Свободная пересадка кожи: Свободная пересадка кожи (аутодермопластика) исправление дефектов кожи

Содержание

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ — Студопедия

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тка­ней человека — аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплантацию; пересадку тканей от генети­чески идентичного человека — иэотрансплантацию; пересадку тка­ней животного человеку — ксенотрансплантацию; вживление ис­кусственных материалов — металлических, биоматериалов и др. — эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, кото­рый выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани — аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии су­ществуют другие виды пересадки, не применяемые в восстанови­тельной хирургии лица.

Лучшим поспособности приживления считается аутопластиче-ский метод.Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразуне гибнет,

а известноевремя сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, онане только остается живой,но и приживает. Однако применение метода в известной степениограничено, так как запасыпластического мате­риала при аутопластикеневелики. Кроме того, наносится дополни­тельная травма больномупри взятии ткани с донорского участка.


Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Аллогениая пластика —это пластика тканей и органов от одного организма к другомутого же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигеннойактивности чужеродных тка­ней, нередко попытки пересадки органов оканчиваются иеудачей

из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом яв­ляется ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект.

В настоящее время большое распространение получила экспланта­ция — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, уг­леродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан-таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.

Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки исполь­зуют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую обо­лочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.


Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой соб­ственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подле­жащей ткани.

Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм <рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер-матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАлИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).

Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ вы­годнее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пере­садки кожи на грануляции.


Первичная кожная пластика предусматривает свободную пере­садку кожи на свежую рану после острой травмы или на после­операционную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций.Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различ­ных гранулирующих ран Грануляции должны быть удалены пол­ностью Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща В целях контурной или опорной пла­стики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков) Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции

К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной де­формации спинки носа (рис 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.

Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма­ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасыва­ется Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще

Костная пластика челюстей, особенно нижней, пред­ставляет определенные трудности Это связано со следующими осо­бенностями 1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции она участвует в разго­воре, дыхании, жевании, мимике, 2) у нее наиболее сложные дви­жения шарнирные и возвратно-поступательные, 3) челюсти явля­ются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависи­мости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику

С помощью первичной костной пластики замещают дефект сра­зу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти

Вторичную костную пластику осуществляют через определен­ный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения После анализа дефекта следует ре­шить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован

Важнейшим моментом в успехе костной пластики является на­дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпи­ливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологи­ческая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Ко­стный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно смо­делировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнитель­ная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он предложил два варианта ал-лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро-ванные трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до —70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод значительно снимает антигенные

свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсут­ствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взя­тые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют од­новременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А. А. Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло-пластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, обра­зование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как состав­ную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми-опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге-миартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки приме­няется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика де­фекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены ме­тоды пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием мик­рососудистой хирургии находят применение даже при пластике че­люстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,

весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме устраняются способами, основывающимися на принципиальныхос’-новах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

  СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ — Med24info.com

  Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тканей. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека (табл. 1).
Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации [Буриан Ф., 1967]
Толщина кожи, мм

эпидермис
Веки 0,05 0,8
Внутренняя сторона плеча 0,8 1,0 .
Наружная сторона плеча 0,1 1,5 ’
Живот 0,1 2,8
Передняя сторона бедра 0,2 2,8
Ягодичная область 0,3 4,0
Спина 0,8 4,0
Подошва стопы, пятка 1,6 5,0

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, на 20 25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 1015%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%).’/4 до ’/д толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23). Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.
Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны

Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.
1 — эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б- расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.
проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 78-му дню после пересадки.
Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста
новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос.
Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.
Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки.
Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

Персональный сайт — свободная пересадка кожи

1. пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша — трансплантат берут с с кожи наружной пов-ти бедра. Кожу предварительно обмывают водой с мылом, обрабатывают  спиртом.  Подкожный  слой  инфильтрируют  0,25%  новокаином.

Ассистент оттягивает кожу в сторону, а хирург   пилящими движениями срезает тонкий  слой  эпидермиса в  виде ленты шириной   1,5-2см. Чтобы лоскуты не сворачивались  их расправляют на плоскости  ножа,  орошая  каплями  теплого физраствора. Трансплантат переносят на пов-ть раны и укладывают полосками.

Закончив пересадку рану прикрывают салфеткой и приклеивают креолом.

2. пересадка лоскутов кожи средней толщины — применяют для закрытия после свежей травмы, для устранения рубцовых изменений, после иссечения опухолей.

Иссекают   кожный   лоскут   с   помощью   дерматома.   На   барабан   дермотома наклеивают фибринную плёнку. Наружную пов-ть плёнки и кожу на донорском участке  смазывают  клеем.   После  освежения  раны  кожный  лоскут  вместе  с фибринной  плёнкой  переносят  на раневую  пов-ть,  так  чтобы  края  лоскута

выходили за пределы раны на 0,3-0,5см. Лоскут подшивают к краям раны тонкими кетгутовыми швами

3. свободная   пересадка   лоскутов   кожи   во   всю   толщину   —   лоскуты   хорошо противостоят внешним воздействиям, не сокращаются, не сморщиваются после приживления   и   дают   хороший   косметический   эффект.   Донорский   участок самостоятельно  не  эпителизируется,  после  взятия  кожи  нужно  зашить рану.

Подготавливают   раневое   ложе,   иссекают   лоскут.   Для   увеличения   площади трансплантата и для устранения скопления крови и экссудата наносят продольные разрезы. Укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими капроновыми швами. Накладывают повязку.

Пластика кожи:

1. замещение дефектов кожи местными тканями — за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи — сближение краев раны, ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить ее зияние.

2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

 

 

Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей | Логинов Л.П.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Дерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950; Б.М. Мессина 1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов – комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие с травматическими дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в ожоговых стационарах. Имея 35–летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи.

Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 136 больным (мужчин – 78, женщин – 58) в возрасте от 15 до 84 лет. Больные доставлялись в отделение из травматологических отделений института или других стационаров г. Москвы. Наиболее часто были поражены нижние (72 больных) и верхние (34 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 100 пациентов, производственная – у 36. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Травматические дефекты кожи и мягких тканей сочетались с открытыми или закрытыми переломами костей у 30 больных. Свободные пересадки кожи у 135 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 15 до 70 суток с момента травмы и у одной больной – через 12 часов после травмы.

Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически, ежедневной сменой повязок с различными ферментами (трипсин, коллагеназа, ируксол и др.). Хорошо зарекомендовали себя трикотажные углеродные повязки «Сорусал» и «Легиус» ООО НПЦ «Увиком», которые активно адсорбировали гнойное отделяемое, способствовали уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах.

Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон–йод, лавасепт, мирамистин и др.). Для этих же целей использовались повязки с 5% диоксидиновой мазью на трикотажной сетчатой основе. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 2–3 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками.

Положительный эффект был получен при перевязках с мазью Левосин. Входящий в состав мази антибиотик широкого спектра действия левомицетин и сульфаниламидный препарат сульфадиметоксин подавляли рост большинства микробов, высеваемых из ран. Метилурацил оказывал противовоспалительное действие, способствовал ускорению заживления ран; тримекаин позволял значительно уменьшить болевой синдром в процессе перевязок; а основа мази – полиэтиленоксид хорошо адсорбировал отделяемое и токсины. Также широко применялись и другие мази, содержащие антибиотики.

При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли фторокорт или другие препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.

Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b–гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (90%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно–сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты.

Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3–0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5–0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7–0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 3–3,5 недель вместо 1,5–2 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане удобна и эффективна повязка с 5% диоксидиновой мазью на сетчатой основе, которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат.

Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.

Пример 1: Больная Ш–ва, 52 лет, доставлена НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больная попала под электропоезд. Диагноз: обширная скальпированная рана правой голени и коленного сустава (9% поверхности тела). Травматический шок. При осмотре выявлено отсутствие кожи циркулярно на протяжении всей голени, на передней поверхности коленного сустава. Дном раны являлись подкожно–жировая клетчатка, мышцы, фасция, надкостница большеберцовой кости. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором фурацилина. Проведены противошоковые мероприятия. Через 12 часов произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Больная провела в институте 74 койко–дня, вернулась к своей прежней работе. Наблюдалась в течение 15 лет. Движения в коленном и голеностопном суставах – практически в полном объеме. Кожные покровы – в хорошем состоянии.

Пример 2: Больная У–ва, 54 лет. Доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи с производства, где левой рукой попала в шлифовальный станок. Диагноз: открытый перелом костей левого предплечья. Рваные раны и отслойка кожи левого предплечья, плеча, локтевого сустава. При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, остеосинтез костей предплечья. Лечилась в травматологической клинике института. На 40–е сутки с гранулирующими ранами переведена в отделение острых термических поражений. На 52-е сутки с момента травмы выполнена дерматомная пересадка 900 см2 кожи, приживление трансплантатов – 60%. Повторная пересадка кожи произведена на 104-е сутки с момента травмы с полным приживлением аутотрансплантатов. Больная была выписана домой на 165-е сутки с момента травмы с резким ограничением движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти. В дальнейшем в течение 4 месяцев прошла курс реабилитации в отделении восстановительного лечения института, в результате чего объем движений в конечности несколько увеличился. Тем не менее больная не смогла приступить к своей работе и была переведена на инвалидность.

Анализируя оба клинических примера, мы склоняемся к выводу, что поздние сроки оперативного восстановления утраченного кожного покрова у второй больной явились причиной плохого приживления кожных аутотрансплантатов и резкого нарушения функции верхней конечности. Поэтому считаем, что хирург должен приложить максимум усилий, чтобы подготовить рану к пересадке кожи в максимально короткие сроки.

Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное – после 14 (9,6 %) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций. Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b–гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженной интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа. По этой же причине при лечении травматических дефектов мы отказались от применения гомо– и ксенотрансплантатов, каких–либо искусственных раневых покрытий; в связи с отсутствием у больных с раневыми дефектами дефицита донорских ресурсов сетчатые трансплантаты применяем крайне редко. Кроме того, хорошее состояние грануляций у подавляющего числа больных позволяет получать 100%-ное приживление толстых кожных лоскутов (в 1/2–3/4 толщины кожи).

Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.

 

 

 

 

Литература:

1. Петров Б.А. «Свободная пересадка кожи при больших дефектах».М., Медгиз, 1950.

2. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». М., Медицина, 1970.

3. Емельянов В.А. «Лечение больных с открытыми повреждениями кисти». В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». Л., 1976, с.16–17.

4. Логинов Л.П. «Свободная пересадка кожи при травматических дефектах».Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988.

5. Логинов Л.П. «Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах». Мат. конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». М., 1994, с.49–51.

 

 

 

Мазь на полиэтиленгликолевой основе –

Левосин (торговое название)

(Нижфарм)

.

Прочувствовать на своей коже

В Республиканский ожоговый центр в прошлом году поступило почти 2 тысячи пациентов.

Солнечные ожоги летом, согласитесь, явление привычное. Засиделся на солнышке — получай красную спину. Но специалистам ожогового отделения каждый день приходится сталкиваться с куда более пугающими последствиями высоких температур. Как развивается ожоговая медицина в стране? Насколько эффективные методики применяются у нас при лечении ран? Как специалисты борются с дефицитом донорских ресурсов? На эти вопросы корреспонденту «Р» ответил комбустиолог Республиканского ожогового центра, заведующий ожоговым отделением для взрослых минского УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» Дмитрий МАЗОЛЕВСКИЙ.

Дмитрий МАЗОЛЕВСКИЙ говорит, что их служба всегда работает в режиме постоянной готовности.
Фото Антонины ХОТЕНКО

Сделать пластику

— Дмитрий Михайлович, комбустиология — сравнительно молодая отрасль медицины, изучающая тяжелые ожоговые поражения. Не отстаем ли мы от передовых стран в технологиях лечения?
— Технологии во всем мире меняются с бешеной скоростью. 
Сегодня в лечении ожогов мы используем и технологии 1970-х годов, и новые разработки, которые пришли к нам в 2000-х. И успехи есть. Рана после срезания кожного трансплантата дерматомом (аппарат для забора кожи) раньше заживала четыре недели, сейчас — полторы. Кожа после пересадки сейчас приживается быстрее и с меньшими потерями. За 18 лет работы с ожогами я заметил, как изменилось техническое оснащение. Гораздо реже стали использовать для обезболивания наркотические вещества, так как появились современные ненаркотические медикаменты. Новые технологии повязок помогают пациентам чувствовать себя комфортнее. 
— И все-таки какой основной метод используют наши специалисты при лечении ожогов? 
— Глубокие ожоги, когда кожа погибла, мы устраняем хирургически. Основная операция — это кожная пластика. Технологии свободной пересадки кожи со временем поменялись. Раньше скальпелем срезали маленькие кусочки донорской кожи диаметром 5—7 миллиметров и выкладывали их на поврежденный участок. Сейчас с помощью специальных хирургических аппаратов срезается лента здоровой кожи толщиной 0,2—0,3 миллиметра и укладывается на рану, требующую закрытия. Донорская рана заживет самостоятельно за две недели. Но пересаженная кожа должна еще прижиться. К сожалению, это происходит не всегда из-за раневой инфекции, нарушения кровообращения… 
Кожу можно вырастить

— Откуда берут донорскую кожу?
— Если сердце, почку, даже легкие можно взять у донора, то с кожей сложнее… К сожалению, навсегда приживается только собственная кожа. Поэтому кожные трансплантаты для пересадки берутся со здоровых участков кожи этого же человека. 
— А что предпринимаете, если обгорела большая часть тела человека?


Кожные трансплантаты для пересадки берутся со здоровых участков кожи этого же человека.

— Когда ожог поверхности тела составляет 30%, его уже с большим трудом можно закрыть. В таких случаях мы сетку донорской кожи максимально растягиваем — в 4—6 раз. Из маленького кусочка кожи получается приличное полотно. 
Сейчас Институт биофизики и клеточной инженерии НАН внедряет культивирование клеток в разных областях медицины. Собираются они работать и с ожоговыми пациентами. Были попытки культивирования клеток для ожоговой службы на базе центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ. Они выращивали небольшие участки эпидермиса, но нам нужны внушительные объемы и в относительно короткие сроки. Образно говоря, чтобы за две недели вырастало полтора квадратных метра. На такие показатели выйти не удалось.
Однако даже в самых крупных ожоговых центрах США и Великобритании метод культивирования клеток кожи не применяется для каждодневной работы. Дело в том, что приживаемость клеток эпидермиса от 20 до 80%, а цена за один квадратный сантиметр кожи варьируется от 3 до 27 долларов. 

К внештатной ситуации готовы

— Людям с какими повреждениями оказывает помощь Республиканский ожоговый центр?
— На базе нашего центра работают детское и взрослое ожоговые отделения, а также отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии для ожоговых больных. Вообще, история ожоговой службы в нашей стране началась с открытия ожогового отделения в 3-й городской клинической больнице имени Е.В. Клумова в 1968 году, которое и стало Республиканским ожоговым центром потом. 
За 2016 год в центре пролечено 970 детей и 1079 взрослых. Дети в основном в возрасте до 3—5 лет — с ожогами горячей жидкостью. У детей постарше часто встречаются и ожоги пламенем. Взрослые в основном получают ожоги пламенем и горячими жидкостями, гораздо реже — электричеством. Летом случается много солнечных ожогов, в большей степени у взрослых. 
Кроме ожогов, мы лечим отморожения. А также другие раны различного происхождения: острые и хронические раны — все дефекты кожи, которые образовались в результате травм или заболеваний и требуют кожной пластики. Таких пациентов не очень много — до 10%. 
— Приходилось ли сталкиваться с внештатными ситуациями?
— Мы всегда работаем в режиме постоянной готовности. В любой момент может что-то загореться или взорваться. Наши сотрудники хорошо помнят несколько случаев массовых поступлений пациентов. В 1972 году произошел крупный взрыв цеха футляров Минского радиозавода. 84 человека погибли на месте происшествия, 22 скончались в разных больницах города. Ожоговое отделение тогда было маленькое — всего на 40 коек. В 1985 году упал самолет под Смолевичами. 2010 год — взрыв на заводе «Пинскдрев»: много пострадавших поступило к нам. 
Потом — взрыв в метро в 2011-м. Понедельник, только закончился рабочий день. Мне позвонили, сажусь в машину и еду в больницу, нарушая скоростной режим. Основную часть пострадавших привезли в нашу больницу. В тот вечер врачи не отходили от операционных столов. 
Конечно, к такому сложно быть готовым всегда — перегораешь. А если вдруг что-то и случается, то спасает ситуацию лишь слаженная работа всех служб в целом и каждого отдельно взятого коллектива. 

САЙТ Газеты «Республика» 20.06.2017г.

Ветеринарная пластическая хирургия

Пересадка кожи домашним животным требуется в случае обширного повреждения кожных покровов, которые могут возникнуть вследствие ожогов, рваных или долго не заживающих ран. Также, показанием для пересадки, могут быть опухоли мягких тканей, после удаления которых остаются обширные раневые поверхности.

Наиболее распространенная методика пересадки кожи у животных – аутопластика – пересадка участка собственной кожи.  Существует несвободная (с сохранением сосудистых связей) и свободная (нарушение всех связей с донорским участком) пластика кожи. Обе методики подразделяются еще на несколько видов и достаточно успешно применяются в ветеринарной медицине.

Для воссоздания поврежденного кожного покрова врачи ветеринарного госпиталя «Фауна-сервис» используют различные методы пересадки:

  • Пластика лоскутом на сосудистой ножке;
  • Пластика поворотным лоскутом;
  • Пластика кожи марочным способом;
  • Пластика кожи расщепленным лоскутом;
  • Пластика местными тканями;
  • Свободная кожная пластика;

Выбор той или иной методики для пересадки кожи у животных зависит от локализации и степени поражения кожного покрова у животных.

Операции по пересадке кожи у животных проводятся в один или два этапа в зависимости от состояния раневой поверхности. В некоторых случаях врачи проводят проводят пересадку кожи сразу после очистки раны от нагноений и корочек, а иногда требуется более длительная подготовка – врачи иссекают рубцы, при необходимости накладывают сетку, способствующую правильной грануляции очищенной раневой поверхности, и через несколько дней проводят аутопластику. Непосредственно пересадка кожного покрова заключается в иссечении донорского лоскута и перемещении его на подготовленную раневую поверхность.

Хирургами «Фауна-сервис» проведено множество успешных пересадок кожного покрова у домашних животных с использованием различных методик. Детально о некоторых пластических операциях можно узнать здесь. Записаться на консультацию по поводу проведения пересадки кожи у животных можно по телефону: 044 289 77 44

 

Свободная пересадка кожи на ладони — Операции на верхней конечности — Пересадка кожи — Хирургия

Линии швов при свободной пересадке кожи на ладони могут пересекать дистальную ладонную складку, складку запястья и linea vitalis et axialis, вернее, образованную ими букву «Н», а также флексионные борозды пальцев, только под углом в 90°. На ладони сморщивание трансплантата не компенсируется за счет эластичности окружающих тканей, как на тыльной поверхности кисти.

Для пересадок на ладонь используется кожа во всю толщу или расщепленные (3/4) лоскуты. Кроме обычных донорских мест, эту кожу можно брать также с подошвы (Micks и Wilson, 1967) или с внутренней стороны лодыжки (J. P. Webster, 1955b), Для пересадки на пальцы Patton (1969) брал растепленный трансплантат с локтевой поверхности кисти, Worthen (1973) — с ладони, a Pakiam (1978a) — с боковой поверхности пальцев.

Для пересадок на кончики пальцев наиболее пригоден лоскут («composite graft») с пальцев ног (Bunnell, 1948; McCash, 1959). Линия швов не должна пересекать сгибательную борозду (Rubin и сотр., 1950). Стороны длинного трансплантата можно прервать небольшими лоскутками.

Замещение крупного дефекта кожи после иссечения рубца, распространявшегося почти на всю поверхность ладони и причинившего значительную контрактуру после ожога в детском возрасте, путем свободной пересадки лоскута во всю толщу из паховой области.

Устранение контрактуры на пальцах, вызванной продольным рубцом лоскута на ножке — методом Z-пластики, а на поверхности ладони — косым надрезом и свободной пересадкой кожи.

Ввиду сильных и многосторонних движений большого пальца опасность образования гипертрофического рубца на тенаре особенно большая. Линии швов должны иметь остроугольную форму (хирург A. D.).

«Пересадка кожи», Я.Золтан

Популярные статьи раздела

Техники реконструкции раны: свободные кожные трансплантаты

Прививка сетчатым листом на всю толщину и перфорация — это 2 наиболее распространенные процедуры трансплантации, выполняемые в практике мелких животных.

Дэниел Д. СмикDVM, DACVS

Доктор Смик является профессором и главой хирургии в Университете штата Колорадо. Его исследовательские интересы включают разработку и оценку инновационных методов обучения студентов и ординаторов основным хирургическим навыкам, а также исследование широкого спектра хирургических состояний мягких тканей.Он по-прежнему занимается специализированной практикой хирургии мягких тканей в своем учреждении, и ему нравится проводить интерактивные лекции для повышения квалификации и проводить влажные лаборатории для ветеринаров по всему миру.

В отличие от кожных лоскутов, которые соединяют сосуды с телом, свободные кожные трансплантаты представляют собой участки кожи, которые полностью изолированы от одной части тела пациента и используются для восстановления удаленного дефекта кожи на всю толщину. 1-3 Кожные трансплантаты обычно рассматриваются для реконструкции более крупных дефектов, когда практически отсутствуют другие жизнеспособные варианты восстановления (см. Варианты без трансплантации для реконструкции ран ), таких как раны, в которых отсутствует доступная прилегающая кожа и которые не позволяют первичную закрытие, методы снятия напряжения или простая реконструкция местного кожного лоскута.Например, кожные лоскуты с осевым рисунком редко могут выходить за пределы более проксимальных областей конечностей, особенно на передних конечностях. Поэтому кожные трансплантаты часто выбирают при обширных ранах на дистальных отделах конечностей.

Варианты без трансплантации для реконструкции раны

Перед тем, как проводить пересадку кожи, владельцев следует проинформировать о возможных альтернативах ушивания раны. Успешный результат трансплантата не может быть гарантирован, и трансплантаты могут не выжить, несмотря на идеальные условия и технику.Кроме того, владелец должен взять на себя ответственность за надлежащий послеоперационный уход, особенно за перевязку, так как это критический фактор для обеспечения конечного успеха.

Прямые лоскуты
В руках автора в определенных обстоятельствах прямые лоскуты представляют собой весьма успешный вариант для закрытия обширных ран конечностей даже до уровня лапы. порок конечности. Пораженная конечность с кожным дефектом поднимается к приподнятому донорскому лоскуту или туннелю на боковой стенке грудной клетки или брюшной стенки.Поднятый лоскут подшивают к ложу реципиента на конечности. Со временем лоскут васкуляризируется и интегрируется с дефектом конечности. Кожное прикрепление донорского лоскута (ножка) разделяется поэтапно в течение нескольких недель для завершения переноса. Основные недостатки этого метода заключаются в том, что прямые лоскуты требуют длительной иммобилизации пораженной конечности на туловище, что может или не может переноситься пациентом (особенно кошками), и они могут потребовать нескольких этапных хирургических процедур, которые могут быть дорогостоящими.

Заживление вторым намерением
Заживление раны вторым намерением может быть вариантом при некоторых открытых ранах конечностей, хотя оно происходит очень медленно и обычно приводит к появлению некрасивого шрама. Дефекты возле суставов, которые должны зажить сами по себе, могут серьезно нарушить функцию конечностей, если образование рубцов чрезмерно или значительное сокращение раны.

ПРОЦЕСС ЗАЖИВАНИЯ КОЖИ

Свободные трансплантаты изначально не имеют сосудистого прикрепления при переносе на ложе реципиента.Эти ишемизированные сегменты кожи должны выжить в первые 36–48 часов после трансплантации за счет поглощения высвободившейся тканевой жидкости (в основном плазмы) из ложа реципиента посредством капиллярного действия, подобно губке. В течение этого периода плазматического набухания трансплантат выглядит слегка цианотичным до тех пор, пока капилляры из ложа реципиента не объединятся и не прорастут внутри открытых сосудов на глубокой поверхности трансплантата, чтобы восстановить кровообращение в процессе, называемом иноскуляцией.

В последующие несколько дней, когда ненарушенные капилляры прорастают и реконструируются, цвет поверхности трансплантата начинает меняться от слегка пурпурного до более розового.В то же время фибробласты пролиферируют и начинают активно мигрировать из ложа реципиента через относительно слабый «каркас» фибринового слоя к трансплантату. В конце концов, они образуют коллагеновый мостик между двумя поверхностями, надежно удерживая жизнеспособный трансплантат на месте. В случае успеха этот процесс известен как прививка.

ФАКТОРЫ УСПЕХА И НЕИСПРАВНОСТИ GRAFT

Обеспечение идеальных условий на ложе реципиента и строгое соблюдение перевязки и последующего ухода так же важны для конечного успеха трансплантата, как и сама техника трансплантации.Таким образом, первоочередной задачей хирурга является тщательное рассмотрение того, подходит ли раневое ложе для трансплантации (, вставка 1, ) и когда это так.

ВСТАВКА 1 Идеальные качества ложа реципиента трансплантата

  • Кровать без посторонних материалов
  • Ложе без эпителия и омертвевших тканей
  • Кровать с гладкой поверхностью
  • Кровать имеет однородную здоровую, красную, васкуляризованную поверхность
  • Постель без кровоизлияний, воспалений и гноя

Хотя для выживания свободным кожным трансплантатам требуется хорошо васкуляризованное ложе реципиента, формирование грануляционной ткани не является абсолютной необходимостью. 1 Немедленная пересадка свежего кожного дефекта может быть рассмотрена, но только если ложе явно подходит для свободной трансплантации, например, над здоровой мышцей или надкостничной поверхностью с минимальными признаками хирургической травмы, воспаления или кровотечения. Однако здоровое, розовое, гладкое, неэкссудативное грануляционное ложе является идеальным субстратом для снятия кожного трансплантата, и большинство успешных хирургов предпочитают подождать, пока он не сформируется (, рис. 1, ). Кровати хронических грануляций бледные и имеют относительно плохое кровоснабжение, поэтому они не считаются хорошими ложами-реципиентами для свободной трансплантации; они должны быть вырезаны и сначала должны сформировать подходящее ложе с хорошей васкуляризацией. 1

Накопление жидкости (например, крови, гноя или сыворотки) под трансплантатом может отделить трансплантат от ложа и предотвратить или отсрочить реваскуляризацию, что часто приводит к гибели трансплантата. Ложе-реципиент с волнистой поверхностью создает плохой контакт между трансплантатом и ложем, что может привести к непоследовательной иноскуляции. Точно так же островки эпителия, оставшиеся на ложе реципиента, блокируют врастание капилляров в трансплантат непосредственно над ними. Инфекция ложа может вызвать фибринолиз и разрушить ранний фибриновый каркас, который временно прикрепляет трансплантат к ложу.Отсутствие этого эффекта каркаса предотвращает миграцию фибробластов, что в конечном итоге приводит к отсутствию прочной фиксации коллагена между трансплантатом и ложем. 1

КЛЮЧЕВОЙ ТОЧКА

На ранних стадиях заживления трансплантата, до образования прочной коллагеновой связи, любое движение между трансплантатом и ложем реципиента «срезает» хрупкие капилляры, пытающиеся реваскуляризовать трансплантат, что значительно увеличивает риск некроза трансплантата. Для предотвращения этого риска необходимы надлежащая перевязка и уход, а также ограниченная активность пациента.Владельцы должны знать об этих приоритетах перед операцией.

ВИДЫ КОЖИ

Свободные трансплантаты могут быть применены в виде листа по всей площади реципиентной поверхности, или они могут быть применены к ложу в виде нескольких более мелких трансплантатов различных форм и размеров, иногда называемых трансплантатами с частичным покрытием. 1 В зависимости от ресурсов и подготовки хирурга кожные трансплантаты могут быть разделены по толщине или на всю толщину.

Разделенные трансплантаты по сравнению с трансплантатами полной толщины

Кожные трансплантаты с разделенной толщиной включают эпидермис и различное количество подлежащей кожной ткани.Этим тонким трансплантатам не хватает прочности и роста волос, они более подвержены сокращению, но обычно они легко берутся без значительного риска некроза трансплантата. Преимущество пластической трансплантации с разделением по толщине состоит в том, что даже обширные донорские ложи быстро заживают за счет реэпителизации придатков, часто без необходимости хирургической реконструкции. Однако для эффективной уборки листовых трансплантатов с разрезной толщиной требуется дорогостоящее специализированное оборудование и обучение.

Трансплантация кожи на всю толщину не требует большого опыта или подготовки и может выполняться с помощью доступных инструментов из стандартного набора для общей хирургии.Полнослойный кожный трансплантат включает всю дерму, а также эпидермис. Из-за своей большей глубины полнослойные трансплантаты в большей степени полагаются на плазматическое впитывание на ранних этапах процесса заживления, а прорастающим капиллярам требуется больше времени для полного распространения и питания дермы. По этой причине трансплантаты полной толщины не могут использоваться так же постоянно, как трансплантаты разделенной толщины. 1,4 Кроме того, в отличие от донорских лож с разделенной толщиной, большинство дефектов донорского ложа полной толщины требуют хирургического закрытия.

Полнослойные кожные трансплантаты предпочитают многие хирурги, специализирующиеся на мелких животных, потому что они намного прочнее и косметичнее (они содержат различное количество волосяных фолликулов и желез). Кроме того, когда их собирают в виде листа, они менее подвержены вторичному сокращению трансплантата, что особенно важно при трансплантации в области сустава для сохранения подвижности. По опыту автора, правильно выполненные трансплантаты полной толщины кожи могут достигать показателей, сопоставимых с опубликованными в отношении трансплантатов разделенной толщины у мелких животных, особенно у кошек. 5

Листовая в сравнении с трансплантатами с частичным покрытием

Листовые трансплантаты обычно «сетчатые» (множественные разрезы на всю толщину через трансплантат), чтобы обеспечить дренаж и помочь контуру трансплантата перейти к поверхности дефекта. При необходимости сетка также может помочь несколько расширить трансплантат, чтобы закрыть более обширные дефекты (, рис. 1, ). В таких случаях разрезы сетки, созданные лезвием скальпеля, ориентируются перпендикулярно направлению, необходимому для расширения трансплантата.

Перфораторы с перфорацией, зажимом, полосой и штампом используются для частичного покрытия ложа реципиента.Эти более мелкие трансплантаты можно разложить по грядке, чтобы увеличить общую площадь поверхности, которую может покрыть небольшой собранный трансплантат. Открытые пространства между этими меньшими «островками» трансплантата позволяют дренировать до тех пор, пока ложе грануляции не покроется мигрирующими эпителиальными клетками, происходящими из границ трансплантата. Когда эти трансплантаты расположены внутри грануляционного ложа (например, перфорированные трансплантаты), они могут выжить в менее чем идеальных условиях реципиентного ложа (, рис. 2, ).

Меньшие трансплантаты с частичным покрытием соответствуют неправильным ложам реципиента и их относительно легко разместить.Эти широко расположенные сегменты трансплантата предназначены для быстрой эпителизации раневого дефекта. К сожалению, результат меньше, чем косметический, и он намного менее долговечен по сравнению с листовыми трансплантатами полной толщины, поэтому эти трансплантаты не следует рассматривать для участков, несущих нагрузку, таких как лапа или локоть. Более подробно методы прививки с частичным покрытием описаны в другом месте. 1,3

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕВОДКИ: ШАГ ЗА ШАГОМ

Предоперационные антибиотики

Все грануляторы в той или иной степени заражены бактериями.Некоторые хирурги обычно культивируют раневое ложе перед трансплантацией, чтобы убедиться, что во время процедуры трансплантации выбран наиболее подходящий антибиотик. Автор обычно не культивирует ложу при условии, что она полностью покрыта здоровой грануляционной тканью и не является экссудативной. Автор предпочитает наносить обильное количество крема с сульфадиазином серебра на пораженную область за 1-2 дня до предполагаемой процедуры пересадки (повязки меняются ежедневно). Затем при введении анестетика внутривенно вводятся цефалоспориновые антибиотики первого поколения, которые повторяются каждые 90 минут, пока процедура не будет завершена, чтобы во время сбора и применения трансплантата были достигнуты высокие уровни в тканях.Как правило, послеоперационные системные антибиотики не считаются необходимыми, но, если они выбраны, их нельзя продолжать дольше 5-7 дней после операции.

Выбор места донора кожного трансплантата

Для листовых трансплантатов выберите донорский участок с обильной окружающей дряблой кожей, чтобы обеспечить первичное закрытие участка без натяжения. Донорский участок должен находиться в месте, обеспечивающем доступ как к донорскому участку, так и к участку-реципиенту, без необходимости изменять положение животного, и должен выглядеть здоровым без признаков травмы, воспаления или инфекции.Автор часто предпочитает область латеровентрального ствола для донорского участка листового трансплантата, потому что кожа имеет одинаковую толщину, обычно имеется много окружающей кожи, она не содержит подкожного мышечного слоя поджелудочной железы, и достижение гемостаза обычно не является проблемой. Тем не менее, можно использовать практически любую область тела с достаточно здоровой избыточной кожей.

Хирургическая подготовка донорского и реципиентного лож

В день операции обычно проводят асептическую подготовку донорской области.Перед тем, как обильно стричь волосы в области реципиента, покройте ложе стерильным смазывающим гелем, а затем накройте стерильными марлевыми губками. После стрижки дефект очищают и осторожно протирают губками, смоченными в 2% растворе хлоргексидина глюконата, разбавленном физиологическим раствором (1:40), чтобы получить 0,05% раствор. Соблюдайте правила асептики и подготовьте оставшуюся кожу вокруг дефекта.

Интраоперационные соображения

Процедура должна проводиться строго асептически.Собранный трансплантат и реципиентное ложе нельзя допускать высыхания в любое время. Пока подготавливается реципиентный участок, автор оборачивает трансплантат смоченной марлевой салфеткой, которую щипцами прикрепляют к покрывающей салфетке, чтобы случайно не выбросить ее. В качестве альтернативы хирург может сначала подготовить ложе реципиента и накрыть его влажной марлей перед забором трансплантата. Для большей эффективности ассистент может закрыть донорский участок, пока хирург готовит и накладывает собранный трансплантат на увлажненное ложе реципиента.При использовании листовых трансплантатов любые островки эпителизации в ложе раны следует резко иссекать. Кроме того, перед трансплантацией следует полностью контролировать любое кровотечение из раневого ложа и удалять любые инородные тела.

Методы трансплантации кожи

Полноразмерный листовой трансплантат чаще всего используется у мелких животных из-за его прочности и роста шерсти. Перфорированные трансплантаты иногда выбирают, когда нет необходимости в длительном или косметическом ремонте кожного дефекта, и хирург хочет ускорить эпителизацию раневого ложа.Перфорированные трансплантаты легко собирать, но процедура утомительна при работе с более крупными дефектами.

Сетчатый трансплантат

Вставка 2 описывает ключевые технические моменты успешной процедуры листовой прививки.

ВСТАВКА 2 Ключевые технические моменты для прививки сетчатых листов

  • Держите трансплантат влажным на протяжении всей процедуры
  • Удалите немного больше кожи, чем фактический размер ложа приемника
  • Убедитесь, что трансплантат не имеет прикрепленной подкожной ткани (т.е.е., обезжирена должным образом)
  • Периодически промывайте трансплантат прохладным физиологическим раствором
  • Вырезать в трансплантате ступенчатые ряды отверстий сетки на всю толщину.
  • Убедитесь, что трансплантат наложен не слишком туго и не слишком свободно
  • Обеспечьте равномерный контакт трансплантата с ложем
  • Перекрыть край трансплантата краем дефекта и закрепить тонкими швами по периферии

Дизайн шаблона для трансплантата

После того, как область реципиентного ложа и донорские области будут широко обрезаны и подготовлены в асептических условиях, спроектируйте листовой трансплантат так, чтобы полностью покрыть реципиентное ложе однородным слоем кожи.

Сначала протрите кожу вокруг реципиентного участка от влаги. Используя стерильную бумагу, такую ​​как бумажная обертка для хирургических перчаток или четырехквадрантный драпирующий материал, создайте шаблон ложа реципиента, прижав бумагу к влажной сырой поверхности раны и приподняв ее, чтобы сохранить влажный отпечаток дефекта. Вырежьте шаблон по границе области слепка ножницами и используйте маркер, чтобы указать направление желаемого роста волос в реципиентном участке.

Поместите шаблон на выбранный участок кожи донора, ориентируя его так, чтобы рост волос в области донора шел в том же направлении, что и отмеченный на шаблоне. Отметьте донорский участок на расстоянии примерно 1 см от границы шаблона, чтобы обеспечить адекватное покрытие, поскольку при извлечении трансплантата можно ожидать некоторой усадки. Избыточная кожа, если таковая имеется, может быть удалена во время установки трансплантата.

Удаление листового трансплантата

Надрежьте предполагаемые края трансплантата чистым лезвием скальпеля и резко удалите трансплантат на уровне между дермой и гиподермой.Избегайте травм и чрезмерного обращения с кожным трансплантатом щипцами для большого пальца во время подрыва кожи; при необходимости используйте кожные крючки или оставшиеся швы. Остановите кровотечение и покройте донорскую область влажными губками. В идеале донорский участок должен быть косметически закрыт после того, как трансплантат подготовлен и помещен на дефект. Если установка трансплантата задерживается, храните трансплантат во влажной губке, прикрепленной к покровной ленте с помощью щипцов.

Подготовьте трансплантат к установке

Вся подкожная клетчатка должна быть тщательно и полностью удалена с глубокой поверхности трансплантата (т.е. обезжиривание). Удаление жира может быть достигнуто путем прикрепления краев трансплантата к стерильному куску гофрированного картона с открытой глубокой поверхностью. Меньшие трансплантаты можно накрыть стерильным 4-дюймовым рулоном Vetrap (3M, 3m.com) или подобным. Натяните трансплантат на выбранной поверхности и закрепите фиксирующими швами или кожными скобами, равномерно размещенными по периметру края трансплантата. Во время обезжиривания поверхность трансплантата должна быть влажной.

Для удаления остатков жира можно использовать либо острые ножницы Метценбаума, либо лезвие скальпеля № 10 BP (автор предпочитает).Обезжиренная поверхность среза трансплантата должна иметь вид булыжника или «точечной» поверхности, а трансплантат должен казаться непрозрачным при освещении ярким светом.

Погрузите трансплантат в емкость с физиологическим раствором, чтобы обнаружить оставшиеся пряди жира, которые следует удалить. Перед окончательным размещением трансплантата в ложе необходимо удалить весь подкожный жир. Некоторые кожные придатки также будут удалены во время процесса обезжиривания, и рост волос на зажившей области трансплантата может быть соответственно редким.

Установите и закрепите трансплантат

Поместите трансплантат эпидермальным слоем вверх и сделайте небольшие (менее 1 см) ступенчатые, равномерно ориентированные, параллельные, на всю толщину разрезы скальпелем (предпочтительно перпендикулярно желаемому направлению для расширения трансплантата, если необходимо) по всему трансплантату, чтобы позволить дренаж жидкости, собирающейся между трансплантатом и ложем. В идеале листовой трансплантат должен слегка перекрывать края ложа, чтобы все края раны были прикрыты.Закрепите трансплантат к краям раны с помощью нерассасывающихся монофиламентных швов 4-0, не допуская нахлеста. Швы обычно не накладывают между трансплантатом и ложем раны, хотя некоторые хирурги делают это, пытаясь ограничить любое смещение в центральной части трансплантата.

Ключевой момент

После наложения швов листовые трансплантаты должны поддерживать равномерный контакт с подлежащим ложем реципиента, чтобы обеспечить эффективную реваскуляризацию. Зашитый трансплантат не должен находиться под значительным натяжением, которое может непреднамеренно оторвать его от ложа, особенно при вогнутых дефектах.При прикосновении пальцем трансплантат должен слегка смещаться по поверхности ложа.

Перфоратор для перфорации

Этот метод пересадки частичного покрытия лучше всего использовать, когда в дефекте имеется толстый слой грануляции, в котором трансплантаты могут плотно прилегать ( Рисунок 2 ). Поскольку эти трансплантаты расположены внутри кармана и окружены сосудистой тканью, автор часто выбирает этот метод, когда грануляционное ложе реципиента не идеально или у пациента системное заболевание, которое увеличивает риск инфекции или плохого заживления. Перфорированные трансплантаты просты и недороги в выполнении, и считаются «прощающими», поскольку, если несколько трансплантатов смещаются или не выживают, их можно просто заменить. Цель состоит в том, чтобы закрыть дефект кожными заглушками для трансплантата, расположенными в шахматном порядке и равномерно расположенными по всему дефекту на расстоянии от 1 до 1,5 см друг от друга.

Соберите прививки

Обычно пробойник Бейкера диаметром 6 мм используется для удаления пробок кожи, как правило, с плеча или туловища.Попробуйте нанести удар по коже под углом, параллельным локальным стержням волос, чтобы любые отрастающие волосы ложились на поверхность кожи. Если возможно, обратите внимание на направление роста волос во время сбора урожая, чтобы при имплантации и правильной ориентации заглушек рост волос был одинаковым, как и окружающая кожа.

Подготовьте трансплантаты к установке

Ножницы

Metzenbaum или iris можно использовать для снятия и вырезания каждой пробки из ее подкожно-жировых прикреплений.Обрежьте весь оставшийся жир с пробки, чтобы дерма полностью обнажилась на глубине пробки. Это очень важно, потому что жир, оставшийся на дерме, блокирует иноскуляцию и увеличивает вероятность отказа трансплантата. Храните полученные кожные пробки во влажных губках, пропитанных физиологическим раствором, и закрывайте небольшие дефекты донора отдельными швами.

Установите трансплантаты

Используйте пуансон Бейкера 4 мм для просверливания круглых отверстий в грануляционном слое. Меньшее отверстие компенсирует сокращение трансплантата после сбора урожая, так что трансплантаты плотно прилегают.Отрежьте пробки гранулята с сердцевиной у основания, используя ножницы с диафрагмой или лезвие №15. Если наблюдается активное кровотечение из отверстий или карманов, закрывайте их по отдельности стерилизованными ватными тампонами как минимум на 4–5 минут перед наложением трансплантатов. В противном случае активное кровотечение может вытолкнуть трансплантаты из основы.

Вставьте каждый собранный кожный трансплантат в слой грануляции, в идеале так, чтобы эпидермальный слой был на одном уровне с поверхностью грануляции. При использовании этого метода в более тонких слоях грануляции, либо срежьте заглушки из собранной кожи тоньше, чтобы они прилегали к поверхности слоя, либо вставьте их в угловые карманы (вместо стержней), сделанные с помощью лезвия №15.Некоторые хирурги прикрепляют каждую кожную пробку к ложу грануляции одним тонким рассасывающимся швом.

Бандаж

После операции с использованием любого из этих методов место необходимо тщательно перевязать, чтобы трансплантат оставался неподвижным. Большинство трансплантатов из листовой кожи накладывают на средние и дистальные отделы конечностей, и повязки в этих областях имеют естественную тенденцию смещаться в дистальном направлении. Бинты нельзя допускать смещения дистально в любое время. Правильный выбор и наложение 3 слоев повязки важны для обеспечения выживания трансплантата.

Сначала обильно и равномерно нанесите тройную мазь с антибиотиком (масляную основу) на неприлипающую повязку или повязку с низкой адгезией. Мази выбираются, потому что они защищают трансплантат от высыхания, а антибиотик снижает размножение бактерий. Автор предпочитает пропитанный нефтью материал тонкого переплетения для контактного слоя с низкой адгезией (например, Adaptic [3M, acelity.com]). Кожные скобки или закрепляющие нити можно использовать для прикрепления перекрывающегося контактного слоя к коже за пределами области трансплантации, чтобы избежать смещения.

Затем нанесите развернутые марлевые губки 4 × 4 (длины 4 × 8) по спирали вокруг контактного слоя в 2 слоя и используйте стерильную самоклеящуюся свернутую марлю (например, Kerlix [Covidien, medtronic.com]) для закрепления подушечки вокруг конечности или области, на которую была пересажена. Сверху уложите нестерильную гипсовую прокладку, двигаясь от пальцев ног проксимально, до тех пор, пока не будет создан толстый прочный вторичный абсорбирующий слой. В зависимости от области трансплантата повязка обычно расширяется над соседним суставом в процессе наложения.Используйте дополнительный слой марли для создания прочного связного вторичного контактного слоя.

Наконец, нанесите внешний третичный слой эластичной пленки (например, Elastikon [Johnson & Johnson, jnjsportsmed.com]), чтобы покрыть и защитить нижележащие слои повязки. Для прикрепления повязки к меху или коже можно использовать липкую ленту или эластичную пленку, чтобы предотвратить соскальзывание. Белая липкая лента часто накладывается на дистальную часть конечности и используется как «стремена» для дополнительной фиксации повязки.

Дополнительные меры (e.g., стропы, мета-шины, армирующие стержни) для иммобилизации трансплантата и конечности применяют, как указано, в зависимости от местоположения области трансплантата, если необходимы дополнительная жесткость и поддержка. Повязки с завязками достаточно эффективны для иммобилизации трансплантатов в труднодоступных местах, таких как бедра, крестцовые области или промежность. Если хирург знаком с обработкой ран с использованием отрицательного давления, этот метод может быть очень эффективным для надежной иммобилизации трансплантата на ложе, особенно в тех областях, где перевязка может быть затруднена. 6

ПОСЛЕ УХОДА

Избегайте чрезмерной или ненужной смены повязки в раннем послеоперационном периоде. Обычно повязку меняют после операции, если есть зачеркивание, или если повязка становится грязной, влажной или мигрирующей. В противном случае, без этих условий, автор предпочитает подождать от 3 до 5 дней до первой смены повязки, чтобы избежать нарушения критических ранних этапов заживления трансплантата.

При смене повязки рекомендуется седация или анестезия, чтобы избежать травмы или смещения хрупкого трансплантата во время снятия и повторного наложения повязки.Будьте особенно осторожны, чтобы не поднять или не сдвинуть трансплантат с нижележащего ложа, особенно при смене контактного слоя. Если слои повязки слиплись во время смены повязки, сначала размягчите их, смочив в теплом стерильном физиологическом растворе, а затем медленно снимите отдельные слои.

Внимательно осмотрите трансплантат и промойте его стерильным физиологическим раствором перед наложением новой повязки, следуя описанию выше. Жизнеспособные трансплантаты имеют цвет от розового до бледно-лилового. Мертвые трансплантаты имеют черный или кремовый оттенок и, как правило, не плотно прилегают к ложу.Однако во время первой смены повязки не стоит слишком беспокоиться, если трансплантат немного обесцветился или побледнел. Обесцвеченную кожу трансплантата не следует удалять преждевременно, поскольку подлежащие волосяные фолликулы и более глубокие придатки кожи часто выживают и служат островками для эпителизации.

После первоначальной критической смены повязки, если заживление, кажется, идет надлежащим образом, последующие изменения можно планировать каждые 3-5 дней. Бинты должны оставаться чистыми и сухими на протяжении всего послеоперационного периода.Если ожидается контакт с влажными поверхностями, поверх дистальной повязки можно надеть пластиковый пакет для внутривенных вливаний, но не следует оставлять его более чем на несколько часов за раз.

Седация гиперактивных пациентов может потребоваться в период заживления. Любое движение пораженной конечности может привести к трению внутренних слоев повязки о трансплантат, что может иметь катастрофические последствия; поэтому физическая активность должна быть сведена к минимуму, особенно в течение первых 5 дней. Обычно автор госпитализирует пациентов до первой смены повязки.После первой смены собак помещают в клетку дома и выгуливают на поводке только для опорожнения. Если возможно, кошек следует приковать к клетке или переноске. Как правило, заживление завершается через 2 недели после трансплантации, после чего трансплантат можно либо оставить непокрытым, либо перевязать легкой мягкой пленкой, если пациент активен или знает, что он «жует».

Список литературы

1. Павлетик М.М. Бесплатные прививки. В кн .: Павлетик М.М., изд. Атлас лечения ран у мелких животных и реконструктивной хирургии .4 изд. Хобокен, Нью-Джерси: Уайли Блэквелл; 2018: 396-491.

2. Арагон С.Л., Харви С.Е., Аллен С.В., Стивенсон М.А. Кожная пластика частичной толщины при больших термических повреждениях кожи у собак. Compend Contin Educ Practise Vet 2004; 26: 200-202.

3. Swaim SF. Кожные трансплантаты. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract
1990; 20 (1): 147-175.

4. Риггс Дж., Дженнингс Дж. Л., Френд Э. Дж. И др. Результат применения полнослойных трансплантатов для закрытия кожных дефектов конечностей у собак и кошек: 52 случая. JAVMA 2015; 247 (9): 1042-1047.

5. Nolff MC, Meyer-Lindenberg A. Терапия ран отрицательным давлением усилила трансплантацию свободной кожи на всю толщину у кошек: результат в 10 трансплантатах, перенесенных на шесть кошек. J Feline Med Surg 2015; 17 (12): 1041-1048.

6. Стэнли Б.Дж., Питт К.А., Ведер Б.С. и др. Влияние терапии ран отрицательным давлением на заживление свободных полносложных кожных трансплантатов. Ветеринарная хирургия 2013; 42 (5): 511-522.

Методы реконструкции раны: бесплатные кожные трансплантаты Тест CE

Прочитанная вами статья была отправлена ​​на одобрение RACE на 1 час непрерывного образования, зачет и будет открыт для регистрации после получения одобрения.Чтобы получить зачет, пройдите утвержденный тест онлайн бесплатно по адресу vetfolio.com/journal-ce . Бесплатная регистрация на VetFolio.com обязательна. Вопросы и ответы в Интернете могут отличаться от приведенных ниже. Испытания действительны 2 года с момента утверждения.

Обзор темы

В этой статье представлен обзор процесса заживления кожных трансплантатов, советы по предотвращению разрушения трансплантата, а также описание сетчатого листа и перфорации на всю толщину.

Цели обучения

По завершении этой статьи читатели смогут:

  • Объясните процесс заживления кожного трансплантата, как избежать общих факторов, препятствующих процессу заживления, и когда выбрать кожный трансплантат для лечения раны
  • Укажите области тела, где полнослойные листовые трансплантаты чаще всего используются у мелких животных и других доступных хирургических вариантов.
  • Опишите характеристики идеального ложа реципиентного трансплантата и объясните правильную технику пересадки кожи и перевязки

1.Верно или неверно: свободные кожные трансплантаты отличаются от кожных лоскутов тем, что трансплантаты не имеют кровоснабжения.

2. Верно или неверно: техника размещения более важна для успеха трансплантата, чем состояние ложа трансплантата во время трансплантации.

3. При оптимальных обстоятельствах, сколько дней типичный кожный трансплантат полагается на плазматическое впитывание, чтобы оставаться живым, прежде чем произойдет значительная иноскуляция?

а. 1 день

г. 2 дня

г. 3 дня

г.4 дня

4. Как лучше всего действовать, если при первой смене повязки часть трансплантата имеет темный цвет (почти черный)?

а. Это нормально при первой смене повязки; никаких действий не требуется.

г. Это указывает на то, что трансплантат мертв; он должен быть полностью очищен и оставлен как открытая рана.

г. Это является поводом для беспокойства, но на этом этапе следует оставить черную поверхность ткани на месте.

г. Это является поводом для беспокойства, и обесцвеченный участок следует удалить, оставив другие участки розовыми.

5. Какая характеристика указывает на то, что трансплантат может разрушиться во время первой смены повязки через 5 дней?

а. Поверхность трансплантата влажная.

г. Цвет трансплантата розовый.

г. Трансплантат смещается и не прилегает к ложе.

г. Трансплантат отечный.

6. Что не является характеристикой идеального ложа трансплантата?

а. Поверхность, лишенная эпителизированной ткани

г. Гладкая поверхность

г.Красная грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией

г. Гнойно-фибринозная поверхность

7. Какое из следующих утверждений о листовой кожной пластике верно?

а. Кожа трансплантата не должна перекрывать кожу вокруг дефекта.

г. Кожа трансплантата должна иметь гладкий слой жировой подкожной клетчатки.

г. Площадь поверхности кожи трансплантата должна быть немного больше площади дефекта.

г. Кожа трансплантата при наложении швов должна находиться под значительным натяжением, чтобы не допустить смещения ложа трансплантата.

8. Каков идеальный контактный слой для листового или перфорированного кожного трансплантата?

а. Сухая марля 4 × 4

г. Марля тонкого переплетения, пропитанная бензином, с тройным антибиотическим покрытием

г. Марля 4 × 4, покрытая тройным антибиотиком

г. Telfa pad

9. Какой из следующих этапов послеоперационного ухода не подходит для пациента, которому был проведен кожный трансплантат?

а. Прогулки на поводке после операции для стимуляции васкуляризации раневого ложа

г.Строгое заключение на протяжении всего периода заживления, особенно в первые 5-7 дней после операции

г. Использование водонепроницаемого покрытия поверх повязки, когда пациент находится на улице, чтобы аннулировать

г. Тщательный ежедневный контроль повязки на предмет смещения, проскальзывания жидкости или дискомфорта пациента

10. В общем, в какой послеоперационный день нужно в первую очередь менять повязку, если за ней хорошо ухаживают и нет признаков зачеркивания?

а. День 1

г.День с 1 по 3

г. День 3-5

г. День 5-7

Free Skin Graft — обзор

Разнообразные дефекты ногтевого органа можно исправить, хотя проблемы с хрупкими или хрупкими ногтями не поддаются хирургическому вмешательству.

Дефекты матрикса

Дефекты матрикса ногтя приводят к дистрофии ногтя, образованию расщепленного ногтя или птеригиуму, когда рубцевание образовалось между вентральным дном (матрицей) и дорсальной крышей (эпонихий) ногтевого кармана.Образование двойного ногтя возникает из-за ступеньки в матрице, чаще всего после перелома концевой фаланги.

Трещина в ногте — результат узкого, но продольного дефекта матрицы. Большинство случаев вызвано рубцами после травм. Классическая пластика ногтя — это иссечение рубца и тщательный ремонт. Узкая полоска ногтя выдавливается над разрезом, оставляя боковые части прикрепленными к матрице и ногтевому ложу. Проксимальный ногтевой валик надрезается с обеих сторон и втягивается, обнажая матричный рубец, который может проникнуть в ногтевое ложе.Его иссекают, края осторожно подтачивают и зашивают рассасывающимися швами из мононити 6-0. В области матрицы мягкую ногтевую пластину можно использовать как подушку для защиты матрицы от швов. В области лунки и ногтевого ложа остается область без покрытия ногтя, оставшаяся после отрыва ногтевой полоски. Используя нерассасывающийся материал 4-0, на оставшиеся боковые части ногтевой пластины накладывают горизонтальные матрасные швы, прижимая зашитую матрицу и ногтевое ложе вплотную друг к другу и поддерживая швы матрицы 6-0 и ногтевого ложа.Этот метод дает хорошие результаты, но совершенно нормальный ноготь почти никогда не вырастет заново, потому что даже после этой процедуры в матрице остается узкий продольный рубец (рис. 45.24).

Широкая трещина и большинство случаев птеригиума не могут быть восстановлены с помощью этой методики иссечения. Трансплантат матрикса оказался предпочтительным методом лечения. Хотя рекомендуется брать трансплантат из матрицы, прилегающей к рубцу, мы обнаружили, что большой ноготь на пальце ноги является лучшим донорским участком. Как поврежденный, так и донорский ноготь удаляются проксимальным доступом.Карман для ногтей открыт. Дефект матрикса иссекается поверхностно и, в случае птеригиума, воссоздается глубина проксимальной бороздки. На донорскую матрицу наносится шаблон размера дефекта, чтобы можно было сделать неглубокий разрез, чтобы очертить размер трансплантата матрицы. Для облегчения ориентации сделана цветная метка. С помощью лезвия скальпеля №15 берется очень тонкий слой матрицы; во время этой процедуры лезвие скальпеля просвечивает сквозь трансплантат матрицы.Его переносят на исходный дефект и фиксируют глазными хромовыми швами 7-0. Цветная отметка гарантирует, что он будет зашит в соответствии с правильным направлением роста. Большой ноготь на ноге подрезается так, чтобы он помещался в карман для ногтей получателя, где он действует как физиологическая повязка и защита, а также разделяет нижнюю и верхнюю часть кармана для ногтей. Мы предпочитаем использовать разделенную ногтевую пластину в качестве прикрытия для донорского участка, но это может быть необязательно. Заживление проходит без осложнений и дистрофии ногтя в донорском ногте, когда трансплантат достаточно тонкий.

Оптимизация результатов

Поговорите со своим пациентом о возможных неудобствах после операции на ногтях, например, посоветуйте пациенту принести обувь большего размера, когда будет оперирован ноготь на ноге.

Очень важен тщательный до- и послеоперационный уход.

Курение может быть вредным для ногтевых лоскутов и других сложных операций на ногтях.

Поставьте как можно более точный диагноз до планирования операции на ногтях.

Рассмотрите двухэтапную процедуру, если вы не уверены, какой диагноз.

Индивидуализируйте хирургические операции в соответствии с диагнозом и степенью поражения, которое будет оперировано.

Рассмотрите возможность микрографической хирургии Мооса при злокачественных новообразованиях.

Спросите опытного коллегу, что он или она порекомендовал бы — Интернет и электронная почта предлагают уникальные возможности.

Подводные камни и их устранение

Некоторые общие факторы риска, такие как сахарный диабет, поражение периферических артерий и иммуносупрессия, повышают риск инфицирования. Эти факторы риска могут усиливать друг друга. Прежде чем делать операцию на ногтях, тщательно изучите анамнез пациента и как можно лучше устраните эти факторы риска.

Запретите курить, даже если вы не можете ожидать, что ваш пациент будет действительно подчиняться — однако у вас может быть, по крайней мере, шанс, что он или она будет курить немного меньше.

Пожилые пациенты с сухими и шелушащимися стопами часто имеют мокасиновый дерматит стопы и / или это может быть признаком нарушения артериального кровоснабжения.

Избегайте наложения жгута или ограничьте время его наложения минимумом, если вы подозреваете нарушение артериального кровоснабжения.

Боль после операции на ногтях является обычным явлением и иногда может быть мучительной. Попросите пациента приподнять прооперированную конечность на 24-48 часов.Боль, развивающаяся через 24-48 часов, подозрительна на инфекцию, которую следует лечить как можно раньше. Снимите повязку, осмотрите рану и выполните антисептическую ванночку для рук или ног, чтобы удалить корки из высохшего секрета раны. Кровь легко и безболезненно удаляется с помощью 3% перекиси водорода. Если вы заметили покраснение и припухлость, снимите швы, закрывающие пораженный участок.

Боль, начинающаяся через 10 дней или дольше, может быть признаком рефлекторной симпатической дистрофии, которая требует интенсивного лечения, чтобы предотвратить ее переход в хроническую форму.

Правильный осмотр пациента перед операцией на ногтях и правильная техника выполнения позволяют избежать самых распространенных осложнений и исключить пациентов из группы высокого риска. 32

Кровотечение обычно не является проблемой, хотя оно может возникнуть после снятия жгута, который, однако, не следует оставлять более чем на 20 минут; для более длительных операций он выпускается каждые 15 минут.

Индивидуальный болевой порог очень изменчив. Предоперационная седация полезна.Во время операции боль вызвана плохой анестезией. Во избежание травм повязка должна иметь мягкую подкладку. Конечность должна быть приподнята, чтобы уменьшить отек и боль. Стопа поднята на 30 °, и пациент находится в лежачем положении в течение 48 часов. Боль может быть значительной, и тогда необходимы анальгетики. Использование ропивакаина для анестезии или добавление бупивакаина по завершении операции обеспечивает длительное обезболивание.

Инфекция сводится к минимуму за счет строгой антисептики и атравматической хирургии.Однако подногтевое пространство не может быть полностью стерилизовано, и в случае сомнений следует рассмотреть возможность антибиотикопрофилактики. Послеоперационные инфекции включают панариций, компартментальный целлюлит, лимфангит и терминальный остеомиелит.

Некроз, даже без явной инфекции, развивается, когда швы слишком тугие и не снимаются вовремя.

Постоянные остаточные дефекты могут быть вызваны хирургическим вмешательством (например, после опухоли или травмы) или возникать в результате одного из осложнений. Однако рецидив — худшее осложнение при хирургии опухолей.Дефекты определенного размера невозможно реконструировать, чтобы получить полностью нормальный ноготь; Функция кончика пальца в этих обстоятельствах важнее косметики.

Жесткость дистального межфалангового сустава является обычным явлением. Большинство пациентов упорно держат оперированный палец вытянутым, даже если им говорят держать его в физиологическом сгибании. Другая причина — длительное наложение шин.

Использование кожных трансплантатов при восстановлении свободного лоскута

2.2.1 Управление болезнями диких животных

Стратегии борьбы с болезнями диких животных включают предотвращение заноса и распространения новых болезней, а также контроль или искоренение существующей болезни.

Однако борьба с болезнями зайцев затруднена по нескольким причинам. Высокая резистентность некоторых патогенов в окружающей среде, где они могут сохраняться как инфекционные в течение длительного времени, отсутствие идентификации резервуаров предполагаемых видов и их распространение через членистоногие-переносчики, такие как вирус синдрома европейского коричневого зайца (EBHSV), RHDV, RHDV2 и MYXV способствуют возникновению новых инфекций и очень затрудняют борьбу с ними.

Вирусное распространение лепоридных болезней часто связывают с антропогенной деятельностью [37, 38].Изменения в деятельности человека, такие как внедрение методов очистки и дезинфекции после охоты, надлежащая утилизация побочных продуктов животного происхождения, периодическая дегельминтизация собак и ограничение перемещений зайцев для предотвращения распространения болезней, могут быть легко реализованы и положительно повлияют на по восстановлению населения.

Иммунизация диких популяций с помощью оральных вакцин-приманок оказалась успешной в борьбе с некоторыми заболеваниями, такими как бешенство [39] и болезнь Ауески [40].Однако иммунизация лучше всего подходит для микропаразитарных экзогенных инфекций с низкой репродуктивной способностью и для популяций с низкой текучестью [41], чего нельзя сказать о диких лепоридах. В прошлом было предпринято несколько попыток создать вакцины против RHDV для диких кроликов [42, 43].

Программы эпиднадзора за популяциями диких животных особенно важны для получения данных о здоровье животных. Частые перемещения людей через территории, ранее не занятые человеком, и периодические перемещения животных в целях охоты и охраны природы усиливают контакты между дикими и домашними животными и людьми.

2.2.2 Важность окончательного диагноза при принятии решений

Несмотря на его ограничения, выполнение соответствующих мер инфекционного контроля всегда должно подкрепляться окончательным диагнозом, для которого необходимы лабораторные исследования.

Клиническая оценка больных животных в диагностических и исследовательских целях особенно затруднена в отношении диких видов, образцы которых обычно попадают в лаборатории в виде трупов или образцов органов. В этих случаях гистопатология является единственно возможным мостом для понимания физиопатологии заболевания.Однако на точность гистопатологической оценки влияют многие факторы, такие как высокий уровень автолиза, который является обычным для диких видов, и последствия замораживания образцов, которые часто возникают из-за трудностей с транспортировкой и логистикой. Тем не менее, исчерпывающее и систематическое вскрытие трупа является основой успешной и полной лабораторной диагностики.

Выделение патогенов, а именно вирусов, путем размножения в чувствительных клеточных линиях облегчает диагностику и исследования.Однако некоторые патогены лепорид не культивируются in vitro , такие как RHDV [44] и RHDV2 [45].

Молекулярные методы, используемые в течение многих десятилетий, обеспечивают возможность тестирования большого количества образцов за несколько часов с высокой специфичностью и чувствительностью.

Серологическое исследование диких видов позволяет оценить предыдущий контакт популяции с определенным патогеном (коллективный иммунитет).

2.2.3 Соответствующие патогены зайцев

До недавнего времени, в отличие от кроликов, инфекционные заболевания не считались серьезной угрозой для зайцев, за исключением синдрома европейского бурого зайца (EBHS) [46].

Патогены, поражающие зайцев, могут оказывать воздействие на индивидуальном или популяционном уровне. Некоторые из них также вызывают у людей зоонозные заболевания.

Стафилококкоз (вызываемый бактерией Staphylococcus aureus ) и токсоплазмоз (вызываемый простейшими Toxoplasma gondii ) могут поражать зайцев, но, как правило, не оказывают серьезного влияния на их здоровье с точки зрения популяции. Цестодные инфекции или инфекции ленточных червей в этой группе включают Paranoplocephala wimerosa , Andrya cuniculi , Andrya rhopalocephala , Cittotaenia denticulata , Mosgovoyia denticulata , инфекцию Mosgovoyia pectinata 9015 и тяжелую инфекцию Mosgovoyia pectinata , все случаи инфекции Mosgovoyia pectinata 901 ].

Примерами заболеваний, которые могут оказывать влияние на популяционном уровне, являются пастереллез, вспышки которого, несмотря на то, что они находятся в верхних дыхательных путях большинства животных, могут привести к гибели до 80% популяции. Зайцы также особенно уязвимы к кокцидиальным инфекциям. Считается, что кокцидии играют важную роль в смертности зайцев, но они также влияют на взрослых. Сообщалось о нескольких видах Eimeria у зайцев, а именно, E. europea, E. hungarica, E.robertsoni, E. robertsoni, E. septentrionalis, E. stefanskii и E. townsendii , которые могут вызывать тяжелый катаральный энтерит и газообразное вздутие кишечника в эпителиальной выстилке кишечника. E. stiedae ограничивается печенью и имеет меньшее значение у зайцев, чем у кроликов [47].

Желудочно-кишечная нематода, Graphidium strigosum , обитает в желудке у 40–60% зайцев и при массивных инфекциях может вызывать анемию.Кроме того, Trichostrongylus retortaeformis , нематода, вызывающая катаральный энтерит, и Trichuris leporis , обнаруженный внутри слепой кишки, который продуцирует токсичные метаболиты, ответственные за некротические поражения в стенке кишечника, также могут присутствовать в больших процентах в популяциях зайцев, а именно , 75,8 и 39,8% соответственно [47, 48]. Что касается паразитоза легочных червей, то есть сообщения о 42–60% инфицировании Protostrongylus commutatus в популяции зайцев [47].В тяжелых случаях у животных наблюдаются одышка и серозно-слизистые выделения из носа из-за катаральной пневмонии и плеврита. Инфекции легочных червей, по-видимому, предрасполагают к контакту с бактериальными заболеваниями [47, 48, 49]. Kornaś et al. [50] обнаружили более высокую распространенность нематодной инфекции среди взрослых зайцев, чем среди молоди из Южной Польши.

Типичными примерами группы зоонозов являются туляремия, бактериальное заболевание, вызываемое Francisella tularensis [51], и лейшманиоз, вызываемый простейшими паразитами рода Leishmania , которые передаются через укусы самок москитов [51]. 52]. Francisella tularensis — один из самых вирулентных микроорганизмов, известных в настоящее время, всего лишь 10 микроорганизмов могут вызывать потенциально смертельные заболевания у человека и животных (см. Обзор [51]). Наиболее важными патогенными подвидами являются F. tularensis subsp. tularensis (Тип A), который обычно встречается в Северной Америке, и F. tularensis subsp. holarctica (Тип B), который встречается во всем северном полушарии (обзор в [51]) и был описан в Иберии как у диких лепоридов [53], так и у людей [54].Дикие зайцеобразные являются одним из основных резервуаров F. tularensis в природе и считаются подходящими дозорами для эпиднадзора за болезнями (см. Обзор [51]). Leishmania infantum вызывает как висцеральный, так и кожный зоонозный лейшманиоз в Средиземноморском бассейне. Иберийские зайцы были связаны со вспышкой 260 случаев лейшманиоза среди людей, поразившей Мадрид, Испания, что позволяет предположить, что зайцы могут играть неожиданную роль в эпидемиологии L.infantum в Испании [52].

Бруцеллез — еще один важный зооноз, которым могут заразиться зайцы. У этого вида он вызывается биоваром 2 Brucella suis , который может инфицировать других диких или домашних животных и человека [47, 55]. Кроме того, зайцы также могут быть инфицированы зоонозными важными Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis [56, 57, 58]. Псевдотуберкулез — еще одно типичное заболевание зайцеобразных с зоонозным потенциалом. Вызывается Yersinia pseudotuberculosis и является одной из самых серьезных смертельных инфекций у зайцев с потерей популяции до 50% [47, 59, 60].Как правило, зоонозные патогены не оказывают серьезного воздействия на зайцев, которые действуют в основном как резервуары для человека [51, 52, 55].

Некоторые патогены, такие как Taenia pisiformis (цестодный паразитоз) [61], и несколько вирусов, а именно EBHSV [17], геморрагическая болезнь кроликов 2 типа (RHDV2) [62, 63, 64, 65, 66 , 67] и новый природный рекомбинантный вирус миксомы [68, 69, 70] вызывают потенциально разрушительные заболевания у зайцев, представляя реальную угрозу сохранению диких популяций.Эти возбудители более подробно описаны ниже.

2.2.3.1 Цистицеркоз

Taenia pisiformis , как известно, вызывает типичный паразитоз зайцеобразных, известный как цистицеркоз [33, 71]. Личиночная стадия этой паразитической цестоды обнаруживается, в частности, у кроликов и зайцев, она была описана у европейского зайца-русака [61] и у иберийского зайца [72]. Как правило, цистицеркоз не вызывает клинически значимых признаков у зайцеобразных [61]. Легкие инфекции незаметны, хотя тяжелые инфекции могут вызывать вздутие живота и дискомфорт [73, 74].Тем не менее, описана отрицательная связь между цистицеркозом и индексом почечного жира у иберийских кроликов и потерей плодовитости у новозеландских кроликов [61, 75, 76].

Имеется мало информации о распространенности и видовом разнообразии цестодных инфекций у кроликов из-за их низкой патогенности и ограниченных возможностей для диагностики инфекции [74]. Среди европейского бурого зайца распространенность T. pisiformis , обнаруженного на севере Италии, составляла 14,8% (8/54) в 2013 и 3 годах.28% (2/61) в 2015 году [61]. В Португалии цистицеркоз часто наблюдается у иберийского зайца в некоторых южных географических районах.

Для диагностических целей обычно используется комбинация патологических, паразитологических и молекулярных методов [74].

Наличие зрелых цистицерков в брюшной полости — наиболее частая клиническая картина, которую можно наблюдать при патологоанатомическом исследовании [77, 78, 79]. Желтовато-белые паразитарные кисты (2–18 мм) наблюдаются в самых разных местах, а именно на поверхности брюшины и печени.При массивных инфекциях кисты могут обнаруживаться в грудной клетке, поражая пространство средостения и легочную паренхиму, мошонку, тонкий и толстый кишечник и почечную капсулу (рис. 7). Может наблюдаться гепатомегалия от умеренной до тяжелой степени.

Рис. 7.

Макроскопический вид брюшной полости и грудной клетки взрослой самки зайца с многочисленными цистицерками (личиночная стадия Taenia pisiformis), прикрепленными к серозной оболочке кишечника и поверхности печени (фотография INIAV I .П. Патологоанатомическая бригада).

Везикулы покрыты оболочкой (толщиной около 1 мм), содержащей прозрачную жидкость и инвагинированный сколекс белых цистицерков [80, 81]. В некоторых случаях миграционный путь личинок в печени можно визуализировать в виде более светлых участков. Наблюдается реакция хозяина на паразита с умеренным интерстициальным лимфоцитарным гепатитом. Паренхима печени вокруг протосколексных участков кисты обычно окружена фиброзной реакцией или гранулематозным воспалением с многоядерными гигантскими клетками, макрофагами, плазматическими клетками и множеством эозинофилов (рис. 8).Может наблюдаться мультифокальный или диссеминированный интерстициальный хронический гепатит с диффузным застоем желчных путей [74].

Рис. 8.

Изображение пузыря цистицерка (стрелка) в печени иберийского зайца под микроскопом. Инфильтрация воспалительных клеток (1) и периферический некроз (2) вокруг пузырька. HE, 40 × (фотография группы патологоанатомов INIAV I.P.).

При паразитологическом исследовании цистицерки выглядят как маленькие прозрачные кисты, заполненные жидкостью, с широким передним и узким хвостовидным задним отделом.Исследование с помощью световой микроскопии с использованием методов окрашивания может выявить признаки, соответствующие описанной морфологии цистицерка T. pisiformis , а именно: гофрированный тегумент, инвагинация апикального тегумента и канал инвагинации [74, 82, 83, 84, 85].

Молекулярная диагностика цистицеркоза T. pisiformis может быть выполнена с использованием общей пары праймеров, описанной Boubaker et al. [86]. Эта пара праймеров была разработана для амплификации гена митохондриальной 16S рибосомной РНК Taeniidae и подходит для амплификации и различения посредством анализа последовательностей 13 отдельных видов цестод и теоретически для различения дополнительных 10 видов цестод, преимущественно из семейства Taeniidae [86] .

2.2.3.2 Синдром европейского коричневого зайца

Синдром европейского коричневого зайца (EBHS) вызывается вирусом без оболочки с одноцепочечной РНК (EBHSV), принадлежащим к роду Lagovirus , семейству Caliciviridae, который вызывает заболевание у Европейский заяц-бурый схож с геморрагической болезнью кроликов (RHD) у кроликов, характеризующейся кровоизлияниями в некоторые органы и некрозом печени. Несмотря на то, что появление EBHSV было признано в 1980-х годах на севере Европы [46], Duff et al. . [87] сообщил об описании поражений, соответствующих EBHS у зайцев с 1976 года в Англии. Кроме того, Ленгхаус и др. . [88] показал, что охотники в Скандинавии знали об этой болезни в начале 1970-х годов. До сих пор EBHSV ограничена Европой и была зарегистрирована у европейского зайца в Швеции [46], Италии [89], Великобритании [87, 90], Франции [91], Польше [92], Греции [93], и Словакия [94].

EBHS вызывает тяжелый некротический гепатит как у диких, так и у содержащихся в неволе зайцев (русые и зайцы) [46, 93, 95].Инфекция имеет значительное сходство с RHD по своей эпидемиологии, симптоматике и патологии [93, 96], характеризуется быстрым прогрессированием, легкими нервными симптомами (включая депрессию, мышечный тремор и нарушение координации движений), наличием серогеморрагической жидкости в ноздрях. , застойные явления и обширные кровотечения в легких, серозной оболочке и слизистой оболочке, тяжелый некротический гепатит и застой в селезенке и почек [90, 92, 93, 96].

Также может присутствовать сильная закупорка трахеи.Также могут присутствовать спленомегалия и темно-красно-черное изменение цвета селезенки, застой в почках и гепатомегалия. Печень обычно рыхлая и бесцветная [93, 97]. Смерть наступает в течение 3 дней после появления клинических признаков, а показатели смертности чрезвычайно высоки и могут достигать 100% [90, 92].

Микроскопически некроз может поражать всю печеночную дольку или ограничиваться периферическими или перипортальными областями. Ядро гепатоцитов кажется набухшим и литическим или могло полностью исчезнуть.Может возникнуть коагуляционный некроз. Перипортальный и мидзональный гепатоцеллюлярный некроз является наиболее последовательным гистопатологическим открытием. Ядерная деградация в EBHS встречается редко, в отличие от того, что происходит в RHD. Гепатоциты часто содержат мелкие гранулы железа.

Другие находки — выраженная гиперемия, неравномерно распределенная по доле печени, и разрушение синусоид с кровотечением. В некротических и геморрагических областях наблюдается инфильтрация нейтрофилов и пролиферация мезенхимальных клеток.

Может присутствовать умеренная дилатация сегментов проксимальных и дистальных канальцев с уплощенным эпителием и очаговая гидропическая дегенерация проксимальных канальцев. Канальцы могут содержать бледные эозинофильные белковые цилиндры слегка зернистого вида. Описано скопление красной пульпы селезенки. Белые фолликулы могут казаться истощенными лимфоцитами, с кариорексисом или пикнозом В- и Т-клеток. Возможна также фолликулярная гиперплазия [93, 97].

Как и другие лаговирусы, EBHSV не может быть выделен или размножен в первичных культурах клеток кроликов и зайцев или в клеточных линиях (RK-13, PK-15, FL) [46, 98, 99].Вирус обычно можно обнаружить в печени, которая содержит высокие вирусные нагрузки, с помощью электронной микроскопии, которая показывает вирионы размером 30–35 нм, неотличимые от вирионов RHDV [90, 100]. Другие методы обнаружения вирусов включают тест гемагглютинации (HA) с использованием эритроцитов человека типа «A» или «O» [46, 100], методы, основанные на иммуноферментном анализе (ELISA) [46, 90, 96, 98] и ОТ-ПЦР. Bascuñana et al. [99] разработали два стандартных анализа RT-PCR для обнаружения и дифференциации RHDV и EBHSV, оба из которых способны обнаруживать всего 10 копий клонированных вирусных геномных фрагментов без перекрестной амплификации между двумя вирусами.Система может быть использована для амплификации геномных последовательностей VP60 из свежих и фиксированных тканей. Праймеры были выбраны из аналогичных областей генов VP60 для амплификации фрагмента из 316 нуклеотидов из генома RHDV и области из 265 нуклеотидов из генома EBHSV. Кроме того, Le Gall-Reculé et al. [101] разработали метод иммунозахвата (IC) -RT-PCR для диагностики EBHSV, который можно проводить непосредственно с экссудатом печени. Присутствующие в образце вирусные частицы захватываются специфическими антителами, иммобилизованными на планшете для микротитрования.После ферментативного разрушения комплексов вирус-антитело вирусная РНК высвобождается и подвергается ОТ-ПЦР. Анализ сочетает в себе быстроту теста ELISA (поскольку иммунозахват и реакция RT выполняются в одном планшете для микротитрования) и чувствительность ПЦР, что позволяет обрабатывать большое количество образцов и филогенетических исследований. В 2011 году Zexiao et al. [102] также разработали ОТ-ПЦР для обнаружения EBHSV с хорошей специфичностью и чувствительностью, способную обнаруживать около 50 копий клонированных вирусных геномных фрагментов (pGM-T-EBHSV) без амплификации для RHDV.

2.2.3.3 Геморрагическая болезнь кроликов

RHD вызывается двумя типами лаговирусов, а именно, RHDV, который появился в Китае в 1986 году у домашних кроликов [103], и RHDV2 (RHDVb или GI.2), вирусом, генетически связанным с в отличие от RHDV, который появился во Франции в 2010 г. у кроликов [104]. RHDV2 быстро заменил циркулирующие штаммы RHDV в большинстве европейских стран, как в дикой, так и в домашней популяции. У иберийского зайца Lopes et al. [105] сообщили о RHDV только у двух животных во время ретроспективного исследования.Однако за последнее десятилетие было зарегистрировано несколько случаев заболевания RHDV2 у европейского зайца во Франции (2013 г.) [64], Испании (2014 г.) и Италии (2012 г.) [65], в Соединенном Королевстве (2018 и 2019 гг.). ) [67], в Австралии (2015) [106], в Швеции (2016 и 2017) [38] и в Нидерландах (2017) (https://www.dwhc.nl/en/haas-rhdv-2 -недерланд /). RHDV2 также был обнаружен у капского зайца на острове Сардиния (2011 г.) [63] и у итальянского зайца на Сицилии (2012 г.) [34]. Совсем недавно (в 2019 г.) случаи заражения RHDV2 были зарегистрированы у зайца-беляка в Шотландии [107] и Ирландии (https: // www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Reviewreport/Review?page_refer=MapFullEventReport&reportid=31386).

Однако инфекция RHDV2 у иберийского зайца никогда не описывалась.

Клиническая эволюция RHD может быть острой, острой, подострой или хронической. Клинические проявления в основном присутствуют в острой форме инфекции, хотя и в подострой форме, могут наблюдаться аналогичные, но более легкие признаки. При острой форме клинических признаков заболевания обычно не наблюдается [108].Хронические и подострые формы чаще встречаются при инфекциях RHDV2 [109], которые также отличаются от RHDV тем, что поражают наборы кроликов в возрасте 11 дней, у которых развивается заболевание [104, 109, 110].

Инкубационный период может составлять от 1 до 5 дней. Смерть может наступить через 12–36 часов после начала лихорадки (> 40 ° C). Наблюдаемые клинические признаки включают прострацию, апатию, судороги, атаксию, паралич, опистотон, гребля, анорексию, тупость, стоны и крики, одышку, пенистые и кровянистые выделения из носа и цианоз слизистых оболочек.Подострые случаи могут проявляться недомоганием, легкой анорексией, апатией, потерей веса и желтухой [108].

Зайцы, инфицированные RHDV2, демонстрировали клинические признаки и поражения, сходные с таковыми, вызванными EBHSV [64, 65, 66]. Носовые кровотечения и RHD-подобное заболевание были зарегистрированы у итальянского зайца [34] и у сардинского мыса [63].

Макроскопические находки у зайцев, пораженных RHDV2, включают жесткость разгибателей, носовое кровотечение и гиперемию слизистой оболочки трахеи, где может быть обнаружена пенистая кровянистая слизь.Печень может быть бледной или перегруженной (от светло-коричневой до оранжево-розовой) или иметь ретикулярный паттерн усиления, указывающий на зональную вакуолярную гепатоцеллюлярную дегенерацию и некроз. От умеренной до тяжелой заложенности или петехиальных кровоизлияний (или многоочаговых до сливающихся кровоизлияний) также могут наблюдаться легкие и почки.

Микроскопические поражения могут включать генерализованный некроз печени, включая коагуляционный некроз и мультифокальные области литического некроза. В гепатоцитах могут наблюдаться ацидофильные тельца.Другие находки могут включать жировую дегенерацию гепатоцитов и перипортальную мононуклеарную инфильтрацию. Также могут быть зарегистрированы дегенерация и некроз клеток проксимальных канальцев почек или острый тубулярный нефроз. В некоторых случаях можно наблюдать умеренный лимфоцитолиз в белой пульпе селезенки, а также отложение фибрина от умеренного до тяжелого и некроз красной пульпы [62, 63, 64, 66, 67].

Различные молекулярные анализы для обнаружения RHDV были описаны с конца 1990-х годов, в том числе обычные анализы ОТ-ПЦР [99, 111, 112, 113], ОТ-ПЦР с иммунозахватом [110], мультиплексная ОТ-ПЦР в реальном времени [ 114], а в последнее время — изотермическая амплификация, опосредованная петлями [115], и ПЦР в реальном времени на основе SYBR green [116].Ни один из них не предназначен специально для обнаружения штаммов RHDV2.

Для амплификации RHDV2 Le Gall-Reculé et al. [109] описали специфические праймеры, которые амплифицируют последовательность из 794 п.н., расположенную на С-конце гена, кодирующего VP60 RHDV2.

Duarte et al. [117] разработали специальную ОТ-ПЦР TaqMan в реальном времени для обнаружения RHDV2. Система была разработана для амплификации участка РНК длиной 127 нуклеотидов, расположенного в гене vp 60, с возможностью обнаружения всего 9 молекул РНК.Этот метод оказался ценным инструментом для диагностики большинства циркулирующих штаммов RHDV2 и полезен для мониторинга вирусной нагрузки [118], прогрессирования заболевания и эффективности вакцинации [119]. Система указана в Руководстве МЭБ как рекомендуемый метод обнаружения нуклеиновых кислот (https://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Health_standards/tahm/3.06.02_RHD.pdf). Спустя почти 5 лет с момента разработки этот метод остается пригодным для обнаружения деформаций циркулирующего поля [120].

Совсем недавно Далтон и др. . [121] разработал диагностическую ОТ-ПЦР в реальном времени для обнаружения штаммов RHDVb, нацеленных на ампликон длиной 91 п.н. в белке VP60, который покрывает нуклеотиды (нуклеотиды) 6190–6280. ОТ-ПЦР проводят в виде дуплекса с использованием контроля эндогенной амплификации гена бета-актина из коммерческого набора (EXOPOL S.L.). Те же авторы разработали стандартную ОТ-ПЦР для дифференциации штаммов RHDV2 от рекомбинантов RHDV2 путем последующего секвенирования ампликона. Праймеры были сконструированы так, чтобы покрывать область длиной 449 нуклеотидов от 3′-области полимеразы RHDV (3D) до области промотора sg.Вырожденные праймеры были сконструированы так, чтобы связываться в положениях 4837–4856 и 5266–5286 в геноме RHDV2 [121].

2.2.3.4 Миксоматоз

Миксоматоз, вызываемый вирусом с двухцепочечной ДНК-оболочкой, принадлежащим к семейству Poxviridae , роду Poxvirus , долгое время считался болезнью кроликов. Лишь несколько спорадических случаев были зарегистрированы у бурого зайца в Испании в 1953 г. [122], во Франции в 1954 г. [123] и в Великобритании в 2014 г. [124]. Однако этот сценарий радикально изменился в 2018 г., когда вспышки миксоматоза у иберийского зайца произошли в Испании [125] и Португалии [126] https: // www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Reviewreport/Review?page_refer=Map FullEventReport & reportid = 28628, вызвав тревожную волну смертности среди диких популяций [68, 126].

Вирус миксомы зайца (MYXV) является рекомбинантным с дополнительным генетическим материалом по сравнению с вирусом MYXV кроликов. Включение этого дополнительного материала привело к нарушению работы одного гена и дублированию четырех других. Хотя происхождение этого рекомбинанта еще полностью не изучено, некоторые авторы предположили, что дополнительные гены произошли от капри- или цервипоксвируса [69, 70], а другие предполагают транслокацию генов из самого генома миксомы кролика [70].

У кроликов клинический диагноз возможен при появлении типичных признаков и поражений кожи. Эти признаки могут включать блефарит, блефароконъюнктивит, анорексию, вялость, лихорадку и депрессию. При дерматрофической форме миксоматоза диссеминированные кожные и кожно-слизистые поражения, сопровождающиеся отеком, обычно присутствуют на веках, носу, губах, ушах и половых органах (вульва или мошонка). Исхудание и одышка с последующей смертью могут наступить в течение нескольких недель [127, 128].Однако в сверхострых формах внезапная смерть может наступить без клинических признаков заболевания или неспецифических сигналов, таких как летаргия, потеря аппетита, лихорадка и, в конечном итоге, отек век [129]. Клиническая диагностика атипичных амиксоматозных форм миксоматоза, характеризующихся незначительными кожными признаками и выраженным респираторным дистрессом, также может быть затруднена [127, 129, 130, 131].

У зайцев, как и у кроликов, клинический диагноз основан на наблюдении за типичными кожными поражениями, а именно небольшими узелками и отеками, обычно присутствующими на веках, носу и гениталиях.Типичные миксомы, наблюдаемые в ушах, веках или других участках кожи кроликов, редко наблюдаются у зайцев (рис. 9). Блефароконъюнктивит и слизисто-гнойные выделения из глаз — обычное явление [68, 69, 126].

Рис. 9.

Иберийский заяц, положительный к вирусу миксомы, с узелковыми образованиями на губах (стрелки) (фотография, сделанная группой патологов INIAV I.P.).

Зайцы, инфицированные MYXV, могут демонстрировать хорошее состояние тела, в отличие от кроликов, больных миксоматозом.

Гистопатологические результаты включают эпидермальную гиперплазию и балонизацию эпидермальных кератоцитов. В кератиноцитах могут наблюдаться эозинофильные цитоплазматические тельца включения. В дерме также можно увидеть обильный базофильный миксоидный матрикс, смешанный с отечными участками с воспалительными инфильтратами макрофагов, лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток (рис. 10). В селезенке можно отметить сильное истощение лимфоцитов [68, 132, 133]. Что касается кроликов, то клиническая диагностика атипичной формы заболевания у зайцев может быть ограничена.

Рис. 10.

Гистопатология губы иберийского зайца с миксоматозом показывает умеренную гиперплазию эпидермиса (1) и миксоидной ткани в дерме (2). HE, 40 × (фотография группы патологоанатомов INIAV I.P.).

Молекулярные методы дают возможность обнаружить уменьшенное количество копий вирусной ДНК в нескольких образцах тканей, таких как мазки из носа и конъюнктивы, отек кожи, миксомы, корки, легкие и сперма. Высококонсервативные области генома MYXV используются для разработки праймеров для анализов на основе ПЦР, что позволяет обнаруживать циркулирующие штаммы вируса.Были описаны несколько традиционных [134] и ПЦР в реальном времени [135, 136, 137] методов, которые могут быть использованы для обнаружения MYXV.

Стандартная система ПЦР Cavadini et al. . [134] основан на генах MYXV M071L, M140R, и M142R / M144R . Праймеры были разработаны для протоколов ПЦР и ПЦР-рестрикционного полиморфизма длины фрагмента (ПЦР-ПДРФ), позволяющих отличать вакцинированных от естественно инфицированных животных и выявлять смешанные инфекции, вызванные штаммами MYXV дикого типа и вакцинными.

Далтон и др. . [138] разработал метод ПЦР-ПДРФ дальнего действия, направленный на амплификацию геномной ДНК MYXV из областей левого и правого концевых инвертированных повторов (TIR) ​​с последующей дифференцировкой штаммов вируса с помощью ПДРФ. Были разработаны два набора праймеров, охватывающих полные TIR и фланкирующие последовательности ( M009L гена и области генома от M141R до M156R ). Этот метод оказался эффективным при идентификации мутаций и может быть применен в филогенетике.

Системы количественной ПЦР (qPCR) позволяют определять количество вирусных копий в тестируемом образце. В методе на основе ПЦР, разработанном Albini et al. [136], праймеры и зонд были сконструированы для амплификации фрагмента гена серпина ( Serp2 ) длиной 147 пар оснований, что позволило установить предел обнаружения в 23 копии генома ДНК MYXV на реакцию.

TaqMan qPCR, Belsham et al. [135], нацеленный на M029L, ген MYXV был разработан для выявления и подтверждения предполагаемых случаев миксоматоза.Анализ позволяет эффективно обнаруживать всего 10 копий ДНК MYXV на реакцию, при этом не производя сигналов амплификации для других поксвирусов.

Высокочувствительный анализ кПЦР, нацеленный на нуклеотидные последовательности в гене MYXV M000.5L / R , был разработан Duarte et al. [137]. Этот ген имеет две копии в геноме MYXV, в правом и левом TIR, соответственно. Следовательно, по сравнению с другими протоколами ПЦР, нацеленными на вирусные гены, присутствующие в одной копии, этот метод показывает значительно более высокую чувствительность, позволяя обнаруживать 2.6 копий генома ДНК MYXV на реакцию. Кроме того, M000.5L / R является уникальным геном в геноме Leporipoxvirus [139], повышая специфичность этой системы на основе ПЦР. Этот метод указан в Руководстве МЭБ как рекомендуемый метод обнаружения нуклеиновых кислот (https://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Health_standards/tahm/3.06.01_MYXO.pdf).

Системы, описанные Cavadini et al. [134] и Duarte et al. [137] были успешно использованы для обнаружения рекомбинантного MYXV, полученного от зайцев ( наши результаты неопубликованы, ).

В течение многих лет лабораторная диагностика миксоматоза основывалась на выделении вируса в культуре клеток. Выделение MYXV может быть выполнено в первичных культурах клеток почки кролика (RK) или в клеточных линиях (RK-13, Vero). Этот метод рекомендован МЭБ, в частности, для диагностики амиксоматозной формы заболевания. В этом случае прижизненную диагностику можно провести с помощью мазков из носа и конъюнктивы [140].

Вирус размножается в цитоплазме инфицированных клеток [141, 142].Для классических штаммов MYXV от кроликов цитопатический эффект (ЦПЭ) может развиваться через 24–48 часов или длиться до 1 недели, в зависимости от вирулентности штамма [143]. CPE обычно характеризуется образованием синцитий и округлением и сокращением инфицированных клеток. Позже, когда поражены все клетки, монослой клеток полностью отделяется.

Выделение вируса рекомбинантных штаммов MYXV иберийского зайца является более трудным, поскольку CPE менее очевиден, чем тот, который индуцируется штаммами MYXV кролика.

2.2.3.5 Leporid herpesvirus

Недавно новый вирус лепоридного герпеса (LeHV-5) был обнаружен с помощью ПЦР [144] и электронной микроскопии у иберийских зайцев [132].

ДНК вируса герпеса была обнаружена у зайцев с миксоматозом, где в большинстве случаев герпетические кожные пузырьки присутствовали в ноздрях и губах наряду с некрозом гениталий, наиболее очевидным у мужчин, поражающим головку полового члена, но также наблюдаемым у женщин ( Рисунок 11) [132].

Рис. 11.

Небольшой пузырек в губах иберийского зайца, инфицированного вирусом герпеса (фотография INIAV I.П. Патологоанатомическая бригада).

Однако ДНК LeHV-5 была также обнаружена у внешне здоровых зайцев, тест отрицательный на MYXV, что, вероятно, представляет латентную стадию инфекции.

Эпителий полового члена и крайней плоти некоторых LeHV-5-положительных зайцев в основном некротизирован и заменен толстой полосой некротических клеток, гетерофилов и красных кровяных телец. Распространены тяжелые гетерофильные инфильтрации стромы либо диффузного характера, либо многоочаговых агрегатов.

Наблюдается пролиферация плеоморфных веретенообразных клеток, при этом некоторые ядра почти полностью заполнены слегка эозинофильными тельцами включения, напоминающими ядерные включения Каудри [132].Наблюдались сливающиеся внутриэпидермальные и субэпидермальные пузырьковые пустулы, заполненные фибрином и остатками некротических клеток, а также мультифокальная отслойка эпидермиса век, губ и крайней плоти (Рисунок 12) [132]. В дерме присутствовали мультифокальные кровоизлияния, интенсивная инфильтрация гетерофилами и некротические клетки с накоплением осколков хроматина [132].

Рис. 12.

Субэпидермальное везикулярно-пустулезное поражение с отслойкой эпидермиса (1) и внутрикожное везикулярно-пустулезное поражение (2) от иберийского зайца с положительным результатом на герпесвирус.HE, 100 × (фотография группы патологоанатомов INIAV I.P.).

Клиническая диагностика этого заболевания сложна и может остаться незамеченной. Во время литической репликации (фаза реактивации) на слизистых оболочках и коже могут наблюдаться небольшие пузырьки, которые могут оставаться неповрежденными, или после эрозии, в основном в губах и ноздрях. Некроза гениталий может отсутствовать. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ПЦР и секвенирования или электронной микроскопии.

Пластическая хирургия — Как это делается

Пластическая хирургия может включать ряд различных методов перемещения и манипулирования тканями тела.

Перед пластической операцией следует проконсультироваться у пластического хирурга.

Они подробно объяснят, что произойдет до, во время и после операции. Вам также может быть проведена психологическая оценка.

Кожные трансплантаты раньше были основным видом пластической хирургии, но теперь часто используются более новые методы, такие как расширение тканей и хирургия лоскута.

Кожные трансплантаты

Кожный трансплантат — это кожный трансплантат, при котором здоровая кожа удаляется с непораженного участка тела и используется для прикрытия потерянной или поврежденной кожи.

Их можно использовать при переломах костей, повреждающих кожу (открытые переломы), при больших ранах или при хирургическом удалении участка кожи, например, из-за рака или ожогов.

Существует 2 основных типа кожных трансплантатов.

Кожный трансплантат частичной или раздельной толщины

Здесь бреется тонкий слой кожи (такой же тонкий, как папиросная бумага) с области, которая обычно хорошо заживает, например бедра, ягодиц или икр.

Заживление донорской области обычно занимает от 2 до 3 недель, и в течение нескольких месяцев она становится розовой, а затем исчезает, оставляя слабый (едва заметный) рубец.

Полнослойный кожный трансплантат

Здесь удаляется вся толщина кожи (верхний слой и слои под ним), и область непосредственно закрывается.

Часто используемые участки включают шею, за ухом, предплечье и пах.

Поскольку этот тип кожного трансплантата более толстый, получение новой крови может быть более трудным, поэтому любая повязка будет оставлена ​​на месте на 5–7 дней, прежде чем ее снимет хирургическая бригада.

Что происходит

Перед процедурой вам дадут общий или местный анестетик, в зависимости от размера и расположения пораженного участка.

Кожный трансплантат обычно фиксируется с помощью швов, скоб, зажимов или специального клея.

На эту область накладывают стерильную повязку до тех пор, пока она не соединится с окружающим кровоснабжением, что обычно занимает от 5 до 7 дней.

Повязка также будет наложена на область, с которой была взята кожа (донорское место), чтобы защитить ее от инфекции.

Заживление донорской области трансплантатов частичной толщины обычно занимает около 2 недель.

Для полнослойных кожных трансплантатов заживление донорской области занимает всего 5–10 дней, поскольку обычно она довольно мала и закрывается швами.

Сначала привитый участок будет красновато-пурпурным, но со временем он должен исчезнуть. Чтобы кожа полностью восстановилась, может потребоваться год или два.

Окончательный цвет может немного отличаться от окружающей кожи, и область может иметь небольшой отступ.

Расширение ткани

Расширение тканей — это процедура, которая побуждает тело «наращивать» лишнюю кожу за счет растяжения окружающих тканей.Затем эту дополнительную кожу можно использовать для восстановления близлежащей области.

Примеры того, когда можно использовать расширение ткани, включают реконструкцию груди и заживление больших ран.

Под общим наркозом под кожу рядом с ремонтируемой областью вводится баллонное устройство, называемое расширителем.

Он постепенно наполняется соленой водой, заставляя кожу растягиваться и расти.

Время, необходимое для расширения ткани, может варьироваться в зависимости от размера восстанавливаемой области.

Если поражен большой участок кожи, может потребоваться 3–4 месяца для того, чтобы кожа выросла в достаточной степени. За это время эспандер создаст на коже выпуклость.

После того, как кожа достаточно расширилась, требуется вторая операция для удаления расширителя и изменения положения новой ткани.

Этот метод гарантирует, что восстановленный участок кожи имеет такой же цвет и текстуру, как и окружающая область.

Также меньше шансов на неудачу ремонта, потому что кровоснабжение кожи остается постоянным.

Лоскутная хирургия

Хирургия лоскута включает перенос живого фрагмента ткани из одной части тела в другую вместе с кровеносными сосудами, которые поддерживают его жизнь.

Может использоваться по разным причинам, включая реконструкцию груди, открытые переломы, большие раны и, в редких случаях, для улучшения расщелины губы и неба.

В большинстве случаев кожа остается частично прикрепленной к телу, образуя «лоскут». Затем лоскут перемещают и накладывают на поврежденный участок.

Для более сложной реконструкции используется техника, называемая свободным лоскутом.

Здесь кусок кожи и кровеносные сосуды, снабжающие его, полностью отключаются от исходного кровоснабжения, а затем снова подключаются на новом участке.

Для соединения крошечных кровеносных сосудов в новом месте используется метод, называемый микрохирургией (хирургия с использованием микроскопа).

Свободный лоскут часто используется, когда для реконструкции требуются большие площади определенных типов тканей.

В зависимости от расположения и размера лоскута операция может проводиться под общей или местной анестезией.

Поскольку лоскутная хирургия позволяет поддерживать кровоснабжение отремонтированной области, существует меньший риск неудачи восстановления по сравнению с кожным трансплантатом.

Особые условия

Для получения информации о конкретных методах лечения состояний, при которых обычно используется пластическая хирургия, см .:

Последняя проверка страницы: 8 июня 2018 г.
Срок следующей проверки: 8 июня 2021 г.

Прививка кожи | DermNet NZ

Автор: Д-р Соня Хэвилл MBChB FRACP, Отделение дерматологии, Больница Вайкато, Private Bag 3200, Гамильтон, Новая Зеландия, 2002.


Что такое кожный трансплантат?

Кожный трансплантат состоит из кожи, взятой с другой части тела и накладываемой на то место, где кожа отсутствует. Это может быть следствием хирургического удаления рака кожи или травмы, такой как ожог или другая травма. Кожный трансплантат — это свободный кусок ткани без собственного кровоснабжения (по сравнению с кожным лоскутом), и поэтому его выживание полностью зависит от питательных веществ из раневого ложа, на которое он помещен.

Зачем нужен кожный трансплантат?

Кожный трансплантат требуется, когда область потери кожи слишком велика, чтобы ее можно было закрыть с помощью только местного кожного покрова и наложения швов.Кожный трансплантат покрывает рану, прикрепляется к находящимся под ней клеткам и начинает расти на новом месте. Если кожный трансплантат не был проведен, эта область была бы открытой раной, и для ее заживления потребовалось бы гораздо больше времени.

Что подразумевается под кожным трансплантатом?

Ваш дерматолог объяснит вам, почему требуется кожный трансплантат и какова процедура. Возможно, вам придется подписать форму согласия, чтобы указать, что вы понимаете и соглашаетесь с хирургической процедурой. Сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо лекарства (особенно аспирин, клопидогрель, дабигатран и варфарин, которые могут вызвать усиление кровотечения), или если у вас есть какие-либо аллергии, заболевания, кардиостимулятор или имплантированный дефибриллятор.Не забудьте сообщить своему врачу о любых добавках и лечебных травах, которые продаются без рецепта, поскольку некоторые из них также могут привести к ненормальному кровотечению.

После иссечения (эксцизионной биопсии) ваш дерматолог измерит площадь раны, чтобы узнать, какого размера сделать кожный трансплантат. Часть кожи будет сбрита или вырезана с другой части вашего тела (например, ноги или руки), достаточно большой, чтобы покрыть рану. По возможности будет выбрана кожа такой же толщины и цвета.

Кусочек кожи (трансплантат) прикладывают к ране и обычно фиксируют на месте швами.Специальная повязка накладывается непосредственно на кожный трансплантат и часто накладывается на место. Затем будет наложена внешняя повязка для защиты раны.

Обычно эту повязку оставляют примерно на семь дней, пока вы снова не обратитесь к дерматологу или медсестре. Убедитесь, что вы получили инструкции о том, как ухаживать за раной и когда снимать швы. Важно ограничить движение этой области в течение 2–3 дней, чтобы трансплантат прижился и обеспечил приток крови из ложа раны.

Процедуры трансплантации кожи

Будет ли у меня шрам?

Невозможно разрезать кожу без некоторого рубцевания. Окончательный косметический результат кожного трансплантата зависит от многих факторов, включая тип кожного трансплантата, расположение, размер и глубину раны, а также факторы пациента. Поскольку кожные трансплантаты фактически представляют собой пластырь без собственного кровоснабжения и иногда имеют меньшую толщину, чем рана, на которую они наложены, окончательный внешний вид может быть не таким близким к нормальному, как если бы рана могла быть закрыта прямым линии или кожным лоскутом.Со временем они становятся бледнее и более плоскими, чем окружающая их кожа.

У вас будет два шрама: шрам, на котором был наложен кожный трансплантат, и шрам, из которого был взят кожный трансплантат (донорский участок). Донорское место для трансплантата кожи полной толщины обычно закрывают по прямой линии швами. Однако донорский участок для трансплантата с разделенной толщиной будет состоять из поверхностной ссадины и заживать медленнее (первоначально под специальной повязкой). Эта поцарапанная область часто может быть болезненной после операции и требует некоторого обезболивания полости рта, например парацетамола.

У некоторых людей наблюдается ненормальная реакция на заживление кожи, в результате чего образуются более крупные шрамы, чем обычно (келоидные или гипертрофические рубцы).

Какие бывают типы кожных трансплантатов?

Расщепленные кожные трансплантаты
Кожные трансплантаты этого типа получают путем бритья поверхностных слоев (эпидермиса и дермы различной толщины) кожи большим ножом, называемым дерматом. Затем на рану прикладывают выбритый кусок кожи. Этот тип кожного трансплантата часто берут с ноги.Расщепленный кожный трансплантат часто используется после удаления поражения на голени.

Полнослойные кожные трансплантаты
Этот тип кожного трансплантата берется путем удаления всех слоев кожи с помощью скальпеля (трансплантата Вульфа). Это делается аналогично иссечению кожи. Кусок кожи нарезается правильной формы, затем прикладывается к ране. Этот тип кожного трансплантата часто берут с руки, шеи или за ухом. Его часто используют после иссечения на руке или лице.

Как ухаживать за раной после пересадки кожи?

У вас будут две раны: место первоначального поражения и место, откуда был взят кожный трансплантат (донорский участок).

Ваши раны могут стать болезненными через час или два после иссечения, когда действие местного анестетика пройдет.

Кожные трансплантаты очень хрупкие, и при уходе за ними нужно соблюдать особую осторожность. Оставьте повязку на месте, как посоветовал дерматолог. Избегайте чрезмерных усилий и растяжения области до снятия швов и в течение некоторого времени после этого.

При кровотечении плотно надавите на рану сложенным полотенцем в течение 20 минут (не снимая оригинальную повязку).Если по прошествии этого времени кровотечение не исчезнет, ​​обратитесь за медицинской помощью. Не трите область, так как это может повредить трансплантат.

Держите раны сухими, пока дерматолог не посоветует вам промыть их. Если раны покраснели или стали очень болезненными, обратитесь к дерматологу: они могут быть инфицированы.

Всегда ли проходит кожный трансплантат?

Иногда кожный трансплантат не переживает перенос на новое место. Обычно это происходит в течение первых двух недель после процедуры. Это может произойти по разным причинам, включая скопление крови или жидкости под трансплантатом и / или инфекцию раны.Если это произойдет, ваш дерматолог сообщит вам, какое дальнейшее лечение требуется — может потребоваться повторная процедура трансплантации кожи или рану можно регулярно перевязывать и оставлять для медленного заживления. При раннем снятии повязки трансплантат может выглядеть темным и покрытым коркой — это нормальное явление. Это не обязательно означает, что он потерпел неудачу.

полезный метод, позволяющий избежать коллапса микрососудов при переносе свободной ткани для спасения конечностей

Введение

Реконструкция конечности после травмы, онкологической резекции и диабетических осложнений часто требует свободного переноса ткани для обеспечения покрытия мягкими тканями костей, сосудов и нервов.Окружная форма руки и ноги, суставные поверхности, движение, скольжение сухожилий и способность выдерживать нагрузку в дополнение к относительной неэластичности травмированных мягких тканей создают уникальные проблемы для закрытия без натяжения. Соответствующий дизайн лоскута требует внимательного предоперационного планирования в отношении размера и толщины данного дефекта, принимая во внимание расположение анастомоза, положение ножки, вектор, натяжение, движение, скольжение сухожилия и потенциальную нагрузку.Даже при оптимальном планировании чрезмерное натяжение сосудистой ножки может привести к гибели лоскута. Отек, румяность и напряжение тканей могут повлиять на выживаемость свободных лоскутов, если над анастомозами надавить. Дополнительные факторы, такие как интраоперационный тромбоз, ранее существовавшее сосудистое заболевание или другие периоперационные факторы риска пациента, могут привести к проксимальному обнажению трансплантата ножки или вен [1-3] .

Отек тканей, особенно вторичный по отношению к почечной недостаточности, может обостряться при хирургии конечностей, вторичный по отношению к воспалению самой травмы, ограничению движений, лимфатическим нарушениям или лучевой терапии и использованию жгута [4-7] .К сожалению, эти факторы могут предшествовать хирургическому вмешательству и фактически вносят вклад в первичное болезненное состояние и рану конечности.

При продолжающемся отеке ткани первичное закрытие после сосудистого воздействия может стать все более трудным, вплоть до возможного сдавливания сосудистой ножки или анастомоза. В этих случаях хирург может выбрать проксимальную мобилизацию лоскута, чтобы предотвратить обнажение сосудов, но при этом часть реципиентного участка может остаться непокрытой.В качестве альтернативы, лоскут можно оставить на месте, чтобы закрыть реципиентный участок, и вместо этого сосудистую ножку покрывают кожным трансплантатом полной или разделенной толщины. Последний вариант может предотвратить высыхание, но неясно, может ли кожная пластика анастомоза, венозных трансплантатов и ножки спровоцировать микрососудистый коллапс.

В этом исследовании оцениваются результаты микрососудистых трансплантатов, в которых для закрытия ножки использовался кожный трансплантат, по сравнению с подобранной группой, достигшей первичного закрытия.Авторы предположили, что трансплантация кожи обеспечивает закрытие без натяжения, когда первичное закрытие не может быть выполнено, и может безопасно спасти реконструкцию со свободным лоскутом без увеличения связанной с лоскутом или заболеваемости пациентов.

Методы

Все лоскуты без конечностей, выполненные в одном травматологическом центре уровня 1, были внесены в проспективно поддерживаемый реестр, включая демографические данные пациента, историю болезни, рентгенографические изображения, данные процедуры, отчеты об операциях, послеоперационный уход и отдаленные осложнения в разных странах. 118 уникальных переменных.База данных REDCap использовалась как безопасное веб-приложение для обслуживания данных. Обученный член исследовательской группы загружает данные один раз в месяц. Последующие посещения клиники и фотографии специально анализируются для выявления спасения конечности, отказа лоскута, рецидива раны, передвижения пациента, использования вспомогательных устройств, расположения пациента и частоты ампутации. База данных поддерживается с одобрения институционального наблюдательного совета. Оперативные отчеты были запрошены, в частности, в которых описание кожных трансплантатов, размещенных непосредственно над ножкой, было отделено от отчетов с пересадкой кожи в другом месте, например, на донорском участке или поверх лоскута.

Для целей настоящего исследования в базу данных был запрошен в октябре 2018 г. случаи, проведенные с января 2014 г. по декабрь 2017 г. Для каждого пациента была представлена ​​соответствующая демографическая информация, сопутствующие заболевания, наличие хронического заболевания почек, реваскуляризация артерий, использование антикоагулянтов, этиология раны. , были рассмотрены дооперационная визуализация, анатомическое расположение раны, скелетная фиксация, толщина лоскута, операционные характеристики, осложнения и последующее наблюдение.

При реконструкции нижних конечностей соблюдались руководящие принципы: соответствующая санация перфузируемой ткани, сохранение жизненно важных структур, мышц, нервов и сухожилий, а также изоляция и контроль основного сосудистого притока.Раны, поддающиеся местной реконструкции тканей с помощью выдвижных лоскутов, кожного трансплантата, регионарных лоскутов на ножке, лоскутов фристайла, использовались при возможности, но исключены из этого исследования.

Во время свободного переноса ткани мы предпочтительно выполняли анастомоз конец-конец у пациентов с адекватным оттоком. Однако в условиях критической ишемии конечности или нарушения притока анастомоза конец в бок выполнялся. Ранее мы изучали алгоритм венозного анастомоза и преимущественно использовали глубокую венозную систему, избегая рефлюкса вен и соответствуя размеру [8] .

Усовершенствованный протокол восстановления был использован для большинства наших пациентов, включая использование регионарной анестезии [9] и программу ранней зависимости от конечностей [10] помогли пациентам расслабиться на ранних этапах послеоперационного курса, ускоряя пребывание в больнице. , выписка в реабилитационные учреждения и возвращение в нормальное состояние передвижений.

Первичное закрытие над ножкой определялось как прямое закрытие, по крайней мере, слоя кожи тканью реципиентного участка или в сочетании с частью лоскута.Напряжение оценивалось по неспособности закрыть поверхность раздела кожа и / или кожа-лоскут с помощью нейлона 3-0 и броска двойным узлом без соскальзывания. Для закрытия кожного трансплантата требовалось отдельное донорское место для взятия кожного трансплантата, которое помещалось поверх кожно-фасциального лоскута, чтобы обеспечить дополнительный слой покрытия. Часто в случае переднелатеральных свободных лоскутов бедра мы могли использовать собачьи уши от вершин бокового разреза бедра для создания кожного трансплантата на всю толщину в случаях небольших (<6 см × 6 см) участков ножки. экспозиция.Для любых больших размеров использовался дерматом размером 1/14 000 дюйма для размещения кожного трансплантата с разделенной толщиной поверх ножки. Особое внимание уделялось перевязке и наложению шины на конечность. Ксероформ (Covidien, Дублин, Ирландия) накладывали на кожный трансплантат и конструкцию ножки без поддержки или давящей повязки. Лоскут и конечность были обернуты объемной хлопчатобумажной тканью Jones, гипсовой шиной и ACE для обеспечения надлежащей прокладки и снятия нагрузки как с лоскута, так и с ножки. Мы контролировали состояние лоскутов с помощью клинического обследования, доплеровских датчиков и Vioptix (ViOptix Inc.Ньюарк, Калифорния).

Измерения результатов

Исходы, относящиеся к специфическим заболеваниям лоскута, такие как частичная потеря лоскута, микрососудистый коллапс, тромбоз сосудов, инфекция локализации и расхождение швов, были проанализированы в дополнение к системным осложнениям, а также необходимости оперативного восстановления. Кроме того, также были проанализированы обнажение сосудистой ножки и потеря кожного трансплантата.

Анализ

Описательная статистика использовалась для сравнения демографической информации о пациентах в отношении количества, частоты, среднего и стандартного отклонения.Тест Стьюдента t для непрерывных данных и точный тест Фишера для категориальных данных использовались для одномерного анализа для определения значимых различий между группами кожного трансплантата и первичного закрытия. Те переменные, которые достигли значимости P <0,05, были введены в модель многомерной регрессии для выявления независимых факторов риска, связанных с потерей лоскута. Статистическая значимость была определена как P <0,05. Все анализы были выполнены с использованием Prism, версия 5.0b (GraphPad Software, Ла-Хойя, Калифорния).

Результаты

В ходе обзора было выявлено 75 пациентов, которым в общей сложности было выполнено 76 кожно-фасциальных лоскутов с первичным закрытием сосудистой ножки ( n = 63) или кожным трансплантатом ( n = 13) [Таблица 1 ].

Таблица 1

Сравнение характеристик пациента и раны у пациентов с трансплантацией кожи на сосудистой ножке и первичным закрытием

44)

62 % % 27 (42,8%) .3%)
Переменная Кожный трансплантат на ножке ( n = 13) Ножка закрыта ( n = 63) Отношение шансов P значение
Демография
Возраст Среднее значение (диапазон) 47 (47-69) 59 (20-77) 05
Мужской 8 (61%) 48 (76%) 0,41 0,21
Коморбидность
ИМТ 28 (2110-40) 1 > 0,05
Диабет 7 (54%) 18 (28%) 2,3 0,21
Недоедание альбумина> 3 7 10 (16%) 5.1 0,02
Болезнь почек ХБП 6 (46%) 4 (6,3%) 9,5 0,0065
Табак 2 (15%) 0,16 0,09
Заболевание периферических артерий 4 (31%) 13 (20,6%) 1,6 0.54
Ишемическая болезнь сердца 1 (7,7%) 7 (11,1%) 0,86 0,89
Антиагрегант Preop (ASA / Plavix) 9 (381062%) (68,3%) 0,41 0,21
Визуализация сосудов перед операцией (CTA / Angio) 6 (46%) 33 (52,3%) 1.27 0,72
Реципиентная рана
Сосудистое вмешательство перед закрытием лоскута 2 (15%) 7 (11,1%) 1,9 0,45
Перипасс. %) 2 (3,1%)
Эндососудистая реваскуляризация 2 (15%) 6 (9.5%) 2,3 0,36
Процедура завершена Апластика, байпас Апластика, байпас
<3 Сток из сосуда 7 (54%) 910 6,559 6,559 0,01
Верхняя конечность 1 (7%) 7 (11,1%)
Нижняя конечность 12 (93%) 10 54 1.56 0,69
Предыдущая ампутация 4 (31%) 8 (12,7%) 4,42 0,04
Этиология раны
1,89 0,36
Травматический 5 (38%) 35 (55,5%) 0.49 0,31
Злокачественная 2 (15%) 8 (12,7%) 1,65 0,56
Хроническая рана 4 (31%) 0,96 0,95
Зараженный 5 (38%) 37 (58,7%) 0,64 0,52
Аппаратное обеспечение 2 (15%) 0,47 0,37
Доказанный остеомиелит 3 (23%) 17 (26,9%) 1,1 0,89
Реваскуляризация (151062 ) (9,5%) 2,29 0,35

Сопутствующие заболевания пациентов включали диабет ( n = 25), хроническое заболевание почек ( n = 10), употребление табака ( n = 27), периферические сосуды болезнь ( n = 17) и ишемическая болезнь сердца ( n = 8).Дополнительные клинические характеристики, такие как использование антитромбоцитов, были оценены как факторы, способствующие этиологии раны. Две когорты были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и сопутствующим заболеваниям, за исключением почечной недостаточности, которая присутствовала в 46% ( n = 6) в группе с пересадкой кожи по сравнению с 6,3% ( n = 4) в группе первичная группа закрытия. Патогенез всех ран пациента включал травмы в анамнезе ( n = 40), злокачественные новообразования ( n = 10), хронические раны ( n = 29), инфицированные раны ( n = 42) и воздействие оборудования. требующие покрытия тканью ( n = 23).

Закрытие трансплантата кожи было выполнено для 13 лоскутов, в то время как для остальных 63 лоскутов использовалось первичное закрытие. Разница в площади лоскута значимо не различалась между группами кожного трансплантата и первичного закрытия, 145,3 см 2 и 156,6 см 2 соответственно. Время OR также было одинаковым между двумя группами: 420 минут в группе кожного трансплантата и 445 минут в группе первичного закрытия. Артериальные анастомозы были выполнены сквозным способом в 82% ( n = 11) случаев кожной пластики и 92% ( n = 58) случаев первичного закрытия.Двойной венозный отток использовался для дренирования лоскутов у 46% пациентов с пересаженной кожей и 58,7% в группе первичного закрытия ( n = 6, n = 37). Операционные детали описаны в Таблице 2.

Таблица 2

Сравнение хирургических деталей между группами закрытия сосудистой ножки

Хирургические детали Кожный трансплантат на ножке ( n = 13) Покрытие ножки ( n = 63) Соотношение шансов P значение
Оперативное описание
Одна жила 4 (31%) 24 (38.1%) 1 0,96
Двойной венозный отток 6 (46%) 37 (58,7%) 0,97 0,97
От конца до конца 11 (8559 %) 58 (92%) > 0,05
Сквозной 2 (15%) 3 (4,8%) > 0.05
Режим размеров муфты (Мин-Макс) мм 2,0 мм (1,5-2,5 мм) 2,5 мм (1,5-3,5 мм) > 0,05
Площадь клапана (Avg) 17,3 см × 8,4 см 19,1 см × 8,2 см > 0,05
Время OR (минимальное) 420 мин (340) 445 мин (180) > 0.05

Среднее время наблюдения в группе пересадки кожи составило 16,2 месяца и 22,2 месяца в группе первичного закрытия. Осложнения лоскута возникли в 23 случаях ( n = 4, n = 19). Осложнения отдельных пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения, связанные с лоскутом, в сравнении между группами по охвату сосудистой ножки

— 9% 01062 Удаление лоскута 1062
Осложнение Кожный трансплантат на ножке ( n = 13) Покрытие ножки ( n = 63) Отношение шансов P значение
Исходы лоскута
Любое осложнение лоскута 4 (31%) 19 (30.1%) 1,7 0,44
Возврат раньше, чем через 7 дней 2 (15%) 8 (12,6%) 1,9 0,46
Операция более 7 дней62 1 (7%) 9 (14,2%) 0,64 0,69
Венозный тромбоз 2 (15%) 5 (7,9%) 4.8 0,11
Артериальный тромбоз 0 (0%) 3 (4,7%)
Артериальная недостаточность 0 (0%)
Частичная потеря лоскута фасция кожных мягких тканей 1 (7%) 3 (4,7%) 3,3 0.34
Полная потеря лоскута 1 (7%) 4 (6,3%) 1,58 0,69
Инфекция лоскута 0 (0%) 4 (6,31062%)
Расхождение 2 (15%) 4 (6,3%) 3,56 0,11
Неровность поверхности контура 0 (01062 0%)
Деблокирование 1 (7%) 2 (3.2%) 3,2 0,35
Высота лоскута 1 (7%) 9 (14,3%) 0,64 0,69
0 (7%) 5 (7,9%)
Ампутация 0 (0%) 2 (3,1%)
Среднее время наблюдения 16.2 месяца 22,21 месяца P > 0,05

Полная потеря лоскута произошла в 4 первичных закрывающих лоскутах и ​​1 кожном лоскуте. Частичная потеря лоскута произошла у 3 первичных закрывающих лоскутов и только у 1 лоскута с трансплантацией кожи. Наиболее частыми факторами риска среди пациентов с потерей лоскута были ранее существовавшие сосудистые заболевания и предоперационные эндоваскулярные вмешательства. При многовариантной регрессии предоперационная реваскуляризация артерии была единственным фактором, который был идентифицирован как связанный независимо с потерей лоскута.В группе кожных трансплантатов не было случаев артериального тромбоза или недостаточности. Не было статистически значимой разницы между частотой послеоперационных осложнений между двумя группами, включая частичную потерю лоскута, полную потерю лоскута, осложнения артериального притока или оттока, инфекцию лоскута и расхождение. Удаление лоскута не происходило в когорте с трансплантатом кожи по сравнению с 7,9% ( n = 5) в группе первичного закрытия.

Обсуждение

Результаты этого исследования демонстрируют, что закрытие кожного трансплантата над микрососудистой ножкой может быть выполнено без увеличения частоты микрососудистых осложнений.Трансплантация над ножкой — безопасная альтернатива первичному закрытию, когда чрезмерное натяжение может создать риск сдавления сосудов. В группе кожных трансплантатов не было случаев артериального тромбоза или недостаточности, вероятно, из-за отсутствия давления из-за плотного первичного закрытия. Не было статистически значимых различий в послеоперационных осложнениях между двумя группами, в группе с кожным трансплантатом лоскуты не требовали удаления, тогда как в группе первичного закрытия было 5 случаев.

На сегодняшний день в литературе была обнаружена одна статья, в которой задокументирован единичный случай первичной пересадки кожи на сосудистой ножке, ведущей к спасению лоскута [11] . Однако в нашем учреждении эта техника выполняется регулярно. Венозный проточный лоскут чаще описывается в литературе по реплантации / реваскуляризации пальцев и верхних конечностей [12] , в частности, для покрытия ладонных дефектов мягких тканей с обнажением сосудов пальцев в отрывах кольца или ампутаций с деструкцией мягких тканей.Тем не менее, трансплантаты кожи полной толщины также использовались в этой ситуации и сообщалось.

Литература, посвященная осложнениям с лоскутом, неоднородна и ограничивается ретроспективным анализом периоперационных факторов пациента [3,13,14] . Было установлено, что диабет, употребление табака и длительное время работы вызывают отмирание лоскута. Диабет отрицательно влияет на микрососуды, вызывая изменения податливости, эластичности и, в конечном итоге, кровотока через сосуд. Эти поврежденные сосуды используются для анастомоза в свободный лоскут [15-17] .Ли и др. . [15] продемонстрировал, что пациенты с уровнем креатинина в сыворотке выше 1,28 мг / дл имели значительно более высокую частоту послеоперационных осложнений, включая частичный и полный некроз. Реконструкция лоскута на ранее облученные ткани имеет частоту осложнений от 8% до 39%, вероятно, из-за уменьшения васкуляризации и среднего просвета капилляров [18,19] . Использование хирургических методов для минимизации напряжения, давления и манипуляций с этими сосудами является обязательным условием для выживания лоскута.

В техниках спасения конечностей чаще используются техники более тонких лоскутов, поскольку результаты оказались эквивалентными стандартному переднебоковому лоскуту бедра (ALT) с дополнительным преимуществом в виде уменьшения количества повторных операций и ревизий для удаления массы, как показано на Рисунке 1 [20 , 21] . Seth et al. [21] У не было эпизодов частичной или полной потери лоскута. В другом исследовании Hong et al. [7] , выживаемость лоскута 98% была продемонстрирована с помощью супертонкой методики ALT.Доктор Хонг [16] , как и наша группа, определила предоперационную реваскуляризацию как независимый фактор риска потери лоскута даже при использовании супермикрохирургии и методов сохранения оттока.

Рис. 1. Надфасциальное покрытие переднебокового бедра (ALT) правой руки кожным трансплантатом над лучевой артерией. Пациент с отслоением тыльной стороны кисти и обнаженным сухожилием разгибателя в зонах 5, 6, 7 (А) предоперационная фотография после хирургической обработки раны; (B) показан супрафасциальный ALT, соответствующий толщине дефекта, позволяющий скольжение сухожилия и двухэтапную реконструкцию сухожилия с возможностью подъема.Ножка АЛТ была проделана в области анатомической табакерки. LFCA анастомозировали с лучевой артерией на уровне запястья. Для закрытия анастомоза был использован небольшой полнослойный кожный трансплантат, взятый из собачьего уха бокового донора бедра; Послеоперационные фотографии после реконструкции сухожилия показывают восстановление функции кисти (C) (D) и низкопрофильный кожный трансплантат на запястье

Первичное закрытие кожно-фасциального лоскута, как на Рисунке 2, может быть затруднено, если первоначальный контур дефекта изменился из-за для длительного воздействия операционной, жидкостной реанимации и манипуляций с тканями.В настоящее время нет литературы, оценивающей альтернативные методы. Это исследование демонстрирует трансплантацию кожи как метод закрытия лоскута, который минимизирует риск сосудистого нарушения и поддерживает дооперационные размеры лоскута.

Рисунок 2. Открытые аппаратные средства и несращение малоберцовой кости — лучевой лоскут предплечья с кожным трансплантатом тыльной стороны стопы Пациент с (A) обнаженными аппаратными средствами над переломом малоберцовой кости в трупной лодыжке; (B) после обнажения артерии тыльной стороны стопы, комитантных вен и подкожной вены; (C) показаны сосудистые анастомозы с одной стороны конца артерии, две сопутствующие вены системы лучевой артерии с тыльной стороной стопы и головной анастомоз с подкожной вены; (D) в результате образовалась объемная группа сосудов, в конечном итоге покрытая кожным трансплантатом с разделенной толщиной.Небольшой донорский участок кожного трансплантата размером 3 см x 1 см был закрыт в основном

Ретроспективный дизайн этого исследования ограничивает объем получаемых данных и потенциал для рандомизации. Наша серия состоит из 75 пациентов в течение 36 месяцев. Хотя это небольшое исследование 76 лоскутов, это первая серия, в которой оценивается закрытие кожного трансплантата. Ограничением этого исследования является разница между двумя когортами и сопутствующими заболеваниями. Пациенты в группе с трансплантацией кожи имели повышенную частоту заболеваний периферических сосудов, почек и ампутаций в анамнезе.Эти специфические сопутствующие заболевания связаны с повышенным уровнем послеоперационных осложнений; однако наше исследование этого не продемонстрировало. Это исследование показало сопоставимые результаты между закрытием кожного трансплантата и первичным закрытием в когорте с более высоким риском, демонстрируя еще одно показание для этой хирургической техники. Необходимо проспективное рандомизированное исследование, направленное на оценку методов закрытия и клинических результатов.

В заключение, закрытие кожного трансплантата над анастомозами со свободным лоскутом и ножками можно считать безопасным альтернативным методом предотвращения компрессии микрососудистой ножки при переносе тканей без конечностей.Трансплантация кожи обеспечивает как защиту ножки, так и предотвращение прямого сдавливания и высыхания. Этот метод следует применять для лоскутов с высоким риском серьезных осложнений, включая те, которые подвергаются длительному операционному вмешательству, ранее существовавшему сосудистому заболеванию и лоскутам, требующим ревизии анастомоза.

Декларации

Вклад авторов

Концепция и дизайн: Iorio ML

Сбор и анализ данных: Diamond S

Подготовка рукописи: Kovar A

Критический пересмотр и завершение рукописи: Kovar A, Diamond S, Iorio ML

Доступность данные и материалы

Данные были получены строго из медицинских записей в соответствии с политикой конфиденциальности и этическим кодексом наших учреждений.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое одобрение и согласие на участие

Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом BIDMC (2017-P-000253).

Согласие на публикацию

Не применимо.

Авторские права

© Автор (ы) 2019.

Цитируйте эту статью

Ковар А, Бриллиант S, Иорио М.Л.Кожная пластика сосудистой ножки: полезный метод, позволяющий избежать коллапса микрососудов при переносе свободной ткани для спасения конечностей. Plast Aesthet Res 2019; 6: 10. http://dx.doi.org/10.20517/2347-9264.2019.09

Лечение больших ран дистальных конечностей клыков с использованием полнослойного кожного трансплантата без сетки и вакуумной терапии отрицательного давления

Эндрю Гудман, DVM, DACVS
Staff Surgeon
angell.орг / хирургия
хирургия@angell.org
617-541-5048

Закрытие больших ран дистального отдела конечности не всегда возможно либо из-за нехватки окружающих тканей, либо из-за того, что плотное прилегание кожи может привести к эффекту жгута. Лечение этих ран иногда может быть успешным за счет вторичного заживления (т. Е. Наложения повязки), однако это может потребовать длительного курса лечения или быть безуспешным, особенно если дефект приближается к 50% окружности конечности.Свободный кожный трансплантат можно рассматривать как метод, позволяющий своевременно и успешно закрыть эти дефекты. Бинты с вакуумной системой отрицательного давления теперь также широко используются в качестве вспомогательного средства лечения, чтобы помочь улучшить качество раневого ложа до операции и помочь выжить этим трансплантатам. В следующей статье будут рассмотрены технические аспекты установки свободного кожного трансплантата и будет представлено введение в наложение повязки с вакуумной системой отрицательного давления.

Первым шагом к успешному наложению трансплантата свободной кожи является обеспечение здорового ложа раны.Это важно, поскольку в течение первых 48 часов после установки трансплантат питается жидкостью из подлежащей ткани (так называемая «плазматическая пропитка»), а не прямым кровоснабжением. Ложе для грануляции идеально, однако мышцы и сухожилия также могут поддерживать выживание трансплантата. Например, трансплантаты успешно использовались для немедленного закрытия ран во время хирургического удаления опухолей. Крайне важно контролировать инфекцию перед установкой трансплантата, а также применять местную обработку ран и наложение повязок до тех пор, пока не появится почти здоровая ткань.Некоторые хирурги культивируют раневое ложе перед установкой трансплантата, однако обычно в этом нет необходимости, если область заживает надлежащим образом. После того, как образовалось здоровое ложе раны, место необходимо перевязать неприлипающим контактным слоем, например, подушечкой Adaptic или Telfa. Также рекомендуется добавление мази с тройным антибиотиком из-за ее очевидных антибактериальных свойств и предотвращения высыхания тканей.

Повязка вакуумной системы с отрицательным давлением предполагает применение постоянного уровня всасывания к пористой прокладке из пенопласта, которая накладывается на рану и закрывается от окружающей среды липким пластиком.Эти повязки проще всего создать с помощью запатентованных продуктов, доступных от таких компаний, как 3M / KCI. Выбранный уровень отрицательного давления (обычно от -50 до -125 мм рт. Ст.) Будет варьироваться в зависимости от показаний к использованию и программируется в устройстве. Преимущества этих повязок по сравнению с традиционными повязками включают эвакуацию экссудата, улучшение притока крови к поврежденной ткани и сокращение времени до образования ложа грануляции. Этот последний атрибут особенно привлекателен в контексте размещения кожного трансплантата, поскольку мы можем быстрее образовать рану, способную удерживать трансплантат.Эти повязки также можно оставлять на относительно длительные периоды времени (обычно 3 дня) по сравнению с альтернативой ежедневной смены повязок с влажной на сушку.

Как только появится здоровое ложе раны, можно разработать план применения кожного трансплантата. Диаметр раны измеряется и обводится на стерильной хирургической перчатке. Эту бумагу вырезают по форме раны и кладут на донорский участок в качестве ориентира. Донорская ткань обычно удаляется из боковой части грудной клетки или живота, обеспечивая достаточное количество кожи для первичного закрытия образовавшегося дефекта.Отмечается направление роста волос, и трансплантат в конечном итоге будет размещен в соответствующей ориентации. Иссеченная донорская ткань должна быть немного длиннее, чем закрываемый дефект, но ширина не должна превышать ширину дефекта, так как донорская кожа может расширяться в этой плоскости после того, как она зашита. Полезно, если возможно, чтобы второй хирург закрыл донорский дефект во время подготовки трансплантата, чтобы сократить общее время операции. После иссечения донорская ткань накладывается на стерильный цилиндр Vet Wrap с обнаженной подкожной тканью.Края ткани прикреплены скобами к ветеринарной обертке для дополнительной устойчивости и для натяжения трансплантата во время манипуляции. Острыми изогнутыми ножницами Метценбаума удаляют мышцу поджелудочной железы и подкожный жир. Соответствующий уровень удаления ткани определяется, когда виден «булыжник» на трансплантате, соответствующий теперь обнаженным основаниям волосяных фолликулов. Трансплантат также становится полупрозрачным после завершения удаления подкожной клетчатки. Затем трансплантат сшивают путем прорезания в ткани разрезов на всю толщину, которые позволяют экссудату из-под трансплантата выходить.Это важно, поскольку жидкость или сгустки крови, которые остаются между трансплантатом и ложем раны, уменьшают адгезию трансплантата, препятствуют всасыванию питательных веществ трансплантатом и блокируют возможное создание новых капилляров между трансплантатом и раной (так называемая иноскуляция ‘). Прорези обычно имеют длину 1 см и расположены на расстоянии менее 2 см друг от друга в шахматных параллельных рядах. Надрезы легче всего сделать, проткнув трансплантат в цилиндр Vet Wrap лезвием №15. Затем трансплантат кладут на ложе раны, следя за тем, чтобы не было складок и было приложено равномерное натяжение.Край трансплантата прикрепляется скобами или пришивается к краю ложа раны, в идеале перекрывая нормальную кожу примерно на 5 мм. Эта перекрывающаяся кожа в конечном итоге отмирает и снимается при последующей смене повязки. Дополнительные скобки или кожные швы также могут быть добавлены к центру трансплантата для дальнейшего прикрепления ткани к ране. После закрепления трансплантата на место накладывается стерильный неприлипающий материал, такой как Adaptic с тройной мазью с антибиотиком. Важно, чтобы на этом материале не было складок, которые могли бы оказывать неравномерное давление на трансплантат.Затем Adaptic прикрепляется скобами по периферии трансплантата для ограничения движения.

Затем на участок накладывается вакуумная повязка с отрицательным давлением. Первый слой перевязки представляет собой стерильную прокладку из пенопласта, которую обрезают по размеру (обычно немного больше, чем размер трансплантата) и прикрепляют скобами к конечности для сохранения ее положения. Идеально, чтобы пена не контактировала напрямую с нормальной здоровой кожей, и если кожа обнажена, перед нанесением пены на место можно положить подушечку Adaptic или Telfa.После закрепления пены поверх пены накладываются специальные клейкие полотна, создавая воздухонепроницаемое уплотнение. Перед наложением пластиковых салфеток важно, чтобы подлежащая ткань была сухой, иначе салфетки не будут прилипать к коже, создавая утечку в системе. Перед наложением салфетки на кожу можно также нанести различные спреи клея для дальнейшего улучшения этого уплотнения. В пластике вырезается небольшое отверстие и закрепляется присоска для контакта с лежащей под ним пеной. Затем активируется вакуумная система и поддерживается желаемое давление.В нашей больнице мы установили вакуумную систему на -75 мм рт. Ст. В режиме непрерывного отсасывания при размещении над свободным кожным трансплантатом. Модифицированная повязка Роберта-Джонса часто также накладывается на вакуумную повязку, но это не всегда необходимо. Пациента необходимо госпитализировать с наложенной повязкой до первой смены, обычно через 3 дня после операции. Исследования показали, что процент некроза свободного кожного трансплантата снижается, а время заживления разрезов сетки увеличивается за счет использования вакуумной системы перевязки по сравнению с традиционным модифицированным наложением повязки Роберта Джонса.Предполагается, что это связано с увеличением прилипания трансплантата к ложу раны, улучшенным ростом грануляционной ткани через прорези кожной сетки трансплантата, эвакуацией жидкости из-под трансплантата и улучшенным кровоснабжением этого участка.

Перед первой операцией владельца следует проинформировать о том, что в послеоперационный период потребуется многократная смена седативных повязок. Менять повязку без седативного средства не рекомендуется, так как любое движение во время процесса может сместить трансплантат и вновь образующиеся капилляры.Первая смена повязки — на третьи сутки после операции. Пациенту вводят успокаивающее средство и удаляют вакуумную повязку и лежащий на ней неприлипающий адаптивный материал. Трансплантат оценивается и на этом этапе обычно имеет несколько синюшный цвет. Адаптивная повязка (с добавлением тройной мази с антибиотиком) заменяется и прикрепляется скобами к коже, а также заменяется модифицированная повязка Роберта-Джонса. Этот процесс снова завершается на 7-й и 14-й дни после операции. Степень выживания трансплантата известна к 7-му дню, а скобки (донорские участки и участки трансплантата) можно удалить к 14-му дню.Защитный электронный ошейник сохраняется, по крайней мере, в течение дополнительной недели после удаления скоб, поскольку после восстановления нервных окончаний на трансплантате может развиться ощущение покалывания, и пациент может попытаться травмировать область.

Если уделить пристальное внимание созданию здорового раневого ложа, тщательно подготовить донорскую ткань и правильно использовать повязки, подавляющему большинству собак удастся успешно заживить даже довольно серьезные раны с помощью свободных кожных трансплантатов.Бинты вакуумной системы отрицательного давления, накладываемые в ранний послеоперационный период, еще больше улучшают исход этих случаев.

Список литературы

  1. Stanley, BJ, et al. «Влияние терапии ран отрицательным давлением на заживление свободных полнослойных кожных трансплантатов у собак».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *