Тромболизис при ишемическом инсульте

Доступно по ссылке bit.ly/tlt-opn
Перевод таблицы ресурса UpToDate

---

Показания

• Диагноз ишемического инсульта, установленный клинически, на основании явного неврологического дефицита.
• Появление симптомов <4.5 часа до начала лечения; если точное время начала симптомов неизвестно, используется время, когда было известно, что у пациента нет нарушений.
• Возраст ≥18 лет.

Абсолютные противопоказания

Анамнестические

• Серьёзная травма головы или инсульт в предыдущие три месяца.
• Перенесённое ранее внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, травматическая гематома).
• Внутричерепное новообразование; артериовенозная мальформация или аневризма сосудов головного мозга.
• Внутричерепное или интраспинальное вмешательство в последние 6 месяцев.
• Пункция некомпремируемой артерии в последние 7 дней.

Клинические

• Симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние.
• Стойкое повышение артериального давления (систолического ≥185 мм рт.ст. или диастолического ≥110 мм рт.ст.).
• Глюкоза крови <2.8 ммоль/л.
• Продолжающееся внутреннее кровотечение.
• Острый геморрагический диатез, включая состояния, которые определяются как «гематологические», но не ограничиваясь ими.

Гематологические

• Тромбоциты <100 Г/л*.
• Приём антикоагулянтов на настоящее время с МНО >1.7 или ПВ (протромбиновое время) >15 секунд*.
• Введение гепарина в предыдущие 48 часов в сочетании с повышением АЧТВ*.
• Приём прямых ингибиторов тромбина или прямых ингибиторов фактора свёртываемости Xa в сочетании с признаками их антикоагулянтного действия по данным лабораторных тестов, таких как АЧТВ, МНО, ЕСТ, ТВ или адекватная оценка активности Xa.

КТ головного мозга

• Признаки кровоизлияния.
• Признаки вовлечения нескольких долей головного мозга, снижение рентгеновской плотности распространяется >33 процента полушария головного мозга.

Относительные противопоказания

^¶

• Незначительные или изолированные неврологические нарушения.
• Симптомы инсульта быстро исчезают.
• Обширное хирургическое вмешательство или значимая травма за последние 14 дней.
• Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочеполовой системы за последние 21 день.
• Инфаркт миокарда за последние 3 месяца.
• Эпилептический припадок в начале инсульта с постприпадочными неврологическими нарушениями.
• Беременность.

Дополнительные относительные противопоказания для проведения тромболизиса в промежутке от 3 до 4,5 часов

• Возраст >80 лет.
• Приём оральных антикоагулянтов вне зависимости от МНО.
• Тяжёлый инсульт (оценка по шкале NIHSS >25 баллов).
• Сочетание перенесённого ранее инсульта и сахарного диабета.

---

АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время; ECT: экариновое время свёртывания; МНО: международное нормированное отношение; ПВ: протромбиновое время; NIHSS: шкала тяжести инсульта Национального института здравоохранения США; ТВ: тромбиновое время.

* Несмотря на то, что желательно получить результаты этих тестов, не следует откладывать тромболитическую терапию до получения результатов, за исключением случаев (1) клинических признаков кровотечения или других геморрагических осложнений, тромбоцитопении, (2) использования для лечения пациента антикоагулянтов (гепарин, варфарин, прямой ингибитор тромбина или прямого ингибитора фактора свёртывания Ха), (3) отсутствии данных о приёме антикоагулянтов. У пациентов, для лечения которых не используются оральные антикоагулянты или гепарин, лечение внутривенным тканевым активатором плазминогена может быть начало до получения результатов тестов на коагуляцию, но если они являются противопоказанием к лечению, введение препарата следует прекратить.

¶ Данные, которые необходимо оценивать только в отдельных состояниях — внимательная оценка и взвешивание отношения пользы-риска — пациенты могут получать фибринолитическую терапию несмотря на одно и или несколько относительных противопоказаний. В частности, в настоящее время принято, что если у пациента есть стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит, несмотря на некоторое улучшение, в отсутствии противопоказаний, необходимо проводить лечение альтеплазой

Функционально значимые неврологические нарушения:

• Полная гемианописия: ≥2 ответ на 3 вопрос по шкале NIHSS, или
• Тяжёлая афазия: ≥2 ответ на 9 вопрос по шкале NIHSS, или
• Зрительные и чувствительные нарушения: ≥1 на 11 вопрос по шкале NIHSS, или
• Любая слабость, не позволяющая развивать стойкое сопротивление силе тяжести: ≥2 на вопросы 5 и 6 по шкале NIHSS, или
• Любой дефицит, обеспечивающий общую оценку по шкале NIHSS >5, или
• Другие виды неврологических нарушений, которые рассматриваются как значимые пациентом или его лечащим врачом.

---

Бланк шкалы NIH SS доступен по ссылке: http://bit.ly/NIHSS-opn

Калькулятор дозы альтеплазы доступен по ссылке: http://stopstroke.massgeneral.org/tpaDoseCalc.aspx

Дневник оценок по NIH SS доступен по ссылке: http://bit.ly/NIHSS-diary

---

Список литературы

1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, с соавт. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317.
2. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, et al. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. A science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009; 40:2945.
3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870.
4. Re-examining Acute Eligibility for Thrombolysis (TREAT) Task Force:, Levine SR, Khatri P, et al. Review, historical context, and clarifications of the NINDS rt-PA stroke trials exclusion criteria: Part 1: rapidly improving stroke symptoms. Stroke 2013; 44:2500.

---

Тромболизис

Тромболизис — это растворение (разрушение, лизис) тромба с помощью лекарственных средств и восстановление кровотока по перекрытому тромбом кровеносному сосуду. Непосредственной причиной таких заболеваний как инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен является закупорка сосудов тромбом. Виной всему атеросклероз, при котором под воздействием целого ряда внешних и внутренних факторов запускается процесс гиперкоагуляции и тромбообразования. Вследствие чего в артериальном сосуде, который снабжает ткани кислородом, на месте атеросклеротической бляшки, формируется кровяной сгусток – тромб, полностью перекрывающий кровоснабжение в зоне ответственности сосуда. Зачастую сама атеросклеротическая бляшка, на которой формируется тромб, может быть совсем небольших размеров и никак не проявлять себя клинически до критического момента. Иногда механизм закупорки артериальных сосудов несколько иной: отрывается часть тромба, образовавшегося на стенках крупных артерий, и с током крови попадает в удаленные от места поражения места. Такой блуждающий тромб «застревает» в более мелких сосудах лёгких, мозга, сердца, почек. Зона поражения при тромбозе зависит от калибра перекрытого тромбом сосуда, если это крупный сосуд возникает довольно обширный очаг поражения, который может оказаться фатальным для человека, он погибает быстро, не дождавшись помощи. В остальных случаях успех лечения всецело зависит от того насколько быстро удастся восстановить кровоток в зоне поражения. Так при сердечном приступе, если успеть восстановить кровообращение в участке сердечной мышцы, которая перестала получать кровь из-за тромбоза, в течение первого часа – можно предупредить развитие инфаркта, в течение 3-6 часов – можно значительно уменьшить зону поражения миокарда. Восстановить кровоток при внезапной закупорке коронарного сосуда можно с помощью нескольких методов — тромболизиса, ангиопластики со стентированием или экстренного аортокоронарного шунтирования. Но решить эту проблему в кратчайшее время позволяет только медикаментозный тромболизис, поскольку именно эта процедура наиболее проста и доступна в исполнении. При этом внутривенно в виде капельницы или медленной инъекции, со строго установленной скоростью вводятся специальные препараты — тромболитики, которые обладают способностью растворять тромбы. Введение этих препаратов наиболее эффективно в первый час от начала болевого приступа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить. К первому поколению тромболитиков относится стрептокиназа, более современные препараты – альтеплаза (актилизе) или тенектеплаза (метализе). К сожалению, они стоят не дешево и, крайне редко выделяются бесплатно, но их цена вполне окупается полученными результатами и последующими затратами на лечение ИМ. При ИМ необходимо как можно быстрее от начала болевого приступа установить есть ли необходимость в проведени тромболитической терапии. Тромболизис показан только при наличии соответствующих изменений на ЕКГ, при так называемом Q-позитивном инфаркте или инфаркте миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST. Чем раньше проведена процедура тромболизиса тем лучше результат, допустимые сроки ее проведения — не позже 6 ч от начала болевого синдрома. Тромболизис может быть выполнен специально обученной бригадой скорой помощи даже на догоспитальном этапе, что позволяет вложиться во временные рамки, и увеличивает вероятность того, что зона повреждения миокарда при инфаркте будет значительно меньше, или он не разовьется вообще. Тромболизис используется не только при ИМ, но и при других заболеваниях обусловленных тромбозом: ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия периферических артерий. Он может выполняться не только в экстренном, но и в плановом порядке, при этом тромболитические препараты вводятся через специальный длинный катетер непосредственно в пораженный сосуд в условиях ангиографической операционной. Показания и риски тромболитической терапии   Тромболитическая терапия показана при таких заболеваниях, как инсульт (закупорка сосудов головного мозга), инфаркт миокарда (закупорка сосудов сердца), тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, или закупорка периферической артерии или шунта. Симптомы данных заболеваний могут включать:  Боли в груди Онемение или покалывание в определенных частях тела Нарушение зрения Затруднение речи Внезапная слабость Тяжелые отеки нижних конечностей Боль, похолодание или онемение конечности  При внезапной закупорке сосуда тромболитическая терапия проводится в первые 1-2 часа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить.   Имеются и противопоказания к тромболитической терапии:  Высокое артериальное давление Активное кровотечение или массивная кровопотеря Геморрагический инсульт (то есть кровоизлияние в мозг вследствие разрыва сосуда или маленькой аневризмы артерии головного мозга) Тяжелые заболевания печени Недавнее язвенное кровотечение  Как видно, кровотечение — это противопоказание к тромболитической терапии. Это связано с тем, что при тромболизисе (другое название тромболитической терапии) происходит растворение всех тромбов в организме, в том числе и тех, которые образовались при кровотечении. Их растворение ведет к возобновлению кровотечения (наружного, язвенного, внутримозгового и т.д.). по этой причине недавнее кровотечение является противопоказанием к тромболизису.   Каков риск осложнений тромболитической терапии? Осложнения при данном виде лечения могут быть связаны как с процедурой ангиографии, так и с самой процедурой тромболизиса и применяемыми при этом препаратами. При сахарном диабете или заболевании почек повышен риск осложнений при ангиографии вследствие применение контрастного вещества. Также высок риск осложнений тромболитической терапии и у пациентов с расстройством свертываемости крови (в частности, у пациентов с пониженной свертываемостью крови повышен риск кровотечений). Другие факторы риска осложнений при тромболизисе:  Недавнее внутренне кровотечение (смотри выше) беременность эндокардит (инфекция в области внутренней стенки сердца) пожилой возраст плохо контролируемая гипертензия (повышенное кровяное давление) диабетическая ретинопатия – патология сосудов сетчатки глаза, характерная при сахарном диабете.

Пермские врачи за полгода провели 357 госпитальных тромболизисов, избавив пациентов от тяжелых последствий инсульта

Как объяснил главный ангионевролог Министерства здравоохранения Пермского края Роман Энгаус, тромболитическая терапия (ТЛТ) – это метод высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, дающий возможность восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения. Своевременное проведение тромболизиса позволяет ликвидировать либо уменьшить проявления поражений головного мозга.

Эта процедура проводится пациентам, у которых диагностирован ишемический инсульт, в течение 4-4,5 часов с начала заболевания, после обследования и при отсутствии противопоказаний. Самое важное абсолютное противопоказание – любое кровотечение, так как больному вводятся препараты, препятствующие свертыванию крови и способные растворить тромб, который и вызывает инсульт.

Тромболизис проводится в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях клиник Прикамья, где есть необходимое оборудование, в том числе томограф, для полного обследования  пациента перед процедурой.

В Прикамье в 2013 году было проведено только 3 ТЛТ, первыми ее освоили  ГКБ № 3 и ГКБ № 4.  В 2014 году к ним присоединились МСЧ № 9, МСЧ № 11, ГКБ № 2, а также больницы Осы, Чусового, Кунгура, Соликамска и Чайковского. В 2015 году, кроме перечисленных лечебных учреждений, тромболизис при инсульте освоили медики МСЧ № 6, Березников, Краснокамска и Пермской ЦРБ. Врачи сосудистого отделения  Краснокамской городской больницы сделали в прошлом году 23 процедуры, а за 6 месяцев текущего – уже 25, не потеряв при этом ни одного пациента. Это напрямую повлияло на снижение смертности и инвалидизации пациентов с ишемическим инсультом, улучшение качества жизни жителей Пермского края с этой патологией.

Процент проведения тромболитической терапии в России составляет 3% от числа всех больных инсультом, в Пермском крае – 5,5%. Безусловным лидером в применении этого метода в Прикамье является пермская ГКБ №4. В этой клинике за полгода сделана 101 процедура, то есть  тромболизис прошли 20% процентов из всех поступивших в больницу с инсультом. Эта статистика – на уровне ведущих профильных клиник развитых стран.

По 46 процедур осуществили врачи МСЧ № 11 и ГКБ № 3, 25 – в МСЧ № 9, 22 – в городской больнице Березников.  

Поскольку этого метода есть противопоказания, проведение его требует особой квалификации и ответственности персонала. Но результаты впечатляют. В Прикамье есть случаи, когда тромболизис применялся при лечении от инсульта очень пожилых людей, 80- и 90-летних, и они отправлялись домой, как говорят, на своих ногах, сохранив ясный ум и все свои навыки. 

Prehospital Thrombolysis: A Manual from Berlin

Догоспитальном этапе тромболизис может быть в состоянии произвести революцию острый специфического лечения инсульта. Тем не менее, это экономически и потребляют ресурсы способ доставки лечения. В общем, «остаться и играть», а не «нагрузка-энд-гоу» подхода должен быть оправдано конкретных характеристик чрезвычайной ситуации под рукой. Ишемический инсульт имеет свои отличительные особенности, которые требуют ‘удовольствия и беги «компромисс: Преимущества лечения острого инсульта являются чрезвычайно зависит от времени. Во время ишемического инсульта примерно 2000000 нейроны умирают в минуту ^16. Внутривенное лечение RTPA повышает шансы реперфузии и благоприятного функционального результата в пациентов, перенесших инсульт ^17. Лечение следует начинать как можно скорее. В настоящее время, это только на основе фактических данных, эффективным и утвержден для лечения острого ишемического инсульта. Связанное с риском сильного кровотечения, исключение внутричерепных кровотечений и других противопоказаний является обязательным PRIO г в тромболизиса. STEMO настроен доказать, что это специфическое лечение можно безопасно вводить в догоспитальном обстановке и на самом деле сейфы времени по сравнению с регулярного ухода ^8,12. Первые результаты от 12 добольничном thrombolyses в Саар государства, Германии, кажется перспективным в этом отношении ^13. В этом исследовании, Уолтер и его коллеги сообщили, что после рандомизированных недель в период с ноября 2008 года, и в июле 2011 года и промежуточного анализа на 100 из 200 запланированных пациентов (53 на догоспитальном обстановке, 47 в контрольной группе), среднее время от тревоги к решению терапии (первичная конечная точка) был существенно сокращен в 12 случаях догоспитальном тромболизиса: 35 мин (МКР 31-39) против 76 мин, р <0,0001; средней разница 41 мин (95% ДИ 36-48 мин). В целом, дополнительные расходы должны быть взвешены против преимуществ, которые пациенты могут испытывать. Для этого, окончательные результаты продолжающихся PHANTOM-S будет иметь решающее значение. В этом проспективного исследования (t2/show / «целевых =» _blank «> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), недель с и без Stemo при исполнении служебных обязанностей не рандомизированы до 228 пациентов получили внутривенно RTPA в обеих группах лечения. Первичная конечная- точкой исследования является время от тревоги до тромболизиса. Вторичные конечные точки включают изменение по шкале Рэнкин после трех месяцев, эффективность симптоматической внутричерепное кровоизлияние, смертность и стоимость. Результаты этого исследования помогут лицам, принимающим решения, следует ли осуществлять догоспитальную тромболизис острого ишемического инсульта пациенты с специализированных машин скорой помощи в их аварийных систем. сайта специфические приспособления могут быть необходимы. Например, в регионах с нехваткой Неврологи телемедицины может обеспечить экспертизу в отделение неотложной помощи врача на борту. Аналогичным образом, результаты PHANTOM-S исследования могут помочь определить регионы с наиболее вероятным благо для пациентов и экономической эффективности для власти. Пока не известно, является ли на догоспитальном этапе тромболизис является наиболееppropriate подход в мегаполисах, городской или сельской местности ^18. Взятые вместе, на догоспитальном этапе тромболизис кажется логичным шагом, когда потребность сокращения времени на лечение серьезно. Только достаточно питание исследование может предоставить доказательств фактического пользу пациентов, перенесших инсульт.

Что делать, если у вас инсульт? Невролог составил простую инструкцию, которая может вас спасти

За год в Беларуси инсульт случается более чем у 30 000 человек. Только 10% из них возвращаются к обычной жизни. Врач-невролог Сергей Марченко рассказывает, как определить инсульт и что нужно делать, пока еще не поздно.

Что такое вообще инсульт?

– Это острое нарушение кровообращения в головном мозге, которое всегда является вторичным заболеванием. У здоровых людей оно не возникает.

По механизму нарушения кровообращения инсульты разделяют на ишемические (около 85% всех инсультов) и геморрагические. В первом случае сосуд закупоривается тромбом (эмболом), во втором – сосуд разрывается. Деление инсультов по степени тяжести тоже есть, но даже нетяжелый инсульт – это смертельно опасное заболевание.

Симптомы у этих типов одни и те же?

Симптомы инсульта зависят от локализации в мозге, а не от того, какой именно это инсульт. Если нарушено кровообращение в центре речи, пострадает речь, в двигательном центре – нарушатся движения в руке и (или) ноге.

Как понять, что у человека инсульт?

Для выявления инсульта придуман очень простой тест, который рекомендуют все национальные и международные протоколы. Он называется «Лицо, рука, речь, время», и на его основании сотрудники бригады скорой помощи имеют право ставить диагноз «инсульт».

Лицо: просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия  лица (угол рта с одной стороны «висит»).

Рука: просят пациента поднять и удерживать в течение 5 секунд обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.

Речь: просят пациента сказать простую фразу. При инсульте у пациента не получается четко и правильно выговорить простую фразу, речь его неразборчива, невнятна.

При наличии хотя бы одного симптома, свидетельствующего о развитии инсульта, необходимо срочно вызвать «скорую» – чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Время: очень важно выяснить, когда случился инсульт. Нужно спросить у человека, когда он или окружающие впервые заметили эти нарушения. Если человек не может вспомнить, когда впервые заметил симптомы, мы спрашиваем его близких, когда те в последний раз видели его без них.

Есть понятие «терапевтическое окно» – время, когда можно попытаться полностью восстановить кровообращение. Оно относится к ишемическим типам инсультов, ведь, когда сосуд рвется, нужно не восстанавливать кровоток, а останавливать кровотечение и убирать гематому.

Длительность «терапевтического окна» – не больше 6 часов. Первые четыре с половиной часа закупорку сосуда можно вылечить и медикаментами (т.е. применив тромболизис), и эндоваскулярными способами (применив тромбэкстракцию) – то есть с помощью специальных устройств, которые проводят в артерии головного мозга и извлекают тромб механическим путем. В промежутке 4,5–6 часов возможно только эндоваскулярное лечение.

Успех лечения инсульта целиком и полностью зависит от времени обращения за медицинской помощью. К сожалению, если симптомы не очень ярко выражены, люди часто ждут, когда все само пройдет, а оно не проходит, и иногда становится только хуже.

А я могу по этому тесту определить инсульт у себя?

Конечно. Если вы понимаете, что с вами что-то не так, вы всегда можете улыбнуться себе в зеркало и посмотреть, насколько симметрична улыбка, оценить свою речь, попробовать удержать обе руки. Но все-таки чаще всего инсульты, конечно, диагностируют кому-то. Родственники видят, что с человеком что-то не то.

Когда случается инсульт, что в этот момент происходит с человеком? Он падает в обморок, резко ухудшается состояние?

Возможны все варианты. При закупорке крупного сосуда человек может и сознание потерять, потому что перестает снабжаться кислородом крупный участок мозга. Если сосуд маленький, симптомы могут быть малозаметными, но постепенно становятся более выраженными.

При инсульте должны быть все эти симптомы?

Нет. Симптомы могут быть и все вместе, и какой-то один из них: все зависит от того, насколько крупный сосуд и какая часть мозга пострадали. К тому же важно помнить еще такие нюансы: в тесте говорится только про руку, но слабость может быть и в ноге, у человека могут появиться расстройства координации.

Главное: если у вас внезапно изменилось состояние, не ждите, а сразу обращайтесь за помощью! Это касается не только инсульта, в медицине очень многое зависит от времени: сложно успешно лечить хирургическую патологию, когда боль в животе длится неделю, а кардиологам – инфаркт миокарда при длительности болевого синдрома более 24 часов.

С чем можно перепутать инсульт?

С болезнями, которые вызывают такие же симптомы. Это может быть и опухоль, и травма, и инфекционное поражение мозга (энцефалит, менингит). Все эти болезни опасны, и их в любом случае нужно лечить, а не ждать, пока само пройдет.

Такие симптомы, скорее всего, сами не исчезнут. И даже если они пропадут, к врачу идти обязательно. Есть понятие «преходящее нарушение мозгового кровообращения» – когда неврологические симптомы возникают, но быстро проходят, потому что кровообращение восстанавливается самостоятельно в течение суток. Это тоже очень грозное состояние, предвестник полноценного инсульта.

А можно ли не заметить инсульт?

Можно. Мозг отвечает за все в нашем организме, но при этом имеет функционально незначимые зоны: если инсульт случится в одной из них, симптомы будут малозначительны либо и вовсе незаметны. Такой инсульт часто обнаруживают уже в виде застарелых изменений на томограммах головного мозга.

Как мне помочь человеку, у которого инсульт?

Вызвать скорую помощь – набрав 103. Уже после уложить его с приподнятым на 30–45 градусов корпусом, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободив шею от одежды и очистив полость рта от рвотных масс и инородных предметов, в том числе съемных зубных протезов, в случае бессознательного состояния пациента его необходимо повернуть на бок для профилактики попадания в дыхательные пути слюны, рвоты.

Никакую другую помощь оказывать не стоит: не снижать давление, не давать лекарств. Лечение инсульта зависит от его типа, а установить его может только врач. 

А что делать, если у меня инсульт с нарушениями речи, а рядом никого нет?

Если они незначительные, старайтесь сделать все, чтобы диспетчер скорой медицинской помощи понял, что вы хотите. Если не получается, попробуйте написать кому-нибудь из знакомых, попросите вызвать вам «скорую».

Что делать, если инсульт у человека случился вдали от города?

Все равно нужно вызывать скорую медицинскую помощь. У нас вся страна разделена на зоны обслуживания, за любым местом закреплена подстанция скорой помощи, откуда должна приехать бригада и оказать помощь.

Если это совсем глухомань и вы понимаете, что туда ехать будут очень долго, есть смысл погрузить человека в машину и доехать до ближайшего населенного пункта или больницы.

Сейчас в Беларуси идет активная работа по организации региональных сосудистых центров, которые предназначены для оказания помощи пациентам, находящимся примерно в 70-километровой зоне, где должны будут современными способами лечить и инсульты, и инфаркты.

Чем обычно заканчивается инсульт?

Смертью, инвалидностью или выздоровлением. Статистика исходов инсульта не меняется десятилетиями: 20–30% пациентов умирают в течение года, около 60% остаются инвалидами различных групп и только примерно 10% возвращаются к обычной жизни.

Если бы наши сограждане начали обращаться за помощью своевременно, меньше людей оставались бы инвалидами.

Около 60% пациентов с инсультами, к которым применяли тромболизис или тромбоэкстракцию, выписываются из больницы либо вообще без нарушений, либо с минимальными – это без учета реабилитационного периода. Именно поэтому я так радею за своевременное обращение к врачам: у нас есть все для лечения – знания, навыки и техника. 

А какими именно бывают последствия инсульта?

Чаще всего последствия – это симптомы, от которых не удалось избавиться во время лечения и реабилитации. Они зависят от размера инсульта и его расположения. Сразу предсказать исход инсульта в большинстве случаев сложно.

А бывают ли последствия со стороны психики?

Конечно, они могут быть, и более того, они часто встречаются. Инсульт – это повреждение мозга, тут даже логические цепочки строить не надо. Например, люди с нарушением речи порой становятся напряженными и чрезмерно активными из-за того, что их не понимают, что они не могут высказать свою мысль. Увы, бывает, люди становятся и неадекватными.

От чего зависит восстановление?

Во-первых, от времени обращения пациента, от того, удалось ли нам восстановить кровоток до гибели большого участка мозга. Когда сосуд перекрывается тромбом (эмболом), участок мозга, который кровоснабжается только этим сосудом, в любом случае погибает (совсем без кислорода мозг живет всего 5-6 минут) – это «ядро инсульта». Окружающие «ядро» участки мозга, имеющие смежное кровоснабжения не только из пострадавшего сосуда, будут испытывать кислородное голодание. И если мы вовремя восстановим кровоток, то они вернутся в обычное состояние и эти участки мозга останутся здоровыми.

Во-вторых, от диаметра закупоренного сосуда: чем он больше, тем больше инсульт, тяжелее симптоматика и лечение.

В «терапевтическое окно» обращается только 30% заболевших, и половина – пациенты с кровоизлиянием в мозг, которых лечат совсем по-другому, к которым тромболизис неприменим. Из этих 30% за 2017 год тромболизис и (или) тромбоэкстракцию удалось применить всего лишь в 4,2% случаев, то есть у каждого восьмого. Остальные лечатся как обычно, к ним не применяют эти современные методы: приезжают они вовремя, но мы находим противопоказания. В таких случаях, увы, кровоток восстановить не получается: люди либо погибают, либо остаются инвалидами.

Что мне делать, чтобы полностью восстановиться?

Вовремя приехать в больницу, удачно пролечиться и активно реабилитироваться. В реабилитацию входят прием лекарств, лечебная физкультура по рекомендации специалиста, посещение логопеда и т.д. Кстати, эффективность восстановления очень повышает поддержка и помощь близких. Как именно вы можете помочь, вам скажет и покажет лечащий врач, главное – заниматься с болеющим.

После инсульта обязательно ли идти к психотерапевту?

Лечить нужно все, что нуждается в лечении, любое отклонение в состоянии здоровья. Если у человека после инсульта сформировались нарушения, которые не прошли, с ними не нужно свыкаться – это касается и психики.

Есть ли вероятность, что инсульт снова повторится?

К сожалению, у тех, кто перенес инсульт, риск возникновения еще одного увеличивается во много раз, особенно в первый год. Дальше риск уменьшается, но все равно остается высоким. По данным различных публикаций, повторный инсульт возникает у 30–50% пациентов.

Обязательно после лечения соблюдать меры вторичной профилактики инсульта – это прием лекарств, у многих на пожизненной основе, качественное изменение образа жизни, контроль болезни, которая привела к инсульту.

А что мне делать, чтобы инсульта и в первый раз не было?

Быть здоровым. Только, к сожалению, с годами это не получается, поэтому первичная профилактика – своевременное выявление хронических и других заболеваний, которые могут привести к инсульту. Для этого у нас в стране хорошо продумана система диспансеризации: для каждого возраста разработан план обследований, который позволяет исключить болезни, характерные для него. Это бесплатно и доступно, главное – дойти до поликлиники, выполнить назначенные обследования, завершить все осмотрами необходимых специалистов. Кроме инсульта существует много других опасных болезней, и их все нужно лечить.

Если нет проблем со здоровьем, нужно исключить курение, злоупотребление алкоголем, начать больше двигаться и правильно питаться.

Какие болезни вызывают инсульт?

Болезни, которые встречаются у подавляющего большинства пациентов с инсультом, – это артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, нарушение ритма сердца, сахарный диабет. Курение, употребление алкоголя, лишний вес, малоподвижный образ жизни – все это будет способствовать инсульту.

А что чаще всего «запускает» инсульт?

Далеко не всегда можно сказать, из-за чего случился инсульт. Организм может долго приспосабливаться к изменениям, пока они не превышают лимит его возможностей. Атеросклеротическая бляшка может долго расти, но рано или поздно она перекрывает сосуд или, если она нестабильна, отрывается от стенки и перекрывает его.

Чаще всего «спусковым крючком» является скачок артериального давления.

Зависит ли инсульт от наследственности?

Если у бабушки был инсульт, не обязательно, что он будет и у вас. Но бывает наследственная предрасположенность к хроническим болезням, которые становятся причиной инсульта. Если гипертония есть у вашей мамы, скорее всего, она будет и у вас.

Зависит ли болезнь от возраста?

Инсульт случается преимущественно у людей пожилого возраста, тех, кто вышел на пенсию. Но в последние годы отмечается увеличение доли пациентов трудоспособного возраста, современные диагностические возможности позволяют чаще выявлять эту болезнь у молодых людей.

срочная тромбоэкстракция при ишемическом инсульте -Наши новости

Наши будни: срочная тромбоэкстракция при ишемическом инсульте

Больная 82 лет заболела остро: родные заметили, что у женщины внезапно нарушилась речь. Она перестала вступать в контакт с окружающими, очень скоро исчезли движения в правых руке и ноге. Бригадой скорой помощи через полчаса после ее вызова, доставлена в Городскую клиническую больницу № 15 им О.М. Филатова

Действующий алгоритм ведения таких больных предусматривает их прямое поступление (минуя приемное отделение) в отделение интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения («нейрореанимацию»). Несмотря на поступление в период «терапевтического окна» — до 4,5 часов, старческий возраст больной традиционно рассматривается как относительное противопоказание для растворения тромба, приведшего к развитию инсульта (для тромболизиса). В то же время прямое механическое извлечение тромба (тромбоэкстракция) не имеет возрастных ограничений, ее применение возможно в более широкие временные рамки.

Практически сразу после поступления больная оказывается в кабинете компьютерной томографии. Кроме рутинной томографии головного мозга, пациентке была проведена оценка состояния артерий мозга (КТ- ангиография), где была выявлена окклюзия (закупорка) крупной ветви левой средней мозговой артерии. Было принято решение о проведение срочной эндоваскулярнойтромбоэкстракции.Непосредственно из кабинета томографии больную транспортировали в рентгеноперационную, где при помощи специального инструмента, с доступом через бедренную артерию, был введен стент-ретривер, которым был извлечен тромб, приведший к закупорке. После проведенной операции больная продолжила лечение в условиях реанимации.

Через сутки проведена контрольная компьютерная томография головного мозга, которая выявила ишемию в базальных ядрах слева. Несмотря на сформировавшийся очаг повреждения головного мозга, при оценке неврологического статуса отмечена положительная динамика. У больной восстановилась речь (она правильно отвечала на вопросы и выполняла инструкции), наросла мышечная сила в руке и ноге, пациентка могла сидеть, а позднее и ходить (с поддержкой).

После стабилизации состояния она продолжила лечение в неврологическом отделении, в котором находилась 2 недели. Ей проводилась сосудисто-метаболическая терапия, занятия ЛФК, физиотерапевтическое лечение, занятия с логопедом. Отрадно, что на момент выписки у больной полностью устранены двигательные и речевые нарушения.

Наша справка:

Ишемический инсульт — повреждение ткани мозга, в результате прекращения кровотока по одной из артерий, питающих головной мозг.

Исторически достаточно долго для устранения тромба использовался тромболизис. В последние годы широко используются новые методы, направленные на восстановление кровотока, такие как эндоваскулярнаятромбоэкстракция (тромб удаляется механически с помощью специальных инструментов).

Эффективность этих методов зависит напрямую от временного фактора, поэтому очень важно при появлении симптомов инсульта  сразу же вызвать бригаду скорой помощи.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. ТРОМБОЛИЗИС И ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ |

Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.

Ишемический инсульт это тяжелое заболевание, при котором прекращается кровоток по одной из артерий, питающих головной мозг. Причинами инсульта чаще всего являются тромбы, образованные на атеросклеротических бляшках или в полостях сердца.

Головной мозг очень чувствителен к отсутствию кровотока и когда тромб закрывает просвет сосуда, ткань мозга начинает стремительно умирать, что приводит к появлению таких симптомов, как нарушение речи, слабости или отсутствию движений в руке и ноге, асимметрии лица и других симптомов, которые зависят от локализации патологического процесса.

Инсульт может случиться в любом возрасте–как у пожилых, так и у людей трудоспособного возраста, находящихся на пике интеллектуального и творческого потенциала, что приводит к длительной госпитализации, стойкой инвалидизации, являясь трагедией для семей и нанося значительный социально-экономический урон государству.

В последние годы появились новые методы лечения инсульта, направленные на восстановление кровотока в закрытом сосуде. К данным методам относятся системный тромболизис (введение препарата, растворяющего тромбы) и эндоваскулярная тромбоэкстракция (высокотехнологичная методика извлечения тромбов при помощи специальных инструментов при поражениях наиболее крупных артерий головного мозга).

Применение данных методов требует четкого междисциплинарного взаимодействия, высокого уровня подготовки медицинских кадров, быстрой и координированной работы всех членов «инсультной бригады» на каждом этапе оказания помощи от двери до операционной или до блока интенсивной терапии. При помощи данных методов появилась возможность восстановить кровоток в закрытом сосуде и предотвратить необратимое повреждение мозга.

Ключевым фактором, который определяет эффективность данных методов, является время от начала заболевания. Каждая минута имеет значение, ведь чем раньше удастся открыть сосуд, тем больше ткани мозга будет спасено. Поэтому крайне важно, что бы сами пациенты или их окружение как можно быстрее вызывали бригаду скорой медицинской помощи, не дожидаясь, что симптомы пройдут самостоятельно. Как бы быстро и координировано не работали медицинские службы, применить самые современные методы лечения может быть уже поздно, если большая часть ткани мозга уже будет нежизнеспособна. От того, насколько быстро сами пациенты или их окружение реагируют на симптомы инсульта, зависит время начала специализированной терапии, что напрямую влияет на успех лечения.

Эндоваскулярные хирурги ГКБ им. И.В.Давыдовского провели успешную операцию тромбоэкстракции за пределами «терапевтического окна» пациентке 76 лет. Операция проводилась под руководством заведующего отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, к.м.н., доцента кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Скрыпника Д.В.

Женщина, 76 лет проснулась после ночного сна и дольше чем обычно оставалась в своей комнате. Родственники не сразу обратили внимание, что пациентка не разговаривает, а когда обратили – не придали этому значения, связав это с плохим настроением. Однако позже присоединились асимметрия лица и нарушились движения в правой руке и ноге. После обнаружения симптомов родственникам потребовалосьне меньше 40 минут, что бы принять решение обратиться за помощью, после чего пациентка была госпитализирована в ГКБ им. И.В. Давыдовского.

При поступлении в стационар больная была доставлена напрямую в кабинет компьютерной томографии (КТ) минуя приемное отделение. Данный способ госпитализации существенно сокращает время от «двери» до начала терапии. Для определения пораженного сосудавсем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) кроме стандартной КТ также выполняется исследование сосудов головного мозга. У пациентки была выявлена окклюзия крупного сосуда  — крупной ветви средней мозговой артерии. «Т.к. точное время начала симптомов было неизвестно (инсульт развился после ночного сна) для принятия решения о дальнейшей терапевтической стратегии требовалось применить расширенные методы нейровизуализации (КТ-перфузия). Данный метод позволяет оценить объем жизнеспособной ткани мозга и объем ткани безвозвратно утраченной. Убедившись в наличии большого объема жизнеспособной ткани в бассейне закрытого сосуда, было принято решение о выполнении эндоваскулярнойтромбоэкстракции», — объясняет эндоваскулярный хирург, Кирилл Анисимов.

Непосредственно из кабинета КТ пациентка была транспортирована в рентгеноперационную, где при помощи специального инструмента – комбинацистентретривера и аспирационного катетера – под контролем рентгена были извлечены тромбы из сосудов головного мозга и полностью восстановлен кровоток по артерии.

Особый интерес представлял тот факт, что что решение об операции было принято несмотря на неизвестное точное время начала заболевания, ведь симптомы развились после ночного сна (т.н. «Wake-upstroke»), а для принятия решения использовались современные методы визуализации структур головного мозга и их функционального состояния.

Через 2 недели после операции были полностью восстановлены движения в руке и ноге, вернулась речь. На контрольной МРТ была выявлена небольшая область мозга, необратимо утраченная в условиях ограниченного кровотока. Тем не менее, большой объем вещества мозга был спасен, благодаря чему женщину удалось уберечь от инвалидизации и вернуть к своему обычному жизненному ритму.

Если вам нужна консультация врача, заполните эту форму

Тромболитическая терапия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тромболитики или фибринолитики — это группа лекарств, используемых для лечения растворенных внутрисосудистых сгустков. Они относятся к классу препаратов активаторов плазминогена. В этом упражнении описаны показания, действие и противопоказания для тромболитиков. Это мероприятие подчеркнет механизм действия и профиль нежелательных явлений, имеющих отношение к членам межпрофессиональной группы при лечении пациентов с внутрисосудистыми тромбами, такими как острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт и родственные состояния.

Целей:

• Определите механизм действия тромболитиков.

• Опишите возможные побочные эффекты, связанные с различными тромболитическими средствами.

• Пересмотреть наблюдение за пациентами, получающими тромболитическую терапию.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения тромболитиков и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Тромболитическое лечение, также известное как фибринолитическое или тромболизическое, предназначено для растворения опасных внутрисосудистых сгустков с целью предотвращения ишемического повреждения за счет улучшения кровотока. Тромбоз — это значимая физиологическая реакция, ограничивающая кровотечение, вызванное большим или крошечным повреждением сосудов. Физиологический гемостатический ответ хорошо контролируется внутренними антитромботическими свойствами и фибринолизом. Предполагается, что тромбообразование ограничивается локализованными участками повреждения тканей.Любой внутрисосудистый тромб без повреждений, затрудняющий кровоток, считается ненормальным. Любая форма наследственного или приобретенного состояния гиперкоагуляции может вызвать внутрисосудистое тромбообразование. После образования аномальный тромб может распространяться до полной закупорки просвета артерии или может отсоединяться и перемещаться, блокируя просвет сосудов ниже по течению. Тромбоэмболия имеет следующие клинические исходы, при которых может использоваться тромболитическая терапия.

• Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• Острый ишемический инсульт (ОИМ)

• Острый артериальный

периферическая артерия

Окклюзия постоянных катетеров

• Внутрисердечное образование тромба.

Существует два способа введения тромболитических агентов: системное введение через периферическое внутривенное введение или местное высвобождение через катетер после перехода к месту образования сгустка. Тромболитические или фибринолитические агенты часто называют активаторами плазминогена. Все доступные тромболитические агенты представляют собой сериновые протеазы, которые расщепляют плазминоген до активного плазмина. В настоящее время доступны следующие тромболитические агенты:

• Стрептокиназа

• Алтеплаза

• Ретеплаза

• Тенектеплаза

• Урокиназа

• Урокиназа

• 4

• 4

  PS

  Стрептокиназа

  Благодаря относительно низкой стоимости при разумной эффективности и безопасности, он является наиболее широко используемым фибринолитическим средством во всем мире.Хотя он имеет более низкую эффективность, чем альтеплаза, риск внутричерепного кровоизлияния меньше. Повторное введение стрептокиназы в течение шести месяцев не считается безопасным из-за ее высокой антигенности и связанного с ней высокого титра антистрептококковых антител. Это не активатор плазминогена. Однако после связывания со свободно циркулирующим плазминогеном он образует комплекс, который превращает дополнительный плазминоген в активный плазмин. Поскольку он вырабатывается из стрептококка, он часто вызывает лихорадочные реакции и другие аллергические реакции.Еще одним потенциальным предостережением для этого препарата является дозозависимая гипотензия. [1]

  Альтеплас

  Альтеплаза представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена, идентичный нативному tPA, который является более фибринспецифичным с периодом полужизни в плазме 46 минут. Это наиболее часто используемый фибринолитик при лечении острых сердечно-сосудистых событий (ИМпST), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого ишемического инсульта (ОИС). Теоретически альтеплаза должна действовать только на поверхности фибринового сгустка.Однако на самом деле он проявляет системный фибринолиз; таким образом, наблюдается значительное количество циркулирующих продуктов распада фибрина с умеренным риском кровотечения. Альтеплаза не является антигеном и поэтому редко вызывает какие-либо аллергические проявления. [2] [3]

  Тенектеплаза (TNK-tPA)

  Это широко используемый фибринолитический агент в США (кроме ишемического инсульта), Канаде и многих европейских странах. Он так же эффективен, как альтеплаза, но при этом снижает риск нецеребральных кровотечений.Тенектеплаза имеет более высокую специфичность к фибрину и более длительный период полувыведения из плазмы с окончательным клиренсом, в основном за счет метаболизма в печени. Кроме того, ему не хватает антигенности, и он более удобен в применении [4].

  Reteplase

  Это рекомбинантный активатор плазминогена второго поколения, который действует быстрее и имеет более низкую тенденцию к кровотечению, чем агент первого поколения альтеплаза. Он демонстрирует более слабое связывание с фибрином, чем нативный tPA, обеспечивает большую свободную диффузию через сгусток, а не связывание только с поверхностью, как tPA.Кроме того, ретеплаза не проявляет конкурентного ингибирования плазминогена, поэтому позволяет плазминогену трансформироваться в растворяющий сгусток плазмин. Эти характеристики в совокупности объясняют его более быстрое рассасывание сгустков, чем у других агентов. FDA одобрило введение двух болюсов по 10 ЕД с интервалом 30 минут для лечения ОИМ. Каждый из этих болюсов вводится в течение 2 минут. Как и альтеплаза, ретеплаза может быть повторно введена при необходимости и не является антигенной. [5]

  урокиназа

  Урокиназа чаще всего используется для лечения закупоренных катетеров и тромбов периферических сосудов.Он считается физиологическим тромболитиком, который обычно вырабатывается почечной паренхимой и таким образом очищается из мочи человека. Однако рекомбинантная урокиназа также имеется в продаже. В отличие от стрептокиназы урокиназа напрямую расщепляет плазминоген до плазмина. Его низкая антигенность позволяет повторять дозировку без проблем с антигенами. [6]

  Проурокиназа

  Проурокиназа является относительно неактивным предшественником, который требует преобразования в урокиназу, чтобы стать активным.Необходимость такого преобразования обеспечивает специфические для фибрина физиологические свойства проурокиназы. Это новый препарат, который уже проходит клинические испытания. [7]

  Анистреплаза

  Анизоилированный очищенный активаторный комплекс стрептокиназы (APSAC) или анистреплаза представляет собой сложную смесь стрептокиназы и плазминогена, эффективность которой не зависит от циркулирующего плазминогена. Несмотря на многочисленные теоретические преимущества перед стрептокиназой, он обладает высокой антигенностью. Подобно стрептокиназе, анистреплаза не делает различий между циркулирующей и циркулирующей.связанный с фибрином плазминоген; впоследствии он вызывает системное литическое состояние.

  Механизм действия

  Гемостаз и тромбоз возникают в результате комплексной и интерактивной реакции факторов свертывания крови, кровеносных сосудов и тромбоцитов. Во время тромбоза циркулирующий протромбин превращается в активную форму тромбина активированными тромбоцитами. Затем активный тромбин превращает фибриноген в фибрин с возможным образованием фибриновой матрицы. Этот процесс уравновешивается плазмином, полученным из плазминогена, который накапливается в фибриновом матриксе.Активатор тканевого плазминогена (tPA) — это естественный фибринолитик, обнаруживаемый в эндотелиальных клетках. Он показывает специфичность и сродство к фибрину. Конечной целью этой терапии является преобразование плазминогена в плазмин, что достигается в месте расположения тромба и на поверхности фибрина путем связывания tPA с плазминогеном. Эта привязка помогает преобразованию.

  Их можно разделить на две категории, а именно:

  1. Агенты, специфичные для фибрина: эти агенты в основном нуждаются в присутствии фибрина для превращения, но в минимальных масштабах могут это сделать и в отсутствие фибрина.например альтеплаза (tPA), ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена [r-PA]) и тенектеплаза

  2. Нефибринспецифические агенты: им не требуется присутствие фибрина для преобразования, поэтому они могут делать это системно. например, стрептокиназа

  Стрептокиназа — первый исторический тромболитический агент, экстрагированный из определенных штаммов стрептококка. Исследователи обнаружили в моче человека еще один потенциальный фибринолитический агент, названный урокиназой. В отличие от стрептокиназы урокиназа не обладает антигенностью и напрямую превращает плазминоген в плазмин.Эти два вещества катализируют образование плазмина из плазминогена и незначительно зависят от локального фибринового сгустка, таким образом оказывая более сильное системное действие. Стрептокиназа и урокиназа не используются широко в Соединенных Штатах, но используются в других местах из-за их более низкой стоимости. [8]

  Администрация

  Острый ишемический инсульт

  Фибринолитическая терапия при остром ишемическом инсульте используется для разрушения тромбов, препятствующих притоку крови к мозгу, с надеждой на восстановление притока крови к участкам мозга, которые еще не пострадали от инфаркта.Внутривенная альтеплаза (tPA) является основой тромболизиса при остром ишемическом инсульте, что значительно улучшает функциональный результат при введении в течение 4,5 часов после начала инсульта. Все пациенты с острым ишемическим инсультом, поступившие в течение 4,5-часового окна с момента их последнего известного выздоровления и без каких-либо абсолютных противопоказаний, должны получать лечение альтеплазой (tPA) внутривенно. Механическая тромбэктомия полезна, когда острый ишемический инсульт возникает в результате окклюзии проксимальной внутричерепной артерии.[3]

  Острый инфаркт миокарда

  Фибринолитическая терапия остается жизненно важной в качестве лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST во многих местах, где острое чрескожное коронарное вмешательство невозможно, и во время транспортировки в больницы с этим учреждением. Фибринолитическая терапия — это проверенный метод лечения ОИМ. Он широко доступен и может применяться квалифицированными специалистами в области здравоохранения даже на догоспитальном этапе. Чем больше времени необходимо для проведения терапии после ОИМ, тем меньше ее эффективность.Полезным средством количественной оценки временного окна является «время от двери до иглы», которое должно быть меньше 30 минут для получения максимальных результатов. [9] [10]

  Острая ишемия конечностей

  Первичная фибринолиза является препаратом выбора для не угрожающие жизни ишемию конечности от тромбоза в месте с менее чем за 14 дней продолжительности. Местный фибринолиз обычно занимает от 6 до 72 часов для достижения лизиса сгустка; поэтому он не подходит для пациентов с ишемией, угрожающей конечностям. [11] [12] легочная эмболия (ПЭ)

  В FDA одобрило следующие тромболитические агенты для использования в острой ПЭ: Alteplase, урокиназа, стрептокиназа и.Тенектеплаза в настоящее время изучается, но пока не рекомендуется. Клиницисты должны избегать одновременного введения нефракционированного гепарина (НФГ) при острой массивной ТЭЛА, и его следует начинать только для профилактики рецидивирующего тромбоза после проведения фибринолитической терапии и когда значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) снизилось до более низкого значения. чем в два раза больше нормального значения.

  Тромбоз глубоких вен

  Антикоагулянты — это основа начального лечения ТГВ.Однако некоторым пациентам с обширным острым ТГВ с низким риском кровотечения может быть проведен катетер-направленный тромболизис для разрушения внутривенного сгустка. Критерии пациента включают симптомы менее 14 дней (острый ТГВ), ТГВ верхних конечностей или проксимальный ТГВ, а также хорошее функциональное состояние. [13] [14]

  Комбинированная терапия с различными фибринолитическими агентами и ингибиторами гликопротеинов обычно не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений и отсутствия каких-либо преимуществ в отношении смертности.

  Побочные эффекты

  Побочные эффекты любых фибринолитических агентов почти одинаковы, включая, помимо прочего, кровотечение, гипотензию, аллергические реакции, ангионевротический отек и реперфузионные аритмии (при использовании при остром инфаркте миокарда).Среди всех фибринолитических агентов стрептокиназа является наиболее антигенной; таким образом, это чаще всего осложняется аллергическими реакциями и гипотонией.

  Кровотечение является наиболее частым осложнением тромболитической терапии и может возникать в местах проколов или спонтанно в любом месте тела. Наибольшее беспокойство вызывает внутричерепное кровоизлияние или геморрагический инсульт. Факторы риска, связанные с геморрагическими осложнениями, включают пожилых пациентов, неконтролируемую гипертензию, недавний инсульт или операцию, наличие геморрагического диатеза и одновременное применение антикоагулянтов.[15] [16] Передозировка чаще всего возникает при приеме без корректировки веса тела и может вызвать серьезные геморрагические осложнения.

  Противопоказания

  Абсолютные противопоказания к тромболитическому лечению

  • Недавнее внутричерепное кровоизлияние (ВЧК)

  • Структурное поражение сосудов головного мозга

  • Внутричерепное новообразование

  • Ишемический инсульт в течение трех месяцев

  • Активное кровотечение 940005 за исключением менструаций)

  • Значительная травма головы или лица в течение трех месяцев

  • Недавние внутричерепные или спинномозговые операции

  • Тяжелая неконтролируемая гипертензия

  • Для стрептокиназы, предыдущее лечение в течение шести месяцев [17]

  Относительные противопоказания к тромболитическому лечению

  • История тяжелой и плохо контролируемой гипертензии

  • Тяжелая гипертензия при поступлении (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. операция в течение трех недель.

  • История ишемического инсульта.

  • Деменция

  • Внутреннее кровотечение в течение 2-4 недель

  • Проколы сосудов без сжатия

  • Беременность

  • Активная язвенная болезнь

  • Текущая терапия антикоагулянтами нормализованная (нормализованная с повышенным соотношением МНО) выше 1,7 или протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд [17]

  Мониторинг

  Пациенты, получающие тромболитическую терапию, должны постоянно проходить неврологическое и сердечно-сосудистое обследование с мониторингом артериального давления каждые 15 минут во время и после инфузии tPA для не менее 2 часов, затем каждые полчаса в течение 6 часов и ежечасно в течение следующих 16 часов после инъекции.Строгий мониторинг АД необходим для предотвращения осложнений. Тромболитическую терапию следует срочно прекратить при любых признаках неврологического ухудшения, и пациенту следует сделать экстренную компьютерную томографию (КТ).

  Фибринолитические агенты или любые антикоагулянты должны быть немедленно отменены при любых признаках кровотечения у пациента, проходящего фибринолитическую терапию. На следующем этапе следует назначить поддерживающие меры, включая коррекцию объема и переливание крови.

  Если пациент также принимал сопутствующий гепарин, сульфат протамина может обратить действие гепарина. [18]

  Токсичность

  Криопреципитат свежезамороженной плазмы (СЗП) может помочь восстановить факторы свертывания крови и фибрин, в зависимости от наличия и сопутствующих заболеваний у пациента. Для обратного действия фибринолитических агентов полезна аминокапроновая кислота из-за ее специфического действия. Аминокапроновая кислота не должна вводиться, если не существует опасного для жизни кровотечения, поскольку она подавляет внутреннюю физиологическую фибринолитическую активность, которая, в свою очередь, может спровоцировать распространенный тромбоз с потенциальным повреждением органов-мишеней во многих местах.Препарат может ухудшить диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и гепарин-индуцированную тромбоцитопению. [19]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Добольничная тромболитическая терапия — это новая парадигма лечения, которая может кардинально изменить результаты лечения пациентов. Несколько исследований показали, что подготовленные доврачебные специалисты могут идентифицировать подъем сегмента ST с помощью ЭКГ в 12 отведениях, тем самым играя роль в догоспитальном введении тромболитиков или заблаговременном уведомлении отделения коронарной терапии.Тем не менее, добольничный фибринолиз безопасен и целесообразен, если его проводят опытные специалисты и специалисты, оказывающие первую помощь. Тканевый активатор плазминогена, альтеплаза или его модифицированные формы ретеплаза или тенектеплаза являются обычно используемыми фибринолитическими агентами в догоспитальных учреждениях. Ретеплаза или тенектеплаза предпочтительны из-за их удобного однократного или двойного болюсного дозирования. Кроме того, для обеспечения стандартного внебольничного тромболитического лечения необходимы соответствующие протоколы с контрольными списками, интерпретация и передача ЭКГ в 12 отведениях, расширенная подготовка по поддержанию сердечной жизни (ACLS) и постоянное наличие медицинского направления.

  Когда фибринолитик используется при остром ишемическом инсульте, необходимы строгий мониторинг и контроль артериального давления для предотвращения геморрагических осложнений с целевым артериальным давлением ниже 180/110 мм рт. Следует избегать дополнительной терапии антикоагулянтами и антитромбоцитами в течение 24 часов после тромболитического лечения острого ишемического инсульта. Экстренная компьютерная томография головного мозга необходима, если есть изменения в неврологическом обследовании во время или после тромболитического введения на фоне острого ишемического инсульта.

  Тромболитическая терапия является важным инструментом в лечении состояний, где она показана (например, ОИМ, окклюзионный инсульт). Это требует скоординированных усилий всей межпрофессиональной команды, включая врачей скорой помощи / парамедиков, клиницистов, специалистов, практикующих врачей среднего звена, медсестер и фармацевтов. Благодаря совместным усилиям и открытому общению между всеми этими дисциплинами пациенты, которым требуется тромболитическая терапия, могут достичь наилучших возможных результатов с наименьшим количеством побочных эффектов. [Уровень 5]

  Ссылки

  1.

  Эдвардс З., Нагалли С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Стрептокиназа. [PubMed: 31985996]

  2.

  Рид М., Керндт С.К., Николас Д. Статперлз [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 16 июля 2021 г. Альтеплас. [PubMed: 29763152]

  3.

  Диллон Г.М., Стивенс С., Дюзенбери В.Л., Массаро Л., Той Ф., Пёрдон Б. Выбор правильной «-азы» при остром ишемическом инсульте: альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза.Adv Emerg Nurs J. 2019 июл / сентябрь; 41 (3): 271-278. [PubMed: 31356253]

  4.

  Зитек Т., Атая Р., Бреа И. Использование тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: что сдерживает? West J Emerg Med. 2020 24 февраля; 21 (2): 199-202. [Бесплатная статья PMC: PMC7081848] [PubMed: 321]

  5.

  Mohammadi E., Mahnam K., Jahanian-Najafabadi A, Sadeghi HMM. Дизайн и производство новой химерной ретеплазы с повышенным сродством к фибрину: теоретическое и экспериментальное исследование. J Biomol Struct Dyn.2021 Март; 39 (4): 1321-1333. [PubMed: 32098615]

  6.

  Cao W, Ni X, Wang Q, Li J, Li Y, Chen T., Wang X. Ранняя диагностика и точное лечение тромбоза правой яичниковой вены и нижней полой вены после кесарева сечения: Отчет о болезни. Exp Ther Med. 2020 апр; 19 (4): 2923-2926. [Бесплатная статья PMC: PMC7086212] [PubMed: 32256777]

  7.

  Гуревич В., Паннелл Р., Симмонс-Берд А., Сармиентос П., Лю Дж. Н., Бадилак С.Ф. Тромболизис в сравнении с кровотечением из мест гемостаза мутантом проурокиназы по сравнению с тканевым активатором плазминогена.J Thromb Haemost. Июль 2006; 4 (7): 1559-65. [PubMed: 16839354]

  8.

  Chapin JC, Hajjar KA. Фибринолиз и контроль свертывания крови. Blood Rev.2015 Январь; 29 (1): 17-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4314363] [PubMed: 25294122]

  9.

  Ван Дж., Тоан С., Чжоу Х. Контроль качества митохондрий при микрососудистой ишемии-реперфузионном повреждении сердца: новое понимание механизмов и терапевтических возможностей. Pharmacol Res. 2020 июн; 156: 104771. [PubMed: 32234339]

  10.

  Bendary A, Tawfik W, Mahrous M, Salem M. Фибринолитическая терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: ускорение по сравнению со стандартным режимом инфузии стрептокиназы. J Cardiovasc Thorac Res. 2017; 9 (4): 209-214. [Бесплатная статья PMC: PMC5787333] [PubMed: 29391934]

  11.

  Олиник Д.М., Станек А., Татару Д.А., Гомородян С., Олиник М. Острая ишемия конечностей: обновленная информация о диагностике и лечении. J Clin Med. 14 августа 2019 г .; 8 (8) [Бесплатная статья PMC: PMC6723825] [PubMed: 31416204]

  12.

  Theodoridis PG, Davos CH, Dodos I, Iatrou N, Potouridis A, Pappas GM, Staramos D, Antoniadis P, Argitis V, Dervisis K. Тромболизис при острой ишемии нижних конечностей: обзор современной литературы. Ann Vasc Surg. 2018 Октябрь; 52: 255-262. [PubMed: 29772326]

  13.

  Флек Д., Альбадави Х., Шамун Ф., Кнуттинен Г., Найду С., Оклу Р. Катетер-направленный тромболизис тромбоза глубоких вен: обзор литературы и практические соображения. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 декабрь; 7 (Дополнение 3): S228-S237.[Бесплатная статья PMC: PMC5778526] [PubMed: 29399526]

  14.

  Vedantham S, Piazza G, Sista AK, Goldenberg NA. Руководство по применению тромболитической терапии для лечения венозной тромбоэмболии. J Тромб Тромболизис. 2016 Янв; 41 (1): 68-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4715849] [PubMed: 26780739]

  15.

  Назари Дж., Дэвисон Р., Каплан К., Финтел Д. Побочные реакции на тромболитические агенты. Последствия для коронарной реперфузии после инфаркта миокарда. Med Toxicol Adverse Drug Exp.1987 июль-август; 2 (4): 274-86. [PubMed: 3306267]

  16.

  Картикян Г., Мэтью Н., Математика Р.С., Девасенапати Н., Котари С.С., Бахл В.К. Время возникновения нежелательных явлений во время фибринолитической терапии стрептокиназой при тромбозе левого протезного клапана. J Тромб Тромболизис. 2011 август; 32 (2): 146-9. [PubMed: 21416132]

  17.

  Fugate JE, Rabinstein AA. Абсолютные и относительные противопоказания к внутривенному введению rt-PA при остром ишемическом инсульте. Нейрогоспиталист. 2015 июл; 5 (3): 110-21.[Бесплатная статья PMC: PMC4530420] [PubMed: 26288669]

  18.

  Кауфман К., Кинни Т., Квенсер К. Практические тенденции мониторинга фибриногена при тромболизисе. J Clin Med. 10 мая 2018 г .; 7 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC5977150] [PubMed: 29748480]

  19.

  Касир Х., Сангхави Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 ноября 2020 г. Аминокапроновая кислота. [PubMed: 32119362]

  Тромболитическая терапия — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Тромболитики или фибринолитики — это группа лекарств, используемых для лечения растворяющихся внутрисосудистых сгустков.Они относятся к классу препаратов активаторов плазминогена. В этом упражнении описаны показания, действие и противопоказания для тромболитиков. Это мероприятие подчеркнет механизм действия и профиль нежелательных явлений, имеющих отношение к членам межпрофессиональной группы при лечении пациентов с внутрисосудистыми тромбами, такими как острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт и родственные состояния.

  Целей:

  • Определите механизм действия тромболитиков.

  • Опишите возможные побочные эффекты, связанные с различными тромболитическими средствами.

  • Пересмотреть наблюдение за пациентами, получающими тромболитическую терапию.

  • Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения тромболитиков и улучшения результатов.

  Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Показания

  Тромболитическое лечение, также известное как фибринолитическое или тромболизическое, предназначено для растворения опасных внутрисосудистых сгустков с целью предотвращения ишемического повреждения за счет улучшения кровотока.Тромбоз — это значимая физиологическая реакция, ограничивающая кровотечение, вызванное большим или крошечным повреждением сосудов. Физиологический гемостатический ответ хорошо контролируется внутренними антитромботическими свойствами и фибринолизом. Предполагается, что тромбообразование ограничивается локализованными участками повреждения тканей. Любой внутрисосудистый тромб без повреждений, затрудняющий кровоток, считается ненормальным. Любая форма наследственного или приобретенного состояния гиперкоагуляции может вызвать внутрисосудистое тромбообразование.После образования аномальный тромб может распространяться до полной закупорки просвета артерии или может отсоединяться и перемещаться, блокируя просвет сосудов ниже по течению. Тромбоэмболия имеет следующие клинические исходы, при которых может использоваться тромболитическая терапия.

  • Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

  • Острый ишемический инсульт (ОИМ)

  • Острый артериальный

  периферическая артерия

  Окклюзия постоянных катетеров

  • Внутрисердечное образование тромба.

  Существует два способа введения тромболитических агентов: системное введение через периферическое внутривенное введение или местное высвобождение через катетер после перехода к месту образования сгустка. Тромболитические или фибринолитические агенты часто называют активаторами плазминогена. Все доступные тромболитические агенты представляют собой сериновые протеазы, которые расщепляют плазминоген до активного плазмина. В настоящее время доступны следующие тромболитические агенты:

  • Стрептокиназа

  • Алтеплаза

  • Ретеплаза

  • Тенектеплаза

  • Урокиназа

  • Урокиназа

  • 4

  • 4

    PS

    Стрептокиназа

    Благодаря относительно низкой стоимости при разумной эффективности и безопасности, он является наиболее широко используемым фибринолитическим средством во всем мире.Хотя он имеет более низкую эффективность, чем альтеплаза, риск внутричерепного кровоизлияния меньше. Повторное введение стрептокиназы в течение шести месяцев не считается безопасным из-за ее высокой антигенности и связанного с ней высокого титра антистрептококковых антител. Это не активатор плазминогена. Однако после связывания со свободно циркулирующим плазминогеном он образует комплекс, который превращает дополнительный плазминоген в активный плазмин. Поскольку он вырабатывается из стрептококка, он часто вызывает лихорадочные реакции и другие аллергические реакции.Еще одним потенциальным предостережением для этого препарата является дозозависимая гипотензия. [1]

    Альтеплас

    Альтеплаза представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена, идентичный нативному tPA, который является более фибринспецифичным с периодом полужизни в плазме 46 минут. Это наиболее часто используемый фибринолитик при лечении острых сердечно-сосудистых событий (ИМпST), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого ишемического инсульта (ОИС). Теоретически альтеплаза должна действовать только на поверхности фибринового сгустка.Однако на самом деле он проявляет системный фибринолиз; таким образом, наблюдается значительное количество циркулирующих продуктов распада фибрина с умеренным риском кровотечения. Альтеплаза не является антигеном и поэтому редко вызывает какие-либо аллергические проявления. [2] [3]

    Тенектеплаза (TNK-tPA)

    Это широко используемый фибринолитический агент в США (кроме ишемического инсульта), Канаде и многих европейских странах. Он так же эффективен, как альтеплаза, но при этом снижает риск нецеребральных кровотечений.Тенектеплаза имеет более высокую специфичность к фибрину и более длительный период полувыведения из плазмы с окончательным клиренсом, в основном за счет метаболизма в печени. Кроме того, ему не хватает антигенности, и он более удобен в применении [4].

    Reteplase

    Это рекомбинантный активатор плазминогена второго поколения, который действует быстрее и имеет более низкую тенденцию к кровотечению, чем агент первого поколения альтеплаза. Он демонстрирует более слабое связывание с фибрином, чем нативный tPA, обеспечивает большую свободную диффузию через сгусток, а не связывание только с поверхностью, как tPA.Кроме того, ретеплаза не проявляет конкурентного ингибирования плазминогена, поэтому позволяет плазминогену трансформироваться в растворяющий сгусток плазмин. Эти характеристики в совокупности объясняют его более быстрое рассасывание сгустков, чем у других агентов. FDA одобрило введение двух болюсов по 10 ЕД с интервалом 30 минут для лечения ОИМ. Каждый из этих болюсов вводится в течение 2 минут. Как и альтеплаза, ретеплаза может быть повторно введена при необходимости и не является антигенной. [5]

    урокиназа

    Урокиназа чаще всего используется для лечения закупоренных катетеров и тромбов периферических сосудов.Он считается физиологическим тромболитиком, который обычно вырабатывается почечной паренхимой и таким образом очищается из мочи человека. Однако рекомбинантная урокиназа также имеется в продаже. В отличие от стрептокиназы урокиназа напрямую расщепляет плазминоген до плазмина. Его низкая антигенность позволяет повторять дозировку без проблем с антигенами. [6]

    Проурокиназа

    Проурокиназа является относительно неактивным предшественником, который требует преобразования в урокиназу, чтобы стать активным.Необходимость такого преобразования обеспечивает специфические для фибрина физиологические свойства проурокиназы. Это новый препарат, который уже проходит клинические испытания. [7]

    Анистреплаза

    Анизоилированный очищенный активаторный комплекс стрептокиназы (APSAC) или анистреплаза представляет собой сложную смесь стрептокиназы и плазминогена, эффективность которой не зависит от циркулирующего плазминогена. Несмотря на многочисленные теоретические преимущества перед стрептокиназой, он обладает высокой антигенностью. Подобно стрептокиназе, анистреплаза не делает различий между циркулирующей и циркулирующей.связанный с фибрином плазминоген; впоследствии он вызывает системное литическое состояние.

    Механизм действия

    Гемостаз и тромбоз возникают в результате комплексной и интерактивной реакции факторов свертывания крови, кровеносных сосудов и тромбоцитов. Во время тромбоза циркулирующий протромбин превращается в активную форму тромбина активированными тромбоцитами. Затем активный тромбин превращает фибриноген в фибрин с возможным образованием фибриновой матрицы. Этот процесс уравновешивается плазмином, полученным из плазминогена, который накапливается в фибриновом матриксе.Активатор тканевого плазминогена (tPA) — это естественный фибринолитик, обнаруживаемый в эндотелиальных клетках. Он показывает специфичность и сродство к фибрину. Конечной целью этой терапии является преобразование плазминогена в плазмин, что достигается в месте расположения тромба и на поверхности фибрина путем связывания tPA с плазминогеном. Эта привязка помогает преобразованию.

    Их можно разделить на две категории, а именно:

    1. Агенты, специфичные для фибрина: эти агенты в основном нуждаются в присутствии фибрина для превращения, но в минимальных масштабах могут это сделать и в отсутствие фибрина.например альтеплаза (tPA), ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена [r-PA]) и тенектеплаза

    2. Нефибринспецифические агенты: им не требуется присутствие фибрина для преобразования, поэтому они могут делать это системно. например, стрептокиназа

    Стрептокиназа — первый исторический тромболитический агент, экстрагированный из определенных штаммов стрептококка. Исследователи обнаружили в моче человека еще один потенциальный фибринолитический агент, названный урокиназой. В отличие от стрептокиназы урокиназа не обладает антигенностью и напрямую превращает плазминоген в плазмин.Эти два вещества катализируют образование плазмина из плазминогена и незначительно зависят от локального фибринового сгустка, таким образом оказывая более сильное системное действие. Стрептокиназа и урокиназа не используются широко в Соединенных Штатах, но используются в других местах из-за их более низкой стоимости. [8]

    Администрация

    Острый ишемический инсульт

    Фибринолитическая терапия при остром ишемическом инсульте используется для разрушения тромбов, препятствующих притоку крови к мозгу, с надеждой на восстановление притока крови к участкам мозга, которые еще не пострадали от инфаркта.Внутривенная альтеплаза (tPA) является основой тромболизиса при остром ишемическом инсульте, что значительно улучшает функциональный результат при введении в течение 4,5 часов после начала инсульта. Все пациенты с острым ишемическим инсультом, поступившие в течение 4,5-часового окна с момента их последнего известного выздоровления и без каких-либо абсолютных противопоказаний, должны получать лечение альтеплазой (tPA) внутривенно. Механическая тромбэктомия полезна, когда острый ишемический инсульт возникает в результате окклюзии проксимальной внутричерепной артерии.[3]

    Острый инфаркт миокарда

    Фибринолитическая терапия остается жизненно важной в качестве лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST во многих местах, где острое чрескожное коронарное вмешательство невозможно, и во время транспортировки в больницы с этим учреждением. Фибринолитическая терапия — это проверенный метод лечения ОИМ. Он широко доступен и может применяться квалифицированными специалистами в области здравоохранения даже на догоспитальном этапе. Чем больше времени необходимо для проведения терапии после ОИМ, тем меньше ее эффективность.Полезным средством количественной оценки временного окна является «время от двери до иглы», которое должно быть меньше 30 минут для получения максимальных результатов. [9] [10]

    Острая ишемия конечностей

    Первичный фибринолиз — это метод выбора при не опасной для жизни ишемии конечностей в результате тромбоза in situ продолжительностью менее 14 дней. Местный фибринолиз обычно занимает от 6 до 72 часов для достижения лизиса сгустка; поэтому он не подходит для пациентов с ишемией, угрожающей конечностям. [11] [12] Легочная эмболия (PE)

    FDA одобрило следующие тромболитические средства для использования при острой ПЭ: альтеплаза, урокиназа и стрептокиназа.Тенектеплаза в настоящее время изучается, но пока не рекомендуется. Клиницисты должны избегать одновременного введения нефракционированного гепарина (НФГ) при острой массивной ТЭЛА, и его следует начинать только для профилактики рецидивирующего тромбоза после проведения фибринолитической терапии и когда значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) снизилось до более низкого значения. чем в два раза больше нормального значения.

    Тромбоз глубоких вен

    Антикоагулянты — это основа начального лечения ТГВ.Однако некоторым пациентам с обширным острым ТГВ с низким риском кровотечения может быть проведен катетер-направленный тромболизис для разрушения внутривенного сгустка. Критерии пациента включают симптомы менее 14 дней (острый ТГВ), ТГВ верхних конечностей или проксимальный ТГВ, а также хорошее функциональное состояние. [13] [14]

    Комбинированная терапия с различными фибринолитическими агентами и ингибиторами гликопротеинов обычно не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений и отсутствия каких-либо преимуществ в отношении смертности.

    Побочные эффекты

    Побочные эффекты любых фибринолитических агентов почти одинаковы, включая, помимо прочего, кровотечение, гипотензию, аллергические реакции, ангионевротический отек и реперфузионные аритмии (при использовании при остром инфаркте миокарда).Среди всех фибринолитических агентов стрептокиназа является наиболее антигенной; таким образом, это чаще всего осложняется аллергическими реакциями и гипотонией.

    Кровотечение является наиболее частым осложнением тромболитической терапии и может возникать в местах проколов или спонтанно в любом месте тела. Наибольшее беспокойство вызывает внутричерепное кровоизлияние или геморрагический инсульт. Факторы риска, связанные с геморрагическими осложнениями, включают пожилых пациентов, неконтролируемую гипертензию, недавний инсульт или операцию, наличие геморрагического диатеза и одновременное применение антикоагулянтов.[15] [16] Передозировка чаще всего возникает при приеме без корректировки веса тела и может вызвать серьезные геморрагические осложнения.

    Противопоказания

    Абсолютные противопоказания к тромболитическому лечению

    • Недавнее внутричерепное кровоизлияние (ВЧК)

    • Структурное поражение сосудов головного мозга

    • Внутричерепное новообразование

    • Ишемический инсульт в течение трех месяцев

    • Активное кровотечение 940005 за исключением менструаций)

    • Значительная травма головы или лица в течение трех месяцев

    • Недавние внутричерепные или спинномозговые операции

    • Тяжелая неконтролируемая гипертензия

    • Для стрептокиназы, предыдущее лечение в течение шести месяцев [17]

    Относительные противопоказания к тромболитическому лечению

    • История тяжелой и плохо контролируемой гипертензии

    • Тяжелая гипертензия при поступлении (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. операция в течение трех недель.

    • История ишемического инсульта.

    • Деменция

    • Внутреннее кровотечение в течение 2-4 недель

    • Проколы сосудов без сжатия

    • Беременность

    • Активная язвенная болезнь

    • Текущая терапия антикоагулянтами нормализованная (нормализованная с повышенным соотношением МНО) выше 1,7 или протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд [17]

    Мониторинг

    Пациенты, получающие тромболитическую терапию, должны постоянно проходить неврологическое и сердечно-сосудистое обследование с мониторингом артериального давления каждые 15 минут во время и после инфузии tPA для не менее 2 часов, затем каждые полчаса в течение 6 часов и ежечасно в течение следующих 16 часов после инъекции.Строгий мониторинг АД необходим для предотвращения осложнений. Тромболитическую терапию следует срочно прекратить при любых признаках неврологического ухудшения, и пациенту следует сделать экстренную компьютерную томографию (КТ).

    Фибринолитические агенты или любые антикоагулянты должны быть немедленно отменены при любых признаках кровотечения у пациента, проходящего фибринолитическую терапию. На следующем этапе следует назначить поддерживающие меры, включая коррекцию объема и переливание крови.

    Если пациент также принимал сопутствующий гепарин, сульфат протамина может обратить действие гепарина. [18]

    Токсичность

    Криопреципитат свежезамороженной плазмы (СЗП) может помочь восстановить факторы свертывания крови и фибрин, в зависимости от наличия и сопутствующих заболеваний у пациента. Для обратного действия фибринолитических агентов полезна аминокапроновая кислота из-за ее специфического действия. Аминокапроновая кислота не должна вводиться, если не существует опасного для жизни кровотечения, поскольку она подавляет внутреннюю физиологическую фибринолитическую активность, которая, в свою очередь, может спровоцировать распространенный тромбоз с потенциальным повреждением органов-мишеней во многих местах.Препарат может ухудшить диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и гепарин-индуцированную тромбоцитопению. [19]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Добольничная тромболитическая терапия — это новая парадигма лечения, которая может кардинально изменить результаты лечения пациентов. Несколько исследований показали, что подготовленные доврачебные специалисты могут идентифицировать подъем сегмента ST с помощью ЭКГ в 12 отведениях, тем самым играя роль в догоспитальном введении тромболитиков или заблаговременном уведомлении отделения коронарной терапии.Тем не менее, добольничный фибринолиз безопасен и целесообразен, если его проводят опытные специалисты и специалисты, оказывающие первую помощь. Тканевый активатор плазминогена, альтеплаза или его модифицированные формы ретеплаза или тенектеплаза являются обычно используемыми фибринолитическими агентами в догоспитальных учреждениях. Ретеплаза или тенектеплаза предпочтительны из-за их удобного однократного или двойного болюсного дозирования. Кроме того, для обеспечения стандартного внебольничного тромболитического лечения необходимы соответствующие протоколы с контрольными списками, интерпретация и передача ЭКГ в 12 отведениях, расширенная подготовка по поддержанию сердечной жизни (ACLS) и постоянное наличие медицинского направления.

    Когда фибринолитик используется при остром ишемическом инсульте, необходимы строгий мониторинг и контроль артериального давления для предотвращения геморрагических осложнений с целевым артериальным давлением ниже 180/110 мм рт. Следует избегать дополнительной терапии антикоагулянтами и антитромбоцитами в течение 24 часов после тромболитического лечения острого ишемического инсульта. Экстренная компьютерная томография головного мозга необходима, если есть изменения в неврологическом обследовании во время или после тромболитического введения на фоне острого ишемического инсульта.

    Тромболитическая терапия является важным инструментом в лечении состояний, где она показана (например, ОИМ, окклюзионный инсульт). Это требует скоординированных усилий всей межпрофессиональной команды, включая врачей скорой помощи / парамедиков, клиницистов, специалистов, практикующих врачей среднего звена, медсестер и фармацевтов. Благодаря совместным усилиям и открытому общению между всеми этими дисциплинами пациенты, которым требуется тромболитическая терапия, могут достичь наилучших возможных результатов с наименьшим количеством побочных эффектов. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.

    Эдвардс З., Нагалли С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Стрептокиназа. [PubMed: 31985996]

    2.

    Рид М., Керндт С.К., Николас Д. Статперлз [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 16 июля 2021 г. Альтеплас. [PubMed: 29763152]

    3.

    Диллон Г.М., Стивенс С., Дюзенбери В.Л., Массаро Л., Той Ф., Пёрдон Б. Выбор правильной «-азы» при остром ишемическом инсульте: альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза.Adv Emerg Nurs J. 2019 июл / сентябрь; 41 (3): 271-278. [PubMed: 31356253]

    4.

    Зитек Т., Атая Р., Бреа И. Использование тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: что сдерживает? West J Emerg Med. 2020 24 февраля; 21 (2): 199-202. [Бесплатная статья PMC: PMC7081848] [PubMed: 321]

    5.

    Mohammadi E., Mahnam K., Jahanian-Najafabadi A, Sadeghi HMM. Дизайн и производство новой химерной ретеплазы с повышенным сродством к фибрину: теоретическое и экспериментальное исследование. J Biomol Struct Dyn.2021 Март; 39 (4): 1321-1333. [PubMed: 32098615]

    6.

    Cao W, Ni X, Wang Q, Li J, Li Y, Chen T., Wang X. Ранняя диагностика и точное лечение тромбоза правой яичниковой вены и нижней полой вены после кесарева сечения: Отчет о болезни. Exp Ther Med. 2020 апр; 19 (4): 2923-2926. [Бесплатная статья PMC: PMC7086212] [PubMed: 32256777]

    7.

    Гуревич В., Паннелл Р., Симмонс-Берд А., Сармиентос П., Лю Дж. Н., Бадилак С.Ф. Тромболизис в сравнении с кровотечением из мест гемостаза мутантом проурокиназы по сравнению с тканевым активатором плазминогена.J Thromb Haemost. Июль 2006; 4 (7): 1559-65. [PubMed: 16839354]

    8.

    Chapin JC, Hajjar KA. Фибринолиз и контроль свертывания крови. Blood Rev.2015 Январь; 29 (1): 17-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4314363] [PubMed: 25294122]

    9.

    Ван Дж., Тоан С., Чжоу Х. Контроль качества митохондрий при микрососудистой ишемии-реперфузионном повреждении сердца: новое понимание механизмов и терапевтических возможностей. Pharmacol Res. 2020 июн; 156: 104771. [PubMed: 32234339]

    10.

    Bendary A, Tawfik W, Mahrous M, Salem M. Фибринолитическая терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: ускорение по сравнению со стандартным режимом инфузии стрептокиназы. J Cardiovasc Thorac Res. 2017; 9 (4): 209-214. [Бесплатная статья PMC: PMC5787333] [PubMed: 29391934]

    11.

    Олиник Д.М., Станек А., Татару Д.А., Гомородян С., Олиник М. Острая ишемия конечностей: обновленная информация о диагностике и лечении. J Clin Med. 14 августа 2019 г .; 8 (8) [Бесплатная статья PMC: PMC6723825] [PubMed: 31416204]

    12.

    Theodoridis PG, Davos CH, Dodos I, Iatrou N, Potouridis A, Pappas GM, Staramos D, Antoniadis P, Argitis V, Dervisis K. Тромболизис при острой ишемии нижних конечностей: обзор современной литературы. Ann Vasc Surg. 2018 Октябрь; 52: 255-262. [PubMed: 29772326]

    13.

    Флек Д., Альбадави Х., Шамун Ф., Кнуттинен Г., Найду С., Оклу Р. Катетер-направленный тромболизис тромбоза глубоких вен: обзор литературы и практические соображения. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 декабрь; 7 (Дополнение 3): S228-S237.[Бесплатная статья PMC: PMC5778526] [PubMed: 29399526]

    14.

    Vedantham S, Piazza G, Sista AK, Goldenberg NA. Руководство по применению тромболитической терапии для лечения венозной тромбоэмболии. J Тромб Тромболизис. 2016 Янв; 41 (1): 68-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4715849] [PubMed: 26780739]

    15.

    Назари Дж., Дэвисон Р., Каплан К., Финтел Д. Побочные реакции на тромболитические агенты. Последствия для коронарной реперфузии после инфаркта миокарда. Med Toxicol Adverse Drug Exp.1987 июль-август; 2 (4): 274-86. [PubMed: 3306267]

    16.

    Картикян Г., Мэтью Н., Математика Р.С., Девасенапати Н., Котари С.С., Бахл В.К. Время возникновения нежелательных явлений во время фибринолитической терапии стрептокиназой при тромбозе левого протезного клапана. J Тромб Тромболизис. 2011 август; 32 (2): 146-9. [PubMed: 21416132]

    17.

    Fugate JE, Rabinstein AA. Абсолютные и относительные противопоказания к внутривенному введению rt-PA при остром ишемическом инсульте. Нейрогоспиталист. 2015 июл; 5 (3): 110-21.[Бесплатная статья PMC: PMC4530420] [PubMed: 26288669]

    18.

    Кауфман К., Кинни Т., Квенсер К. Практические тенденции мониторинга фибриногена при тромболизисе. J Clin Med. 10 мая 2018 г .; 7 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC5977150] [PubMed: 29748480]

    19.

    Касир Х., Сангхави Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 ноября 2020 г. Аминокапроновая кислота. [PubMed: 32119362]

    Тромболитическая терапия — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Тромболитики или фибринолитики — это группа лекарств, используемых для лечения растворяющихся внутрисосудистых сгустков.Они относятся к классу препаратов активаторов плазминогена. В этом упражнении описаны показания, действие и противопоказания для тромболитиков. Это мероприятие подчеркнет механизм действия и профиль нежелательных явлений, имеющих отношение к членам межпрофессиональной группы при лечении пациентов с внутрисосудистыми тромбами, такими как острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт и родственные состояния.

    Целей:

    • Определите механизм действия тромболитиков.

    • Опишите возможные побочные эффекты, связанные с различными тромболитическими средствами.

    • Пересмотреть наблюдение за пациентами, получающими тромболитическую терапию.

    • Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения тромболитиков и улучшения результатов.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Показания

    Тромболитическое лечение, также известное как фибринолитическое или тромболизическое, предназначено для растворения опасных внутрисосудистых сгустков с целью предотвращения ишемического повреждения за счет улучшения кровотока.Тромбоз — это значимая физиологическая реакция, ограничивающая кровотечение, вызванное большим или крошечным повреждением сосудов. Физиологический гемостатический ответ хорошо контролируется внутренними антитромботическими свойствами и фибринолизом. Предполагается, что тромбообразование ограничивается локализованными участками повреждения тканей. Любой внутрисосудистый тромб без повреждений, затрудняющий кровоток, считается ненормальным. Любая форма наследственного или приобретенного состояния гиперкоагуляции может вызвать внутрисосудистое тромбообразование.После образования аномальный тромб может распространяться до полной закупорки просвета артерии или может отсоединяться и перемещаться, блокируя просвет сосудов ниже по течению. Тромбоэмболия имеет следующие клинические исходы, при которых может использоваться тромболитическая терапия.

    • Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

    • Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

    • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

    • Острый ишемический инсульт (ОИМ)

    • Острый артериальный

    периферическая артерия

    Окклюзия постоянных катетеров

    • Внутрисердечное образование тромба.

    Существует два способа введения тромболитических агентов: системное введение через периферическое внутривенное введение или местное высвобождение через катетер после перехода к месту образования сгустка. Тромболитические или фибринолитические агенты часто называют активаторами плазминогена. Все доступные тромболитические агенты представляют собой сериновые протеазы, которые расщепляют плазминоген до активного плазмина. В настоящее время доступны следующие тромболитические агенты:

    • Стрептокиназа

    • Алтеплаза

    • Ретеплаза

    • Тенектеплаза

    • Урокиназа

    • Урокиназа

    • 4

    • 4

      PS

      Стрептокиназа

      Благодаря относительно низкой стоимости при разумной эффективности и безопасности, он является наиболее широко используемым фибринолитическим средством во всем мире.Хотя он имеет более низкую эффективность, чем альтеплаза, риск внутричерепного кровоизлияния меньше. Повторное введение стрептокиназы в течение шести месяцев не считается безопасным из-за ее высокой антигенности и связанного с ней высокого титра антистрептококковых антител. Это не активатор плазминогена. Однако после связывания со свободно циркулирующим плазминогеном он образует комплекс, который превращает дополнительный плазминоген в активный плазмин. Поскольку он вырабатывается из стрептококка, он часто вызывает лихорадочные реакции и другие аллергические реакции.Еще одним потенциальным предостережением для этого препарата является дозозависимая гипотензия. [1]

      Альтеплас

      Альтеплаза представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена, идентичный нативному tPA, который является более фибринспецифичным с периодом полужизни в плазме 46 минут. Это наиболее часто используемый фибринолитик при лечении острых сердечно-сосудистых событий (ИМпST), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого ишемического инсульта (ОИС). Теоретически альтеплаза должна действовать только на поверхности фибринового сгустка.Однако на самом деле он проявляет системный фибринолиз; таким образом, наблюдается значительное количество циркулирующих продуктов распада фибрина с умеренным риском кровотечения. Альтеплаза не является антигеном и поэтому редко вызывает какие-либо аллергические проявления. [2] [3]

      Тенектеплаза (TNK-tPA)

      Это широко используемый фибринолитический агент в США (кроме ишемического инсульта), Канаде и многих европейских странах. Он так же эффективен, как альтеплаза, но при этом снижает риск нецеребральных кровотечений.Тенектеплаза имеет более высокую специфичность к фибрину и более длительный период полувыведения из плазмы с окончательным клиренсом, в основном за счет метаболизма в печени. Кроме того, ему не хватает антигенности, и он более удобен в применении [4].

      Reteplase

      Это рекомбинантный активатор плазминогена второго поколения, который действует быстрее и имеет более низкую тенденцию к кровотечению, чем агент первого поколения альтеплаза. Он демонстрирует более слабое связывание с фибрином, чем нативный tPA, обеспечивает большую свободную диффузию через сгусток, а не связывание только с поверхностью, как tPA.Кроме того, ретеплаза не проявляет конкурентного ингибирования плазминогена, поэтому позволяет плазминогену трансформироваться в растворяющий сгусток плазмин. Эти характеристики в совокупности объясняют его более быстрое рассасывание сгустков, чем у других агентов. FDA одобрило введение двух болюсов по 10 ЕД с интервалом 30 минут для лечения ОИМ. Каждый из этих болюсов вводится в течение 2 минут. Как и альтеплаза, ретеплаза может быть повторно введена при необходимости и не является антигенной. [5]

      урокиназа

      Урокиназа чаще всего используется для лечения закупоренных катетеров и тромбов периферических сосудов.Он считается физиологическим тромболитиком, который обычно вырабатывается почечной паренхимой и таким образом очищается из мочи человека. Однако рекомбинантная урокиназа также имеется в продаже. В отличие от стрептокиназы урокиназа напрямую расщепляет плазминоген до плазмина. Его низкая антигенность позволяет повторять дозировку без проблем с антигенами. [6]

      Проурокиназа

      Проурокиназа является относительно неактивным предшественником, который требует преобразования в урокиназу, чтобы стать активным.Необходимость такого преобразования обеспечивает специфические для фибрина физиологические свойства проурокиназы. Это новый препарат, который уже проходит клинические испытания. [7]

      Анистреплаза

      Анизоилированный очищенный активаторный комплекс стрептокиназы (APSAC) или анистреплаза представляет собой сложную смесь стрептокиназы и плазминогена, эффективность которой не зависит от циркулирующего плазминогена. Несмотря на многочисленные теоретические преимущества перед стрептокиназой, он обладает высокой антигенностью. Подобно стрептокиназе, анистреплаза не делает различий между циркулирующей и циркулирующей.связанный с фибрином плазминоген; впоследствии он вызывает системное литическое состояние.

      Механизм действия

      Гемостаз и тромбоз возникают в результате комплексной и интерактивной реакции факторов свертывания крови, кровеносных сосудов и тромбоцитов. Во время тромбоза циркулирующий протромбин превращается в активную форму тромбина активированными тромбоцитами. Затем активный тромбин превращает фибриноген в фибрин с возможным образованием фибриновой матрицы. Этот процесс уравновешивается плазмином, полученным из плазминогена, который накапливается в фибриновом матриксе.Активатор тканевого плазминогена (tPA) — это естественный фибринолитик, обнаруживаемый в эндотелиальных клетках. Он показывает специфичность и сродство к фибрину. Конечной целью этой терапии является преобразование плазминогена в плазмин, что достигается в месте расположения тромба и на поверхности фибрина путем связывания tPA с плазминогеном. Эта привязка помогает преобразованию.

      Их можно разделить на две категории, а именно:

      1. Агенты, специфичные для фибрина: эти агенты в основном нуждаются в присутствии фибрина для превращения, но в минимальных масштабах могут это сделать и в отсутствие фибрина.например альтеплаза (tPA), ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена [r-PA]) и тенектеплаза

      2. Нефибринспецифические агенты: им не требуется присутствие фибрина для преобразования, поэтому они могут делать это системно. например, стрептокиназа

      Стрептокиназа — первый исторический тромболитический агент, экстрагированный из определенных штаммов стрептококка. Исследователи обнаружили в моче человека еще один потенциальный фибринолитический агент, названный урокиназой. В отличие от стрептокиназы урокиназа не обладает антигенностью и напрямую превращает плазминоген в плазмин.Эти два вещества катализируют образование плазмина из плазминогена и незначительно зависят от локального фибринового сгустка, таким образом оказывая более сильное системное действие. Стрептокиназа и урокиназа не используются широко в Соединенных Штатах, но используются в других местах из-за их более низкой стоимости. [8]

      Администрация

      Острый ишемический инсульт

      Фибринолитическая терапия при остром ишемическом инсульте используется для разрушения тромбов, препятствующих притоку крови к мозгу, с надеждой на восстановление притока крови к участкам мозга, которые еще не пострадали от инфаркта.Внутривенная альтеплаза (tPA) является основой тромболизиса при остром ишемическом инсульте, что значительно улучшает функциональный результат при введении в течение 4,5 часов после начала инсульта. Все пациенты с острым ишемическим инсультом, поступившие в течение 4,5-часового окна с момента их последнего известного выздоровления и без каких-либо абсолютных противопоказаний, должны получать лечение альтеплазой (tPA) внутривенно. Механическая тромбэктомия полезна, когда острый ишемический инсульт возникает в результате окклюзии проксимальной внутричерепной артерии.[3]

      Острый инфаркт миокарда

      Фибринолитическая терапия остается жизненно важной в качестве лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST во многих местах, где острое чрескожное коронарное вмешательство невозможно, и во время транспортировки в больницы с этим учреждением. Фибринолитическая терапия — это проверенный метод лечения ОИМ. Он широко доступен и может применяться квалифицированными специалистами в области здравоохранения даже на догоспитальном этапе. Чем больше времени необходимо для проведения терапии после ОИМ, тем меньше ее эффективность.Полезным средством количественной оценки временного окна является «время от двери до иглы», которое должно быть меньше 30 минут для получения максимальных результатов. [9] [10]

      Острая ишемия конечностей

      Первичный фибринолиз — это метод выбора при не опасной для жизни ишемии конечностей в результате тромбоза in situ продолжительностью менее 14 дней. Местный фибринолиз обычно занимает от 6 до 72 часов для достижения лизиса сгустка; поэтому он не подходит для пациентов с ишемией, угрожающей конечностям. [11] [12] Легочная эмболия (PE)

      FDA одобрило следующие тромболитические средства для использования при острой ПЭ: альтеплаза, урокиназа и стрептокиназа.Тенектеплаза в настоящее время изучается, но пока не рекомендуется. Клиницисты должны избегать одновременного введения нефракционированного гепарина (НФГ) при острой массивной ТЭЛА, и его следует начинать только для профилактики рецидивирующего тромбоза после проведения фибринолитической терапии и когда значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) снизилось до более низкого значения. чем в два раза больше нормального значения.

      Тромбоз глубоких вен

      Антикоагулянты — это основа начального лечения ТГВ.Однако некоторым пациентам с обширным острым ТГВ с низким риском кровотечения может быть проведен катетер-направленный тромболизис для разрушения внутривенного сгустка. Критерии пациента включают симптомы менее 14 дней (острый ТГВ), ТГВ верхних конечностей или проксимальный ТГВ, а также хорошее функциональное состояние. [13] [14]

      Комбинированная терапия с различными фибринолитическими агентами и ингибиторами гликопротеинов обычно не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений и отсутствия каких-либо преимуществ в отношении смертности.

      Побочные эффекты

      Побочные эффекты любых фибринолитических агентов почти одинаковы, включая, помимо прочего, кровотечение, гипотензию, аллергические реакции, ангионевротический отек и реперфузионные аритмии (при использовании при остром инфаркте миокарда).Среди всех фибринолитических агентов стрептокиназа является наиболее антигенной; таким образом, это чаще всего осложняется аллергическими реакциями и гипотонией.

      Кровотечение является наиболее частым осложнением тромболитической терапии и может возникать в местах проколов или спонтанно в любом месте тела. Наибольшее беспокойство вызывает внутричерепное кровоизлияние или геморрагический инсульт. Факторы риска, связанные с геморрагическими осложнениями, включают пожилых пациентов, неконтролируемую гипертензию, недавний инсульт или операцию, наличие геморрагического диатеза и одновременное применение антикоагулянтов.[15] [16] Передозировка чаще всего возникает при приеме без корректировки веса тела и может вызвать серьезные геморрагические осложнения.

      Противопоказания

      Абсолютные противопоказания к тромболитическому лечению

      • Недавнее внутричерепное кровоизлияние (ВЧК)

      • Структурное поражение сосудов головного мозга

      • Внутричерепное новообразование

      • Ишемический инсульт в течение трех месяцев

      • Активное кровотечение 940005 за исключением менструаций)

      • Значительная травма головы или лица в течение трех месяцев

      • Недавние внутричерепные или спинномозговые операции

      • Тяжелая неконтролируемая гипертензия

      • Для стрептокиназы, предыдущее лечение в течение шести месяцев [17]

      Относительные противопоказания к тромболитическому лечению

      • История тяжелой и плохо контролируемой гипертензии

      • Тяжелая гипертензия при поступлении (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. операция в течение трех недель.

      • История ишемического инсульта.

      • Деменция

      • Внутреннее кровотечение в течение 2-4 недель

      • Проколы сосудов без сжатия

      • Беременность

      • Активная язвенная болезнь

      • Текущая терапия антикоагулянтами нормализованная (нормализованная с повышенным соотношением МНО) выше 1,7 или протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд [17]

      Мониторинг

      Пациенты, получающие тромболитическую терапию, должны постоянно проходить неврологическое и сердечно-сосудистое обследование с мониторингом артериального давления каждые 15 минут во время и после инфузии tPA для не менее 2 часов, затем каждые полчаса в течение 6 часов и ежечасно в течение следующих 16 часов после инъекции.Строгий мониторинг АД необходим для предотвращения осложнений. Тромболитическую терапию следует срочно прекратить при любых признаках неврологического ухудшения, и пациенту следует сделать экстренную компьютерную томографию (КТ).

      Фибринолитические агенты или любые антикоагулянты должны быть немедленно отменены при любых признаках кровотечения у пациента, проходящего фибринолитическую терапию. На следующем этапе следует назначить поддерживающие меры, включая коррекцию объема и переливание крови.

      Если пациент также принимал сопутствующий гепарин, сульфат протамина может обратить действие гепарина. [18]

      Токсичность

      Криопреципитат свежезамороженной плазмы (СЗП) может помочь восстановить факторы свертывания крови и фибрин, в зависимости от наличия и сопутствующих заболеваний у пациента. Для обратного действия фибринолитических агентов полезна аминокапроновая кислота из-за ее специфического действия. Аминокапроновая кислота не должна вводиться, если не существует опасного для жизни кровотечения, поскольку она подавляет внутреннюю физиологическую фибринолитическую активность, которая, в свою очередь, может спровоцировать распространенный тромбоз с потенциальным повреждением органов-мишеней во многих местах.Препарат может ухудшить диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и гепарин-индуцированную тромбоцитопению. [19]

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Добольничная тромболитическая терапия — это новая парадигма лечения, которая может кардинально изменить результаты лечения пациентов. Несколько исследований показали, что подготовленные доврачебные специалисты могут идентифицировать подъем сегмента ST с помощью ЭКГ в 12 отведениях, тем самым играя роль в догоспитальном введении тромболитиков или заблаговременном уведомлении отделения коронарной терапии.Тем не менее, добольничный фибринолиз безопасен и целесообразен, если его проводят опытные специалисты и специалисты, оказывающие первую помощь. Тканевый активатор плазминогена, альтеплаза или его модифицированные формы ретеплаза или тенектеплаза являются обычно используемыми фибринолитическими агентами в догоспитальных учреждениях. Ретеплаза или тенектеплаза предпочтительны из-за их удобного однократного или двойного болюсного дозирования. Кроме того, для обеспечения стандартного внебольничного тромболитического лечения необходимы соответствующие протоколы с контрольными списками, интерпретация и передача ЭКГ в 12 отведениях, расширенная подготовка по поддержанию сердечной жизни (ACLS) и постоянное наличие медицинского направления.

      Когда фибринолитик используется при остром ишемическом инсульте, необходимы строгий мониторинг и контроль артериального давления для предотвращения геморрагических осложнений с целевым артериальным давлением ниже 180/110 мм рт. Следует избегать дополнительной терапии антикоагулянтами и антитромбоцитами в течение 24 часов после тромболитического лечения острого ишемического инсульта. Экстренная компьютерная томография головного мозга необходима, если есть изменения в неврологическом обследовании во время или после тромболитического введения на фоне острого ишемического инсульта.

      Тромболитическая терапия является важным инструментом в лечении состояний, где она показана (например, ОИМ, окклюзионный инсульт). Это требует скоординированных усилий всей межпрофессиональной команды, включая врачей скорой помощи / парамедиков, клиницистов, специалистов, практикующих врачей среднего звена, медсестер и фармацевтов. Благодаря совместным усилиям и открытому общению между всеми этими дисциплинами пациенты, которым требуется тромболитическая терапия, могут достичь наилучших возможных результатов с наименьшим количеством побочных эффектов. [Уровень 5]

      Ссылки

      1.

      Эдвардс З., Нагалли С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 июля 2021 г. Стрептокиназа. [PubMed: 31985996]

      2.

      Рид М., Керндт С.К., Николас Д. Статперлз [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 16 июля 2021 г. Альтеплас. [PubMed: 29763152]

      3.

      Диллон Г.М., Стивенс С., Дюзенбери В.Л., Массаро Л., Той Ф., Пёрдон Б. Выбор правильной «-азы» при остром ишемическом инсульте: альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза.Adv Emerg Nurs J. 2019 июл / сентябрь; 41 (3): 271-278. [PubMed: 31356253]

      4.

      Зитек Т., Атая Р., Бреа И. Использование тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: что сдерживает? West J Emerg Med. 2020 24 февраля; 21 (2): 199-202. [Бесплатная статья PMC: PMC7081848] [PubMed: 321]

      5.

      Mohammadi E., Mahnam K., Jahanian-Najafabadi A, Sadeghi HMM. Дизайн и производство новой химерной ретеплазы с повышенным сродством к фибрину: теоретическое и экспериментальное исследование. J Biomol Struct Dyn.2021 Март; 39 (4): 1321-1333. [PubMed: 32098615]

      6.

      Cao W, Ni X, Wang Q, Li J, Li Y, Chen T., Wang X. Ранняя диагностика и точное лечение тромбоза правой яичниковой вены и нижней полой вены после кесарева сечения: Отчет о болезни. Exp Ther Med. 2020 апр; 19 (4): 2923-2926. [Бесплатная статья PMC: PMC7086212] [PubMed: 32256777]

      7.

      Гуревич В., Паннелл Р., Симмонс-Берд А., Сармиентос П., Лю Дж. Н., Бадилак С.Ф. Тромболизис в сравнении с кровотечением из мест гемостаза мутантом проурокиназы по сравнению с тканевым активатором плазминогена.J Thromb Haemost. Июль 2006; 4 (7): 1559-65. [PubMed: 16839354]

      8.

      Chapin JC, Hajjar KA. Фибринолиз и контроль свертывания крови. Blood Rev.2015 Январь; 29 (1): 17-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4314363] [PubMed: 25294122]

      9.

      Ван Дж., Тоан С., Чжоу Х. Контроль качества митохондрий при микрососудистой ишемии-реперфузионном повреждении сердца: новое понимание механизмов и терапевтических возможностей. Pharmacol Res. 2020 июн; 156: 104771. [PubMed: 32234339]

      10.

      Bendary A, Tawfik W, Mahrous M, Salem M. Фибринолитическая терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: ускорение по сравнению со стандартным режимом инфузии стрептокиназы. J Cardiovasc Thorac Res. 2017; 9 (4): 209-214. [Бесплатная статья PMC: PMC5787333] [PubMed: 29391934]

      11.

      Олиник Д.М., Станек А., Татару Д.А., Гомородян С., Олиник М. Острая ишемия конечностей: обновленная информация о диагностике и лечении. J Clin Med. 14 августа 2019 г .; 8 (8) [Бесплатная статья PMC: PMC6723825] [PubMed: 31416204]

      12.

      Theodoridis PG, Davos CH, Dodos I, Iatrou N, Potouridis A, Pappas GM, Staramos D, Antoniadis P, Argitis V, Dervisis K. Тромболизис при острой ишемии нижних конечностей: обзор современной литературы. Ann Vasc Surg. 2018 Октябрь; 52: 255-262. [PubMed: 29772326]

      13.

      Флек Д., Альбадави Х., Шамун Ф., Кнуттинен Г., Найду С., Оклу Р. Катетер-направленный тромболизис тромбоза глубоких вен: обзор литературы и практические соображения. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 декабрь; 7 (Дополнение 3): S228-S237.[Бесплатная статья PMC: PMC5778526] [PubMed: 29399526]

      14.

      Vedantham S, Piazza G, Sista AK, Goldenberg NA. Руководство по применению тромболитической терапии для лечения венозной тромбоэмболии. J Тромб Тромболизис. 2016 Янв; 41 (1): 68-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4715849] [PubMed: 26780739]

      15.

      Назари Дж., Дэвисон Р., Каплан К., Финтел Д. Побочные реакции на тромболитические агенты. Последствия для коронарной реперфузии после инфаркта миокарда. Med Toxicol Adverse Drug Exp.1987 июль-август; 2 (4): 274-86. [PubMed: 3306267]

      16.

      Картикян Г., Мэтью Н., Математика Р.С., Девасенапати Н., Котари С.С., Бахл В.К. Время возникновения нежелательных явлений во время фибринолитической терапии стрептокиназой при тромбозе левого протезного клапана. J Тромб Тромболизис. 2011 август; 32 (2): 146-9. [PubMed: 21416132]

      17.

      Fugate JE, Rabinstein AA. Абсолютные и относительные противопоказания к внутривенному введению rt-PA при остром ишемическом инсульте. Нейрогоспиталист. 2015 июл; 5 (3): 110-21.[Бесплатная статья PMC: PMC4530420] [PubMed: 26288669]

      18.

      Кауфман К., Кинни Т., Квенсер К. Практические тенденции мониторинга фибриногена при тромболизисе. J Clin Med. 10 мая 2018 г .; 7 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC5977150] [PubMed: 29748480]

      19.

      Касир Х., Сангхави Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 ноября 2020 г. Аминокапроновая кислота. [PubMed: 32119362]

      Фибринолитическая терапия (тромболитическая терапия) Обзор темы

      Введение

      Фибринолитическая терапия, также известная как тромболитическая терапия, используется для разрушения острых тромбов путем активации плазминогена, что приводит к образованию плазмина, который расщепляет поперечные связи фибрина, вызывая разрушение тромба.

      Имена

      tPA (тканевый активатор плазминогена), альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа

      Показания

      Фибринолитическая терапия используется при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), острого инсульта и других менее распространенных показаний, таких как тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен.

      Во время ИМпST необходимо начать фибринолитическую терапию в течение 24 часов с момента появления симптомов. По истечении этого времени фибринолитическая терапия противопоказана и, скорее всего, не будет эффективной.Обратите внимание, что фибринолитическая терапия всегда проводится одновременно с антикоагулянтами с использованием нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина.

      Противопоказания

      Когда принимается решение лечить пациента с ИМпST с помощью фибринолитической терапии, поскольку первичное ЧКВ своевременно недоступно, необходимо учитывать противопоказания; подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение (за исключением менструаций) или кровоточащий диатез являются противопоказаниями к фибринолитической терапии.

      Как правило, при высоком риске внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), превышающем 4%, фибринолитическая терапия также противопоказана, и предпочтительнее первичное ЧКВ (класс I).

      Следующее отнесет пациента к категории высокого риска по ICH:

      1. Предыдущее внутричерепное кровоизлияние
      2. Ишемический инсульт в течение 3 месяцев
      3. Известные нарушения мозгового кровообращения, такие как аневризма или артериовенозная мальформация
      4. Известная злокачественная внутричерепная опухоль
      5. Значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в течение 3 месяцев

      Относительные противопоказания (не абсолютные) к фибринолитической терапии включают:

      1. Неконтролируемая гипертензия (АД> 180/110), в настоящее время или в прошлом
      2. Внутричерепная аномалия, не указанная в качестве абсолютного противопоказания (т.е. доброкачественная внутричерепная опухоль)
      3. Ишемический инсульт более 3 месяцев до
      4. Кровотечение в течение 2-4 недель (кроме менструаций)
      5. Травматическая или длительная сердечно-легочная реанимация
      6. Оперативное вмешательство в течение 3 недель
      7. Беременность
      8. Текущее использование антикоагулянтов
      9. Прокол сосудов без сжатия
      10. Деменция

      Обратите внимание, что пожилой возраст не указан в качестве абсолютного или относительного противопоказания к фибринолитической терапии в рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации.

      Разное

      Стрептокиназа иммуногенна; после воздействия повторное воздействие может вызвать серьезные аллергические реакции, включая анафилаксию, и поэтому не рекомендуется.

      Показания и противопоказания для внутривенного тромболизиса …

      Длинные некодирующие РНК (днРНК) представляют собой потенциальные биомаркеры для диагностики и лечения различных заболеваний; однако роль циркулирующих днРНК, связанных с острым ишемическим инсультом (AIS), остается относительно неизвестной.Настоящее исследование направлено на скрининг важнейших днРНК на наличие AIS на основе гипотезы конкурирующей эндогенной РНК (цРНК). Наборы данных профиля экспрессии для одной мРНК, номер доступа. GSE16561 и четыре микроРНК (miRNA), номера доступа. GSE95204, GSE86291, GSE55937 и GSE110993 были загружены из базы данных Gene Expression Omnibus. Были идентифицированы дифференциально экспрессируемые гены (DEGs), lncRNA (DELs) и miRNA (DEMs), и ClusterProfiler был использован для интерпретации функции DEG. На основе анализа сети и модуля белок-белкового взаимодействия (PPI) были идентифицированы DEG-концентраторы.Сеть ceRNA была создана на основе пар взаимодействий miRNA ‑ mRNA или miRNA ‑ lncRNA. Всего было идентифицировано 2041 DEG и 5 DEL между AIS и контрольными образцами в GSE16561 и 10 DEM между по крайней мере двумя из четырех профилей экспрессии miRNA. Сеть PPI была сконструирована с 1235 DEG, среди которых 20 генов предположительно были генами-концентраторами. Гены-концентраторы паксиллин (PXN), FYN ‑ прото-онкоген, тирозинкиназа семейства Src (FYN), член семейства гомологов ras A (RHOA), STAT1 и белок, связанный с рецептором фактора роста 2 (GRB2), были среди наиболее значимых. обогащенные модули, извлеченные из сети PPI.Функциональный анализ показал, что эти гены-концентраторы связаны с сигнальными путями, связанными с воспалением. Была сконструирована связанная с AIS сеть ceRNA, в которой 4 DELs, как было предсказано, функционировали как ceRNAs для 9 DEM, чтобы регулировать пять идентифицированных генов-концентраторов; то есть, компонент 3 поддерживающего комплекса минихромосом, ассоциированный протеин-антисмысловая РНК 1 (MCM3AP ‑ AS1) / длинная межгенная небелковая кодирующая РНК 1089 (LINC01089) / hsa ‑ miRNA (miR) ‑125a / FYN, инозитол ‑ тетракисфосфат 1 ‑ киназа оси взаимодействия антисмысловой РНК 1 (ITPK1 ‑ AS1) / hsa ‑ let ‑ 7i / RHOA / GRB2 / STAT1 и комплекса 27 человеческого лейкоцитарного антигена (HCG27) / hsa ‑ miR ‑ 19a / PXN.В заключение, MCM3AP ‑ AS1, LINC01089, ITPK1 ‑ AS1 и HCG27 могут представлять новые биомаркеры и лежащие в основе цели для лечения AIS.

      Тромболитическая терапия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

      Тромболитические препараты одобрены для неотложной терапии инсульта и сердечного приступа. Наиболее часто используемым препаратом для тромболитической терапии является тканевой активатор плазминогена (tPA), но другие препараты могут делать то же самое.

      В идеале вы должны получить тромболитические препараты в течение первых 30 минут после прибытия в больницу на лечение.

      СЕРДЕЧНЫЕ АТАКИ

      Сгусток крови может блокировать артерии, ведущие к сердцу. Это может вызвать сердечный приступ, когда часть сердечной мышцы умирает из-за недостатка кислорода, доставляемого кровью.

      Тромболитики быстро растворяют основной сгусток. Это помогает возобновить приток крови к сердцу и предотвратить повреждение сердечной мышцы. Тромболитики могут остановить сердечный приступ, который в противном случае был бы более серьезным или потенциально смертельным. Результаты будут лучше, если вы получите тромболитический препарат в течение 12 часов после начала сердечного приступа.Но чем раньше начнется лечение, тем лучше будут результаты.

      Препарат восстанавливает кровоснабжение сердца у большинства людей. Однако кровоток может быть не совсем нормальным, и все же может быть повреждена небольшая часть мышц. Может потребоваться дальнейшая терапия, такая как катетеризация сердца с ангиопластикой и стентированием.

      Ваш лечащий врач будет принимать решение о том, давать ли вам тромболитическое лекарство при сердечном приступе, на многих факторах. Эти факторы включают в себя вашу историю боли в груди и результаты теста ЭКГ.

      Другие факторы, используемые для определения того, являетесь ли вы хорошим кандидатом на тромболитики, включают:

      • Возраст (пожилые люди подвержены повышенному риску осложнений)
      • Пол
      • История болезни (включая предыдущий сердечный приступ, диабет, низкое кровяное давление или учащенное сердцебиение)

      Как правило, тромболитики нельзя назначать, если у вас есть:

      • Недавняя травма головы
      • Проблемы с кровотечением
      • Кровоточащие язвы
      • Беременность
      • Недавняя операция
      • Сделано разжижение крови такие лекарства, как кумадин
      • Травма
      • Неконтролируемое (тяжелое) высокое кровяное давление

      ИНСУЛЬТАЦИЯ

      Большинство инсультов возникает, когда тромбы перемещаются в кровеносный сосуд головного мозга и блокируют кровоток в этой области.При таких инсультах (ишемических инсультах) можно использовать тромболитики, которые помогают быстро растворить сгусток. Назначение тромболитиков в течение 3 часов после появления первых симптомов инсульта может помочь ограничить повреждение и инвалидность при инсульте.

      Решение о назначении препарата основано на:

      • Компьютерная томография головного мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения
      • Физическое обследование, показывающее значительный инсульт
      • Ваша история болезни

      Как при сердечных приступах , препарат, растворяющий сгустки крови, обычно не назначают, если у вас есть одна из других медицинских проблем, перечисленных выше.

      Тромболитики не назначаются пациентам, перенесшим инсульт, связанный с кровотечением в головной мозг. Они могут усугубить инсульт, вызвав усиленное кровотечение.

      РИСКИ

      Наиболее распространенным риском является кровотечение. Это может быть опасно для жизни.

      Незначительное кровотечение из десен или носа может возникнуть примерно у 25% людей, принимающих препарат. Кровотечение в мозг происходит примерно в 1% случаев. Этот риск одинаков как для пациентов с инсультом, так и для пациентов с сердечным приступом.

      Если тромболитики кажутся слишком опасными, другие возможные методы лечения сгустков, вызывающих инсульт или сердечный приступ, включают:

      • Удаление сгустка (тромбэктомия)
      • Процедура открытия суженных или заблокированных кровеносных сосудов, которые снабжают кровью сердце или мозг

      СВЯЗАТЬСЯ С МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ИЛИ ПОЗВОНИТЬ 911

      Сердечные приступы и инсульты являются неотложной медицинской помощью. Чем раньше начнется лечение тромболитиками, тем больше шансов на хороший результат.

      Консенсус экспертов: место тромболизиса в лечении тромбоза периферических артерий

      Тромболизис, признанный и эффективный метод лечения тромбоза периферических артерий, пользуется популярностью на протяжении десятилетий. Во время тромболизиса введение тромболитического препарата разрушает тромб. Все доступные в настоящее время тромболитические агенты являются активаторами плазминогена; они вызывают разрушение сгустка крови, превращая плазминоген в плазмин, фермент, который разрезает и разрушает полимерную сеть фибрина, объединяющую тромб.Из-за этого литического действия на полимерную сеть фибрина тромболитические агенты также называют «фибринолитическими агентами». ¹

      ПУТЬ И СПОСОБЫ ИНФУЗИИ

      На заре тромболитической терапии тромболитические агенты обычно вводили центральным путем. Однако в настоящее время от этого системного пути введения отказались, за исключением некоторых конкретных показаний. Сегодня тромболитические агенты вводятся in situ во время процедуры реваскуляризации артерии, что означает, что лекарство вводится близко к тромбу или непосредственно в него.Эта эволюция в сторону местного пути введения была обусловлена ​​повышением эффективности благодаря усилению местного внутритромбозного фибринолиза, а также уменьшению системных кровотечений.

      Существует несколько признанных методов тромболитической доставки: болюсная (шнуровка), непрерывная инфузия, импульсная инфузия, ступенчатая инфузия, ступенчатая инфузия и закрытая инфузия. Наиболее часто применяемый сегодня метод — это внутритромбозный болюс высокой дозы с последующей непрерывной инфузией средней дозы; это наименее сложный протокол, упрощающий всю процедуру и в то же время очень эффективный.Болюсный метод — это введение однократной высококонцентрированной дозы тромболитического агента на всю окклюзию с целью насыщения закупоренной области сосуда лекарством. Во время непрерывной инфузии катетер подключается к насосу, и обеспечивается постоянная доставка лекарства (см. Здесь пример протокола). ^1-3

      ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

      В настоящее время на рынке присутствует несколько тромболитических агентов, в том числе стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза.Непрямой активатор плазминогена, стрептокиназа, был первым агентом, использованным для внутриартериального тромболизиса, но от его использования по большей части отказались из-за его меньшей эффективности и высокой аллергенности. Использование альтеплазы, ретеплазы и тенектеплазы при тромбозе периферических артерий в Европе не очень распространено, поскольку эти препараты не одобрены для этого показания. С другой стороны, урокиназа одобрена для этой цели и доступна в большинстве европейских стран. Более того, сообщалось, что урокиназа имеет лучший профиль безопасности, чем альтеплаза, для лечения тромбоза периферических артерий. ^2,4,5

      МОНОТЕРАПИЯ ИЛИ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ С МЕХАНИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИЕЙ (фармакомеханический тромболизис [pmt])?

      К тромболизису могут быть добавлены механические силы, чтобы сократить продолжительность терапии и повысить эффективность лечения старых тромбов. Все больше и больше устройств для эндоваскулярной тромбэктомии становится коммерчески доступным, предлагая широкий спектр механических сил, включая аспирацию, реолиз, ротационную фрагментацию и ультразвук. Примером механической силы, часто связанной с тромболизисом во Франции, является попытка аспирации тромба перед началом тромболитической инфузии.Попытка аспирации тромба позволяет уменьшить объем тромба, тем самым сокращая продолжительность лечения и риск дистальной эмболизации. Однако важным недостатком устройств для эндоваскулярной тромбэктомии является их высокая стоимость. Более того, в настоящее время во Франции и Бельгии возмещаются расходы на некоторые устройства для эндоваскулярной тромбэктомии. Следует соблюдать осторожность при использовании этих инструментов для эндоваскулярной тромбэктомии, поскольку безопасность и эффективность не были оценены для всех устройств в рандомизированных условиях. ¹

      Тромболизис также может быть добавлен к методам открытой хирургии для удаления остаточного тромба или микроэмболов в мелких артериях и сосудистом русле (см. Рисунок 1, где представлен предлагаемый алгоритм выбора подходящего лечения в соответствии с категорией пациента). ⁶

      ЗА И ПРОТИВ

      Преимущества

      Тромболизис имеет несколько преимуществ по сравнению с механическим разрушением тромба с использованием устройств для эндоваскулярной тромбэктомии или открытой хирургии.

      Нетравматический. Ключевым преимуществом тромболизиса является то, что он не повреждает стенку сосуда. Это важная характеристика, так как повреждение сосуда вызывает тромбогенную эндотелиальную среду, увеличивая риск рецидива тромба. ¹ Отсутствие травмы сосуда является уникальным преимуществом тромболизиса, поскольку о повреждении сосудов обычно сообщают после использования механических эндоваскулярных устройств, а также открытых операций. Например, известно, что тромбоэмболэктомия с катетером Фогарти (Edwards Lifesciences) травмирует эндотелий сосудов и вызывает потенциальный спазм сосудов. ⁷ Что касается более поздних эндоваскулярных методов, то повреждение с артериовенозной фистулой часто регистрируется в 0–5% случаев, а перфорация сосудов — в 4,8–10% случаев, леченных ротационными эндоваскулярными устройствами. ^8,9

      Более того, задокументированное рентгенологическим исследованием расположение катетера в сочетании с неагрессивным характером тромболитической инфузии снижает риск нежелательных явлений, возникающих при использовании методов механического удаления тромба, которые являются довольно агрессивными и «слепыми».«Использование тромболизиса имеет минимальный риск разрыва аневризмы или вывиха эндопротеза — осложнений, о которых сообщают после тромбоэмболэктомии с катетером Фогарти. ^10,11

      Это растворение тромба без дальнейшего повреждения стенки сосуда позволяет интервенционисту вернуть поражение в состояние, которое было непосредственно перед тромбозом, и визуализировать лежащую в основе патологию. ¹² Это позволяет сопутствующую селективную коррекцию основного поражения с использованием других эндоваскулярных методов (например, баллонной ангиопластики или стентов) без обширной травмы сосудов, тем самым устраняя угрозу ретромбоза.

      Ограниченная инвазивность. Поскольку тромболизис проводится через катетер, инвазивность метода ограничивается введением катетера, а процедура требует только местной анестезии. Тот факт, что интервенционисту не нужно (повторно) вскрывать или глубоко анестезировать пациента, особенно важен для тех, кто перенес несколько операций или людей с сопутствующими патологиями. Сообщалось о меньших сердечно-легочных побочных эффектах при тромболизисе, чем при открытом хирургическом вмешательстве, что было связано с лучшей выживаемостью пациентов в группе тромболизиса. ^13,14

      Еще одним преимуществом ограниченно инвазивного характера тромболизиса является уменьшение раневых инфекций у пациентов, получавших тромболизис, по сравнению с открытой хирургией. ¹⁴

      Проникновение в маломерные суда. Тромболитические молекулы обладают способностью проникать в мелкие сосуды и сосудистое русло из-за своего небольшого размера. Это контрастирует с методами открытой хирургии и механическими эндоваскулярными методами, для которых проникновение ограничено диаметром хирургических инструментов и катетеров.Полное удаление тромба является ключевым не только для восстановления кровотока в главном сосуде, но также для устранения обструкции дистального отдела кровотока и снижения риска рецидива тромба. По этой причине тромболизис часто добавляется после устройств открытой хирургии / механической тромбэктомии, поскольку он не только удаляет остаточный тромб в крупных артериях, но также удаляет тромб или микроэмболы (которые расстались дистально после механического вмешательства) в мелких артериолах и сосудистое русло. ¹⁵

      Недостатки

      С другой стороны, тромболизис также имеет некоторые недостатки.

      Риск кровотечения. Недостатком тромболизиса, который связан с механизмом его действия, является риск кровотечения. Поэтому перед началом тромболитической терапии необходимо подробное обследование пациента, чтобы исключить пациентов с противопоказаниями к тромболитическим средствам. Этот риск кровотечения зависит от дозы вводимого тромболитического агента и гораздо менее важен для однократной болюсной инъекции (нет значительного увеличения кровотечений при дозе до 500000 МЕ урокиназы, вводимой в качестве адъюванта при оперативной реваскуляризации нижних конечностей ¹⁶ ), чем при непрерывной инфузии в течение нескольких дней. ¹⁷ Также важно отметить, что частота кровотечений сегодня намного ниже, чем частота, о которой сообщалось в литературе с 1980-х по 1990-е годы при центральном введении, благодаря местной направленной инфузии тромболитического агента. Недавние данные из Франции показывают, что частота внутричерепных кровотечений составляет 0,4% для протокола болюса плюс непрерывная инфузия средней дозы тромболитического агента (Feugier P, Picquet J и др., Неопубликованные данные, 2018).

      Продолжительность лечения. Тромболитическая обработка растворяет тромб постепенно, поскольку активированный плазмин разъедает слой за слоем фибриновую сеть. Следовательно, тромболизис как монотерапия может длиться от нескольких часов или даже до пары дней (в зависимости от дозы введенного тромболитика в час и размера тромба), в течение которых требуется тщательное наблюдение за пациентом. Однако важно отметить, что, хотя может пройти некоторое время, прежде чем тромб полностью растворится, кислород и питательные вещества смогут пройти через частично растворенную окклюзию намного быстрее.

      Наиболее эффективен при свежем тромбе. Чтобы тромболитический агент разрушил фибриновую сеть, он должен проникнуть в тромб. Это проникновение намного легче в свежем тромбе (в идеале <15 дней ¹⁸ , но до 30 дней ¹⁹ ), чем в старом, укоренившемся тромбе с очень организованной и твердой структурой. Для удаления старого тромба лучше всего сочетать тромболитический агент со стратегией механического удаления тромба.

      Микроэмболизация. Во время тромболизиса, как и во время методов механической тромбэктомии (например, баллонирования артериального стеноза свежим сгустком), небольшие части тромба могут отламываться и отделяться дистально, где они блокируют артериальные коллатеральные сосуды или мелкие дистальные сосуды (происходит в 1–15% при катетер-направленном тромболизисе и 0–14% при механической тромбэктомии). ^1,3 Эти микроэмболы могут быть очень болезненными для пациента, поскольку вызывают срабатывание ишемии, которую необходимо контролировать.Однако эти дистальные микроэмболы могут быть легко растворены при дальнейшем продолжении тромболизиса.

      Затраты. Недостатком тромболизиса с экономической точки зрения является стоимость самого тромболитического агента, а также необходимость тщательного наблюдения в отделении высокого или среднего уровня наблюдения. Степень этого недостатка зависит от дозы применяемого тромболитика и продолжительности лечения.

      Заключение. Эти преимущества и недостатки подчеркивают важность отбора пациентов.

      ВЫБОР ПАЦИЕНТА

      Как ставится диагноз тромбоза периферических артерий?

      Диагноз тромбоза периферических артерий ставится с помощью допплеровской эхокардиограммы, компьютерной томографии или ангиографии. Непосредственно перед вмешательством выполняется ангиография, чтобы определить точное местоположение, фактическую длину и морфологию поражения, а также коллатеральный кровоток, приток и дистальные отводящие сосуды.

      Как классифицируются пациенты с острой ишемией конечностей?

      Система классификации была определена Обществом сосудистой хирургии и обновлена ​​руководящими принципами TransAtlantic Inter-Society Consensus II в 2007 году для описания степени острой ишемии конечностей (эту классификацию иногда также называют классификацией Резерфорда для острой ишемии конечностей. — см. Таблицу 1). ²⁰ Основная цель этой классификации — разделить остроту ишемии конечностей на определенные группы для принятия решений.

      Какому типу пациентов будет полезен тромболизис?

      В целом, тромболизис может помочь всем пациентам без противопоказаний; однако тяжесть ишемии будет определять, может ли лечение быть тромболизисом в виде монотерапии или оно должно быть связано с механической эндоваскулярной тромбэктомией или открытой операцией (комбинированная терапия) (рис. 1).

      Рисунок 1. Алгоритм выбора лечения для пациентов с острой ишемией конечностей. ^1,21 Сокращение: PMT, фармакомеханический тромболизис.

      Выбор типа терапии, который будет наиболее выгодным для пациента, основан на преимуществах и недостатках терапевтических стратегий, как упоминалось ранее.

      Пациенты, которым будет полезен катетер-направленный тромболизис, имеют следующие характеристики: (1) недавний тромбоз (в идеале <15 дней ¹⁸ ; до 30 дней ¹⁹ ), (2) отсутствие сенсомоторного дефицита (острая ишемия конечностей. категория I и IIa), поэтому есть время для вмешательства, и (3) отсутствие противопоказаний для тромболитической терапии (см. параграф о противопоказаниях).

      Пациентам с более старым тромбом или сенсомоторной недостаточностью (острая ишемия конечностей категории IIb) рекомендуется механическая эндоваскулярная тромбэктомия или открытое хирургическое вмешательство, так как ишемия очень острая и ее необходимо устранять как можно быстрее. Кроме того, мы рекомендуем комбинировать эти методы с введением тромболитического агента (болюс ± непрерывная инфузия) для полного удаления тромба всего сосудистого русла.

      Какой тип окклюзии артерии можно лечить тромболизисом?

      Тромболизис — хороший вариант лечения для всех типов сосудов, так как было показано, что он эффективен на собственных сосудах или протезных шунтирующих протезах и эндопротезах.

      Имеет ли значение анатомическое положение тромба?

      Благодаря эндоваскулярному подходу, позволяющему избежать сложных хирургических разрезов, тромболизис можно использовать для лечения тромбов в особенно интересных местах. Таким образом, тромболизис является особенно интересным решением для сохранения в терапевтическом арсенале периферических артерий (например, дистальных артерий кисти или стопы и висцеральных артерий, включая почечные и брыжеечные артерии).

      Какие противопоказания к тромболитической терапии встречаются чаще всего?

      Как правило, большинство противопоказаний к тромболизису направлены на минимизацию риска кровотечения; Неисчерпывающий перечень абсолютных и относительных противопоказаний можно найти в таблице 2.

      Абсолютные противопоказания к тромболизису включают активное или недавнее внутреннее кровотечение, неконтролируемые изменения гемостаза, внутричерепное новообразование или недавние (в течение 2 месяцев) цереброваскулярные события или краниотомию. Относительные противопоказания к тромболизису включают недавнюю обширную операцию, биопсию органа, травму, желудочно-кишечное кровотечение, беременность, послеродовой период, неконтролируемую гипертензию и диабетическую геморрагическую ретинопатию. ^3,22 В этом контексте важно отметить, что риск кровотечения сильно зависит от введенной дозы тромболитического агента и продолжительности инфузии.Следовательно, эти противопоказания будут более относительными для инъекции болюса тромболитического агента по сравнению с непрерывной инфузией в течение нескольких часов или дней. В общем, очень важно, чтобы лечащий врач всегда сравнивал риск кровотечения с преимуществами тромболитического лечения.

      ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА: ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ

      (1) Предпроцедурные лабораторные исследования

      Анализ крови до начала лечения включает в себя анализ крови, тромбоцитов, полный профиль свертывания (протромбиновое время и / или международное нормализованное соотношение, активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] и уровни фибриногена), а также функцию почек и печени.

      (2) Участок сосудистого доступа

      Выбор места прокола должен соответствовать локализации поражения и анатомическим особенностям пациента. Для нижней конечности место сосудистого доступа чаще всего ретроградно, через контралатеральную общую бедренную артерию, обеспечивая доступ к контралатеральной оси подвздошной кости или нижней конечности путем перекрестной катетеризации. Однако в случае окклюзии дистальной артерии у пациента, у которого возможна гомолатеральная пункция, предпочтительна антероградная пункция бедренной кости.Также можно рассмотреть возможность введения катетера для тромболитического лечения плечевым или подколенным путями, но это остается исключением.

      Необходим одиночный прокол артериальной стенки. Мы рекомендуем выполнять эту пункцию под УЗИ. Следует проколоть только переднюю артериальную стенку, чтобы избежать гематомы или ложных аневризм задней стенки. После установки интродьюсера хирург обеспечивает доступ к сосудам путем фиксации кожи.

      (3) Ангиография

      Перед реваскуляризацией выполняется качественная диагностическая ангиография для оценки притока и оттока артерий, а также характера и продолжительности тромбоза.

      (4) Тест прохождения проводника

      Тест обхода проводником является важным параметром, который в случае успеха предсказывает положительный результат катетер-направленного тромболизиса. Если тромб может быть пересечен проводником, это указывает на то, что тромб появился недавно (свежий), но еще не старше и не высокоорганизован. ¹ Кроме того, этот тест позволяет интервенционисту создать небольшой канал внутри тромба для облегчения фибринолиза.

      (5) Тромболитическая инфузия

      После установки проводника в тромб вводится катетер (предпочтительно катетер с несколькими отверстиями) и может быть начата тромболитическая терапия.Важно отметить, что катетер должен быть расположен в проксимальном конце тромба или рядом с ним, но нельзя полностью пройти тромб с катетером, так как это приведет к системному введению. После первого периода фибринолиза и в соответствии с результатами ангиографического контроля интервенционист может продвинуть катетер дальше в тромб (см. [6] Мониторинг пациента).

      Одновременное назначение антикоагулянтной терапии? Рекомендуется одновременное лечение пациентов гепарином для предотвращения тромбоза перикатетера и ретромбоза обработанного сосуда.На практике гепарин можно вводить через артериальную оболочку или через периферическую венозную инфузию. Поскольку было показано, что гепарин увеличивает количество осложнений, связанных с кровотечением, в настоящее время стандартным является использование «субтерапевтической» дозы, которая вызывает лишь незначительное удлинение АЧТВ (см. Пример протокола здесь).

      (6) Наблюдение за пациентом

      Тщательное медицинское наблюдение за пациентом во время катетер-направленного тромболизиса необходимо из-за риска кровотечений. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами в отделении интенсивной терапии или сосудистом отделении.Медсестры играют ключевую роль в наблюдении за пациентами, поскольку они должны внимательно следить за своим клиническим статусом. В эти обязанности входит регулярное наблюдение за состоянием пациента: общее самочувствие, артериальное давление, синяки, кровотечение в месте прокола, боль и внешний вид тромбированной конечности. Каждые 4 часа необходимо проводить анализ крови, включая анализ крови, фибриноген, АЧТВ и / или анализ на анти-фактор Ха. Уровни фибриногена в этом анализе используются для адаптации дозы урокиназы, а значения АЧТВ и / или анти-Ха используются для адаптации доз гепарина.Регулярно проводится ангиографический контроль, чтобы проследить растворение тромба и при необходимости изменить положение катетера. Время проведения ангиографических контролей зависит от протокола и леченной патологии и варьируется от повторной ангиограммы каждые 4-12 часов до ежедневного ангиографического контроля.

      Что делать, если во время лечения боль усиливается? Иногда в начале тромболитической терапии боли усиливаются. Это усиление боли обычно вызывается небольшими частями тромба, которые высвобождаются из растворяющегося тромба и дистально закупоривают мелкие артерии или коллатеральные артерии, вызывая тем самым ишемическую боль.Эта боль носит временный характер, так как эти маленькие микроэмболы растворятся при дальнейшем введении тромболитического агента. Сама по себе боль после инициации фибринолиза на самом деле не является аргументом для прекращения фибринолиза. Показан прием соответствующего обезболивающего.

      (7) Коррекция основного поражения, если применимо

      После восстановления кровотока выполняется ангиография для выявления любого основного поражения, что позволяет провести немедленную, соответствующую и выборочную коррекцию поражения с помощью катетерных методов (чаще всего ангиопластика со стентированием или без него) или открытой реваскуляризации.

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Тромболизис имеет несколько ценных характеристик, которые обеспечивают пользу при лечении пациентов с тромбозом периферических артерий. В зависимости от тяжести ишемии и возраста тромба тромболизис будет проводиться либо в виде монотерапии, либо в сочетании с методами механической эндоваскулярной тромбэктомии или открытым хирургическим вмешательством.

      Избирательный, неагрессивный характер тромболизиса является ключевым преимуществом, поскольку он не усугубляет лежащую в основе сосудистую патологию и позволяет избирательно корректировать основное поражение, тем самым сводя к минимуму риск ретромбоза.Хотя тромболизис имеет более высокий риск кровотечений по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, риск сердечно-легочных побочных эффектов гораздо менее важен, что приводит к повышению выживаемости при тромболизисе.

      Уникальная способность тромболитиков достигать даже самых мелких сосудов объясняет ценность добавления тромболизиса к процедуре механической эндоваскулярной тромбэктомии или открытой хирургии. Дальнейшее удаление тромба в мелких артериях и сосудистом русле улучшает клинический результат и снижает повторное возникновение тромба.

      В заключение, мы считаем, что тромболитическая терапия должна быть частью арсенала сосудистой бригады в их миссии по безопасному и успешному лечению пациентов с тромбозом периферических артерий.

      Патрик Фюгье, MD, PhD
      ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
      Профессор сосудистой хирургии
      Больница Лионского университета им. Эдуарда Эррио
      Лион, Франция
      Раскрытие информации: консультант Eumedica.

      Romaric Loffroy, MD, PhD, FCIRSE
      Заведующий отделением сосудистой и интервенционной радиологии
      Центр терапии под визуализацией
      Университетская больница Франсуа-Миттерана
      Дижон, Франция
      Раскрытие информации: консультант Eumedica.

      Жан Пике, доктор медицинских наук
      Профессор сосудистой хирургии
      Университетская больница Анжера
      Анже, Франция
      Раскрытие информации: консультант Eumedica.

      Людовик Бергер, MD, PhD
      Профессор сосудистой хирургии
      Университетская клиника Кана
      Кан, Франция
      Раскрытие информации: консультант Eumedica.