Тактика фельдшера при менингите: •Менингит — Шпаргалки для «скорой помощи» – Менингококковая инфекция. Тактика обслуживания вызова.

•Менингит - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права

5.7. Менингит. Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании сами клетки головного мозга не повреждаются.

Патофизиология

• Менингококковый менингит начинается остро: с высокой лихорадки, озноба. В 1 – 2-й день у большинства больных появляется геморрагическая сыпь. Менингеальные симптомы появляются также на 1 – 2-е сутки болезни. Спинномозговая жидкость мутная, молочно-белого или желтоватого цвета, содержит в 1 мл несколько тысяч нейтрофилов. В крови резко выражены островоспалительные изменения. Если не проводить соответствующего лечения, летальность при менингите достигает 50%.

• Пневмококковому менингиту, как правило, предшествуют отит, синусит или пневмония, но у половины больных он протекает как первичный. Начало острое, менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковом менингите. Даже при условии ранней госпитализации болезнь быстро прогрессирует, рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов, гемипарез. Спинномозговая жидкость гнойная.

• Большие трудности представляют для диагностики менингиты у больных, получавших лечение антибиотиками в недостаточных для выздоровления дозах. В этих случаях температура тела снижается до 37,5–38,5 °С, регрессируют менингеальные симптомы, головная боль становится менее интенсивной, но сохраняет упорный характер, часто остается тошнота, реже рвота. Через несколько дней в связи с распространением процесса на желудочки и вещество мозга наступает резкое ухудшение состояния больных. Появляется общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.

• Вирусные менингиты могут начинаться с симптомов, свойственных соответствующей инфекции, тогда как картина менингита развивается позже. В этих случаях наблюдается двухволновое течение болезни. Но менингит с первых дней может быть и ведущим проявлением болезни. В отличие от гнойных бактериальных менингитов, в этом случае лихорадка умеренная, менингеальные симптомы появляются на 2 – 3-й или 5 – 7-й дни с момента начала заболевания, иногда позже. Несмотря на интенсивную головную боль и плохое самочувствие больных, менингеальные симптомы выражены умеренно, часто не в полном объеме, расстройства сознания (исключая вирусные менингоэнцефалиты) не характерны. Люмбальная пункция с эвакуацией 4–8 мл цереброспинальной жидкости приносит больному выраженное облегчение.

• Туберкулезный менингит в настоящее время встречается чаще, причем у большинства больных он является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции. Обычно болезнь начинается с лихорадки. Через несколько дней появляется головная боль и рвота. Менингеальные симптомы появляются на 3–10-й дни болезни. Довольно часто обнаруживаются парезы черепных нервов. К концу второй недели, иногда позже, развиваются общемозговые симптомы. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца.

При квалифицированном проведении соответствующих мер менингит вылечивается полностью.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие высокой температуры.

• Оцените уровень сознания пациента, выполните неврологическую экспертизу.

Первая помощь

• Лечение комплексное, состоит из антибактериальной и противовирусной терапии.

• При тяжелых состояниях возможны реанимационные процедуры.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, его неврологический статус.

• Обеспечьте пациенту покой.

• Окажите эмоциональную поддержку.

Превентивные меры

• Для профилактики менингита в некоторых случаях (ослабленным больным, тем, кто меняет место жительства, попадает в те места, где есть наибольшая вероятность заражения менингитом) делается прививка.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Неотложная помощь при менингитах

При большинстве форм менингита необходимо оказание экстренной помощи на первые-вторые сутки от начала заболевания. Исключение составляют скоротечные формы менингитов с быстро развивающимся отеком головного мозга и угрозой симптомов вклинения либо рано проявляющимся инфекционно-токсическим шоком.

При инфекционно-токсическом шоке

лечение начинают с внутривенного капельного введения 400 – 800 мл реополиглюкина, 20 – 24 мг дексазона (120 – 150 мг преднизолона) и 1,0 г левомицетина (вводят внутривенно струйно). Если на фоне выполняемой терапии АД остается ниже 60 мм рт. ст., вводят 1 мл (2 мг) 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель/мин. При АД выше 60 мм рт.ст. продолжают инфузию кристаллоидных растворов.

При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эуфиллин улучшает венозный отток, что приводит к снижению внутричерепного давления.

При неосложненном течении менингококкового менингита на догоспитальном этапе внутримышечно вводят до 6 млн ЕД пенициллина.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят диазепам (реланиум, седуксен) – 2-4 мл 0,5 раствора в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При неэффективности инъекцию диазепама (реланиума, седуксена) повторяют или используют 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Лечение продолжают в стационаре.

Тактика. Все больные менингитом подлежат экстренной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделение. Транспортируют больных на носилках. В приемном отделении больного осматривает дежурный врач, а при необходимости – другие специалисты (игнфекционист, невропатолог, окулист). Пациентов в крайне тяжелом состоянии помещают в реанимационную палату, где им проводят интенсивную патогенетическую терапию, люмбальную пункцию с исследованием СМЖ и назначают этиотропную терапию. Реанимационные мероприятия требуются реже.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении состоит главным образом в применении дегидратирующих средств и симптоматического лечения. При установлении вирусной этиологии показаны ферменты – нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит – противотуберкулезные препараты.

Пациентов с вторичными гнойными менингитами на фоне хронического отита, синусита, мастоидита госпитализируют в ЛОР-отделение.

  1. Эпилептический статус и другие судорожные состояния

Эпилептический синдром относится к числу состояний, часто встречающихся в практике неотложной неврологии, может возникать по различным причинам.

Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействия. Он наблюдается при эпилепсии, а также может быть симптомом травматических поражений головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, опухолей и абсцессов мозга, острых и хронических нейроинфекций и инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, гнекоторыми лекарствами и т.д.), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная абстиненция, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность), остро возникающей гипоксии, а также некоторых соматических заболеваний и общих инфекций, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Встречается при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляции желудочков, эклампсии.

Генеролизованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами вконечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто – прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее – в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сперва к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем – в месте, значительно медленнее и позднее – ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи.

Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезные травмы.

Менингококковая инфекция. Справочник неотложной помощи

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек).

Причины

Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками.

Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковой инфекцией заболевают дети, поскольку у них относительно слабый иммунитет (по сравнению со взрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом. Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь; в данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита (следовательно, отмечаются кашель и чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Симптомы

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения).

При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококкемия, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1—2-й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При менингококковом менингите и менингококкемии могут быть судороги.

Неотложная помощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий.

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод (см. главу 18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционнотоксического шока проводят инфузионную терапию (например, внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение; помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов.

При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезнью удается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Мероприятия в очаге

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней (максимальный инкубационный период).

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 ч сообщить в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Первая помощь при менингите у детей

Менингит у детей чаще всего вызывается Н. influenzae, пневмококком, N.meningitidis, кишечной палочкой и стрептококком группы В. У детей первого месяца жизни патогенами обычно бывают стрептококк группы В и кишечная палочка. В более старшем возрасте наиболее частой причиной менингита становится H.influenzae; затем следует пневмококк и N.meningitidis. У детей с серповидно-клеточной анемией или анамнезом гастроэнтерита следует учитывать и возможность инфицирования такими необычными патогенами, как сальмонелла. Менингеальные оболочки инфицируются либо прямо из ближайших очагов (как при отите), либо гематогенным путем при генерализации сепсиса. У новорожденных инфекция может проникать из родовых путей матери в кишечник или дыхательные пути, тогда как у детей постарше входными воротами для инфекции чаше служит носоглотка. 

Риск возникновения менингита повышен у детей, перенесших спленэктомию, а также у детей с серповидно-клеточной анемией или иммунодефицитом. Помимо поиска таких дефектов, как менингомиелоцеле, клиницист должен определить возможное наличие гнойного среднего отита, синусита или сочетанных повреждений прилегающих костных тканей. Прямое распространение инфекции из указанных областей может быть связано с необычными микроорганизмами. 

Клинические проявления 

Клинические проявления заболевания значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка. В первые 3 мес жизни симптомы менингита выражены очень слабо, поэтому от врача требуется особая настороженность в отношении малейших признаков заболевания. В процессе распознавания инфекции внимание врача должны привлечь повышенная или сниженная двигательная активность, рвота, уменьшение аппетита (ребенок плохо сосет или отворачивается от груди). 

При взятии на руки ребенок проявляет повышенную раздражительность (вместо того чтобы успокоиться), что также является симптомом неблагополучия. Прижатие головы ребенка к груди (что в норме должно успокаивать) оказывает определенное давление на воспаленные менингеальные оболочки, вызывая еще больший крик. Выбухание родничка является более поздним, но важным и надежным признаком повышения внутричерепного давления при менингите.

Другие поздние симптомы — пискливый крик и затемненное сознание. В первые несколько месяцев жизни температура тела при менингите часто бывает нормальной, или может быть даже пониженной. При наличии лихорадки (температура выше 38,5 °С) или гипотермии (ниже 36,8 °С) менингит необходимо исключить с помощью люмбальной пункции. 

После 3-месячного возраста симптомы заболевания становятся более отчетливыми и, следовательно, более надежными. Раздражительность и значительное изменение характера сна и бодрствования становятся гораздо более заметными. Степень активности ребенка существенно снижается. По мере роста ребенка основными проявлениями менингита становятся ригидность затылка и головная боль. Кроме того, могут отмечаться боли в спине, петехиальная сыпь и очаговая неврологическая симптоматика. 

У ребенка старше 3 мес более частым признаком является повышение температуры тела. Судороги как начальное проявление менингита наблюдаются редко. Тем не менее у детей в возрасте до 6 мес с лихорадкой и судорогами менингит должен быть исключен. Что касается лечения детей после 6-месячного возраста, здесь существуют определенные противоречия ввиду повышения вероятности возникновения фебрильных судорог. 

Однако в случае первых судорог при лихорадке, как правило, показана люмбальная пункция. В этом случае, когда имеется определенный анамнез фебрильных судорог, люмбальная пункция не производится, если только отсутствуют другие данные, указывающие на ее необходимость. Менингит может дебютировать и шоковым состоянием. У ребенка с температурой и шоком при отсутствии указаний на потерю крови или жидкости врач обязательно должен проверить — нет ли ригидности затылка и петехиальных высыпаний на коже. У ребенка с повышенной температурой и осложнениями, не связанными с ЦНС, такими как рвота, дегидратация или респираторная инфекция, следует поискать признаки менингита, если симптомы интоксикации у него выражены в большей степени, чем это можно было бы ожидать при названных состояниях. 

Лабораторные данные 

Точная диагностика при менингите имеет решающее значение, ведь его лечение должно проводиться без промедления, что позволяет снизить смертность больных. Важнейшей диагностической процедурой является люмбальная пункция. Однако при относительно стабильном состоянии ребенка рекомендуется проведение полного клинического анализа крови, а также измерение уровня электролитов и сахара, оценка осмолярности, исследования свертываемости, посев крови, определение группы крови и перекрестной совместимости; затем может быть выполнена люмбальная пункция. 

Проводится тестирование крови с помощью глюкозооксидазой индикаторной полоски. При определении патогенного микроорганизма может помочь иммуноэлектрофорез. При этом исследуются кровь, моча и спинномозговая жидкость. Материал для культуральных исследований берется в наиболее вероятных местах проникновения инфекции, включая глотку, носоглотку и кожу, а также из кала и мочи. Точность культуральных исследований образцов, полученных в носоглотке, невысока, но при посеве крови, мочи и кожного материала она выше. 

Спинномозговую пункцию во всех случаях необходимо производить до начала лечения антибиотиками. В спинномозговой жидкости определяется клеточность; кроме того, проводится дифференцированный подсчет форменных элементов крови, определяется содержание белка и глюкозы; производится окрашивание образца по Граму. Посев и оценка чувствительности к аэробам и микобактериям проводятся только при наличии клинических показаний. 

Быстрая оценка данных исследования спинномозговой жидкости имеет важное значение. Если при люмбальной пункции получен мутный ликвор без примеси крови, то необходимо немедленно начать антибиотикотерапию, не ожидая результатов анализа. Если количество лейкоцитов в ликворе превышает 1000 клеток на 1 мл, определяются преимущественно полиморфно-ядерные клетки, содержание глюкозы составляет менее 50 % сахара крови, а окрашивание по Граму обнаруживает наличие бактерий, то совершенно очевидно, что у больного бактериальный менингит. 

Дети с менее четкими результатами исследования ликвора должны быть госпитализированы, с тем чтобы повторная люмбальная пункция была произведена не позднее чем через 6 ч после первой. От применения антибиотиков обычно воздерживаются до получения результатов повторной люмбальной пункции, чтобы не подвергать ребенка длительной и, возможно, бесполезной парентеральной терапии. Если совершенно прозрачный ликвор получен у младенца с признаками и симптомами менингита, то повторная люмбальная пункция должна быть выполнена через 6—8 ч, при этом ребенок госпитализируется для тщательного наблюдения; лечение антибиотиками в этот период не проводится.

Нередко симптомы менингита появляются до обнаружения бактерий в ликворе. Следует помнить, что между началом плейоцитоза и выявлением бактерий с положительным окрашиванием по Граму (особенно при пневмококковом менингите) проходит определенный скрытый период. Следовательно, окрашивание по Граму приобретает важное диагностическое значение, несмотря на отсутствие аномальных показателей при оценке других параметров (клеточный состав ликвора, содержание в нем белка или глюкозы). Другим информативным, но не всегда доступным диагностическим тестированием является определение активности лактатдегидрогеназы, концентрации молочной кислоты и реакции набухания капсулы бактерий при контакте с антигеном. 

Детям с лихорадкой и неврологическими признаками очаговой инфекции показано КТ-сканирование, которое выполняется до люмбальной пункции (в том числе, если КТ может быть выполнено без промедлений). Немедленно производится посев крови и назначаются антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорины нового поколения, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Если на КТ-сканах не выявляется объемный процесс, то может быть произведена люмбальная пункция. Не следует откладывать назначение антибиотиков в ожидании получения сканов. 

Моча отсылается на исследование, включающее ее посев и определение осмолярности. Если имеется возможность произвести противоточный иммуноэлектрофорез, он должен быть выполнен. Но сначала проводится анализ газов крови. Очаги кожных поражений вскрываются ланцетом, полученный материал окрашивают по Граму; кроме того, проводятся культуральные исследования с целью идентификации патогена. При выявлении патогена целесообразно окрашивание по Граму кожного материала (в качестве дополнительного теста). 

Лечение 

После люмбальной пункции начинают внутривенную инфузию лекарственных препаратов; при этом поддерживается определенная скорость во избежание повышения внутричерепного давления. Во всех подобных случаях очень удобен катетер Фолея. При судорогах обычно используется диазепам (0,3 мг/кг), купирующий судорожную активность, а затем нагрузочная доза фенитоина или фенобарбитала. Лечение судорог должно быть специфическим, а не профилактическим. 

Лечение шока должно быть направлено на восполнение объема циркулирующей крови путем внутривенных вливаний физиологического раствора с добавлением 5 % декстрозы из расчета 20 мл/кг. Диурез контролируется и поддерживается на уровне 1 мл/кг в час. Иногда применяется метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг, хотя его эффективность не доказана. В случае неэффективности нагрузочного объема могут оказаться необходимыми положительные инотропные или прессорные препараты. Отек мозга или выпоты в субдуральное пространство могут сопровождаться симптомами повышения внутричерепного давления. 

При появлении признаков, свидетельствующих об угрозе развития грыжевого ущемления ствола мозга следует немедленно начать лечение с использованием гипервентиляции, маннитола (1 мг/кг) и дексаметазона (0,15 мг/кг). Ликвор, получаемый при пункции субдурального пространства, подвергается такому же лабораторному исследованию, как и спинномозговая жидкость. При наличии отека мозга люмбальная пункция противопоказана. Материал для посева может быть получен и в других местах, таких как кожные поражения или глотка, из любого явного очага инфекции, а также из мочи и крови. После проведения лечения, направленного на снижение повышенного внутричерепного давления, можно попытаться произвести люмбальную пункцию. Для этого используется небольшая игла с мандреном, обеспечивающим немедленный контроль возможной утечки ликвора; следует стараться получить минимальное (но достаточное) количество спинномозговой жидкости для посева и окрашивания по Граму. 

Антибиотикотерапия 

Хотя раньше мы предложили использовать 3-месячный возраст ребенка в качестве разделительной линии при принятии диагностического решения ввиду стертости клинической картины и повышенного риска летального исхода у младенцев меньшего возраста, там, где речь идет о выборе антибиотикотерапии, таким ориентиром становится 2-месячный возраст, поскольку именно в этот период частота инфицирования E.coli и стрептококком группы В снижается, а частота выделения H.influenzae возрастает. 

Последний становится основным патогеном к третьему месяцу жизни; затем следует S.pneumoniae и N.meningitidis. Следовательно, антибиотикотерапия у младенцев до 1 мес включает ампициллин и один из аминогликозидов. Выбор аминогликозида определяется индивидуально в каждом стационаре в зависимости от конкретных условий и чувствительности патогенной микрофлоры к тому или иному антибиотику. Чаще всего выбор падает на гентамицин. Используются следующие дозы антибиотиков: гентамицин — 5 мг/кг в день каждые 12 ч для детей в возрасте до 7 дней и 7,5 мг/кг в день каждые 8 ч — в возрасте более 7 дней; ампициллин — 100 мг/кг в день каждые 12 ч для детей до 7 дней и 200 мг/кг в день каждые 4 ч — в возрасте более 7 дней. 

Выбор антибиотиков для детей 2-го месяца жизни (или постарше) изменяется; теперь назначаются ампициллин и хлорамфеникол ввиду резистентности некоторых штаммов ГПИ. Ампициллин вводится внутривенно в дозе 300 мг/кг в день, а хлорамфеникол (100 мг/кг в день) назначается в виде быстрой внутривенной инфузии каждые 4 ч. При этом больной должен тщательно наблюдаться с целью выявления признаков повышения внутричерепного давления или неврологических симптомов очаговой инфекции. 

Ввиду постоянного внедрения в практику новых антибиотиков, врач всегда должен быть в курсе нововведений (в отношении схем лечения), предлагаемых регион нальными институтами. Совместные усилия сотрудников поликлиники и стационара, как и родителей больного ребенка, должны быть направлены на реализацию профилактических мероприятий. У членов семей, имеющих детей с менингитом, должны быть произведены посевы материала из глотки; при положительных результатах рекомендуется профилактика менингококкемии; с этой целью назначается рифампин. 

Взрослым препарат назначается в дозе 600 мг 2 раза в день, всего 4 дозы; детям в возрасте от 1 года до 12 лет рифампин дают из расчета 10 мг/кг на одну дозу, также четыре дозы. Детям от 3 мес до 1 года препарат назначается профилактически в дозе 5 мг/кг каждые 12 ч, всего четыре дозы. Поликлинический и госпитальный персонал, лечащий и транспортирующий детей, не нуждается в указанной профилактике; она предлагается только лицам, принимавшим участие в реанимации ребенка методом дыхания "рот в рот".

Дж. А. Зеккарди

Баллов- ответ не правильный.

Инструмент проверки: Модельный ответ 1.Дифференциальная диагностика.
Клинический признак М. И. Менингит. Менингококцемия. Грипп.. Менингит.
Общее состояние больного. …………… Начало болезни Тяжелое, часто очень тяжелое, крайне тяжелое. ………………………. Болезнь начинается остро, бурно. Больные помнят день и час начало болезни. Тяжелое, средней тяжести. ………………   Болезнь начинается , часто с респираторным синдромом.
Головные боли Имеются, мучительные. Имеются, выраженные.
Состояние кожных покровов, слизистых. Бледные, акроцианоз. На коже задней поверхности ягодиц и бедер не правильной формы, разной величины геморрагические высыпания. Слизистые мало информативны. Обычной окраски, румянец на щеках. Слизистые гиперемированы, отечны. Могут быть мелкоточечные геморрагические высыпания на коже шее, на естественных сгибателях.
     
Сознание Спутанное, часто отсутствует. Сохранено.
А.Д. пульс. Низкое, Р плохого наполнения и напряжения. АД не изменено, Р соответствует температуре.
Менингиальные знаки положительные положительные

-менингококковая инфекция, менингит. -1 балл

-грипп, менингит - 1 балл

Тактика фельдшера.

Больной подлежит срочной госпитализации , после оказания неотложной до врачебной помощи на специализированном автотранспорте -1 балл

Лекарственная терапия. Показанием для оказания неотложной доврачебной помощи является резкое ухудшение состояния больного с возможным развитием необратимых явлений в виде ИТШ.

-внутривенно-гидрокортизон125 мг, преднизолон 10 мг на кг. веса. -1 балл

-допамин 4% 1-2мкг кг. -1 балл

-лазикс -1балл

-вв,корглюкон, строфантин. -1балл

-реополиглюкин, полиглюкин внутривенно,капельно

- 1балл

4. Контроль эффективности лечения:

-уменьшение явлений общей интокцикации( снижение температуры, головной боли, ) -1балл

-улучшение обьективной картины (нормализация АД, состояния пульса ,уменьшение акроцианоза. ) - 1 балл

Максимальное количество баллов: 10

Инструкция для эксперта.

Критерии оценки:

Балл-ответ правильный и верный.

Балла-ответ правильный неполный.

Баллов- ответ не правильный.

100-80% от максимального «5»

79-70 % «4»

69-60% «3»

Менее 60% «2»

 

 

Алгоритм догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов

Актуальность проблемы догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов (БГМ) обусловлена тяжестью их течения, высокой летальностью, ранним, нередко молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе (примерно в четверти случаев диагностика БГМ на догоспитальном этапе затруднена, прежде всего, широким диапазоном клинических проявлений, а также недостаточной информированностью медицинских работников скорой помощи и нередко врачей неспециализированных отделений о принципах ранней клинической диагностики и лечения БГМ).

В то же время ранняя диагностика и экстренная госпитализация пациентов с БГМ имеют принципиальное значение, так как своевременно начатое лечение улучшает прогноз заболевания, а поздняя госпитализация существенно ухудшает состояние больного и влияет на исход болезни. Так, госпитализация после 3 - 4 дней болезни, как правило, значительно отягощает состояние больного и требует лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

М.В. Нагибина, Н.Ф. Плавунов, Ю.Я. Венгеров, В.А. Кадышев, А.М. Сидоров (Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии и кафедра скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, г. Москва; 2015) разработалиалгоритм посиндромной диагностики менингитов на догоспитальном этапе, в основе которого заложен принцип выявления ведущего синдрома и основных критериев, отличающих инфекционную болезнь от неинфекционной. Ими предлагается следующий алгоритм диагностики менингитов на догоспитальном этапе:


ПОЯСНЕНИЕ К АЛГОРИТМУ

На первом этапе в разработанном алгоритме диагностика менингита (в первую очередь) основана на наличии или отсутствии у пациентов клинических проявлений менингеального (оболочечного) синдрома, обусловленного как воспалением мягкой мозговой оболочки, так и синдромом повышенного внутричерепного давления. Таким образом, раннее появление менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптомы Кернига, Гийена, у детей до года выбухание и прекращение пульсации большого родничка, симптом Лассега, у старших детей симптом «треножника» и др.) на фоне высокой лихорадки в пределах 38,5 - 40 °C и выше, интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, служат диагностическими критериями БГМ на догоспитальном этапе. Выраженность менингеальных симптомов и полнота менингеального синдрома могут значительно варьировать в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей больного.

На втором этапе диагностики БГМ уточняется патогенез менингеального синдрома: воспалительный или невоспалительный (субарахноидальное кровоизлияние, интоксикация и др.). Важной является последовательность появления симптомов: при БГМ первыми появляются симптомы интоксикации, в отличие от субарахноидального кровоизлияния и других поражений головного мозга неинфекционного характера.

На третьем этапе диагностики устанавливается происхождение воспалительного процесса мозговых оболочек: первичное - без предшествующей экстрацеребральной патологии или вторичное - на фоне очага воспаления (ЛОР-органы, сепсис и др.). Это необходимо для решения вопроса о выборе профиля стационара (инфекционный или соматический), куда будет доставлен пациент.

На четвертом этапе осуществляют выявление характера воспалительного процесса (серозный или гнойный) проводится на госпитальном уровне в специализированном стационаре. Характерной особенностью генерализованных форм некоторых инфекций (чаще при менингококковой, реже пневмококковой и гемофильной) является появление на коже на 1 - 2 сутки болезни геморрагической сыпи, обусловленной бактериемией. Когда диагноз не ставится вовремя и не проводится адекватная неотложная терапия, смерть может наступить через 20 - 48 часов от начала болезни или 5 - 20 часов от момента появления сыпи. Сочетание клинических симптомов поражения оболочек головного мозга и экзантемы на фоне интоксикационного синдрома помогает более точной и ранней диагностике заболевания.



подобную информацию о менингеальном синдроме вы можете прочитать здесь

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о