Профилактика, диагностика и лечение послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии | Карелов А.Е., Хведелидзе И.А.

Реферат. Профилактика, диагностика и лечение послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии представляют собой довольно сложную задачу. Это обусловлено неспецифичностью клинической картины, необходимостью использования сложного дорогостоящего оборудования и большим разнообразием подходов к выбору схемы медикаментозного лечения. Появление новых препаратов в арсенале врача требует осторожного отношения к их назначению и убедительных доказательств их эффективности. Главную роль в настоящее время играют четкое выполнение выбранного алгоритма профилактики, диагностики и лечения этого состояния, а также возможности стационаров и предпочтения лечащих врачей.

Ключевые слова: послеоперационная ТЭЛА, гепаринопрофилактика, бемипарин.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из довольно частых и грозных неотложных ситуаций, в т.ч. в послеоперационном периоде. Причина ТЭЛА – это окклюзия ствола или мелких ветвей артерий малого круга кровообращения тромбоэмболами с развитием правожелудочковой, а затем и бивентрикулярной сердечной недостаточности.

В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от данной патологии [1, 3, 9]. Дать точную оценку частоте послеоперационной ТЭЛА не представляется возможным, поскольку часто это состояние протекает бессимптомно.
При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной ТЭЛА достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 9]. По данным ряда авторов, ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10 тыс. родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2% [2].
В европейских странах, в частности во Франции, частота ТЭЛА составляет до 100 тыс. случаев в год, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируются 65 тыс., а в Италии – 60 тыс. пациентов ежегодно [8]. В США в год выявляют до 150 тыс. больных, переносящих ТЭЛА как осложнение различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных [8]. По данным Фрамингемского исследования, смерть от ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18% случаев, а 82% составили больные с терапевтической патологией [1, 9].
Следует понимать, что источник тромба, который достигает малого круга кровообращения, главным образом находится в сосудах бассейна нижней полой вены, а именно – в венах нижних конечностей и малого таза. Чаще всего первичный тромб находится в илеокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно-бедренном сегменте). Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голени) осложняется ТЭЛА в 1–5% случаев. В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии [1, 9].
Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла; остальная их часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может колебаться от 5 до 20 см. «Флотирующий тромб» обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные: из глубоких вен голени – в подколенную вену, затем в глубокую и общую бедренную артерию, из внутренней – в общую подвздошную, из общей подвздошной – в нижнюю полую вену [1].
Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов легкого. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных – в 22%, мелких ветвей – в 30% случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% от всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние [9].
Факторы риска венозного тромбоэмболизма (ТЭЛА в частности) следующие: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовый период, тромбофилия. Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30–60% больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5–35% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12% лиц с застойной сердечной недостаточностью. Серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен. Частота ТЭЛА увеличивается с возрастом: средний возраст больных ТЭЛА составляет 62 года, при этом большинство (не менее 65%) пациентов старше 60 лет, а у больных старше 80 лет ТЭЛА встречается в 8 раз чаще, чем у лиц моложе 50 лет [1, 9].
Тромбы из вен нижних конечностей и таза с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фрагментация. Из правого желудочка тромбы попадают в малый круг кровообращения. Массивная легочная эмболия сопровождается повышением давления в легочной артерии, а это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в легких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Диагностика послеоперационной ТЭЛА представляет собой нелегкую задачу. Симптомы ТЭЛА не имеют четкой специфичности, клиническая картина ассоциируется с обострением таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, заболевания легких или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств.
Наиболее характерными симптомами ТЭЛА являются «тихая» одышка инспираторного типа с частотой до 24 уд./мин. и выше, тахикардия более 90 уд./мин., бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища. Загрудинные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обусловливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника. Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком – систолический шум, в точке Боткина – ритм галопа. Центральное венозное давление может быть значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, указывает на массивную ТЭЛА. Кровохарканье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого [1, 7, 9].

Методы инструментальной диагностики требуют проведения специальных процедур, имеющих ограниченное распространение. К ним относятся, прежде всего, ангиография малого круга кровообращения («золотой стандарт» диагностики ТЭЛА) и сцинтиграфия легких.
При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и «ампутация» (т. е. обрыв) сосуда, а косвенными – расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.
Рентгенологические исследования малоинформативны. Наиболее характерными симптомами острого легочного сердца (в 15% случаев) как проявления ТЭЛА являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4–16% случаев), его «обрубленность» и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение («просветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка). Дисковидные ателектазы, отмечаемые в 3–8% случаев, обычно предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха геморрагическим секретом или увеличенным количеством бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта. Инфаркт легкого развивается на 2–3-и сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.
В настоящее время алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании компьютерной томографии (КТ) – чувствительного, неинвазивного и относительно доступного метода обследования, однако предварительно необходимо исключить пациентов, которым КТ не потребуется (для больных высокого риска – с помощью эхокардиограммы (ЭхоКГ), для больных невысокого риска – с помощью оценки вероятности ТЭЛА и определения уровня D-димера). КТ на сегодняшний день признана экспертами наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. У больных высокого риска достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ, которая позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА. Если нет возможности использовать мультидетекторную КТ, у таких пациентов либо устанавливается диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ, либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА, когда негативные результаты однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда диагноз ТЭЛА можно снять.
На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка вследствие высокого давления в малом круге кровообращения приводит к появлению зубцов SI и QIII (так называемый тип SI-QIII). В отведении V1, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4–V6. Сегмент ST дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и кверху – в отведениях III, aVF, иногда V1 и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1–V4, а также в II и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III (P-pulmonale). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.
С помощью ЭхоКГ можно проводить оценку параметров гемодинамики и структурного состояния миокарда, степени выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличия тромботических масс в полостях сердца, исключить пороки сердца и оценить результаты лечения. Наиболее часто обнаруживают дилатацию правых отделов сердца и легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, отсутствие коллабирования нижней полой вены, открытое овальное окно, что встречается редко.
В результатах лабораторных тестов высокий титр D–димера может свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА лишь в том случае, если исключены другие состояния, протекающие с образованием фибрина, например очаги некроза и воспаления (при заболеваниях органов брюшной и грудной полости, абсцессах, после недавно перенесенных оперативных вмешательств и травм). В то же время, этот показатель может быть использован в качестве метода скрининга в связи с высокой чувствительностью. Однако показателей, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует.
Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001) [7]:
• клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей – 3 балла;
• при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА более вероятна, чем другие заболевания – 3 балла;
• тахикардия >100 уд./мин. – 1,5 балла;
• иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
• кровохарканье – 1 балл;
• онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес. – 1 балл.
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2–6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.
Кроме того, в последние годы в Европе нередко используется так называемая Женевская шкала [4]:
• тахикардия ≥95 уд./мин. – 5 баллов;
• тахикардия 75–94 уд./мин. – 3 балла;
• клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4 балла;
• подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) – 3 балла;
• подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 3 балла;
• хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца – 2 балла;
• кровохарканье – 2 балла;
• онкологическая патология – 2 балла;
• возраст старше 65 лет – 1 балл.
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4–10 – умеренная; ≥11 баллов – высокая.
Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска [1, 7].
Антикоагулянтную терапию следует начинать немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно-диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии.
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска:
1. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, насколько возможно ранним переходом на непрямые.
2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную артериальную гипотензию. С этой целью рекомендуется применять вазопрессоры. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы инотропы, такие как добутамин и дофамин.
3. Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативными методами реперфузии являются хирургическая эмболэктомия и в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.
Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска:
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском.
Тромболизис наиболее эффективен у пациентов, которым реперфузия была проведена в первые 48 ч после начала ТЭЛА, однако тромболитическая терапия может быть успешной и у тех больных, у которых первые симптомы ТЭЛА появились 6–14 дней назад. Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском.
Для тромболитической терапии при ТЭЛА в настоящее время одобрено применение трех препаратов [1]:
1. Стрептокиназа либо по обычной схеме – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (в течение 30 мин.), далее 100 тыс. МЕ в час в течение 12–24 ч, либо по ускоренной – 1,5 млн МЕ в течение 2 ч.
2. Урокиназа либо по обычной схеме – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (в течение 10 мин.), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12–24 ч либо по ускоренной схеме – 3 млн МЕ в течение 2 ч.
3. Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза): 100 мг в течение 2 ч или 0,6 мг/кг массы тела в течение 15 мин. (максимальная доза 50 мг).
В современных условиях особую роль отводят профилактике ТЭЛА, которая, согласно приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургичес­ких и иных инвазивных вмешательствах”», заключается в следующих мероприятиях:
• Выявление пациентов с высокой степенью риска возникновения ТЭЛА.
• Максимально ранняя активизация больного в послеоперационном периоде: подъем и активная ходьба (однако противопоказана длительная статическая нагрузка в положении стоя, сидя).
• Эластическая компрессия нижних конечностей (бинты эластические или чулки 1 или 2 компрессионного классов). Эластические бинты или чулки используются до операции, во время операции (кроме операций на нижних конечностях) и после операции вплоть до выписки из стационара.
• Перемежающаяся пневмокомпрессия (рекомендована к использованию при противопоказаниях к гепаринопрофилактике).
• Применение лекарственных препаратов.
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами заключается в назначении гепарина натрия в суточной дозе 15 000 МЕ, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10 000 МЕ. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями составляет 8 ч. Продолжительность профилактической гепаринизации – не менее 3 дней. Продолжительное кровотечение служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.
Алгоритм профилактики непрямыми коагулянтами включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов первого поколения: дальтепарина, надропарина, эноксипарина. Эти препараты удобны тем, что могут быть введены подкожно один раз в сутки в дозах 0,6 мл/сут (0,8 мл/сут при массе тела выше 120 кг), 5000 ед/сут (7500 ед/сут при массе тела свыше 120 кг) или 40 мг/сут (60 мг/сут при массе тела выше 120 кг) соответственно.
Антиагреганты. При уровне тромбоцитов, превышающем норму, показано назначение антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидрогел в общетерапевтических дозах.
Несмотря на то, что приказ №233 регламентирует использование нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов первого поколения, следует помнить, что в нашем арсенале уже есть препарат низкомолекулярных гепаринов второго поколения. В настоящее время он активно изучается, и количество данных о его клиническом применении ограничено. Тем не менее, уже проведены исследования, характеризующие его эффективность у пациентов после ортопедических, гинекологических и других видов операций.
Бемипарин (Цибор®) – это низкомолекулярный гепарин второго поколения. Он обладает самой низкой молекулярной массой, равной 3600 Да и самым продолжительным периодом полувыведения (5,3 ч). Предварительные результаты недавних исследований позволяют предположить, что низкомолекулярные гепарины, в частности бемипарин, могут использоваться для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений, в т.ч. и вне стационара, у пациентов с нетяжелой ТЭЛА и у больных раком [5].
Такая возможность была исследована в двойном слепом многоцентровом исследовании CANBESURE (n=703) [6]. В это исследование были включены пациенты старше 40 лет, которым было проведено хирургическое вмешательство по поводу ранее диагностированных злокачественных опухолей (первичных или метастатических) желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей или женской репродуктивной системы. В исследование включались только пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 3 мес., у которых операция проводилась под общим наркозом или спинномозговой анестезией и длилась не менее 30 мин.
Перед рандомизацией все пациенты получали бемипарин подкожно в дозе 3500 МЕ 1 р/сут в течение 8±2 дня (первая доза вводилась через 6 ч после операции). Затем больных случайным образом разделили на группу продолжения тромбопрофилактики бемипарином в том же режиме в течение дополнительных 20±2 дней и группу плацебо-контроля. Через 28 дней после операции проводилась двусторонняя восходящая венография. Отдаленные результаты наблюдали в течение 3 мес.
Главной конечной точкой эффективности служила совокупность симптоматических и бессимптомных тромбозов глубоких вен (ТГВ), нефатальных ТЭЛА, а также случаев смерти от любых причин. Проводился также проспективный учет дополнительной комбинированной конечной точки, включавшей в себя проксимальные ТГВ, симптоматические нефатальные ТЭЛА и случаи смерти по причине ТЭЛА.
Главная конечная точка эффективности была зарегистрирована у 10,1% пациентов группы бемипарина и 13,3% больных в группе плацебо. Хотя различия между группами не достигли статистически достоверного уровня (р=0,263), уровень относительного риска развития ТЭЛА в группе бемипарина оказался ниже на 24,4%.
Частота наступления дополнительной конечной точки оказалась достоверно ниже в группе бемипарина (0,8% против 4,6%, p=0,016), а относительный риск развития ТЭЛА в группе бемипарина оказался ниже на 82,4% по сравнению с группой плацебо.
Риск геморрагических осложнений при продлении тромбопрофилактики бемипарином на 3 нед. достоверно не увеличился. Серьезные кровотечения развились у 0,6% больных группы бемипарина против 0,3% группы плацебо (недостоверные различия, p=0,572).
Результаты исследования CANBESURE позволяют сделать вывод, что продленная до 4 нед. тромбопрофилактика бемипарином в дозе 3500 МЕ/сут после абдоминальных или тазовых операций по удалению злокачественных опухолей достоверно снижает риск развития тяжелых тромбоэмболий без повышения риска геморрагических осложнений, по сравнению со стандартным недельным курсом тромбопрофилактики прямыми антикоагулянтами.
В заключение следует сказать, что послеоперационная ТЭЛА остается актуальной современной проблемой. Несмотря на наличие большого объема литературных данных, выбор схемы лечения и профилактики послеоперационной ТЭЛА ложится на плечи лечащего врача и зависит от обеспеченности лечебного учреждения.

Литература
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М., 2002.
2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. 1998. № 1. С. 28–32.
3. Darryl Y. Sue, M.D. Pulmonary Disease // Frederic S. Dongard (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment. US – a lange medical book. First Edition. P. 496.
4. Le Gal G., Perrier A. Contemporary approach to the diagnosis of non-massive pulmonary embolism // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006..Vol. 12(5). P. 291–298.
5. Martanez-Gonzilez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: second-generation, low-molecular-weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6(6). P. 793–802.
6. Monreal B.M., Vignoli A., Lecumberri V.R. et al. Bemiparin in oncology // Drugs. 2010. Vol. 70 (Suppl. 2). P. 35–42.
7. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. 2001. Vol. 103. P. 225–238.
8. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A. Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism // Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.) Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984. P. 349.
9. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1301–1336.

.

Российские пациенты получили надежную защиту от тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

В России одобрены новые показания для применения препарата Прадакса® компании  «Берингер Ингельхайм»

Несмотря на достижения в области лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), более 370 тысяч человек умирает в Европе от  ТГВ и/или ТЭЛА каждый год. ТЭЛА, связанная с ТГВ, является основной причиной случаев предотвратимой госпитальной смерти1

Одобрение в России дополнительных показаний для применения препарата Прадакса® в дозировке 150 мг дважды в сутки обеспечит пациентов с ТГВ и ТЭЛА и их врачей удобным в применении лекарственным препаратом, уже имеющим обширный опыт практического применения в кардиологии и травматологии-ортопедии по другим показаниям.

Препарат Прадакса® имеет наиболее обширный опыт клинических исследований у пациентов с ТГВ и ТЭЛА по сравнению с другими новыми пероральными антикоагулянтами2,3,4  В мировом масштабе обширный опыт, составляющий более двух миллионов пациенто-лет в течение пяти лет по уже зарегистрированным показаниям, ставит препарат Прадакса® на первое место среди новых пероральных антикоагулянтов5.

Москва, Россия, 17 апреля 2014 года – Компания «Берингер Ингельхайм» сообщила о том, что антикоагулянт Прадакса® (дабигатрана этексилат) был одобрен в России для лечения острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Несмотря на достижения в области лечения ТГВ и ТЭЛА, только в США от легочной эмболии ежегодно умирает до 300 тысяч человек15 (). Более того, риск рецидива ТГВ или ТЭЛА увеличивается в геометрической прогрессии почти до 40% в течение первых 10 лет после первого эпизода заболевания.6

«ТГВ и ТЭЛА являются опасными заболеваниями и, во многих случаях, представляют собой реальную угрозу жизни пациента. Почти каждый человек в определенных ситуациях может иметь риск венозного тромбоза, что находит отражение, например в том, что в России ежегодно регистрируется несколько десятков тысяч новых случаев заболевания. Более того, у человека, перенесшего венозный тромбоз, в течение всей жизни сохраняется высокий риск его повторного развития, что требует длительной, а иногда пожизненной лекарственной терапии. У нас, конечно, есть и сейчас препараты для лечения венозного тромбоза, но ряд их недостатков приводит к тому, что лишь 25% больных спустя несколько недель после развития заболевания получают адекватную терапию — говорит профессор, д.м.н., Золотухин Игорь Анатольевич. – Мы не можем недооценивать потребность в таких лекарственных средствах, как дабигатрана этексилат. Этот препарат отличает, во-первых, простота режимов дозирования и приема – это очень удобно и врачам и пациентам. Во-вторых, у дабигатрана есть клинически значимые преимущества перед препаратами предыдущего поколения, среди которых особо следует отметить снижение риска развития кровотечения. Поэтому мы приветствуем одобрение новых показаний препарата, рассчитывая на улучшение результатов лечения больных с венозным тромбозом и легочной эмболией».

Эффективность препарата Прадакса® в дозировке 150 мг дважды в сутки при неотложном лечении и профилактике ТГВ и ТЭЛА была доказана в ходе четырех клинических исследований с участием 9 732 пациентов. Было доказано, что препарат обладает благоприятным профилем безопасности и характеризуется меньшим риском возникновения кровотечений по сравнению с варфарином.2,7,8

«ТГВ и ТЭЛА могут оказать значительное влияние на жизнь пациентов и членов их семей, – отметил медицинский директор компании «Берингер Ингельхайм» Алексей Гурочкин. – Препарат Прадакса® был выпущен более пяти лет назад. В настоящее время он имеет наиболее обширный опыт клинических исследований в области ТГВ и ТЭЛА по сравнению с другими современными пероральными антикоагулянтами. Дозировка препарата Прадакса для применения по этим двум новым показаниям аналогична дозировке, используемой при фибрилляции предсердий. В отношении ТГВ и ТЭЛА препарат Прадакса® является первым пероральным антикоагулянтом, не требующим коррекции дозы, что делает его очевидным препаратом выбора для пациентов, лечение которых было начато с гепарина16».

При неотложном лечении и профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА препарат Pradaxa® в дозировке 150 мг дважды в сутки обеспечивает хорошую переносимость лечения. Быстрое начало действия (в течение 30 минут) позволяет с легкостью перевести пациентов с гепарина без какого-либо перекрытия.5  Последующее лечение пациентов упрощается, так как не существует необходимости в коррекции дозы препарата Прадакса® после его назначения.5

Четыре клинических исследования фазы III, результаты которых стали основой для одобрения новых показаний, были частью комплексной программы клинических исследований  препарата Прадакса® RE-VOLUTION®, в ходе которой изучалось применение препарата по различным показаниям с участием более 40 000 пациентов. Препарат Прадакса® уже был одобрен и широко применяется врачами в России и других странах мира для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии и первичной профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, подвергающихся плановым хирургическим операциям по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава.[1]

О ТГВ и ТЭЛА

ТГВ и его потенциально смертельное острое осложнение ТЭЛА вместе называются венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). Венозный тромбоз представляет собой состояние, при котором в просвете вены формируется сгусток крови (тромб).1 Чаще всего он развивается в глубоких венах ног или таза и называется тромбозом глубоких вен. Эмболия возникает в том случае, если весь сгусток или его часть отрывается от участка формирования (оторвавшийся тромб называют эмболом) и перемещается по кровеносной системе. Легочной эмболией называют попадание тромба в артериальную систему легких. Легочная эмболия – одна из наиболее частых причин смерти.9

Согласно оценкам, более 750 000 эпизодов ТГВ или ТЭЛА ежегодно происходят в шести крупных странах Европейского Союза (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания).10:) Количественные показатели шести европейских стран показывают, что от осложнений венозного тромбоза погибает большее количество людей, чем от СПИДа, рака молочной железы, рака предстательной железы и автомобильных аварий вместе взятых.10

Помимо этого, у 60% людей с ТГВ в течение двух лет развивается посттромботическая болезнь (ПТБ), а у 4% людей с ТЭЛА развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.11,12

Учитывая распространенность и связанные с ней показатели заболеваемости, смертности и хронические осложнения, ТГВ и ТЭЛА представляют собой высокозатратные состояния, которые являются значительным бременем для российского здравоохранения.

О дабигатрана этексилате (препарат Прадакса®)

Дабигатрана этексилат, прямой ингибитор тромбина (ПИТ)13, был первым представителем нового поколения прямых пероральных антикоагулянтов, предназначенным для решения значительных неудовлетворенных потребностей в сфере предотвращения и лечения острых и хронических тромбоэмболических заболеваний.

Мощное антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина достигается за счет специфичной блокады активности тромбина (как свободного, так и связанного с тромбом) – ключевого фермента, участвующего в образовании сгустка крови (тромба). В отличие от антагонистов витамина К, которые действуют опосредованно через различные факторы свертывающей системы крови, дабигатрана этексилат обеспечивает эффективный, прогнозируемый и постоянный антикоагулянтный эффект благодаря низкому потенциалу взаимодействия с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами без необходимости рутинного мониторинга параметров гемостаза и коррекции дозы.

О программе RE-VOLUTION®

Программа клинических исследований RE-VOLUTION® включает в себя более 40 000 пациентов и охватывает исследования по профилактике инсульта при фибрилляции предсердий, первичной профилактики ТГВ, неотложному лечению ТГВ и ТЭЛА и вторичной профилактике ТГВ и ТЭЛА.

Целью Программы клинических исследований по применению дабигатрана этексилата при ТГВ и ТЭЛА было сравнение дабигатрана этексилата с антагонистом витамина К варфарином в рамках общепринятых существующих стандартов лечения ТГВ и ТЭЛА. Стандартом первой линии терапии пациентов с ТГВ или ТЭЛА является парентеральная антикоагулянтная терапия инъекционным гепарином, после которой назначается пероральный антикоагулянт. В ходе клинических исследований было доказано, что при таком лечении терапия дабигатрана этексилатом является не менее эффективной, чем существующий стандарт неотложного лечения ТГВ и ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Согласно результатам всех трех клинических исследований, дабигатрана этексилат обладает преимуществами с точки зрения безопасности – более низкой частотой возникновения клинически значимых кровотечений (включая массивные кровотечения) и общей частотой возникновения кровотечений у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин2,4. Более того, результаты клинического исследования RE-SONATE™ показали 92-процентное снижение риска развития рецидива ТГВ или ТЭЛА у пациентов, принимавших препарат Прадакса®, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо2.

О компании «Берингер Ингельхайм»

Берингер Ингельхайм – это семейная фармацевтическая компания, основанная в 1885 году в городе Ингельхайм (Германия), где до сих пор расположена штаб-квартира компании.

В настоящий момент «Берингер Ингельхайм» – одна из 20 лидирующих мировых фармацевтических компаний.

Философия  компании остается неизменной с момента ее основания и  может быть сформулирована в одной фразе – «К созданию ценностей через инновации». Таким образом, приоритеты, которыми компания руководствуется в своей деятельности — это создание и производство инновационных лекарственных препаратов для людей и животных. 

Отличительные  черты лекарств, создаваемых компанией – их безопасность и высокая эффективность.

Объем продаж компании в 2012 году составил более 14,7 млрд. евро, что на 11,5% выше показателя 2011 года. 22,5% чистой выручки были реинвестированы в исследование и разработку новых лекарственных средств (R&D) — стратегическое направление деятельности  компании.

Для получения более подробной информации посетите  www.boehringer-ingelheim.ru

Пресс-релиз 

Ссылки

Coalition to Prevent Deep Vein Thrombosis. KNOW HOW to Help Protect Against DVT. Available at: http://www.preventdvt.org/docs/pdf/ProtectAgainstDVTConsumerBrochure.pdf Last accessed: September 2013.

Schulman S. et al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709–18.

The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499–2510.

Agnelli G, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699–708.

Boehringer Ingelheim. Data on File.

Prandoni P. et al. The risk of Recurrent Venous Thromboembolism after Discontinuing Anticoagulation in Patients with Acute Proximal Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism. A Prospective Cohort Study in 1,626 Patients. Haematologica. 2007;92(02):199–205.

Schulman S. et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342–52.

Schulman S. et al. A Randomized Trial of Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism (RE-COVER II). 2011;118: Oral presentation from Session 332: Antithrombotic Therapy 1. Presented on 12 December at the American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting 2011.

Centers for Disease Control. Are You at Risk for Deep Vein Thrombosis? Available at: www.cdc.gov/Features/Thrombosis/index.html Last accessed September 2013.

Cohen AT. et al. Venous Thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756–64

Ashrani AA. Incidence and Cost Burden of Post-Thrombotic Syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2009;28:465–76.

Pengo V. et al. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257–64.

Di Nisio M, et al. Direct Thrombin Inhibitors. N Engl J Med 2005;353:1028–40.

Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756–64;

А.И.Кириенко и авторы, Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга, 2012

Schulman 2013, EINSTEIN Investigators 2010, Agnelli 2013, Eliquis SmPC, Xarelto SmPC, Warfarin SmPC)

---

[1] Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса

Роль апиксабана в лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных с активным раком

Новости онкологии

25.05.2021

Роль апиксабана в лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных с активным раком

Панченко Елизавета Павловна
Д.м.н., профессор, Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Проблема венозных тромбозов у больных активным раком

Связь венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), объединяющих тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), с онкологическими заболеваниями хорошо известна. Установлено, что риск ВТЭО у онкологических больных в 4 раза выше, чем в популяции [1], а у каждого пятого пациента с активным онкологическим заболеванием возникает первый эпизод ВТЭО. С другой стороны, у 10% больных с непровоцированным ВТЭО в течение 1-го года находят рак. По данным регистра GARFIELD-VTE, отследившего судьбу более 10000 больных ВТЭО, более половины (54%) из них умирают по причине онкологических заболеваний.

Факторы риска ВТЭО у больного с активным раком обусловлены не только характеристиками самого пациента (возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и тромбофилий), но и характеристикой самой опухоли, включая локализацию, гистологическую характеристику, стадию заболевания. Среди факторов риска, связанных с лечением, имеет значение не только хирургическое лечение и факт иммобилизации в виде постельного режима, но и специфическая терапия рака, включающая химиотерапию, иммунотерапию, применение препаратов, стимулирующих эритропоэз, а также установку «портов» и центральных венозных катетеров. Способствуют развитию ВТЭО у онкологических больных имеющиеся выраженная экспрессия тканевого фактора опухолевыми клетками и активация системы свертывания крови (ССК), сопровождающаяся повышением маркеров активации ССК, микрочастиц и Д-Димера.

Хорошо известно, что не все опухоли одинаково тромбогенны. По данным [2], ВТЭО наиболее часто встречаются у больных с раком поджелудочной железы (19%), желудка (15,8%), легких (13,9%), яичников (11%), кишечника (10,6%) и мочевого пузыря (8,2%). Течение и лечение ВТЭО у больных активным раком наиболее тяжелое. Эти пациенты чаще умирают, а также переносят больше крупных кровотечений и рецидивов ВТЭО, чем больные ВТЭО без онкозаболевания. Современные рекомендации по лечению ВТЭО у больных с онкозаболеванием рекомендуют в первые 6 месяцев лечение подкожными инъекциями НМГ. Преимущество НМГ перед АВК в лечении ВТЭО у онкобольных было показано в ряде исследований и их метаанализе [3-8]. К сожалению, как сообщалось Khorana et al [9], только 50% больных с рак-ассоциированным тромбозом полноценно лечатся инъекциями НМГ, и причина этому – необходимость ежедневных подкожных инъекций.

Прямые оральные антикоагулянты в профилактике ВТЭО у больных раком

Появление доказательств сравнимой эффективности и безопасности четырех ПОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) с традиционной терапией НМГ и дальнейшим переходом на АВК привело к их одобрению для лечения ВТЭО [10-15]. Но эффективность и безопасность ПОАК по сравнению с длительной терапией НМГ у больных ВТЭО и раком до недавнего времени ограничивалась единичными исследованиями. В 2018 г. были обнародованы результаты двух рандомизированных исследований (Hokusai VTE Cancer и SELECT-D), в которых соответственно эдоксабан и ривароксабан сравнивались с дальтепарином. Многоцентровое рандомизированное исследование Hokusai VTE Cancer [16], включившее 1050 больных с рак-ассоциированными ВТЭО, продемонстрировало преимущества эдоксабана перед дальтепарином в отношении профилактики рецидивов ВТЭО у онкологических пациентов, но при этом ассоциировалось с увеличением риска больших кровотечений (табл. 1). Стоит подчеркнуть, что разница в частоте крупных кровотечений была за счет увеличения частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Таблица 1. Накопительная частота рецидивов ВТЭО и больших кровотечений
за 6 месяцев у онкобольных, получающих антикоагулянты [5, 16, 17, 18, 20].

	CARAVAGGIO, 2020 [20] n=1155		ADAM, 2019 n=287		SELECT-D n=406		Hokusai VTE Cancer n=1046		CLOT
	Дальтепарин	Апиксабан	Дальтепарин	Апиксабан	Дальтепарин	Ривароксабан	Дальтепарин	Эдоксабан	Дальтепарин	АВК
Рецидивы ВТЭО (%)	7,9%	5,6%	6,3%	0,7%	11%	4%	8,8%	6,5%	9%	17%
Большие кровотечения (%)	4,0%	3,8%	1,4%	0%	4%	6%	3,2%	5,6%	6%	4%

Результаты второго проспективного открытого рандомизированного исследования SELECT-D были опубликованы в июле 2018 г. [17]. В это небольшое исследование, не достигшее достаточной статистической мощности, включили 406 больных раком с признаками острого ВТЭО. Результаты оказались похожими на результаты исследования с эдоксабаном: частота рецидивов ВТЭО в группе ривароксабана оказалась меньше, но количество кровотечений больше, в основном за счет кровотечений из ЖКТ у больных с раком желудка и пищевода (4 из 11 больных в группе ривароксабана против 1 из 19 в группе далтепарина). Увеличение частоты кровотечений у этих больных привело к изменению протокола исследования, заключавшегося в исключении пациентов с указанной выше патологией ЖКТ от участия в исследовании.

И, наконец, в 2019 г. было опубликовано небольшое исследование ADAM [18], в котором у 287 пациентов с рак-ассоциированным ВТЭО сравнили еще один ПОАК – апиксабан и дальтепарин. Как видно из данных, представленных в табл. 1, первый опыт применения апиксабана оказался обнадеживающим в отношении как эффективности, так и безопасности.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА, обновленных в 2019 г. [19] совместно с Европейским респираторным обществом, впервые эдоксабан и ривароксабан рекомендованы для лечения рак-ассоциированных ВТЭО с классом доказательности II и уровнями соответственно B и C. По всей видимости, недостаточная мощность исследования SELECT-D явилась основанием для определения позиции ривароксабана в лечении рак-ассоциированного ВТЭО в виде уровня С (мнение экспертов).

Результаты исследования Caravaggio (апиксабан против дальтепарина у больных активным раком и острым ВТЭО)

В марте 2020 г. на сессии Американского колледжа кардиологов (ACC) были доложены результаты проспективного рандомизированного открытого исследования Caravaggio [20], которое предполагало продемонстрировать, что назначение перорального апиксабана с целью предотвращения рецидивов ВТЭО у больных с рак-ассоциированным ВТЭО окажется не хуже результатов при подкожных инъекциях НМГ и при этом не вызовет увеличения крупных кровотечений. Исследование было международным, рандомизированным, контролируемым и открытым.

В исследование включали больных с верифицированным раком при наличии у них симптомного или случайно выявленного проксимального ТГВ нижних конечностей, или симптомной ТЭЛА, или случайно обнаруженной ТЭЛА на уровне сегментов легких и проксимальнее. Случайно обнаруженными считали ТГВ/ТЭЛА, выявленные с помощью визуализирующих методов, выполненных не с целью диагностики ВТЭО. Среди всей популяции включенных больных частота случайно выявленных ВТЭО составила около 20%. Больной мог иметь любой тип рака, кроме базально-клеточной или чешуйчато-клеточной карциномы кожи, первичной опухоли мозга или метастазов в мозг и острой лейкемии. Активным раком считались следующие состояния: диагноз «онкозаболевание», установленный в течение не более 6 месяцев до включения в исследование, проводимая терапия рака на момент включения или в течение 6 месяцев до рандомизации, поздние стадии рака или наличие метастазов. Раком в анамнезе считалось онкозаболевание, диагностированное не более двух лет назад до включения в исследование, подобных пациентов в исследовании оказалось около 20%.

В исследование не включали больных моложе 18 лет, с III или IV cт. физической активности по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев, принимавших лечебные дозы НМГ, НФГ, фондапаринукса, АВК в течение трех дней до рандомизации, при наличии иных показаний к лечению антикоагулянтами, сопутствующей терапии сильными ингибиторами CYP-3A4 и P-gp, а также нуждающихся в приеме клопидогрела, далтепарина, тикагрелора или аспирина в дозе >165 мг в день или двойной антитромбоцитарной терапии. Исключением также было наличие активного кровотечения или противопоказаний к назначению антикоагулянтов из-за высокого риска кровотечения при уровнях Hb <8 г/дл, тромбоцитов <75×10⁹/л и КлКр <30 мл/мин.

Протокол исследования заключался в том, что пациенты, соответствующие описанным выше критериям, рандомизировались с помощью интерактивной онлайн-системы в соотношении 1:1 в группы апиксабана или дальтепарина и стратифицировались по типам «симптомное» или «случайно найденное ВТЭО». Случайно найденные ВТЭО составили не более 20% в каждой из групп. Лечение с помощью НФГ, НМГ или фондапаринукса до рандомизации допускалось в течение не более 72 ч. Апиксабан назначался per os в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 7 дней, а затем доза уменьшалась до 5 мг 2 раза в день. Дальтепарин назначался в виде подкожных инъекций один раз в сутки в дозе 200 МЕ на один кг веса в течение первого месяца, а затем доза уменьшалась до 150 IU на один кг веса пациента. Максимально возможная доза дальтепарина составляла 18000 МЕ в сутки. Антикоагулянтная терапия продолжалась 6 месяцев, после чего пациенты продолжали наблюдаться еще в течение 30 дней.

Конечными точками эффективности был верифицированный рецидив проксимального ТГВ или ТЭЛА в период лечения с отдельным анализом проксимального ТГВ нижних конечностей (симптомного или случайно найденного), симптомного ТГВ верхних конечностей, симптомной или случайно найденной ТЭЛА. Конечной точкой безопасности было большое кровотечение, определявшееся как острое кровотечение, сопровождающееся одним или более следующими признаками: снижение Hb ≥2 г/л; потребовавшее переливания ≥2 упаковок эритромассы; кровотечение в критический орган: внутричерепное, в спинной мозг, внутриглазное, в перикард, внутрисуставное, внутримышечное с синдромом сдавления или ретроперитонеальное, фатальное или кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства. Конечная точка безопасности анализировалась в период лечения плюс в 72 ч после приема последней дозы антикоагулянта. Визиты пациентов осуществлялись через 1, 3, 6 и 7 месяцев после рандомизации.

С апреля 2017 по июнь 2019 г. в 119 центрах было рандомизировано 1170 больных, из них 1155 пациентов были включены в модифицированный ITT (Intention To Treat) анализ, объединявший больных, получивших хотя бы одну дозу препарата (576 пациентов в группу апиксабана и 579 больных в группу дальтепарина). Демографические и клинические характеристики больных обеих групп оказались похожими. Средний возраст больных был 67 лет, больных мужского пола было около 50%. Больных с сочетанием ТГВ и ТЭЛА было около 50%, только с ТГВ – 50%, у 20% больных ВТЭО было случайно найденным. Активный рак был у подавляющего большинства больных (97%), у 68% больных имелись метастазы или локальный рецидив опухоли. При включении в исследование 62% больных получали специфическое лечение рака, четверть больных получала его в предшествующие 6 месяцев и 60% больных получали его в период лечения ВТЭО. Среди включенных в исследование больных с ВТЭО колоректальный рак был отмечен в 21% случаев, рак легкого – в 17%, рак молочной железы – у 13% больных. Гинекологические раки отмечались у 10%, поджелудочной железы – у 7,5%, рак верхних отделов ЖКТ – 4,7%. Раки крови отмечались у 7,5% больных.

Первичная конечная точка эффективности – рецидивы ВТЭО в группе апиксабана – составила 5,6%, а в группе дальтепарина – 7,9% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,37-1,07; P<0,001 для «не хуже»; P=0,09 для «лучше»). Первичная конечная точка безопасности – большие кровотечения – отмечалась в 3,8% случаев в группе апиксабана и у 4,0% больных, получавших дальтепарин (ОР 0,82; 95% ДИ 0,40-1,69; P=0,60). Большие ЖКТ-кровотечения в процессе лечения были зафиксированы у 11 больных (1,9%) в группе апиксабана и у 10 больных (1,7%), получавших дальтепарин. Из них из верхних отделов ЖКТ соответственно 5 и 6, а из нижних – 6 и 4 кровотечения. Клинически значимых кровотечений из ЖКТ было 11 в группе апиксабана и 15 в группе дальтепарина, из них из верхних отделов ЖКТ соответственно 2 и 8, а из нижних отделов – 9 и 7 кровотечений. Большие неЖКТ-кровотечения отмечены соответственно у 11 (1,9%) и 13 (2,2%) больных. В группе дальтепарина было два фатальных кровотечения, а у пациентов, получавших апиксабан, фатальных кровотечений не было.

За период исследования (210 дней) в группе апиксабана умерло 135 больных (23,4%), а среди больных, получавших дальтепарин, – 153 (26,4%). Основной причиной смерти был рак, от которого умерло 85,2% в группе апиксабана и 88,2% больных, лечившихся дальтепарином, кроме этого в каждой группе было по четыре смерти, связанной с ВТЭО, и по две смерти по причине кровотечений.

Анализ исходов в подгруппах, сформированных на основании характеристик включенных больных, выявил взаимодействие лишь в отношении эффективности лечения ВТЭО в зависимости от возраста. Значение «р для взаимодействия» в подгруппах больных, получавших апиксабан и дальтепарин, сформированных по возрасту «моложе 65 лет»; «65-75 лет» и «старше 75 лет», составило 0,0065.

Таким образом, результаты исследования СARAVAGGIO продемонстрировали, что пероральная форма апиксабана не уступает подкожным инъекциям дальтепарина в лечении ВТЭО у больных с активным раком. Продемонстрированная эффективность апиксабана устойчиво сохраняется во всех подгруппах больных и, несомненно, свидетельствует в пользу использования ПОАК в лечении больных с рак-ассоциированным венозным тромбозом. Следует отметить, что абсолютное число ВТЭО было меньше в группе апиксабана за счет меньшего числа рецидивирующей ТЭЛА: 19 (3,3%) против 32 (5,5%), ОР 0,87, 95% ДИ 0,34-2,21. Стоит отметить, что кривые накопления ВТЭО в группах апиксабана и дальтепарина разошлись через 30 дней, когда по условиям протокола суточная доза дальтепарина уменьшалась на 50 МЕ/кг веса пациента.

Частота больших кровотечений, включая ЖКТ-кровотечения, оказалась одинаковой у больных в группе апиксабана и дальтепарина, что является основным отличием от результатов исследований SELECT-D и Hokusai-cancer, в которых ривароксабан и эдоксабан продемонстрировали больше геморрагических осложнений, чем дальтепарин (табл. 1). Следует подчер¬кнуть близкую частоту больших кровотечений в группе дальтепарина во всех исследованиях с ПОАК. Кровотечений, не соответствующих критериям больших, было больше в группе апиксабана, что в целом совпадает с данными, полученными с другими ПОАК в аналогичной ситуации [5, 16, 17].

В исследовании CARAVAGGIO оказались пациенты с наиболее часто встречающимися видами рака. Большинство больных имели так называемый активный рак, требующий противоопухолевой терапии. Пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта было около одной трети (колоректальный рак – 20%, рак поджелудочной железы – 7,5%, рак верхних отделов ЖКТ – 4,5%). Наиболее тромбогенные опухоли – рак легких и поджелудочной железы – отмечались соответственно у 17% и 7,5% больных в каждой группе. При включении в исследование не было ограничений, связанных с видом проводимой противоопухолевой терапии, и различные ее варианты одинаково часто применялись в группах апиксабана и дальтепарина. В каждой группе около 20% больных получали антиметаболиты; 15% пациентов – препараты на основе платины; 9% – моноклональные антитела; таксаны – 7%; гормональную терапию – 10% больных, при этом один пациент мог получать более одного противоопухолевого препарата.

Следует отметить, что пациенты, включенные в исследование CARAVAGGIО, были достаточно тяжелыми, около 30% больных умерло в период исследования. Самой частой причиной смерти (более 85%) в обеих группах был рак, фатальные ВТЭО отмечались у 4 (3%) больных в группе апиксабана и 4 (2,6%) больных в группе дальтепарина. Следует отметить, что по данным [21] в популяции онкопациентов в целом смерть от ТЭЛА существенно выше и составляет около 9%. Кровотечений как причины смерти было немного, по два в каждой группе, причем оба фатальных кровотечения в группе апиксабана произошли более чем через 3 дня после отмены апиксабана.

В исследовании CARAVAGGIO были и ограничения, связанные с отсутствием плацебо – инъекций дальтепарина, что сделало исследование открытым. Причиной тому послужили этические соображения, касающиеся нежелательности дополнительных инъекций у тяжелых онкологических больных. Кроме того, в исследования не включали больных моложе 18 лет, а также пациентов с поражением головного мозга по соображениям безопасности. Несмотря на то, что кровотечений из ЖКТ не было больше в группе апиксабана, анализ их частоты не был запланирован в виде специальной конечной точки. Размер исследования не был достаточным для анализа кровотечений, тем не менее, исследование CARAVAGGIO оказалось самым крупным из всех, в которых изучалась эффективность и безопасность ПОАК у пациентов с рак-ассоциированными ВТЭО.

Заключение

Следует подчеркнуть, что пероральный апиксабан оказался не хуже подкожных инъекций далтепарина при лечении ВТЭО у онкологических больных. В отличие от исследований с ривароксабаном и эдоксабаном, у больных, получавших апиксабан, не отмечено увеличения риска больших кровотечений, в том числе из желудочно-кишечного тракта, поэтому результаты самого крупного на сегодняшний день исследования CARAVAGGIO увеличивают долю онкобольных с ВТЭО, которые могут лечиться ПОАК, включая больных с раком ЖКТ. Есть все основания полагать, что рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА, опубликованные в сентябре 2019 г., будут в ближайшее время обновлены за счет добавления апиксабана в перечень препаратов, рекомендованных для лечения рак-ассоциированных венозных тромбозов.

Ключевые слова: рак, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, прямые пероральные антикоагулянты, дальтепарин, апиксабан.

Литература

1. Heit J.A., O’Fallon W.M., Petterson T.M., Lohse C.M., Silverstein M.D., Mohr D.N. Relative Impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med. 2002;162(11):1245-1248. doi: 10.1001/archinte.162.11.1245.
2. Khorana A., Dalal M., Lin J., Connolly G.C. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer. 2013;119(3):648-555. doi: 10.1002/cncr.27772.
3. Lee A.Y., Kamphuisen P.W., Meyer G., Bauersachs R., Janas M.S., Jarner M.F., Khorana A.A. Tinzaparin vs warfarin for treatment of acute venous thromboembolism in patients with active cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(7):677-686. doi: 10.1001/jama.2015.9243.
4. Deitcher S.R., Kessler C.M., Merli G., Rigas J.R., Lyons R.M., Fareed J. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clin Appl Thromb Hemost. 2006;12(4):389-396. doi: 10.1177/1076029606293692.
5. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I., Bowden C., Kakkar A.K., Prins M. et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146-153. doi: 10.1056/NEJMoa025313.
6. Meyer G., Marjanovic Z., Valcke J., Lorcerie B., Gruel Y., Solal-Celigny P. et al. Comparison of low-molecular- weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med. 2002;162(15):1729-1735. doi: 10.1001/archinte.162.15.1729.
7. Hull R.D., Pineo G.F., Brant R.F., Mah A.F., Burke N., Dear R. et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med. 2006;119(12):1062-1072.doi: 10.1016/j.amjmed.2006.02.022.
8. Posch F., Konigsbrugge O., Zielinski C., Pabinger I., Ay C. Treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: a network meta-analysis comparing efficacy and safety of anticoagulants. Thromb Res. 2015;136(3):582-589. doi: 10.1016/j.thromres.2015.07.011.
9. Khorana A., Yannicelli D., McCrae K.R., Milentijevic D., Crivera C., Nelson W.W., Schein J.R. Еvaluation of US prescription patterns: are treatment guidelines for cancer-associated venous thromboembolism being followed? Thromb Res. 2016;145:51-53. doi: 10.1016/j.thromres.2016.07.013.
10. Schulman S., Kearon C., Kakkar A.K., Mismetti P., Schellong S., Eriksson H. et al. RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(2):2342-2352. doi: 10.1056/NEJMoa0906598.
11. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B., Decousus H., Gallus A.S., Lensing A.W. et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-2510. doi: 10.1056/NEJMoa1007903.
12. EINSTEIN-PE Investigators, Buller H.R., Prins M.H., Lensin A.W., Decousus H., Jacobson B.F., Minar E. et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287-1297. doi: 10.1056/NEJMoa1113572.
13. Prins M.H., Lensing W.A.A., Bauersachs R., van Bellen B., Bounameaux H., Brighton T.A. et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J. 2013;11(1):21. doi: 10.1186/1477-9560-11-21.
14. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., Curto M., Gallus A.S., Jonson M. et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa1302507.
15. Hokusai-VTE Investigators, Buller H.R., Decousus H., Grosso M.A. et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-1415. doi: 10.1056/NEJMoa1306638.
16. Raskob G.E., van E.N., Verhamme P., Carrier M., Di Nisio M., Garcia D. et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-624. doi: 10.1056/NEJMoa1711948.
17. Young A.M., Marshall A., Thirlwall J., Chapman O., Lokare A., Hill C. et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017-2023. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034.
18. McBane R., Wysokinski W. E., Le-Rademacher J.G., Zemla T., Ashrani A., Tafur A. et al. Apixaban and Dalteparin in Active Malignancy-Associated Venous Thromboembolism: The ADAM VTE Trial. J Thromb Haemost. 2020;18(2):411-421. doi: 10.1111/jth.14662.
19. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.-J., Harjola V.-P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.
20. Agnelli G., Becattini C., Meyer G., Murioz A., Huisman M.V., Connors J.M. et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Eng J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915103.
21. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E., Kuderer N.M., Lyman G.H. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5(3):632-634. doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02374.x.

При поддержке компании Пфайзер. Публикуется в редакции авторов.

Полный текст статьи

PP-ELI-RUS-0900 20.06.2020

Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средневысокого риска и хронической болезни почек | Комаров

1. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al.; VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE). The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98:756–764.

2. Heit J.A., Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. J Thromb Haemost 2005 Aug;3(8):1611-7.

3. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H. et al.; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604–612.

4. Monreal M., Falgá C., Valle R. et al.; RIETE Investigators. Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency: findings from the RIETE Registry. Am J Med 2006;119(12):1073–1079. DOI: 10.1016/j.amjmed.2006.04.028.

5. Böttger B., Wehling M., Bauersachs R.M. et al. Prevalence of renal insufficiency in hospitalised patients with venous thromboembolic events: a retrospective analysis based on 6,725 VTE patients. Thromb Res 2014;134(5):1014–1019. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.09.003.

6. Bauersachs R.M., Lensing A.W., Prins M.H. et al.. Rivaroxaban versus enoxaparin/vitamin K antagonist therapy in patients with venous thromboembolism and renal impairment. Thromb J 2014;12:25. DOI: 10.1186/1477-9560-12-25.

7. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S. et al., ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39(16):1330–1393. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy136.

8. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov 14; 35(43):3033-69. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

9. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315–352.

10. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788–1830.

11. Engelberger R.P., Kucher N. Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2014;35(12):758–764. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu029.

12. Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012;125(5):465–470. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015.

13. Jiménez D., de Miguel-Díez J., Guijarro R. et al.; RIETE Investigators. Trends in the Management and Outcomes of Acute Pulmonary Embolism: Analysis From the RIETE Registry. J Am Coll Cardiol 2016;67(2):162–170. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.10.060.

14. Kline J.A., Steuerwald M.T., Marchick M.R. et al. Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery pressure. Chest 2009;136(5):1202–1210. DOI: 10.1378/chest.08-2988.

15. Meyer G., Vicaut E., Danays T. et al. for PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15):1402–1411. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.

16. Konstantinides S.V., Vicaut E., Danays T. et al. Impact of Thrombo lytic Therapy on the Long-Term Outcome of Inter mediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 2017;69(12):1536–1544. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.12.039.

17. Chatterjee S., Chakraborty A., Weinberg I. et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014;311(23):2414–2421. DOI: 10.1001/jama.2014.5990.

18. Geldhof V., Vandenbriele C., Verhamme P., Vanassche T. Venous thromboembolism in the elderly: efficacy and safety of non-VKA oral anticoagulants. Thromb J 2014;12:21. DOI: 10.1186/1477-9560-12-21.

19. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hebert R, Hogan DB. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet 1999;353:205–206.

20. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Vorobiova N.M. et al. Antithrom bo tic therapy in elderly and senile age: an expert consensus. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(3):4-33. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-3-4-33 Russian (Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Воробьева Н.М. и др. Антитромбо тическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мне-ние экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017;16(3):4–33.)

21. Wang Y., Wang C., Chen Z. et al.; Chinese EINSTEIN Investigators. Rivaroxaban for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in Chinese patients: a subgroup analysis of the EINSTEIN DVT and PE studies. Thromb J 2013;11(1):25. DOI: 10.1186/1477-9560-11-25.

22. Moustafa F., Giorgi Pierfranceschi M., Di Micco P. et al.; RIETE Investigators. Clinical outcomes during anticoagulant therapy in fragile patients with venous thromboembolism. Res Pract Thromb Haemost 2017;1(2):172–179. DOI: 10.1002/rth3.12036.

23. Prins M.H., Lensing A.W., Bauersachs R. et al.; EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J 2013;11(1):21. DOI: 10.1186/1477-9560-11-21.

24. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. The EINSTEIN-PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287–1297.

25. Böhm M., Ezekowitz M.D., Connolly S.J. et al. Changes in Renal Function in Patients With Atrial Fibrillation: An Analysis From the RE-LY Trial. J Am Coll Cardiol 2015;65(23):2481–2493. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.03.577.

26. Fordyce C.B., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y. et al.; ROCKET AF Steering Committee and Investigators. On-Treatment Outcomes in Patients With Worsening Renal Function With Rivaroxaban Compared With Warfarin: Insights From ROCKET AF. Circulation 2016;134(1):37–47. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021890.

27. Rossijskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij. Flebologija 2015;4(2):1–52. Russian (Российские клинические рекоменда-ции по диагностике, лечению и профилактике венозных тром-боэмболических осложнений. Флебология 2015;4(2):1-52.)

28. Prins M.H., Lensing A.W.A., Prandoni P. et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv 2018;2(7):788–796. DOI: 10.1182/bloodadvances.2018017160.

29. Brighton T.A., Eikelboom J.W., Mann K. et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 367:1979–1987.

30. Becattini C., Agnelli G., Schenone A. et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959–1967.

31. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al for EINSTEIN CHOICE Investigators. N Engl J Med 2017 Mar 30;376(13):1211–1222. DOI: 10.1056/NEJMoa1700518.

32. Palareti G., Cosmi B., Legnani C. et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355(17):1780–1789.

33. Palareti G., Cosmi B., Legnani C. et al. D-dimer to guide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism: a management study. Blood 2014;124(2):196–203.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей: лечение, симптомы — «Добробут»

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТО) – этим термином объединяют три острые патологии сосудов, для которых характерно образование тромбов. К этим состояниям относятся острый тромбофлебит или варикотромбофлебит (ТФ или ВТФ), тромбоз глубоких вен или острый венозный тромбоз (ОВТ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эти заболевания поражают венозную систему, являются очень опасными, часто жизнеугрожающими, отличаются очень большим разнообразием проявлений и тяжелым, злокачественным течением. Социальная и экономическая значимость этих заболеваний обусловлена фатальными осложнениями, развитием после перенесенного тромбоза достаточно тяжелой хронической посттромботической болезни, частой инвалидизацией больных, а также высокой летальностью, в т.ч. больничной.

История изучения тромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет, а первое упоминание о флеботромбозе появилось в медицинской литературе 300 лет назад. Особый интерес к тромбозам глубоких вен возник после создания теории венозного тромбоэмболизма, когда была сформулирована триада причин, приводящих к образованию тромбов в сосудах: повышенная свертываемость крови, повреждение внутренней поверхности сосуда и замедление скорости кровотока. Эти компоненты остаются абсолютно актуальными и в настоящее время. Дальнейшие исследования были посвящены глубокому изучению реакции организма на тромбоз и факторов, влияющих на распространение тромботических масс, а также на изменения, происходящие в ответ на тромботический процесс в организме в целом, в свертывающей системе в частности и в пораженных сосудах. Необходимо отметить, что на протяжении последних лет произошли глобальные изменения и в диагностике (появились современные УЗ аппараты и спиральная КТ), разработаны и внедрены в практику абсолютно новые, более эффективные, безопасные и удобные для пациентов препараты для лечения и профилактики тромбозов, выработаны абсолютно новые, четкие и конкретные стандарты лечения этих тяжелых заболеваний, а также радикально изменены подходы к тактике и используемым методам лечения.

Основным фактором риска возникновения ВТО является варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК). При этом заболевании, в расширенных венах ног скапливается значительное количество «лишней» крови, скорость кровотока резко замедляется, что и приводит к образованию тромбов в поверхностных венах. Как известно, при выраженных варикозных изменениях вен, развиваются «ненормальные» связи между поверхностными и глубокими венами, поэтому тромбы из поверхностных вен легко попадают сначала в мышечные или соединяющие (перфорантные, коммуникантные) вены, а затем и в глубокие. Тромбоз же глубоких вен является уже более опасным и тяжелым, а при распространении тромбов по кровотоку вверх к сердцу, приводит к самому тяжелому и фатально опасному осложнению – тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбофлебит

Тромбофлебит – заболевание при котором тромбы образуются в поверхностных венах. Самостоятельно бывает редко, возникает на фоне травм, при переохлаждениях и перегревах, как следствие некоторых заболеваний, в т.ч. крови (тромбофилии), перенесенных инфекций (рожа), гормональных сдвигов, резких нарушений свертываемости крови (прием определенных лекарств). Однако, все же наиболее часто тромбы образуются в измененных поверхностных венах – варикозно расширенных. В таком случае заболевание носит название варикотромбофлебита.

Основными признаками тромбофлебита является внезапное появление по ходу нормальных или варикозно измененных вен плотного тяжа, который резко болезненный при прикасании и горячий, кожа над ним резко красная. Всегда тромбофлебит сопровождается выраженной воспалительной реакцией окружающих вены тканей. Одним из частых симптомов является отек ноги, иногда может повыситься температура тела. Такие уплотнения образуются на голени, но могут постепенно распространяться на другие участки голени и на бедро. В таком случае говорят о восходящем тромбофлебите и это свидетельствует о злокачественности процесса, росте тромба и высокой опасности его миграции вследствие перехода на глубокие вены и сосуды сердца. Это состояние является показанием для выполнения экстренной операции. Тромбофлебит также бывает локальным, когда тромбы образовались на одном небольшом участке и беспокоят не выраженно. В таких случаях возможно консервативное лечение, применение эластической компрессии и определенных медикаментов, а также активной местной терапии. Однако, необходимо отдавать себе отчет в том, что любой тромботический процесс в организме всегда активный, непредсказуемый и опасен развитием дальнейших осложнений – образованием тромбов в других сосудах, например, сердца или головного мозга.

Даже при наступлении улучшения, уменьшении воспаления, спустя некоторое время процесс может вновь возобновиться. Исходя из этого, любой тромбофлебит является показанием для оперативного лечения – удаления пораженных вен с тромбами. Такая операция тяжела технически, достаточно травматична, с длительным периодом реабилитации и отсутствием косметического эффекта. Именно по этой причине, специалисты всегда настаивают на том, чтобы варикозные вены удалялись вовремя, в начальных стадиях, без наличия осложнений, т.к на этом этапе развития заболевания можно применять современные технологии амбулаторного хирургического лечения, которые уже нельзя использовать при осложненной варикозной болезни.

Диагностика тромбофлебита проводится при осмотре и не вызывает трудностей, дополнительно проводится УЗИ вен с целью уточнения локализации тромботических масс и отсутствия их распространения на глубокие вены, а также выбора метода хирургической операции.

Флеботромбоз

При возникновении тромбов в глубоких венах развивается острый флеботромбоз, опасное и тяжелое заболевание вен нижних конечностей, требующее немедленного и массивного лечения. Именно это заболевание максимально опасно отрывом тромба и попаданием его из глубоких вен в сосуды сердца и возможным летальным исходом. Таким образом, венозный тромбоз, по праву, считается потенциально жизнеугрожающим состоянием.

Флеботромбоз может возникать как спонтанно (при длительном перелете и переезде) и у лиц пожилого возраста, так и на фоне многих заболеваний (сердца, крови, онкологических заболеваний, заболеваний соединительной ткани, врожденных заболеваний свертывающей системы). К тромбозу глубоких вен очень часто приводят травмы ног и длительная иммобилизация после них, резкие перегревы, резкие нарушения водного баланса при неправильной диете, прием некоторых лекарственных препаратов, гормональные дисбалансы, избыточный вес. Очень часто тромбозы осложняют перенесенные операции, а также течение беременности и родов.

Основными проявлениями флеботромбоза являются резкие боли в голени, возникающие внезапно, человек чувствует как бы натяжение струны в мышцах, выраженное чувство сдавления и распирания в голени, которые усиливаются при ходьбе и движениях стопы. Также самым явным признаком тромбоза всегда бывает выраженный отек голени или бедра, в зависимости от локализации, а также очень плотный и напряженный, в зависимости от массивности поражения вен. Также к частому признаку тромбоза можно отнести изменение окраски кожи ног, ее посинение. Поэтому, при возникновении таких симптомов необходимо немедленно обратиться к специалисту для своевременного и адекватного лечения.

Впоследствии, при благоприятном течении тромбоза глубоких вен, без его прогрессирования и развития ТЭЛА, формируется состояние, которое носит название посттромботической болезни. Эта патология развивается постепенно, в непосредственной связи с процессом рассасывания тромбов в венах, так как тромботический процесс поражает стенку вен и венозные клапаны, которые уже не работают нормально. Проявляется такое заболевание признаками хронической венозной недостаточности, стойким болевым и отечным синдромом, появлением варикозно расширенных вен, а впоследствии очень часто – трофических изменений кожи голеней и, как следствие, трофических язв.

Необходимо заметить, что очень часто клиническая картина флеботромбоза бывает «смазанной», неявной, маскируется под признаки другого заболевания (при травмах), а иногда протекают вообще бессимптомно («немые» флеботромбозы). В результате, как бы внезапно возникают тяжелейшие осложнения, как будто «на ровном месте». Наиболее часто это отмечается в периоде иммобилизации после перенесенных травм.

Диагностика венозного тромбоза проводится методом УЗ исследования. Современные УЗ аппараты позволяют абсолютно точно диагностировать тромбоз глубоких вен, визуализировать локализацию тромботических масс, их характер (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), границы тромботического процесса, оценить массивность поражения, степень нарушения венозного кровообращения и состояние путей компенсации кровотока. Кроме того, необходимы лабораторные исследования крови, свертывающей системы с целью дальнейшего контроля изменений на фоне лечения и определения его эффективности. В отдельных случаях может проводиться и контрастная компьютерная томография – флебография. Кроме инструментальных методов, необходимым является лабораторная диагностика крови, свертывающей системы, а также определение маркера тромбоза – Д-димера.

Лечение флеботромбоза напрямую зависит от сроков возникновения тромбоза. Чем быстрее начато лечение этого опасного состояния, тем позитивней будет его эффект и будут менее выражены последствия болезни. Существует понятие «золотых» 6-12 часов — это первые часы после возникновения тромбоза, когда возможно активное воздействие на «растущий» тромб путем введения специальных лекарств — тромболитиков, которые рассасывают тромб. Вводится такие препараты могут как системно, в виде внутривенных инфузий, так и локально, т.е. непосредственно в тромбированный сосуд (так называемый катетерный тромболизис). Если же это время пропущено, то назначается активная и массивная консервативная терапия, направленная на различные составляющие тромботического процесса.

Основой лечения любого тромбоза являются антикоагулянты — группа лекарств, которые «разжижают» кровь и не дают ей «сворачиваться». Эти препараты вводятся поэтапно: вначале путем уколов вводятся более активные прямые антикоагулянты, а затем пациент переводится на прием непрямых антикоагулянтов в таблетках, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Такое лечение направлено на то, чтобы остановить образование и распространение тромбов, а также помочь организму постепенно «рассасывать» тромбы. Необходимо отметить, что постепенное рассасывание тромботических масс в венах происходит, если самостоятельно, в течение длительного времени, чаще всего — нескольких лет. Такой процесс и приводит к развитию посттромботической болезни, при которой поражается и стенка вены и клапанный апарат, а изменения эти носят зачастую необратимый характер. Если же лечение начато вовремя, профессионально и современными препаратами, рассасывание тромбов происходит, во-первых контролируемо и прогнозируемо, а во-вторых — намного быстрее. При применении антикоагулянтов последнего поколения такой процесс длится от 3х до 6-ти месяцев, протекает более доброкачественно, явления ХВН при этом имеют менее выраженный характер и компенсированное течение. К явным преимуществам новых антикоагулянтов можно отнести бОльшую безопасность, отсутствие необходимости постоянного контроля параметров свертывания крови, а также удобство приема этих лекарств. Кроме того, обязательными составляющими лечения флеботромбоза любой локализации является обязательное соблюдение режима эластической компрессии ног (эластические бинты или компрессионный медицинский трикотаж) и прием флеботропных препаратов.

Необходимо отметить, что в определенных ситуациях, когда клиническая картина флеботромбоза ярко выражена с наличием выраженного и напряженного отека конечности и резкого болевого синдрома, а при УЗ исследовании выявлена локализация тромботических масс вверху бедра с распространением на вены малого таза, когда есть высокая вероятность отрыва кусочка тромба и миграция его в сосуды сердца, а также в ситуации, когда тромбоз поражает несколько сегментов (тромбы в венах на всем протяжении ноги), когда эффективность консервативной терапии вызывает сомнения и достижение позитивного результата представляется сомнительным, выставляются показания для оперативного лечения.

При такой операции проводится удаление тромбов и восстановление венозного кровотока. Иногда, при невозможности выполнения операции и при высоком риске развития фатальных осложнений проводится имплантация в главную вену брюшной полости специального «улавливателя» тромбов — кава-фильтра. Однако, всеми мировыми стандартами в последнее время предпочтение отдается временным кава-фильтрам, т.е. которые удаляются после снижения риска распространения тромбов, поскольку постоянные фильтры, которые устанавливались до недавнего времени, вызывали большое количество осложнений, отягощали течение заболевания и процесс рассасывания тромбов за счет выраженного нарушения венозного кровообращения. После оперативного вмешательства обязательно проводится курс массивной консервативной терапии в стационарных условиях. Необходимо отметить, что в последнее время проводится большое количество исследований и разработка малотравматичных методов удаления тромбов с возможностью их выполнения в амбулаторных условиях.

Следует отметить, что на фоне своевременного и адекватного лечения флеботромбоза лишь в 5% случаев развивается ТЭЛА, приводящая к летальным исходам только у 1% пациентов.

Пациенты, перенесшие флеботромбоз должны находится под контролем узкого специалиста с целью контроля за течением заболевания, выраженностью клинических проявлений посттромботической болезни, эффективности проводимой терапии, а также прицельным контролем за процессом рассасывания тромбов при помощи УЗИ. Такое наблюдение дает возможность своевременно реагировать на какие-либо изменения, корректировать назначения и гарантировать максимально возможный позитивный результат лечения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

При злокачественном протекании тромботического процесса, его прогрессировании или отсутствии своевременного лечения, тромбы распространяются кровотоком снизу из вен ног в вены сердца. В таком случае возникает состояние, известное как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). При этом тромбы попадают в сосуды малого круга кровообращения, сосуды легких и вызывают резкую перегрузку дыхательной и сердечной систем. Такие нарушения очень часто заканчиваются летальным исходом. Это заболевание является одной из причин смерти большого количества людей, наряду с инфарктом и инсультом, которые также являются тромботическими процессами. Летальность при этом заболевании достигает 30%. Массивная ТЭЛА в качестве причины внезапной смерти занимает второе место после остановки кровообращения вследствие сердечных заболеваний и третье место среди причин смерти населения.

ТЭЛА характеризуется внезапным возникновением, молниеносным развитием и выраженной тяжестью сердечно-легочных нарушений. При этом состоянии возможны потеря сознания, кровохарканье, резкое посинение лица, выраженная одышка, кашель, перебои в сердечной деятельности, нарушения ритма, отмечаются выраженные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкое падение АД, часто развивается инфаркт пораженного легкого. Однако, к сожалению, классические проявления отмечаются очень редко, зачастую маскируются под другие заболевания.

К факторам риска возникновения ТЭЛА относятся:

• пожилой возраст,
• травмы, особенно с длительной иммобилизацией,
• ожирение,
• некоторые хирургические операции,
• беременность,
• ранний послеродовый период,
• прием гормональных препаратов (контрацепция, заместительная терапия),
• онкологические заболевания,
• хроническая сердечная недостаточность,
• системные заболевания соединительной ткани,
• ревматизм,
• мерцательная аритмия,
• перенесенные ранее тромбозы,
• тяжелые инфекции,
• постельный режим,
• катетеризации периферических вен для инфузионной терапии,
• варикозная болезнь,
• врожденные заболевания свертывающей системы крови.

ТЭЛА – проблема, с которой сталкиваются специалисты и хирургического и терапевтического профиля. Проблемой диагностики является ограниченность времени для ее проведения и необходимость быстрого начала лечения. В основе диагностики этого заболевания лежит подозрение на заболевание при наличии характерных симптомов и факторов риска. Наиболее информативными методами диагностики являются ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов легких и сердца под рентгеном, а также спиральная компьютерная томография и контрастная МРТ. Недостатком первого метода является его инвазивность, по качеству получаемой информации все эти методы практически идентичны. Поэтому в последнее время предпочтение отдается все-таки нетравматичным методам диагностики – КТ и МРТ. К вспомогательным методам диагностики относят ЭКГ, УЗИ сердца, рентген легких, сцинтиграфия легких, УЗИ вен нижних конечностей, при лабораторной диагностике исследуют уровень Д-димера, специфические сердечные тропонины, показатели свертывающей системы.

Лечение ТЭЛА является серьезной клинической проблемой с одной стороны из-за временных рамок для эффективных мероприятий, с другой – из-за выраженных нарушений жизненных функций организма и необходимости их быстрейшей коррекции.

Если пациент вовремя доставлен в лечебное учреждение, то после оценки степени ТЭЛА, выполнения необходимых диагностических исследований и проведения первичных стабилизационных мероприятий, будет начата специфическая терапия. В первые часы после возникновения ТЭЛА наиболее эффективным и благоприятным в прогностическом плане является тромболизис, т.е. растворение тромба определенными веществами. Как правило, проводится системный тромболизис (путем внутривенных вливаний), но иногда используется и регионарный, т.е. когда лекарство вводится непосредственно в сосуд, который заполнен тромботическими массами. Наиболее эффективным этот метод будет в первые 6-12ч после возникновения заболевания, менее – в течение последующих 24-48ч, затем его эффективность будет значительно снижаться и более того, вызывать высокий риск осложнений – кровотечений, хотя позитивного эффекта можно ожидать и спустя 2 недели от начала заболевания. Параллельно и в дальнейшем будет проводится массивная антикоагулянтная терапия, проводимая этапно с использованием различных групп антикоагулянтов, которая часто используется как альтернатива тромболизису. Основное отличие этих двух методов лечения заключается в скорости наступления эффекта и частоте достижения результата – более агрессивные тромболитики характеризуются быстрым началом действия и более полным восстановлением проходимости сосудистого русла за счет активного расщепления тромба. Однако и риск развития массивных кровотечений, как осложнения лечения тромболитиками в несколько раз выше. Поэтому, в настоящий момент тромболитики используются у пациентов с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти в случаях, когда скорость восстановления легочного кровотока имеет решающее значение для выживания пациента.

В специализированных стационарах возможно и хирургическое лечение – удаление тромбов (операция относится к разряду кардиохирургических), механо-химический тромболизис или тромбэктомия, имплантация кава-фильтра. Однако, хирургические методы применяются редко, так как возможности ограничены состоянием больного и высоким риском осложнений и летальности.

Огромное значение в лечении тромбоэмболии имеют мероприятия интенсивной терапии, а также симптоматическая терапия, коррекция дыхательной недостаточности, восстановление гемодинамики, адекватное и быстрое восстановление жизнедеятельности организма. Необходимо отметить и необходимость высокого уровня подготовки персонала для оказания своевременной и соответствующей современному уровню помощи.

Лечение этого грозного заболевания основано на дифференцированном подходе к выбору лечебной тактики и комбинированной антитромботической терапии. На данный момент разработаны и внедрены в клиническую практику международные стандарты и рекомендации по лечению ТЭЛА, основанные на принципах доказательной медицины.

Этими принципами руководствуемся и мы в своей практике. Являясь многопрофильной клиникой, МЦ «Добробут» обладает всеми современными возможностями для успешного и своевременного лечения любых венозных тромбоэмболических осложнений, включая и возможность оказания экстренной и неотложной помощи.

Статью подготовил сосудистый хирург высшей категории, врач-флеболог Герасимов Владимир Владимирович.

Для получения информации о лечении и записи на прием звоните по телефонам контакт-центра МС «Добробут»:
044 495 2 888 или 097 495 2 888

Консультация флеболога
Варикоз во время беременности

#компетенции ГКБ им И.В. Давыдовского #клиническийслучай #ТЭЛА #нашипациенты |

В блоке кардиореанимации мы сталкиваемся с совершенно разными болезнями. Одна из самых распространенных, кроме инфаркта миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Это заболевание зачастую протекает малосимптомно и становится случайной находкой при обследовании по совершенно другой причине, но есть и тяжелые формы болезни.  Недавно в нашей клинике проходила лечение пациентка Ц., 90 лет. Она проживает в другой стране и ради встречи с дочерью 18 часов ехала на машине в Москву с короткими остановками. После дороги у пациентки ухудшилось самочувствие, началась сильная одышка, слабость. При обследовании в приемном отделении клиники была проведена компьютерная томография сосудов легких с контрастированием (в настоящее время это золотой стандарт в диагностике этой болезни) и выявлена массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, то есть закупорка множества крупных сосудов, которые идут от сердца к легким, чтобы получить необходимый кислород и дальше отнести его ко всем органам и тканям. Учитывая жизнеугрожающее состояние, пациентка была госпитализирована в кардиореанимационное отделение. При подробном ультразвуковом исследовании был выявлен источник тромбов, которые улетели к сосудам легких: после 18 часов поездки из-за застоя крови у нашей пациентки сформировались тромбы в венах ног. На этом находки не закончились. При проведении ЭХО-кардиографии врачи обнаружили подвижный тромб размером 8 см — непосредственно в полости сердца. В любой момент он мог выскочить и полностью перекрыть просвет легочной артерии, что всегда приводит к летальному исходу. Пациентке немедленно назначили необходимую терапию, в том числе инфузию гепарина, который препятствует образованию новых тромбов и способствует растворению тех, что уже есть. Уже утром при УЗИ обследовании тромбов в полости сердца не было, пациентка отметила улучшение состояния и уменьшение одышки. В настоящее время она находится в кардиологическом отделении и планируется ее выписка.

Обратите внимание, у нашей пациентки был серьезный фактор риска для развития тромбоэмболии – 18-часовая поездка в положении сидя. Бывают и другие факторы риска – длительный постельный режим, наличие тромбофилии (склонность к образованию тромбов), онкологические заболевания, переломы бедра или голени, замена тазобедренного или коленного сустава, прием противозачаточных препаратов и т.д.

Если Вам предстоит длительный перелет или поездка в автомобиле или другом транспорте – делайте остановки, чтобы размяться, прогуливайтесь по салону самолета, используйте компрессионный трикотаж.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | Мартынюк

1. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(Suppl): 92–99.

2. Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А., соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив, 2014, 9: 4—23.

3. GaliП N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009, 30: 2493–2537.

4. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 2006, 113: 2011–2020.

5. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med, 2001, 345: 1465–72.

6. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med, 2004, 350: 2257–64.

7. Tapson VF, Humbert M. Incidence and Prevalens of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3: 564–567.

8. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation, 2011, 124: 1973–1981.

9. Riedel M, Stanek V, Widimsky J et. al. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolusion of hemodynamic and respiratori data. Chest, 1982, 81: 151–8.

10. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force fo the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008, 28: 2276–2315.

11. Wilkens H, Lang I, Behr J, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011. Int J Cardiol, 2011, 154: S54–60.

12. Мершин К.В., Акчурин Р.С. Глава «Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия». Легочная гипертензия. Под ред. Чазова И.Е., Мартынюк. М.: Практика 2015. С. 563–602.

13. Reichenberger F., Voswinckel R., Enke B. et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J, 2007, 30: 922–927.

14. Reesink HJ, Surie S, Kloek JJ et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 139: 85–91.

15. Cabrol S, Souza R, Jais X et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant, 2007, 26: 357–62.

16. Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, Harja E, Jakowitsch J, Klepetko W, Kneussl MP, Lang IM. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost. 2007; 5: 483–489.

17. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR et al. Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary ypertension. Eur Respir J, 2004, 23: 595–600.

18. Nagaya N, Sasaki N, Ando M et al. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest, 2003, 123: 338–343.

19. Suntharalingam J, Treacy CM, Doughty NJ, et al. Longterm use of sildenafil in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest, 2008, 134: 229–236.

20. Дадачева З.Х., Мартынюк Т.В., Саидова М.А. с соавт. Клинический случай успешного применения силденафила в высоких дозах в лечении пациентки с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Евразийский кардиологический журнал, 2014, 4: 34–44.

21. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177: 1122–1127.

22. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N et al. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest, 2005, 128: 2599–2603.

23. Jais X, D’Armini AM, Jansa P et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in inoperable forms of chronic thromboembolic pulmonary ypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008, 52: 2127–2134.

24. Ghofrani H-A, D’armini AM, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med, 2013, 369: 319–329 (+Supplementary Appendix; +Protocol).

25. Simonneau G, D’Armini AM, Ghofrani H-A, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2). Eur Respir J, 2014, in press| DOI: 0.1183/09031936.00087114.

26. Konstantinides S, Torbicki A, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014, 35: 3033–80.

27. European medicines agency. Committee for Medicinal roducts for Human Use (CHMP) assessment report. EMA/CHMP/734750/2013. 23 January 2014. Adempas. Procedure No. EMEA/H/C/002737/0000.

SEC для подачи документов | TELA Bio, Inc.

СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ

Комиссия по ценным бумагам и биржам

Вашингтон, округ Колумбия 20549

ФОРМА 8-К

ТЕКУЩИЙ ОТЧЕТ

В соответствии с разделом 13 или 15 (d)

Закона о фондовых биржах 1934 г.

Дата отчета (Дата самого раннего события сообщено): 9 июля 2020 г.

TELA Bio, Inc.

(точное имя регистранта, как указано в своем уставе)

Делавэр		3841				45-5320061
(Штат или другая юрисдикция учреждение или организация)		(Первичный стандартный промышленный Номер кода классификации)				(И.Р.С. Работодатель Идентификационный номер)
1 Great Valley Parkway, Suite 24, Malvern, Пенсильвания				19355
(адрес основных исполнительных органов)				(почтовый индекс)

Телефон регистранта, в том числе телефонный код: (484) 320-2930

Не применимо

(Прежнее имя или прежний адрес, если изменились с момента последнего отчета)

Ценные бумаги, зарегистрированные в соответствии с Разделом 12 (b) Закона:

Название каждого класса		Торговый символ		Название биржи, на которой зарегистрировано
Обыкновенные акции, номинальная стоимость $ 0.001 за акцию		ТЕЛА		Глобальный рынок NASDAQ

Ценные бумаги, зарегистрированные в соответствии с Разделом 12 (g) Закона:

Нет

Поставьте отметку в соответствующем поле ниже, если предполагается подача формы 8-K. для одновременного выполнения обязанности регистранта по подаче документов в соответствии с любым из следующих положений (см. Общие инструкции А.2. ниже):

¨	Письменные сообщения в соответствии с Правилом 425 Закона о ценных бумагах (17 CFR 230.425)
¨	Запрос материалов в соответствии с Правилом 14a-12 Закона о биржах (17 CFR 240.14a-12)
¨	Предварительные сообщения в соответствии с Правилом 14d-2 (b) Закона о биржах (17 CFR 240.14д-2б)
¨	Сообщения перед открытием производства в соответствии с Правилом 13e-4 (c) в соответствии с Законом о биржах (17 CFR 240.13e-4 (c))

Отметьте галочкой, является ли регистрант новым растущая компания, как это определено в Правиле 405 Закона о ценных бумагах 1933 года (§230.405 данной главы) или Правиле 12b-2 Ценных бумаг Закон о валютном обмене 1934 года (§240.12b-2 этой главы).

Возникающий рост компании x

Если развивающаяся растущая компания, отметьте галочкой, если регистрант решил не использовать продленный переходный период для соблюдение любых новых или пересмотренных стандартов финансового учета, предусмотренных в соответствии с разделом 13 (а) Закона о биржах.¨

9 июля 2020 г., TELA Bio, Inc. («Компания , ») выпустила пресс-релиз, в котором объявляет о результатах промежуточного анализа исследования BRAVO, проведенного Компанией по оценке клинических исполнение OviTex для лечения вентральных грыж. Копия этого пресс-релиза подана как Приложение 99.1 к настоящему документу и включена здесь посредством ссылки.

Поз. 9.01

Финансовые отчеты и приложения.

(г) Экспонаты

Настоящим хранятся следующие экспонаты:

ПОДПИСИ

Согласно требованиям Ценных бумаг В соответствии с Законом об обмене от 1934 года, регистрант должным образом обязал подписать этот отчет от своего имени нижеподписавшимся, должным образом уполномоченным на это лицом.

	ТЕЛА БИО, ИНК.
	От:	/ с / Энтони Коблиш
	Имя:	Энтони Коблиш
	Заголовок:	Президент, главный исполнительный директор и директор

Дата: 9 июля 2020 г.

Приложение 99.1

ТЕЛА Bio объявляет о промежуточном анализе исследования OviTex ^® , проведенного BRAVO, для лечения вентральной грыжи

МАЛВЕРН, Пенсильвания, 9 июля 2020 г. (ГЛОБУС НОВОСТЕЙ) — TELA Bio, Inc. («ТЕЛА»), коммерческая компания в области медицинских технологий, специализирующаяся на проектировании, разработке и маркетинге новой категории. материалов для укрепления тканей для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей, сегодня объявлены результаты промежуточного анализ постпродажного исследования BRAVO компании по оценке клинической эффективности OviTex для лечения вентральной грыжи.Данные были отправлены в медицинский журнал для публикации и показывают низкий уровень хирургических осложнений и рецидивов грыжи. ставки в различные сроки до 24 месяцев после операции.

«Эти результаты продолжать проверку эффективности OviTex в улучшении результатов лечения пациентов при пластике вентральной грыжи », — сказал Энтони Коблиш, Президент и генеральный директор TELA Bio. «Мы по-прежнему уверены, что дополнительные данные о последующих действиях сделают OviTex оптимальным вариант лечения для улучшения ухода за пациентами и удовлетворения потребностей хирурга.«

Промежуточный анализ включает когорты пациентов в 90-дневный, 12-месячный и 24-месячный периоды наблюдения. Через 90 дней после операции рецидивов не было, повторные операции или удаление имплантатов у 85 проанализированных пациентов. Через 12 месяцев было обследовано 57 пациентов, только у одного пациент переживает рецидив. Примечательно, что это повторение произошло в месте, прилегающем к первоначальному ремонту в районе абдоминальной слабости и первоначального ремонта с помощью OviTex остались неизменными.Из 20 пациентов, прошедших 24-месячное наблюдение, ни у кого не было рецидивов или долгосрочных осложнений.

«Продолжаем быть воодушевленным убедительными результатами нашего исследования BRAVO, — сказал главный исследователь доктор Джордж ДеНото III, доктор медицины, FACS, директор отделения общей хирургии больницы Святого Франциска в Нью-Йорке. «Промежуточные результаты свидетельствуют о положительных результатах лечения пациентов. с OviTex и обещанием этого передового биологического решения обеспечить долговременную пластику грыжи, что подтверждается низкой частотой рецидивов через 12 и 24 месяца наблюдения без отдаленных осложнений.«

О компании TELA Bio, Inc.

TELA Bio, Inc. является коммерческая компания в области медицинских технологий, специализирующаяся на проектировании, разработке и маркетинге новой категории армирующих тканей. материалы для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в реконструкции мягких тканей. Продукция TELA предназначена для устранения недостатков существующих биопрепараты и свести к минимуму длительное воздействие постоянного синтетического материала. Портфель TELA поддерживается качественными, основанными на данных наука и обширные доклинические исследования, которые неизменно демонстрируют преимущества перед другими коммерчески доступными продуктами.

Предостережение в отношении заявлений прогнозного характера

Данный пресс-релиз содержит перспективные заявления в значении Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. Такие слова, как «может», «может», «будет», «должен», «верить», «ожидать», «ожидать», «оценивать», «продолжать» «прогнозировать», «прогноз», «проект», «план», «намереваться» или аналогичные выражения, или заявления относительно намерений, убеждений или текущих ожиданий являются прогнозными заявлениями и отражают текущие убеждения Руководство TELA.Эти заявления не являются гарантией будущих результатов и подвержены определенным рискам, неопределенностям и другие факторы, которые могут привести к тому, что фактические результаты и события будут существенно и неблагоприятно отличаться от тех, которые указаны такими перспективными заявления, включая, среди прочего, влияние на наш бизнес продолжающейся пандемии COVID-19, включая любое влияние на нашу способность для продвижения наших продуктов, спроса на наши продукты из-за отсрочки процедур с использованием наших продуктов или сбоев в нашей цепочке поставок, наша способность достигать или поддерживать прибыльность, нашу способность добиться признания нашей продукции на рынке и точно прогнозировать и удовлетворять потребности клиентов, нашу способность успешно конкурировать, данные предыдущих исследований, относящиеся к нашим продуктам и промежуточным продуктам. данные текущих исследований не могут быть воспроизведены в более поздних исследованиях или указывать на будущие данные, нашу способность улучшать наш продукт предложения, проблемы разработки и производства, ограничения производственных мощностей или задержки в производстве нашей продукции, техническое обслуживание покрытие и адекватная компенсация за процедуры с использованием наших продуктов, дефекты или отказы продуктов.Эти и другие риски и неопределенности более подробно описаны в разделе «Факторы риска» и в других разделах нашей документации по ценным бумагам. и Комиссии по обмену и доступны на сайте www.sec.gov, в том числе в нашем Годовом отчете по форме 10-K и квартальных отчетах по форме 10-Q. Любые прогнозные заявления, которые мы делаем в этом объявлении, действительны только на дату этого пресс-релиза, и TELA исходит из того, что отсутствие обязательств по обновлению прогнозных заявлений, будь то в результате получения новой информации, будущих событий или иным образом после дата выпуска этого пресс-релиза, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

TELA Bio Contact

Стюарт Хендерсон

Вице-президент по корпоративному управлению Развитие и отношения с инвесторами
TELA Bio, Inc.
484-320-2930

Контактное лицо для инвесторов

Грег Chodaczek

347-620-7010
[email protected]

Amazon.com: Кондиционер Tela Beauty Organics Color Guard, Лаванда, 8.45 унций: стандартные кондиционеры для волос: красота и личная гигиена

Ингредиенты

Camellia sinensis (зеленый чай), Camellia sinensis (белый чай), Camellia sinensis (чай улун), Actinidia chinensis (киви), Angelica sinensis (Don Quai), корень Arctium lappa (лопух), Astragalusmbranaceus (Milk Vetch), Bupleurum falcatum (Bupleurum), Chrysanthemum multiflorum (Chrysanthemum), Citrusreticulata (Tangerine), Daucuscarota (Морковь), Dendrobium nobile (китайская орхидея), Equisetum arvense (Horsetail), Ficus carica (Figano) Fruit, Forsythia Suspension, Forsythia Suspension Гриб), Гинкго билоба (Ginkgo Biloba), Glycyrrhiza uralensis (Солодка), Lycium barbarum (Волчья ягода), Lycospersicum esculentum (Помидор), Oenanthe javanica (Водяной сельдерей), Pinus tabulaeformis (Сосна обыкновенная), Сосновая обыкновенная (Pine Bumomonum) cuspidatum (китайский гигантский горчиц), Polygonum multiflorum (Fo-Ti), Prunus armeniaca (абрикос), фрукты Prunus domestica (слива), Punica granatum (гранат), Quercus mongolica (дуб Монголия), родиола розовая (родиола), родиола розовая (родиола) marianum (Расторопша пятнистая), Sophora flavenscens (Ku Shen), Taraxacum monog olicum (одуванчик), Vaccinium Myrtillus (черника), Vitis vinifera (виноград).Ganoderma lucidum (гриб рейши), Lycium barbarum (волчья ягода), Rehmannia glutinosa (китайская наперстянка), Silybum marianum (молочный чертополох), Sophora flavenscens (Ku Shen)], сертифицированный органический алоэ барбаденсис, сок листьев бетаримонида, цетеариловый спирт Пантенол, пропандиол, гуаровая гидроксипропилтримония хлорид, гидроксипропилтримоний мед, сертифицированное органическое эфирное масло лаванды лекарственной (лаванда), церамид 2, гидролизованная киноа, экстракт семян Helianthus Annuus (подсолнечник), экстракт малины белковой палочки C12-C13, молочнокислый щелок ягод Экстракт (сахарного тростника), экстракт Acer Saccharum (сахарного клена), экстракт плодов цитрусовых Aurantium Dulcis (апельсин), экстракт плодов Citrus Medica Limonum (лимон), полисахарид семян кассии узколистной (сенны), хлорид корицы, изогексадекан, изододекан, изододекан Алкилалкан, поликватерниум-10, меланин, феноксиэтанол, каприлилгликоль, хлорфенезин.Узнать больше

TELA Bio Inc. (TELA) Стенограмма звонка о доходах за 4 квартал 2020 года

Источник изображения: Пестрый дурак.

TELA Bio Inc. (NASDAQ: TELA)
Заявление о прибылях и убытках за 4 квартал 2020 г.
24 марта 2021 г., 16:30 ET

Содержание:

• Подготовленные примечания
• Вопросы и ответы
• Обзвон участников

Подготовлено примечаний:

Оператор

Дамы и господа, благодарим вас за поддержку и добро пожаловать на телеконференцию TELA Bio, посвященную доходам за четвертый квартал.[Инструкции оператора] Обратите внимание, что сегодняшняя конференция записывается. [Инструкции оператора] Теперь я хотел бы передать конференцию вашему сегодняшнему докладчику, Грегу Чодачеку из Gilmartin Group. Пожалуйста, продолжайте, сэр.

Грег Чодачек — Вице-президент по корпоративному развитию и связям с инвесторами

Спасибо, Виктор, и добрый день всем. Ранее сегодня TELA Bio опубликовала финансовые результаты за четвертый квартал и год, закончившийся 31 декабря 2020 года.Копия пресс-релиза доступна на сайте компании. Ко мне сегодня присоединились Тони Коблиш, президент и генеральный директор; и Нора Бреннан, финансовый директор.

Тони начнет разговор с обзора основных показателей нашей деятельности, а затем Нора предоставит подробный анализ финансовых показателей за четвертый квартал и год. Прежде чем мы начнем, я хотел бы напомнить вам, что во время этой телеконференции компания сделает прогнозы и прогнозные заявления относительно будущих событий.Мы рекомендуем вам ознакомиться с прошлыми и будущими документами компании в SEC, включая, помимо прочего, формы компании 10-K и 10-Q, которые определяют конкретные факторы, которые могут привести к тому, что фактические результаты или события будут существенно отличаться от тех, которые описаны в эти прогнозные заявления. Эти факторы могут включать, помимо прочего, заявления о разработке продукта, потенциале продукта и нормативной среде, стратегиях продаж и маркетинга, капитальных ресурсах или производственных показателях.

Теперь я передам вызов Тони.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Спасибо, Грег, и добрый день всем. Благодарим вас за то, что вы нашли время присоединиться к нам сегодня. Прежде чем рассматривать основные моменты нашей деятельности, я хотел бы отметить упорный труд и самоотверженность нашей команды в TELA Bio. Несмотря на проблемы и неопределенности, связанные с COVID-19, наша компания за последние 12 месяцев добилась значительного прогресса во всех сферах нашей деятельности.

В 2021 году мы планируем развивать этот импульс и продолжать оставаться лидером и новатором в разработке материалов, укрепляющих ткани, для реконструкции мягких тканей. Теперь обратимся к нашим результатам. Общая выручка за четвертый квартал составила 5,7 миллиона долларов, что представляет собой рост примерно на 17% по сравнению с четвертым кварталом 2019 года. Как и у многих медицинских технологических компаний, использующих продукты для хирургических процедур, в четвертом квартале мы испытали как максимумы, так и минимумы.

В течение октября и в ноябре продажи нашей продукции OviTex росли, и мы с осторожным оптимизмом ожидали значительного годового роста.Однако по мере приближения праздников во второй половине квартала мы испытали повышенную волатильность спроса на нашу продукцию из-за увеличения числа случаев COVID и количества госпитализаций. Эта тенденция продолжалась и в январе, при этом некоторые районы страны были хуже, чем другие. Начиная с начала февраля и по сегодняшний день, тенденции к хирургическим процедурам улучшились.

Хотя мы надеемся, что эти тенденции сохранятся в течение года, прогнозирование случаев COVID-19 и госпитализаций является сложной задачей, и ее лучше оставить на усмотрение экспертов.Прежде чем передать звонок Норе, я хотел бы рассказать о некоторых наших достижениях за 2020 год. Начнем с нашего исследования BRAVO. Напомним, исследование BRAVO — это многоцентровое проспективное исследование, предназначенное для оценки клинической эффективности OviTex для лечения вентральных грыж, и 85% пациентов соответствовали критериям 2-й или 3-й степени Рабочей группы по вентральной грыже.

На прошлой неделе мы представили наш последний набор данных для публикации, и данные по-прежнему очень хорошие.76 из 84 участников или 90% завершили свое 12-месячное наблюдение, и только у двоих были рецидивы грыжи, оба из которых произошли в непосредственной близости от операции. Кроме того, 51 пациент завершил 24-месячное наблюдение, и ни у одного не было нового рецидива грыжи. Из этих 51 пациента только у одного произошло хирургическое вмешательство в период от 12 до 24 месяцев, и этот SSO не потребовал хирургического вмешательства или удаления имплантата.

Как мы отмечали в предыдущих звонках, данные за 24 месяца после процедуры считаются золотым стандартом и имеют жизненно важное значение для убеждения хирургов принять OviTex.Основываясь на текущих данных клинических испытаний BRAVO, частота рецидивов грыжи для OviTex через 12 месяцев составляет 2,6% и 0% для 51 пациента, выбывшего через 24 месяца. Эти показатели очень выгодно отличаются от результатов, опубликованных для синтетических, рассасывающихся синтетических материалов или биопрепаратов. Основываясь на наших последних оценках, которые учитывают задержки, которые мы испытываем при планировании последующего наблюдения и посещениях для проверки данных, мы ожидаем, что к концу года мы получим проверенные данные о наших 24-месячных пациентах.

В 2020 году еще одной областью успеха для нас стало лечение грыжи с помощью роботов.Сегодня в большинстве операций по удалению грыж с помощью роботов используется пластиковая сетка из-за ее прочности и способности плотно свернуть ее, чтобы установить троакар. Однако благодаря уникальным свойствам OviTex мы увеличиваем долю рынка с помощью малоинвазивных и роботизированных процедур грыж. По нашим оценкам, в четвертом квартале примерно 50% нашего использования приходилось на MIS и роботизированные процедуры, и мы наблюдали 32% -ное последовательное увеличение продаж наших единиц LPR.

Эти данные полностью совпадают с данными нашего недавно завершенного исследования.Согласно собранным нами данным, изделия из синтетической сетки стали предметом растущего числа судебных исков, и только в одном штате Род-Айленд было подано более 13 000 исков. Поскольку это число продолжает расти и становится заголовком, хирурги говорят нам, что примерно 20% их пациентов обеспокоены использованием пластиковой сетки и предпочли бы использовать что-то более естественное. Кроме того, почти 60% опрошенных нами хирургов считают, что синтетическая сетка, вероятно, вызывает долгосрочный риск осложнений.

Мы считаем, что переход от пластиковой сетки будет продолжаться, и надеемся, что в результате продажи OviTex увеличатся. Что касается рынка пластика и реконструктивных материалов, мы очень довольны продолжающимся расширением запуска PRS, поскольку в этом квартале мы испытали рекордные объемы производства и рост в долларах. Это очень обнадеживает, поскольку дает возможность разнообразия и доступа к управлению цепочкой поставок для новых продуктов и технологий. Становится очевидным, что существует реальная возможность для портфеля продуктов PRS, адаптированных к различным потребностям пациентов и предпочтениям хирургов.

Это совершенно другая парадигма, чем та, которая существует сегодня с одним сканированием трупа материала для всех ситуаций. Как мы упоминали в прошлом году, в ответ на пандемию мы разработали TELA LIVE, наше виртуальное маркетинговое решение для продаж, предназначенное для ознакомления хирургов с нашим портфелем продуктов и клиническими данными. С момента запуска этих программ в них приняли участие около 200 хирургов, и примерно треть из них были пластическими хирургами. Взаимодействие с пластическими хирургами остается высоким, и многие говорят нам, что стремятся к прогрессу в пластической реконструкции, особенно в том, что касается бесклеточных дермальных матриц, или ADM.

Эта точка данных согласуется с ростом количества запросов IDN и GPO, которые мы получаем для перекрестных ссылок на наш портфель PRS. Мы продолжаем расширять нашу коммерческую команду. А в конце 2020 года у нас было 45 территорий, заполненных 40 торговыми представителями. Наша цель — иметь 48 представителей к середине 2021 года, и мы рассчитываем продолжать увеличивать количество представителей в оставшейся части года.

Эти торговые представители будут заполнять наши счета HealthTrust, чтобы обеспечить покрытие всех наших основных IDN и GPO.В четвертом квартале мы увеличили количество клиентов больниц с 270 до 325, а также увеличилось количество счетов HealthTrust. И, наконец, мы считаем, что физический доступ к больницам начинает упрощаться, поскольку наши торговые представители получают все больше запросов на покрытие операций. Мы ожидаем, что эта тенденция сохранится по мере распространения новых вакцин.

Теперь я хотел бы передать вызов Норе, чтобы она провела обзор нашего финансового отчета за четвертый квартал и год.

Нора Бреннан — Финансовый директор

Спасибо, Тони, и привет всем.Пожалуйста, обратитесь к нашему пресс-релизу, выпущенному ранее сегодня, чтобы получить сводку наших финансовых результатов за четвертый квартал и полный 2020 год. После комментариев по поводу наших финансовых результатов я также предоставлю наш финансовый прогноз на 2021 год. Выручка за четвертый квартал 2020 года увеличился на 17% в годовом исчислении до 5,7 млн ​​долларов.

За полный 2020 год выручка увеличилась на 18% до 18,2 млн долларов США по сравнению с 2019 годом. Увеличение в обоих периодах было связано, главным образом, с расширением нашей коммерческой организации и увеличением проникновения в существующие клиентские счета.Валовая прибыль как процент от выручки увеличилась как в четвертом квартале, так и в течение всего года по сравнению с соответствующими периодами предыдущего года благодаря более длительному сроку хранения наших продуктов и управлению запасами для наших продуктов OviTex. Валовая прибыль в четвертом квартале увеличилась до 65% с 61% в предыдущем периоде года, а валовая прибыль за полный 2020 год увеличилась до 62% с 60%.

Расходы на продажи и маркетинг составили 6,4 млн долларов США в четвертом квартале 2020 года по сравнению с 5,4 млн долларов США за тот же период 2019 года.За полный 2020 год расходы на продажи и маркетинг составили 22,1 млн долларов США по сравнению с 18,1 млн долларов США за полный 2019 год. Увеличение в обоих периодах было связано с расширением коммерческой организации и связанной с ней деятельности, что частично компенсировалось сокращением командировок и консалтинга. затраты. В четвертом квартале 2020 года расходы на общественные и административные нужды составили 2,9 миллиона долларов по сравнению с 2,5 миллиона долларов за тот же период 2019 года.

За полный 2020 год расходы на общие и административные нужды составили 10,1 млн долларов США по сравнению с 6,2 млн долларов США в 2019 году.Увеличение в обоих периодах произошло в основном из-за увеличения страховых премий, расходов на персонал и оплаты профессиональных услуг. Расходы на НИОКР составили 1,2 миллиона долларов в четвертом квартале 2020 года и 4,3 миллиона долларов в 2020 году. Затраты на НИОКР в четвертом квартале 2020 года были немного выше, чем за тот же период 2019 года, исходя из затрат на персонал и дополнительных сборов за тестирование.

Тем не менее, затраты на НИОКР в 2020 году остаются относительно неизменными по сравнению с 2019 годом. Убыток от операций в четвертом квартале 2020 года составил 6,7 миллиона долларов по сравнению с 5 долларами.8 миллионов в предыдущем году. За полный 2020 год операционные убытки составили 25,3 миллиона долларов по сравнению с 19,2 миллиона долларов в 2019 году. Чистый убыток составил 7,8 миллиона долларов в четвертом квартале 2020 года по сравнению с 6,5 миллиона долларов за тот же период в 2019 году.

За полный 2020 год чистый убыток составил 28,8 млн долларов США по сравнению с 22,4 млн долларов США в 2019 году. Мы закончили 2020 год с 74,4 млн долларов США в виде денежных средств и их эквивалентов по сравнению с денежными средствами, их эквивалентами и краткосрочными инвестициями в размере 54,6 млн долларов США на конец 2019 года. .Это увеличение включает чистую выручку в размере около 44,7 млн ​​долларов от публичного предложения компании, завершившегося в июне 2020 года. Теперь обратимся к прогнозу на 2021 год.

Мы ожидаем, что общая выручка будет в диапазоне от 27 до 30 миллионов долларов США, что представляет собой рост от 48% до 65% по сравнению с 2020 годом. Сегодня мы даем рекомендации, но признаем, что ход пандемии остается неопределенным, и, как следствие, скорость выздоровления при хирургических вмешательствах остается разной. В нашем годовом руководстве мы предполагаем постепенное улучшение процедур в первом полугодии без дальнейших неудач из-за новых всплесков болезни или новых вариантов COVID.Мы продолжим оценивать текущую ситуацию и предоставлять обновленную информацию о наших ежеквартальных звонках, поскольку сохраняющаяся неопределенность, связанная с динамичной средой с пандемией COVID-19, может существенно повлиять на этот прогноз.

Теперь я перезвоню Тони.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Спасибо, Нора. Я рад сообщить, что 12 апреля с 15:00 мы проведем виртуальный день KOL. до 4:30 р.м. По восточному времени.

На этом 90-минутном веб-семинаре будут представлены презентации ключевых лидеров общественного мнения, в которых обсуждаются преимущества естественного восстановления и реконструкции мягких тканей, а также то, как OviTex показал превосходные результаты для пациентов. После этих презентаций будет проведена сессия вопросов и ответов. Официальное приглашение будет отправлено позже на этой неделе. Мы надеемся, что вы можете присоединиться к нам.

На этом, Виктор, пожалуйста, открой телефонную трубку для вопросов.

Вопросы и ответы:

Оператор

[Инструкции оператора] Наш первый вопрос будет исходить от Мэтью О’Брайена из Пайпер Сэндлер.Ваша линия открыта.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

После полудня. Спасибо, что ответили на мои вопросы. И я просто хотел передать свои искренние соболезнования в связи с новостью о том, что Маартен скончался. Мне очень жаль это слышать.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Спасибо, Мэтт. Мы ценим это.

Нора Бреннан — Финансовый директор

Спасибо, Мэтт.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

Итак, обратимся к руководству. Нора, я ценю, что вы сегодня дали некоторые из этих рекомендаций. Это примерно на 20% ниже, чем мы думали в этом году, понимая, что есть некоторые воздействия COVID. Так что не могли бы вы как бы деконструировать, где мы ожидаем некоторой мягкости здесь, на стороне грыжи, на стороне пластика, и где вещи потенциально могут даже дать небольшой потенциал роста, поскольку мы начинаем выходить из этого года.

Нора Бреннан — Финансовый директор

Конечно. Так что спасибо за вопрос, Мэтт. Так что я думаю, как Тони упоминал в — когда он говорил раньше, мы видели некоторую мягкость, приходящую с декабря на январь, и она немного сохранялась до февраля. Таким образом, мы начинаем видеть отскок, безусловно, во второй половине февраля и в марте.

Так что, чтобы быть немного более осторожными в отношении руководства, поэтому мы ориентируемся немного ниже, чем вы нас.Я думаю, что для нас это действительно гарантия того, что мы подсчитаем. Я имею в виду, как сказал Тони, мы закончили год с примерно 40 представителями, но с 45 территориями. Это действительно гарантия того, что у нас есть представители на местах и ​​у которых есть доступ к больницам и IDN.

Итак, я думаю, что это часть консервативного характера руководства, которое мы даем сегодня. Другое дело, что мы — когда мы думаем о PRS, я имею в виду, что мы все еще выполняем запуск. Я имею в виду, что в четвертом квартале у нас был значительный рост в отношении нашей PRS, и мы ожидаем, что это продолжится.Но это все еще новый продукт.

Мы все еще работаем с пластическими хирургами, чтобы использовать его. Работа с … нашей командой клинических разработок. Поэтому я думаю, что для нас это просто попытка быть действительно консервативной, не совсем уверенной, когда и как быстро мы сможем попасть в больницы, конечно же, с развертыванием вакцин.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Я добавлю немного, Мэтт, тоже этого цвета к тому, что только что сказала Нора.Мы думаем о переходных зонах между четвертями, верно? Итак, мы возвращаемся в 2020 год и смотрим на переходную зону между 2 и 3 кварталами. Переходная зона там была тяжелым, тяжелым кварталом во втором квартале, небольшое отставание в третьем квартале.

И тогда я бы сказал, что третий квартал действительно был стабилизацией, вероятно, на несколько более низком уровне из-за COVID, но, безусловно, стабилизацией. Это продолжалось примерно до Дня благодарения, а затем стало довольно нестабильным. И эта волатильность, казалось, имела больше национальных последствий, я бы сказал, в январе месяце.Но к февралю мы довольно неплохо отреагировали, вернувшись к плану.

А затем март выглядит действительно сильным. Я думаю, у нас есть хорошие шансы перевыполнить план. Так что мне очень нравится то место, где мы находимся. Q4 вроде как закончился прерывисто, в то время как мы прыгаем из Q1 в этот переход в Q2 супер, суперсильно, не так ли? Мы инвестировали, нанимали, обучались.

У нас есть отличные данные. Просто у нас все работает на всех цилиндрах. Так что эта переходная зона, если это произойдет, и мы стабилизируемся и станем сильнее во втором квартале, я думаю, что это дает некоторый потенциал роста.Как мы уже говорили в наших примечаниях и как указала Нора, мы действительно прогнозировали переход от второго квартала к третьему, а на самом деле — во втором квартале.

Так что я думаю, что здесь есть некоторые преимущества. И, конечно же, мы думаем, что у нашего бизнеса PRS есть много плюсов и то, как он начинает двигаться вперед. Но опять же, это ново. Мы не действующий президент, и нам нужно преодолеть роль новичка в этом квартале и заставить администрацию больницы двигаться дальше.

Еще одна вещь, которая вызывает у нас осторожный оптимизм, — это количество аккаунтов, которые мы открываем, верно? Итак, цепочка поставок — есть две реальные проблемы, которые вызывает COVID, верно? Проблема первая — доступ хирурга и представителя, встречи, обслуживание, ведение дел.Но проблема 2 на самом деле связана с администратором цепочки поставок. И они приходят и уходят. Они вернулись, и я думаю, что в четвертом квартале у нас было много новых аккаунтов, которые еще не начали производить.

И они начнут выпускаться, когда COVID исчезнет. Так что да, я думаю, что в том, что мы здесь делаем, есть свои плюсы. Нам просто нужно быть реалистами, и мы должны были выбрать точку, в которой мы думаем, что все наладится, и мы выбрали четвертью позже, больше похоже на очистку второй половины, Мэтт.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

ОК. OK. Имеет смысл. Это звучит так, будто вы консервативны и надеетесь, что все немного прояснится, когда мы перейдем к задней половине руководства.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Я имею в виду, что могу вам сказать, наша коммерческая команда оптимистично выходит из первого квартала. Нам просто нужно исправить ситуацию, по крайней мере, так, как это было в третьем квартале.Если все наладится, как в третьем квартале, у нас будет много отложенных вещей, которые готовятся вырваться наружу.

И нам это хорошо. Так что это ключ.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

ОК. Полезный. А потом еще два вопроса. Я попрошу их обоих помнить о времени каждого.

Но просто, Тони, я думаю, у вас есть до 200 хирургов на TELA LIVE. Сколько — я думаю, что за последний квартал вышло 140.Сколько из них перешли на использование вашего продукта, начали его использовать или приблизились к нему? Это 50%, 80%, 90%? А затем, Нора, как будет выглядеть сжигание наличных в этом году, если вы заработаете где-то от 27 до 30 миллионов долларов дохода? Спасибо.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. TELA LIVE нам просто отлично подошел. Это была кровь. Наш микс становится все тяжелее для пластических хирургов.

Я думаю, что около трети из этих хирургов занимались пластической хирургией дома, и это действительно очень хорошо. По нашим оценкам, количество хирургов, прошедших программу TELA LIVE, в среднем увеличилось на 115%. Теперь имейте в виду, что мы нацелены на хирургов двух типов, верно? У нас есть свежие, новенькие, никогда не пользовались продуктом. Их меньше, но у нас действительно есть — большая группа — это хирурги, которые кое-что сделали, они заинтригованы, им нравится то, что они видят, и это способ стимулировать более широкое использование, но также, возможно, получить своих партнеров и привлечь других хирургов.

Итак, мы рассматриваем этот всплеск как ключевой показатель. И по любым меркам этот рост на 115% в следующие несколько месяцев после исполнения TELA LIVE является очень хорошим сигналом. И я действительно думаю, что метрика TELA LIVE также очень тесно связана с теми 47 новыми учетными записями, которые мы открыли в четвертом квартале. И, честно говоря, все новые учетные записи, верно, потому что это основной механизм, который у нас есть для получения поддержки хирурга.

Так что я думаю, что половина программ TELA LIVE еще не начала вносить вклад в эту доходную базу из-за того, что происходит на местах.Так что существует огромный отложенный спрос. Если вы — и, возможно, еще один способ взглянуть на это, если вы посмотрите на наши территории, мы оцениваем, что около 40% наших учетных записей прямо сейчас работают ниже уровней, существовавших до COVID, верно? Это означает, что около 60% наших учетных записей работают выше уровней, существовавших до COVID. И это все TELA LIVE и все, что мы делаем, чтобы адаптироваться к окружающей среде.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

Понятно.А Нора, только на наличные деньги?

Нора Бреннан — Финансовый директор

Да. Я имею в виду, что в четвертом квартале мы сожгли около 7 миллионов долларов. И я думаю, Мэтт, исходя из расчетной нормы, мы справимся — мы сожжем, может быть, от 28 до 30 миллионов долларов, исходя из нашего прогноза по доходам. Итак, мы, безусловно, сделали много хорошего с расходами в 2020 году, и кое-что из этого останется с нами.

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

Понятно.Спасибо.

Оператор

Наш следующий вопрос исходит от линии Энтони Петроне из Jefferies. Ваша линия открыта.

Энтони Петроне — Джеффрис — Аналитик

Большое спасибо. И я снова хочу выразить соболезнования в связи с кончиной Маартена и наилучшие пожелания его семье, всем и команде TELA. Итак, еще раз наши соболезнования мне и всей команде Jefferies.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Оцените это.

Энтони Петроне — Джеффрис — Аналитик

Да, конечно. Тони, может быть, просто продолжение статистики 60-40, которую вы только что дали, может быть, немного больше цвета. 40% все еще находятся на предпандемическом уровне, 60% — на докандемическом уровне или выше. Есть ли способ просто как бы сращивать это немного в том смысле, что те 40%, которые отстают от счетов с большим объемом? Или это просто смесь …

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да.да. Так что там происходит пара вещей, верно? Итак, один из факторов — это просто этап создания того, где находились наши продавцы, когда разразился COVID, верно? Итак, когда COVID поразил нас, мы только что расширились до шести регионов продаж. Таким образом, в нашей группе был фактически один нефункциональный регион, потому что он только строился.

Когда разразился COVID, мы буквально только что наняли регионального менеджера, и у него действительно не было никаких представителей, и мы заблокировали прием на работу. Итак, он был в дефиците. Сейчас он застраивает свою территорию, и мы ожидаем многого от этой территории в следующих ближайших кварталах.Тогда одной из наших сильных территорий до COVID был Северо-Восток.

Мы были действительно сильны в Нью-Йорке, и это действительно сильно пострадало на ранних стадиях COVID. Все это четко помнят. И эта территория не вернулась на полную мощность. Итак, в этой группе есть много учетных записей, которые находятся в этих двух регионах.

Итак, прямо сейчас у нас действительно есть четыре из шести регионов, которые полностью построены, укомплектованы персоналом и работают хорошо, но мы недалеко от того, чтобы все шесть регионов вернулись.С учетом сказанного, в этих четырех регионах не все идеально, верно? Поэтому, когда в конце прошлого года и в январе ситуация стала нестабильной и тяжелой, мы увидели, что локальные территории меняются с точки зрения воздействия COVID. Мы видели Флориду, Техас, Калифорнию, но затем мы увидели ротацию назад, когда в январе Средний Запад начал испытывать некоторые удары. И во многих из этих штатов у нас были одни из наших лучших территорий и самые продуктивные менеджеры по работе с клиентами.

Таким образом, по мере того, как разворачиваются эти колебания COVID, по стране происходит почти небольшая суматоха.Но на самом деле для нас суть в том, что архитектура двух регионов больше всего пострадала от COVID. Таким образом, мы еще не увидели пользы от увольнения во всех шести регионах. И я думаю, мы начнем видеть это Q2, Q3.

Приближается. Оптимизм и оптимизм в нашей коммерческой команде действительно превосходны, и их приятно видеть прямо сейчас.

Энтони Петроне — Джеффрис — Аналитик

Это очень полезно в качестве фона в двух последующих для меня очень быстрых, и я вернусь обратно.Один будет обновленной информацией о судебных процессах по поводу грыжевой сетки. И я знаю, что в прошлом году Bard и Ethicon должны были начать производство костюмов MDL на синтетической сетке. И я считаю, что это вытеснили.

Так что любое обновление будет полезно. И если вы посмотрите на то, что Phasix и Strattice как бы встроены, у вас будет больше данных BRAVO. Предположительно, мы получим какое-то решение по судебному разбирательству, которое, как я полагаю, будет негативным заголовком для конкурентов. И как вы думаете, как вы будете чувствовать себя в этом году в разговоре с вашими продавцами и с врачами о том, чтобы сделать — наконец, сделать переход на биологические препараты из синтетических?

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да, уже лучше, правда? Значит, вы правы.Судебные тяжбы, вероятно, должны были начаться примерно летом прошлого года. Прямо сейчас наша последняя информация заключается в том, что основной набор костюмов в Род-Айленде может начаться в следующем месяце или около того. Итак, мы приближаемся.

И я думаю, что это уже оказывает влияние с точки зрения перевода разговора в сторону естественного восстановления, не так ли? Мы провели небольшое исследование, о котором говорили в прошлом, когда еще до того, как судебный процесс станет публичным, 20% пациентов хорошо осведомлены и хотели бы иметь что-то отличное от пластиковой сетки.И хороший процент, 60% хирургов сейчас начинают глубоко задумываться о том, есть ли потенциальные долгосрочные осложнения, и я должен думать и слушать, что мои пациенты задают эти вопросы. И поэтому я думаю, что окружающая среда никогда не была лучше. Вы упомянули там двух конкурентов.

Я думаю, что продукт одного из конкурентов, продукт Strattice, очень дорогой продукт. На самом деле он не спроектирован и не настроен для использования в роботах. Цена не подходящая, обработка не подходит для многих из этих простых процедур, таких как паховые, хиатальные, простые вентральные и робототехнические.С другой стороны, Phasix.

Он настроен на широкий спектр процедур. И цена на него немного выше, чем на наши продукты. Так что мы находимся с ними на одном уровне. Так что я думаю, что вероятным и обнадеживающим результатом будет то, что OviTex и Phasix могут стать своего рода дуэтом, который заменит Phasix и Strattice, чем они были, верно, поскольку этот сдвиг постепенно начинает проявляться.

И мы будем принимать это весь день. Для нас это было бы потрясающе. Я думаю, что диалог происходит.Данные маркетинговых исследований, кажется, показывают правильные тенденции, и мы занимаем очень хорошие позиции.

И что интересно, если вы посмотрите на данные IQVIA и посмотрите на своего рода Bard как на их собственный контроль, мы определенно увидим рост и сдвиг в сторону Phasix за счет их широкого спектра изделий из полипропиленовой постоянной сетки. Так что я думаю, что это хорошее свидетельство того, что к натуральным восстанавливающим средствам проявляют большой интерес.

Энтони Петроне — Джеффрис — Аналитик

Очень полезно.Большое спасибо.

Оператор

Наш следующий вопрос будет исходить от линии Кайла Роуза из Canaccord.

Кайл Роуз — Canaccord Genuity — Аналитик

Отлично. Спасибо, что ответили на вопросы. И я также выражаю соболезнования с нашей стороны. Я просто хотел получить немного больше информации о, возможно, некоторых основных продуктивностях, которые вы видите.

Я ценю прибыль аккаунта. Я имею в виду, очевидно, впечатляюще на фоне пандемии.Но, может быть, это поможет нам понять, насколько из этих доходов по счету используются оба продукта или оба семейства продуктов по сравнению, возможно, только с OviTex или только с PRS. А затем, может быть, просто помогите выделить немного больше, вы говорили о добавлении более 40 учетных записей в четвертом квартале.

Они еще не внесли свой вклад. Как мы должны думать о том, как выглядит это использование, чтобы вы достигли 21-го года, если предположить, что COVID уже позади?

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да.Итак, я собираюсь снова добавить еще одну переменную, чтобы добавить к источнику доказательств, который у нас есть — что мы исключительно хорошо позиционированы. В 2020 году мы сделали все правильно, верно? Во время пандемии мы привлекли 21 нового представителя. И эти представители уже внесли около 20% в выручку.

Итак, мы доказали, что можем привлечь нужные таланты, у которых есть правильные отношения, чтобы они, в первую очередь, могли действовать в условиях пандемии. А потом мы вложили огромные средства в обучение и образование.Это просто постоянно, правда? Мы собираемся использовать это время простоя, чтобы делать их лучше и лучше. И затем виртуальный — последний кусок трубы к продаже, безусловно, тот всплеск в этом больничном процессе, и наши сотрудники TELA LIVE сработали исключительно хорошо.

Итак, я думаю, что это еще одна переменная, которая стоит на первом месте, но определенно способствует тому, что 60% учетных записей лучше, чем до COVID, верно? И все сводится ко всему тому, что происходило посреди всего этого.Так что я не знаю, отвечает ли это на вопрос или тебе нужно немного больше, Кайл.

Нора Бреннан — Финансовый директор

Кайл, я мог — Тони, я тоже могу немного подхватить, а также — Кайл, я думаю, что мы видели в четвертом квартале, около 25% новых учетных записей были просто PRS, а оставшаяся часть была грыжа. Но в целом у нас было совпадение около 15% при настройке как PRS, так и грыжи. Таким образом, по мере приближения к 2021 году ожидается, что мы увидим больше учетных записей, добавляемых как в OviTex, так и в продукты OviTex и PRS.И мы, безусловно, наблюдаем это в наших счетах HealthTrust.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Спасибо, что рассказали об этом, Нора. Спасибо.

Кайл Роуз — Canaccord Genuity — Аналитик

ОК. Замечательно. Это очень полезно. А затем, когда мы подумаем об основном бизнесе грыж, возможно — очевидно, что тенденции в робототехнике LPR очень обнадеживают.

Но, может быть, просто помогите нам понять, какие типы грыж вы считаете приоритетными по сравнению с теми, которые накапливаются с точки зрения отставания? Просто пытаюсь понять сочетание типов кейсов, которые мы увидим в 2021 году, а затем своего рода то, как это повлияет на ценообразование, потому что я знаю, что некоторые из более мелких ячеек на стороне LPR действительно поступают в другой ASP.Итак, как вы думаете о смешивании в грыжевом бизнесе?

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Это очень верно. Наши единицы сейчас больше, чем наши доллары в грыжах, что, я думаю, в конечном итоге хорошо в том смысле, что демонстрирует полезность продукта во всех типах грыжевых процедур, верно, и особенно MIS и робототехнике. Таким образом, может быть более высокий базовый объем, обусловленный LPR.

LPR вносит все больший и больший вклад в портфель.Но, в конце концов, смесь была довольно стабильной. Когда я смотрю на данные по кварталам, примерно 50% открытых, примерно 50% роботизированных и круговых, кажется, довольно последовательны. А наш вентральный бизнес по-прежнему остается бизнесом на хлеб с маслом, верно? Этот бизнес является опорой по сравнению с паховыми, пищеводными и даже простыми вентральными, которые по своей природе более роботизированы.

Но я думаю, что около 50% относятся к этой категории MIS, которая, вероятно, представляет собой простую нижнюю часть пуха. Так что я думаю, что мы продолжим это наблюдать.И затем я думаю, что большие размеры, я думаю, мы ожидаем больших размеров, которые на самом деле являются прокси для сложных брюшных стенок и брюшной стенки, они будут расти с течением года, потому что они появляются. И по мере того, как они задерживаются, мы видим незавершенные очереди тех, кто выходит, и я ожидаю, что будет болюс тех, кто выходит, где бы ни была точка перехода, правильно, о которой я говорил ранее, будь то Q1 в Q2 или Q2 в Q3.

Будут новые сложные дела, которые только набирают обороты.Так что я думаю, мы увидим, как они тоже начнут нападать на нас.

Кайл Роуз — Canaccord Genuity — Аналитик

Отлично. И затем у меня есть два последних вопроса, которые я задам вместе. Первый — это просто общий конкурентный ответ, который вы видели на рынке. Я имею в виду, очевидно, что теперь у вас есть данные за 12 месяцев с более чем 50 пациентами, которые вышли на прошлой неделе.

Так какие встречные продажи вы наблюдаете у других игроков? А затем, возможно, просто поговорим о проникновении в HealthTrust из учетной записи.Вы говорили о более высоких счетах, но, возможно, просто помогите нам понять, где вы находитесь с проникновением HealthTrust.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Конечно. Так да. Итак, конкуренция, правда? Итак, конкурентная реакция развивается, верно, по мере того, как мы добиваемся успеха. Когда мы только вышли, реакция конкурентов была довольно простой.

У них нет контракта, выгоните их и у них нет клинических данных. Конечно, их первичные данные интересны, но клинические данные, верно? Итак, мы в значительной степени решили эти две детали контрударов, ответные удары, не так ли? У нас появляются отличные клинические данные.Конечно, нам нужно больше, и мы собираем больше с точки зрения ретроспективных рядов и т. Д. И нам нужно закончить BRAVO 1, чтобы получить полный набор данных за два года.

Но вы можете видеть, что данные BRAVO выглядят просто впечатляюще по сравнению с конкурирующими продуктами. И Bravo 2, который будет посвящен роботам-исследованиям, тоже должен быть запущен. Это было отложено из-за COVID. Но у нас есть несколько интересных идей о том, как запустить там наборы данных с роботами.

Итак, мы перешли к моменту, когда имеются клинические данные и наличие контрактов.Достаточно интересно, что мы просто видим обычную медицинскую технику, тактику рукопашного боя, не так ли? Я имею в виду, что в последнее время было много того, что я называю небольшими исследованиями, вроде того, как положить кусок пластика в пакет, заразить его бактериями и сравнить с OviTex. А если бактерии поедают биологический материал, это должно быть плохо, правда? Но с клинической точки зрения это ничего не значит, верно? Это что-то вроде подстроенного теста. И мы видели небольшие испытания на липкость, подобные этому, с использованием ферментов и тому подобного.

Так хорошо, здорово. У нас есть ответы на все те небольшие доклинические исследования, которые они нам навязывают. Поскольку мы очень уверены в наборе продуктов, клинические данные просто потрясающие. Это очень согласуется не только с BRAVO, но и с остальными нашими клиническими данными.

У нас около 500 пациентов, объединенных в различные исследования, от робототехники до паховых и сложных вентральных, и у нас даже есть хирурги, которые сделали 100% конверсии.Один из парней, который будет выступать на мероприятии KOL, я думаю, что у него за плечами 500 процедур только в одиночку. Так что есть просто барабанная дробь, методичная, ровная, дисциплинированная. И мы собираемся это сделать именно так, верно? Так что, конечно, на нас нападут.

Прямо сейчас я бы не стал считать эту атаку чем-то необычным, что я испытал за свою карьеру, рукопашный бой в полевых условиях и операционную с хирургами.

Нора Бреннан — Финансовый директор

И я думаю, что другой вопрос касался счетов HealthTrust.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Так что HealthTrust — да, продолжайте, Нора.

Нора Бреннан — Финансовый директор

Я имею в виду, что я просто скажу — я могу — я просто хотел сказать, Кайл, поэтому в четвертом квартале около трети наших учетных записей были учетными записями HealthTrust, приносящими около трети нашего дохода. Таким образом, мы увидели увеличение наших показателей за 4 квартал для наших счетов HealthTrust примерно на 12%. Итак, мы продолжим проникать.И области, в которых есть реальная возможность, — это просто как бы получение некоторых … большего количества зарегистрированных учетных записей HealthTrust.

И я думаю, что это реальная возможность для нас в 2021 году.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Совершенно верно. да. Я тоже наброшу тебе пару цифр, Кайл. В начале 2020 года у нас было около 60 с лишним учетных записей HealthTrust, и я думаю, что мы закончили год в 90-х.

И это с учетом того, что большая часть года уходит на новые продукты.Итак, HealthTrust, как я уже сказал, методичный, медленный, устойчивый. Когда они открываются, мы там, мы готовы. У нас есть представители.

Мы вложили средства. Так что мы чувствуем, что там мы находимся в хорошей форме.

Кайл Роуз — Canaccord Genuity — Аналитик

Отлично. Спасибо, что ответили на вопросы. Спасибо ребята.

Оператор

Наш последний вопрос будет от линии Дэйва Туркали из JMP Securities.

Дэвид Туркали — JMP Securities — Аналитик

Еще раз выражаю соболезнования, какой классный парень.Тони, я знаю, что вы говорили об объемах грыжи, и спасибо за цвет на ежемесячной прогрессии 4Q и 1Q. Но падение примерно на 40% или 30%, что-то в таком масштабе, может быть, в конце прошлого года. И, очевидно, мы можем рассмотреть некоторые из ваших комментариев о том, как прошел первый квартал.

Но где это сегодня? И что лежит в основе вашего руководства с точки зрения роста этих процедур? Это возвращение к нормальной каденции? Я мог бы предположить, что некоторые изменения расписания могут даже немного подскочить.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да. Думаю, это правильно. Как я уже сказал в своих других комментариях, если бы мы могли просто стабилизировать волатильность, как это было в четвертом квартале, если бы мы могли получить — или, извините, в третьем квартале прошлого года, если бы мы могли вернуть это на место Начиная со второго квартала, я думаю, что это дает нам этот чистый воздух, чтобы запустить все шесть регионов, привести в движение эти 47 новых учетных записей, все те показатели, о которых я говорил, которые могут спровоцировать эту вещь.Мы просто пытаемся выбрать свое место, Дэйв, я имею в виду, что для нас не имело смысла строить прогноз относительно начала второго квартала.

То есть я надеюсь. Я думаю, это может случиться. Но на самом деле мы построили его примерно в начале третьего квартала, верно? Вот где это все. Это в том часовом поясе.

Это трехмесячная дельта в основном была нашей стратегией планирования. Но, как я уже сказал, я никогда не считал нашу коммерческую команду столь оптимистичной и оптимистичной. И это включает PRS, верно. PRS, даже несмотря на то, что это новый продукт, очень сильно зависящий от цепочки поставок, это действительно привлекательный набор продуктов с точки зрения ценообразования и технологий.

И это, конечно же, растет в процентах от выручки. Он приближается к 20%, 20 с лишним процентов по сравнению с 10-15%. И я думаю, что это тоже будет расти. Так что, как новый продукт, у нас нет точной калибровки для этого темпа.

Но это накладывается на все большие метрики территории, новые метрики репутации, новые метрики учетной записи. Мы также добавляем этот замечательный новый продукт во все это. Так что это не только история грыжи 2021 года. Я думаю, что по большей части так было до сих пор.

Но я думаю, что история изменится, и в следующие пару кварталов у нас будет два значимых продукта, о которых мы начнем говорить, Дэйв.

Дэвид Туркали — JMP Securities — Аналитик

Я ценю это. И мы говорили о том, что у вас, ребята, есть потенциал стать компанией, которая растет на 100% с лишним. И если я посмотрю на ваш средний прогноз на 2019 год, вы сидите в районе 84%, 85%. Так что я не чувствую, что ты далеко.

Но я думаю, когда мы смотрим на это в 2021 году, очевидно, понимание PRS является новым, и спасибо за цвет в смеси прямо здесь, но я думаю, что он растет быстрее, но любой цвет, который вы, возможно, захотите дать с точки зрения грыжи, по сравнению с PRS с точки зрения того, как вы попадаете на этот руководящий номер.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Да, я думаю тематически, правильно, давайте предположим, что мы сможем взломать доступ к цепочке поставок с помощью COVID.Предположим, что это прояснится во втором квартале, верно? Это очень поможет PRS. Если вы просто посмотрите на две процедуры, правильно, лечение грыжи и процедуры PRS, грыжа определенно более затронута, это более отсрочено, и большая часть этих процедур является более «выборной» и отсроченной, чем процедуры PRS, верно ? Итак, мы чувствуем, что сейчас, пройдя через эти взлеты и падения и циклы COVID, грыжа страдает сильнее. Так что тот факт, что в этот период мы можем увеличить объем наших дел до более простых, я думаю, является отличным признаком.

Мы уже говорили о сложных, больших процедурах. Те вернутся с ревом, и мы хорошо подготовлены для них. Итак, это действительно PRS, который, я думаю, будет больше зависеть от нашей способности получить доступ к администратору цепочки поставок для запуска новых продуктов. Я думаю, что у пластических хирургов есть немного больше возможностей в системе, чтобы получить то, что они хотят.

Снижение затрат благодаря нашему предложению PRS является существенным и очень привлекательным для больниц в этой среде.И все это сыграет на нашей способности продвигать этот продукт, а также на том факте, что объем процедур, вероятно, будет более стабильным в периоды взлетов и падений COVID. Поэтому я не удивлюсь, если мы увидим немного больше ожидания роста, по крайней мере, поскольку мы находимся на ранних этапах перехода от COVID к PRS, пока мы выясняем и взламываем код при поставке. админ сети. И тогда мы начнем видеть, что грыжа, я думаю, очень сильно привязана к выздоровлению, выздоровлению от COVID.

И это тоже хорошо вернется.

Дэвид Туркали — JMP Securities — Аналитик

Спасибо.

Оператор

И я больше не показываю в очереди вопросы. Я хотел бы передать звонок выступающим для любых заключительных замечаний.

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Хорошо. Спасибо, Виктор. Итак, я хочу еще раз поблагодарить всех за то, что уделили время сегодня днем, и за ваш интерес к TELA Bio.Прежде чем завершить разговор, я хотел бы на минутку вспомнить соучредителя и главного медицинского директора TELA Маартена Персенера, который неожиданно скончался 7 марта.

Мне посчастливилось работать с Маартеном много лет, и многие из вас знают его много лет в компании Orthovita и здесь, в TELA Bio. И я могу честно сказать, что TELA Bio не существовала бы без Маартена. Он был соучредителем. Он положил деньги туда, где был его рот.

Он был инвестором компании с самого начала, как и большинство из нас.И он очень заботился о пациентах. Он — я делю с ним кабинет, и он каждый день разговаривает по телефону с хирургами, обсуждая их результаты и пациентов. А еще он заботился о системе здравоохранения.

Маартен не хотел иметь ничего общего с созданием компании, которая не улучшала бы жизнь пациентов и не снижала общую стоимость обслуживания для системы. И он действительно очень гордился нашей компанией, и он неустанно работал над предоставлением клинических данных, от которых мы будем извлекать пользу в течение долгого времени.Вся система BRAVO — он ее архитектор. Так что нам будет очень его не хватать.

У него замечательная семья, дети, жена и все такое. И наши мысли обращены к его семье. И все мы в TELA Bio будем вечно благодарны Маартену, и мы продолжим работать, чтобы чтить его наследие и развивать его. Вся компания заинтересована в достижении больших результатов для него, его семьи и всех участников.

Так что спасибо. Это конец моего обсуждения.

Оператор

[Подпись оператора]

Продолжительность: 49 минут

Участники звонка:

Грег Чодачек — Вице-президент по корпоративному развитию и связям с инвесторами

Тони Коблиш — Президент и главный исполнительный директор

Нора Бреннан — Финансовый директор

Мэтью О’Брайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

Мэтью ОБрайен — Пайпер Сэндлер — аналитик

Энтони Петроне — Джеффрис — Аналитик

Кайл Роуз — Canaccord Genuity — Аналитик

Дэвид Туркали — JMP Securities — Аналитик

Все расшифровки телефонных звонков

Эта статья представляет собой мнение автора, который может не согласиться с «официальной» рекомендательной позицией премиальной консультационной службы Motley Fool.Мы разношерстные! Ставка под сомнение по поводу инвестиционного тезиса — даже нашего собственного — помогает всем нам критически относиться к инвестированию и принимать решения, которые помогают нам стать умнее, счастливее и богаче.

Внутрижелудочковая менингиома | Справочная статья по радиологии

Внутрижелудочковые менингиомы — это редкие опухоли, обычно встречающиеся у взрослых, которые в некоторой степени отличаются от гораздо более распространенных экстра-желудочковых менингиом.

На изображениях они классически представляют собой ярко увеличивающуюся твердую массу в треугольнике боковых желудочков.

Внутрижелудочковые менингиомы встречаются редко и составляют лишь 0,5–3% всех менингиом ⁷ . Тем не менее, из-за общей редкости внутрижелудочковых опухолей после детства на них приходится 10-15% всех внутрижелудочковых новообразований у взрослых ⁷ .

Большинство внутрижелудочковых менингиом представлены между 3 ^-й и 6 ^-й декадами ^3,6 с признанной женской предрасположенностью (соотношение M: F 1: 2) ^4,6,7 .В детстве они редки ⁷ .

Внутрижелудочковые менингиомы обычно возникают из-за масс-эффекта, либо при прямом сдавливании соседнего мозга, либо в результате обструкции нормального дренажа спинномозговой жидкости с результирующей гидроцефалией.

Считается, что внутрижелудочковые менингиомы возникают из менинготелиальных телец включения, расположенных в теле хориоидеи и / или мезенхимальной строме сосудистого сплетения ^5,6,7 . Как правило, эти менингиомы чаще всего относятся к фиброзным менингиомам ⁵ .

Местоположение

Их характеристики сигнала и затухания такие же, как и у других менингиом, демонстрируя, по существу, одинаковую плотность и интенсивность с предконтрастом серого вещества и яркое, обычно однородное усиление после введения контраста. По сравнению с экстрааксиальными менингиомами, большая доля кальцинированных (50% по сравнению с 20% для стандартной менингиомы).

Сосудистое кровоснабжение зависит от местоположения, но обычно это артериальное кровоснабжение соседнего сосудистого сплетения ⁷ .

Для дальнейшего обсуждения рентгенологических проявлений этих опухолей обратитесь к общей статье: менингиома.

Лечение и прогноз

Как и в случае с другими менингиомами, если возможно полное удаление, хирургическое удаление является излечивающим и, следовательно, предпочтительным методом лечения. Частота рецидивов после резекции довольно низкая, ~ 5% ⁷ .

Разница в некоторой степени зависит от местоположения опухоли и возраста пациента, однако в целом следует учитывать:

СТАНДАРТНЫЕ РЕЗИНОВЫЕ ЛИСТЫ C-CANVAS — Онлайн-оборудование

Бренды

ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ЗНАКОВ 3G (0) 3M ITALIA SPA (0) APFER (24101) (0) AS CARLO SAPORITI (0) A&G MARTINELLI (0) ABAC — 10057 MULTIAIR 20673 (0) ABAC COMPRESSORS (0) ABC TOOLS 010377 (0) ABRA BETA — АБРАЗИВЫ (0) ABRA BETA 011533 (0) ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ И ИНСТРУМЕНТОВ (0) ACE BAND (0) УПЛОТНИТЕЛЬНЫЕ КЛЕИ — ХИМИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ (0) AGRATES (0) AIGNEP PNUMATICA (0) AIGNEP SPA (0) AIRBANK 17905 ) ALBAN GIACOMO SPA (AGB) (0) ALFA ARTICLES (0) ALFA OLD (0) ALFAWELD (0) ALPEA SPA (0) ALUBOX 010532 (0) AMBROVIT SRL (0) ANNOVI REVERBERI 26169 (0) ARCANSAS 011510 (0) AREXONS — PETRONAS LUBRICANTS (0) AREXSONS (0) ARIEX OFFICINE CELSI 24273 (0) ART PLAST SRL.(0) ПРОМЫШЛЕННЫЕ ИЗДЕЛИЯ (0) ТЕХНИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ (0) ASTURO (0) ВНИМАНИЕ! ПРЕЙСКУРАНТ, КОТОРЫЙ ИМПОРТИРУЕТСЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ПРОБЕЛОВ В КОДЕ (0) AXI INTERNATIONAL SRL. (0) НОСКИ AZZANO (28840) (0) BACCHI 26158 (0) BACHO (0) BARBERO PIETRO (0) BELLINZONI SRL (0) BEMIS (0) BERTOZZI (0) BETA EASY (0) BETA TOOLS (0) BETA TOOLS 010334 (0) BETA WORK (0) BIACCHI ETTORE 010142 (0) BLINKY (0) BLUMEN (VAPE) 28748 (0) BOLZONI (0) BORLETTI (0) BOSCH-AUTOMOTIVE (0) BOSTIK (0) BOSTON (0) BOTTARI SPA (0) MONTOLIT PATENTS (0) BRUMAR — 11050 (0) BUFFOLI LEGNAMI 025301 (0) БОЛТЫ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ (0) CMT UTENSILI SPA (0) CAGELLI (0) CAMP (0) CAMPING GAS (0) CAMPING GAZ ITALIA SRL (0) CANTALE 11485 (0) CARGO ADVANCED 25332 / ICA 10876 (0) CARMECCANICA SRL (0) SRL СИГНАЛЫ (0) HORSE (0) CEBO (0) CFG (0) CFG SRL (0) CHIARAVALLI TRASMISSIONI SPA.(0) BOAR (0) CISA SPA (0) ЦИТОЭЛЕКТРОДЫ (0) CIZETA (0) CLABER (0) CO.AR.ME. (0) ЦВЕТА И КРАСКИ (0) COLORIFICIO SAMMARINESE 019008 (0) COLZANI 026085 (0) КОММЕРЧЕСКИЕ ПРЕДМЕТЫ ИМПОРТА ALFA (0) COMPA (0) COMPLATEX 028192 (0) COMUNELLO FRAME DIVISION (0) ABRASIVE CUNCET (0) ABRASIVE CUNCET (0) ) CP CHICAGO PNEUMATIC (022069) (0) CYCLON (0) PPE SEKUR (0) DE NITTIS (28887.) (0) DECA (0) DEISA EBONY (0) DELTA PLUS SRL. (0) DI MARTINO (0) DIADORA (25331) (0) DIANFLEX 026388 (0) DIAVOLINA (0) DICHTOMATIK (0) DIMCAR SAS. (0) DURACELL (0) EBERLE — 10766 (0) ECEF — РОТАЦИОННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ (0) ECEF 028822 (0) ECHORD 26858 (0) EDIL PLAST (0) EGAMASTER (0) EINHELL ITALIA SRL 029485 (0) ELECTRALINE (011115) (0) ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ (DIBA) (0) ЭЛЕМАТИЧЕСКИЙ (0) ЭЛЕМАТИЧЕСКИЙ КРЕПЛЕНИЕ — ИНСТРУМЕНТЫ (0) ELESA SPA (0) ЭЛЕКТРОКАНАЛЫ.. (BOM) (0) ELETTROCANALI SPA (0) ELECTROGAL (0) ELETTROGAL .. (BOM) (0) PROFESSIONAL POWER TOOLS (0) ELIPLAST SRL. 011373 (0) EMERSON (0) EMMECI — CERNUTO (0) ENERGIZER (0) ESAB (0) ESSELTE EX RAPID ITALIA — 10969 (0) ПЕРЕРАБОТКА ЕВРО (0) EUROBLADE (0) EUROCAMPING (0) EUROPE MEAS.INSTR. (0) EUROVINIL 011683 (0) F.LLI COMUNELLO .. (DIBA) (0) F.LLI COMUNELLO SPA (0) FAMI SRL (0) FAR SPA 011724 (0) FAR SRL 010467 (0) FASIT SRL (28364) (0) FB GROUP 28234 (0) FE.BA — 11569 (0) FEMI SPA (0) FERMEC SRL (0) FERVI 010497 (0) FILCAR (0) MAT WIRE 010855 (0) FISCHER ITALIA SRL (0) ЯКОРНЫЕ КРЕПЛЕНИЯ (0) FLEX 024256 (0) FOOD SAFE (0) FORNARELLI (0) ОБЩИЙ ПОСТАВЩИК (0) FREEPOINT (0) FRIGERIO ETTORE (0) FRIULSIDER (0) FRIULSIDER.. (DIBA) (0) GF SRL (0) GANDINI (0) GAUDENZI (0) GCE MUJELLI 010370 (0) GECA SRL (0) GEDORE (0) GHELFI — 11145 (0) GHIBLI (0) GHIDINI (0) GIA 024098 (0) GOMMASTIK (0) GREENLINE (0) GT LINE (0) GT LINE EXPLORER (0) GTG SPA (0) GUANTIFICIO SENESE 26209 (0) HENKEL 11704 (0) HIT (0) HOLZKRAFT (0) HONEYWELL (0) HU SIGNATURE (0) IBFM BRIANTEA (0) IBFM BRIANTEA 16000 — (0) ICA SRL 010876 (0) INDUSTRIAL STARTER SPA (0) LOMBARD PLASTIC INDUSTRIES 23347 (0) INOX MARE SRL — 15410 (0) IQ2 (0) ISEO SERRATURE (0) ITALCUSCINETTI (0) ITALFOCUS (0) ITAP SPA (0) ITW СТРОИТЕЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ (0) K БЕЗОПАСНОСТЬ (0) KEMPER SRL (0) KNIPEX (0) KO-KEN (0) KODAK (0) KOLLANT (0) KRAVM (0) KRINO (0) ВЕНТИЛЯЦИЯ (0) LAMAPLAST- 18425 (0) LAVORWASH SPA (0) ПОДЪЕМНИК (0) LO.MO FITTING SRL (0) LOAD LOK ITALIA SRL (0) LOC-LINE (0) LOCTITE (0) LOCTITE ATTAK (0) LTF (0) LTF SPA (0) LUBEX SPA (0) MAB ASSA ABLOY (0) MACC SRL — МЕХАНИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ (0) MACO .. (BOM) (0) MACO SRL (0) СВИТЕР (0) MAKITA (0) MALFATTI & TACCHINI SPA. — 17876 (0) MAPEI SPA (0) SCALE MARCHETTI 028163 (0) MARTEN POOL (0) MARTOR (0) EMANUELE SPA MASK (0) MASIDEF (0) MASS SRL 020713 (0) MASTER SRL — ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (0) MASTER SRL DIV. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ (0) КОМПОНЕНТЫ MCI — 11595 (0) MEDAL SRL (0) МЕДИЦИНА (0) MEGADYNE 17058 (0) TECNOPLASTIC MERLETT (0) MERONI SPA (0) УПАКОВКА MESSERSI (0) MESTRINER (0) METALKARD 28250 (0) METALLURGICA CROLLA BRUNO (0) METRIC (0) METRO PLAST SNC (0) MG OF MAGRIN GIUSEPPE (0) MG ЗАМКИ (0) MHTEAM (28266) (0) MILWAUKEE (0) MINETTI (0) MITAL (0) MITUTOYO (0) МИТУТОЙО (7014.) (0) MOBIL PLSTIC (0) МИРОВОЙ ОФИС 011320 (0) MOSA BCS Division (0) MSA SAFETY ITALY (25164) (0) MULLER (0) MULTIBRAND (0) MULTICHMICS — 19739 (0) МНОГОБРЕНДОВЫЙ КОД. 1390. (0) МНОГОБРЕНДОВЫЙ ТЕХНИК 0390. (0) NETTUNO SRL 25261 (0) NEW COIR SPA (0) NEW PLAST — 13462 (0) NOGA (0) NOVAMACH ITALIA SRL 017279 (0) NOVARVIT — 11778 (0) NEW FILP (0) ODIBI (22917) (0) OFF.MECH. PISCETTA SRL (0) OFFICINE DI CORTENOVA 010911 (0) OFFICINE IORI (0) OMEGNESI МЕХАНИЧЕСКИЕ МАСТЕРСКИЕ (0) OLYMPIA SPLENDID (0) OMCN SPA (0) OPINEL (0) OPTIMUM (0) ORBIS 012075 (0) TRANSMISS ) ДЕТАЛИ ТРАНСМИССИИ ДЛЯ ЭЛЕКТРОДВИГАТЕЛЕЙ (0) ORVITAL (0) PMG PLAST (0) PATTEX (0) ЩЕТКИ И РОЛИКИ (0) PENTAX SRL.- 18174 (0) PETTITI .. (BOM) (0) PETTITI GIUSEPPE SPA (0) PLANO EUROPE SRL (0) PLASSON (0) PANARO PLASTIC (0) POGGI SRL (0) POLIMER 020303 (0) PRAMAC SPA (0) PRO.METAL 28804 (0) ХИМИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ TEKNICA (0) ТОЧКА ФОКУСА (0) PVS SPA. 13939 (0) RWM SRL. (0) RAASM (0) ГИДРАВЛИЧЕСКИЕ ФИТИНГИ (0) RAUL RAPANELLI (0) RAPID (0) REDI SPA (0) REDS (0) REGNANI (0) ЗАМЕНА БЕРТОНА 017831 (0) ОТОПЛЕНИЕ — ВЕНТИЛЯЦИЯ (0) ROBUR (0) ROMEO MAESTRI & SONS SPA (0) ROSA GIUSEPPE .. (DIBA) (0) ROSA GIUSEPPE & SONS SAS (0) ROSI ELECTRICAL EQUIPMENT 28150 (0) ROSSINI TRADING SPA (0) ROSVER (28986) (0) ПРОМЫШЛЕННЫЕ КОЛЕСА (0) РИОБИ (0) СТП (0) СА.VI.CHEM SRL (0) SABART SPA (0) SACIT (0) SACTO SRL (0) SAFIT — 015990 (0) ВЫ ЗНАЕТЕ ОБЩЕСТВО ALCOLI INDUST. (0) SALL — COD. 20952 (0) SANIPLAST (28385) (0) SATI GROUP (4) SCAIOLI (0) SEBA 028159 (0) SELENA (0) SHOWA (0) SIANI E. 17457 (0) СТАЛЬНЫЕ БОЛТЫ ДЛЯ РАБОЧИХ ЧУГУНОВ 17252 (0) СИЛИКОНОВЫЕ УПЛОТНИТЕЛИ (0) SILMEC SRL (0) SIPA SRL (0) SIT SPA 11275 (0) SMALBO (0) SOC. ЭТО. СВЯЗЬ. ИНСТРУМЕНТЫ (SCU) (0) SOGEGA SRL (0) SOGES SPA (0) SPIRALFLEX SRL (0) SPIT (0) СТАБИЛЬНЫЙ (0) СТАБИЛЬНЫЙ (25312) (0) STAGNOLI (0) ПРЕСС CARCANO G.SPA (0) STANLEY TOOLS SRL (SWK) 10006 (0) STAR (0) STAR TECH (INDUSTRIAL ELENI) 19396 (0) STAR TECH ХИМИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ — СМАЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (0) STAYER SPA (0) STAYER WELDING (0) STE — ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ДЛЯ СВАРКИ ИНВЕРТОРОВ (0) ИНСТРУМЕНТЫ WHITE STAR (0) STONES SRL (0) TAMOIL (0) TANGIT (0) TECFI (27104) (0) TECHTRONIC IND.(МИЛЬВОКИ) ХПК. 13819 (0) TECO SPA (0) TEKNICA (0) TEKNICA (DIELLE COMMERCIAL) (0) TEKSPAN 015243 (0) TELLURE ROTA (0) TELWIN SPA (0) TENAX (0) THULE KONIG (0) TURIN МАШИНЫ (0) TOWER LIGHT (GENERAC) 11568 (0) TRACTEL ITALIA SPA (0) TRE EMME — 11126 (0) TUBESCA (0) TYCHEM (0) TYROLIT 017167 (0) TYVEC (0) U-GROUP 22980 (0) U-POWER 22980 (0) UHU BOSTIK SPA (0) ULLMANN (26519) (0) UNICRAFT (0) UNIVET (28812) (0) URSUS (0) VAPORNOVA (0) VARTA SPECTRUM (26226) (0) VERCELLI SERRAMENTI 028115 (0) VERDELOOC (0) БИЛЕТ GUIDO 0011559 (0) VIGOR (0) VINAVIL (0) VIPA SPA 011441 (0) VIRO SPA (0) ВИНТЫ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ (0) ВИНТЫ ИЗ ОЦИНКОВАННОЙ СТАЛИ (0) ВИНТЫ ДЕРЕВА — МЕТАЛЛЫ (0) ПРОТИВ СМАЗКИ ( 0) ВУЕММЕ.. (BOM) (0) VUEMME SRL — 11309 (0) VULCANIA SRL 010147 (0) WD-40 (0) WD-40 COMPANY LIMITED (0) WEBER (0) WELKA SERRATURE SPA (0) WESTIM 011725 (0) WIVA GROUP 21193 (0) ВОЛК ВАЛЕНТИНЫ КАНЕТТЫ (0) ЯМАВА (0) ЗАПИ (27132) (0) ЗЕКА СПА (0)

Портальная гипертоническая колопатия

Джеяшри Сундарам (MBA)

Портальная гипертензивная колопатия (ПГК) — это состояние, при котором происходят изменения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с портальной гипертензией и циррозом печени.ПГК является основной причиной кровотечений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, эритермы на слизистой оболочке толстой кишки, телеангиэктазий, сосудистых поражений и ангиодисплазийных поражений.

Тяжесть ПМСП зависит от стадии поражения. Поражение на ранней стадии идентифицируется по слегка расширенным, тонкостенным, извилистым венулам и венам, выстланным эндотелиальными клетками, обнаруженными в подслизистой оболочке tela. Поражения на поздних стадиях — это более расширенные подслизистые вены, капилляры и извилистые венулы на слизистой оболочке или слизистой оболочке толстой кишки.Тем не менее, частота портальной гипертонической колопатии и аноректального варикозного расширения вен очень высока у пациентов с портальной гипертензией.

Эпидемиология

Термин портальная гипертоническая колопатия был впервые описан в 1991 году. В основном это вызвано портальной гипертензией и циррозом печени.

У пациентов с портальной гипертензией ПМГ является результатом постоянного накопления крови в системе воротной вены, что приводит к эктазии и расширению слоя тканевых сосудов слизистой оболочки толстой кишки.Портальная гипертензия — это состояние, при котором артериальное давление в воротных венах повышается из-за нарушения кровотока через печень. Это приводит к изменениям в области слизистой оболочки толстой кишки, о чем свидетельствует рыхлость тканей.

ПМСП в значительной степени связана с пациентами с циррозом печени с классом B и C по Чайлд-Пью. Осложнения по классу Чайлд-Пью, такие как снижение количества тромбоцитов, могут привести к кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Это снижение количества тромбоцитов увеличивает распространенность ПМСП у пациентов с циррозом печени.

Симптомы и признаки

ПМСП обычно протекает бессимптомно. Первым показанием для ПМСП является хроническое кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, которое может привести к анемии. Гематохезия — частый симптом ПМСП, на который указывает кровотечение из толстой кишки, желудочно-кишечного тракта и прямой кишки; стул также может иметь дегтеобразный черный цвет.

Другими признаками, наблюдаемыми при эндоскопии, являются отечность слизистой оболочки и диффузная эритематозная патология, напоминающая колит, и варикозное расширение вен аноректальной области. В брюшной полости скапливается жидкость.Также может произойти снижение количества лейкоцитов или тромбоцитов.

Портальная гипертоническая гастропатия, энтеропатия и колопатия Играть

Диагностика

ПМСП можно диагностировать с помощью колоноскопии и эндоскопии; где на слизистой оболочке толстой кишки обнаруживаются плоские или красные очаги поражения диаметром почти десять миллиметров.

Во время диагностики ПМСП с помощью колоноскопии также может быть исследовано проникновение варикозно расширенных вен прямой кишки в просвет прямой кишки.Диаметр этих проницаемых вен полностью превышает диаметр нормальных вен прямой кишки.

У пациентов при эндоскопии выявляются поражения, которые выглядят как сосудистая эктазия или распространенное красное пятно, расширение сосудов, сосудистая нерегулярность и геморрой.

Сосудистая эктазия — необычная причина хронического желудочно-кишечного кровотечения или анемии, которая связана с расширением мелких кровеносных сосудов во внутренней части желудка. Выделяют три типа сосудистой эктазии:

• плоское, паукообразное поражение сосудов
• плоское или вишнево-красноватое поражение или слегка выпуклое красное поражение диаметром менее 10 мм
• слегка приподнятый подслизистый рак, похожий на поражение, оказался красного цвета.

Вазодилатация — это увеличение диаметра (от 3 до 6 мм) венозных кровеносных сосудов. Сосуды представляют собой спиралевидную структуру в подслизистой оболочке толстой кишки, которая называется сосудистой аномалией или нерегулярностью.

Варианты лечения

Стандартного лечения для ПМСП не существует. Приобретаемое лечение основано на историях болезни.

Лечение портальной гипертонической колопатии предлагается на основе различных факторов, таких как симптомы, частота кровотечений и тяжесть заболевания.

Было замечено, что β-блокатор хорошо работает и дает эффективные результаты у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, вторичным по отношению к ПМСП.

Эффективным средством для уменьшения острого кровотечения, вызванного ПМСП, являются вазоактивные препараты, в том числе терлипрессин или октреотид. Стабильность кровотока достигается за счет предложенных неселективных β-адреноблокаторов.

Отчет о клиническом случае пациента ПМСП с кровотечением показал, что экстракт октреотида снижает градиент давления в печеночных венах и блокирует кровотечение.

Если пациент с желудочно-кишечным кровотечением не выздоровел даже после лечения β-адреноблокаторами или вазоактивными препаратами, то спасательная терапия представляет собой трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Тематические исследования доказывают, что для пациентов с портальной гипертензией и циррозом печени, у которых кровотечение не было остановлено пропанолом изначально, терапия TIPS была эффективной.

Процедура TIPS приводит к снижению портосистемного градиента; с помощью колоноскопии, непрерывно проводимой в течение девяти дней у пациентов, прошедших эту терапию, было замечено уменьшение количества поражений в слизистой оболочке толстой кишки и их размера.Рецидивов желудочно-кишечного кровотечения у пациентов не наблюдалось до полутора лет.

Для лечения этого состояния также может быть рассмотрено хирургическое вмешательство. Комплексное лечение пациента ПМСП с желудочно-кишечным кровотечением еще находится на стадии исследования.

Дополнительная литература

% PDF-1.5 % 341 0 объект > эндобдж xref 341 129 0000000016 00000 н. 0000004179 00000 н. 0000004340 00000 н. 0000004390 00000 н. 0000004519 00000 н. 0000004959 00000 н. 0000005102 00000 п. 0000005149 00000 п. 0000005197 00000 н. 0000005234 00000 п. 0000005282 00000 н. 0000006539 00000 н. 0000006685 00000 н. 0000006832 00000 н. 0000009877 00000 н. 0000010507 00000 п. 0000010603 00000 п. 0000020776 00000 п. 0000023445 00000 п. 0000023893 00000 п. 0000023985 00000 п. 0000030441 00000 п. 0000030669 00000 п. 0000030988 00000 п. 0000031076 00000 п. 0000043536 00000 п. 0000043762 00000 п. 0000044033 00000 п. 0000044261 00000 п. 0000045080 00000 п. 0000045224 00000 п. 0000045604 00000 п. 0000046024 00000 п. 0000046584 00000 п. 0000062937 00000 п. 0000150964 00000 н. 0000151036 00000 н. 0000151112 00000 н. 0000151202 00000 н. 0000151251 00000 н. 0000151366 00000 н. 0000151415 00000 н. 0000151534 00000 н. 0000151583 00000 н. 0000151754 00000 н. 0000151803 00000 н. 0000151924 00000 н. 0000151973 00000 н. 0000152112 00000 н. 0000152161 00000 н. 0000152343 00000 п. 0000152435 00000 н. 0000152568 00000 н. 0000152616 00000 н. 0000152793 00000 н. 0000152923 00000 н. 0000153056 00000 н. 0000153104 00000 н. 0000153226 00000 н. 0000153368 00000 н. 0000153489 00000 н. 0000153537 00000 н. 0000153676 00000 н. 0000153724 00000 н. 0000153818 00000 н. 0000153952 00000 н. 0000154091 00000 н. 0000154139 00000 н. 0000154253 00000 н. 0000154353 00000 н. 0000154460 00000 н. 0000154508 00000 н. 0000154617 00000 н. 0000154665 00000 н. 0000154764 00000 н. 0000154812 00000 н. 0000154923 00000 н. 0000154971 00000 н. 0000155019 00000 н. 0000155132 00000 н. 0000155180 00000 н. 0000155309 00000 н. 0000155357 00000 н. 0000155464 00000 н. 0000155512 00000 н. 0000155613 00000 н. 0000155661 00000 н. 0000155709 00000 н. 0000155757 00000 н. 0000155853 00000 н.