дождаться результатов, следует избегать нейроаксиальной техники.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Поскольку в этом разделе рассматривается исключительно использование нейроаксиальной техники для кесарева сечения, никакой другой вариант здесь обсуждаться не будет. Следует отметить, что нейроаксиальные методы являются предпочтительными анестетиками для кесарева сечения в США, Канаде и многих других развитых странах.

Нейроаксиальная анестезия

Седация часто не проводится во время кесарева сечения из-за опасений по поводу воздействия на плод перед родами.Однако, чтобы зарегистрировать эффект у новорожденного, придется вводить большие дозы. Использование мидазолама может ухудшить материнскую память о родах, и это может быть очень тревожным для матери. Таким образом, перед назначением мидазолама или других седативных средств следует обсудить возможность амнезии. Тем не менее, нет никаких противопоказаний или опасений для плода, чтобы исключить использование этих агентов, если они будут сочтены полезными.

Спинальный

Многие предпочитают этот метод кесарева сечения тем, у кого нет эпидуральной анестезии.

Льготы
  • Быстрое начало с более быстрым временем до разреза, особенно полезно в экстренных или неотложных ситуациях, когда нет хорошо функционирующего эпидурального катетера.

  • Простота выполнения с очевидной конечной точкой возврата CSF.

  • Меньший дискомфорт во время процедуры, чем при эпидуральной анестезии, для пациента из-за более полного неврального блока.

  • Наименьшее всасывание лекарств в кровоток матери, поэтому они имеют наименьшее воздействие на плод.

Недостатки
  • Ограничено по времени, поэтому будьте уверены в хирургической длине.

  • Значительная артериальная гипотензия является обычным явлением и может вызывать тошноту, рвоту и снижение маточно-плацентарного кровообращения при отсутствии адекватного лечения

  • Возможна постдуральная пункционная головная боль (ППГБ),

    Но ставки <1% из-за улучшенной технологии в конструкции игл

  • Быстрая симпатэктомия может быть недопустимой при некоторых сердечных заболеваниях (например,g., стенозирующий или регургитирующий клапаны)

Выбор местного анестетика

Это наиболее часто используемый.

  • Бупивакаин (0,75% или 0,5%): 7,5-15 мг

    Более низкие дозы могут потребовать дополнительной поддержки адъювантных препаратов

    10-12 мг - наиболее распространенная доза с более широким диапазоном, указанным выше

    Используется либо гипербарический, либо изобарический, хотя многие предпочитают гипербарический

    Ропивакаин не одобрен для интратекального дозирования в США.

  • Лидокаин (5% или 2%): 60-75 мг

    Частота более выраженных транзиторных неврологических симптомов (TNS) по сравнению с другими местными анестетиками делает это менее желательным (см. Раздел «Проблемы»).

    Более ограниченный срок действия, чем у бупивакаина, поэтому время операции является проблемой

  • Вспомогательные препараты

    Опиоиды: фентанил (10-20 мкг) чаще всего используется для интраоперационной пользы, поскольку он слишком короткодействующий для послеоперационного обезболивания. Интраоперационно связано с большим комфортом для пациента. Также может продлить время, чтобы заблокировать регресс. Суфентанил чаще применяется при родах, а не при кесаревом сечении, и может вызывать седативный эффект, которого не наблюдается при приеме фентанила.Морфин без консервантов в дозе 100–200 мкг обеспечивает значительную послеоперационную анальгезию, а угнетение дыхания возникает исключительно редко.

    Общие побочные эффекты - зуд, тошнота и рвота. Задержка мочи не является проблемой, поскольку у пациентов катетер устанавливается на 24 часа.

    Адреналин: используется для продления срока действия анестетика. Доза, необходимая для этого, не установлена. Так же улучшает качество мотоблока

    .
Выпуски
  • Лидокаин и транзиторные неврологические симптомы (TNS): сообщения о случаях предполагают, что использование гипербарического лидокаина (обычно 5%) связано с TNS.Сообщалось, что все местные анестетики вызывают TNS, но лидокаин вызывает относительный риск 7,3. Показатели беременностей ниже, чем среди населения в целом. Некоторые учреждения предпочитают не использовать его.

  • Ведение гипотонии: Кокрановский обзор литературы показывает следующее:

    Предварительная загрузка кристаллоидом является обычным явлением перед спинализацией, но совместная загрузка кристаллоидом столь же эффективна.

    Коллоиды более эффективны при лечении гипотонии, чем кристаллоиды.

    Профилактическое введение эфедрина не предотвращает гипотонию, как и никакая другая стратегия.

    Эфедрин и фенилэфрин являются одинаково эффективными прессорами.

  • Continuous Spinals: На данный момент микрокатетеры могут исчезнуть, но эта техника все еще используется с текущими катетерами. Обычно это происходит из-за случайного прокола твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии, и эпидуральный катетер помещается в интратекальное пространство. В будущем могут появиться новые дизайны продуктов для более широкого использования этой техники.

  • Эпидуральная анестезия - чаще всего используется, когда проводится эпидуральная анестезия и необходимо кесарево сечение. Однако, когда важен жесткий гемодинамический контроль, это предпочтительный метод.

    Преимущества

    Более медленное начало, меньшая гемодинамическая нестабильность

    Катетер

    позволяет поддерживать уровень анестезии, несмотря на длительность операции.

    Позволяет быстро преобразовать анальгетик родов в хирургический анестетик при перемещении в операционную зону в экстренных ситуациях.

    Недостатки

    Менее интенсивный сенсорный блок заставляет пациентов жаловаться на ощущение «тяги и рывков». Это может привести к использованию большего количества внутривенных адъювантных препаратов, чтобы помочь пациенту во время операции.

    Моторный блок менее выражен, чем спинномозговой, что вызывает жалобы хирургов.

    Больше воздействия на плод, поскольку лекарство всасывается из эпидурального пространства матери в ее кровообращение и, следовательно, в плод. Однако это имеет тенденцию быть клинически несущественным при обычно используемых дозах.

    Местные анестетики: Объем, указанный для кесарева сечения, составляет 15-25 мл.

    Бупивакаин (0,5%): медленное начало и наибольшая продолжительность

    0,75% недоступен для эпидуральной анестезии, только спинальный.

    Лидокаин (2%, обычно с адреналином): промежуточное звено по началу и продолжительности. Скорость начала болезни значительно улучшается при добавлении бикарбоната натрия, 1 мл на 10 мл лидокаина.

    2-хлорпрокаин (3%): единственный широко используемый сложный эфир, самый быстрый и наименее токсичный при случайном внутрисосудистом введении.Самая короткая продолжительность и обычно повторяется по часам, то есть каждые 45 минут.

    Ропивакаин (0,75-1%): медленное начало действия, но менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, поэтому доступен в более высокой концентрации

    Вспомогательные препараты

    Опиоиды: доза фентанила составляет 50–100 мкг перед операцией с местным анестетиком. Это не приведет к угнетению плода, и его следует дать перед родами, чтобы улучшить качество блока. Морфин без консервантов обычно назначают для длительного послеоперационного обезболивания, а ED95 составляет 3.75 мг (обычно дается 3-4 мг).

    Адреналин: обычно используется для уменьшения абсорбции местного анестетика из эпидурального пространства и в качестве тестовой дозы для определения того, произошло ли внутрисосудистое размещение катетера (3 мл 1: 200 000). 15 мкг должны вызывать тахикардию, но не считаются надежными у пациента с болью. Также улучшает моторные качества блока, но оптимальная доза для этого использования неизвестна.

    Бикарбонат натрия: Используется для ускорения начала действия, в первую очередь лидокаина.Увеличивает начало действия лидокаина с 10 до 5 минут.

  • Выпуски

    Одновременное применение хлоропрокаина и морфина без консервантов обычно не допускается. Некоторые признаки того, что хлоропрокаин мешает опиоидному действию при совместном применении, но механизм неясен. Если дать хлоропрокаину время для абсорбции из эпидурального пространства, можно улучшить опиоидный эффект, но это может привести к временному «окну» между потерей сенсорного блока хлоропрокаином и началом введения морфина при послеоперационной боли.

    Лучшим местным анестетиком для страдающего плода часто считается хлорпрокаин. Это связано с тем, что ранние исследования показали, что у ацидозного плода может происходить захват ионов амидного местного анестетика, особенно лидокаина, что приводит к токсическим уровням. Более поздние исследования показывают, что газированный лидокаин может преобразовать эпидуральную анестезию родов на хирургический уровень почти так же быстро, как хлоропрокаин, без признаков воздействия на плод. Использование лидокаина также снимает опасения по поводу эффективности опиоидов.

    Более медленное начало эпидуральной блокады и симпатэктомии может лучше сохранить сердечную функцию, если быстрое снижение преднагрузки или постнагрузки является проблемой. Добавление бикарбоната натрия ускорит наступление блока и связано с усилением гипотонии.

    Лечение неудачного перехода с эпидуральной анестезии родов на хирургическую может вызвать интраоперационный переход на общую анестезию. Многократное введение эпидуральной анестезии во время родов может прогнозировать более высокий процент неудач при переходе на хирургическую анестезию.Переход на спинальную анестезию после введения плохо функционирующей эпидуральной анестезии связан с высокими уровнями в позвоночнике, что может потребовать обеспечения проходимости дыхательных путей и прессорной поддержки. Неизвестно, как лучше всего дозировать спинномозговой канал в этой ситуации, но одна из стратегий - рассмотреть возможность использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с более низкой начальной дозой для позвоночника. Другая стратегия - полностью отказаться от эпидуральной анестезии и сразу перейти к спинальной анестезии. Согласно этому сценарию, серьезных осложнений со стороны позвоночника не поступало.

  • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

    Преимущества

    Сочетает быстрое начало заболевания позвоночника с возможностью введения эпидурального катетера для длительных случаев.

    CSF в спинномозговой игле гарантирует, что эпидуральная игла находится в нужном пространстве, поэтому вероятность отказа катетера чрезвычайно мала.

    Общее количество препарата используется меньше, чем при только эпидуральной анестезии.

    Более высокие уровни чувствительности достигаются, чем при однократном введении в позвоночник, если вводить дозу эпидурального катетера вскоре после пункции твердой мозговой оболочки.

    Недостатки

    Время установки больше, чем у позвоночника, поэтому в экстренных ситуациях это не вариант.

    Головная боль после пункции может возникать из-за любой иглы, хотя общая частота ниже при CSE и выше, чем при интратекальной инъекции.

    Эпидуральный катетер не тестировался перед операцией

    Вероятно, может возникнуть более серьезная гипотензия, требующая большего использования прессора, чем при однократном введении в позвоночник.

    Вспомогательные препараты: такие же, как указано выше для каждого компонента (спинального и эпидурального)

    Выпуски

    Эпидуральное увеличение объема - это дозирование эпидурального катетера вскоре после интратекальной инъекции.Идея заключается в том, что инъекция жидкости в эпидуральное пространство подталкивает спинномозговую жидкость вверх, что ведет к более высокому уровню позвоночника. Это было продемонстрировано в исследованиях, показывающих более короткое время до максимальной сенсомоторной блокады, предположительно из-за добавления эпидурального местного анестетика, и более высокий сенсорный уровень из-за смещения спинномозговой жидкости.

    Последовательный CSE: концепция заключается в введении небольшой дозы для позвоночника (5-7,5 мг бупивакаина с назначенными опиоидами или без них), а затем доза до Т4 с помощью эпидурального катетера.Таким образом, этот подход доказывает установку эпидурального катетера до начала операции, но также было показано, что он обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль. Было показано, что это отличный метод лечения врожденных пороков сердца и стеноза клапанов. Это также может оказаться полезным для пациентов с низким ростом, таких как ахондропластическая карликовость, где трудно определить правильную интратекальную дозу.

  • Противопоказания к нейроаксиальным методикам

    Нестабильная гемодинамика (кровоизлияние, гиповолемия)

    Сепсис

    Коагулопатии (ДВС) или недавнее использование антикоагулянтов

    Заражение на сайте

    Развивающиеся неврологические изменения или повышение ВЧД, за исключением псевдоопухоли головного мозга

    Отказ матери или невозможность сотрудничать

  • Противоречия / проблемы: хотя и не являются абсолютно противопоказанными, следующие условия с примерами заболеваний следует рассматривать на предмет соответствия в каждом конкретном случае.

    Ранее существовавшие расстройства ЦНС

    Рассеянный склероз: Хотя нет никаких указаний на то, что нейроаксиальные методы вредны, если состояние стабильно, многие не решаются вводить интратекально.Рецидивы не связаны с каким-либо типом анестезии, но могут возникать в послеродовом периоде из-за других факторов.

    Существовавшая ранее периферическая нейропатия: Область нейропатии должна быть задокументирована и подтверждено, что состояние стабильно, прежде чем продолжить.

    Диабет

    Рассеянный склероз

    Химиотерапевтические препараты

    Анатомические вариации позвоночника (рекомендуется проконсультироваться с нейрохирургом и проанализировать ранее сделанные снимки перед обращением в родильное отделение)

    Арнольд-Киари: Определите тип, размеры и проводились ли ранее операции.В отчетах о клинических случаях описано успешное использование нейроаксиального средства, но к этим случаям следует подходить с осторожностью.

    Расщелина позвоночника / привязанный шнур: необходимы визуальные исследования, чтобы определить, присутствует ли привязанный шнур. Если присутствует, проблема связана с повреждением шнура. Spina bifida occulta - доброкачественная форма, обнаруживаемая примерно у 20% населения

    Диастематомиелия позвоночника: это аномалии позвоночника, связанные с расщеплением и привязкой спинного мозга. Описаны как травма, так и протекающая без осложнений нейроаксиальная установка.

    Предыдущая корректирующая операция на позвоночнике: Простая ламинэктомия обычно оставляет эпидуральное пространство на близлежащих уровнях. Однако в случае более обширной хирургии, такой как стержни Харрингтона, спинальный доступ для кесарева сечения обычно предпочтительнее эпидуральной анестезии из-за обширной облитерации эпидурального пространства, рубцевания и отсутствия ориентиров.

б. Общая анестезия: обсуждается в другом разделе.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь: не вариант

6.Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) основаны на протоколах SCIP. Рекомендации на 2012 год:

  • Выбор: 2-3 грамма цефазолина внутривенно. Рекомендации по дозировке, основанные на ИМТ, теперь составляют 2 г для ИМТ ниже 100 кг и 3 г для ИМТ 120 кг или выше. Дозу можно безопасно вводить в течение 3-5 минут.

  • Если у пациента аллергия на бета-лактам, антибиотиками выбора являются 600 мг клиндамицина и 1,5 мг / кг гентамицина. Клиндамицин следует вводить в течение 10-20 минут, а гентамицин - в течение 60 минут.

  • Дозировка гентамицина должна основываться на установленном весе

    Скорректированный вес = IBW + 0,4 (Фактическая BW - IBW)

  • Время введения: Введение до разреза, а не после пережатия пуповины, связано с 50% снижением эндометрита, но не обязательно с инфекцией места раны.Все остальные факторы одинаковы независимо от времени (исходы для матери и новорожденного)

    ACOG рекомендует завершить введение антибиотиков в течение одного часа до разреза, когда это возможно.

    В экстренных ситуациях действовать как можно скорее.

Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи?
  • Плановые плановые срезы с разрезом по Пфанненштилю должны быть выполнены во время спинномозговой операции бупивакаином

  • Рассмотрите возможность CSE или эпидуральной анестезии при состояниях, которые могут увеличить продолжительность процедуры

    В анамнезе несколько процедур / инфекций на органах малого таза или брюшной полости

    В анамнезе значительные спайки после предыдущего кесарева сечения

    Хирургические планы по продлению процедуры (e.г., удаление кисты яичника, гистерэктомия по поводу приросшего сращения). Перевязка маточных труб не должна значительно увеличивать время операции

    Морбидное ожирение

    Опасения по поводу прикрепленной плаценты (приросшей плаценты).

  • Для вертикальных разрезов необходим четко установленный уровень, по крайней мере, до Т4, тогда как разрезы по пфанненштилю могут быть допустимы на Т6, особенно если матка не выходит наружу.

Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?
  • Заранее поговорите с хирургом, чтобы узнать, есть ли какие-либо опасения относительно процедуры.Это можно подтвердить во время входа в систему хирургической паузы.

  • Оставайтесь с пациентом - обычно они НЕ принимают седативные препараты

    Если пациенту требуется седация, предупредите о возможности ухудшения памяти о доставке при использовании мидазолама. Большинство пациентов хорошо перенесут процедуру, если вы будете продолжать заниматься с ними.

    Предупредить пациента о надвигающихся ощущениях (например, давление при родах новорожденного). Это поможет сохранять в комнате спокойствие и контроль, особенно в экстренных или экстренных ситуациях.

Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их можно избежать / лечить?
  • Гипотония: согласно разделу «Спинальный»

    Предварительная загрузка и совместная загрузка жидкости эффективны

    Коллоид может быть более эффективным, чем кристаллоид, хотя кристаллоид все еще используется чаще всего

    Эфедрин и фенилэфрин одинаково эффективны

    Материнская тахикардия может быть проблемой при приеме эфедрина, брадикардия - при приеме фенилэфрина

    Некоторые данные подтверждают использование инфузий для улучшения гемодинамической стабильности по сравнению с болюсами, но это не стало обычной практикой.

  • Не существует методов, которые могут предсказать или предотвратить гипотонию, поэтому всегда будьте готовы к лечению. Цель состоит в том, чтобы поддерживать кровяное давление матери в пределах примерно 15% от ее исходного уровня, учитывая, что гипотензия определяется как снижение на 20% по сравнению с повышенным исходным уровнем (гипертония) или систолическое давление ниже 100 мм рт.

  • Эффективность профилактических инъекций эфедрина не доказана

  • Высокий нейроаксиальный уровень или всего позвоночника

    В большинстве случаев высокий уровень из-за интратекального или эпидурального дозирования, когда пациент дышит, но речь может быть нарушена

    Обеспечьте успокоение и замаскируйте введение кислорода во время оценки уровня

    Если требуется помощь при дыхании, рассмотрите возможность интубации, чтобы предотвратить гиповентиляцию или аспирацию.

    Большинство дел ограничиваются самостоятельно и разрешаются с доставкой.

    При «полном» нарушении спинного мозга или тяжелом дыхании перед интубацией обязательно выполните индукцию.

  • Дискомфорт пациента во время операции:

  • Было показано, что использование нейроаксиальных опиоидов улучшает качество блокады и уменьшает количество жалоб

  • Если у пациента плохо функционирует эпидуральная анестезия, и сейчас ему предстоит операция, рассмотрите возможность НЕ использовать эпидуральную анестезию, а вместо этого выполнить спинальную анестезию, если позволяют условия.

  • Опиоиды для внутривенного введения безопасны в обычных дозах (50–100 мкг) даже до родов. Исследования показали минимальное воздействие на новорожденного.

  • Низкие дозы пропофола, кетамина и мидазолама были использованы с хорошим эффектом, если операция завершается. Если этот уровень добавок необходим в начале лечения после разреза, подумайте о переходе на общий наркоз.

  • Не откладывайте переход на общую анестезию, если это необходимо.Боль во время операции является причиной жалоб.

  • Тошнота / рвота: Существует несколько причин тошноты во время операции, включая гипотензию, кровотечение, лекарства, принимаемые во время процедуры, особенно утеротоники, стимуляцию блуждающего нерва и экстериоризацию матки. Выявление причины может направить терапию, но многие назначают профилактические средства, такие как метоклопрамид 10 мг и / или ондацетрон 4 мг.

  • Зуд: Обычно это связано с приемом опиоидов и активацией мю-рецептора, хотя это не доказано.Несмотря на самоограничение, это может быть очень неприятно для пациента.

    Лечение включает введение опиоидного антагониста, опиоидного агониста / антагониста, такого как налбуфин, антагониста сератонина, такого как ондансетрон, или субгипнотической дозы пропофола. Обычно эффективна доза налбуфина, вводимая внутривенно.

    Использование антигистаминного препарата Бенедрил обычно неэффективно, поскольку нет доказательств того, что зуд вызван гистамином.

  • Дрожь: Вероятно, многофакторной этиологии.Было показано, что меперидин от 12,5 до 25 мг внутривенно является наиболее стабильно эффективным средством.

  • Побочные эффекты окситоцина: кесарево сечение - единственная ситуация, когда окситоцин вводится быстро

    Окситоцин - один из 12 препаратов, которые относятся к категории «повышенного риска причинения вреда» в соответствии с Институтом безопасных методов лечения (ISMP)

    .

    Побочные эффекты от быстрой инфузии:

    Гипотония

    Боль в груди

    Тошнота / рвота

    Аритмии и другие изменения ЭКГ

    Промывка

    Головная боль

    Одышка

    Отек легких

    Сообщалось об ишемии миокарда и материнской смертности при применении болюсной терапии.

    Рекомендации по дозировке основаны на следующих доказательствах:

    Внутривенная инфузия 0,3 МЕ - это ED 90 для операции кесарева сечения без предварительных родов

    Внутривенное введение 3 МЕ - это ED 90 для операции кесарева сечения, когда роды предшествовали процедуре (рецепторы окситоцина подавлены).

    Текущие рекомендации по введению - НЕ вводить болюс быстро, а вводить в виде внутривенной инфузии. Рассмотрите возможность перехода на утеротоники второй линии, такие как метергин, карбопрост или мизопростол, если тонус матки недостаточен при разумных дозах, особенно для пациентов с факторами риска послеродового кровотечения.

Послеоперационные проблемы

Послеоперационные проблемы обычно ограничиваются обезболиванием или временными сенсорными изменениями. Они также могут включать головную боль после дуральной пункции (ППГБ) в результате интратекальной инъекции или случайной эпидуральной пункции

а. Неврологический:

Только для процедуры

Пациенты могут жаловаться на длительную сенсорную блокаду или образование пятен в послеоперационном периоде, но они обычно проходят самостоятельно и требуют только подтверждения.

ППГБ обычно возникает через 24–48 часов после события. Он позиционный (хуже в вертикальном положении) из-за внутричерепной гипотензии, вызванной потерей спинномозговой жидкости через место прокола. Симптомы также могут включать шум в ушах, ригидность шеи, диплопию, тошноту и рвоту. Консервативное лечение может включать сильнодействующие пероральные анальгетики (не НПВП), постельный режим и большое количество жидкости, но они, как правило, неэффективны. Единственный подход - это эпидуральное кровяное пятно на месте прокола или чуть ниже него.

г. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

НЕТ

г. Послеоперационное ведение

Какие обезболивающие я могу применять?

При использовании нейроаксиальных методик интратекальный или эпидуральный морфин без консервантов является стандартом послеоперационной анальгезии. Фентанила достаточно для немедленного послеоперационного эффекта и может «связать» пациента, если введение морфина будет продолжаться до послеоперационного периода.

  • При интратекальном введении морфина 100 мкг обеспечивают такое же качество обезболивания, как 200 мкг, с более низким профилем побочных эффектов при добавлении НПВП или внутривенного введения АКП.

  • ED95 эпидурального морфина составляет 3,75 мг (более удобно 4 мг).

  • Если не использовался спинальный компонент и эпидуральная блокада была неудовлетворительной, рассмотрите возможность отказа от эпидурального морфина и вместо этого используйте методику IV-PCA или блокаду поперечной мышцы живота (TAP).

    Доступ к адекватным анальгетикам может быть ограничен, если пациенту назначают эпидуральную анестезию морфином, когда эпидуральная анальгетика плохо функционирует во время операции.

    Пациентам, злоупотреблявшим психоактивными веществами в анамнезе, может быть полезно применение ТАР-блокады и дополнительных анальгетиков при необходимости, а не нейроаксиальных опиоидов, которые ограничивают прием этих анальгетиков.

  • Адъювантные препараты, такие как НПВП (например, кеторолак) или ацетаминофин, обычно назначаются для лечения послеоперационной боли, которая может не купироваться морфином.

Какие доказательства?

«Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. Практическое руководство по акушерской анестезии. Обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. «. Анестезиология. т. 106. 2007. С. 843-63. (Это практические рекомендации, составленные и согласованные группой экспертов по акушерской анестезии. Это исчерпывающая статья, охватывающая все аспекты ухода в периоперационный период, а также некоторые чрезвычайные ситуации.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДУСМОТРЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хорлокер, TT, Ведель, DJ, Роулингсон, JC. «Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую и тромболитическую терапию. Научно-обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (3-е издание) ». Reg Anesth Pain Med .. vol. 35. 2010. С. 64-101. Это касается противопоказаний к нейроаксиальной анестезии, а также рекомендаций относительно того, когда и следует ли вводить, а также времени восстановления коагуляции после нейроаксиальной блокады.)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Параджоти, С., Гриффитс, Дж. Д., Бротон, Гонконг. «Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита». Cochrane Database Syst Rev. 2010. pp. CD 004943 Представляет текущие доказательства за и против эффективности и использования различных обычно используемых агентов.)

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД АВТОРА

Cyna, AM, Эндрю, M, Эммет, RS. «Методы профилактики гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении». Cochrane Database Syst Rev. 2006. pp. CD002251 (Представление текущих данных о заболеваемости и лечении гипотонии после спинальной анестезии.)

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

Дуглас, MJ, Халперн, SH, Дуглас, MJ. «Использование нейроаксиальной анестезии у рожениц с тромбоцитопенией: каково адекватное количество тромбоцитов?». Доказательная акушерская анестезия. 2005. С. 165–77. (Развенчивает миф о «100 000 тромбоцитов» как о фактическом пределе безопасного нейроаксиального введения.Представляет множество доказательной информации и рекомендаций, подкрепленных доказательствами.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

«Частота преходящего корешкового раздражения после спинальной анестезии у акушерских больных». Reg Anesth Pain Med. т. 24. 1999. С. 55-8. (Хороший обзор этого местного анестезиологического осложнения после интратекального введения.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Гинозавр, Y, Мирикатани, E, Дровер, Д.Р., Коэн, SE, Райли, ET.«ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения». Анестезиология. т. 100. 2004. С. 676–82. (Хорошее исследование, определяющее «лучшую» дозу бупивакаина для интратекального введения в сочетании с опиоидами; наиболее часто используемый метод в США)

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

Camann, WR, Bader, AM. «Спинальная анестезия при кесаревом сечении с использованием меперидина в качестве единственного средства». Int J Obstet Anesth. т. 1. 1992. С. 156-8. (Обсуждение и описание случая использования интратекального меперидина в качестве единственного анестетика при кесаревом сечении.)

ЧТО ТАКОЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ МЕТОДИКА: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ?

Палмер, С.М., Ногами, В.М., ВанМарен, Г., Алвес, Д.М. «Эпидуральный морфин после кесарева сечения: дозозависимое исследование». Анестезиология. т. 90. 2000. С. 887–91. (Включает ED95 для интратекального и эпидурального дозирования морфина.)

ЧТО ТАКОЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА? ОБЩИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Цен, ЖК, Балки, м.«Протоколы окситоцина во время кесарева сечения: время признать соотношение риска и пользы?». Int J Obstet Anesth. т. 19. 2010. С. 243-5. (Превосходная редакционная статья, приложенная к другому исследованию, в котором обсуждается ED95 дозирования окситоцина. Рассматриваются побочные эффекты и опасности передозировки окситоцина и предлагается более рациональный режим дозирования.)

Авторские права © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Часто задаваемые вопросы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии

Ниже приведены некоторые общие вопросы и ответы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии во время родов.

Что такое идеальная эпидуральная анестезия?

Анестезиологи стремятся обеспечить хорошее обезболивание, не ограничивая вашу способность двигать ногами или выталкивать ребенка во время родов. Другими словами, у вас не будет боли, но вы сможете двигать ногами во время эпидуральной анальгезии.

Что такое комбинированная спинально-эпидуральная анестезия?

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) может сочетать в себе преимущества каждого метода. Он включает в себя спинномозговую инъекцию с последующим введением эпидурального катетера. Быстрое начало может быть достигнуто с помощью спинного отдела. Дальнейшее поддержание анестезии достигается с помощью эпидурального катетера.

В чем разница между спинальной и эпидуральной анестезией и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией?

Спинной мозг и нервы находятся в мешочке со спинномозговой жидкостью.Пространство вокруг этого мешка - эпидуральное пространство. Спинальная анестезия включает инъекцию обезболивающего лекарства непосредственно в жидкий мешок. Эпидуральная анестезия включает инъекцию в пространство вне мешка (эпидуральное пространство). Спинальная и эпидуральная анестезия имеют одинаковый эффект - они обезболивают большую часть тела, но, поскольку спинномозговая инъекция более прямая, эффект проявляется немедленно.

Как мне узнать, что лучше - эпидуральная анестезия или спинальная анестезия?

Спинальные анестезии обычно являются первым выбором для обезболивающих женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении.Эпидуральная анестезия - это основной способ облегчить боль у женщин, которым требуется обезболивание во время родов. Эпидуральная анестезия требует немного больше времени для достижения желаемого эффекта. Но поскольку небольшая трубка (катетер) может быть легко помещена в эпидуральное пространство, можно вводить повторные дозы лекарства для поддержания анестезии столько, сколько необходимо.

Как проводится спинальная анестезия?

Процедура спинальной анестезии аналогична эпидуральной анестезии во время родов или кесарева сечения. Разница в том, что лекарство вводится прямо в спинной мешок.Тонкая игла используется для уменьшения вероятности возникновения головной боли в позвоночнике.

Как я узнаю, работает ли позвоночник?

Многие женщины описывают немедленное ощущение тепла и покалывания в ступнях, которое распространяется вверх по ногам и туловищу, когда действует спинальная анестезия. После этого ноги станут онемевшими и тяжелыми. Онемение от нижней части груди до ступней - это нормально. Это считается правильным количеством анестезии, чтобы вам было комфортно. Хотя ваша способность дышать не изменилась, позвоночник немеет и в области груди, поэтому ощущение дыхания изменится с субъективным ощущением одышки.Всегда помните, что анестезиолог следит за вашим дыханием, уровнем кислорода, артериальным давлением, сердцебиением и другими жизненно важными показателями.

PRO и CON: Использование эпидуральной анестезии для кесарева сечения - CON: Вытяните эпидуральный катетер и проведите спинальную анестезию

Связанная статья:

PRO: Дозируйте эпидуральную анестезию для хирургической анестезии


Боль во время кесарева сечения причиняет боль пациенту и является основной причиной судебных разбирательств при акушерской анестезии. 1 Очень важно, чтобы при проведении анестезии при БК роженице было как можно более комфортно. 2,3 У рожениц, которым требуется CD с эпидуральным катетером in situ , хирургическая анестезия часто начинается с введения болюса местного анестетика (LA) через эпидуральный катетер. Возможность преобразования эпидуральной анестезии родов в хирургическую при БК часто упоминается как преимущество эпидуральной анальгезии родов. Однако преобразование эпидуральной анестезии в хирургическое вмешательство не всегда бывает успешным и может вызвать боль и беспокойство у роженицы.

Сообщаемая частота отказов при эпидуральной конверсии составляет от 0% до 21%. 4-8 Переменная частота может отражать противоречивое определение. Например, низкая частота неэффективности эпидуральной конверсии может исключать пациентов, которые поддерживают спонтанную вентиляцию легких при одновременном приеме значительных дополнительных внутривенных лекарств (например, опиоидов, пропофола или кетамина). Эти препараты обычно вводят во время CD, чтобы избежать общей эндотрахеальной анестезии, когда эпидуральная анестезия неадекватна.На практике такую ​​практику следует рассматривать как неэффективность эпидуральной конверсии. Мы отмечаем, что использование внутривенных седативных препаратов сопряжено с такими недостатками, как риск аспирации, неоптимальный контроль боли и плохое удовлетворение материнства.

Множественные факторы были связаны с неэффективностью эпидуральной конверсии (Таблица 1). 9 Однако сохраняющееся предпочтение попыток преобразования эпидуральной анальгезии родов в пользу анестезии у рожениц, нуждающихся в БК, вызывает в некоторой степени недоумение. 10 Может потребоваться стратификация пациентов с большей вероятностью неэффективности эпидуральной конверсии с учетом спинальной анестезии в качестве альтернативы.

Таблица 1: Факторы, связанные с неэффективностью эпидуральной конверсии

Прорывная боль / количество болюсов
Продолжительность> 12 часов с момента начала эпидуральной анальгезии
Начало обезболивания с использованием только эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинальной эпидуральной анестезией
Рост матери> 167 см
Срочность кесарева сечения

В недавнем рандомизированном исследовании сравнивали пациентов, которым была проведена эпидуральная анестезия, и пациентов, которым был удален эпидуральный катетер и последующая спинальная анестезия по поводу БК.Материнский комфорт во время CD был выше в группе спинальной анестезии по сравнению с группой эпидуральной анестезии. 11 Основные ограничения этого исследования включали набор только пациентов с классификацией по срочности БК категории 3 (нуждающихся в ранних родах, но без компромисса со стороны матери или плода) и не сообщать время, необходимое для начала спинальной анестезии. В двух обсервационных исследованиях пациенты, получавшие спинальную анестезию, а не переход на эпидуральную анестезию родов, сообщили о лучшем качестве анестезии с профилем побочных эффектов, аналогичным пациентам под спинальной анестезией без предшествующего эпидурального катетера. 12,13

В то время как спинальная анестезия может обеспечить более высокое качество анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией, 14 сообщенный повышенный риск высокой или полной спинальной анестезии в условиях предшествующей эпидуральной инфузии родов является потенциальным недостатком ее использования для интранатальной БК. 9 Тем не менее, большинство сообщений о высокой или общей спинальной анестезии произошло, когда спинальная анестезия была выполнена после неудачной эпидуральной конверсии и пациенту были введены болюсные дозы эпидуральной анестезии LA. 9 В условиях неотложной или неотложной БК быстрое введение постоянного эпидурального катетера может обеспечить анестезию быстрее, чем введение новой спинномозговой анестезии. В исследовании, имитирующем экстренную CD, среднее время до спинальной анестезии специалистами по акушерской анестезии составило чуть более двух минут по сравнению с одной минутой 58 секунд для общей анестезии. 14 Кинселла и его коллеги предложили концепцию «спинальной спинальной быстрой последовательности» в серии случаев БК категории 1 (возникающей), в которой средний межквартильный интервал времени для подготовки и проведения спинальной анестезии составлял 2 (2–3 [1–3]). 7]) мин, а время достижения удовлетворительной хирургической анестезии составило 4 (3–5 [2–7]) мин. 15

В заключение, переход от эпидуральной анестезии родов к эпидуральной хирургической анестезии связан с переменным и потенциально высоким процентом неудач. На успешное преобразование влияет множество факторов, которых не всегда можно ожидать. Следовательно, спинальную анестезию следует рассматривать как разумную альтернативу анестезиологическому методу при БК во время родов, даже у женщин с постоянным эпидуральным катетером для родов.

Доктор Итук - заведующий отделением акушерской анестезии отделения анестезии Медицинского колледжа Карвера, Университет Айовы, Айова-Сити, Айова.


У автора нет сведений о конфликте интересов.


Список литературы

  1. McCombe K, Bogod DG. Учимся у закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия . 2018; 73: 223–230.
  2. Дэвис Дж. М., Познер К. Л., Ли Л. А., Чейни Ф. В., Домино КБ. Ответственность, связанная с акушерской анестезией: закрытый анализ претензий. Анестезиология . 2009. 110: 131–139.
  3. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D, et al.Судебный процесс, связанный с регионарной анестезией: анализ исков к NHS в Англии 1995-2007 гг. Анестезия . 2010; 65: 443-452.
  4. Кэмпбелл Д.К., Тран Т. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в эпидуральную анестезию для кесарева сечения во время родов. Кан Дж Анаэст . 2009; 56: 19–26.
  5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в анестезию при кесаревом сечении: проспективное исследование частоты и детерминант неудач. Бр. Дж. Анаэст . 2009. 102: 240–243.
  6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Неспособность усиления эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: ретроспективный обзор. Анест Анальг . 2009. 108: 252–254.
  7. Орбах-Зингер С., Фридман Л., Аврамович А. и др. Факторы риска неспособности распространить эпидуральную анестезию родов на эпидуральную анестезию при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2006; 50: 1014–1018.
  8. Пан PH, Богард ТД, Оуэн Мэриленд.Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 227–323.
  9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Неспособность продлить эпидуральную анальгезию родов для анестезии кесарева сечения: целенаправленный обзор. Анест Анальг . 2016; 123: 1174–1180.
  10. Tagaloa AL, Butwick AJ, исследования и C-B. Обзор периоперационной и послеоперационной анестезиологической практики при кесаревом сечении. Анестезиол Рес Прак . 2009; 2009: 510642. DOI: 10.1155 / 2009/510642.
  11. Юн Х-Дж, До С-Х, Юн Й-Дж. Сравнение эпидуральной хирургической анестезии и спинальной анестезии после эпидуральной анестезии родов при кесаревом сечении во время родов: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Корейский J. Anesthesiol . 2017; 70: 412–419.
  12. Дадаркар П., Филип Дж., Вайднер С. и др. Спинальная анестезия при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анальгезии родов: ретроспективный аудит. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 239–243.
  13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Спинальная анестезия при родах кесарева сечения после эпидуральной анальгезии родов: ретроспективное когортное исследование. Кан Дж Анаэст . 2009. 56: 577–583.
  14. Райли Е.Т., Коэн С.Е., Макарио А. и др. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений. Анест Анальг . 1995; 80: 709–712.
  15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ.Быстрая спинальная анестезия при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев. Анестезия . 2010; 65: 664–669.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении после эпидуральной анальгезии родов: ретроспективное когортное исследование

Резюме

Введение

Это исследование было направлено на изучение различных типов регионарной анестезии при кесаревом сечении (КС) после эпидуральной анальгезии родов, что может привести к различным периоперационным и послеоперационным исходам.

Методы

Ретроспективно мы включили тех рожениц, которые получали эпидуральную анальгезию родов, но нуждались в последующем КС под регионарной анестезией в нашем учреждении с января 2008 года по июнь 2012 года. из них преобразованы в CS. Спинальная анестезия (СП) применялась у 163 рожениц, а эпидуральная анестезия (ЭА) - у 96; затем сравнивали две группы. Не было замечено ни блока высокого уровня, ни полного SA.Первичный результат показал, что время от анестезии до хирургического разреза и общее время анестезии были короче, эпизоды гипотензии были более частыми, частота периоперационного введения эфедрина была выше, а частота мидазолама была ниже в группе SA. Что касается вторичных исходов, баллы по шкале Апгар новорожденных, записанные через 1 минуту и ​​5 минут, и удовлетворенность матери были аналогичными. Нейроаксиальная доза морфина была преобразована в парентеральную эквивалентную дозу морфина (MED), что показало, что у рожениц в группе спинномозгового морфина были более низкие дозы и оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 1-й день после операции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *