St сегмент: Что это такое депрессия сегмента ST на ЭКГ и о каких заболеваниях она говорит? Депрессия сегмента ST – Что означает депрессия ST-сегмента в расшифровке электрокардиограммы?

Смещение сегмента ST. Электрокардиограмма сердца. Методическое пособие

Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения вследствие повреждения отдельных отделов миокарда. Эти расстройства могут быть преходящими ( приступ стенокардии, ОКС с нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими – (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – депрессия ).

Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.

Многолетний опыт работы кардиологической службы скорой помощи г. Екатеринбурга ( в 2010 году исполнилось 50 лет ) убедил нас в том, что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас после него, имеются даже незначительные изменения, в частности, сегмента ST, то они заслуживают самого серьезного внимания, пусть даже эти смещение 1 – 2 мм., хотя это и противоречит высказываниям авторов многих руководств по ЭКГ. Замечание касается, прежде всего, диспозиции сегмента ST, когда еще нет классического его подъема, но он уже и не горизонтален. Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего зубец Т виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента представляется сглаженным. Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий), продолженные позже нашими врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как самые ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей ( Рис. 19). Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST». Под влиянием адекватной терапии такое смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую картину инфаркта миокарда с элевацией, реципрокными изменениями и т. д. Поэтому игнорирование описанных изменений так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.

Тем не менее. В.В.Мурашко, А. В. Струтынский приводят данный малый признак как вариант нормы [ 12 ]. Косовосходящий сегмент ST приводит и М. Плоц [ 24 ], однако у него точка J находится над изолинией, поэтому такую форму правильнее рассматривать как разновидность подъёма сегмента ST. Косовосходящий сегмент приводит и В.Н.Орлов [ 8 ] , однако, в его иллюстрации точка J ниже изолинии. ( Рис. 20 а,б,в ). Некоторые авторы допускают небольшой ( 1 – 2 мм ) подъем сегмента( включая точку J, как вариант нормы ). По сути речь идет о классическом подъеме сегмента ST, который является манифестацией острой ишемии, и разница, по мнению этих авторов, только в высоте элевации. Может быть для условий госпитального этапа такая точка зрения не имеет существенного значения (больной все равно в стационаре), но только не для этапа скорой помощи или поликлиники ! Ведь здесь нужно решить вопрос относятся эти изменения к острым или нет. Поэтому встретившись с таким больным и такой электрокардиограммой, врач первого контакта должен обратить внимание прежде всего на жалобы, сравнить данный приступ с имевшими место ранее, т. е на то, что называется анамнезом приступа, а не сосредоточивать внимание на подсчете миллиметров элевации, превышает ли она пресловутые границы нормы или нет. Одна студентка на зачете по циклу СМП рассказала, что была свидетелем того, как молодой дежурный врач одной из клинических больниц города отказывала в приеме больной у бригады скорой помощи ( студентка дежурила в составе этой бригады ), аргументируя свой отказ тем, что элевация сегмента ST не превышала 2-х мм !. «Почтение» к пресловутым миллиметрам приводит к ошибкам, которые на догоспитальном этапе обходятся больным иногда довольно дорого. А врач, совершивший диагностическую, а возможно, вслед за ней и тактическую ошибку, при разборе на ЛЭК, в свое оправдание заявляет, что так написано в руководствах. Вот, что бывает, когда вместо углубленного анализа, логического осмысления всех полученных данных, включая и данные ЭКГ, при главенствующей роли клинической картины – учат считать миллиметры.

Такие высказывания врача нуждаются в комментариях. Конечно, хорошо, что врачи читают монографии, в которых сейчас нет недостатка. Но они написаны разными авторами, взгляды которых могут не совпадать. Такая же ситуация имеет место, когда врачи проходят усовершенствование в различных ГИДУВ,ах: разные школы, разные взгляды.

Поэтому руководствоваться в работе нужно не той информацией, которую вы получили из монографий или лекций – сегодня одна, завтра другая, а теми принципами, которые приняты в Вашем учреждении и утверждены стандартами ( протоколами ).

Нам думается, что тезис о допустимом пределе элевации сегмента ST правильно было бы изложить в следующей редакции:

« Если у пациента без каких-либо жалоб, подчеркнем - без каких- либо жалоб, при ЭКГ- обследовании, как случайная находка будет зарегистрирована небольшая элевация сегмента ST

с элевацией точки J, или без нее, только в этом случае подобная картина может не вызывать тревогу. Но если врач скорой помощи, поликлиники, приемного отделения стационара при обследовании больного по поводу жалоб на боли в грудной клетке, эпигастрии, спине, в области сердца, на фоне гипертензивного криза с одышкой или без нее, при диффдиагностике с радикулалгиями обнаружит даже незначительную элевацию, или т. н. феномен «косовосходящий ST», со смещением точки J или без смещения, особенно, если этих признаков не было на предыдущих электрокардиограммах - полученные данные в сочетании с клинической манифестацией следует рассматривать как самые ранние проявления ОКП с принятием соответствующих мер – надежное обезболивание, проведение терапии дезагрегантами , антикоагулянтами , госпитализация.

Если же при обследовании в стационаре, первоначальный диагноз не подтвердится, никакие претензии предъявляться врачу не должны при условии, что в карте вызова убедительно описан ход рассуждений, из которых эксперту будет ясно, почему врач пришел к такому диагнозу.

Вариант смещения сегмента ST

Постараемся проиллюстрировать сказанное примерами, взятыми из многолетнего опыта кардиологической службы скорой помощи нашего города.

На рис.21 «А» представлена ЭКГ больного О. 56 лет, записанная кардиологической бригадой при первом выезде.

В грудных отведениях отчетливо виден описанный феномен, когда еще нет выраженной элевации сегмента ST, но он и не изоэлектричен, его конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т. ( См. выше ). Для наглядности рядом, в рамке приведен рисунок из монографии В.В Мурашко и А.В.Струтынского [ 12 ], который трактуется как вариант нормы. Данная ЭКГ, в сочетании с клинической картиной была интерпретирована как проявление острой коронарной патологии. Больному был введен гепарин, он был госпитализирован. На следующей ЭКГ, снятой через сутки, в стационаре заметно приближение сегмента к изолинии, ЭКГ записана вне болевого приступа.

Аналогичная электрокардиограмма (больной Г. 53 лет) представлена на рисунке 22 «Б», с той лишь разницей, что развитие патологического процесса предотвратить не удалось и на повторно записанной кривой через сутки ( больной также в стационаре ) мы получили убедительную картину инфаркта миокарда. Анализ приведенных изменений, по нашим данным они встретились в 26, 8 % случаев, позволил сделать вывод о том, что

описанные изменения при наличии патогномоничной клинической картины, правомерно рассматривать как наиболее ранние проявления ОКП, игнорирование которых может привести к наступлению катастрофы.

И вот еще один пример.

Больная С., 83 лет. Жалобы: боли в грудной клетке, больше справа, иррадиация под левую лопатку. Усиливаются при движении, глубоком дыхании. Боли беспокоят три дня, больной делали прогревание, принимала ибупрофен. Раньше боли были слева, сегодня появились в правой половине грудной клетки. В анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника. Данные объективных измерений: число дыханий – 18 в 1 мин., число сер

ЭКГ больного

дечных сокращений – 74 в 1 мин., АД – 140/ 90 мм.рт.ст. Больной была снята электро

Экг больного

кардиограмма ( см. рис. 23 ). Заключение: Синусовый ритм, 85 уд. в 1 мин., горизонтальная электрическая ось сердца, диффузно-дистрофические изменения в миокарде. Единичные желудочковые экстрасистолы.

 

Диагноз: Остеохондроз грудного отдела. Межреберная невралгия. Помощь больной не оказывалась ( в соответствии с выставленным диагнозом ). Освобождение бригады – 8час. 49 мин. На вызове врач находился – 28 минут. В 9 часов 52 минуты поступает повторный вызов. Бригада, прибывшая без опоздания, констатировала смерть до прибытия.

Проанализируем приведенный пример. При сборе анамнеза все внимание уделено проявлениям остеохондроза. Совершенно не выяснен коронарный анамнез, который у больной в 83 года нельзя исключить. По сути нет анамнеза приступа, не выяснено, бывали такие приступы раньше, принимала ли больная нитроглицерин и каков эффект. Не предпринята попытка проведения дифференциальной диагностики между ИБС и остеохондрозом, «которые не исключают обе эти патологии, а могут сосуществовать у одного больного взаимовлияя друг на друга», Б.П.Кушелевский, А.Н.Кокосов, цитир. по [20]. Прошло мимо внимания врача и то обстоятельство, что сегодняшний приступ характеризовался изменением локализации боли, что как известно, всегда должно настораживать врача, так как является диагностическим критерием, на это указывал в своих работах еще профессор Б. П. Кушелевский в середине прошлого века ! На электрокардиограмме отчетливо виден уже упоминавшийся феномен «косовосходящий сегмент ST, в отведениях V2 и V3, ( особенно выражен в V2 ). Сегмент ST не выше изолинии, но он и не горизонтален, а стремится к слиянию с зубцом Т, почему последний хуже контурируется. Точка J находится на изолинии. Никакие пресловутые «миллиметры» здесь не играют роли, налицо ранние проявления ишемии миокарда, которые и привели больную к гибели ( как известно, от остеохондроза больные не умирают ). Остался без внимания еще один признак: в отведении aVL хорошо заметна зазубренность зубца R, которая, как известно, является прогностически неблагоприятным признаком грядущего разрыва миокарда. Этим признаком можно было бы пренебречь, если бы больная осталась жива. Однако здесь есть основания придать ему значение, что должен был сделать врач, анализируя ЭКГ, имея в виду углубленный анализ полученных данных, увязывая их с клинической картиной. В разобранном примере налицо поверхностный, формальный подход к выполнению стандарта (ЭКГ-обследование ) без вдумчивого анализа, ( безликое, ни о чем не говорящее в данной ситуации так наз. заключение: «Диффузно-дистрофические изменения в миокарде», что и привело к драматическому финалу. Для «любителей» ставить диагноз «Остеохондроз», вместо вдумчивого проведения дифференциальной диагностики с ИБС, уместно привести следующее высказывание:

«Врач должен помнить !!! При наличии в анамнезе проявлений ишемической болезни сердца ( ИБС ) или атеросклеротического поражения сосудов любой локализации ишемия лежит в основе кардиалгии более, чем в 90 % случаев, вне зависимости от возраста» [ 19 ].

К этому высказыванию следует только добавить, что если в анамнезе нет указаний на ИБС, это еще не означает, что ее действительно нет, особенно, если возраст больного дает основание к такому предположению.

На одном из занятий по циклу СМП, после демонстрации разобранного выше примера студенты задали вопрос: «Почему же нам об этом не рассказывают на клинических кафедрах ?». Ответ лежит на поверхности: подобные примеры, как и быструю динамику показателей под влиянием активной терапии в острейшем периоде можно наблюдать только на этапе скорой помощи. Именно в этом и состоит интерес к изучению догоспитального этапа.

И не случайно возможность изучения этого этапа на уровне близком к клиническому, появилась только с созданием специализированных бригад.

Назад в раздел

 

что это такое, причины, лечение

Формы депрессии

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) - это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

1

Что такое сегмент ST?

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST - это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Элемент

Значение

Зубец P

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS - это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Зубцы Q

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Зубец R

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 - отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Зубец S

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Зубец T

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Зубец U

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Сегмент PQ

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Комплекс QRS

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Сегмент ST

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Интервал P-Q

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Интервал Q-T

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Послеродовая депрессия: симптомы заболевания и лечение в домашних условиях

Послеродовая депрессия: симптомы заболевания и лечение в домашних условиях

2

Депрессия сегмента ST

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

Послеродовая депрессия: симптомы заболевания и лечение в домашних условиях Биполярное аффективное расстройство личности: причины, симптомы, лечение

Биполярное аффективное расстройство личности: причины, симптомы, лечение

3

Причины

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии - неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) - в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST - причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

Женская депрессия — что это такое и как с этим бороться

Женская депрессия — что это такое и как с этим бороться

4

Клинические проявления

В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще - женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как "неспецифические" или как "признаки повышенного влияния симпатической нервной системы".

При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

Женская депрессия — что это такое и как с этим бороться

Применение холтера

5

Лечение состояний, сопровождающихся депрессией сегмента ST

Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

  • атеросклеротическое поражение сосудов;
  • несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
  • эмоциональное перенапряжение;
  • наличие вредных привычек;
  • малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
  • метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
  • сахарный диабет.

При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

Группа

Названия препаратов

Эффект

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, Кардиомагнил

Препятствуют агрегации форменных элементов крови, улучшают ее реологические свойства

Нитраты

Нитроглицерин, Нитросорбид, Нитроспрей, Нитроминт, Изокет

Расширяют сосуды коронарного бассейна и улучшают кровоснабжение миокарда

Адреноблокаторы

Метопролол, Атенолол, Пропранолол

Нормализуют артериальное давление и сердечный ритм

Статины

Симвастатин, Аторвастатин

Снижают уровень холестерина в крови с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудов

При недостаточной эффективности консервативной терапии применяются хирургические методы лечения:

  • стентирование коронарных артерий и (или) их ветвей;
  • аортокоронарное шунтирование.

При лечении вегетососудистой дистонии основная роль принадлежит нормализации возбудимости нервной системы. Нормализовать метаболизм нервной ткани способна аминокислота Глицин. Благотворное влияние данного вещества на нервную ткань способствует снижению астено-невротического компонента.

Целесообразно и применение ноотропных препаратов с дополнительным седативным эффектом.

В случае наличия при вегетососудистой дистонии явлений тахикардии или тахиаритмии показано применение Корвалдина, Корвалола, препаратов калия.

Для эффективного лечения вегетососудистой дистонии необходимо соблюдение охранительного режима: отказ от вредных привычек, сбалансированный рацион, борьба с гиподинамией, исключение стрессов. Высокую эффективность, особенно в составе комплексной терапии, показывают, массаж, физио- и иглорефлексотерапия.

Изменение сегмента ST при ишемии

ЭКГ по-прежнему остается ключевым методом диагностики ишемии миокарда, особенно при повторных исследованиях, регистрирующих изменения реполяризации и деполяризации в динамике. Преходящие изменения сегмента ST и зубца T в совокупности с клинической картиной даже в отсутствие ангинозных симптомов - ранние и чувствительные признаки ишемии миокарда. Изменения комплекса QRS часто постоянные, но могут быть также и преходящими. При этом информация, представляемая ЭКГ, довольно важна: она указывает на локализацию ишемии, ее распространенность и помогает в определении показаний для инвазивной реваскуляризации миокарда. В этом разделе мы постараемся обобщить информацию о возможности по данным ЭКГ выявлять ишемические изменения. 

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишемию. Вектор, созданный ишемией, активен только в тот момент, когда миокард реполяризован (сегмент TP) и парадоксально исчезает в течение сегмента ST, когда миокард деполяризован (рис. 1 и 2). При трансмуральной ишемии на ЭКГ регистрируется отрицательное отклонение на основном протяжении сердечного цикла, которое становится изоэлектричным только в сегменте ST, приводя к его элевации (см. рис. 1). В случае субэндокардиальной ишемии, наоборот, основной потенциал положительный, а сегмент ST смещается ниже изолинии (см. рис. 2). Локальные изменения в амплитуде потенциала действия также определяют смещение сегмента ST во время ишемии. Природа преходящих смещений ST, наблюдаемых в течение минут или часов, строго обусловлена ишемической причиной, что еще раз подчеркивает важность исследований данных ЭКГ в динамике. 

Рис. 1. Роль ограниченной деполяризации поврежденной зоны в возникновении элевации сегмента ST при трансмуральной ишемии. Разница потенциалов исчезает после того, как весь миокард деполяризован, и появляется вновь в здоровом миокарде после его реполяризации.

Рис. 2. Развитие депрессии сегмента ST в инверсию зубца T при остром коронарном синдроме. А - при поступлении в стационар зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVF и V4-V6. Б - по прошествии 24 ч элевации сегмента ST уже нет, при этом наблюдаются инвертированные зубцы T в тех же отведениях

Определение отведений, в которых присутствует элевация сегмента ST, и тех отведений, где синхронно наблюдается депрессия сегмента ST, позволяет с определенной долей ошибки локализовать место ишемии и обструкцию соответствующей ветви венечной артерии. Элевация сегмента ST будет отмечаться в тех отведениях, которые находятся над ишемизированным эпикардом, а места, где регистрируется тенденция к депрессии ST, расположены на противоположной стороне сердца (табл. 1). 

Таблица 1

Подъем сегмента ST при острой ишемии в зависимости от обтурированной венечной артерии 

Обтурированная артерия

V1, V3

V4, V6

I, aVL

II, III, aVF

V4R

aVR

Проксимальная часть ЛПНА/ЛА

-

≥2 мм


≥1 мм

-
≥1 мм


≥1 мм

 

-≥0,5 мм

Дистальная часть ЛПНА

-

≥2 мм

-
≥1 мм

 

 

 

 

Проксимальная часть ПВА

 

 


≥0,5 мм

-
≥1,5 мм

-≥1 мм

 

Дистальная часть ПВА


≥1 мм

-
≥1 мм


≥0,5 мм

-
≥1,5 мм

 

 

Проксимальная часть OA ЛВА


≥1 мм

 

-
≥1 мм

 

 

 

Дистальная часть OA ЛВА

 

-
≥1 мм

 

-≥1 мм 

(III >II)

 

 

Окклюзия ПВА плюс (трехсосудистое поражение)

 


≥1 мм

 

-≥1 мм

 

 

Примечания: ОА ЛВА - огибающая ветвь левой венечной артерии; ЛПНА - левая передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии; ЛА - основной ствол левой венечной артерии; ПВА - правая венечная артерия; - - элевация сегмента ST; ↓ - депрессия сегмента ST. 

Представленные значения показывают относительную степень выраженности отклонения ST в каждом конкретном случае. Иногда смещение сегмента ST может присутствовать не во всех указанных отведениях или группе отведений. 

В отведениях II, III и aVF будет наблюдаться элевация сегмента ST над ишемизированной нижней стенкой (рис. 3 и 4), что чаще возникает при обструкции ПВА, но в некоторых случаях - вследствие обструкции ОА ЛВА. Если ишемизирована верхушечно-боковая стенка, то элевация сегмента ST проявится также в левых прекардиальных отведениях V5-V6. Депрессия ST появляется в отведениях I и aVL в том случае, если страдает ПВА, а не ОА ЛВА. Отведения V1-V3 демонстрируют депрессию сегмента ST в случае ишемии заднебоковой стенки (см. рис. 4). При обструкции проксимальной части ПВА до отхождения правожелудочковой ветви ишемия ПЖ манифестирует элевацией ST в отведениях V4R (симметрично отведению V4 на правой половине грудной клетки). Депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6, наблюдаемая одновременно с элевацией ST в отведениях от нижней стенки, - индикатор трехсосудистого поражения. 

Рис. 3. Элевация сегмента ST при инфаркте передней стенки с вовлечением ПЖ. А - серой стрелкой показано направление вектора ST. Обратите внимание на элевацию ST в отведениях III и aVF с реципрокной инверсией в I, aVL и V2. Элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V3R и V4R в результате трансмуральной ишемии/инфаркта ПЖ. Магнитно-резонансное изображение ЛЖ помещено в модель грудной клетки. Б - желтым цветом выделена зона локализации нижнего ИМ. Горизонтальная плоскость с зоной переднего ИМ ПЖ выделена желтым цветом

Рис. 4. Подострая трансмуральная ишемия нижней стенки (включающая участок ИМ) проявляется элевацией сегмента ST. При этом присутствует депрессия сегмента ST в отведениях aVL и V2-V3, что свидетельствует о присоединении ишемии задней стенки с зеркальным отображением изменений. Зубец T отрицательный в отведениях II, III, aVF и V5-V6, демонстрирующий развитие ишемии

Обструкция левой нисходящей ветви левой венечной артерии будет сопровождаться элевацией сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V1-V3, которые снимают потенциал с МЖП (рис. 5 и 6), а также в отведениях V3-V6 в случае передневерхушечной ишемии (см. рис. 5). В отведениях I и aVL появится элевация сегмента ST при ишемии в верхнебазальных отделах ЛЖ, а в отведениях от нижней стенки II, III и aVF может наблюдаться депрессия ST, как проявления реципрокных изменений (рис. 7, см. рис. 5). Депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6 с элевацией ST в aVR - дополнительный признак проксимальной обструкции левой передней нисходящей ветви основного ствола левой венечной артерии. 

Рис. 5. Острая переднебоковая трансмуральная ишемия. Магнитно-резонансное изображение ЛЖ с отмеченной желтым цветом зоной ишемии (А). Обратите внимание на верхнее расположение так называемой "передней" стенки, являющееся причиной регистрации ее потенциала отведением aVL. В горизонтальной плоскости (Б) выраженная зона ишемии в перегородочной и передневерхушечной областях показана желтым цветом.
Регистрируется элевация сегмента ST в отведениях I, aVL и V1-V6, указывающая на довольно распространенную ишемию, возможно, вследствие проксимального повреждения левой передней нисходящей ветви. Обратите внимание на реципрокную депрессию сегмента ST в отведениях III и aVF. Серая стрелка указывает направление вектора ST. Заметьте верхнюю и нижнюю позицию так называемых "передней" и "задней" папиллярных мышц

Рис. 6. Вновь возникшая БПНПГ при остром переднем ИМ. Более ранняя запись (А) демонстрирует элевацию сегмента ST в отведениях V1-V5, указывающую на трансмуральную переднеперегородочную ишемию, а в отведениях II, III и aVF она указывает на трансмуральную ишемию нижней стенки. Также присутствует патологический зубец Q в отведениях V1-V4 (Б). Через несколько часов значительно увеличилась элевация сегмента ST в отведениях V3-V5 с сохранившейся элевацией в отведениях II, III и aVF. Расширился комплекс QRS с широким зубцом R′ в отведениях V1-V3 и зубцом S в отведении I, как проявление БПНПГ. Обратите внимание, что наличие этой блокады не затрудняет регистрацию патологического зубца Q в отведениях V1-V3

Рис. 7. Переднебоковой острый ИМ. Обратите внимание на элевацию сегмента ST в отведениях I, aVL и V5-V6 с реципрокной, зеркально отображенной депрессией сегмента ST в отведениях III и aVF. Зарегистрирован патологически широкий зубец Q в отведении aVL и маленький (или отсутствие такового) зубец r - в V2-V3, указывающие на высокий боковой и переднеперегородочный инфаркт. Заметьте: зубец T имеет широкое основание в отведениях V2-V6, ассоциированное с небольшим подъемом сегмента ST. Это часто бывает единственным признаком ишемии на очень ранних стадиях трансмуральной ишемии/инфаркта.

Обструкция проксимальной части ОА ЛВА приводит к ишемии заднебоковой стенки с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL или депрессии ST в правых прекардиальных отведениях V1-V3. Дистальная обструкция ОА ЛВА сопровождается элевацией ST в отведениях II, III и aVF, более выраженной в отведении III по сравнению с II, иногда в сочетании с элевацией ST в V4-V6, но без депрессии ST в отведениях I и aVL. 

Ишемическая элевация сегмента ST, как правило, транзиторная даже при ИМ, спонтанно возвращается к изолинии менее чем через 24 ч и в течение нескольких минут после реперфузии миокарда. Присутствие элевации сегмента ST дольше чем 24 ч указывает на плохой прогноз и развитие серьезного нарушения сокращения пораженного сегмента миокарда. 

Депрессия сегмента ST - обычное проявление ишемии, наблюдаемое как в покое, так и при стрессе и физических нагрузках (см. рис. 2), хотя возможность локализовать зону ишемии при депрессии ниже, чем при элевации сегмента ST. Наличие депрессии ST в покое указывает на тяжелую ИБС, особенно когда наблюдается элевация ST в отведении aVR. Диагностика ишемии становится более точной при появлении спонтанно возникающих динамических изменений в течение минут или часов либо вследствие лечения. Смещение сегмента ST может полностью исчезнуть, а в случаях выраженной ишемии возможна инверсия зубца T в тех же отведениях (см. рис. 2). 

При синдроме "ранней реполяризации" или в случаях перикардита сегмент ST может быть постоянно приподнят или опущен даже при отсутствии острой ишемии. В поиске диагностических признаков помогает исключительно ЭКГ в динамике. Постоянная элевация ST характерна для больных с аневризмой желудочка; при этом, как правило, патологический зубец Q (см. изменения QRS: зубец Q) будет регистрироваться в отведениях, где обнаруживается элевация сегмента ST. При перикардитах или миокардитах существует тенденция к распространенности элевации ST; так, она возникает в отведениях от верхних и нижних конечностей, а также в прекардиальных отведениях и сохраняется на протяжении многих дней. В норме иногда встречается постоянная депрессия ST ‹0,1 мВ в левых прекардиальных отведениях, особенно у женщин. Депрессия сегмента ST может быть вызвана гипервентиляцией, особенно при ПМК, электролитных нарушениях и при использовании в терапевтических дозах препаратов наперстянки. В свете этого, формируя ЭКГ-заключение при таких находках, необходимо принимать во внимание всю клиническую информацию. У пациентов со здоровым сердцем и проходимыми венечными артериями при пароксизмах НЖТ, узких комплексах QRS и тахикардии возможна значительная депрессия сегмента ST.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Опубликовал Константин Моканов

Депрессия сегмента ST - что это такое? Лечение

Что это такое, депрессия сегмента ST? Это каскадные изменения на уровне биохимическом, появляющиеся при кислородном голодании в миокарде, которое можно увидеть на электрокардиограмме.

Примерно в одном случае из пяти после окончания приступа тахикардии какой-то промежуток времени (несколько недель) можно наблюдать, что удлинился Q-T интервал, снизился сегмент ST и появились немотивированные волны Т, которые выражают ишемию миокарда. Если изменения продолжительны, по электрокардиограмме можно сделать вывод о случившемся мелкоочаговом инфаркте.

Симптомы, говорящие о диагнозе депрессии сегмента ST (что это такое, разберемся в данной статье): зрачки расширены, появление тахикардии, боль в груди, страх смерти, удушье.

депрессия сегмента st что это такое

Признаки ишемии на ЭКГ

Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня "бороды" и "пики".

Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).

Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Бывает и при других состояниях такая элевация ST.

Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.

Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.

Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает "корыто".

Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.

Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило - его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.

депрессия сегмента st на экг причины

Симптомы депрессии сегмента ишемии

Депрессия сегмента ST (что это такое, спрашивают часто) влечет за собой появление ишемической болезни. Ее трудно распознать, опираясь на клинические симптомы. Обнаружение патологии редко наблюдается при прохождении медкомиссии. Главный симптом – это боль, возникшая за грудиной, где находится болевой источник.

К дополнительным визуальным характеристикам диагноза относятся: выделение холодного пота, посинение кожных покровов, дыхание учащённое, наблюдается мышечная усталость.

Для оценки способности реакции мышц сердца на увеличение ЧС необходимо сделать анализы с физической активностью.

Когда человек здоров, у него не наблюдается патологий, так как сердце реагирует адекватно на возможное повышение нагрузки. Во время физической активности снижается артериальная гипертензия, иногда происходит повышение систолического давления.

После того, как больной перенес инфаркт миокарда, причиной сниженного давления является ишемия миокарда. Когда сокращение сердца повторяется патологически часто, свидетельством о дисфункции желудочков служат сниженные сердечные функциональные возможности. Данная ситуация наблюдается, когда употребляют кардиотропные лекарства.

депрессия st на экг что это

Депрессия сегмента ST (ЭКГ и холтер)

Сегмент ST при ишемической депрессии характеризуется "бородами" во время эпизодов ишемии.

На холтеровской записи ЭКГ: четкая депрессия сегмента ST (что это такое, интересует многих) видна в отведениях, которыми характеризуется нижняя стенка миокарда ЛЖ. Происходит фиксация горизонтальных красных линий, что через зубец Q проходят.

Элевация сегмента ST (ЭКГ и холтер)

Сегмент ST при ишемической элевации отличается "пиками" в момент приступа ишемии.

Что характерно для начала эпизода ишемии: начинается подъем ST в отведениях, которые характерны для переднебоковых участков миокарда ЛЖ. Это означает начало реципрокной (обратной) горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более в отведениях AVR.

Что характерно для развития эпизода ишемии: отмечается возрастание элевации сегмента ST, фиксируются изменения в прежде «спокойных» отведениях. Средние грудные отведения приобретают форму «кошачьей спинки», чем отличается инфаркт миокарда в острой форме.

Признак отмирания миокарда

Глубокий и широкий Q отмечается в отведениях. Это говорит о перенесенном инфаркте миокарда с обширной локализацией.

Фиксируют полную блокаду правой ножки пучка Гиса, а также нарушение ритма с наджелудочковой тахикардией.

Теперь стало понятно, что это такое - депрессия сегмента ST.

горизонтальная депрессия сегмента st 1 мм

Лечение будет зависеть от причины ее возникновения. Но при любых подозрениях человека следует незамедлительно госпитализировать.

Методы лечения

Для пациентов с диагнозом коронарный синдром в острой форме без подъемов ST выбор терапии зависит от возможных рисков инфаркта миокарда и наступления летального исхода.

Что будет служить факторами риска?

Все эти риски возрастают с возрастом. Коронарные осложнения возникают чаще у мужского пола с тяжелой и длительно существующей стенокардией или ранее перенесенным инфарктом миокарда. Повышенный риск бывает при нарушениях функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Эти хорошо известные факторы риска ведут к плохому прогнозу при коронарном синдроме в острой форме.

Имеет значение время, которое прошло после последнего факта ишемии, имеется ли стенокардия покоя и есть ли ответ на лечение медикаментами.

Чаще целесообразно назначение:

депрессия сегмента st что это такое лечение
  • антиишемических препаратов - они снижают потребление миокардом кислорода (уменьшается ЧСС, снижается артериальное давление, подавляется сократимость левого желудочка) или приводят к вазодилатации;
  • бета-блокаторов;
  • нитратов;
  • антагонистов кальция;
  • антитромботических препаратов;
  • антитромбоцитарных агентов.

Кроме того, применяется фибринолитическое (тромболитическое) лечение.

Некоторые исследования без подъемов ST, проведенные со стрептокиназой, тканевыми активаторами плазминогена или урокиназой, показали, что это вмешательство связано даже с некоторым увеличением риска летальности и инфаркта. Таким образом, тромболитическую терапию не рекомендуют пациентам при коронарном синдроме в острой форме без подъемов сегмента ST.

Элевация ST сегмента | Компетентно о здоровье на iLive

Симптомы элевации сегмента ST

Самая первая причина элевации сегмента ST на электрокардиограмме – острый инфаркт миокарда. Элевация ST – лишь один из косвенных его признаков.

Острый коронарный синдром – это симтокомплекс, возникающий при инфаркте миокарда, обусловленный выраженным резким снижением коронарного кровотока. Меры по усилению кровотока могут спасти миокард от некроза. Клинические проявления всегда связаны с тяжестью ишемии. Существуют безболевые формы инфаркта. Именно такие скрытые формы – причина высокой ранней смертности людей. Улучшение методов оказания первой помощи уменьшило число летальных исходов. Факторы, отягощающие течение инфаркта миокарда: возраст, низкое артериальное давление, значительная ишемия, проявляющаяся отклонениями сегмента ST на электрокардиограмме, женский или мужской пол (женщины умирают чаще), болезни почек.

Неспецифическая элевация сегмента ST

Неспецифическая элевация ST сегмента на ЭКГ означает, что кривая не совсем стандартная, но в пределах физиологической нормы. Один метод исследования – недостаточное основание для постановки диагноза, поэтому в спорных случаях больному назначают другие методы диагностики.

Сегмент ST иногда имеет седловидную конфигурацию при воронкообразной деформации грудной клетки.

Ишемическая элевация сегмента ST

Элевация ST сегмента при ИБС – высоковероятный признак дорубцовой стадии болезни. Клиническая идентификация ишемической болезни сердца начинается с кардиограммы: помимо элевации ST, можно обнаружить также синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий, патологические зубцы Q.

Помимо анализа результата ЭКГ, врачу крайне важно получить описание болевого синдрома, укажите его продолжительность и факторы, при которых боль исчезает, а также, куда боль отдает. Если для постановки диагноза недостаточно обычной электрокардиограммы, выполняется суточное мониторирование и нагрузочные тесты.

У пациентов с элевацией ST чаще наблюдается ишемия миокарда с окклюзией коронарной артерии. В этом случае риску повреждения всегда подвержена большая часть миокарда в левом желудочке. Для рассасывания тромба, закрывающего просвет артерии, назначают специальную тромболитическую терапию.

Элевация сегмента ST у взрослых

Современная медицина выделила ряд заболеваний, при которых может наступить внезапная смерть без предвестников. Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада. Впервые они могут выявляться в 25-35 лет. Остановимся подробнее на синдроме Бругада, при котором так же, как и при инфаркте или ИБС отмечается картина ЭКГ элевацией ST cсегмента.

Заболевание описано совсем недавно – в 1992 году. Тогда был описан случай болезни у 3-летней девочки, которая погибла, несмотря на все усилия врачей и вживление сердечного стимулятора.

Заболевание интересно тем, что не зарегистрировано ни одного случая у афроамериканцев. В Украине синдром выявляется крайне редко, но предполагают, что страдает им значительное число людей. Чтобы не пропустить заболевание, нужно быть внимательным при возникновении тревожных симптомов: ночных приступов удушья, нетипичной ЭКГ, при наличии случаев внезапной ночной смерти в семье. Возможно, понадобится пройти также генетическое исследование для подтверждения или же исключения синдрома Бругада. У синдрома много стертых форм, из-за чего при жизни пациента его бывает крайне сложно выявить. Средняя предполагаемая распространенность 2:100000.

Для подтверждения инфаркта, помимо этого диагностического критерия (элевация ST) должны также присутствовать другие: 

  1. Ангинозный приступ. 
  2. На ЭКГ – признаки блокады левой ножки пучка Гиса и увеличение зубца Q. Патологический зубец Q на ЭКГ – важнейший диагностический критерий инфаркта миокарда. На ранней стадии клетки миокарда еще жизнеспособны. Поэтому сначала увеличения патологического зубца Q не наблюдается. В первые дни наблюдается элевация ST и углубление зубца Q. 
  3. Повышение уровня тропонинов в крови.

Изменение картины ЭКГ связаны с повреждением клеток миокарда. Они возбуждают аномальные систолические и диастолические токи.

Другие причины элевации ST на ЭКГ: 

  1. Острый перикардит. 
  2. Гипертрофия левого желудочка.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5]

Элевация сегмента ST у детей

Наибольшее беспокойство вызывает рост числа детей с врожденными аномалиями сердца и гипотонией. Сердце детей больше, чем у взрослых по отношению к тела и имеет ряд характерных особенностей. Оба желудочка равны, отверстия между отделами сердца больше, чем у взрослых.

Врожденные пороки сердца – анатомические дефекты в структуре сердца. Только в 10% виной тому становятся генетические нарушения. Факторы внешней среды негативно влияют на формирование сердца и сосудов в эмбриональном и постэмбриональном периодах только в 0.5% случаев. В основном, все пороки сердца имеют мультифакторную природу (в 90% случаев). При осмотре новорожденного в родильном доме врач-перинатолог обращает внимание на некоторые тревожные признаки, могущие указывать на наличие сердечно-сосудистой патологии: изменение цвета кожи, трудности с дыханием.

В США 5000 внешне здоровых детей внезапно умирают каждый год. Только некоторые из этих смертей действительно нельзя предсказать. В большинстве случаев отмечаются клинические симптомы, позволяющие заподозрить неладное. Но чтобы предупредить внезапную детскую смерть, обязанностью каждого врача должно стать регулярное пополнение знаний по диагностике болезней сердца у внешне здоровых детей. Педиатр должен знать, принадлежит ли каждый конкретный ребенок, которого он наблюдает, к группе риска и какие лечебно-профилактические меры нужно соблюсти, чтобы не попасть в эту печальную статистику.

Основной процент случаев детской внезапной сердечной смерти регистрируется на уроках физкультуры. Почти всегда за этими случаями стоит врожденная патология сердца и сосудов, вовремя не диагностированная кардиологом, например, пролапс митрального клапана или аневризма сосудов, тетрада Фалло, стеноз аорты и др. Также внезапная сердечная смерть наблюдалась у детей, перенесших миокардит после осложненной ангины.

Тетрада Фалло в структуре врожденных пороков сердца составляет 15-16%. Даже у прооперированных больных в течение 20 лет риск смерти от желудочковой аритмии составляет 7%.

У некоторых детей врожденными пороками сердца функционирует только один желудочек. У таких больных после проведения паллиативной операции иногда возникает дисфункция синусового угла, приводящая к внезапной сердечной смерти.

Гипоплазия левого желудочка – это его недоразвитие. Операция Фонтена, выполненная в как можно более раннем возрасте, снижает вероятность ВСС до 5%.

Гипертрофическая кардиомиопатия – в США встречается у 2% детей. Чаще выявляется у юношей. ВСС констатируется у 7% детей и подростков с этим диагнозом.

Все эти пороки можно вовремя диагностировать при помощи электрокардиограммы. Для таких детей нужно организовать строгий режим труда и отдыха без перегрузок. Взрослым и детям необходимо 40 мин ежедневной зарядки. Каждый день нужно проходить 4 км за 40 мин. Очень плохо влияет на социально-психологическую адаптацию ребенка ожирение, а в дальнейшем, во взрослом возрасте, оно приводит к ССЗ. Наследственность + нерациональное питание = ожирение! Важно правильно кормить ребенка, обеспечить ему правильный рацион с достаточным количеством мяса и рыбы. Закаляйте ребенка. Берегите его маленькое уязвимое сердце!

trusted-source[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Анализ сегмента ST

Депрессия сегмента ST отражает глобальную субэндокардиальную ишемию, причем ее направленность в основном определяется размещением сердца в грудной клетке. Депрессия сегмента ST не позволяет уточнить локализацию поврежденной коронарной артерии. Существенная депрессия сегмента ST наиболее часто выявляется в отведении V5. Депрессия сегмента ST в нижних отведениях наиболее часто является следствием волны реполяризации предсердий, которая начинается в сегменте PR и может продолжаться до начала сегмента ST. Когда депрессия сегмента ST выявляется изолированно в этих отведениях и нет диагностических зубцов Q, она обычно ложноположительная. Депрессия сегмента ST, ограниченная периодом восстановления после пробы, обычно не является «ложноположительной» реакцией. Включение в анализ этого временного периода увеличивает диагностические возможности пробы с нагрузкой.

Если на ЭКГ в состоянии покоя имеются зубцы Q старого ИМ, элевация сегмента ST во время нагрузки может быть следствием нарушений движения стенки миокарда, тогда как сопутствующая депрессия сегмента ST может быть следствием второй зоны ишемии или реципрокных изменений. Если ЭКГ покоя нормальная, элевация сегмента ST является следствием тяжелой ишемии. Такая элевация сегмента ST встречается нечасто и является крайне аритмогенной. При ишемии могут появляться индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST либо его депрессия. Они имеют четкие отличия. Элевация является следствием трансмуральной ишемии и арит- могенна, ее распространенность составляет 0,1% и определяет артерию, в которой имеется спазм или тяжелое повреждение. Тогда как депрессия связана с субэндокардиальной ишемией, не аритмогенна, ее распространенность составляет 5-50%, редко является следствием спазма и не позволяет определить пораженную артерию. На рисунке 3 показаны различные типы смещения сегмента ST. Стандартным критерием патологического отклонения является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм ниже изоэлектрической линии PR или снижение на 1 мм, по сравнению с депрессией сегмента ST на исходной ЭКГ.

Наиболее важные временные точки поиска депрессии сегмента ST — во время максимальной нагрузки в отведении V5 и на 3-й минуте восстановительного периода. После нагрузки пациенты должны как можно быстрее перейти в горизонтальное положение, избегая спокойной ходьбы, чтобы максимально увеличить чувствительность выявления смещений сегмента ST. Регистрацию ЭКГ нужно продолжать на протяжении 5 мин восстановительного периода или пока любые новые отклонения от исходной ЭКГ не исчезнут.

Непродолжительная желудочковая тахикардия нечасто встречается при рутинных клинических пробах с нагрузкой и хорошо переносится. Ее прогноз определяется сопутствующей ишемией или повреждением левого желудочка.

Сегмент ST

Зубец S

Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1.Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6.

2.При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3.Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6.

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1.Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2.В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3.Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3.

4.В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1.В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2.При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3.TIII может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4.В отведении V1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

15

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2-V6, если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1.Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

рассчитывается

по

формуле

Базетта:

2.Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3.Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2- V3).

4.Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2-V3, чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1.Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2.При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1.Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

Втех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

16

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.

17

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *