Способы временного гемостаза: Способы временной остановки наружного кровотечения

Содержание

Способы временной остановки наружного кровотечения

Зажать кровоточащий сосуд (рану)

Артерию следует сильно прижать мякотью двух-четырех пальцев или кулаком к близлежащим костным образованиям до исчезновения пульса. Пальцевое прижатие артерии болезненно для пострадавшего и требует большой выдержки и силы от оказывающего помощь. До наложения жгута не отпускай прижатую артерию, чтобы не возобновилось кровотечение. Если начал уставать, попроси кого-либо из присутствующих прижать твои

пальцы сверху.

Наложить давящую повязку или выполнить тампонаду раны

Удерживая зажатым сосуд, наложи давящую повязку из сложенных асептических (чистых) салфеток или нескольких туго свернутых слоев марлевого бинта. Тампонада раны: в рану плотно «набить» стерильный бинт, полотенце и т.д., затем прибинтовать к ране.

Если давящая повязка промокает, поверх нее наложи еще несколько плотно свернутых салфеток и крепко надави ладонью поверх повязки.

Наложить кровоостанавливающий жгут

Жгут – крайняя мера временной остановки артериального кровотечения.

Наложи жгут на мягкую подкладку (элементы одежды пострадавшего) выше раны и как можно ближе к ней. Подведи жгут под конечность и растяни.

Затяни первый виток жгута и проверь пульсацию сосудов ниже жгута или убедись, что кровотечение из раны прекратилось, а кожа ниже жгута побледнела.

Наложи последующие витки жгута с меньшим усилием, накладывая их по восходящей спирали и захватывая предыдущий виток.

Вложи записку с указанием даты и точного времени под жгут. Не закрывай жгут повязкой или шиной. На видном месте — на лбу — сделай надпись «Жгут» (маркером).

Источник: Культура безопасности жизнедеятельности

6. Методы временной остановки кровотечения

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими.

Временная остановка наружного кровотечения осуществлется при оказании внебольничной (первая медицинская, фельдшерская, первая врачебная) помощи.

Основной задачей этих видов помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери и предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка.

Прежде всего, необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

Способы временной остановки кровотечений:

  • прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;

  • максимальное сгибание конечности в суставе;

  • приподнятое положение конечности;

  • наложение давящей повязки;

  • тугая тампонада раны;

  • прижатие кровоточащего сосуда в ране;

  • наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;

  • наложение артериального жгута.

ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ ПАЛЬЦАМИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ РАНЫ

Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить прижатие артерии пальцами к кости проксимальнее раны (ближе к сердцу от раны): на конечностях — выше раны, на шее и голове — ниже раны, и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.

Прижатие артерии пальцем проксимальнее раны это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10 — 15 минут, то есть является кратковременным, так как руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки артериального кровотечения.

Особенно важно прижатие артерии пальцем проксимальнее раны при подготовке к наложению артериального жгута, а также при его смене.

Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно прижимать сосуды к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 4, рис.3.).

В таблице представлены названия основных артерий, точки их прижатия и внешние ориентиры, а также костные образования, к которым при­жимают артерии.

Эти места выбраны не случайно. Здесь артерии лежат наи­более поверхностно, а под ними находится кость, что позволяет при точном прижатии пальцами дос­таточно легко перекрыть просвет сосуда. В этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерий.

Рис. Пальцевое прижатие сонной (а), лицевой (б), височной (в), подключичной (г), плечевой (д), подмышечной (е), бедренной (ж) артерий для временной остановки кровотечения.

Таблица 4.

Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях

Локализация выраженного артериального кровотечения

Название артерии

Расположение точек для прижатия пальцами

Раны верхних и средних частей шеи, подчелюстной области и лица

1. Общая сонная артерия

У середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне верхнего края щитовидного хряща). Производят давление большими или II-IVпальцами по направлению к позвоночнику.

Прижимают артерию к сонному бугор­ку поперечного отростка VIшейного по­звонка.

Раны щеки

2. Лицевая артерия

К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей (на 2 см кпереди от угла нижней челюсти, т.е. у переднего края жевательной мышцы)

Раны височной области или над ухом

3. Поверхностная височная артерия

К височной кости спереди и выше козелка уха (на 2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода)

Раны области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей, верхней трети плеча

4. Подключичная артерия

К Iребру в надключичной области, позади средней трети ключицы, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производят давление большими илиII-IVпальцами в надключичной ямке по направлению сверху вниз, при этом артерию придавливают кIребру.

Раны верхних конечностей

5. Подмышечная артерия

К головке плечевой кости в подмышеч­ной ямке по передней границе роста волос, рука при этом должна быть повернута кнаружи

6. Плечевая артерия

К плечевой кости в верхней или средней трети плеча, на его внутренней поверхности, у медиального края двуглавой мышцы, в бороздке, между двуглавой и трехглавой

мышцами

7. Локтевая артерия

К локтевой кости в верхней трети вну­тренней поверхности предплечья, в точке, где при измерении АД прослушивают фонендоскопом систолический шум

8. Лучевая артерия

К лучевой кости в точке определения пульса, в дистальном отделе предплечья

Раны нижних конечностей

9. Бедренная артерия

Ниже паховой связки (несколько медиальнее её середины) к горизонтальной ветви лонной кости, сдавливают артерию большими пальцами или кулаком

10. Подколенная артерия

По центру подколенной ямки к задней поверхности бедренной или большеберцовой кости, сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе

11. Задняя большеберцовая артерия

К задней поверхности медиальной лодыжки

12. Артерия тыла стопы

Ниже голеностопного сустава, на передней поверхности стопы, кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца, т.е. примерно, на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками

Раны области таза, ранения подвздошных артерий

13. Брюшная часть аорты

Кулаком к позвоночнику в области пупка, несколько левее его

Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 4 а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. (рис. 4 в).

Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При артериовенозном кровотечении, венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.

После того как артериальное кровотечение остановлено прижатием пальцами, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом, чаще всего наложением артериального жгута.

Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых людей. Он применяется при профузных кровотечениях при ранениях подвздошных артерий (выше паховой связки).

Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.

Рис. 3. Точки для пальцевого прижатия артерий (объяснение в тексте)

Рис. 4. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерий

а – прижатие пальцами одной руки; б – прижатие двумя первыми пальцами; в – прижатие бедренной артерии кулаком.

МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ

Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5). Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.

Этот метод эффективен при артериальном кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Рис. 5. Временнаяостановка кровотечения методом максимального сгибания конечности.

а – в локтевом суставе; б – в коленном суставе; в – тазобедренном суставе.

Показания к выполнению максимального сгибания конечности в суставе в целом такие же, как и при наложении артериального жгута. Метод менее надёжен, но в то же время и менее травматичен. Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

Этот способ не всегда приводит к цели. Описанный способ остановки кровотечения неприменим при сопутствующей костной травме (переломы или вывихи костей).

При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерииоба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. При этом наступает сдавление подключичной артерии между ключицей и первым ребром.

Рис. 6. Временная остановка кровотечения из подмышечной или подключичной артерии

Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены.

ПРИДАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

Поднятие повреждённой конечности (придание конечности возвышенного положения) уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

Показания к его применению — венозное или капиллярное кровотечение при ранении дистальных отделов конечностей.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров, удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с тампонадой раны.

После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.

Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 7.

Рис. 7. Прием «перекреста бинта» при наложении давящей повязки

Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 8).

Рис. 8. Индивидуальный перевязочный пакет

Давящая повязка может быть наложена при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей, а также после многих операций, например, после флебэктомии, после резекции молочной железы, после мастэктомии. Однако давящая повязка не эффективна при массивном артериальном кровотечении.

ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ

В случаях, когда поднятием конечности и наложением давящей повязки не удается остановить кровотечение, применяют тампонирование раны с последующим наложением давящей повязки, что при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из крупных вен и небольших (а иногда, и больших) артерий. Её используют при глубоких повреждениях и ранениях сосудов. Тампонада раны останавливает также и капиллярные кровотечения. Тугую тампонаду раны часто применяют при венозных и артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее, туловище, в ягодичной области и других областях тела.

Метод заключается в тугом заполнении полости раны марлевыми салфетками, турундами или специальными тампонами. В рану вводят марлевые тампоны или салфетки, которыми плотно заполняют всю раневую полость. При этом, необходимо следить, чтобы кончик каждой салфетки находился на поверхности раны. В некоторых случаях, кожные края раны прошивают и стягивают швами над тампоном. Марля, пропитываясь кровью, становится основой для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию.

Выполнить полноценную тампонаду на догоспитальном этапе медицинской помощи, при отсутствии асептических условий и обезболивания, можно далеко не всегда.

Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Также надо с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и её гангрена.

Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться.

ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ

Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки кровотечения.

НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ

На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране применяют в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами, в частности, при кровотечении из повреждённых сосудов при ранениях проксимальных отделов конечности, а также ранениях грудной или брюшной стенки. При наложении зажимов необходимо помнить, что делать это нужно крайне осторожно, обязательно под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом нервов, сосудов и других анатомических образований.

Вначале пытаются остановить кровотечение, прижав кровоточащие сосуды пальцами (на протяжении, в ране) или тупфером в ране, осушивают рану от крови, а затем накладывают кровоостанавливающие зажимы в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей, в которых находится повреждённый сосуд. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов.

НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА

В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.

Рис. 9. Артериальный жгут

Наложение артериального жгута является самым надежным способом временной остановки кровотечения. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка.Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками, предназначенными для закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения.Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном кровотечении.

Рис. 10. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а — стопы; б — голени и коленного сустава; в — кисти; г — предплечья и локтевого сустава; д — плеча; е – бедра

Отрицательной стороной наложения артериального жгутаявляется то, что жгут сдавливает не только повреждённые сосуды, а все сосуды, в том числе неповреждённые, а также сдавливает все мягкие ткани, в том числе и нервы. Наступает полное прекраще­ние кровотока дистальнее жгута. Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы, мышцы и другие об­разования.

В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ в конечности проходит по безкислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Интоксикация вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок. Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, размножающихся без кислорода.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных (главных) артерий, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно распустить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Необходимо знать ряд общих правил наложения артериального жгута, выполнение которых позволит добиться надёжной остановки кровотечения; хоть отчасти, предупредить вредное действие жгута и уменьшить возможность осложнений:

1)Кровоостанавливающий жгут применяют, главным образом,при ранении магистральных артерий. Бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно. в той или иной степени, пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего артериального жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — проксимальнее раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута дистальнее раны.

2)Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к месту ранения,но не ближе 4 — 5 см.Если по различным причинам, в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, развивается ишемическая гангрена. Соблюдение этого правила, позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.

3)Перед наложением жгута прижимают артерию пальцами к кости.

4)Затем,раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен. Это позволит после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполнившей сосуды дистальных отделов конечности.

5)Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней четверти голени, чтобы не повредить, соответственно, лучевой и малоберцовый нервы. Также, жгут не накладывают в области суставов, на кисть, стопу.

6)Жгут нельзя накладывать на обнаженную кожу — необходима подкладка под жгут.Предварительно предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенце, косынка, ватно-марлевая подкладка, бинт и пр.), избегая образования на нём складок.Можно накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая её.

7)Хорошоподкладывать под жгут кусок плотного картона со стороны, противоположной сосудистому пучку, что частично сохраняет коллатеральный кровоток.

Рис. 6. Этапы наложения стандартного кровоостанавливающего жгута:

а — обертывание конечности полотенцем; б — жгут подведен под бедро и растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута

Рис.11 Наложение артериального жгута:

а — подготовка к наложению жгута

б — начало наложения

в — фиксация первого тура

г — жгут наложен

8) Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов. Жгут захватывают левой рукой у края с застежкой, а правой — на 30—40 см ближе к середине, не дальше (рис. 11 а). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый оборот жгута таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим витком. Таким образом, первый виток жгута делают перекрестом, чтобы предупредить его ослабление (рис. 11 б). Причём длинный конец жгута накладывают на короткий.Жгутом сдавливают конечность до прекращения артериального кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях.Сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Уже первый затянутый оборот (виток) жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение.По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!

Следующие обороты жгута накладывают с небольшим натяжением, только в целях поддержания натяжения первого витка (рис.11 в). Эти фиксирующие обороты жгута накладывают по спирали с «нахлестом» друг на друга, причём каждый последующий виток должен частично (на 2/3), перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться во избежание ущемления кожи (рис 11 г). Затем крючок прикрепляют к цепочке.

Для предупреждения ослабления натяжения жгута, после наложения его необходимо надежно закрепить.

Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, вместо жгута можно использовать манжету от аппарата для измерения АД. Давление в манжете должно превышать систолическое АД (в области наложения манжеты) не более, чем на 10 – 15 мм.рт.ст.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

9)Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута.

Чрезмерное затягивание жгута(особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Возможно возникновение гематом, развитие некрозов тканей, травматических и ишемических невритов, которые проявляются парезами, параличами и нарушениями чувствительности. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Поэтому не следует чрезмерно затягивать жгут. Его необходимо затягивать с такой силой, которая позволяет прекратить кровотечение.

В то же время, недостаточное затягиваниежгута не обеспечивает достаточно полного сжатия магистральной артерии, в связи с этим сохраняется приток артериальной крови к конечности. В этом случае сдавлены только вены, поэтому прекращается отток крови из дистальных отделов конечности. При недостаточном затягивании жгута, кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, может усилиться, так как конечность переполняется кровью.

Выбор способа гемостаза при повреждениях печени и селезенки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о

ю

ВЫБОР СПОСОБА ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Рагимов Г. С.

ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

Рагимов Гасрет Сейфулаевич

367012 г. Махачкала, пл. Ленина 1а,. Даггосмедакадемия, кафедра оперативной хирургии Тел.(8722) 67-50-25

РЕЗЮМЕ

Предложен способ гемостаза при повреждениях печени и селезенки, разработанный в условиях эксперимента и использованный в клинике при травмах печени, селезенки. Описана техника ушивания резаных и колото-резаных ран печени, селезенки. Разработана тактика лечения при гематомах и изложены результаты резекции печени и селезенки. Аутотрансплантацию ткани селезенки использовали как альтернативу спленэктомии при невозможности ее сохранения.

Ключевые слова: печень, селезенка, повреждения, способ, выбор.

SUMMARY

Interpretation metods of hemostasis in injury of the liver and spleen were studied in experiments and applied in clinical practice. Technigue of suturing of cut and wounds is described. Represents tactics treatment and hematomas and results resection of the liver and spleen. Autotransplantation of spleen tissue used as alternative splenectomy when not possible her preservation.

Keywords: liver, spleen, injury, method, choice

ВВЕДЕНИЕ

Травмы паренхиматозных органов занимают 2-3-е место среди всех повреждений органов брюшной полости и составляют 12-50% [3, 7]. Многообразие повреждений печени, селезенки и неудовлетворительные результаты лечения их привели к использованию многочисленных приемов гемостаза — от прошивания, применения биологических и синтетических пленок, клеевых композиций до методов неконтактного воздействия (лазерного, плазменного), аргонового коагулятора, спрей-коагуляции [1-5, 9, 10]. При обширных раневых дефектах печени, селезенки с размозжением ткани применяются резекционные методы [7, 9] гемостаза с иссечением нежизнеспособных участков паренхимы по типу первичной хирургической обработки. При отдельных видах травмы печени широкое распространение получили оменто- и френогепатопексия. Однако во всех этих случаях используется шов со всеми присущими ему недостатками. Нередко возникают некрозы в зоне прохождения швов в паренхиме печени, селезенки, которые становятся причиной нагноений и вторичных кровотечений, желчных свищей, требующих

О!

о

о

ГЧ

¥

повторных операций [6]. Остановка кровотечений при повреждениях печени, селезенки является одной из важнейших проблем хирургии паренхиматозных органов. Тактика при повреждениях печени, селезенки определяется характером травмы органа и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение гемостаза и холестаза [8]. Применение всех перечисленных приемов гемостаза при тяжелых травмах печени, селезенки и профузном кровотечении нередко оказывается неэффективным. Одной из главных причин является отсутствие четкой тактики в отношении приемов временного и окончательного гемостаза и объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. Поэтому совершенствование способов гемостаза и выбор тактики при их повреждениях имеет немаловажное значение и остается весьма актуальной проблемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обобщены результаты лечения повреждений печени, селезенки в эксперименте на беспородных

Таблица 1

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ И ОПЕРАЦИИ

Органы Раны ы в ы р з й Р Гематомы резекция спленэктомия с аутотрансплантацией

резаные сквозные подкапсульные внутриорганные

Печень 15 15 20 10 3 25 —

Селезенка 15 23 21 10 3 88 14

прорезывание нитей при сближении краев раны и завязывании узлов и обеспечивает гемостаз.

собаках обоего пола. Операции выполняли с соблюдением этических норм. Под внутриплевральным тиопенталовым наркозом вскрывали брюшную полость. Выводили в операционную рану селезенку, печень. Предварительно моделировали раны (резаные, длиной 3 см и более и глубиной не более 2/3 толщины органа, сквозные) с помощью скальпеля; гематомы (подкапсульные, внутриорганные) и разрывы (диафрагмальной и висцеральной поверхностей) печени и селезенки, сдавливая орган рукой или нанося травму с помощью тупого предмета (табл. 1).

При этом отмечали значительное кровотечение, особенно при разрывах. В случаях сильного кровотечения при повреждениях селезенки применили пережатие сосудистой ножки, накладывали специальное устройство на питающие сосуды соответствующего участка органа или накладывали мягкоэластический жом на паренхиму органа, проксимальнее раны, разрыва для обеспечения временного гемостаза. Для временного гемостаза при травмах печени применили прием Принглие или накладывали эластический жгут на паренхиму органа, проксимальнее места локализации раны, разрыва. Временная остановка кровотечения позволила выполнить полноценную ревизию печени, селезенки и определить хирургическую тактику. Раны ушивали атравматическими, кишечными иглами хромированным кетгутом (№ 2-3), викрилом.

Техника шва. Отступя от края раны на 1,0 см и параллельно двумя иглами на расстоянии 1,0-1,5 см между ними, начиная с середины раны, прокалывают паренхиму органа с выколом на противоположную сторону под углом 45 градусов к длине разреза раны, направляя иглы кнаружи в обратные стороны. Потом обе иглы с нитями возвращают поверх раны на обратную сторону и строго напротив выкола еще раз прокалывают орган на расстоянии 1,0 см от края раны под углом 45 градусов к длине разреза раны, направляя иглы кнутри и выводя строго напротив первого вкола игл. Концы нити связывают между собой (решение о выдаче патента РФ №2005120586/14 (023263)). Шов предотвращает

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гемостаз был достигнут при ранах селезенки в 13 случаях из 15, печени — 12 из 15. Сквозные раны ушивали следующим образом. Проводили сальник на ножке через рану на противоположную поверхность органа. Ушивали сквозную рану с помощью 8-образного или П-образных швов с обеих сторон, захватывая и сальник на ножке. Использование сальника на ножке выполняет дренажную функцию — очищения раны, в частности печени, от желчи и скапливающейся крови. Гемостаз удалось обеспечить при ранах селезенки в 16 случаях из 23, печени — в 11 из 15. При возникновении кровотечения во время ушивания ран накладывали дополнительные швы с использованием пластических материалов. Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов. При обширных ранах и разрывах печени (8 животных), селезенки (10 животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегментарнодолевые артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 6 случаях, печени — 5 на место разрыва наложили рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к диафрагме и париетальной брюшине. У 3 собак при разрыве висцеральной поверхности селезенки на место разрыва наложили гемостатическую марлю и фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У 2 животных при разрыве нижнего полюса селезенки использовали метод «бинтования» сальником на ножке, гемостатической марлей с ушиванием.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка Печень

Вид операции кол-во гемостаз кровотечение о -в к о к гемостаз кровотечение

Ушивание ран:

а) резаные 15 13 2 15 12 3

б) сквозные 23 16 7 15 11 4

Разрывы: 10 7 3 8 8 —

• ушивание с перевязкой сосудов 5 5 — 5 5 —

• френопексия гастролиенопексия 3 3 — — — —

• наружное сдавление органа 2 2 — 2 2 —

Гематомы:

• подкапсульные 10 10 — 10 10 —

• внутриорганные 3 3 — 3 3 —

Резекция 88 69 19 25 19 6

Спленэктомия с ауто трансплантацией 14 — — —

При глубоких разрывах, захватывающих 2/3 и более толщины органа, всегда исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков путем осторожного разведения краев. При глубоком разрыве печени в области центра произвели поэтажное ушивание с использованием пластических материалов, перевязку поврежденного сосуда in situ и у 2 животных применили ушивание с наружным сдавлением (сальником на ножке, рассасывающейся гемостатической марлей). При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, «Тахокомба» и у 1 собаки для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую печеночную артерию. В случаях сильной кровопотери наряду с инфузионной терапией и была осуществлена реинфузия крови. Во всех случаях дренировали брюшную полость.

Гематомы моделировали у 13 собак. У каждой собаки — гематому селезенки и печени. Подкапсульные (печень — 10, селезенка — 10), внутриорганные (печень — 3, селезенка — 3). При подкапсульных гематомах малых размеров — диаметром до 3 см (10 случаев) с повреждением паренхимы органа при отсутствии в них кровотока использовали мини-ин-вазивные методы лечения ввиду опасности вторичного разрыва с последующим кровотечением. При гематомах больших размеров и внутриорганных производили (у 3 животных) атипичную резекцию соответствующего участка. Суть способа заключается в следующем: путем аспирации извлекают кровь

из полости гематомы с помощью пункционнои иглы, затем в полость через эту же иглу вводят 3%-ный раствор перекиси водорода, равный 1/2 объема извлеченной крови, и оставляют на 3-5 минут, после чего перекись водорода удаляют и вводят в полость озонированный биоклей объемом, равным от 1/4 до 1/3 аспирируемой крови, и тампоном придавливают область локализации гематомы на 2-3 минуты (патент РФ № 2321427).

При размозженных ранах, расположенных по краю органа, и разрывах, занимающих целую долю или сегмент, производили атипичную резекцию соответствующего участка. Селезенку резецировали у 88 собак, печень — у 25. Гемостаз был достигнут при резекции селезенки у 69 животных, печени — 19. При кровотечении у 12 животных при резекции селезенки пришлось накладывать дополнительные швы и у 7 — перевязывали сосуды в плоскости резекции. У 6 собак при резекции печени пришлось накладывать дополнительно швы и перевязывать сосудисто-протоковые структуры в плоскости резекции. Резецированную поверхность укрывали сальником на ножке (печень — 10, селезенка — 30), париетальной брюшиной (печень — 6, селезенка — 23, гемостатической марлей (печень — 9, селезенка — 35). Обычно резецируем от 1/3 до 2/3 селезенки, печени — от 1/3 до доли. Время, необходимое для резекции печени, в среднем составило 15-18 минут, селезенки — до 7-10 минут. При повреждении ворот селезенки (3 животных) резецировали 2/3 селезенки с сохранением одного из полюсов (верхний — 2, нижний — 1). При повреждении ворот

О!

о

о

і

селезенки и сосудистой ножки (14 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе прямых мышц живота (4). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа вместе со стромой размером 0,3 х 1,0 х 2,0 см (табл. 2).

Животные находились под наблюдением до 1 года. В послеоперационном периоде погибли 14 собак: вследствие невыхода из наркоза— 6 (2 собаки — после резекции верхнего полюса селезенки, 1 — при ушивании разрыва селезенки, 2 — при резекции печени и 1 собака — при ушивании его разрыва), кишечной непроходимости — 3 (2 — из числа животных, перенесших резекцию нижнего полюса селезенки, и 1 — при аутотрансплантации ткани органа в большой сальник), от перитонита — 3 (1 — при резекции 2/3 селезенки от расхождения краев раны брюшной стенки, 1 — после резекции печени на 5-е сутки после операции и 1 — на 7-е сутки после операции ушивания разрыва висцеральной поверхности печени), по причине кишечного кровотечения

1 собака погибла на 50-й день после резекции 2/3 селезенки и от поддиафрагмального абсцессса — одна после ушивания разрыва диафрагмальной поверхности печени на 25-е сутки после операции). Остальные животные перенесли операцию хорошо. У животных с ушитыми ранами селезенки и печени послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением. В сроки от 1-й недели до 12 месяцев проводили повторные операции. Оценивали макроскопически состояние селезенки, печени, их цвет, консистенцию. Селезенку удаляли, печень резецировали, проводили гистологическое исследование в сроки 7, 15, 30, 60, 120, 180, 360 дней после операций у животных, которым резецировали орган, и ушивали раны. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологические данные, полученные в динамике после операции, свидетельствуют о хорошей регенерации в области оперированной раны.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Данные швы использовали в клинике у 5 больных при ушивании резаных ран печени (в 2 наблюдениях — по поводу ножевых ран левой доли печени) и у 4 больных — при ушивании резаных ран селезенки (из них в 2 случаях — по поводу травмы в ходе операции на левой почке). У двух больных при ушивании сквозных ран печени и у одного больного ушили сквозную рану нижнего полюса селезенки. Ушивали разрывы печени 4 больным (разрыв левой доли диафрагмальной поверхности печени и разрыв в области 5-6-го сегмента правой доли печени), производили тампонаду сальником (3), рассасывающейся гемостатической марлей (1) с наложением швов. Резекцию печени выполнили в клинике 2 больным (разрыв, связанный с травмой живота, — 1,

размозженная рана левой доли печени — 1), выполнили краевую и атипическую резекцию размозженной части печени с наложением П-образных швов. Резекцию селезенки выполнили в клинике 4 больным (травмы — 3, киста нижнего полюса — 1) с хорошим результатом. Резецировали нижний полюс селезенки у 3 больных (разрыв нижнего полюса, связанный с переломом нижних ребер, — 1, колото-резаная рана нижнего полюса — 1, киста нижнего полюса — 1) и у одного резецировали верхний полюс по поводу травмы в ходе операции на желудке. Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности печени лечили мини-инвазивным методом у 3 больных (гематомы диафрагмальной поверхности (2) в области 3-го сегмента левой доли и 6-го сегмента правой доли печени и висцеральной поверхности (1) в области 5-го сегмента правой доли). Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезенки лечили малоинвазивным методом у 4 больных (гематомы средней части селезенки — 2 и нижнего полюса — 2). Во всех случаях гематомы малых размеров — диаметром до 3 см с повреждением паренхимы органа при отсутствии в них кровотока. Во всех случаях удалось обеспечить надежный гемостаз.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Многообразие повреждений печени, селезенки при закрытой травме живота предопределяет сложность хирургической тактики, выбор которой зависит от конкретной ситуации и в первую очередь от данных интраоперационной ревизии поврежденного органа. Поэтому после временного гемостаза и эвакуации крови из брюшной полости решающее значение мы придаем тщательной оценке характера повреждений. Кроме определения локализации разрыва (установления поврежденных сегментов), при глубоких разрывах, захватывающих 2/ 3 и более толщины органа, всегда исключить возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков. Этот же прием позволяет сразу приступить к обработке поврежденных сосудов и протоков. Поверхностные разрывы печени, селезенки ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов с фиксацией к линии шва пластического материала для предупреждения прорезывания их с дренированием зоны вмешательства. Для достижения гемостаза при разрывах печени, селезенки наряду с ушиванием его при необходимости возможна и перевязка сегментарно-

ю

долевых артериальных сосудов. Для достижения окончательного гемостаза при глубоких разрывах наряду с ушиванием возможно и использование наружного сдавления органа. При размозженных ранах и разрывах, расположенных по краю органа и занимающих целую долю или сегмент, производили атипичную резекцию соответствующего участка. При глубоких ранах в области ворот, множественных разрывах селезенки пока-

зана спленэктомия с имплантацией фрагментов селезенки. Обязательным условием является пе-ритонизация резекционной поверхности печени, селезенки и дренирование зоны повреждения.

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность предложенных способов гемостаза, что позволит улучшить результаты органосохраняющих операций на печени, селезенке при повреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев, В. С. Клинико-экспериментальное обоснование органосохраняющих операций при повреждении селезенки: дис…. канд. мед. наук/В. С. Алексеев. — Чебоксары, 1997. — С. 159.

2. Вишневский, В. А. Операции на печени: Руководство для хирургов/В. А. Вишневский, В. А. Кубышкин, А. В. Чжао и др. — М.: 2003. — С. 86-90 (362 с).

3. Владимирова, Е. С. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени/Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов//Хирур-

гия. — 1997. — № 3. — С. 53-58.

4. Литвин, А. А. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки/А. А. Литвин, Г. И. Цыбуляк//Хирургия. — 2000. —

№ 4. — С. 74 -76.

5. Сабиров, Ш. Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек): автореф. дис.. докт. мед. наук/Ш. Р. Сабиров. — М., 2006. — С. 35

6. Тимербулатов, М. В. Совершенствование хирургического лечения повреждений и заболеваний селезенки с позиций профилактики постспленэктомического синдрома: автореф. дис.. докт. мед. наук/М. В. Тимербулатов. — Уфа, 2004. — 43 с.

7. Усольцев, Ю. К. Атипическая резекция селезенки: автореф. дис.. канд. мед. наук/Ю. К. Усольцев. — Иркутск, 1998. — С. 24.

8. Чалык, Ю. В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис.. докт. мед. наук/ю. В. Чалык. — Саратов, 1993. — С. 24.

9. Mischinger, H. L. Liver trauma/H. L. Mischinger, H. Bacher, Ct.

Werkgartuer et al.//Acta Chir. Austr. — 1999. — Vol. 2. — Р. 80-84.

10. Mooney, D. P. Multiple trauma: liver and spleen injury/D. P. Mooney/ /Curr. Opin. Pediat. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 482-485.

in

T

Правила остановки кровотечения — Акция «Сумей подарить жизнь!» — Мероприятия — Новости

 Правила и способы временной остановки кровотечения с использованием табельных и подручных средств

 

Временная остановка кровотечения достигается наложением давящей повязки, жгута или закрутки, прижатием артерии к кости на протяжении.

 

Способы временной остановки кровотечения: 

а – давящей повязкой, б – жгутом, в – закруткой

 

Окончательная остановка кровотечения производится при обработке хирургами ран в перевязочной и операционной.

При любом кровотечении, особенно при повреждении конечности, поврежденной области следует придать приподнятое положение и обеспечить покой. Это способствует понижению давления крови в кровеносных сосудах, уменьшению в них кровотока и образованию тромба.

Кровотечение из мелких ран и капиллярное удается остановить наложением давящей стерильной повязки. В целях лучшего сдавления сосудов ватно-марлевая подушечка ППИ или стерильная повязка накладывается на кровоточащую рану в виде тампона. Для временной остановки кровотечения на туловище пригоден лишь этот способ, так как другие неприемлемы.

Прижатие артерии на протяжении, т. е. по кровотоку, ближе к сердцу является простым и доступным в различной обстановке способом временной остановки артериального кровотечения. Для этого сосуд прижимают в месте, где та или иная артерия лежит не очень глубоко и ее удается прижать к кости. В указанных точках можно определить пульсацию артерий при ощупывании пальцами.

При кровотечении в области лица и волосистой части головы нужно прижать подчелюстную и височную артерии.

В случае кровотечения на шее прижимают сонную артерию к позвоночнику у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Давящая повязка в области шеи накладывается таким образом, чтобы с неповрежденной стороны кровообращение сохранялось.

Наложение давящей повязки в области шеи

Прижатие артерии в надключичной области

 

Кровотечение у основания верхней конечности останавливается путем прижатия подключичной артерии в надключичной области. Плечевую артерию прижимают к кости плеча по краю двуглавой мышцы.

Кровотечение в области предплечья и кисти можно остановить при вкладывании в локтевой сгиб валика и максимальном сгибании руки в локтевом суставе.

Артерии голени прижимают в подколенной ямке, предварительно подложив в нее мягкий валик и максимально согнув ногу в коленном суставе.

В случае артериального кровотечения в области нижней конечности прижимают бедренную артерию в паху или у внутреннего края четырехглавой мышцы.

Для успешной остановки кровотечения артериальный сосуд необходимо сдавливать мякотью двух–четырех пальцев. Такой метод остановки кровотечения применяется как кратковременная мера. Ее необходимо дополнить быстрым наложением жгута.

Наложение жгута является основным способом временной остановки кровотечения на поле боя при ранении крупных артериальных сосудов конечности. Для этого используется резиновый ленточный жгут. Он состоит из резиновой ленты длиной 1–1,5м, к одному концу которой прикреплена металлическая цепочка, а к другому – крючок.

Перед наложением жгут растягивают, затем обматывают им 2–3 раза вокруг конечности так, чтобы витки ложились рядом. Концы жгута закрепляют с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом.

Жгут накладывают выше раны (ближе к сердцу) непосредственно на одежду, либо место предстоящего наложения жгута обертывают несколькими слоями бинта или другого материала. Важно, чтобы жгут не был наложен чересчур слабо или слишком туго.

При слабом наложении жгута артерии пережимаются не полностью, и кровотечение продолжается. В связи с тем, что вены пережаты жгутом, конечность наливается кровью, кожа ее становится синюшной и кровотечение может усилиться. В случае сильного сдавления конечности жгутом травмируются нервы, что может привести к параличу конечности.

Правильное наложение жгута приводит к остановке кровотечения и побледнению кожи конечности. Степень сдавления конечности жгутом определяется по пульсу на артерии ниже места его наложения. Если пульс исчез, значит, артерия оказалась сдавленной жгутом. Конечность, на которую наложен жгут, следует тепло укутать.

Жгут, который наложен, нельзя держать продолжительное время. Оно не должно превышать 2 часа иначе может наступить омертвение конечности. Поэтому на повязке или на коже делают несмываемым карандашом надпись, указывающую время наложения жгута. Для этой цели можно использовать записку.

Если через 2 часа раненый не доставлен в перевязочную или операционную для окончательной остановки кровотечения, следует временно ослабить жгут.

Для этого прижимают пальцами артерию выше места наложения жгута, затем медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся тромб, жгут распускают на 5–10 мин и вновь затягивают его. Временное ослабление жгута таким способом повторяют через каждый час, пока пострадавший не получит хирургическую помощь.

За раненым со жгутом необходимо наблюдение, так как жгут может ослабнуть, что приведет к возобновлению кровотечения.

При отсутствии жгута для временной остановки кровотечения можно использовать подручные материалы веревку, ремень, скрученный носовой платок и т. п.

Подручными средствами конечность перетягивают так же как резиновым жгутом, либо делают закрутку, конец которой прибинтовывают к конечности.

Прижатие плечевой артерии

Прижатие бедренной артерии

Способ наложения жгута

Способ наложения закрутки

 

Russian Military Medical Academy ReportsRussian Military Medical Academy Reports2713-23152713-2323Eco-vector4344610.17816/rmmar43446Original ArticleABOUT HELPFUL METHODS FOR TEMPORARY STOP OF EXTERNAL BLEEDINGSerikovI. S-S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense13122020391S24925228082020Copyright © 2020, Serikov I.S.2020In field surgery, there is an acute question of stopping external bleeding [3]. In the literature, the effectiveness of time-sensitive temporary hemostasis agents has been well studied, but there are no data on the effectiveness of available tools. The aim of the study was to determine the effectiveness of improvised means of temporarily stopping external bleeding. In the course of scientific work, the improvised methods of temporarily stopping external bleeding (tourniquet, twist, waist belt, wire) were investigated in comparison with a timeline hemostatic tourniquet in a group of 30 people. The application time, pain, and application efficiency by the presence of a Doppler signal above the radial and posterior tibial arteries were studied. Statistical data processing was performed using the Chi-square test, the Fisher test and the Kruskal-Wallis test. The results showed that the cessation of blood flow when using the belt was observed only in 6 (20%) cases on the hip, in 15 ( 50%) cases on the shoulder; wires — on the thigh in 6 cases (20%) and 18 (60.0%) cases on the shoulder, which is much less common in comparison with a personnel harness (p <0.001). When using a braid-twist from a scarf, the cessation of blood flow on the shoulder was observed in 29 96.7%) cases and 25 (83.3%) cases on the thigh; time rope — in 28 (93.33%) and 22 (73.33%) cases, respectively (p = 0.37066). The average ( application time of the studied methods was 42.38 ± 1.41 sec. There were no statistically significant differences in the application time of the studied methods (p = 0.8 on the shoulder, on the thigh p = 0.06). When scoring shoulder pain, there were no statistically significant differences between the methods (p = 0.22), the average score was 2.01 ± 0.64 points, on the thigh — the data were statistically significant (p = 0.0038), the most painful was the twist — 2.95 ± 2.03 points, the least painful was the waist belt 1.07 ± 1.17 points. As a result, the low efficiency of the waist belt and wire as improvised means of temporarily stopping external bleeding was proved. The effectiveness of the twist-tow is comparable to a timeline hemostatic tourniquet.first aidbleedingblood lossimprovised meansstopping bleedingtourniquettemporary hemostasisпервая помощькровотечениекровопотеряподручные средстваостановка кровотечениятурникетвременный гемостаз1.1. Бакулев, А.Н. / Большая медицинская энциклопедия: Советская Энциклопедия, Вып. 2. — 1960. — С.623-627.2.2. Банайтис, С.И. Кровотечения и их остановка в полевых условиях / С.И. Банайтис. — М.: Центр. ин-т. усов. врачей, 1952. — 84 с.3.3. Белевитин, А.Б. Проблема временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей от Н.И. Пирогова до наших дней / А.Б. Белевитин [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2010. — №S. — С.13-18.4.4. Брюсов, П.Г. Кровотечения при травмах / П.Г. Брюсов. — М.: Знание, 1983.5.5. Ермолаев, В.Л. Помощь при ранениях кровеносных сосудов и кровотечениях / В.Л. Ермолаев. — Издательство уральского универси-тета, 1987.6.6. Ефименко, Н.А. Кровоостанавливающий жгут и результаты лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов в вооруженном конфликте / Н.А. Ефименко [и др.] // Проблемы оказания хирургической помощи раненым с повреждениями кровеносных сосудов в вооруженных конфликтах: Тезисы научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов». — 2000. — С.56.7.7. Загалов, С.Б. Проблемы организации лечебно-эвакуационной травматологической помощи пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей / С.Б. Загалов, Д.С. Джангобеков // Травматология и ортопедия России. — 2007. — №1.8.8. Маслов, В.И. Совершенствование методики временной остановки кровотечения из магистральных артерий конечностей / В.И. Мас-лов, М.Н. Незнамов, М.С. Громов // Альманах клинической медицины. — 2006. — №11.9.9. Масумов, С.А. Ранение сосудов и борьба с кровотечением на различных этапах эвакуации / С.А. Масумов. — Ташкентсткий меди-цинский институт им. В.М. Молотова. — 1942.10.10. Самохвалов, И.М. Догоспитальная помощь раненым в военных конфликтах: состояние и перспективы / И.М. Самохвалов, В.А. Рева // Воен.-мед. журн. — 2015. — С.15-26.11.11. Самохвалов, И.М. Проблемы организации оказания хирургической помощи раненым в современной войне: хирургическая по-мощь на этапах медицинской эвакуации (Сообщение первое) / И.М. Самохвалов // Воен.-мед. журн. — 2012. — Т.333. — №12. — С.4-11.12.12. Сергеев, К.И. Само- и взаимопомощь на поле боя при ранениях / К.И. Сергеев. — Л., Военно-медицинский музей МО СССР, 1984. — С.11-14.13.13. Смирнов, Е. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / Е. Смирнов, С. Гирголав, Л. Орбели. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1952. — 426 с.14.14. Pоsternak, G.I. Place of a tourniquet in the modern algorithm to temporarily stop the bleeding in the prehospital phase / G.I. Pоsternak, V.V. Lesnoy // ЕМ. — 2017. — №4 (83). — С.57-60.15.15. Fisher, A.D. National Stop the Bleed Day: The impact of a social media campaign on the Stop the Bleed program / A.D. Fisher [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 2019. — Vol.87. — №1S. — P.S40-S43.16.16. Eastridge, B.J. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care / B.J. Eastridge [et al.] // Journal of trauma and acute care surgery. — 2012. — Vol.73. — №6. — Р.S431-S437.17.17. Butler, F.K. Two decades of saving lives on the battlefield: tactical combat casualty care turns 20 / F.K. Butler // Military medicine. — 2017. — Vol.182. — №3-4. — P.e1563-e1568.18.18. Lei, R. Stop the Bleed Training empowers learners to act to prevent unnecessary hemorrhagic death / R. Lei [et al.] // The American Journal of Surgery. — 2019. — Vol.217. — №2. — P.368-372.19.19. Klenerman, L. The tourniquet manual — principles and practice / L. Klenerman. — Springer Science & Business Media, 2003.

Эндоскопический гемостаз при гастро-эзофагеальных кровотечениях

Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы: физические, механические и медикаментозны. Причем они могут применяться как для остановки продолжающегося кровотечения, так и профилактики его рецидива.

К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию) ; термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию) ; лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.

К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.

К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).

Характеристика основных способов эндоскопического гемостаза.

Методы

Тип

Основной механизм действия

Физические

Диатермоэлектрокоагуляци я (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция)

Заваривание, коагуляция кровоточащего сосуда, стимуляция и создание условий для тромбообразования

Термокоагуляция (криокоагуляция,

термокаутеризация)

Лазерная коагуляция

Аргоноплазменная коагуляция

Радиоволновая коагуляция

Электроэксцизия полипа

Механические

Инфильтрационный (инъекция физиологического раствора, медицинского клея)

Сдавление кровоточащего сосуда и создание условий для тромбообразования

Клипирование

Лигирование

Комбинированный инфильтрационный (инъекции физиологического раствора,

эпинефрина/адреналина, прокоагулянтов)

Сдавление кровоточащего сосуда + вазоконстрикция +

стимуляция тромбообразования

Медикаментозные

Эпинефрин/адреналин

Вазоконстрикция

Склерозанты

Химическая коагуляция

Физические методыэндоскопического гемостаза давно и достаточно широко используются в клинической практике. К ним относятся: диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция), термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция), лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция. Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования. Эффективность физических методов эндоскопического гемостаза составляет 72-97%.

Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.

Диатермоэлектрокоагуляция— один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.

Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.

Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.

Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.

Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.

Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.

Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0, 3-0, 9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.

Термокоагуляцияявляется более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т. д. ). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).

Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.

Оснащение: устройство для термокаутеризации (HPU «Olympus», Япония), термозонд.

Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.

Коагуляция с помощью низкой температуры может осуществляться парами хлорэтила через промывочную трубку или хладоном через специальный криозонд с помощью аппарата криоэлектрокоагуляции. При этом слизистая оболочка охлаждается до температуры — 28°С. Способ более эффективен при паренхиматозных кровотечениях, менее — при струйном кровотечении «средней интенсивности». Быстрое замораживание и механи¬ческая очистка зоны кровотечения позволяют кратковременно остановить кровотечение на 60-90 сек.

Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим. С его помощью удается остановить кровотечение у 70-94% больных.

Техника выполнения. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, в результате резко снижается эффективность коагуляции. Одним из непременных условий успешной лазерной фотокоагуляции является «удобное» расположение источника кровотечения. Лазерный луч должен попадать на ис¬точник под углом, близким к 90 гр. Фотокоагуляция осуществляется кратковременными импульсами по 1-3 сек, до остановки кровотечения

В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.

Аргоноплазменная коагуляция. Аргоноплазменная коагуляция является одним из современных методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время она практически полностью вытеснила лазерную фотокоагуляцию в связи с простотой применения, меньшим количеством осложнений и относительной дешевизной. Среди ее преимуществ — бесконтактное воздействие на источник кровотечения. Метод эффективен и для эндоскопического гемостаза, и для профилактики рецидива кровотечения. Эффективность аргоноплазменной коагуляции при остановке продолжающегося кровотечения достигает 85-87%. Оснащение: аргоноплазменный коагулятор и эндоскопический коагуляционный зонд («Erbe», Германия; «Контакт», Украина).

Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2, 3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения ипроизводят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.

Радиоволновая коагуляция— новый, перспективный и пока еще редко применяемый метод, разработанный фирмой «Ellman International» (США), основан на воздействии электромагнит¬ых колебаний при частоте 3, 8-4, 0 МГц прицельно на источник кровотечения. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Более того, при применении радиоволновой коагуляции исключается эффект «приваривания» ткани к электроду.

Осложнения. Серьезных осложнений при применении мето¬да не выявлено. Можно сформулировать два основных противопо¬казания к его применению — наличие у пациента кардиостимуля¬тора и несогласие пациента на проведение вмешательства.

Механические методы— достаточно надежные способы гемостаза. Некоторые из них — клипирование и лигирование кровоточащего сосуда применяются пока еще недостаточно широко, другие — инфильтрационный метод (инъекции физиологического раствора) является весьма распространенным и эффективным методом временного эндоскопического гемостаза.

Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Инфильтрационный методявляется достаточно эффективным, простым и самым доступным из всех методов эндоскопического гемостаза, независимо от локализации как источника кровотечения, так и сосуда в дефекте. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.

Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.

Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.

Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.

Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.

Чаще используются инъекции 1 мл 0, 1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводитсяфизиологический раствор.

Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Устройства для установки клипс отличаются длиной (165-230 см) и диаметром, соответствующим диаметру инструментального канала эндоскопа (2, 8 или 3, 2 мм). Механизм вращения устройства позволяет ориентировать клипсу в нужном направлении. Клипсы (Hemoclip; Olympus) бывают различной длины (короткие, стандар¬тные, длинные) и наклона (90°, 130°). В устройстве эндоскопического клипирования TRICLIP (Wilson Cook) применяются трехзубчатые клипсы. Преимуществами этого устройства являются более удобный захват тканей и клипирование, наличие специального промывочного канала, позволяющего отмывать операционное поле для лучшей ориентации и визуализации источника кровотечения. Данное устройство устроено так, что может принимать любой угол наклона без необходимости его вращения.

Метод клипирования может быть применим только в случае удобного расположения источника кровотечения и видимом кровоточащем сосуде. Попытки клипирования «вслепую», в лучшем случае неэффективны, в худшем — приводят к усилению кровотечения. Велика опасность перфорации органа при неаккуратном использовании метода. Примерно у 27% больных использование эндоклипс невозможно.

Лигирование, как метод эндоскопического гемостаза, применяется, в основном, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Техника лигирования латексными кольцами. Эндоскоп проводится в пищевод, визуализируется кровоточащий варикозный узел. После плотного прижатия дистального конца эндоскопа к слизистой оболочке создается разрежение путем аспирации воздуха из замкнутого пространства перед варикозным узлом, при этом узел втягивается в полость цилиндра. После этого, поворотом ручки «от себя» сбрасывают кольцо, которое сдавливает узел у основания. В момент сбрасывания ощущается ослабление нити, при этом лигированый узел синеет. В зависимости от выраженности варикозного расширения вен используют 6-8 колец за сеанс.

В первые сутки после вмешательства больным рекомендуют голод, назначают ненаркотические анальгетики, антисекреторные препараты. Со вторых суток рекомендуют частый, дробный прием прохладной пищи на фон приема антисекреторных препаратов. Щадящую диету и антисекреторную терапию рекомендуют применять в течение 2-3 недель до полного отторжения лигированых вен и эпителизации эрозий. Болевой синдром купируется обычно к 3-7 суткам.

Лигирование варикозных узлов это механический способ эндоскопического гемостаза. При этом, в отличие от склерозирования варикозно расширенных вен, в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов и в связи с этим не наблюдается серьезных системных осложнений. Вместе с тем в ранние сроки после лигирования отмечаются транзиторные боли и дисфагия, что связано с натяжением тканей и сужением просвета пищевода лигироваными узлами. В период 7-14 суток, когда происходит отторжение некротизированых узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. Значительно чаще кровотечение возобновляется в связи с соскальзыванием латексного кольца с основания варикозного узла.

Все рассмотренные методы эндоскопического воздействия на источник кровотечения могут применяться изолированно, как самостоятельные методы. Однако, чаще всего, приходится применять комбинацию методов. Опыт показывает, что именно сочетание методов дает самый высокий процент остановки продолжающегося кровотечения, наиболее эффективно оно и для профилактики его рецидива.

Медикаментозные методыявляются эффективными, экономически и технически доступными из всех эндохирургических методов. Их применение не зависит от характера, локализации источника кровотечения и локализации самого сосуда. Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов, разрывов слизистой оболочки, варикозно расширенных вен пищевода. Перивазальное введение эпинефрина/адреналина предусматривает введение препарата непосредственно в область кровоточащего сосуда, что способствует вазоконстрикции в результате чего создаются более благоприятные условия для формирования тромба. Наряду с этим метод сочетает в себе и элементы механического гемостаза.

Техника инъекционного гемостаза проста, но требует опыта и навыков его выполнения. Базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефрина (адреналина). Для инъекций используют смесь раствора адреналина и физиологического раствора в соотношении 1: 5 в количестве от 6 мл. При обнаружении источника кровотечения, вначале производят 2-3 инъекции перивазально как можно ближе к кровоточащему сосуду, а затем дополняют их инфильтрацией физиологического раствора дна и краев дефекта.

Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозирующего агента с помощью инъектора, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Применяются два способа введения склерозанта:

— интравазальный — препарат вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла;

— паравазальный — склерозирующее вещество вводится в под- слизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизисто- го слоя соединительной тканью.

Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют эндоскопы и набор специальных игл-катетеров. Для интравазального тромбирования чаще используется 10-15 мл 1-3% раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление. Обычно 1мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1, 5 см.

Для паравазального склерозирования варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0, 5-1, 0% раствора этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном склерозировании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Облитерация сосуда и образование фиброзного рубца происходит к 7-10 суткам.

Считается, что склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от вида склерозанта. Часто ин¬екция небольшого количества склерозанта вызывает остановку кровотечения. Однако, этот эффект нестоек и чреват рецидивом кровотечения. Введение же большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает количество осложнений.

После эндоскопического склерозирования рекомендуют голод и постельный режим, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, применяют зонд-обтуратор, препараты, способствующие снижению портального давления, а также антисекреторные и обволакивающие средства. Со вторых суток разрешают прием щадящей пищи.

Эндоскопическое склерозирование противопоказано больным, находящимся в состоянии печеночной комы, а также при выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Осложнения. При интравазальном введении склерозанта выделяют общие и местные осложнения. К местным осложнениям относят: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагию, стеноз и перфорацию пищевода. К общим осложнениям относят: температурную реакцию, боль за грудиной, синдром ДВС, легочные осложнения.

Статья добавлена 6 июня 2016 г.

Система гемостаза — — Статьи

Диагностика и методы исследования

Равновесие между свертывающими и противосвертывающими процессами в крови – необходимое условие существования нашего организма. Нарушение этого равновесия приводит к тяжелым последствиям: кровотечению или тромбообразованию. Поддерживается данный баланс системой гемостаза – одной из важнейших функциональных систем организма, которая решает две «противоположные» задачи:

• поддерживает жидкое состояние крови в обычных условиях;

• останавливает кровотечение при повреждении сосуда.

Свёртывающая система крови (гемостаз) нужна для остановки кровотечения, чтобы избежать значительных кровопотерь при повреждении сосудов. Механизмы гемостаза реализуются при любом повреждении эндотелия сосудистой стенки, вызванном физическими, гемодинамическими, химическими факторами, а также воспалительными процессами, действием иммунных комплексов, нарушением метаболизма (атеросклероз, коллагенозы) и др.

Свертывание крови является жизненно необходимым: мутации в генах основных белков свертывания, как правило, летальны. Система гемостаза удерживает абсолютное первенство среди множества систем нашего организма как главная непосредственная причина летальных исходов: люди болеют разными болезнями, но умирают почти всегда от нарушений системы свертывания крови.

Если причина известна, почему же с ней нельзя бороться? Разумеется, бороться можно и нужно: постоянно создаются новые методы диагностики и терапии нарушений системы свертывания. Но проблема заключается в том, что свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению жидкой плазмы крови в студенистый сгусток, который как пробка затыкает рану и останавливает кровотечение.

Система гемостаза состоит из десятков белков, которые взаимодействуют в сотнях реакций друг с другом, со стенками сосудов, с клетками крови. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире. Здесь мы рассмотрим устройство этой системы и расскажем о самых современных методах ее исследования.

I. Система свертываемости крови


По современным представлениям, в остановке кровотечения задействованы:
1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный), в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и, отчасти, эритроциты;

2) плазменный гемостаз (вторичный) — когда в процесс свертывания крови включаются белки плазмы (плазменные факторы свертывания крови).

Такое деление гемостаза достаточно условно, так как в организме эти два звена свертывающей системы крови тесно взаимосвязаны.

1. Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)
Обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов и сосудов с низким артериальным давлением.

Триггер – повреждение сосудистой стенки и обнажение волокон коллагена — запускает события, которые следуют одно за другим следующим образом.

Реакция кровеносного сосуда
1) Спазм – моментальное рефлекторное сужение сосуда.

Реакция тромбоцитов
2) Адгезия – тромбоциты, благодаря наличию рецепторов к коллагену, прилипают к внутренней стенке сосуда в месте повреждения. Такая стабилизация не дает току крови смывать сгусток тромбоцитов со стенки сосуда. 

3) Активация — форма тромбоцитов изменяется, на их поверхности образуются отростки.

4) Агрегация — тромбоциты в большом количестве слипаются, набухают и образуют все более крупный агрегат — рыхлый тромбоцитарный сгусток.

Таким образом, место повреждения сосуда закрывается очень плотной многослойной пробкой (белый тромб), который формируется в течение 3-5 минут. Обычно этого достаточно, чтобы остановить кровотечение у здорового человека при повреждении мелких сосудов. 

Таким образом, первичный гемостаз обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.

  Единичный тромбоцит в активированном состоянии с отростками
 
Тромбоцитарный сгусток
 

2. Вторичный гемостаз (плазменный, коагуляция)

Первичный белый тромб — это только временное решение, так как достаточно резкого движения или даже незначительных колебаний артериального давления (например, при физическом напряжении), чтобы сорвать тромбоцитарную пробку с места повреждения сосудистой стенки. Необходим дополнительный механизм, который укрепит скопление тромбоцитов и плотно свяжет его с краями раны. Начинается вторичный гемостаз, или собственно свертывание крови — коагуляция.

При свертывании крови запускается каскад реакций, превращающих растворенный в плазме белок фибриноген в нерастворимый фибрин, который формирует подобие тонкой сетки. Сеть фибрина захватывает находящиеся рядом лейкоциты и эритроциты, формирует красный тромб, уплотняет его и прикрепляет к краям раны. Коагуляция, или свертывание крови, останавливает кровотечение из крупных сосудов и предотвращает его возобновление. В коагуляционном каскаде реакций участвуют особые белки плазмы — факторы свертывания крови, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их открытия (например, фактор II, VII и т.д.). Таким образом, в норме скорость свертывания крови зависит от взаимодействия целого ряда различных факторов.

 

3. Фибринолиз (растворение сгустка крови)
Система фибринолиза восстанавливает проходимость сосудов после ремонта места повреждения сосудистой стенки. Расщепление фибрина происходит под действием специального фермента — плазмина — с образованием продуктов деградации фибрина (ПДФ). Процесс фибринолиза длится от дней до недель, в зависимости от размера и выраженности повреждения сосуда.

 

II. Алгоритм диагностики нарушений системы гемостаза

Нарушения в системе свертываемости могут приводить к серьезным, с угрозой жизни, кровотечениям и тромбозам. 

Которые, в конечном итоге, являются прямой или косвенной причиной наступления более половины всех летальных исходов: например, тромбозы при травме, сепсисе, онкологическом заболевании, хирургическом вмешательстве и др. 

Поэтому своевременная точная оценка состояния системы гемостаза – одна из важнейших задач медицины.

Клиническая лабораторная диагностика решает эту задачу с помощью алгоритма:

от оценочных методов (скрининг) к специальным исследованиям (уточнение диагноза).

1. Скрининг


Первоначально выполняются исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза.

Для этого существует стандартный набор тестов, традиционно называемых скрининговыми:
• время кровотечения

• протромбиновое время (ПВ)

• международное нормализованное отношение (МНО)

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• тромбиновое время (ТВ)

• концентрация фибриногена

• растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

• Д-димер

Диагностическая значимость скрининга:
нормальные результаты – нет значительных изменений в системе гемостаза

аномальные результаты – показывают направленность нарушений в системе гемостаза

Протромбиновое время (ПВ) — один из основных базовых тестов в повседневной клинической практике; используется для определения времени свертывания и расчета МНО. Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт: связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Избыток кальция возвращает цитратной плазме способность к свёртыванию. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (III фактор свертывания), и измеряется время образования сгустка.

 

Международное нормализованное отношение (МНО) — результаты ПВ зависят от активности используемого в тесте реагента тромбопластина. Чтобы уйти от этой зависимости и стандартизовать измерения ПВ, был введён показатель МНО, который рассчитывается как отношение (ПВ пациента/ПВ норма)МИЧ. Где МИЧ – это международный индекс чувствительности тромбопластина, показывающий его активность для данной партии реагента.

 

 

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – представляет собой время, за которое формируется сгусток в образце плазмы крови, после добавления к ней специальных активаторов этого процесса. Таким образом, оценивается степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба.

 

Фибриноген (по Клаусу) — количественный анализ фибриногена — базовый тест оценки системы гемостаза. Фибриноген (I фактор свертывания) в крови находится в растворенном состоянии и под воздействием тромбина превращается в нерастворимый фибрин (полимеризация). Наиболее распространенный метод определения фибриногена — определение по Клаусу. Он основан на измерении времени, необходимого для образования нерастворимого полимера фибрина в разведенной плазме после добавлении большого количества тромбина. Показатель превращения фибриногена в фибрин: чем фибриногена больше, тем интенсивнее свертывание; если его слишком мало, то сгусток (тромб) образуется недостаточного размера и не может остановить кровотечение.
Тромбиновое время (ТВ) – используется для определения времени превращения фибриногена в фибрин и оценки антикоагулянтной активности крови. Превращение фибриногена в фибрин происходит в цитратной плазме после добавления в неё тромбина и кальция. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

III. Методы исследования системы свертывания

Клоттинговый (англ. «сlot» – сгусток) – в пробе запускается процесс
свертывания, и определяется время образования сгустка
(механическим или оптическим способом).

Хромогенный – в пробу добавляются субстраты, специфичные
к определенному белку системы гемостаза. Когда в процессе
свертывания нарабатывается искомый белок, он отщепляет
от субстрата хромогенную часть, и по интенсивности
хромогенного излучения определяют
концентрацию и кривую наработки искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.
  Иммунотурбидиметрический – анализируемый белок
связывается с взвешенными в пробе частицами,
после чего по интенсивности светорассеяния взвеси
определяют концентрацию искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.

Прибор для оценки системы гемостаза — коагулометр

Работа любого коагулометра основывается на способе регистрации времени образования фибринового сгустка — механическом или оптическом.

IV. Способы исследования системы свертывания

1) Механический способ – время образование сгустка определяется по изменению вязкости реакционной смеси:
• в реакционную кювету помещается металлический шарик;

• вокруг кюветы создаётся вращающееся магнитное поле;

• шарик вращается в магнитном поле со строго фиксированной скоростью или совершает колебательные движения с фиксированной амплитудой;

• при формировании сгустка вязкость пробы растет, движение шарика замедляется;

• прибор регистрирует изменение скорости движения шарика;

• остановка шарика приводит к автоматической остановке секундомера коагулометра.

ВАЖНО! Результат механического измерения не зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца можно использовать как цитратную плазму, так и цельную кровь, в том числе, капиллярную.

ВАЖНО! Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на результат механического измерения, можно исследовать «сложные» пробы (иктеричные, липемичные и гемолизные), без их отбраковки и повторных назначений. Доступно только для механического способа измерения.
Механика прощает ошибки преаналитического этапа.

Что такое иктеричность?
Иктеричная проба окрашена в ярко-желтый цвет из-за высокой концентрации билирубина в крови, которая чаще всего обусловлена различными заболеваниями печени, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. Высокая концентрация билирубина в пробе может исказить значение лабораторного показателя. Предсказать иктеричность образца, как правило, невозможно. При этом не всегда возможно и скорректировать повышенный уровень билирубина в крови пациента. Чтобы выполнить анализ иктеричной пробы и получить достоверный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование, которые позволяют исследовать иктеричную пробу без определения оптической плотности – на механических коагулометрах.

Что такое липемия?
Липемичная проба имеет желтовато-белый цвет из-за высокой концентрации липидов (жиров) в крови. Чаще всего липемия обусловлена приемом жирной пищи незадолго до сдачи крови, а также некоторыми нарушениями обмена веществ, в частности, обмена жиров. Высокая концентрация жиров в крови может исказить значение лабораторного показателя. Как избежать влияния липемии на результат? Если нарушены правила подготовки к сдаче анализов, кровь можно пересдать. Но если липемия обусловлена нарушениями метаболизма, «улучшить» образец невозможно в принципе. Чтобы выполнить анализ такой пробы и получить корректный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование (без определения оптической плотности), которые позволяют исследовать мутную пробу.

ВАЖНО! Если аномальная окраска плазмы обусловлена, например, приемом лекарств, то новое взятие образца ситуацию с качеством пробы не улучшит. Для таких пациентов получение результата возможно только механическим способом. Таким образом, только механика даст корректный результат для «сложной» пробы, качество которой улучшить слишком затратно или вообще невозможно.

ВАЖНО! Особенности механических коагулометров
позволяют успешно применять их для оценки гемостаза
как в рутинном скрининге, так и в педиатрической практике
и при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами.

 

2) Оптический способ — детекция сгустка по изменению оптической плотности пробы:

• Исходная плазма прозрачна

• Формирование сгустка уменьшает
светопропускание через кювету

• Уменьшение светопропускания фиксируется
оптической системой прибора

ВАЖНО! Результат оптического измерения зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца нельзя использовать цельную кровь, можно использовать только плазму. По этой же причине сложные пробы отбраковываются, а используемые реагенты должны быть прозрачными.

Оптический способ имеет лучшую чувствительность при замедленном образовании сгустка, при низком уровне фибриногена, на фоне антикоагулянтной терапии и в случае, если колебания шарика рвут слабые нити фибрина. С другой стороны, при скрининговых исследованиях (область использования полуавтоматических коагулометров) доля пациентов с такими особенностями свертывающей системы очень мала. Они обычно наблюдаются в специализированных клиниках, с другим парком оборудования и набором тестов. Поэтому вышеупомянутая особенность оптического метода не дает какого-либо ключевого преимущества в сравнении с механическим методом в области применения полуавтоматических коагулометров.

 

Механика

Оптика

Физические характеристики плазмы (мутность, желтушность)

Не влияют на результат

Влияют на результат

Анализ цельной крови

Возможен

Не возможен

Короткое время сворачивания

Всегда фиксируется

Не всегда фиксируется

Методы исследования

Клоттинговый

Клоттинговый, хромогенный, турбидиметрический

Определение сгустка при низком фибриногене

Затруднена

Возможна

Графическое отображение хода реакции

Нет

Да

II. Рациональный подход к анализатору гемостаза

Анализаторы для оценки гемостаза можно разделить две группы: полуавтоматические коагулометры и полностью автоматизированные аналитические системы. 

Полуавтоматические коагулометры — наиболее востребованные и распространенные в практике лабораторной службы в современной России, особенно в условиях чрезвычайной ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции. 

Рассмотрим значимые характеристики полуавтоматического коагулометра на примере анализатора TS4000+ производства HTI.

Количество определяемых параметров

Современные полуавтоматические анализаторы гемостаза, в том числе TS4000+, имеют на борту уже предустановленные коагулологические методики (тесты). Как правило, это не менее 12 определяемых параметров гемостаза: основные скрининговые тесты и факторы свертывания.

В меню коагулометра TS4000+ запрограммированы 12 тестов: АЧТВ, ПВ, ТВ, Фибриноген и факторы свертывания II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.


    

Метод исследования

Анализаторы гемостаза подразделяют, по способу регистрации момента образования сгустка, на оптические и механические. При этом надо помнить, что нет оптико-механического способа определения сгустка: выпускаются коагулометры оптико-механического типа, в которых технически осуществлена возможность проводить оценку гемостаза механическим или оптическим методом, который выбирает оператор. 

Коагулометр TS4000+ использует механический способ регистрации сгустка и не зависит от оптической плотности пробы.  Это делает TS4000+ универсальным – он может работать как с цельной кровью, в том числе капиллярной, так и с плазмой, в различных разбавлениях и с применением любых реагентов, даже непрозрачных. Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на измерения TS4000+, на нем возможно тестировать «сложные» пробы (мутные и окрашенные), без их отбраковки и избыточных затрат на повторное выполнение анализа. 

Механика TS4000+ прощает ошибки преаналитического этапа. 

Напомним, что на рынке РФ представлены также оптические коагулометры, позволяющие проводить исследование гемостаза хромогенными методами. Однако, трудоемкость выполнения, низкая селективность хромогенных субстратов (которые могут реагировать с другими продуктами реакции), высокая стоимость анализа, а также небольшое количество выполняемых соответствующих тестов накладывают ограничения на массовое применение данного метода.

Производительность коагулометра

Анализатор гемостаза выбирают, ориентируясь  на  прогнозируемое количество коагулологических тестов. Предлагаемые на рынке полуавтоматические коагулометры можно  разделить  на две группы по  производительности: 2-канальные (10–20 проб в день) и 4-канальные (20–40 проб  в день). КДЛ неспециализированных лечебных учреждений обычно выполняет стандартную коагулограмму, в среднем, 4 скрининговых теста на пациента. 

Соответственно, в таких лабораториях востребованы 4-канальные полуавтоматические коагулометры, такие как TS4000+, которые способны полностью закрыть потребность в рутинных коагулограммах.

Одноканальные коагулометры не  следует  даже рассматривать, так как их функционал  ограничен,  а  производительность крайне мала.

Объем пробы 

Объем пробы для анализа – важный критерий выбора анализатора. Экономичный объем образца позволяет использовать приборы в педиатрии или при скрининговых исследованиях, а также дает возможность выполнять повторные исследования. Малый  объем  пробы существенно — в 2 раза — снижает  потребление реагентов, по сравнению с ручными  способами. Например, TS4000+ использует для анализа не более 100 мкл плазмы и 50–200 мкл реагентов.

Стоимость эксплуатации, адаптация к реагентам

При выборе коагулометра большое значение имеет как его первоначальная стоимость и комплектация, так и последующие расходы в течение всего срока эксплуатации (регулярные закупки расходных материалов к нему — кювет, шариков-мешалок и реагентов). 

Полуавтоматические коагулометры являются открытыми системами, что позволяет использовать реагенты любого производителя, без специальных адаптаций и аттестаций. 

Однако на некоторых коагулометрах производители устанавливают специальные защитные системы, не позволяющие использовать реагенты и расходные материалы сторонних компаний. В таких приборах предусмотрено использование специальных информационных карт, которые поставляются с наборами реагентов. Цель введения таких карт – защитить анализатор от несанкционированного использования не предназначенных для данного прибора реагентов. Например, полуавтоматический коагулометр «КоаТест-4» (НПЦ Астра, Россия) имеет закрытую систему по кюветам и реагентам. На сегодняшний день он адаптирован под реагенты фирмы РЕНАМ. Такая «закрытость» неудобна для лаборатории как с точки зрения привязанности к одному производителю (задержки поставок реагентов), так и с экономической точки зрения (невозможно перейти на менее затратные материалы). В целом, цена закрытого коагулометра ниже, но стоимость «родных» реагентов обычно достаточно высокая.

В отличие от «закрытых» полуавтоматических коагулометров, TS4000+ является полностью открытым бюджетным прибором как по первоначальной цене и комплектации, так и по стоимости использования в течение всего срока эксплуатации. Он открыт по реагентам, работает с наборами любых производителей, а также характеризуется низким энергопотреблением.

Удобство эксплуатации

На выбор оборудования также влияет такой фактор как эргономичность. Простота и удобство работы с прибором могут стать решающими при прочих равных характеристиках. 

Например, наличие у TS4000+ дозатора шариков, 7 позиций для реагентов с подогревом и без, 16 ячеек для предварительного прогрева образцов, возможность перепрограммирования тестовых протоколов, кнопочная клавиатура, встроенный термопринтер, интерфейс RS232 для передачи  информации на отдельный компьютер или во внутреннюю лабораторную сеть – свидетельствуют о том, что данный прибор будет эффективен и удобен в работе.


При выборе коагулометра следует тщательно изучить все его особенности, рассчитать стоимость эксплуатации в соответствии с объемом коагулологических исследований, а также поинтересоваться мнением коллег.

И сделать правильный выбор!

 


Вернуться

Физиология, гемостаз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Определение. Гемостаз — это механизм, который приводит к прекращению кровотечения из кровеносного сосуда. Это процесс, который включает несколько взаимосвязанных этапов. Этот каскад завершается образованием «пробки», закрывающей поврежденный участок кровеносного сосуда, контролирующего кровотечение. Это начинается с травмы оболочки кровеносного сосуда.

Этапы. Механизм гемостаза можно разделить на четыре этапа.1) Сужение кровеносного сосуда. 2) Формирование временной «тромбоцитарной пробки». 3) Активация каскада коагуляции. 4) Формирование «фибриновой пробки» или конечного сгустка.

Цель. Гемостаз способствует серии ферментативных активаций, которые приводят к образованию сгустка с тромбоцитами и фибриновым полимером. [1] Этот сгусток закрывает поврежденную область, контролирует и предотвращает дальнейшее кровотечение во время процесса регенерации ткани. Как только травма начинает заживать, пробка медленно ремоделируется и растворяется вместе с реставрацией. нормальной ткани на месте повреждения.[1]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Гиперкоагуляция. Гемостатический каскад предназначен для остановки кровотечения и является защитным механизмом. Иногда этот процесс запускается непреднамеренно, когда кровь находится в просвете кровеносного сосуда и без кровотечения. [1] Эта ситуация приводит к патологическому феномену тромбоза, который может иметь катастрофические осложнения, затрудняя кровоток, приводя к ишемии и даже инфаркту тканей, снабжаемых закупоренными кровеносными сосудами.Таким образом, физиологический процесс становится патологическим процессом, ведущим к заболеваемости и / или смертности. Некоторые из примеров включают синдром антифосфолипидных антител, лейденскую мутацию фактора 5, дефицит протеина C, дефицит протеина S, мутацию гена протромбина и т.д.

Гипокоагуляция. Когда есть какой-либо дефект в функциональности любого компонента этого гемостатического каскада, это может привести к неэффективному гемостазу и неспособности контролировать кровотечение; это может привести к серьезной кровопотере, кровотечению, а также к осложнениям, которые, следовательно, могут возникнуть из-за нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.Некоторые из примеров включают болезнь фон Виллебранда, гемофилию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, дефицит факторов свертывания крови, нарушения тромбоцитов, сосудистые нарушения коллагена и т.д.

Ятрогенная коагулопатия. Медицина в настоящее время находится в эре широкого использования антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, и антикоагулянтов, таких как варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, фондапаринукс среди других для различных часто встречающихся клинических состояний, таких как стентирование сердца / чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и многое другое.То, как эти препараты влияют на функциональность различных компонентов каскада свертывания, может помочь пациентам с их клиническими состояниями. Однако это может привести к кровотечению / тромбозу в случаях несоответствующей дозировки, несоблюдения режима лечения, взаимодействия с лекарствами и привести к значительной заболеваемости и смертности.

Клеточный

В процессе коагуляции находятся различные клеточные компоненты. В первую очередь это процессы, связанные с эндотелием, тромбоцитами и гепатоцитами.

Эндотелий . Факторы свертывания крови III и VIII происходят из эндотелиальных клеток, а фактор свертывания крови IV — из плазмы. [2] [3] Факторы III, IV и VIII подвергаются K-зависимому гамма-карбоксилированию своих остатков глутаминовой кислоты, что позволяет связываться с кальцием и другими ионами, находясь на пути коагуляции. [4]

Тромбоциты . Это безъядерные дискообразные клетки, созданные из мегакариоцитов, возникающих из костного мозга. Их размер составляет от 2 до 3 микрон.Некоторые из их уникальных структурных элементов включают плазматическую мембрану, открытую канальцевую систему, спектрин и актиновый цитоскелет, микротрубочки, митохондрии, лизосомы, гранулы и пероксисомы. [5] Эти клетки высвобождают белки, участвующие в свертывании и агрегации тромбоцитов.

Гепатоциты . Печень производит большинство белков, которые действуют как факторы свертывания крови и как антикоагулянты.

Развитие

Эмбриология. Развитие свертывающей системы начинается у плода.Различные факторы свертывания и белки свертывания крови первоначально экспрессируются в эндотелиальных клетках на ранних сроках беременности. Обычно они не обнаруживаются в плазме до окончания первого триместра. Существует временный разрыв в развитии и созревании гемостатических белков с начала второго триместра до срока из-за некоторых неясных механизмов. Из-за схожей структуры и функциональности гемостатических коагуляционных белков у плода и сходства экспрессии тромбоцитов, какие-либо тромботические / геморрагические осложнения у здорового плода возникают редко, если нет какой-либо формы маточно-плацентарной недостаточности из-за любые факторы матери или плода.[6]

Участвующие системы органов

Физиология гемостаза включает:

  • Сосудистую сеть

  • Печень

  • Костный мозг

Все эти системы помогают в выработке факторов свертывания крови, витамины и клетки для надлежащего функционирования гемостаза.

Функция

Гемодинамическая стабильность. В нормальных условиях существует прекрасный баланс между прокоагулянтным и антикоагулянтным путями.Этот механизм обеспечивает контроль кровотечения по мере необходимости и прекращение активации прокоагулянтного пути за пределами места повреждения / или без кровотечения. Когда это равновесие нарушается при любых условиях, это может привести к тромботическим осложнениям / кровотечениям. [4] Гемостатическая система также помогает в заживлении ран.

Сердечно-сосудистая система. PGA1 и PGA2 вызывают расширение периферических артериол. Простациклин вызывает расширение сосудов, а тромбоксан А2 вызывает сужение сосудов.Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов и вызывает расширение сосудов, тогда как тромбоксан А2 и эндопероксиды способствуют агрегации тромбоцитов и вызывают сужение сосудов. Баланс между простациклином и тромбоксаном А2 определяет степень образования тромбоцитарной пробки. Таким образом, простагландины сильно влияют на временный гемостаз.

Механизм

Сужение сосудов. Примерно через 30 минут после повреждения / травмы кровеносных сосудов возникает спазм сосудов, который приводит к сужению сосудов.В месте нарушения эндотелиальной выстилки внеклеточный матрикс (ЕСМ) / коллаген подвергается воздействию компонентов крови. [7]

Адгезия тромбоцитов. Этот ЕСМ высвобождает цитокины и маркеры воспаления, которые приводят к адгезии тромбоцитов и их агрегации на этом участке, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки и закрытию дефекта. Адгезия тромбоцитов — это сложный процесс, опосредованный взаимодействиями между различными рецепторами и белками, включая рецепторы тирозинкиназы, гликопротеиновые рецепторы, другие рецепторы G-белков, а также фактор фон Виллебранда (vWF).Фактор фон Виллебранда функционирует через связывание с Gp 1b-9 внутри тромбоцитов. [7]

Активация тромбоцитов. Приросшие тромбоциты претерпевают очень специфические изменения. Они высвобождают свои цитоплазматические гранулы, которые включают АДФ, тромбоксан А2, серотонин и множество других факторов активации. Они также претерпевают преобразование своей формы в форму псевдопода, что, в свою очередь, приводит к реакциям высвобождения различных хемокинов. Рецепторы P2Y1 помогают в конформационных изменениях тромбоцитов.[7]

Агрегация тромбоцитов. С помощью механизмов, упомянутых выше, различные тромбоциты активируются, прилипают друг к другу и к поврежденной эндотелиальной поверхности, что приводит к образованию первичной тромбоцитарной пробки.

Внешний путь. Тканевый фактор связывается с фактором VII и активирует его. Активированный фактор VII (фактор VIIa) дополнительно активирует фактор X и фактор IX посредством протеолиза. Активированный фактор IX (фактор IXa) связывается со своим кофактором — активированным фактором VIII (фактор VIIIa), что приводит к активации фактора X (фактора Xa).Фактор Ха связывается с активированным фактором V (фактором Va) и кальцием и образует комплекс протромбиназы, который расщепляет протромбин на тромбин. [4]

Внутренний путь. При производстве тромбина происходит преобразование фактора XI в активированный фактор XI (фактор XIa). Фактор XIa с активированным фактором VII и тканевым фактором превращает фактор IX в активированный фактор IX (фактор IXa). Активированный фактор IX объединяется с активированным фактором VIII (фактор VIIIa) и активирует фактор X.Активированный фактор X (фактор Xa) связывается с активированным фактором V (фактор Va) и превращает протромбин в тромбин. Тромбин действует как кофактор и катализатор и увеличивает биологическую активность многих из вышеупомянутых протеолитических путей. [4]

Формирование фибринового сгустка. Заключительные этапы каскада коагуляции включают превращение фибриногена в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют фибриновую полимерную сетку, что приводит к образованию поперечно-сшитого фибринового сгустка. Эта реакция катализируется активированным фактором XIII (фактор XIIIa), который стимулирует лизин и боковые цепи глутаминовой кислоты, вызывая сшивание молекул фибрина и образование стабилизированного сгустка.

Расслоение сгустка (третичный гемостаз). Активированные тромбоциты сокращают свои внутренние актиновые и миозиновые фибриллы в цитоскелете, что приводит к уменьшению объема сгустка. Затем плазминоген активируется до плазмина, который способствует лизису фибринового сгустка; это восстанавливает кровоток в поврежденных / закупоренных кровеносных сосудах. [4]

Сопутствующие испытания

Показания. Оценка функции тромбоцитов, а также их дисфункции стала жизненно важной в нынешнюю эпоху во многих клинических сценариях; несколько примеров:

Специфично для тромбоцитов. Были разработаны различные тесты для тестирования тромбоцитов; в их число входят [8] [9]:

Coagulation Cascade Specific. Были разработаны различные тесты для оценки конкретных событий в каскаде коагуляции.

  • Они помогают в определении того, где существует дефицит внутренних, внешних или конечных общих путей, а также в выявлении качественных или количественных дефектов конкретных факторов свертывания крови.

  • Протромбиновое время, разработанное в 1935 году, оценивает внешнюю и общую каскадную функцию коагуляции.

  • Исследования смешивания, анализы активности факторов и анализы ингибиторов факторов — это специальные тесты для дальнейшей оценки присутствия ингибиторов или антител, а также дефицита факторов.

Патофизиология

Общие принципы. Триада Вирхова — гиперкоагуляция, сосудистый застой и сосудистая травма, описанная в 1856 году, остается верным предиктором тромбоза.

Этиологии. Физиология свертывания крови изменяется под действием различных факторов, в том числе:

Клинические проявления .С изменением физиологии гемостаза, различные клинические исходы, включая:

Коагулопатии. Некоторые нарушения свертывания крови включают:

Факторы риска. Некоторые приобретенные факторы, влияющие на коагуляцию, включают [10]:

Клиническая значимость

Как обсуждалось выше, существуют различные состояния гиперкоагуляции и гиперкоагуляции, возникающие в результате дефектов путей коагуляции. Полный объем выходит за рамки данной темы.Вот несколько примеров:

  • Сердечно-сосудистые. Увеличилась частота кровотечений при приеме антиагрегантов и антикоагулянтов при недавнем инфаркте миокарда, инсульте, стентировании сердца, стентировании периферических сосудов, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, а также многих других состояниях; это привело к разработке и использованию реверсивных агентов.

  • Иммунологический. Восполнение дефицита факторов свертывания, удаление антител против факторов свертывания, использование лекарств для улучшения или улучшения функциональности каскада свертывания — эти новые разработки привели к значительным достижениям в области медицины и предоставили варианты лечения для различных сложных задач. клинические сценарии.Переливание продуктов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и факторы свертывания крови, способствует дальнейшему лечению. Концентрат протромбинового комплекса и другие препараты доступны для замены дефицитных факторов свертывания крови.

  • Фармакологический. Разумное использование антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор, а также антикоагулянтов, таких как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, аргатробан витамина К, переливание продуктов крови и специальные методы, такие как гемодиализ, плазмаферез и другие, рекомендуются по показаниям для лечения различных нарушений гемостаза и могут улучшить уход за пациентом и значительно улучшить клинические конечные точки.

Физиология, гемостаз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Определение. Гемостаз — это механизм, который приводит к прекращению кровотечения из кровеносного сосуда. Это процесс, который включает несколько взаимосвязанных этапов. Этот каскад завершается образованием «пробки», закрывающей поврежденный участок кровеносного сосуда, контролирующего кровотечение. Это начинается с травмы оболочки кровеносного сосуда.

Этапы. Механизм гемостаза можно разделить на четыре этапа. 1) Сужение кровеносного сосуда. 2) Формирование временной «тромбоцитарной пробки». 3) Активация каскада коагуляции. 4) Формирование «фибриновой пробки» или конечного сгустка.

Цель. Гемостаз способствует серии ферментативных активаций, которые приводят к образованию сгустка с тромбоцитами и фибриновым полимером. [1] Этот сгусток герметизирует поврежденную область, контролирует и предотвращает дальнейшее кровотечение во время процесса регенерации ткани.Как только травма начинает заживать, пробка медленно реконструируется и растворяется с восстановлением нормальной ткани на месте повреждения. [1]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Гиперкоагуляция. Гемостатический каскад предназначен для остановки кровотечения и является защитным механизмом. Иногда этот процесс запускается непреднамеренно, когда кровь находится в просвете кровеносного сосуда и без кровотечения. [1] Эта ситуация приводит к патологическому феномену тромбоза, который может иметь катастрофические осложнения, затрудняя кровоток, приводя к ишемии и даже инфаркту тканей, снабжаемых закупоренными кровеносными сосудами.Таким образом, физиологический процесс становится патологическим процессом, ведущим к заболеваемости и / или смертности. Некоторые из примеров включают синдром антифосфолипидных антител, лейденскую мутацию фактора 5, дефицит протеина C, дефицит протеина S, мутацию гена протромбина и т.д.

Гипокоагуляция. Когда есть какой-либо дефект в функциональности любого компонента этого гемостатического каскада, это может привести к неэффективному гемостазу и неспособности контролировать кровотечение; это может привести к серьезной кровопотере, кровотечению, а также к осложнениям, которые, следовательно, могут возникнуть из-за нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.Некоторые из примеров включают болезнь фон Виллебранда, гемофилию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, дефицит факторов свертывания крови, нарушения тромбоцитов, сосудистые нарушения коллагена и т.д.

Ятрогенная коагулопатия. Медицина в настоящее время находится в эре широкого использования антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, и антикоагулянтов, таких как варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, фондапаринукс среди других для различных часто встречающихся клинических состояний, таких как стентирование сердца / чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и многое другое.То, как эти препараты влияют на функциональность различных компонентов каскада свертывания, может помочь пациентам с их клиническими состояниями. Однако это может привести к кровотечению / тромбозу в случаях несоответствующей дозировки, несоблюдения режима лечения, взаимодействия с лекарствами и привести к значительной заболеваемости и смертности.

Клеточный

В процессе коагуляции находятся различные клеточные компоненты. В первую очередь это процессы, связанные с эндотелием, тромбоцитами и гепатоцитами.

Эндотелий . Факторы свертывания крови III и VIII происходят из эндотелиальных клеток, а фактор свертывания крови IV — из плазмы. [2] [3] Факторы III, IV и VIII подвергаются K-зависимому гамма-карбоксилированию своих остатков глутаминовой кислоты, что позволяет связываться с кальцием и другими ионами, находясь на пути коагуляции. [4]

Тромбоциты . Это безъядерные дискообразные клетки, созданные из мегакариоцитов, возникающих из костного мозга. Их размер составляет от 2 до 3 микрон.Некоторые из их уникальных структурных элементов включают плазматическую мембрану, открытую канальцевую систему, спектрин и актиновый цитоскелет, микротрубочки, митохондрии, лизосомы, гранулы и пероксисомы. [5] Эти клетки высвобождают белки, участвующие в свертывании и агрегации тромбоцитов.

Гепатоциты . Печень производит большинство белков, которые действуют как факторы свертывания крови и как антикоагулянты.

Развитие

Эмбриология. Развитие свертывающей системы начинается у плода.Различные факторы свертывания и белки свертывания крови первоначально экспрессируются в эндотелиальных клетках на ранних сроках беременности. Обычно они не обнаруживаются в плазме до окончания первого триместра. Существует временный разрыв в развитии и созревании гемостатических белков с начала второго триместра до срока из-за некоторых неясных механизмов. Из-за схожей структуры и функциональности гемостатических коагуляционных белков у плода и сходства экспрессии тромбоцитов, какие-либо тромботические / геморрагические осложнения у здорового плода возникают редко, если нет какой-либо формы маточно-плацентарной недостаточности из-за любые факторы матери или плода.[6]

Участвующие системы органов

Физиология гемостаза включает:

  • Сосудистую сеть

  • Печень

  • Костный мозг

Все эти системы помогают в выработке факторов свертывания крови, витамины и клетки для надлежащего функционирования гемостаза.

Функция

Гемодинамическая стабильность. В нормальных условиях существует прекрасный баланс между прокоагулянтным и антикоагулянтным путями.Этот механизм обеспечивает контроль кровотечения по мере необходимости и прекращение активации прокоагулянтного пути за пределами места повреждения / или без кровотечения. Когда это равновесие нарушается при любых условиях, это может привести к тромботическим осложнениям / кровотечениям. [4] Гемостатическая система также помогает в заживлении ран.

Сердечно-сосудистая система. PGA1 и PGA2 вызывают расширение периферических артериол. Простациклин вызывает расширение сосудов, а тромбоксан А2 вызывает сужение сосудов.Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов и вызывает расширение сосудов, тогда как тромбоксан А2 и эндопероксиды способствуют агрегации тромбоцитов и вызывают сужение сосудов. Баланс между простациклином и тромбоксаном А2 определяет степень образования тромбоцитарной пробки. Таким образом, простагландины сильно влияют на временный гемостаз.

Механизм

Сужение сосудов. Примерно через 30 минут после повреждения / травмы кровеносных сосудов возникает спазм сосудов, который приводит к сужению сосудов.В месте нарушения эндотелиальной выстилки внеклеточный матрикс (ЕСМ) / коллаген подвергается воздействию компонентов крови. [7]

Адгезия тромбоцитов. Этот ЕСМ высвобождает цитокины и маркеры воспаления, которые приводят к адгезии тромбоцитов и их агрегации на этом участке, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки и закрытию дефекта. Адгезия тромбоцитов — это сложный процесс, опосредованный взаимодействиями между различными рецепторами и белками, включая рецепторы тирозинкиназы, гликопротеиновые рецепторы, другие рецепторы G-белков, а также фактор фон Виллебранда (vWF).Фактор фон Виллебранда функционирует через связывание с Gp 1b-9 внутри тромбоцитов. [7]

Активация тромбоцитов. Приросшие тромбоциты претерпевают очень специфические изменения. Они высвобождают свои цитоплазматические гранулы, которые включают АДФ, тромбоксан А2, серотонин и множество других факторов активации. Они также претерпевают преобразование своей формы в форму псевдопода, что, в свою очередь, приводит к реакциям высвобождения различных хемокинов. Рецепторы P2Y1 помогают в конформационных изменениях тромбоцитов.[7]

Агрегация тромбоцитов. С помощью механизмов, упомянутых выше, различные тромбоциты активируются, прилипают друг к другу и к поврежденной эндотелиальной поверхности, что приводит к образованию первичной тромбоцитарной пробки.

Внешний путь. Тканевый фактор связывается с фактором VII и активирует его. Активированный фактор VII (фактор VIIa) дополнительно активирует фактор X и фактор IX посредством протеолиза. Активированный фактор IX (фактор IXa) связывается со своим кофактором — активированным фактором VIII (фактор VIIIa), что приводит к активации фактора X (фактора Xa).Фактор Ха связывается с активированным фактором V (фактором Va) и кальцием и образует комплекс протромбиназы, который расщепляет протромбин на тромбин. [4]

Внутренний путь. При производстве тромбина происходит преобразование фактора XI в активированный фактор XI (фактор XIa). Фактор XIa с активированным фактором VII и тканевым фактором превращает фактор IX в активированный фактор IX (фактор IXa). Активированный фактор IX объединяется с активированным фактором VIII (фактор VIIIa) и активирует фактор X.Активированный фактор X (фактор Xa) связывается с активированным фактором V (фактор Va) и превращает протромбин в тромбин. Тромбин действует как кофактор и катализатор и увеличивает биологическую активность многих из вышеупомянутых протеолитических путей. [4]

Формирование фибринового сгустка. Заключительные этапы каскада коагуляции включают превращение фибриногена в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют фибриновую полимерную сетку, что приводит к образованию поперечно-сшитого фибринового сгустка. Эта реакция катализируется активированным фактором XIII (фактор XIIIa), который стимулирует лизин и боковые цепи глутаминовой кислоты, вызывая сшивание молекул фибрина и образование стабилизированного сгустка.

Расслоение сгустка (третичный гемостаз). Активированные тромбоциты сокращают свои внутренние актиновые и миозиновые фибриллы в цитоскелете, что приводит к уменьшению объема сгустка. Затем плазминоген активируется до плазмина, который способствует лизису фибринового сгустка; это восстанавливает кровоток в поврежденных / закупоренных кровеносных сосудах. [4]

Сопутствующие испытания

Показания. Оценка функции тромбоцитов, а также их дисфункции стала жизненно важной в нынешнюю эпоху во многих клинических сценариях; несколько примеров:

Специфично для тромбоцитов. Были разработаны различные тесты для тестирования тромбоцитов; в их число входят [8] [9]:

Coagulation Cascade Specific. Были разработаны различные тесты для оценки конкретных событий в каскаде коагуляции.

  • Они помогают в определении того, где существует дефицит внутренних, внешних или конечных общих путей, а также в выявлении качественных или количественных дефектов конкретных факторов свертывания крови.

  • Протромбиновое время, разработанное в 1935 году, оценивает внешнюю и общую каскадную функцию коагуляции.

  • Исследования смешивания, анализы активности факторов и анализы ингибиторов факторов — это специальные тесты для дальнейшей оценки присутствия ингибиторов или антител, а также дефицита факторов.

Патофизиология

Общие принципы. Триада Вирхова — гиперкоагуляция, сосудистый застой и сосудистая травма, описанная в 1856 году, остается верным предиктором тромбоза.

Этиологии. Физиология свертывания крови изменяется под действием различных факторов, в том числе:

Клинические проявления .С изменением физиологии гемостаза, различные клинические исходы, включая:

Коагулопатии. Некоторые нарушения свертывания крови включают:

Факторы риска. Некоторые приобретенные факторы, влияющие на коагуляцию, включают [10]:

Клиническая значимость

Как обсуждалось выше, существуют различные состояния гиперкоагуляции и гиперкоагуляции, возникающие в результате дефектов путей коагуляции. Полный объем выходит за рамки данной темы.Вот несколько примеров:

  • Сердечно-сосудистые. Увеличилась частота кровотечений при приеме антиагрегантов и антикоагулянтов при недавнем инфаркте миокарда, инсульте, стентировании сердца, стентировании периферических сосудов, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, а также многих других состояниях; это привело к разработке и использованию реверсивных агентов.

  • Иммунологический. Восполнение дефицита факторов свертывания, удаление антител против факторов свертывания, использование лекарств для улучшения или улучшения функциональности каскада свертывания — эти новые разработки привели к значительным достижениям в области медицины и предоставили варианты лечения для различных сложных задач. клинические сценарии.Переливание продуктов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и факторы свертывания крови, способствует дальнейшему лечению. Концентрат протромбинового комплекса и другие препараты доступны для замены дефицитных факторов свертывания крови.

  • Фармакологический. Разумное использование антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор, а также антикоагулянтов, таких как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, аргатробан витамина К, переливание продуктов крови и специальные методы, такие как гемодиализ, плазмаферез и другие, рекомендуются по показаниям для лечения различных нарушений гемостаза и могут улучшить уход за пациентом и значительно улучшить клинические конечные точки.

Физиология, гемостаз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Определение. Гемостаз — это механизм, который приводит к прекращению кровотечения из кровеносного сосуда. Это процесс, который включает несколько взаимосвязанных этапов. Этот каскад завершается образованием «пробки», закрывающей поврежденный участок кровеносного сосуда, контролирующего кровотечение. Это начинается с травмы оболочки кровеносного сосуда.

Этапы. Механизм гемостаза можно разделить на четыре этапа. 1) Сужение кровеносного сосуда. 2) Формирование временной «тромбоцитарной пробки». 3) Активация каскада коагуляции. 4) Формирование «фибриновой пробки» или конечного сгустка.

Цель. Гемостаз способствует серии ферментативных активаций, которые приводят к образованию сгустка с тромбоцитами и фибриновым полимером. [1] Этот сгусток герметизирует поврежденную область, контролирует и предотвращает дальнейшее кровотечение во время процесса регенерации ткани.Как только травма начинает заживать, пробка медленно реконструируется и растворяется с восстановлением нормальной ткани на месте повреждения. [1]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Гиперкоагуляция. Гемостатический каскад предназначен для остановки кровотечения и является защитным механизмом. Иногда этот процесс запускается непреднамеренно, когда кровь находится в просвете кровеносного сосуда и без кровотечения. [1] Эта ситуация приводит к патологическому феномену тромбоза, который может иметь катастрофические осложнения, затрудняя кровоток, приводя к ишемии и даже инфаркту тканей, снабжаемых закупоренными кровеносными сосудами.Таким образом, физиологический процесс становится патологическим процессом, ведущим к заболеваемости и / или смертности. Некоторые из примеров включают синдром антифосфолипидных антител, лейденскую мутацию фактора 5, дефицит протеина C, дефицит протеина S, мутацию гена протромбина и т.д.

Гипокоагуляция. Когда есть какой-либо дефект в функциональности любого компонента этого гемостатического каскада, это может привести к неэффективному гемостазу и неспособности контролировать кровотечение; это может привести к серьезной кровопотере, кровотечению, а также к осложнениям, которые, следовательно, могут возникнуть из-за нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.Некоторые из примеров включают болезнь фон Виллебранда, гемофилию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, дефицит факторов свертывания крови, нарушения тромбоцитов, сосудистые нарушения коллагена и т.д.

Ятрогенная коагулопатия. Медицина в настоящее время находится в эре широкого использования антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, и антикоагулянтов, таких как варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, фондапаринукс среди других для различных часто встречающихся клинических состояний, таких как стентирование сердца / чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и многое другое.То, как эти препараты влияют на функциональность различных компонентов каскада свертывания, может помочь пациентам с их клиническими состояниями. Однако это может привести к кровотечению / тромбозу в случаях несоответствующей дозировки, несоблюдения режима лечения, взаимодействия с лекарствами и привести к значительной заболеваемости и смертности.

Клеточный

В процессе коагуляции находятся различные клеточные компоненты. В первую очередь это процессы, связанные с эндотелием, тромбоцитами и гепатоцитами.

Эндотелий . Факторы свертывания крови III и VIII происходят из эндотелиальных клеток, а фактор свертывания крови IV — из плазмы. [2] [3] Факторы III, IV и VIII подвергаются K-зависимому гамма-карбоксилированию своих остатков глутаминовой кислоты, что позволяет связываться с кальцием и другими ионами, находясь на пути коагуляции. [4]

Тромбоциты . Это безъядерные дискообразные клетки, созданные из мегакариоцитов, возникающих из костного мозга. Их размер составляет от 2 до 3 микрон.Некоторые из их уникальных структурных элементов включают плазматическую мембрану, открытую канальцевую систему, спектрин и актиновый цитоскелет, микротрубочки, митохондрии, лизосомы, гранулы и пероксисомы. [5] Эти клетки высвобождают белки, участвующие в свертывании и агрегации тромбоцитов.

Гепатоциты . Печень производит большинство белков, которые действуют как факторы свертывания крови и как антикоагулянты.

Развитие

Эмбриология. Развитие свертывающей системы начинается у плода.Различные факторы свертывания и белки свертывания крови первоначально экспрессируются в эндотелиальных клетках на ранних сроках беременности. Обычно они не обнаруживаются в плазме до окончания первого триместра. Существует временный разрыв в развитии и созревании гемостатических белков с начала второго триместра до срока из-за некоторых неясных механизмов. Из-за схожей структуры и функциональности гемостатических коагуляционных белков у плода и сходства экспрессии тромбоцитов, какие-либо тромботические / геморрагические осложнения у здорового плода возникают редко, если нет какой-либо формы маточно-плацентарной недостаточности из-за любые факторы матери или плода.[6]

Участвующие системы органов

Физиология гемостаза включает:

  • Сосудистую сеть

  • Печень

  • Костный мозг

Все эти системы помогают в выработке факторов свертывания крови, витамины и клетки для надлежащего функционирования гемостаза.

Функция

Гемодинамическая стабильность. В нормальных условиях существует прекрасный баланс между прокоагулянтным и антикоагулянтным путями.Этот механизм обеспечивает контроль кровотечения по мере необходимости и прекращение активации прокоагулянтного пути за пределами места повреждения / или без кровотечения. Когда это равновесие нарушается при любых условиях, это может привести к тромботическим осложнениям / кровотечениям. [4] Гемостатическая система также помогает в заживлении ран.

Сердечно-сосудистая система. PGA1 и PGA2 вызывают расширение периферических артериол. Простациклин вызывает расширение сосудов, а тромбоксан А2 вызывает сужение сосудов.Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов и вызывает расширение сосудов, тогда как тромбоксан А2 и эндопероксиды способствуют агрегации тромбоцитов и вызывают сужение сосудов. Баланс между простациклином и тромбоксаном А2 определяет степень образования тромбоцитарной пробки. Таким образом, простагландины сильно влияют на временный гемостаз.

Механизм

Сужение сосудов. Примерно через 30 минут после повреждения / травмы кровеносных сосудов возникает спазм сосудов, который приводит к сужению сосудов.В месте нарушения эндотелиальной выстилки внеклеточный матрикс (ЕСМ) / коллаген подвергается воздействию компонентов крови. [7]

Адгезия тромбоцитов. Этот ЕСМ высвобождает цитокины и маркеры воспаления, которые приводят к адгезии тромбоцитов и их агрегации на этом участке, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки и закрытию дефекта. Адгезия тромбоцитов — это сложный процесс, опосредованный взаимодействиями между различными рецепторами и белками, включая рецепторы тирозинкиназы, гликопротеиновые рецепторы, другие рецепторы G-белков, а также фактор фон Виллебранда (vWF).Фактор фон Виллебранда функционирует через связывание с Gp 1b-9 внутри тромбоцитов. [7]

Активация тромбоцитов. Приросшие тромбоциты претерпевают очень специфические изменения. Они высвобождают свои цитоплазматические гранулы, которые включают АДФ, тромбоксан А2, серотонин и множество других факторов активации. Они также претерпевают преобразование своей формы в форму псевдопода, что, в свою очередь, приводит к реакциям высвобождения различных хемокинов. Рецепторы P2Y1 помогают в конформационных изменениях тромбоцитов.[7]

Агрегация тромбоцитов. С помощью механизмов, упомянутых выше, различные тромбоциты активируются, прилипают друг к другу и к поврежденной эндотелиальной поверхности, что приводит к образованию первичной тромбоцитарной пробки.

Внешний путь. Тканевый фактор связывается с фактором VII и активирует его. Активированный фактор VII (фактор VIIa) дополнительно активирует фактор X и фактор IX посредством протеолиза. Активированный фактор IX (фактор IXa) связывается со своим кофактором — активированным фактором VIII (фактор VIIIa), что приводит к активации фактора X (фактора Xa).Фактор Ха связывается с активированным фактором V (фактором Va) и кальцием и образует комплекс протромбиназы, который расщепляет протромбин на тромбин. [4]

Внутренний путь. При производстве тромбина происходит преобразование фактора XI в активированный фактор XI (фактор XIa). Фактор XIa с активированным фактором VII и тканевым фактором превращает фактор IX в активированный фактор IX (фактор IXa). Активированный фактор IX объединяется с активированным фактором VIII (фактор VIIIa) и активирует фактор X.Активированный фактор X (фактор Xa) связывается с активированным фактором V (фактор Va) и превращает протромбин в тромбин. Тромбин действует как кофактор и катализатор и увеличивает биологическую активность многих из вышеупомянутых протеолитических путей. [4]

Формирование фибринового сгустка. Заключительные этапы каскада коагуляции включают превращение фибриногена в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют фибриновую полимерную сетку, что приводит к образованию поперечно-сшитого фибринового сгустка. Эта реакция катализируется активированным фактором XIII (фактор XIIIa), который стимулирует лизин и боковые цепи глутаминовой кислоты, вызывая сшивание молекул фибрина и образование стабилизированного сгустка.

Расслоение сгустка (третичный гемостаз). Активированные тромбоциты сокращают свои внутренние актиновые и миозиновые фибриллы в цитоскелете, что приводит к уменьшению объема сгустка. Затем плазминоген активируется до плазмина, который способствует лизису фибринового сгустка; это восстанавливает кровоток в поврежденных / закупоренных кровеносных сосудах. [4]

Сопутствующие испытания

Показания. Оценка функции тромбоцитов, а также их дисфункции стала жизненно важной в нынешнюю эпоху во многих клинических сценариях; несколько примеров:

Специфично для тромбоцитов. Были разработаны различные тесты для тестирования тромбоцитов; в их число входят [8] [9]:

Coagulation Cascade Specific. Были разработаны различные тесты для оценки конкретных событий в каскаде коагуляции.

  • Они помогают в определении того, где существует дефицит внутренних, внешних или конечных общих путей, а также в выявлении качественных или количественных дефектов конкретных факторов свертывания крови.

  • Протромбиновое время, разработанное в 1935 году, оценивает внешнюю и общую каскадную функцию коагуляции.

  • Исследования смешивания, анализы активности факторов и анализы ингибиторов факторов — это специальные тесты для дальнейшей оценки присутствия ингибиторов или антител, а также дефицита факторов.

Патофизиология

Общие принципы. Триада Вирхова — гиперкоагуляция, сосудистый застой и сосудистая травма, описанная в 1856 году, остается верным предиктором тромбоза.

Этиологии. Физиология свертывания крови изменяется под действием различных факторов, в том числе:

Клинические проявления .С изменением физиологии гемостаза, различные клинические исходы, включая:

Коагулопатии. Некоторые нарушения свертывания крови включают:

Факторы риска. Некоторые приобретенные факторы, влияющие на коагуляцию, включают [10]:

Клиническая значимость

Как обсуждалось выше, существуют различные состояния гиперкоагуляции и гиперкоагуляции, возникающие в результате дефектов путей коагуляции. Полный объем выходит за рамки данной темы.Вот несколько примеров:

  • Сердечно-сосудистые. Увеличилась частота кровотечений при приеме антиагрегантов и антикоагулянтов при недавнем инфаркте миокарда, инсульте, стентировании сердца, стентировании периферических сосудов, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, а также многих других состояниях; это привело к разработке и использованию реверсивных агентов.

  • Иммунологический. Восполнение дефицита факторов свертывания, удаление антител против факторов свертывания, использование лекарств для улучшения или улучшения функциональности каскада свертывания — эти новые разработки привели к значительным достижениям в области медицины и предоставили варианты лечения для различных сложных задач. клинические сценарии.Переливание продуктов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и факторы свертывания крови, способствует дальнейшему лечению. Концентрат протромбинового комплекса и другие препараты доступны для замены дефицитных факторов свертывания крови.

  • Фармакологический. Разумное использование антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор, а также антикоагулянтов, таких как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, аргатробан витамина К, переливание продуктов крови и специальные методы, такие как гемодиализ, плазмаферез и другие, рекомендуются по показаниям для лечения различных нарушений гемостаза и могут улучшить уход за пациентом и значительно улучшить клинические конечные точки.

Физиология, гемостаз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Определение. Гемостаз — это механизм, который приводит к прекращению кровотечения из кровеносного сосуда. Это процесс, который включает несколько взаимосвязанных этапов. Этот каскад завершается образованием «пробки», закрывающей поврежденный участок кровеносного сосуда, контролирующего кровотечение. Это начинается с травмы оболочки кровеносного сосуда.

Этапы. Механизм гемостаза можно разделить на четыре этапа. 1) Сужение кровеносного сосуда. 2) Формирование временной «тромбоцитарной пробки». 3) Активация каскада коагуляции. 4) Формирование «фибриновой пробки» или конечного сгустка.

Цель. Гемостаз способствует серии ферментативных активаций, которые приводят к образованию сгустка с тромбоцитами и фибриновым полимером. [1] Этот сгусток герметизирует поврежденную область, контролирует и предотвращает дальнейшее кровотечение во время процесса регенерации ткани.Как только травма начинает заживать, пробка медленно реконструируется и растворяется с восстановлением нормальной ткани на месте повреждения. [1]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Гиперкоагуляция. Гемостатический каскад предназначен для остановки кровотечения и является защитным механизмом. Иногда этот процесс запускается непреднамеренно, когда кровь находится в просвете кровеносного сосуда и без кровотечения. [1] Эта ситуация приводит к патологическому феномену тромбоза, который может иметь катастрофические осложнения, затрудняя кровоток, приводя к ишемии и даже инфаркту тканей, снабжаемых закупоренными кровеносными сосудами.Таким образом, физиологический процесс становится патологическим процессом, ведущим к заболеваемости и / или смертности. Некоторые из примеров включают синдром антифосфолипидных антител, лейденскую мутацию фактора 5, дефицит протеина C, дефицит протеина S, мутацию гена протромбина и т.д.

Гипокоагуляция. Когда есть какой-либо дефект в функциональности любого компонента этого гемостатического каскада, это может привести к неэффективному гемостазу и неспособности контролировать кровотечение; это может привести к серьезной кровопотере, кровотечению, а также к осложнениям, которые, следовательно, могут возникнуть из-за нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.Некоторые из примеров включают болезнь фон Виллебранда, гемофилию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, дефицит факторов свертывания крови, нарушения тромбоцитов, сосудистые нарушения коллагена и т.д.

Ятрогенная коагулопатия. Медицина в настоящее время находится в эре широкого использования антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, и антикоагулянтов, таких как варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, фондапаринукс среди других для различных часто встречающихся клинических состояний, таких как стентирование сердца / чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и многое другое.То, как эти препараты влияют на функциональность различных компонентов каскада свертывания, может помочь пациентам с их клиническими состояниями. Однако это может привести к кровотечению / тромбозу в случаях несоответствующей дозировки, несоблюдения режима лечения, взаимодействия с лекарствами и привести к значительной заболеваемости и смертности.

Клеточный

В процессе коагуляции находятся различные клеточные компоненты. В первую очередь это процессы, связанные с эндотелием, тромбоцитами и гепатоцитами.

Эндотелий . Факторы свертывания крови III и VIII происходят из эндотелиальных клеток, а фактор свертывания крови IV — из плазмы. [2] [3] Факторы III, IV и VIII подвергаются K-зависимому гамма-карбоксилированию своих остатков глутаминовой кислоты, что позволяет связываться с кальцием и другими ионами, находясь на пути коагуляции. [4]

Тромбоциты . Это безъядерные дискообразные клетки, созданные из мегакариоцитов, возникающих из костного мозга. Их размер составляет от 2 до 3 микрон.Некоторые из их уникальных структурных элементов включают плазматическую мембрану, открытую канальцевую систему, спектрин и актиновый цитоскелет, микротрубочки, митохондрии, лизосомы, гранулы и пероксисомы. [5] Эти клетки высвобождают белки, участвующие в свертывании и агрегации тромбоцитов.

Гепатоциты . Печень производит большинство белков, которые действуют как факторы свертывания крови и как антикоагулянты.

Развитие

Эмбриология. Развитие свертывающей системы начинается у плода.Различные факторы свертывания и белки свертывания крови первоначально экспрессируются в эндотелиальных клетках на ранних сроках беременности. Обычно они не обнаруживаются в плазме до окончания первого триместра. Существует временный разрыв в развитии и созревании гемостатических белков с начала второго триместра до срока из-за некоторых неясных механизмов. Из-за схожей структуры и функциональности гемостатических коагуляционных белков у плода и сходства экспрессии тромбоцитов, какие-либо тромботические / геморрагические осложнения у здорового плода возникают редко, если нет какой-либо формы маточно-плацентарной недостаточности из-за любые факторы матери или плода.[6]

Участвующие системы органов

Физиология гемостаза включает:

  • Сосудистую сеть

  • Печень

  • Костный мозг

Все эти системы помогают в выработке факторов свертывания крови, витамины и клетки для надлежащего функционирования гемостаза.

Функция

Гемодинамическая стабильность. В нормальных условиях существует прекрасный баланс между прокоагулянтным и антикоагулянтным путями.Этот механизм обеспечивает контроль кровотечения по мере необходимости и прекращение активации прокоагулянтного пути за пределами места повреждения / или без кровотечения. Когда это равновесие нарушается при любых условиях, это может привести к тромботическим осложнениям / кровотечениям. [4] Гемостатическая система также помогает в заживлении ран.

Сердечно-сосудистая система. PGA1 и PGA2 вызывают расширение периферических артериол. Простациклин вызывает расширение сосудов, а тромбоксан А2 вызывает сужение сосудов.Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов и вызывает расширение сосудов, тогда как тромбоксан А2 и эндопероксиды способствуют агрегации тромбоцитов и вызывают сужение сосудов. Баланс между простациклином и тромбоксаном А2 определяет степень образования тромбоцитарной пробки. Таким образом, простагландины сильно влияют на временный гемостаз.

Механизм

Сужение сосудов. Примерно через 30 минут после повреждения / травмы кровеносных сосудов возникает спазм сосудов, который приводит к сужению сосудов.В месте нарушения эндотелиальной выстилки внеклеточный матрикс (ЕСМ) / коллаген подвергается воздействию компонентов крови. [7]

Адгезия тромбоцитов. Этот ЕСМ высвобождает цитокины и маркеры воспаления, которые приводят к адгезии тромбоцитов и их агрегации на этом участке, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки и закрытию дефекта. Адгезия тромбоцитов — это сложный процесс, опосредованный взаимодействиями между различными рецепторами и белками, включая рецепторы тирозинкиназы, гликопротеиновые рецепторы, другие рецепторы G-белков, а также фактор фон Виллебранда (vWF).Фактор фон Виллебранда функционирует через связывание с Gp 1b-9 внутри тромбоцитов. [7]

Активация тромбоцитов. Приросшие тромбоциты претерпевают очень специфические изменения. Они высвобождают свои цитоплазматические гранулы, которые включают АДФ, тромбоксан А2, серотонин и множество других факторов активации. Они также претерпевают преобразование своей формы в форму псевдопода, что, в свою очередь, приводит к реакциям высвобождения различных хемокинов. Рецепторы P2Y1 помогают в конформационных изменениях тромбоцитов.[7]

Агрегация тромбоцитов. С помощью механизмов, упомянутых выше, различные тромбоциты активируются, прилипают друг к другу и к поврежденной эндотелиальной поверхности, что приводит к образованию первичной тромбоцитарной пробки.

Внешний путь. Тканевый фактор связывается с фактором VII и активирует его. Активированный фактор VII (фактор VIIa) дополнительно активирует фактор X и фактор IX посредством протеолиза. Активированный фактор IX (фактор IXa) связывается со своим кофактором — активированным фактором VIII (фактор VIIIa), что приводит к активации фактора X (фактора Xa).Фактор Ха связывается с активированным фактором V (фактором Va) и кальцием и образует комплекс протромбиназы, который расщепляет протромбин на тромбин. [4]

Внутренний путь. При производстве тромбина происходит преобразование фактора XI в активированный фактор XI (фактор XIa). Фактор XIa с активированным фактором VII и тканевым фактором превращает фактор IX в активированный фактор IX (фактор IXa). Активированный фактор IX объединяется с активированным фактором VIII (фактор VIIIa) и активирует фактор X.Активированный фактор X (фактор Xa) связывается с активированным фактором V (фактор Va) и превращает протромбин в тромбин. Тромбин действует как кофактор и катализатор и увеличивает биологическую активность многих из вышеупомянутых протеолитических путей. [4]

Формирование фибринового сгустка. Заключительные этапы каскада коагуляции включают превращение фибриногена в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют фибриновую полимерную сетку, что приводит к образованию поперечно-сшитого фибринового сгустка. Эта реакция катализируется активированным фактором XIII (фактор XIIIa), который стимулирует лизин и боковые цепи глутаминовой кислоты, вызывая сшивание молекул фибрина и образование стабилизированного сгустка.

Расслоение сгустка (третичный гемостаз). Активированные тромбоциты сокращают свои внутренние актиновые и миозиновые фибриллы в цитоскелете, что приводит к уменьшению объема сгустка. Затем плазминоген активируется до плазмина, который способствует лизису фибринового сгустка; это восстанавливает кровоток в поврежденных / закупоренных кровеносных сосудах. [4]

Сопутствующие испытания

Показания. Оценка функции тромбоцитов, а также их дисфункции стала жизненно важной в нынешнюю эпоху во многих клинических сценариях; несколько примеров:

Специфично для тромбоцитов. Были разработаны различные тесты для тестирования тромбоцитов; в их число входят [8] [9]:

Coagulation Cascade Specific. Были разработаны различные тесты для оценки конкретных событий в каскаде коагуляции.

  • Они помогают в определении того, где существует дефицит внутренних, внешних или конечных общих путей, а также в выявлении качественных или количественных дефектов конкретных факторов свертывания крови.

  • Протромбиновое время, разработанное в 1935 году, оценивает внешнюю и общую каскадную функцию коагуляции.

  • Исследования смешивания, анализы активности факторов и анализы ингибиторов факторов — это специальные тесты для дальнейшей оценки присутствия ингибиторов или антител, а также дефицита факторов.

Патофизиология

Общие принципы. Триада Вирхова — гиперкоагуляция, сосудистый застой и сосудистая травма, описанная в 1856 году, остается верным предиктором тромбоза.

Этиологии. Физиология свертывания крови изменяется под действием различных факторов, в том числе:

Клинические проявления .С изменением физиологии гемостаза, различные клинические исходы, включая:

Коагулопатии. Некоторые нарушения свертывания крови включают:

Факторы риска. Некоторые приобретенные факторы, влияющие на коагуляцию, включают [10]:

Клиническая значимость

Как обсуждалось выше, существуют различные состояния гиперкоагуляции и гиперкоагуляции, возникающие в результате дефектов путей коагуляции. Полный объем выходит за рамки данной темы.Вот несколько примеров:

  • Сердечно-сосудистые. Увеличилась частота кровотечений при приеме антиагрегантов и антикоагулянтов при недавнем инфаркте миокарда, инсульте, стентировании сердца, стентировании периферических сосудов, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, а также многих других состояниях; это привело к разработке и использованию реверсивных агентов.

  • Иммунологический. Восполнение дефицита факторов свертывания, удаление антител против факторов свертывания, использование лекарств для улучшения или улучшения функциональности каскада свертывания — эти новые разработки привели к значительным достижениям в области медицины и предоставили варианты лечения для различных сложных задач. клинические сценарии.Переливание продуктов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и факторы свертывания крови, способствует дальнейшему лечению. Концентрат протромбинового комплекса и другие препараты доступны для замены дефицитных факторов свертывания крови.

  • Фармакологический. Разумное использование антиагрегантов, таких как аспирин, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор, а также антикоагулянтов, таких как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, аргатробан витамина К, переливание продуктов крови и специальные методы, такие как гемодиализ, плазмаферез и другие, рекомендуются по показаниям для лечения различных нарушений гемостаза и могут улучшить уход за пациентом и значительно улучшить клинические конечные точки.

Техника гемостаза — обзор

МЕТОДЫ ПРИ ГЕМОСТАЗАХ

При обнаружении пресакрального кровотечения хирург должен попытаться упаковать область, удалить образец (если возможно) и получить адекватное воздействие как можно быстрее и безопаснее . После этого необходимо не только определить точку кровотечения, но и определить, какие вены кровоточат (например, пресакральное венозное сплетение по сравнению с базивертебральными венами).Эта идентификация необходима, потому что методы гемостаза могут различаться в зависимости от того, какой сосуд отвечает.

Чтобы определить, какие вены кровоточат, хирург должен выполнить следующий маневр. Для достижения гемостаза удерживайте достаточное давление марлей или пальцами на пресакральную область. Затем марлю медленно закатывают или вынимают пальцы хирурга до тех пор, пока не будет визуализирована область кровотечения. Если кровотечение можно контролировать, сдавливая вены , прилегающие к к месту кровотечения, источником кровотечения, скорее всего, является пресакральное венозное сплетение.В этой ситуации наложение швов или приложение прямого давления на область марлей обычно останавливают кровотечение, особенно если удерживать в течение 10-15 минут. И наоборот, если кровотечение можно остановить, только нажав непосредственно на точку кровотечения, то источником, скорее всего, будет базивертебральная вена, возможно, втянутая в одно из отверстий. В этом случае наложение швов или прямое давление вряд ли будут эффективными. В этом случае для остановки кровотечения обычно требуются специальные методы.

Один из хорошо описанных подходов включает окклюзию кровоточащего сосуда с помощью канцелярской кнопки, вставленной в кость. Этот метод, вероятно, является наиболее эффективным методом остановки пресакрального кровотечения из базивертебральной вены. В то время как в некоторых отчетах используются просто стерилизованные кнопки для обивки из нержавеющей стали, более недавнее исследование, проведенное Stolfi и его коллегами, демонстрирует эффективность использования титанового штифта окклюдера. Этот штифт выглядит как канцелярская кнопка, но имеет однонаправленные скошенные канавки, которые снижают вероятность смещения штифта.Какую бы булавку или закрепку вы ни выбрали, ее применение включает в себя размещение кнопки прямо над местом кровотечения и вставку ее в кость так, чтобы головка находилась на одном уровне с костной корой. Если кровотечение продолжается, необходимо рассмотреть возможность дополнительных участков для размещения прихваток. При использовании нескольких кнопок следует соблюдать осторожность, чтобы не перекрывать головки.

Другой метод, описанный для пресакрального гемостаза, заключается в приложении давления на кровоточащую область с помощью фрагмента мышцы, в то время как непрямая коагуляция осуществляется через мышцу.Этот метод предполагает взятие кусочка мышцы размером около 2х2 см, обычно из прямой мышцы живота рядом с разрезом. Фрагмент мышцы используется для поддержания гемостаза вместо пальца хирурга. После того, как вся скопившаяся кровь будет отсосана, электрокоагулянт доставляется к фрагменту мышцы, пока он и нижележащая пресакральная ткань не начнут «закипать». Давление на мышечный фрагмент постепенно снижают, чтобы убедиться, что кровотечение возобновится. В таком случае электрокоагуляцию повторяют. После достижения гемостаза мышцу обычно оставляют на месте, потому что она имеет тенденцию прилипать к пресакральной ткани.

Также было предложено использовать скобки для остановки пресакрального кровотечения. С помощью эндоскопического сшивающего устройства, предназначенного для пластики сетчатой ​​грыжи, титановые скобки могут быть введены в крестцовую кость для прижатия вены к кости. Этот метод, вероятно, наиболее подходит для кровотечения из пресакрального венозного сплетения, а не из базивертебральных вен.

Два дополнительных метода, подходящих для кровотечения из пресакрального венозного сплетения, используют принцип тампонады под давлением в область кровотечения.Этот метод включает приложение давления к области кровотечения с помощью расширителя тканей или пластикового изоляционного мешка для кишечника, заполненного вагинальным тампоном или роликовой марлей. Оба метода имеют преимущества перед простой марлевой тампонажкой области кровотечения. Во-первых, имплант можно надуть или спустить в зависимости от требуемого давления. Кроме того, эспандер рассчитан на то, чтобы оставаться в теле в течение длительного периода. Таким образом, риск заражения не так велик, как при использовании марли.Мешок для кишечника также можно заполнить марлей разного количества в зависимости от обстоятельств. Если процедура представляет собой абдоминальную резекцию промежности, мешок помещается в пресакральное пространство, а рана промежности может быть закрыта, обнажив шейку и завязки мешка. Когда кровотечение прекратится, марлю можно распутать и удалить через промежность. Когда вся марля удалена, пакет можно легко извлечь. И наоборот, если процедура представляет собой низкую переднюю резекцию, мешок аналогичным образом помещается в пресакральное пространство; однако для его удаления потребуется вторая процедура.Как и в случае с имплантатом, пластиковый пакет имеет то преимущество, что он не впитывает кровь, что может вызвать у хирурга ложное чувство безопасности. Также мешок не прилипает к прилегающим тканям и не вызывает обострение кровоизлияния при его удалении.

Для полноты обсуждения было предложено использование костного воска как еще один способ остановки пресакрального кровотечения. Техника включает разрушение тупым инструментом отверстия, в котором находится кровоточащий сосуд, и затем тампонирование костным воском.Этот подход обычно считается малоэффективным.

Важно отметить, что перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий не рекомендуется, поскольку кровотечение обычно венозное. Кроме того, перевязка двусторонних внутренних подвздошных вен также не остановит пресакральное кровотечение, потому что этот маневр приведет к тому, что больше крови из запирательной и ягодичной вен будет направлено к травме через боковые крестцовые вены. Кроме того, кровоток из позвоночной венозной системы будет продолжать стекать в пресакральное венозное сплетение, даже если подвздошные вены перевязаны.Хирургу не следует тратить драгоценное время на попытки выполнять эти неэффективные или даже вредные упражнения.

Оценка гемостатического действия комбинации гемостатических средств и фибринового клея на модели венозного кровоизлияния кролика | BMC Neurology

Животные

Кролики (японские белые, возраст 6 недель, 2,5–3,0 кг, самцы) были приобретены у KITAYAMA LABES CO., LTD. (Нагано, Япония) и использовали с недельным периодом акклиматизации в индивидуальных клетках. Для индукции анестезии 5 мг / кг (0.25 мл / кг) ксилазина вводили внутримышечно и 35 мг / кг (0,7 мл / кг) кетамина вводили внутримышечно примерно через 5 минут. Анестезия поддерживалась инфузией в ушную вену (50 мл / ч) раствора лактата Рингера с 4% об. / Об. Кетамина. Кроликов умерщвляли в конце эксперимента путем выделения крови путем разрезания брюшной аорты с сохранением глубины анестезии.

Материалы

Для местных гемостатических средств, желатиновая губка (Gelfoam®, Pfizer Inc., New York, NY) и окисленную целлюлозу (SURGICEL® Nu-Knit Absorbable Hemostat, Ethicon Inc., Нью-Брансуик, Нью-Джерси), которые обычно используются в нейрохирургии. Эти два местных гемостатических агента использовали отдельно или в комбинации с фибриновым клеем (BOLHEAL®, KM Biologics Co., Ltd., Кумамото, Япония), и результаты сравнивали в общей сложности в четырех группах. Группа 1 — только желатиновая губка, Группа 2 представляет собой комбинацию желатиновой губки и фибринового клея, Группа 3 представляет собой только окисленную целлюлозу, а Группа 4 представляет собой комбинацию окисленной целлюлозы и фибринового клея.Фибриновый клей состоит из двух жидкостей, раствора фибриногена и раствора тромбина, и представляет собой биологический клей, который быстро загустевает при смешивании.

Процедуры

В качестве модели венозного кровотечения кроликов оперировали кроликов под анестезией, и после обнажения задней полой вены кровотечение вызывали прямым проколом только верхней стенки задней полой вены иглой 19G. Процедура выполнялась с нейрохирургическими подушечками (Bemsheets ™, Kawamoto Corporation, Осака, Япония) и ирригационным / отсасывающим устройством (Kamiyama Irrigation Suction Version I, Ohwa Tsusho Co., Ltd., Токио, Япония) с использованием физиологического раствора. После подтверждения точки кровотечения при контроле кровотечения образец надежно прикладывали к точке кровотечения, сжимали и фиксировали в течение 10 с. Достижение гемостаза оценивали макроскопически, и признаки небольшого кровотечения считали неудачей. Если кровотечение не наблюдалось после 10-секундной процедуры гемостаза, добавляли 30-секундную нагрузку на давление промывочной воды с использованием ирригационного / отсасывающего устройства, и если кровотечения не наблюдалось после приложения гидравлического давления, считалось, что гемостаз достигнут.Если гемостаз не был достигнут, нанесенный гемостатический образец был полностью удален, использовался новый гемостатический образец в той же группе, и гемостаз был повторен таким же образом. Гемостаз предпринимали до трех раз на каждую точку кровотечения, и подсчитывали количество попыток, необходимое для достижения гемостаза. Если гемостаз не был достигнут после трех попыток гемостаза, он засчитывался как «4». Отклонения в процедурах гемостаза были исключены из оценки.

Группы 1 и 2 использовали желатиновые губки, а группы 3 и 4 использовали окисленную целлюлозу в качестве образцов.Группы 1 и 3 использовали гемостатические агенты с обрезанным квадратом 3 мм в качестве интактных образцов. В группах 2 и 4 гемостатические агенты с размером квадрата 3 мм пропитывали 10 мкл раствора фибриногена непосредственно перед использованием, наносили на точку кровотечения и прикрепляли к точке кровотечения путем капания соответствующего количества раствора тромбина на образец и гелеобразование. Дополнительные файлы фильмов показывают это более подробно (см. Дополнительный файл 1, 2).

В задней полой вене были созданы четыре точки кровотечения, и в каждой точке кровотечения проводился один тест для каждой из четырех групп, чтобы исключить индивидуальную вариабельность.Точки кровотечения были созданы на расстоянии не менее 2 см друг от друга, чтобы избежать воздействия каждого теста. Кроме того, точку кровотечения и группу, используемую для гемостаза, меняли с одного животного на другое, а количество аппликаций на дистальную и центральную стороны кровеносных сосудов в каждой группе распределяли поровну. При определении количества образцов необходимо было провести один набор из четырех тестов, чтобы обеспечить равномерное распределение. Для обеспечения воспроизводимости этот набор повторяли трижды. Использовали шестнадцать кроликов.Для каждой группы было проведено шестнадцать тестов. Хирургические вмешательства выполнялись с помощью лапароскопического эндоскопа (LTF-S-190-10, Olympus Corporation, Токио, Япония) с расширенным полем зрения. Эту процедуру выполнял один эксперт.

Статистический анализ

Расчеты и графики медианы были выполнены с использованием EZR (Медицинский центр Сайтама, сайт медицинского университета Дзичи, Сайтама, Япония). EZR — это графический пользовательский интерфейс для R (The R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия, версия 2.13.0) [12].

Границы | Последние достижения в области синтетических и полисахаридных клеев для биологического гемостатического применения

Введение

Травматическое ушивание, заживление ран и регенерация мягких тканей, поврежденных хирургическим путем, часто происходят с медицинской точки зрения. Неконтролируемое кровотечение, как основная причина смерти, связанной с травмами, часто возникает на поле боя и в операционной. Сообщается, что 50% смертей военнослужащих связаны с кровотечениями (Behrens et al., 2014). В общем, коагуляция — это сложный процесс превращения плазмы из нестабильной тромбоцитарной пробки в стабильный и нерастворимый фибрин.На начальном этапе образование начальной тромбоцитарной пробки может связываться с поврежденным эндотелием для достижения стабильной адгезии и запускать агрегацию локально активированных тромбоцитов с образованием гемостатической пробки и остановки кровотечения. Затем немедленно активируется каскад коагуляции, включая внутренние и внешние пути коагуляции с режимами запуска и сопутствующими факторами свертывания для достижения гемостаза. Хотя собственный процесс свертывания крови играет важную роль в предотвращении чрезмерного кровотечения из-за смерти, образование стабильных тромбов или нерастворимого фибрина, включая процесс первичного гемостаза и каскадов свертывания, всегда требует длительного времени для достижения гемостаза.Другими словами, без помощи кровоостанавливающих средств и кровоостанавливающих средств невозможно своевременно провести гемостаз, особенно в экстренных ситуациях. Традиционно швы и скобы являются двумя основными методами закрытия раны или фиксации имплантата, тогда как они могут легко вызвать дополнительную травму, утечку и отсутствие интеграции тканей из-за очевидного несоответствия между тканями тела и приспособлениями приспособлений (Ghobril and Grinstaff, 2015 ).

Кровоостанавливающие средства, герметики, адгезивы и их композиции должны отвечать широкому спектру требований.В 2008 году безопасность, эффективность, удобство использования, стоимость и одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) являются пятью основными требованиями для использования во всем мире (Spotnitz and Burks, 2008, 2010), а также другими особыми требованиями, такими как биоразлагаемость, биосовместимость. , механика, коэффициент набухания, стабильность, требуемая водонепроницаемость, регулируемая адгезия и улучшенная способность процесса заживления за счет доставки факторов роста или активных лекарств также будут ориентированы на фактическое использование. Соответственно, идеальные гемостатические агенты должны одновременно обладать способностями к быстрому гемостазу, хорошей биосовместимостью, хорошо подобранной деградацией, отсутствием неблагоприятного воздействия на заживление ран и способствовать ускорению процесса заживления (Howe and Cherpelis, 2013; Qin et al., 2015; Доулинг и др., 2016; Момени и Филиаджи, 2016). Кроме того, необходимо учитывать и решать важные вопросы качества, стоимости производства, стабильности, скорости набухания, безопасности и регулируемой механики (Hsu et al., 2015).

До сих пор различные гемостатические материалы на основе полисахаридов, такие как фибриноген, альбумин, тромбин, желатин, коллаген, хитозан, целлюлоза, альгинат декстрана, крахмал и гиалуроновая кислота, были хорошо разработаны в качестве местных гемостатических агентов, тканевых адгезивов и герметики в биомедицинских областях (Low et al., 1993; Лю, 2000; Милкес и др., 2002; Хун-Син и Дэвид, 2003 г .; Оз и др., 2003; Сабель и Штумер, 2004; Лю и др., 2005; Лью и Уивер, 2008; Азаргун и др., 2011; Поцца и Миллнер, 2011; Раджагопал и Хаким, 2011; Фортельный и др., 2012; Вьяс и Саха, 2013; Behrens et al., 2015; Zeng et al., 2016). В то время как синтезированные гемостатические материалы из мономеров изоцианата, полиэтиленгликоля и катехина демонстрируют благоприятные адгезионные и антибактериальные свойства для широкого применения (Napoleone et al., 2009; Bochyńska et al., 2013; Boerman et al., 2017). Кроме того, некоторые неорганические гемостатические материалы, включая каолин, минеральный цеолит, монтмориллонит и биоактивное стекло, объясняются их высокопористой структурой и быстрым водопоглощением (Gerlach et al., 2010; Ran et al., 2010; Arnaud et al., 2011 ; Pourshahrestani et al., 2016). До сих пор биоразлагаемые самособирающиеся пептидные гидрогели представляют собой еще один вид гемостаза, который имеет морфологию, аналогичную фибриновым сгусткам, для захвата компонентов крови (Saini et al., 2016). Несмотря на то, что на рынке имеется ряд синтетических гемостатических материалов на основе полимеров и полисахаридов (таблица 1), некоторые важные вопросы биобезопасности, гемостатического эффекта и высокой стоимости по-прежнему сильно ограничивают их широкое биомедицинское применение. Например, известные функциональные компоненты крови фибриноген и тромбин, гемостатические агенты биологического происхождения, имеют высокую стоимость, короткий срок хранения и потенциальные побочные эффекты вирусного заражения (DeAnglis et al., 2017). Для синтетических адгезивов следует отметить очевидный недостаток, заключающийся в том, что они не подвержены биологическому разложению и потенциальная цитотоксичность при их применении в клинической практике.Для неорганических гемостатических материалов высокая экзотермическая реактивность и плохая биоразлагаемость могут легко вызвать термическое повреждение и воспалительные реакции у клинических пациентов.

Таблица 1. Имеющиеся в продаже клеи для тканей на основе синтетических полимеров и полисахаридов.

В настоящем обзоре мы опишем современные полимерные адгезивы и гемостатический герметик в хирургических инструментах, включая коммерчески доступные материалы и недавно описанные в литературе адгезивы для закрытия ран, а также их соответствующие преимущества и недостатки.С точки зрения химии полимеров, полимерные гемостатические материалы будут разделены на две категории: синтетические адгезивы (полицианоакрилаты, полиэтиленгликоль), полиуретаны и полиэфиры) и полисахариды (хитозан, целлюлоза, альгинат, гиалуроновая кислота, крахмал и хондроитин. ). Хотя мы намерены количественно сравнить эти различные биоматериалы, к сожалению, во многих отчетах представлены только качественные результаты в различных условиях испытаний. Таким образом, цель этого обзора состоит в том, чтобы осветить научный прогресс за прошедшие годы и дополнительно обобщить хирургические применения наиболее важных адгезивов и герметизирующих биоматериалов из синтетических и полисахаридных адгезивов, тем самым предлагая важность, необходимость и срочность непрерывных исследований передовых биологических материалов. -адгезивы для биологического кровоостанавливающего применения.

Гемостатические клеи на основе синтетических полимеров

полицианоакрилаты

Клеи для тканей на основе цианоакрилата представляют собой серию синтетических герметиков с мгновенно высокой силой сцепления и быстрым временем сцепления, которые просто полимеризуются при комнатной температуре без каких-либо жестких условий растворителя, нагрева, света, катализатора, давления и т. Д. цианоакрилаты могут быть легко образованы в течение нескольких секунд при воздействии небольшого количества воды для инициирования полимеризации и образования прочных взаимодействий связи с образованием полицианоакрилатных клеев в однокомпонентной системе.Механизм адгезии цианоакрилата к тканям приписывают быстрому образованию ковалентных связей между цианоакрилатными и аминогруппами в тканевых белках (например, первичном амине лизина). При нанесении на ткани цианоакрилатный мономер проникает в трещины на поверхности ткани, чтобы быстро образовалась прочная связь между тканью и клеем. Кроме того, механическое сцепление между цианоакрилатным клеем и тканями также играет жизненно важную роль в повышении прочности.Важно отметить, что эти цианоакрилатные клеи можно использовать даже на влажных и пористых субстратах (Tseng et al., 1990; Celik et al., 1991; Evans et al., 1999; Fortelny et al., 2007).

Однако быстрое разложение полицианоакрилатов за счет эффектов гидролиза генерирует множество токсичных продуктов (цианоацетат и формальдегид), которые могут вызывать тяжелые воспалительные реакции и инфицирование раны клеток и тканей (Trott, 1997). Скорость разложения снижается из-за стерических затруднений длинных алкильных цепей цианоакрилатных полимеров (рис. 1), и, таким образом, более короткие цепи производных полицианоакрилата могут вызывать более высокие концентрации токсичных продуктов, представляющих опасность для здоровья человека.Кроме того, полимерцианоакрилатные клеи обладают слабой механической прочностью, например, этил- и бутилцианоакрилаты после полимеризации становятся хрупкими и хрупкими, что не подходит для нанесения длинных разрезов или складок кожи (Singer et al., 2008; Dragu et al. др., 2009).

Рис. 1. Цианоакрилатные мономеры для тканевых клеев, включая метилцианоакрилат, этилцианоакрилат, бутилцианоакрилат и октилцианоакрилат. Воспроизведено из Singer et al.(2008) с разрешения Copyright 2008 Elsevier.

Хотя некоторые цианоакрилатные тканевые адгезивы одобрены FDA и коммерчески используются для закрытия местного разреза кожи и защиты от проникновения микробов, они остаются воспалительными реакциями, которые могут препятствовать восстановлению коллагена и заживлению ран (Montanaro et al., 2001; Singer et al., 2008; Bhatia, 2010).

Поли (этиленгликоль)

Поли (этиленгликоль) (ПЭГ) представляет собой гидрофильный и биосовместимый полимер со скрытым поведением in vivo и может использоваться в качестве другого важного класса тканевых адгезивов (Knop et al., 2010; Wang et al., 2015, 2018; Cao et al., 2018; Биан и др., 2020; Ли и др., 2020; Тан и др., 2020; Ю. и др., 2020). Существует три основных вида тканевых клеев на основе PEG, включая фотополимеризуемые клеи (FocalSeal ® , преемник AdvaSeal), клеи PEG-трилизин (DuraSealTM) и функционализированный PEG с двухкомпонентными клеями (CoSeal ® , SprayGel). Первый адгезив на основе PEG состоит из трехблочного полимера ABA, в котором блок PEG является средним, а блоки поли (молочной кислоты) (PLA) или поли (гликолевой кислоты) (PGA) являются внешними через полимеризацию с раскрытием кольца лактида или гликолида с бифункциональный макроинициатор ПЭГ на фиг. 2А, за которым следует модификация фотополимеризуемых акрилатных фрагментов с функционализированными концами.В водных растворах эти сополимеры самоорганизуются в мицеллярные гели, обеспечивая быструю фотополимеризацию из-за высокой плотности концентрации акрилата в гидрофобной области. Хотя этот гидрогель не адгезивен к тканям, он все же демонстрирует сильную адгезию даже на гладкой поверхности, что объясняется созданием взаимопроникающих сетей с тканевыми белками и образованием прилипшего комплекса после прямой полимеризации в контакте с тканью.

Рисунок 2. Два различных строительных блока фотополимеризуемого сополимера для фотополимеризуемых тканевых клеев PEG с диакрилатами (A), PLA-PEG-PLA и (B) PTMC-PEG-PTMC.

Основанный на принципе самосборки в водных растворах, FocalSeal ® одобрен FDA в 2000 году в качестве коммерческого герметика для герметизации утечек воздуха после операции на легких (Anonymous and Confluent Surgical Inc, 2004). Для улучшения его механических свойств добавляется второй триблок-сополимер ABA поли (триметиленкарбоната) (PTMC) -PEG-PTMC (рис. 2B) для образования гидрогелей путем сшивания акрилатных групп с содержанием воды более 80% после фотополимеризации. (Macchiarini et al., 1999; Anonymous and Focal Inc., 2000; Куинн, 2005). После гидролиза сложноэфирных связей и разрушения гидрогелей герметика продукты разложения LA и PEG высвобождаются, метаболизируются и выводятся через почки (Macchiarini et al., 1999). Кроме того, сообщается о других герметиках на основе ПЭГ, работающих по тому же принципу, таких как поли (пропиленфумарат) (PPF) -PEG-PPF, поли (янтарная кислота) (PSA) -PEG-PSA и т. Д. (Suggs et al., 1998; Танака и др., 1999; Нивасу и др., 2004). Однако из-за условий облучения этих фотополимеризуемых тканевых адгезивов на основе ПЭГ они не являются полностью безопасными для использования in vivo и не имеют широкого распространения.Кроме того, свободные радикалы, образующиеся при полимеризации, могут вызывать неизвестную опасность и побочные реакции для тканей.

Второй тканевый клей на основе ПЭГ, известный как DuraSealTM Dural Sealant, сначала используется для предотвращения утечки спинномозговой жидкости (CSF) при черепной хирургии (Cosgrove et al., 2007). DuraSeal образуется при прикосновении к двум различным компонентам, который состоит из тетрааминового сшивающего агента трилизина в растворенном натрий-боратном буфере (pH 10,2) и тетразвенного ПЭГ (M n = 10 кДа), покрытого Сложные эфиры N-гидроксисукцинимида (NHS) в натрий-фосфатном буфере (pH 4.0) на рисунке 3. Поскольку два компонента одновременно распыляются на ткани, аминогруппы трилизина быстро реагируют с группами NHS, образуя сшитую сеть амидными связями (рисунок 4). Примечательно, что при нанесении этого клея DuraSeal на ткани аминовые и тиоловые группы белков на поверхности ткани также могут одновременно реагировать с полимером, функционализированным NHS, создавая сильную ковалентную адгезию к тканям (Boogaarts et al., 2005).

Рисунок 3. Структуры трилизина (А), и (В) пентаэритритолполи (этиленгликоль) простого эфира сукцинимидилглутарата.

Рис. 4. Схематическое изображение DuraSealTM с двухкомпонентной системой тетра-ПЭГ и трилизина. Воспроизведено из Ghobril and Grinstaff (2015) с разрешения Королевского химического общества (Copyright 2015).

Точно так же, наряду с гидролизом сложного эфира и ферментативной деградацией ингредиентов лизина, DuraSeal TM может разлагаться через 4–8 недель с удалением побочных продуктов разложения через почечный клиренс из организма (Ghobril and Grinstaff, 2015).Однако недостатком этих тканевых адгезивов является высокий коэффициент набухания, который может препятствовать их использованию при регенерации костей из-за потенциального угнетения нервов (Lee et al., 2010). Модифицированный двухкомпонентный адгезив DuraSealTM системы Xact Adhesion Barrier и Sealant System может уменьшить набухание за счет введения большего количества сшивающих агентов, чтобы изменить соотношение ПЭГ по сравнению с трилизином и получить более высокую степень сшивания (Anonymous and Confluent Surgical Inc, 2009). Неудобный недостаток DuraSeal — это необходимая двухкомпонентная конструкция, которая может легко вызвать засорение шприца в процессе смешивания компонентов, если эти тканевые клеи не применяются сразу же.

Третий клей на основе ПЭГ — это еще один двухкомпонентный тканевый герметик из клеев ПЭГ-ПЭГ, аналог хирургического герметика CoSeal ® . Он состоит из 20% (мас. / Об.) Раствора тетра-ПЭГ-SH в буфере фосфата натрия / карбоната натрия с pH 9,6 и второго 20% (мас. / Об.) Раствора тетра-ПЭГ-NHS в pH 6,0 натрий-фосфатного буфера на Фигуре 5 (Goode et al., 2001). После смешивания этих двух растворов PEG тиол может реагировать с группами NHS с образованием тиоэфирной связи и образовывать хорошо организованную сшитую сеть в течение 3 с с одновременным образованием небольшого количества дисульфидных связей.Во время этого процесса происходит реакция трансамидирования между аминами и тиоэфирами с образованием ковалентных связей в сети тетра-ПЭГ между адгезивами и тканями (Wallace et al., 2001). Отмечено, что даже несмотря на то, что клей CoSeal ® наносится на нереактивные поверхности, полученные адгезии по-прежнему очень жесткие, поскольку проницаемые жидкости проникают в трещины и разрушение материалов. Время разложения этого гидрогеля составляло несколько недель из-за гидролиза сложных эфиров глутарата и тиоэфиров (Goode et al., 2001). По сравнению с DuraSeal с амидными связями, более быстрое разложение приписывается нестабильным тиоэфирным группам. Однако этот гидрогель PEG-PEG все еще обладает высокой степенью набухания и относительно слабой адгезией к окружающим тканям (Saunders et al., 2009). Барьерная система SprayGel является еще одним разработанным примером герметиков PEG-PEG, который также состоит из двух реактивных растворов тетра-PEG-NHS и тетра-PEG-NH 2 . После смешивания двух растворов адгезивы также быстро образуются и разлагаются через 5-7 дней с выведением за пределы тела через почечный клиренс (Dunn et al., 2001a; Ферланд и др., 2001; Johns et al., 2003).

Рис. 5. Химические структуры (A) пентаэритритполи (этиленгликоль) простого эфира тетратиола и (B) пентаэритритполи (этиленгликоль) простого тетрасукцинимидилглутарата.

Полиуретаны

Эти синтетические полиуретаны широко применяются в различных адгезивах благодаря превосходной термостойкости при физиологической температуре и отсутствию гемолиза (Ferreira et al., 2007), где TissuGlu ® представляет собой широко распространенный хирургический клей для связывания тканей брюшной полости. Однако частым побочным эффектом абдоминальной хирургии является подкожный выпот под кожей, вызывающий серому, которая требует регулярного дренирования для очистки жидкости. Как правило, во время абдоминальной хирургии кожа живота должна быть повторно прикреплена к нижележащему слою, но при этом несовершенное соединение может вызвать зазоры между подкожными тканями и кожей. Послеоперационный выпот может быть объяснен наличием этой полости.В результате клей TissuGlu ® широко используется для сокращения полостей пространства за счет образования связи между этими тканевыми слоями (Gilbert et al., 2008).

Хирургический клей TissuGlu ® состоит из сверхразветвленных макромолекул с изоцианатными группами и прим. 50 мас.% Лизина, и полиуретановый форполимер может быть получен посредством организованной комбинации диизоцианата и триизоцианата лизина с диолами и полиолами (Beckman, 2011). Когда этот форполимер соприкасается с водой внутри ткани, он гидролизуется в амин через изоцианатную группу и вступает в реакцию с избыточными изоцианатами, создавая сшивающие сети через уретановые связи, что требует 25 минут, чтобы хирурги могли закрыть кожа живота.Из-за эффекта гидролиза и ферментативного разрушения связей на основе лизина этот хирургический клей может давать много побочных продуктов, таких как глицерин, лизин, этанол и углекислый газ, которые легко выводятся из организма. Испытания на людях показали, что клей TissuGlu ® достаточно биосовместим, чтобы снизить степень накопления жидкости (Walgenbach et al., 2012; Ohlinger et al., 2018). После этого Cohera Medical Inc. разработала новый однокомпонентный хирургический герметик Sylys ® с использованием химии уретана., которые могут служить опорой после анастомоза для предотвращения утечки.

Полиуретаны также могут широко применяться для гемостаза ран, фиксации костей и герметиков сосудистых трансплантатов (Липатова, 1986; Phaneuf et al., 2001; Ferreira et al., 2008b). Поскольку сосудистый трансплантат может незначительно проникать в кровь и вызывать утечку по всему телу, эти полиуретановые герметики необходимы для герметизации воды при реальных применениях. Например, полиуретановый продукт был получен реакцией 4,4-дифенилметандиизоцианата (MDI) и поли (тетраметиленэфиргликоля) (PTMEG) с последующим добавлением 2,2-бис (гидроксиметил) пропионовой кислоты (DHMPA) на рисунке 6 (Phaneuf et al., 2001). Кроме того, герметик также должен связываться с белками кровотока, чтобы обеспечить эффективное взаимодействие между кровью и биоматериалом. На сегодняшний день еще не опубликовано никаких работ, которые могут быть объяснены проблемой накопления гидрофобного и стабильного характера PTMEG in vivo .

Рис. 6. Типичный полиуретан с основными компонентами MDI (черный), PTMEG (синий) и DHMPA (красный). Воспроизведено из Phaneuf et al. (2001) с разрешения Copyright 2001 Elsevier.

полиэфиры

Алифатические полиэфиры, такие как поликапролактон (PCL) и полимолочная кислота-гликолевая кислота (PLGA), широко используются в качестве тканевых клеев для различных биомедицинских применений. Ferreira et al. (2008b) функционализировали PCL изофорондиизоцианатом (IPD) и гексаметилдиизоцианатом (HDI) для получения нескольких полимеров, реагирующих с тканями. После помещения их между двумя кусочками желатина и разделения листов желатина тесты на адгезию показали, что PCL, модифицированный IPD, может эффективно связываться с частями желатина, не затрагивая адгезивные участки.Однако модифицированный HDI PCL показал разрушительные адгезионные свойства из-за более низкой концентрации NCO в полимерах (Ferreira et al., 2008b). Помимо зависимости от переплетения цепей линейных цепей, отсутствие сшивок было основной причиной потенциального ограничения. Хотя некоторая адгезионная прочность материалов на основе PCL была достигнута за счет сильного взаимопроникновения между полимерными сетками сшивания и тканями, до сих пор опубликовано мало литературы по тестам in vivo (Ferreira et al., 2008а).

Двумя примерами клеев на основе PLGA являются так называемые TissuePatchTM для предотвращения утечки воздуха после операции на легких и TissuePatchDuralTM для предотвращения утечки жидкости после операций на головном мозге (von der Brelie et al., 2012; Ferroli et al., 2013) . Эти адгезивные пластыри состоят из поли ((N-винилпирролидона) 50 — (акриловая кислота) 25 — (NHS-эфир акриловой кислоты) 25 ) и многослойного PLGA. TissuePatchTM содержит четыре слоя, из которых второй и третий слои представляют собой полимеры с NHS-функциональными группами, а первый и четвертый слои представляют собой PLGA с вкраплениями полимеров с NHS-функциональными группами (Kettlewell et al., 2007). Поскольку этот клейкий пластырь прикреплен к тканевым белкам, он может реагировать с амином с образованием амидной связи между пластырем и тканью в течение минуты. Клейкая лента может разрушаться после гидролиза амидной связи и PLGA in vivo в течение 50 дней (Della Puppa et al., 2010). Главное преимущество — простота использования без утомительной подготовки перед операцией.

Гемостатические клеи на основе полисахаридов

Полисахариды представляют собой своего рода полимеры природного происхождения с сахарными строительными блоками, которые обладают более исключительными преимуществами в отношении богатого источника природного сырья, биоразлагаемости, биобезопасности, хорошей биосовместимости, отсутствия иммунного ответа или гистологической реакции in vivo, и т. Д.Что еще более важно, эти биоматериалы на основе полисахаридов можно практически синтезировать и модифицировать с помощью простых физических и химических методов для гемостатических применений (Basu et al., 2015). В начале 1940-х годов Франц (1948) приготовил местно всасывающееся кровоостанавливающее средство путем окисления целлюлозы, а затем разработал кровоостанавливающие альгинатные средства. Позже, с развитием науки и технологий в области клиники, биоматериалы на основе полисахаридов позволили получить серию кровоостанавливающих агентов, тканевых адгезивов и герметиков с хорошей биобезопасностью и биоразлагаемостью in vivo (Lewis et al., 2015). В этом разделе мы исследуем и обсудим некоторые типичные материалы на основе полисахаридов, такие как хитозан, целлюлоза, альгинат, гиалуроновая кислота и крахмал, для гемостатических применений (таблица 2).

Таблица 2. Гемостатические клеи на основе полисахаридов.

Хитозан

Хитозан (CS), положительно заряженный полисахарид от деацетилирования хитина, широко применяется в биомедицинских областях из-за его хорошей биоразлагаемости, нетоксичности, антибиотиков и неантигенности (Liu et al., 2020). В 1980-х годах Malette et al. (1983) использовали порошки хитозана для гемостаза открытых ран из-за электростатического взаимодействия с эритроцитами и ручного сжатия для ускорения свертывания крови (Brandenberg et al., 1984). FDA одобрило два гемостатических агента: CloSur PAD и Hemcon хитозан, которые могут остановить кровопотерю за счет эффектов агрегации тромбоцитов (Lan et al., 2015; Kavitha Sankar et al., 2017). Упоминается, что различные степени деацетилирования (DDA) и молекулярные массы (Mw) хитозана проявляют различные гемостатические свойства, поэтому смешанный компонент хитозана с вариационными DDA (75–88%) и Mw (8.6–247 кДа) обычно требуется (Hattori and Ishihara, 2015). Хотя гемостаз хитозаном может ускорить адгезию эритроцитов и активацию тромбоцитов, они также сдерживают активацию контактной системы, которая связана с внутренним каскадом коагуляции и возможным образованием тромбина, точно так же, как палка о двух концах при применении гемостатических средств (He et al., 2013 ).

Из-за высокой реакционной способности аминогрупп в остове хитозана CS легко модифицируется для улучшения гемостатической эффективности (Yang et al., 2018). Доулинг и др. (2016) синтезировали додецил-модифицированный хитозан (HM-CS) путем взаимодействия с аминогруппами. Модифицированный додецилом хитозан был превращен в саморасширяющуюся пену с характеристиками распыления из газового баллона. Когда поврежденная область была несжимаемой, как внутренние повреждения туловища, этот продукт может лечить кровотечение. После распыления пены в открытую полость она может быстро сформировать барьер для предотвращения выхода крови из полости, который основан на физическом обертывании компонентов крови в образовании кластеров за счет гидрофобных взаимодействий.Примечательно, что эта пена для гемостаза могла быстро остановить кровотечение без дополнительного внешнего давления. Инь и др. (2020) синтезировали мембрану из нановолоконного поливинилового спирта (ПВС) / четвертичного аммония N-галамин хитозана (CSENDMH) для повязки для гемостаза. Эта мембрана с сеткой без шариков и пористой структурой продемонстрировала хорошее водопоглощение и отличную способность к свертыванию крови для эффективных гемостатических применений (Yin et al., 2020). Zhang et al. (2020) разработали композитную губку из гидроксибутилхитозана (HBC) и диатомового биокремнезема (DB) для улучшения гемостатических эффектов (Рисунок 7).Благодаря своей пористой структуре, хорошей биосовместимости и быстрой абсорбции жидкости, HD продемонстрировал эффективный эффект гемостаза с более коротким временем свертывания на 70% по сравнению с контролем, поскольку сильный интерфейсный эффект от HD может вызвать абсорбцию эритроцитов, активизируя внутреннюю кровь. путь свертывания крови и ускорение свертывания крови (Zhang et al., 2020). Лю и др. (2014) приготовили пористую хитозановую губку путем введения нанотрубок галлуазита, которые могут значительно улучшить эффективность свертывания и способствовать восстановлению, чем чистый CS.Kumar et al. (2012) сообщили о композитной повязке с основными компонентами пористого CS гидрогеля / наночастиц оксида цинка, которые могут увеличивать набухание, скорость свертывания крови и антибактериальные свойства.

Рис. 7. (A) BCI соотношение HBC, H-D, H-3D и H-5D. Данные представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение ( n = 3), p <0,05. На фото композитные губки (Б) без и (В) с кровью. (D) SEM агрегации эритроцитов на HBC и H-D.Воспроизведено из Zhang et al. (2020) с разрешения Copyright 2020 Elsevier.

Целлюлоза

Целлюлоза, основной компонент клеточной стенки растений, представляет собой разновидность гомополисахарида D -глюкопиранозы. В частности, оксид целлюлозы (OC), также известный как оксид целлюлозы, представляет собой денатурированный полисахарид в результате химической модификации целлюлозы. Целлюлоза и ее производные широко используются в качестве рассасывающихся перевязочных материалов для ран и кровоостанавливающих средств из-за их превосходной биосовместимости, биоразлагаемости и низкой стоимости (Cheng et al., 2013; Metaxa et al., 2014; Kwak et al., 2015; Мертаниеми и др., 2016). Оксид целлюлозы может быстро абсорбировать жидкости, захватывать тромбоциты и эритроциты, увеличивать концентрацию факторов свертывания и ускорять процесс свертывания, поскольку он используется в местах кровотечения, облегчая образование сгустков фибрина и эффективно блокируя кровоток (Hutchinson et al., 2013). Между тем их карбоксильные группы могут инициировать коагуляцию путем самоактивации фактора XII свертывания крови.

Хотя ОК был широко исследован как кровоостанавливающее средство, он обладал очевидными клиническими недостатками, проистекающими из низкого pH многих карбоксильных групп, что значительно ограничивало терапию чувствительных тканей (нервной и сердечной систем) (Ohta et al., 2015). Чтобы решить эту проблему, ученые приложили усилия для улучшения его кровоостанавливающего действия. Демирекин и др. (2015) сообщили, что калиевая и натриевая соль ORC в присутствии ионов металлов эффективно ускоряет свертывание крови и подавляет бактериальную инфекцию. Кроме того, введение другого полисахарида является эффективным методом усиления гемостатической терапии. Например, He et al. (2014) сообщили о кровоостанавливающем агенте, смешанном с хитозаном на поверхности марли ORC, демонстрирующем удовлетворительный гемостатический эффект по сравнению с традиционной марлей ORC.Кроме того, Karahaliloglu et al. (2017) изготовили двухслойную раневую повязку из CS и смесей бактериальной целлюлозы в подслое и фиброина шелка (SF) в верхнем слое. При нанесении на рану подслой бактериальной целлюлозы может быстро впитывать много жидкости из крови, а верхний слой SF может быстро вызывать адгезию тромбоцитов, что приписывается аналогичной иерархической структуре волокон коллагена / эластина с высокой поверхностью. площадь / объем площади. По сравнению с контролем стандартной марли, эта двухслойная повязка продемонстрировала высокоэффективный гемостатический эффект как in vitro , так и in vivo (Karahaliloglu et al., 2017).

Декстран

Декстран, биосовместимый полисахарид, состоит из α-1,6-связанного остатка D -глюкопиранозы. Как и другие полисахариды, декстран имеет большое количество гидроксильных групп в ангидроглюкозном звене с легкой химической модификацией. Кроме того, его высокое водопоглощение наделяло декстран гемостатической функцией в качестве тканевого адгезивного агента (Bouten et al., 2014; Yan et al., 2017). Обычно NaIO 4 используется для окисления соседних диолов декстрана до альдегидных групп, которые могут быть химически сшиты с аминогруппами биоматериалов или тканевых белков, демонстрируя сильную адгезионную силу для тканевых герметиков.Когда декстран окислен менее чем на 60%, он может медленно связываться с тканями, потому что сила адгезии ткани к материалу, местное воспаление и системная тканевая токсичность во многом зависят от количества и плотности альдегидных групп (Bhatia et al., 2007a ). Лю и др. (2019) разработали разновидность губки из альдегид-декстрана (PDA) с хорошим водопоглощением и адгезионными свойствами (рис. 8). После оптимизации размера пор губка PDA показала быстрое всасывание крови, сильную адгезию тканей и эффективный гемостаз на моделях кроликов, потому что быстрый процесс коагуляции губки PDA мог ускорить блокировку раны, агрегацию клеток и инициацию клеток без необходимости каскада коагуляции. активация (Liu et al., 2019).

Рисунок 8. Гемостаз повреждения печени на модели кролика. (A) Образование повреждения печени в левой медиальной доле. (B – D) Обработка губкой КПК. (E – G) Гемостаз сохраняется после удаления губки. (H) Гемостаз продолжал сдавливать рану. (I, J) Время свертывания и кровопотеря при повреждении печени. (K – M) Гистопатология травмы печени. Воспроизведено из Liu et al. (2019) с разрешения Copyright 2019 Elsevier.

Artzi et al. (2009, 2011) подготовили своего рода герметик, состоящий из звездообразного PEG-NH 2 и Dex-CHO с различными молекулярными массами и степенями окисления альдегидов, демонстрирующих эффективную адгезию к тканям после химической модификации. Du et al. (2019) сообщили о новой гидрогелевой повязке, содержащей CS с модифицированной гидрофобностью и окисленный декстран. После анализа гелеобразования, самовосстановления и реологических свойств эта гидрогелевая повязка продемонстрировала хорошую гемостатическую и антибактериальную активность на модели кровоизлияния в печень крыс, которая продемонстрировала ее многофункциональность в отношении улучшения терапии геморрагических и инфицированных ран (Du et al., 2019).

Хотя герметики и тканевые клеи на основе окисленного декстрана были тщательно исследованы, образование иминных связей является равновесной реакцией с нестабильностью в водных растворах. Wang et al. (2012) разработали тканевый клей, состоящий из альдегид-декстрана и желатина. Включение 2-изоцианоэтилметакрилата в архитектурный каркас декстранового гидрогеля может значительно увеличить степень сшивки наряду с образованием плотной межмолекулярной сети, таким образом улучшая механическую прочность и стабильность биосовместимых гидрогелей (Wang et al., 2012).

Альгинат

Альгинат состоит из мономеров α-L-глюкуроновой кислоты и β- D -маннуровой кислоты. Благодаря хорошей биосовместимости и биоразлагаемости альгинат легко образуется в ионный гидрогель или микросферу, сшитую ионами Ca 2+ (например, альгинат кальция) для биомедицинских применений (Hama et al., 2010; Kinaci et al., 2013; Pinkas, Zilberman, 2014; van Elk et al., 2015). Как только альгинат кальция вступает в контакт с кровью, ионы Ca 2+ могут высвобождаться в обмен на ионы натрия, которые могут одновременно ускорять агрегацию тромбоцитов, чтобы активировать процесс коагуляции и служить кофактором в каскаде коагуляции.Кроме того, за счет высокого водопоглощения модифицированный СА может быстро прикреплять материалы к ране с подходящими кровоостанавливающими свойствами. Ши и др. (2016) разработали вид биоразлагаемых и гемостатических композитных микросфер, содержащих карбоксиметилхитозан, альгинат натрия и коллаген, которые обладали высокоэффективными гемостатическими свойствами за счет возможной адгезии, агрегации и активации тромбоцитов.

Способность альгинатных микросфер к загрузке лекарственного средства также привлекла внимание людей.Rong et al. (2015) приготовили нагруженную тромбином альгинатную кальциевую микросферу с помощью техники сшивания эмульсии, которая может транспортировать гемостатический агент при тупой травме и кровотечении из твердых внутренних органов брюшной полости. Zhai et al. (2019) продемонстрировали систему совместной сборки пептидсвязывающего соединения и альгината с привлекательными клеточными адгезиями, которые проявляли эффективное гемостатическое свойство без добавления других факторов роста (Рисунок 9). Этот составной гидрогель может быстро остановить кровотечение после добавления цельной крови in vitro и уменьшить объем кровотечения на модели пункции печени мыши примерно до 18% от необработанной группы.Между тем, он стимулировал миграцию фибробластов и ускорял скорость заживления ран, как на модели дефекта полной толщины кожи мыши, которая была разработана в многообещающие нанокомпозитные материалы для различных биомедицинских приложений (Zhai et al., 2019). Хуанг и др. (2019) приготовили микросферы из гемостатического композита (SACC) с помощью технологии сшивки из альгината натрия (SA), карбоксиметилхитозана (CMC) и коллагена. Из-за общей узкой сферической формы, шероховатой поверхности и высокого водопоглощения SACC продемонстрировал лучший гемостатический эффект, чем CMC и SA, на моделях кровоточащих крыс.Кроме того, SACC продемонстрировал хорошую биосовместимость и биоразлагаемость по гистоморфологическим и иммунофлуоресцентным результатам, которые могут быть использованы в будущих приложениях для клинического гемостаза (Huang et al., 2019).

Рис. 9. Приготовление TRAP-Sp с макропористой структурой и приемлемыми механическими свойствами. Воспроизведено с разрешения. Воспроизведено из Yang et al. (2019) с разрешения Copyright 2019 Elsevier.

Крахмал

Крахмал — широко распространенный природный полимер с высокой растворимостью в воде и низкой стоимостью.Крахмал может быть модифицирован в желатинизированный крахмал, привитой крахмал и сшитый крахмал с помощью простых химических методов и разложен на олигосахариды, мальтозу и глюкозу с помощью амилазы плазмы in vivo . В последние годы микросферы крахмала (DSM) широко применяются для временной закупорки кровеносных сосудов в сочетании с цитотоксическими препаратами при лечении злокачественных опухолей. HemoStase и Arista — два коммерчески доступных гемостатических средства на основе крахмала (Humphreys et al., 2008; Антисдел и др., 2009). Чтобы преодолеть его недостаточный недостаток для сильного кровотечения, DSM можно использовать в комбинации с рекомбинантным фактором VIIa, фибриногеном или тромбином для улучшения его гемостатического эффекта (Bjorses and Holst, 2007). Однако эти производные агенты могут лечить вирусные инфекции при клиническом применении. Например, Bjorses et al. (2011) адаптировали свойства поверхности (отрицательный / положительный заряд и соотношение гидрофильность / гидрофобность) DSM для воздействия на взаимодействия материал / кровь, демонстрируя превосходную гемостатическую способность in vivo .

Кроме того, несжимаемое кровотечение по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами при нерегулярном лечении ран. Ян и др. (2019) синтезировали гемостатическую губку с гемостатическим крахмалом / ПЭГ (TRAP-Sp) с хорошим водопоглощением, пассивным кровоостанавливающим действием и быстрым самовосстановлением для поглощения плазмы, концентрации клеток крови и улучшения свертывания крови (рис.9). После нанесения и контакта с кровью эта гемостатическая губка может быстро расширить давление на поврежденные участки с выдающейся механикой и превосходной упругостью (Yang et al., 2019).

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота (НА), состоящая из D -глюкуроновой кислоты и N-ацетил- D -глюкозамина, представляет собой линейный несульфатированный полисахарид, который может способствовать адгезии и миграции клеток благодаря отличному удержанию воды и присущему свойству набуханию. vivo , которые способствуют созданию подходящих условий для заживления ран и ускоряют секрецию коллагена с поверхности раны за счет эффекта пролиферации фибробластов. An et al.(2019) разработали новый класс гемостатических адгезивов с использованием серотонин-конъюгированной гидрогелевой системы HA, в которой серотонин может способствовать гемостазу свертывания крови в тромбоцитах. Благодаря механизму свертывания тромбоцитов, гидрогель ГК, конъюгированный с серотонином, продемонстрировал более высокую гемостатическую способность при нормальных и гемофильных поражениях, чем коммерчески доступные фибринолитические агенты, которые могли предотвратить аномальную постгемостатическую адгезию тканей на модели крыс (рис.10; An et al., 2019).

Рисунок 10. (A) HA-серотонин-опосредованный гемостаз в модели кровоизлияния в печень мышей с дефицитом фактора VIII гемофилии без лечения (NT, вверху) и лечения гемостатическими адгезивами (HA-серотонин, внизу). (B) Накопленная кровопотеря у мышей с гемофилией после кровотечения без какого-либо лечения (NT, черный) и лечения гемостатическими адгезивами (HA-серотонин, красный) ( n = 3, * p <0,05 по сравнению с группой NT) . (C) Фотографии абсорбированных кровью листов мышей с гемофилией, не леченных и HA-серотонином, каждые 30 секунд до 3 минут. (D) Окрашивание H&E поврежденной печени, полученной от мышей с гемофилией, леченных HA-серотонином, в течение 3 дней. Масштабная линейка = 200 мм. Воспроизведено из An et al. (2019) с разрешения Copyright 2019 Royal Chemistry Society.

Luo et al. (2019) подготовили два вида инъекционных гидрогелей самосшивающегося желатина и гиалуроновой кислоты / желатина для контроля кровотечения, которые обладали хорошей стабильностью, низкой цитотоксичностью, благоприятной прочностью на разрыв и отличной гемостатической способностью по сравнению с коммерческим фибриновым клеем (Luo et al., 2019). Hong et al. (2019) разработали прочно адгезивный гемостатический гидрогель для восстановления артериальных и сердечных кровотечений. После ультрафиолетового облучения метиакрилированная ГК могла быстро образовывать гидрогель, прилипать и закупоривать кровоточащие артерии и стенки сердца. Этот ремонт может выдерживать более высокое кровяное давление, чем в большинстве традиционных клинических условий. Примечательно, что гидрогель может предотвратить гипертоническое кровотечение из 4–5 мм разрезной раны в сонной артерии свиньи и гипертоническое кровотечение из 6 мм сердечного отверстия в сердце свиньи, что дает значительные клинические преимущества герметикам для ран.

Перспективы на будущее и заключение

В этом обзоре синтетические и полисахаридные клеи продемонстрировали выдающиеся характеристики и многофункциональность по сравнению с коммерчески доступными гемостатическими полимерами, но многие проблемы остаются нерешенными. Одна из ключевых проблем заключается в том, что существующие адгезивы не обладают достаточной силой сцепления для замены швов, особенно для хрупких тканей, которым необходимо закрыть утечку жидкостей или газов. Что касается гемостатических адгезивов на основе синтетических полимеров, хотя адгезив на основе цианоакрилата демонстрировал несравнимые гемостатические свойства, чем любые другие гемостатические агенты, профиль биосовместимости этого цианоакрилата не соответствовал стандартизированным руководящим принципам для ускорения процесса утверждения регулирующими органами.Гемостатические гидрогели на основе поли (этиленгликоля) использовались в качестве биоразлагаемого адгезива, чтобы обладать дополнительными преимуществами: отсутствие каких-либо материалов человека / животных, безопасность и хорошая переносимость, а также наличие прочной ковалентной связи и силы адгезии к поверхности влажная ткань. Однако они часто значительно набухают in vivo и обладают нежелательной механической прочностью для их применимости. Кроме того, гидрогели на основе PEG необходимы для производства in situ с двумя ингредиентами, которые относительно трудно хранить отдельно в виде продуктов для сублимационной сушки и обрабатывать для использования.Из-за быстрого сшивания гидрогелей PEG эти два ингредиента необходимо сначала растворить, а затем смешать вместе с помощью двойного шприца-спрея с коротким временем работы. Кроме того, эти гидрогелевые клеи на основе полиэтиленгликоля довольно дороги, что ограничивает их широкое применение в клинике. Таким образом, большая проблема, связанная с синтетическими адгезивами, заключается в разработке и получении многофункциональных полимеров, которые одновременно обладали бы безопасной, высокой прочностью и сильной адгезией к тканям.

Клеи на основе полисахаридов

обладают большими преимуществами в виде внутренней биосовместимости, безопасности и биоразлагаемости, но их всегда необходимо модифицировать для улучшения растворимости (например,g., хитин и хитозан) и дополнительно сшитые с другими полисахаридами. Огромными преимуществами адгезивов на основе полисахаридов являются их широкие биомедицинские области, от бывших закрывающих разрезов твердой мозговой оболочки и роговицы до текущих повреждений хряща клеев и кровоостанавливающих средств в регенеративной медицине. Что касается будущих исследований гемостатических материалов на основе полисахаридов, стремление к многофункциональности и более продвинутые технологии являются жизненно важными факторами, которые должны быть раскрыты. С одной стороны, проверенные методы физико-химической модификации могут обеспечить полисахариду сильную адгезию с тканевыми поверхностями для обеспечения прямого быстрого гемостаза, не полагаясь полностью на активацию самого процесса коагуляции и индукцию врожденных системных эмболов и тромбозов.Кроме того, интеллектуальные гемостатические материалы на основе полисахаридов должны также облегчить все последовательные процессы гемостатического, обезболивающего, противоинфекционного, воспаления, пролиферации, ремоделирования и заживления, чтобы способствовать долгосрочному уходу за раной до выздоровления организма. С другой стороны, срочно необходимы более совершенные методы, чтобы наделить гемостатические материалы на основе полисахаридов простыми в использовании и большими возможностями. Например, с помощью технологий послойной самосборки, электростатического прядения и обратной эмульсионной полимеризации большее количество неорганических наноматериалов может быть смешано с биосовместимым полисахаридом для получения хорошо организованных неорганических-органических гибридных биоматериалов для прямого и высокоэффективного активировать каскад коагуляции и улучшить кровоостанавливающие свойства.

Будущие биомедицинские клеи должны обладать способностью реагировать на раздражители окружающей среды, которые могут реагировать на изменения внешних стимулов, таких как pH, свет, электричество, температура и магнетизм, или другие активные биомолекулы (глюкоза, ферменты и т. Д.) В их окружении. . В этом случае эти изменения могут приспособить биоадгезивы к высвобождению инкапсулированных частиц лекарственного средства и улучшить адгезионные свойства. Кроме того, ученые также должны проконсультироваться с конечными пользователями о возможности и практичности гемостатических материалов при разработке и производстве новых адгезивов.Исследователям и клиницистам необходимо более тесно сотрудничать для разработки биологических адгезивов высокого уровня, выявления неудовлетворенных требований и определения приоритетности их дизайна для дальнейшего клинического применения на рынке.

Авторские взносы

XW и JZ инициировали проект. DL, JC, MZ и CL провели поиск в базе данных, написали и завершили рукопись. XW и JZ внесли предложения и отредактировали статью. Все авторы просмотрели и прокомментировали всю рукопись.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (NSFC, 81972081 и 51973226), Пекинской программой новелл (Z181100006218059), Проектом развития молодежи военно-медицинской науки и технологий (20QNPY109) и Программой роста молодежи военно-медицинской молодежи НОАК. Больница (QNC19028).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Ан, С., Чон, Э. Дж., Чон, Дж., И Чо, С. В. (2019). Модифицированный серотонином гидрогель гиалуроновой кислоты для многофункциональных гемостатических адгезивов, созданный на основе медиатора свертывания тромбоцитов. Mater. Horiz. 6, 1169–1178. DOI: 10.1039 / c9mh00157c

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Anonymous и Confluent Surgical Inc (2004 г.). Краткое содержание FDA DuraSeal Dural Sealant System , Vol. 47. Уолтем, Массачусетс: Confluent Surgical Inc, 040034.

.

Google Scholar

Anonymous и Confluent Surgical Inc (2009 г.). Краткое изложение FDA для системы герметиков DuraSeal Xact , Vol. 47. Уолтем, Массачусетс: Confluent Surgical Inc, 080013.

.

Google Scholar

Anonymous и Focal Inc (2000). FDA Сводка данных по безопасности и эффективности FocalSeal , Vol. 14. Лексингтон, Массачусетс: Focal Inc, 9.

Google Scholar

Антисдел, Дж. Л., Вест-Деннинг, Дж. Л. и Синдвани, Р. (2009). Отоларингол. влияние микропористых полисахаридных гемосфер (MPH) на кровотечение после эндоскопической хирургии носовых пазух: рандомизированное контролируемое исследование. Head Neck Surg. 141, 353–357. DOI: 10.1016 / j.otohns.2009.06.078

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Arnaud, F., Teranishi, K., Okada, T., Parreno-Sacdalan, D., Hupalo, D., McNamee, G., et al.(2011). Сравнение боевой марли и травмастата в двух моделях тяжелой травмы паха. J. Surg. Res. 169, 92–98. DOI: 10.1016 / j.jss.2009.09.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Арци Н., Шазли Т., Бейкер А. Б., Бон А. и Эдельман Э. Р. (2009). Химический состав альдегидеаминов позволяет использовать модулированные биогерметизаторы с тканеспецифической адгезией. Adv. Матер. 21, 3399–3403. DOI: 10.1002 / adma.200

0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Арци, Н., Зейгер, А., Бёнинг, Ф., Рамос, А., Влит, К. В., и Эдельман, Э. Р. (2011). Настройка прочности разрушения адгезии для тканевых приложений. Acta Biomater. 7, 67–74. DOI: 10.1016 / j.actbio.2010.07.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Азаргун, Х., Уильямс, Б. Дж., Соломон, Э. С., Кесслер, Х. П., Хе, Дж. И Спирс, Р. (2011). Оценка кровоостанавливающей эффективности и заживления костных ран с помощью стоматологической повязки Hemcon. Дж. Эндод. 37, 807–811. DOI: 10.1016 / j.joen.2011.02.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Басу А., Кундуру К. Р., Абтью Э. и Домб А. Дж. (2015). Конъюгаты на основе полисахаридов для биомедицинского применения. Биоконъюгат. Chem. 26, 1396–1412. DOI: 10.1021 / acs.bioconjchem.5b00242

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бекман, Э. Дж. (2011). Однокомпонентный влагоотверждаемый тканевый герметик. Патент США № WO 2011/150199 A2.Лидс: Tissuemed ​​Ltd.

Google Scholar

Беренс, А. М., Ли, Н. Г., Кейси, Б. Дж., Сринивасан, П., Сикорски, М. Дж., Даристотл, Дж. Л. и др. (2015). Хирургический герметик на основе биоразлагаемых полимеров с адгезией, опосредованной температурой тела. Adv. Матер. 27, 8056–8061. DOI: 10.1002 / adma.201503691

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Беренс, А. М., Сикорски, М. Дж., И Кофинас, П. (2014). Гемостатические стратегии при травматическом и хирургическом кровотечении. J. Biomed. Матер. Res. Часть A 102, 4182–4194. DOI: 10.1002 / jbm.a.35052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бхатия, С. К. (2010). Травматические повреждения. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер, 213–258.

Google Scholar

Бхатиа, С. К., Артур, С. Д., Шено, Х. К., Фигули, Г. Д., и Кодокиан, Г. К. (2007a). Тканевые клеи на основе полисахаридов для герметизации разрезов роговицы. Curr. Eye Res. 32, 1045–1050.DOI: 10.1080 / 02713680701767876

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бхатия, С. К., Артур, С. Д., Шено, Х. К., и Кодокиан, Г. К. (2007b). Взаимодействие тканевых адгезивов на основе полисахаридов с клинически значимыми клеточными линиями фибробластов и макрофагов. Biotechnol. Lett. 29, 1645–1650.

Google Scholar

Биан, Дж., Ся, Й. X., Санг, Л. Й., Чжу, К. Х., Ли, Й. Х., Ли, Г. Й. и др. (2020). Повторно используемый колориметрический зонд: изготовление на месте высокостабильных HPEI-AuNP для селективного обнаружения Ag + . New J. Chem. 44, 5438–5447. DOI: 10.1039 / d0nj00497a

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bjorses, K., Faxalv, L., Montan, C., Wildt-Persson, K., Fyhr, P., Holst, J., et al. (2011). Оценка in vitro и in vivo химически модифицированных микросфер разлагаемого крахмала для местного гемостаза. Acta Biomater. 7, 2558–2565. DOI: 10.1016 / j.actbio.2011.03.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бьорсес, К.и Холст Дж. (2007). Различные местные кровоостанавливающие средства с разными механизмами действия; сравнительное рандомизированное хирургическое исследование сосудов in vivo. Eur. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 33, 363–370. DOI: 10.1016 / j.ejvs.2006.10.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бочинская, А. И., Шарифи, С., ван Тинен, Т. Г., Бума, П., и Грийпма, Д. В. (2013). Разработка тканевых клеев на основе амфифильных блок-сополимеров триметиленкарбоната с концевыми изоцианатными группами. Macromol. Symp. 334, 40–48. DOI: 10.1002 / masy.201300101

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Боерман, М.А., Рузен, Э., Санчес-Фернандес, М. Дж., Керевеер, А. Р., Феликс Ланао, Р. П., Бендер, Дж. К. М. Э. и др. (2017). Гемостатические материалы нового поколения на основе поли (2-оксазолина), функционализированных NHS-эфиром. Биомакромолекулы 18, 2529–2538. DOI: 10.1021 / acs.biomac.7b00683

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Boogaarts, J.Д., Гротенхейс, Дж. А. А., Бартельс, Р. Х. М., и Бимс, Т. (2005). Использование нового рассасывающегося гидрогеля для увеличения пластики твердой мозговой оболочки: результаты предварительного клинического исследования. Нейрохирургия 57, 146–151. DOI: 10.1227 / 01.neu.0000164384.05351.59

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бутен, П. Дж. М., Зонджи, М., Бендер, Дж., Яув, С. Т. К., ван Гур, Х., ван Хест, Дж. К. М. и др. (2014). Химия тканевых адгезивных материалов. Прог. Polym. Sci. 39, 1375–1405.

Google Scholar

Бранденберг, Г., Лейброк, Л. Г., Шуман, Р., Малетц, В. Г., и Куигли, Х. (1984). Хитозан: новое местное кровоостанавливающее средство при диффузном капиллярном кровотечении в ткани мозга. Нейрохирургия 15, 9–13. DOI: 10.1227 / 00006123-198407000-00004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цао, К.С., Ван, X., и Ву, Д.С. (2018). Стратегия контролируемого сшивания для образования гидрогелей, микрогелей и наногелей. Подбородок. J. Polym. Sci. 36, 8–17. DOI: 10.1007 / s10118-018-2061-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Челик, Х., Канер, Х., Тахта, К., Озкан, О. Э., Эрбенги, А., Онол, Б. (1991). Нешовное закрытие артериального дефекта венозным трансплантатом с использованием изобутил-2-цианоакрилата в качестве тканевого клея. J. Neurosurg. Sci. 35, 83–87.

Google Scholar

Cheng, W., He, J., Wu, Y., Song, C., Xie, S., Huang, Y., et al. (2013). Приготовление и характеристика пленки окисленной регенерированной целлюлозы для гемостаза и влияние крови на ее поверхность. Целлюлоза 20, 2547–2558. DOI: 10.1007 / s10570-013-0005-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Косгроув, Г. Р., Делашоу, Дж. Б., Гротенхейс, Дж. А. А., Тью, Дж. М., Ван Ловерен, Х., Спецлер, Р. Ф. и др. (2007). Безопасность и эффективность нового гидрогелевого герметика на основе полиэтиленгликоля для водонепроницаемого ремонта дюралюминия. J. Neurosurg. 106, 52–58. DOI: 10.3171 / jns.2007.106.1.52

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

ДеАнглис, А.П., Нур И., Горман А. Дж., Мейдлер Р. (2017). Метод измерения активности тромбина в смеси порошков фибриногена и тромбина. Свертыш крови. Фибринолиз 28, 134–138.

Google Scholar

Делла Пуппа, А., Россетто, М., и Сциенца, Р. (2010). Использование новой рассасывающейся герметизирующей пленки для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости: замечания о новом подходе. Br. J. Neurosurg. 24, 609–611. DOI: 10.3109 / 02688697.2010.500413

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Демирекин, З.Б., Сезер, У.А., Каратопук, Д.У., Сезер, С. (2015). Разработка порошка окисленной регенерированной целлюлозы, связанного с ионами металлов, в качестве гемостатического агента: сравнительное исследование с показателями in vivo. Ind. Eng. Chem. Res. 54, 4906–4914. DOI: 10.1021 / ie504985b

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Доулинг, М. Б., Чатурведи, А., Макинтайр, И. К., Джавваджи, В., Гастин, Дж., Рагхаван, С. Р. и др. (2016). Определение эффективности новой альгинатной повязки на модели летального повреждения артерии у свиней. Травма 47, 2105–2109. DOI: 10.1016 / j.injury.2016.05.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Драгу А., Англауб Ф., Шварц С., Байер Дж. П., Кнезер У. и Бах А. Д. (2009). Реакция на инородное тело после использования тканевого клея для закрытия кожи: отчет о болезни и обзор литературы. Arch. Ортоп. Травма. Surg. 129, 167–169. DOI: 10.1007 / s00402-008-0643-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ду, Х.К., Лю, Ю. Дж., Ван, X., Янь, Х. Ю., Ван, Л. Н., Цюй, Л. Дж. И др. (2019). Инъекционный гидрогель, состоящий из гидрофобно модифицированного хитозана / окисленного декстрана, для заживления ран. Mater. Sci. Англ. C 104: 109930. DOI: 10.1016 / j.msec.2019.109930

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Данн Р., Лайман М. Д., Эдельман П. Г. и Кэмпбелл П. К. (2001a). BioGlue и Dermabond экономят время, меньше протекают и механически не уступают двухслойной и модифицированной однослойной вазовазостомии. Fertil. Стерил. 75, 411–416.

Google Scholar

Данн Р., Лайман М. Д., Эдельман П. Г. и Кэмпбелл П. К. (2001b). Оценка адгезионного барьера SprayGel TM на моделях абразии слепой кишки крысы и адгезии рога матки кролика. Fertil. Стерил. 75, 411–416. DOI: 10.1016 / s0015-0282 (00) 01677-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ферланд Р., Мулани Д. и Кэмпбелл П. К. (2001). Оценка адгезионного барьера из распыляемого полиэтиленгликоля на модели эффективности свиней. Hum. Репродукция. 16, 2718–2720.

Google Scholar

Феррейра П., Коэльо Дж. Ф. Дж. И Гил М. Х. (2008a). Разработка нового фоторезистируемого биоразлагаемого биоадгезива. Внутр. J. Pharm. 352, 172–181. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2007.10.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Феррейра П., Сильва А. Ф., Пинто М. И. и Гил М. Х. (2008b). Разработка биоразлагаемого биоадгезива, содержащего уретановые группы. J. Mater. Sci. Матер. Med. 19, 111–120. DOI: 10.1007 / s10856-007-3117-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Феррейра П., Перейра Р., Коэльо Дж. Ф. Дж., Сильва А. Ф. М. и Гил М. Х. (2007). Модификация биополимерного касторового масла со свободными изоцианатными группами для применения в качестве биоадгезива. Внутр. J. Biol. Макромол. 40, 144–152. DOI: 10.1016 / j.ijbiomac.2006.06.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ферроли, П., Acerbi, F., Broggi, M., Schiariti, M., Albanese, E., Tringali, G., et al. (2013). Новая непроницаемая адгезивная мембрана для усиления закрытия твердой мозговой оболочки: предварительное ретроспективное исследование с участием 119 последовательных пациентов из группы высокого риска. World Neurosurg. 79, 551–557. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.09.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фортельный Р. Х., Петтер-Пухнер А. Х., Глейзер К. С. и Редл Х. (2012). Использование фибринового герметика (Tisseel / Tissucol) при герниопластике: систематический обзор. Surg. Endosc. 26, 1803–1812. DOI: 10.1007 / s00464-012-2156-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Fortelny, R.H., Petter-Puchner, A.H., Walder, N., Mittermayr, R., Öhlinger, W., Heinze, A., et al. (2007). Цианакрилатный тканевый герметик нарушает тканевую интеграцию макропористой сетки при экспериментальной герниопластике. Surg. Endosc. 21, 1781–1785. DOI: 10.1007 / s00464-007-9243-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Герлах, Т., Грейсон, Дж. К., Пичакрон, К. О., Сена, М. Дж., ДеМартини, С. Д., Кларк, Б. З. и др. (2010). Предварительное исследование влияния гранул смектита (WoundStat) на восстановление сосудов и заживление ран на модели выживания свиней. J. Trauma 69, 1203–1209. DOI: 10.1097 / ta.0b013e3181c452b5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гобрил К. и Гринстафф М. В. (2015). Химия и инженерия полимерных гидрогелевых клеев для закрытия ран: учебное пособие. Chem. Soc. Ред. 44, 1820–1835. DOI: 10.1039 / c4cs00332b

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гилберт, Т. В., Бадилак, С. Ф., Гусенофф, Дж., Бекман, Э. Дж., Клоуэр, Д. М., Дейли, П. и др. (2008). Уретановый хирургический клей на основе лизина предотвращает образование серомы в модели абдоминопластики у собак. Пласт. Реконстр. Surg. 122, 95–102. DOI: 10.1097 / prs.0b013e31817743b8 ​​

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гуд, Дж.L., Harvey, E., Chandeysson, P., Zhou, S., Das, S., Durfor, C., et al. (2001). Обзорный меморандум: технологии когезии: хирургический герметик CoSeal. Р 010022, 8.

Google Scholar

Хама, К., Умеда, Т., Муша, Ю., Кода, С., и Итатани, К. (2010). Приготовление нового гемостатического материала, содержащего сферические пористые гранулы гидроксиапатита / альгината. J. Ceram. Soc. 118, 446–450. DOI: 10.2109 / jcersj2.118.446

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хаттори, Х., и Исихара, М. (2015). Изменения агрегации крови при различиях молекулярной массы и степени деацетилирования хитозана. Biomed. Матер. 10: 015014. DOI: 10.1088 / 1748-6041 / 10/1/015014

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хэ Дж., Ву Ю., Ван Ф., Ченг В., Хуанг Ю. и Фу Б. (2014). Гемостатические, антибактериальные и разлагаемые свойства водорастворимой сетки из окисленной регенерированной целлюлозы, покрытой хитозаном. Fibers Polym. 15, 504–509.DOI: 10.1007 / s12221-014-0504-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

He, Q., Gong, K., Ao, Q., Ma, T., Yan, Y., Gong, Y., et al. (2013). Положительный заряд хитозана замедляет свертывание крови на хитозановых пленках. J. Biomater. Прил. 27, 1032–1045. DOI: 10.1177 / 0885328211432487

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hong, Y., Zhou, F. F., Hua, Y. J., Zhang, X. Z., Ni, C. Y., Pan, D. H., et al. (2019). Гемостатический гидрогель с сильной адгезией для восстановления артериальных и сердечных кровотечений. Нац. Commun. 10: 2060.

Google Scholar

Хау, Н., Черпелис, Б. (2013). Получение быстрого и эффективного гемостаза: часть I. Обновление и обзор местных гемостатических средств. J. Am. Акад. Дерматол. 69, 659.e1–659.e17. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.07.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hsu, B. B., Conway, W., Tschabrunn, C. M., Mehta, M., Perez-Cuevas, M. B., Zhang, S., et al. (2015). Мимикрия свертывания из прочных гемостатических повязок на основе самособирающихся пептидов. ACS Nano 9, 9394–9406. DOI: 10.1021 / acsnano.5b02374

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хуанг Х., Чен Х. С., Ван Х. Л., Цю Ф. Х., Лю Х. Х., Лу Дж. У. и др. (2019). Разлагаемые и биоадгезивные композиты на основе альгината: эффективное кровоостанавливающее средство. ACS Biomater. Sci. Англ. 5, 5498–5505. DOI: 10.1021 / acsbiomaterials.9b01120

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хамфрис, М. Р., Лингеман, Дж.E., Terry, C., Castle, E. P., Andrews, P. E., Gettman, M. T., et al. (2008). Повреждение почек и применение полисахаридных гемосфер: лапароскопическая экспериментальная модель. J. Endourol. 22, 1375–1381.

Google Scholar

Хатчинсон, Р. У., Джордж, К., Джонс, Д., Крейвен, Л., Чжан, Г., и Шнода, П. (2013). Гемостатическая эффективность и тканевая реакция гемостатических средств из окисленной регенерированной целлюлозы. Целлюлоза 20, 537–545. DOI: 10.1007 / s10570-012-9828-8

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Исихара, М.(2002). Фотосшиваемый хитозановый гидрогель в качестве повязки на рану и биологического адгезива. Trends Glycosci. Глик. 14, 331–341.

Google Scholar

Исихара, М., Наканиши, К., Оно, К., Сато, М., Кикучи, М., Сайто, Ю. и др. (2002). Фотосшиваемый хитозан как повязка для окклюзии ран и ускоритель процесса заживления. Биоматериалы 23, 833–840. DOI: 10.1016 / s0142-9612 (01) 00189-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джаякумар, Р., Прабахаран, М., Кумар, П. Т. С., Наир, С. В., и Тамура, Х. (2011). Биоматериалы на основе хитина и хитозана для перевязки ран. Biotechnol. Adv. 29, 322–337. DOI: 10.1016 / j.biotechadv.2011.01.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонс, Д. А., Ферланд, Р., Данн, Р. (2003). Первоначальное технико-экономическое обоснование распыляемой системы адгезионного барьера из гидрогеля у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию на яичниках. J. Am. Доц.Гинеколь. Laparosc. 10, 334–338. DOI: 10.1016 / s1074-3804 (05) 60257-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Карахалилоглу, З., Демирбилек, М., Улусой, И., Гемуеская, Б., Денкбас, Э. Б. (2017). Активные гемостатические агенты с нано / микрочастицами для модели кровотечения у крыс с диабетом. J. Biomed. Матер. Res. Часть B 105, 1573–1585. DOI: 10.1002 / jbm.b.33696

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кавита Санкар, П. К., Раджмохан, Г.и Розмари М. Дж. (2017). Физико-химическая характеристика и биологическая оценка лиофилизированной хитозановой губки для ухода за ранами. Mater. Lett. 208, 130–132. DOI: 10.1016 / j.matlet.2017.05.010

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Киначи Э., Басак Ф. и Динцел О. (2013). Эффективность альгината кальция в профилактике паренхиматозного кровотечения печени: экспериментальное исследование. J. Gastroenterol. Гепатол. Res. 2, 593–596.

Google Scholar

Кноп, К., Хугенбум, Р., Фишер, Д., и Шуберт, США (2010). Поли (этиленгликоль) в доставке лекарств: за и против, а также возможные альтернативы. Angew. Chem. Int. Эд. 49, 6288–6290.

Google Scholar

Кумар П. Т., Лакшманан В. К., Анилкумар Т. В., Рамия К., Решми П., Унникришнан А. Г. и др. (2012). Гибкие и микропористые хитозановые композитные повязки Hydrogel / Nano ZnO для перевязки ран: оценка in vitro и in vivo. ACS Appl. Матер.Интерфейсы 4, 2618–2629. DOI: 10.1021 / am300292v

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Квак, М. Х., Ким, Дж. Э., Го, Дж., Кох, Э. К., Сонг, С. Х., Сон, Х. Дж. И др. (2015). Бактериальная целлюлозная мембрана, производимая Acetobacter sp. A10 для перевязки ожоговой раны. Carbohydr. Polym. 122, 387–398. DOI: 10.1016 / j.carbpol.2014.10.049

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лан, Г., Лу, Б., Ван, Т., Ван, Л., Чен, Дж., Ю, К. и др. (2015). Композитная губка из хитозана и желатина представляет собой рассасывающееся хирургическое кровоостанавливающее средство. Colloids Surf. B 136, 1026–1034. DOI: 10.1016 / j.colsurfb.2015.10.039

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ли, Г., Ли, К. К., и Байневельт, М. (2010). DuraSeal-гематома: скрытая гематома, вызывающая сдавление спинного мозга. Позвоночник 35, 1522–1524.

Google Scholar

Лью, W.К. и Уивер Ф.А. (2008). Клиническое использование местного тромбина в качестве хирургического кровоостанавливающего средства. Biologics 2, 593–599.

Google Scholar

Льюис, К. М., Атли, Х., Манноне, А., Лин, Л., и Гоппельт, А. (2015). Эффективность гемостатической матрицы и микропористых полисахаридных гемосфер. J. Surg. Res. 193, 825–830. DOI: 10.1016 / j.jss.2014.08.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ли, Д. В., Чжоу, Дж., Чжан, М.М., Ма, Й.З., Янг, Й.Й., Хан, X. и др. (2020). Долгосрочная доставка алендроната через инъекционный гидрогель Тетра-ПЭГ для содействия терапии остеопороза. Biomater. Sci. 8, 3138–3146. DOI: 10.1039 / d0bm00376j

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, К. Ю., Лю, X., Лю, К. Ю., Ван, Н., Чен, Х. Л., Яо, В. Х. и др. (2019). Высокоэффективная губка на основе производного декстрана с влажным адгезивом для быстрого гемостаза. Биоматериалы 205, 23–37.DOI: 10.1016 / j.biomaterials.2019.03.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, Х. Т. (2000). Уход за раной после шлифовки CO2-лазером с использованием кальтостата. дуодерма и телфа для перевязок. Dermatol. Surg. 26, 341–344. DOI: 10.1046 / j.1524-4725.2000.99131.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю Х. Й., Ван Х., Цао Й. Х., Янг Й. Й., Янг Я. Т., Гао Й. Ф. и др. (2020). Устойчивые к замерзанию, высокочувствительные датчики деформации и давления, собранные из ионопроводящих гидрогелей с динамическими поперечными связями. ACS Appl. Матер. Интерфейсы 12, 25334–25344. DOI: 10.1021 / acsami.0c06067

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю М., Шен Ю., Ао П., Дай Л., Лю З. и Чжоу К. (2014). Улучшение кровоостанавливающих и ранозаживляющих свойств хитозана нанотрубками галлуазита. RSC Adv. 4, 23540–23553. DOI: 10.1039 / c4ra02189d

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю П., Чжао Дж., Фань В., Лю М. и Ли Ю.(2005). Клиническое применение нового гемостатического материала Arista AH в хирургии позвоночника. Acta Acad. Med. Mil. Tertiae 23, 82–84.

Google Scholar

Лоу, Р. К., Моран, М. Э. и Гуднайт, Дж. Э. (1993). Микрофибриллярный коллагеновый гемостат во время лапароскопической биопсии печени. J. Laparoendosc. Surg. 3, 415–420. DOI: 10.1089 / lps.1993.3.415

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ло, Дж. У., Лю, К., Wu, J.H., Lin, L.X., Fan, H.M., Zhao, D.H., et al. (2019). Инъекционный гидрогель гиалуроновой кислоты / желатина для контроля кровотечения. Mater. Sci. Англ. С 98, 628–634. DOI: 10.1016 / j.msec.2019.01.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Macchiarini, P., Wain, J., Almy, S., and Dartevelle, P. (1999). Экспериментальная и клиническая оценка нового синтетического рассасывающегося герметика для уменьшения утечки воздуха при торакальных операциях. J. Thorac.Кардиоваск. Surg. 117, 751–758. DOI: 10.1016 / s0022-5223 (99) 70296-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Малетт, У. Г., Куигли, Х. Дж., Гейнс, Р. Д., Джонсон, Н. Д., и Райнер, В. Г. (1983). Хитозан: новое кровоостанавливающее средство. Ann. Грудной. Surg. 36, 55–58. DOI: 10,1016 / s0003-4975 (10) 60649-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мертаниеми, Х., Эскобедо-Лучеа, К., Санс-Гарсия, А., Гандиа, К., Макити, А., Партанен, Дж., И др.(2016). Нити из наноцеллюлозы, украшенные стволовыми клетками человека, для биомедицинского применения. Биоматериалы 82, 208–220. DOI: 10.1016 / j.biomaterials.2015.12.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Метакса, А. Ф., Эфтимиаду, Э. К., и Кордас, Г. (2014). Носители лекарственных средств на основе целлюлозы для лечения рака: оценка цитотоксичности в раковых и здоровых клетках. Mater. Lett. 132, 432–435. DOI: 10.1016 / j.matlet.2014.06.134

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Милкес, Д.Э., Фридланд С., Лин О. С., Рид Т. Р. и Соетико Р. М. (2002). Новый метод остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за метастатического рака с помощью гемостатического герметика: хирургический гемостат CoStasis. Гастроинтест. Endosc. 55, 735–740. DOI: 10.1067 / mge.2002.122796

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Montanaro, L., Arciola, C. R., Cenni, E., Ciapetti, G., Savioli, F., Filippini, F., et al. (2001). Цитотоксичность, совместимость с кровью и антимикробная активность двух цианоакрилатных клеев для хирургического использования. Биоматериалы 22, 59–66. DOI: 10.1016 / s0142-9612 (00) 00163-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Наполеоне, К. П., Валори, А., Крупи, Г., Оселло, С., Санторо, Ф., Воу, П. и др. (2009). Наблюдательное исследование CoSeal для предотвращения спаек в детской кардиохирургии. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 9, 978–982. DOI: 10.1510 / icvts.2009.212175

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Нивасу, В.М., Редди Т. Т. и Таммишетти С. (2004). Полимеризуемый на месте полиэтиленгликоль, содержащий полиэфирполиолакрилаты, для применения в тканевых герметиках. Биоматериалы 25, 3283–3291. DOI: 10.1016 / j.biomaterials.2003.09.091

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ohlinger, R., Gieron, L., Rutkowski, R., Kohlmann, T., Zygmunt, M., and Unger, J. (2018). Использование хирургического клея TissuGlu® для мастэктомии с лимфодэктомией или без нее. InVivo 32, 625–631.

Google Scholar

Ohta, S., Nishiyama, T., Sakoda, M., Machioka, K., Fuke, M., Ichimura, S., et al. (2015). Разработка нетканого полотна из карбоксиметилцеллюлозы в качестве нового кровоостанавливающего средства. J. Biosci. Bioeng. 119, 718–723. DOI: 10.1016 / j.jbiosc.2014.10.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Оно, К., Сайто, Ю., Юра, Х., Исикава, К., Курита, А., Акаике, Т. и др. (2000). Фотосшиваемый хитозан как биологический клей. J. Biomed. Матер. Res. 49, 289–295. DOI: 10.1002 / (sici) 1097-4636 (200002) 49: 2 <289 :: aid-jbm18> 3.0.co; 2-м

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Оз, М. К., Рондиноне, Дж. Ф. и Шаргилл, Н. С. (2003). Floseal matrix: гемостатический герметик для местного применения нового поколения. J. Card. Surg. 18, 486–493. DOI: 10.1046 / j.0886-0440.2003.00302.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Phaneuf, M. D., Dempsey, D. J., Bide, M.Дж., Квист В. К. и Логерфо Ф. В. (2001). Покрытие сосудистых трансплантатов из дакрона ионным полиуретаном: новый герметик со свойствами связывания белков. Биоматериалы 22, 463–469. DOI: 10.1016 / s0142-9612 (00) 00202-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пинкас, О., Зильберман, М. (2014). Влияние кровоостанавливающих средств на свойства желатин-альгинатных клеев для мягких тканей. J. Biomater. Sci. 25, 555–573. DOI: 10.1080 / 09205063.2014.881681

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Поуршахрестани, С., Зеймаран, Э., Джорджевич, И., Кадри, Н. А., и Таулер, М. Р. (2016). Неорганические кровоостанавливающие средства: современное состояние и последние достижения. Mater. Sci. Англ. С 58, 1255–1268. DOI: 10.1016 / j.msec.2015.09.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Поцца М. и Миллнер Р. В. (2011). Целокс (хитозан) для гемостаза при массивном травматическом кровотечении: опыт Афганистана. Eur. J. Emerg. Med. 18, 31–33. DOI: 10.1097 / mej.0b013e32833a5ee4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Преул, М.К., Бичард В. Д., Мюнх Т. Р. и Спецлер Р. Ф. (2003). Мультимодальное лечение гигантских внутричерепных артериовенозных мальформаций. Нейрохирургия 53, 1–12.

Google Scholar

Qin, X., Labuda, K., Chen, J., Hruschka, V., Khadem, A., Liska, R., et al. (2015). Разработка синтетических гидрогелевых матриц, активирующих тромбоциты, для индукции местного гемостаза. Adv. Funct. Матер. 25, 6606–6617. DOI: 10.1002 / adfm.201501637

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Куинн, Дж.В. (2005). Тканевые адгезивы в клинической медицине. Гамильтон, Онтарио: Decker Inc., 185.

Google Scholar

Раджагопал П., Хаким Н. (2011). Использование порошкообразного полисахаридного гемостата (HemoStase) при нефрэктомии у живых доноров контролирует кровотечение и снижает послеоперационные осложнения. Трансплантат. Proc. 43, 424–426. DOI: 10.1016 / j.transproceed.2011.01.079

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ран, Ю., Хадад, Э., Дахер, С., Ганор, О., Кон, Дж., Егоров, Ю. и др. (2010). Использование марли QuikClot для остановки кровотечения при военной травме: январь 2009 г. Опыт сил обороны Израиля в секторе Газа — предварительный отчет о 14 случаях. Prehosp. Катастрофа. Med. 25, 584–588. DOI: 10,1017 / s1049023x00008797

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Rong, J., Liang, M., Xuan, F., Sun, J., Zhao, L., Zhen, H., et al. (2015). Альгинатно-кальциевые микросферы, нагруженные тромбином: новый композитный биоматериал для гемостатической эмболизации. Внутр. J. Biol. Макромол. 75, 479–488. DOI: 10.1016 / j.ijbiomac.2014.12.043

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сабель М. и Штумер В. (2004). Применение местных средств: сурджицел и сургифоам. Eur. Spine J. 13, 97–101.

Google Scholar

Сайни А., Серрано К., Косс К. и Ансуорт Л. Д. (2016). Оценка гемосовместимости и быстрого гемостаза (RADA) 4 гидрогелей на основе пептидов. Acta Biomater. 31, 71–79. DOI: 10.1016 / j.actbio.2015.11.059

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сондерс, М. М., Бакстер, З. К., Абу-Элелла, А., Кунсельман, А. Р., и Трассел, Дж. К. (2009). BioGlue и Dermabond экономят время, меньше протекают и механически не уступают двухслойной и модифицированной однослойной вазовазостомии. Fertil. Стерил. 91, 560–565. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2007.12.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сони, А.С., Патак, С. П., и Хаббелл, Дж. А. (1993). Биоразлагаемые гидрогели на основе фотополимеризованных макромеров поли (этиленгликоль) -со-поли (α-гидроксикислота) диакрилата. Макромолекулы 26, 581–587. DOI: 10.1021 / ma00056a005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Shi, X., Fang, Q., Ding, M., Wu, J., Ye, F., Lv, Z., et al. (2016). Микросферы карбоксиметилхитозана, альгината натрия и коллагена для нового исследования гемостатических средств in vitro. J. Biomater. Прил. 30, 1092–1102. DOI: 10.1177 / 0885328215618354

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Спотниц, В. Д., и Беркс, С. (2010). Обзор современного состояния: кровоостанавливающие средства, герметики и адгезивы II: обновленная информация, а также информация о том, как и когда использовать компоненты хирургического инструментария. Clin. Прил. Тромб. Хемост. 16, 497–514. DOI: 10.1177 / 1076029610363589

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Саггс, Л. Дж., Кришнан, Р. С., Гарсия, К. А., Питер, С. Дж., Андерсон, Дж. М., и Микос, А. Г. (1998). Разложение гидрогелей сополимера пропиленфумарата и этиленгликоля in vitro и in vivo. J. Biomed. Матер. Res. 42, 312–320. DOI: 10.1002 / (sici) 1097-4636 (199811) 42: 2 <312 :: help-jbm17> 3.0.co; 2-k

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Танака, К., Такамото, Ш, Оцука, Т., Коцука, Ю., и Каваути, М. (1999). Применение адвазила при остром расслоении аорты: экспериментальное исследование. Ann. Грудной. Surg. 68, 1308–1310.

Google Scholar

Tang, G.K., Zhou, B.Y., Li, F., Wang, W.H., Liu, Y., Wang, X., et al. (2020). Достижения природных и синтетических гидрогелей для регенерации межпозвонковых дисков. Фронт. Bioeng. Biotechnol. 8: 745. DOI: 10.3389 / fbioe.2020.00745

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ценг, Ю. К., Табата, Ю., Хён, С. Х., Икада, Ю. (1990). Тест на токсичность 2-цианоакрилатных полимеров in vitro методом клеточных культур. J. Biomed. Матер. Res. 24, 1355–1367. DOI: 10.1002 / jbm.820241007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

van Elk, M., Ozbakir, B., Barten-rijbroek, A. D., Storm, G., Nijsen, F., Hennink, W. E., et al. (2015). Альгинатные микросферы, содержащие термочувствительные липосомы (TSL) для эмболизации под контролем МРТ и триггерного высвобождения доксорубицина. PLoS One 10: e0141626. DOI: 10.1371 / journal.pone.0141626

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

фон дер Брели, К., Soehle, M., and Clusmann, H.R. (2012). Интраоперационная герметизация дефектов твердой мозговой оболочки новым синтетическим самоклеящимся пластырем: опыт применения у 25 пациентов. Br. J. Neurosurg. 26, 231–235. DOI: 10.3109 / 02688697.2011.619597

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вальгенбах, К. Дж., Баннаш, Х., Кальтофф, С., и Рубин, Дж. П. (2012). Рандомизированное проспективное исследование хирургического адгезива TissuGlu® в лечении дренажа ран после абдоминопластики. Эстетика. Пласт. Surg. 36, 491–496. DOI: 10.1007 / s00266-011-9844-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Уоллес, Д. Г., Круз, Г. М., Ри, В. М., Шредер, Дж. А., Прайор, Дж. Дж., Джу, Дж. И др. (2001). Тканевый герметик на основе реактивного многофункционального полиэтиленгликоля. J. Biomed. Матер. Res. 58, 545–555. DOI: 10.1002 / jbm.1053

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ван, Д.A., Varghese, S., Sharma, B., Strehin, I., Fermanian, S., Gorham, J., et al. (2007). Многофункциональный хондроитинсульфат для интеграции хрящевой ткани и биоматериала. Нац. Матер. 6, 385–392. DOI: 10.1038 / nmat1890

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ван, X., Гао, П. Я., Ян, Y. Y., Го, Х. X. и Ву, Д. С. (2018). Динамическая и программируемая эволюция морфологии и размеров с помощью живой иерархической стратегии самосборки. Нац. Commun. 9: 2772.

Google Scholar

Wang, X., Yang, Y.Y., Gao, P.Y., Yang, F., Shen, H., Guo, H.X., et al. (2015). Синтез, самосборка и фотореактивное поведение азобензольных полимеров в форме головастиков. ACS Macro Lett. 4, 1321–1326. DOI: 10.1021 / acsmacrolett.5b00698

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Янь К., Ян Т., Чжу С. и Ву Х. (2017). Синтез и свойства частиц микрогеля поли (DEX-GMA / AAc) как кровоостанавливающего средства. J. Mater. Chem. B 5, 3697–3705. DOI: 10.1039 / c7tb00768j

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ян, X., Лю, W., Shi, Y., Xi, G., Wang, M., Liang, B., et al. (2019). Губка с иммобилизованным пептидом крахмалом / ПЭГ с быстрым восстановлением формы и двойной функцией как для неконтролируемых, так и для несжимаемых кровоизлияний. Acta Biomater. 99, 220–235. DOI: 10.1016 / j.actbio.2019.08.039

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ян, Ю.Ю., Ван, X., Янг, Ф., Ван, Л. Н., и Ву, Д. К. (2018). Высокоэластичные и сверхпрочные гибридные ионно-ковалентные гидрогели с настраиваемой структурой и механикой. Adv. Матер. 30: 1707071. DOI: 10.1002 / adma.201707071

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Инь, М. Л., Ван, Ю. Ф., Чжан, Ю., Рен, X. Х., Цю, Ю. Ю. и Хуанг, Т. С. (2020). Новые кватернаризованные N-галамин хитозан и нановолокнистые мембраны из поливинилового спирта в качестве гемостатических материалов с превосходными антибактериальными свойствами. Углеводы. Polym. 232: 115823. DOI: 10.1016 / j.carbpol.2019.115823

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Yu, T. T., Wang, H. F., Zhang, Y.F., Wang, X., and Han, B. (2020). Поставка методов лечения РНК-интерференции на основе инженерных гидрогелей для регенерации костной ткани. Фронт. Bioeng. Biotechnol. 8: 445. DOI: 10.3389 / fbioe.2020.00445

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цзэн, З., Мо, X., Хе, К., Морси, Ю., Эль-Хамшари, Х., и Эль-Ньюехи, М. (2016). Тканевый клей на основе полиэтиленгликоль-диметакрилата и тиолированного хитозана, образующийся in situ по реакции Михаэля. J. Mater. Chem. B 4, 5585–5592. DOI: 10.1039 / c6tb01475e

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Zhai, Z. R., Xu, K. M., Mei, L. X., Wu, C., Liu, J., Liu, Z. Q., et al. (2019). Совместно собранные супрамолекулярные гидрогели клеточного адгезивного пептида и альгината для быстрого гемостаза и эффективного заживления ран.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *