Ттг и ттг супер отличие: Анализ на ТТГ【тиреотропный гормон】- расшифровка и нормы

Содержание

Гормоны щитовидной железы

  • Т3 общий
  • Т4 общий
  • Т3 свободный
  • Т4 свободный
  • ТТГ (тиреотропный)                                          
  • Антитела к тиреоглобулину(АТ-ТГ) 
  • Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)

 

Щитовидная железа и ее гормоны совместно с нервной и иммунной системами принимает участие в регуляции работы всех органов человека (сердца, головного мозга, почек и т.д.).  В отличии от большинства гормонов, которые действуют только на определенные клетки отдельных органов (например, для эстрадиола это половые органы), гормоны щитовидной железы необходимы для нормальной работы всем тканям и всем органам без исключения. Приникая внутрь клетки, гормон направляется в ядро, где связываясь с определенными участками на хромосомах, активирует  комплекс реакций, отвечающих за процессы окисления и восстановления. Гормоны щитовидной железы являются основными регуляторами расхода энергии в организме, и поддержание их концентрации на необходимом уровне крайне важно для нормальной деятельности  всех органов и систем. Для синтеза гормонов щитовидной железы необходимы два обязательных компонента - йод и  аминокислота тирозин. Без йода синтез гормонов полностью прекращается, поэтому крайне важно обеспечить получение достаточного количества йода с пищей. Тирозин также поступает в организм с пищей, он – основа не только гормонов щитовидной железы, но и адреналина, меланина, дофамина.

Т3 и Т4.     Основные два гормона, которые вырабатывает щитовидная железа – трийодтиронин и тетрайодтиронин (тироксин).  В состав трийодтиронина входят 3 молекулы йода, а в состав тироксина - 4 молекулы. Сокращённо эти гормоны называют, соответственно, Т3 и Т4. В клетках и тканях нашего организма Т4 постепенно превращается в Т3, который является главным биологически активным гормоном, непосредственно влияющим на обмен веществ. Тем не менее, тироксин (Т4) составляет около 90 % от общего количества гормонов, выделяемых щитовидной железой.

 

Свободный Т3 и Т4.   Гормоны щитовидной железы перед попаданием в кровь должны быть связаны с транспортными белками-глобулинами (для того чтоб не "вымываться" почками), но для попадания внутрь клетки и в ткани они должны освободиться от этого "транспорта".  Т.о. в крови Т3 и Т4  встречаются либо в свободном, либо в связанном виде. Уровень свободных гормонов составляет менее 0,1% от общего их количества, но именно свободная фракция гормонов является наиболее биологически активной, и именно они обеспечивают все эффекты гормонов щитовидной железы.

Анализ уровня основных гормонов Т3, Т4 и их свободных вариантов  - первый и самый главный шаг в определении качества работы щитовидной железы при любых подозрениях на её заболевание.

Тиреотропный гормон (ТТГ) – основной регулятор функции щитовидной железы. Вырабатывается  гипофизом – небольшой железой, расположенной на нижней поверхности головного мозга. ТТГ управляет выработкой гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина), которые, в свою очередь, регулируют процессы образования энергии в организме. Механизм обратной связи, позволяет поддерживать стабильный уровень этих гормонов - когда их содержание в крови  понижается, гипоталамус определяет этот факт и даёт сигнал гипофизу на синтез ТТГ. Повышение концентрации ТТГ, в свою очередь, стимулирует выработку тиреоидных гормонов щитовидной железой. Обратный процесс происходит аналогично.Дисфункция гипофиза может вызывать неуправляемое повышение или понижение уровня тиреотропного гормона, провоцируя тем самым, щитовидную железу на выработку тироксина и трийодтиронина в аномальных количествах.  Повышение их концентрации становится причиной гипертиреоза, а снижение, соответственно,  гипотиреоза. Заболевания гипоталамуса -  регулятора секреции ТТГ гипофизом, также могут стать причиной сбоев в этой системе. Кроме того, заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением выработкии тиреоидных гормонов, могут опосредованно (по механизму обратной связи) влиять на синтез тиреотропного гормона, вызывая понижение или повышение его концентрации.

 

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)

  Вообще, антитела - это белки, синтезируемые клетками иммунной системы. Их основная функция - выявление и уничтожение чужеродных объектов (бактерий, вирусов, и т.п).  Однако случается, что в результате  сбоя, организм начинает вырабатывать антитела против собственных здоровых тканей. В щитовидной железе, чаще всего, объектами для выработки антител становятся фермент тиреопероксидаза (ТПО) и основа для синтеза гормонов - тиреоглобулин (ТГ).

Тиреоглобулин - это заготовка для гормонов щитовидной железы, из него клетки щитовидной железы "делают" гормоны Т3 и Т4. Вначале клетки вырабатывают тиреоглобулин (создавая т.о. запасы йода), который "складируется на будущее" в специальных емкостях - фолликулах. Потом, по мере необходимости, из тиреоглобулина синтезируются Т3 и Т4.

Тиреоидная пероксидаза – фермент щитовидной железы участвующий в образовании активной формы йода и, таким образом, играющий ключевую роль в выработке гормонов щитовидной железы.

Повреждающее действие антител может приводить к нарушению нормальной продукции гормонов щитовидной железы и негативно влиять на регуляцию её функции, что в итоге вызывает хронические патологии, связанные с гипо- или гипертиреозом. Тем не менее, важно подчеркнуть, что антитела к ТПО и ТГ не являются ключевым звеном в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и начинают вырабатываться уже в ответ на её повреждение. Поэтому попытки снижения уровня антител лишены какого-либо практического смысла.

Тесты АТ-ТГ и АТ-ТПО используются для  подтверждения или исключения аутоиммунной природы того или иного заболевания щитовидной железы (увеличения щитовидной железы без нарушения её функции, первичного гипо- или гипертиреоза, офтальмопатии и др.), так как это позволяет назначить наиболее эффективную терапию. Тесты также назначаются детям, рождённым от матерей с патологией эндокринных органов, для определения групп риска по развитию заболеваний щитовидной железы. Количественный анализ сыворотки крови на АТ-ТПО – наиболее чувствительный метод диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Анализ АТ-ТГ ценен при дифференциальной диагностике. 

Цены на исследования можно узнать в разделе "Прейскурант" клинической лаборатории. Кровь на исследования принимается ежедневно (кроме воскресенья) с 7 до 11 часов. Строго натощак.

Прочтите так же о Гормонах надпочечников и Половых гормонах

     

 

Полезные статьи на сайте лаборатории Литех

Значение витамина D.

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов, а активный метаболит витамина D проявляет свойства истинного гормона.

Витамин D имеет большое значение для поддержания здоровья и предотвращения ряда заболеваний. Одной из основных функций данного витамина является воздействие на абсорбцию кальция в кишечнике и поддержание необходимого уровня кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т. е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых.

Функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D.

Синтез и метаболизм D

Витамин D и его метаболиты можно разделить на группу холекальциферола (витамина D3) и группу эргокальциферола (витамина D2). Обозначение D без указания цифровых индексов подразумевает суммарно D2 и D3. Холекальциферол (D3) синтезируется в организме человека эндогенно - в коже из 7-дегидрохолестерола при воздействии ультрафиолета солнечного света. Часть витамина D3 может поступать с пищей животного происхождения. Эргокальциферол (D2) поступает в организм только с пищей, образуется из эргостерола, стероида растительного происхождения, под действием ультрафиолетового облучения. Только некоторые виды пищи являются естественными источниками витамина D (жирные сорта рыбы, жир печени рыб, меньше - яичный желток, сыр, говяжья печень). Основным источником витамина D в организме человека в обычных условиях является витамин D3 (80-90%). 

Метаболическое преобразование исходно неактивных нативных форм витамина D3 и D2 в форму25-гидроксивитамин D (25 (ОН)D) — это сумма 25-OH-витамина D3 и 25-OH-витамина D2, происходит преимущественно в печени. 25-OH-D обладает умеренной биологической активностью, в крови переносится в комплексе с транспортным белком, может депонироваться в жировой ткани. Это основной метаболит витамина D, присутствующий в крови. Часть 25-OH-D подвергается следующему гидроксилированию в почках с образованием биологически наиболее активной формы витамина - 1,25(OH)D. Содержание в крови 25-OH-D (суммарно 25-OH-D3 и 25-OH-D2) служит лучшим индикатором статуса витамина D в организме.

Оценка статуса витамина D.

В Клинических рекомендациях «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика» подготовленных в 2015 году Российской Ассоциацией Эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический Научный Центр» МЗ РФ указывается, что оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения 25-гидроксивитамин D (25 (ОН)D) в сыворотке крови.

При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода.

Измерение уровня 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) (1,25(ОН)2D) в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях)

В отличие от 25(OH)D, активная форма витамина D, 1,25(OH)2 D, не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и жестко регулируется паратиреоидным гормоном , фактором роста фибробластов 23, в зависимости от содержания кальция и фосфора. Концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений.

Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).

Подготовлено на основании:

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. 2015 г. РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В Лаборатории Литех вы можете сдать анализ на Витамин Д по специальной цене 1 500 р.

Код исследования - 29.67

Субклинический гипотиреоз | Левченко | Проблемы Эндокринологии

Определение и классификация Субклинический гипотиреоз (СГ) - клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень тиреоидных гормонов в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [24, 26, 44]. Считается, что значительно повышенный уровень ТТГ свидетельствует уже о манифестном (явном) гипотиреозе, даже если уровень Т4 определяется в пределах нормы [30, 55, 64), что при ТТГ > 10 мЕд/л встречается достаточно редко.

Понятия "субклинический гипотиреоз" и "тиреотоксикоз" стали широко использовать в клинической эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой к этому стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня ТТГ и широкое использование определения свободной фракции Т4. Представление о субклиническом нарушении функции щитовидной железы базируется на характере взаимоотношения продукции ТТГ и Т4, основанном на принципе отрицательной обратной связи. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования. В последнее время начинает широко использоваться следующая классификация гипотиреоза, которая в отличие от предшествующих лишена субъективизма, поскольку базируется преимущественно на данных гормональных исследований. Гипотиреоз по степени тяжести подразделяется на 1. Субклинический (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 в норме). 2. Манифестный (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 снижен): а) компенсированный; б) декомпенсированный. 3. Осложненный (кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза). Из классификации следует, что манифестный гипотиреоз и СГ отличаются друг от друга только по уровню Т4: при СГ он в норме, при манифестном - снижен. В обоих случаях определяется повышение уровня ТТГ. Термин "субклинический" в буквальном смысле означает отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания. На самом деле наличие или отсутствие симптомов зависит от внимания врача, ведущего расспрос, и отношения пациента даже к незначительным изменениям в своем организме. Врачи часто не обращают внимания на такие жалобы больного, как небольшое снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. Сами больные привыкают к периорбитальным отекам, списывая их на усталость, бессонницу. Пожилые пациенты сонливость, вялость, медлительность, забывчивость, сухость кожи и другие симптомы объясняют возрастными изменениями в организме. Такие симптомы очень часто связывают с гипотиреозом не при первичном осмотре, а уже после обнаружения соответствующих гормональных сдвигов при лабораторном исследовании, которое нередко проводят при отсутствии явных подозрений на гипотиреоз. Аналогичным образом ряд симптомов удается ретроспективно выявить и при СГ. Именно поэтому некоторые авторы считают термин "субклинический" не вполне правильным и предлагают термин "минимальная тиреоидная недостаточность" [47]. Эпидемиология СГ - достаточно распространенное состояние (табл. 1). Он примерно в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин (табл. 2). По данным Фра- мингемского исследования, из обследованных 892 мужчины и 1256 женщин старше 60 лет СГ был выявлен у 126 (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%) [66]. СГ встречается в популяции значительно чаще манифестного гипотиреоза. Если распространенность манифестного первичного гипотиреоза со- Табл и ца 1 Распространенность СГ у лиц обоего пола Источник Год публикации Страна Распространенность в популяции, % С. Wang, L. Сгаро [76] 1997 США 1,3-10,3 W. Wiersinga [79] 1995 Нидерланды 6,0 G. Cushing [26] 1993 США 2,5-10 С. Sawin [67] 1995 США 4-8 Таблица 2 Распространенность СГ среди мужчин и женщин Источник Год публикации Распространенность, % женщины мужчины W. Tunbridge и соавт. [72] 1997 7,5 2,8 С. Wang, L. Старо [76] 1997 3,0-13,6 0,7-5,7 J. Staub и соавт. [68] 1992 7,5 3,0 ставляет 0,3-1,1%, СГ встречается у 1,2-15% населения в зависимости от пола и возраста [79]. Р. Drinka и W. Nolten [28] изучали распространенность манифестного гипотиреоза и СГ. Обследовав 434 мужчины и 137 женщин в возрасте 60 лет и старше, авторы выявили манифестный гипотиреоз у 3 мужчин и 2 женщин. СГ был диагностирован у 42 (9,7%) мужчин и 20 (14,6%) женщин. У всех пациентов с манифестным гипотиреозом, а также у 12 (34%) из 35 мужчин и 12 (67%) из 18 женщин с СГ определялись антитиреоидные антитела. У лиц, имеющих высокий уровень ТТГ, антитиреоидные антитела обнаруживаются чаще, чем у лиц с нормальным уровнем ТТГ [35]. За 1 год в 5- 15% случаев СГ переходит в манифестный [79]. Распространенность СГ увеличивается с возрастом. Так, у женщин старше 40 лет СГ обнаруживается в 4,3%, а в возрасте 50-60 лет - в 5,9% случаев [79]. D. Bemben и соавт. [17] изучали распространенность гипотиреоза у пациентов в возрасте от 60 до 97 лет. Из 283 пациентов (205 женщин и 78 мужчин) СГ (ТТГ > 5 мЕд/мл) был выявлен у 14,6% женщин и 15,4% мужчин. По данным 20-летнего Викгемского (Whickham) исследования, риск развития гипотиреоза напрямую зависит от исходного уровня ТТГ [74]. Взаимоотношение риска развития гипотиреоза (Р) и исходного уровня ТТГ описывается следующим уровнением: In{P/(l-P')}=b0+b] • 1пТТГ+0,027 • возраст(+1,79). 1,79 прибавляется при повышенном уровне антител к щитовидной железе. При уровне ТТГ < 2 мЕд/л Ьо = -5,02; Ь} = 0,3. При уровне ТТГ > 2 мЕд/л Ьо = -6,38; Ь} - 1,97. Так, риск развития гипотиреоза на протяжении последующих 20 лет у женщины 40 лет с уровнем ТТГ 2,1 мЕд/л составляет менее чем 1 к 50. По данным этого исследования, риск развития манифестного гипотиреоза у женщины при условии обнаружения у нее повышенного уровня ТТГ в сочетании с повышенным титром антител к щитовидной железе составляет 4,3% в год, при изолированном повышении уровня ТТГ - 2,6% в год, а при изолированном повышении уровня антитиреоидных антител - всего 2,1 % в год. Диагностика Диагностика СГ проста и конкретна. Единственный критерий, на основании которого ставят этот диагноз, - нормальный уровень Т4 и умеренно повышенный уровень ТТГ (от 4,01 до 10 мЕд/л при норме 0,4-4 мЕд/л). Уровень Т3 никакого значения в диагностике не имеет. Следует заметить, что уровень Т3 при гипотиреозе имеет тенденцию снижаться позже, чем Т4 В ряде случаев при гипотиреозе уровень Т3 может быть даже несколько повышенным в результате компенсаторной активации дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Таким образом, необходимым и достаточным исследованием для оценки функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных методов [55]. Исследование уровня ТТГ (5,9$) оказывается дороже определения уровня свободного Т4 (4,6$), но более высокая стоимость исследования возмещается, как указывалось, большей клинической информативностью [59]. Распространенность СГ у лиц с антитиреоидными антителами Таблица 3 Источник Год публикации Страна Число обследован- ных с антитиреоид- ними антителами Среди них имели С Г абс. % L. Chiovato и соавт. [22] 1993 Италия 94 27 28,7 R Litta-Modigliani и совт. [55| 1991 Италия 67 20 29,8 F. Matsuzuka и соавт. |56] 1993 Япония 119 16 13,4 М. Hasegawa и соавт. |40] 1990 Япония 181 44 24,3 Т а блица 4 Этиология Этиология СГ достаточно разнообразна и совпадает с таковой для манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита [26, 64, 69]. Это подтверждают работы многих авторов (табл. 3). 1. Szabolcs и соавт. [70] изучали распространенность СГ у пожилых людей в возрасте 78-81 года, проживающих в регионах с различным потреблением йода. Всего было обследовано 346 человек, проживающих в йоддефицитном регионе (Северная Венгрия), в регионе с достаточным потреблением йодированной соли (Словакия) и в регионе с высоким потреблением йода (Восточная Венгрия). Были получены следующие результаты (табл. 4). Приведенные данные еще раз подчеркивают, что умеренный дефицит йода в той или иной местности не сопровождается увеличением распространенности даже СГ. Основной причиной гипотиреоза являются именно аутоиммунные тиреопатии. Здесь следует заметить, что в настоящее время отсутствуют однозначные данные о том, что введение массовой йодной профилактики сопровождается ростом распространенности аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза и что в регионах с умеренным йодным дефицитом аутоиммунные тиреопатии менее распространены, чем в регионах с достаточным потреблением йода. Так, в крупном популяционном исследовании Р. Laurberg и соавт. [51], изучавшем структуру тиреоидной патологии у пожилого населения Ютландии в Дании (регион умеренного йодного дефицита; медиана йодурии 38 мкг/л) и Исландии (регион с достаточным йодным обеспечением; медиана йодурии 150 мкг/л), было показано, что распространенность носительства повышенного титра антитиреоидных антител оказалась в 2 раза выше в йод- дефицитной Ютландии. Исследования, демонстрирующие повышение в популяции распространенности аутоиммунных тиреопатий и декомпенсации функциональной автономии щитовидной железы на фоне массовой йодной профилактики, подчеркивают, что польза йодной профилактики, которая приводит к ликвидации в популяции йоддефицитных заболеваний, значительно превышает ее возможный риск. Другими причинами СГ могут быть ранее перенесенная операция на щитовидной железе или лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза [78]. После операции или лечения радиоактивным йодом остается малое количество функционирующей ткани щитовидной железы, что может привести к развитию СГ. Частота развития ги- Распространенность СГ в регионах с различным потреблением йода (I. Szabols и соавт., 1997) Потребление йода Низкое Достаточное Высокое Медиана йодурии, мкг/л 42 104 239 Регион Северная Венгрия Словакия Восточная Венгрия Распространенность, %: СГ 4,2 10,4 23,9 манифестного гипоти- 0,8 1,5 7,6 рсоза Частота выявления анти- 19,3 24,4 22,8 тиреоидных антител, % потиреоза после операции напрямую зависит от объема хирургического вмешательства. В. Г. Плешков и соавт. [8] выявили четкую закономерность между объемом тиреоидного остатка и уровнем тиреоидных гормонов и ТТГ. СГ был диагностирован при объеме оставленной тиреоидной ткани 4-7 см3 у 8 из 15 женщин. При объеме тиреоидного остатка более 7 см3 гипотиреоз не был выявлен, а при объеме культи менее 4 см3 у всех больных развился гипотиреоз. Хотя сразу после операции часто сохраняется эутиреоз, СГ и манифестный гипотиреоз могут явиться отдаленными последствиями оперативного лечения. В. В. Кучер и А. М. Карякин [6] изучили отдаленные результаты операций на щитовидной железе на протяжении от 2 до 8 лет. У 16,5% из 313 пациентов, оперированных по поводу болезни Грейвса-Базедова (БГБ), был выявлен СГ. Это подтверждает и работа Ю. Б. Кириллова и соавт. [5], которые диагностировали СГ в отдаленном послеоперационном периоде у 11% из 164 прооперированных пациентов с БГБ. В. Busnardo и соавт. 120] изучили отдаленные результаты хирургического лечения БГБ у 93 пациентов в период с 1973 по 1980 г. Через 3 года СГ был диагностирован у 22% пациентов, а через 6 лет - лишь у 9%. СГ может развиваться вследствие вовлечения щитовидной железы в патологический процесс при заболеваниях соседних органов (например, карциноме гортани) |80]. После радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи также возможно развитие СГ. S. Turner и соавт. |73] показали, что СГ развился у 9,5% из 84 пациентов, которым 5 лет назад была проведена радиотерапия по поводу злокачественной опухоли головы и шеи. D. Liening и соавт. [53] провели сравнительный анализ частоты развития СГ у пациентов после радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи и после комбинированного лечения (хирургическое лечение и радиотерапия). Результаты были следующими: СГ был выявлен у 26% пациентов после радиотерапии и у 65% после комбинированного лечения. По мнению некоторых авторов, курение может ускорить манифестацию гипотиреоза у больных с антитиреоидными антителами. В. Muller и соавт. [58] обнаружили, что по сравнению с некурящими женщинами у курящих уровень ТТГ в среднем оказался значимо выше (21,3 ± 16,6 мЕд/л против 12,7 ± 7,2 мЕд/л). Кроме того, у курящих определяется более высокий уровень общих липидов и липопротеинов низкой плотности - ЛПНП (на 16 и 28% соответственно). У лиц с явным аутоиммунным тиреоидитом приемом йодсодержащих препаратов (амиодарон, йодид калия) может ускорить манифестацию СГ. Представляет интерес работа W. Reinhardt и соавт. [62]. В исследование было включено 40 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (высокий уровень антител к щитовидной железе в сочетании с характерным изменением ее эхо-структуры) и эутирео- зом, которые проживали в регионе с легким йодным дефицитом. Пациентам назначали йодид калия в суточной дозе 250 мкг сроком на 2-13 мес (в среднем на 4 мес). В контрольную группу вошли 43 аналогичных пациента. В группе, получавшей йодид калия, у 7 пациентов развился СГ, у 1 - манифестный гипотиреоз, у 1 - тиреотоксикоз. После отмены йода функция щитовидной железы нормализовалась у 3 больных с СГ и у 1 пациентки с тиреотоксикозом. В контрольной группе СГ развился только у 1 из 43 больных. Авторы обращают внимание на тот факт, что назначение йодида калия больным с явным аутоиммунным тиреоидитом в относительно небольшой дозе (250 мкг/сут) вызвало не выраженные, но существенные нарушения функции щитовидной железы. По мнению N. Linder и соавт. [54], длительное наружное применение йодсодержащих антисептиков в ряде случаев может привести к развитию СГ. Авторы определили уровни ТТГ у недоношенных младенцев после применения йодсодержащих антисептиков и антисептиков, содержащих хлоргексидин. В первом случае уровень ТТГ составил 15,4 мЕд/л (у 13,7% младенцев уровень ТТГ превышал 30 мЕд/л), во втором - 7,8 мЕд/л. Также была выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ и площадью дезинфекции йодсодержащими антисептиками. Таблица 5 Депрессии при СГ Источник Год публикации Страна Распространенность депрессий, при СГ улиц контрольной группы (без С Г) R. Howland [42] 1993 США 52 8-17 J. Haggerty и соавт. [37] 1993 США 56 20 R. Kraus и со- авт. [48) 1997 США 38 6 В некоторых случаях невозможно выявить этиологию СГ даже с использованием всех доступных методов. Клиническая картина О клинической картине СГ можно говорить только ретроспективно, поскольку, как правило, выраженная клиническая симптоматика отсутствует либо она неспецифична. Имеющиеся жалобы связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений. Хотя по определению СГ асимптоматичен, у 25-50% пациентов наблюдаются умеренные, но характерные для гипотиреоза признаки [26]. При СГ выявлены нарушения со стороны многих органов и систем. Нервная система Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, необъяснимой тоской, выраженной депрессией (табл. 5). R. Joffe и A. Levitt [44] обследовали 139 пациентов с униполярной депрессией. У 19 из них был диагностирован СГ. Авторы пришли к выводу о том, что депрессия при СГ отличается от таковой без С Г присутствием чувства паники и более "бедным" ответом на лечение антидепрессантами. Исследование R. Howland [42] подтверждает связь между гипотиреозом и рефрактерной к лечению депрессией. У 52% пациентов с депрессией, рефрактерной к лечению, был диагностирован СГ. При СГ снижается познавательная функция, ухудшаются память и внимание, явно или скрыто снижается интеллект [38]. F. Monzani и соавт. [57] в своих работах оценивали нейропсихологические и поведенческие особенности у больных с СГ и в контрольной группе. При оценке по шкале Векслера (Wechsler Memory Scale) авторы обнаружили снижение памяти (MQ = 89,1 ± 2,9; р = 0,002) у пациентов с СГ. Определение индекса Кроуна и Криспа (Crown and Crisp Experiential Index) показало незначительное различие по шкалам истерии (р = 0,03), беспокойства (р = 0,05), соматических нарушений (р> = 0,0005) и депрессии (р = 0,002) у больных СГ и в контрольной группе. В целом индекс Кроуна и Криспа был выше у больных СГ (42,0 ± 3,8; р - 0,005). После назначения заместительной терапии L-тироксином эти нарушения исчезли. 1. Baldini и соавт. [15] обнаружили у больных СГ ухудшение логической памяти (по сравнению с больными с эутиреоидным зобом) и не выявили у них аффективных нарушений. По мнению многих авторов, СГ не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний [42, 44]. Сердечно-сосудистая система и липидный обмен Существует много работ, посвященных влиянию СГ на липидный обмен и состояние сердечнососудистой системы. При биохимическом исследовании у больных СГ выявляется дислипопротеине- мия. В. Л. Воронцов и соавт. [2] выявили повышенный уровень ТТГ у 12,56% пациентов, страдающих гиперлипидемией. По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с СГ снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень ЛПНП, триглицеридов (ТГ), общего холестерина, увеличен индекс атерогенности [27, 61, 68]. A. Gupta и R. Sinha [36] обнаружили более высокий уровень холестерина у пациентов с СГ по сравнению со здоровыми лицами (192,13 ± 47,40 и 157,63 ± 37,69 мг% соответственно). A. Kung и соавт. [49] выявили нарушения липидного обмена у 50% больных СГ по сравнению с 20,8% в контрольной группе: повышение уровней аполипопротеина А-1 и аполипопротеина В, повышенное отношение уровня общего холестерина к уровню холестерина ЛПВП и соотношение уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП. Уровень ТТГ положительно коррелировал с соотношением уровней общего холестерина и холестерина ЛПВП. По данным D. Pallas и соавт. [61], у 22 (25%) из 87 человек с гиперхолестеринемией тест на антитиреоидные антитела был положительным по сравнению с 5 (6%) в контрольной группе. Кроме того, у 8 человек с гиперхолестеринемией был выявлен СГ (ТТГ больше 5 мЕд/л), ранее не диагностированный. У пациентов с гиперхолестеринемией уровень ТТГ в среднем был выше, чем в контрольной группе, даже после исключения лиц с повышенными титрами антитиреоидных антител. Была найдена положительная корреляция между уровнями холестерина и ТТГ. В. Л. Воронцов и О. И Смирнова [3] в своей работе отметили высокий риск развития атеросклероза при гипотиреозе у лиц в возрасте 50 лет и старше, причем у мужчин он оказался выше, чем у женщин. Гиперхолестеринемия при СГ не поддается лечению диетой, статинами и другими гиполипидемическими препаратами, при этом эффективно корригируется при назначении препаратов тиреоидных гормонов. Помимо изменений липидного обмена, при СГ выявляется снижение уровня эндотелиальной вазодилатации (маркера раннего атеросклероза). J. Lekakis и соавт. [52] с помощью высокоразрешающего УЗИ установили отрицательную корреляцию между эндотелийзависимой вазодилатацией и уровнем ТТГ. Эндотелиальная вазодилатация была самой высокой у лиц с уровнем ТТГ в пределах 0,4-2,0 мЕд/л (11,8 ± 2,7%), ниже - при уровне ТТГ от 2,01 до 4,0 мЕд/л (6,8 ± 2,9%), еще ниже - у пациентов с СГ и уровнем ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л (5,2 ± 6,2%) и самая низкая - у пациентов с уровнем ТТГ более 10,0 мЕд/л. Е. Nystrom и соавт. [60] в своем исследовании показали, что у пациентов с СГ отмечается удлинение интервалов между систолами, но после назначения L-тироксина отмечается положительная динамика. Для СГ характерны и другие кардиоваскулярные расстройства: альтерация в систолу, нарушение ритма и проводимости [64]. По мнению некоторых авторов, довольно часто единственным клиническим проявлением гипотиреоза являются нарушения ритма и проводимости, нередко "резистентные" к антиаритмической терапии [1]. Интересна работа Л. А. Панченковой и соавт. [7], которые оценивали состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с СГ и при эути- реозе. Авторы отметили большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST в течение суток у больных ИБС с СГ по сравнению с пациентами с эутиреозом (15,3 против 2,6 и 1,16 против 0,43 соответственно). Кроме того, в группе больных ИБС в сочетании с СГ были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда в 50% случаев и существенное повышение показателей диастолического артериального давления. Репродуктивная система Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии. Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом известно в литературе под названием синдрома Ван Вика-Росса-Геннеса. Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов вызывает по принципу "обратной связи" гиперпродукцию тиролиберина, что приводит к повышению секреции не только ТТГ, но и пролактина. Частота развития гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе, поданным разных авторов, представлена в табл. 6. Даже СГ может явиться причиной развития нарушения менструальной функции и бесплодия [75]. Е. А. Соснова и И. П. Ларичева [10], обследуя женщин репродуктивного возраста с гипотиреозом различной степени тяжести, не выявили корреляционной связи между уровнями ТТГ, Т4 и пролактина. В противоположность этому В. В. Потин и соавт. [9] установили корреляционную связь между уровнем ТТГ и концентрацией пролактина и между уровнем Т4 и концентрацией пролактина у женщин с нормопролактинемией и первичным гипотиреозом, в то время как у пациенток с гиперпролактинемией такая связь отсутствовала. М. Bals-Pratsch и соавт. [16] выявили СГ у 29 из 118 пациенток с бесплодием. A. Tolino и соавт. [71] обследовали 25 женщин (в возрасте 22-26 лет) с бесплодием и гиперпролактинемией. Среди обследованных у 7 (28%) женщин был обнаружен СГ. Изменения других органов и систем При гипотиреозе закономерно развиваются изменения картины крови, наиболее часто гипохромная анемия. В работе L. Duntas и соавт. [29] гипо- Таблица 6 Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе Источник Год публика ции Гиперпролактинемия у пациентов с гипотиреозом, % Р. Contreras и соавт. [23] 1981 88 при спонтанном, 33 при послеоперационном S. Franks и соавт. [31] 1975 57 К. Katevuo и соавт. [45] 1985 25 хромная анемия была обнаружена в 15,7-29,8% случаев. М. Centanni и соавт. [21] обнаружили взаимосвязь между внутриглазным давлением и СГ. Всего было обследовано 29 пациентов с СГ и 24 пациента контрольной группы. У пациентов с гипотиреозом внутриглазной давление в обоих глазах было выше по сравнению с таковым у лиц контрольной группы. G. Benfari и соавт. [18] установили связь между СГ и повышенным риском развития отека Рейнке. Из 28 обследованных пациентов, имеющих полипозную дистрофию голосовых связок, у 22 был диагностирован СГ. В ряде других работ у пациентов с СГ были выявлены повышенная утомляемость мышц, миалгии, мышечные подергивания [19], снижение рефлекса стремечка (акустический рефлекс) [34]. Лечение В связи с тем что при СГ уровень свободного Т4 остается в пределах нормы, возникает закономерный вопрос о том, есть ли необходимость в дополнительном назначении Т4 с целью нормализации уровня ТТГ. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить, является ли СГ патологией или это только лабораторный феномен. По мнению Р. Флетчера и соавт. [11], существует 3 критерия оценки какого-либо состояния как патологического. 1. Патология - это необычное состояние. Если привести в качестве примера такое заболевание, как сахарный диабет, то уровень гликемии в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л для абсолютно здоровых людей нехарактерен. 2. Патология - это болезнь. При гликемии натощак более 6,1 ммоль/л уже могут встречаться поздние осложнения диабета. 3. Патология - значит поддающаяся лечению. В нашем примере нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование поздних осложнений. Соответствует ли СГ этим критериям заболевания? Судя по всему, да. Во-первых, повышение уровня ТТГ более 4 мЕд/л - это необычное состояние, поскольку уровень ТТГ, равный 4 мЕд/л, встречается не более чем у 5% здоровых людей. Кроме того, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в нижних пределах нормальных значений этого показателя. Сам по себе повышенный уровень ТТГ никакого патологического значения не имеет, но он является маркером снижения секреторной способности щитовидной железы. Как мы уже говорили, уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже при минимальном снижении уровня Т4 отмечается многократное повышение уровня ТТГ. Кроме того, у лиц с повышенным уровнем ТТГ чаще выявляются высокие уровни антитиреоидных антител. В соответствии со вторым критерием, как было показано выше, уже при СГ выявляются нарушения со стороны различных органов и систем. И, наконец, в-третьих, многочисленные исследования показали, что назначение заместительной терапии L-тироксином уже на стадии СГ приводит к нормализации описанных метаболических сдвигов. R. Arem и W. Patsch [14] в процессе лечения 13 пациентов с СГ отметили снижение уровней атерогенных липопротеидов. Уже через 2 мес после назначения L-тироксина снизились уровни общего холестерина (с 213 ± 12 до 186 ± 12 мг/дл) и ЛПНП (со 143 ± 12 до 112 ± 12 мг/дл). При назначении заместительной терапии тироксином пациентам с СГ отмечаются улучшение памяти и познавательных функций (MQ = 99,9 ± 4,0 против MQ = 89,1 ± 2,9), исчезновение чувства беспокойства (р = 0,04 против р - 0,002) [57]. В случае повышения внутриглазного давления при СГ после назначения L-тироксина оно снижалось [21]. D. Cooper и соавт. [24] обследовали 33 пациентов с СГ в двойном слепом плацебо-контролируе- мом исследовании в течение года. В группе пациентов, получавших L-тироксин, показатели липидного обмена и продолжительность систолы не изменились, но у 5 пациентов, у которых исходно нарушения были более выраженными, длительность систол нормализовалась. Улучшение наступило у 8 из 14 пациентов, получающих L-тироксин, и у 3 из 12, получавших плацебо. По мнению D. Cooper и соавт., назначение L-тироксина целесообразно больным СГ с нарушенной сократительной функцией миокарда или с симптомами, характерными для гипотиреоза. E. Nystrom и соавт. [60] провели рандомизированное испытание, в котором изучали применение L-тироксина у 20 женщин старше 50 лет с уровнем ТТГ 4-15 мЕд/л. Через 6 мес средний показатель по шкале выраженности симптомов улучшился на 1,81 балла, что соответствовало исчезновению 1 симптома у 1 больного. По представленным объективным и субъективным данным состояние 4 (24%) из 19 больных, получавших L-тироксин, улучшилось, а 2 (12%) - ухудшилось. В двойном слепом рандомизированном исследовании R. Jaeschke и соавт. [43] участвовали 37 пациентов, получавших L-тироксин или плацебо. Одной из целей работы была оценка качества жизни, связанного с заболеванием (health-related quality of life). Через 6 мес в группе, получавшей L-тироксин, у 8 больных наступило улучшение, у 3 - ухудшение качества жизни, состояние остальных 5 больных не изменилось. В группе плацебо объективное улучшение отмечено у 11 больных, ухудшение - у 1, состояние 4 больных не изменилось. Через 11 мес в группе, получавшей L-тироксин, наблюдалось небольшое, но значимое улучшение кратковременной памяти, однако показатели по шкале Купера (Cooper) и качество жизни не изменились. Одним из аргументов против назначения терапии L-тироксином при СГ являются данные о том, что больные, получающие препараты тиреоидных гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза [39]. D. Ross [63] в своих работах приводит данные о том, что при краткосрочном (6- 12 мес) лечении манифестного гипотиреоза плотность кости снижается на 5-13%. В одном из его исследований изучали минеральную плотность костной ткани (МПК) у 17 женщин постменопау- зального возраста с СГ. В группе пациенток, получавших терапию L-тироксином (72 ± 27 мкг), уровень ТТГ был несколько выше (9,8 ± 3,3 мкЕд/мл против 8,4 ± 2,7 мкЕд/мл), чем в группе женщин, не получавших заместительной терапии. Через 14 мес от начала исследования МПК уменьшалась на 1,8 ± 3,2% в группе женщин, не получавших терапии, и на 0,5 ± 4,1% у пациенток, принимающих L-тироксин. При денситометрии поясничного отдела позвоночника у нелеченых пациенток отмечалось снижение МПК на 0,7 ± 2,9%, а у пациенток, получающих заместительную терапию, плотность кости повысилась на 0,1 ± 4,75%. Следовательно, назначение заместительной терапии L-тироксином при СГ не приводит к краткосрочному снижению МПК, которое может наблюдаться после назначения заместительной терапии при манифестном гипотиреозе. Многие исследователи, такие как G. Fenzi [30], М. Surks и Е. Ocampo [69], A. Weetman [77], М. Da- nese [27] и др., во всех случаях СГ рекомендуют назначение заместительной терапии. Другие авторы относятся к этому более консервативно. Например, М. Samuels [65] подходит к этой проблеме двойственно, т. е. рекомендует лечение L-тироксином, но не во всех случаях, а в зависимости от конкретной клинической ситуации. Некоторые авторы даже в отсутствии гиперхолестеринемии и других показаний предлагают проведение пробного курса заместительной терапии тироксином. Они рассчитывают на то,что самочувствие больных улучшится, у них прибавятся силы, улучшится настроение. При этом предполагается, что уровень Т4 до лечения недостаточен для поддержания эутиреоза (даже если Т4 находится в пределах популяционной нормы). К сожалению, в этой ситуации трудно отличить эффект собственно L-тироксина от психогенного эффекта лечебного вмешательства. Поэтому многие авторы не рекомендуют назначать L-тироксин при бессимптомном гипотиреозе, а предпочитают наблюдать за пациентом, проверяя функцию щитовидной железы каждые 4-6 мес. Заместительная терапия назначается в том случае, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень Т4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза [4]. Такой подход позволяет избежать назначения L-тироксина при заболеваниях, сопровождающихся транзиторным гипотиреозом, например, при молчащем (безболевом) тиреоидите, который, как и СГ, может не иметь никаких клинических проявлений. Стойкое повышение уровня ТТГ будет свидетельствовать о стойком СГ. Следует заметить, что назначение заместительной терапии тироксином уже при первом выявлении СГ может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Попытки врача отменить терапию тироксином могут встретить активное сопротивление такого пациента. В связи с этим мы не рекомендуем назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет выявлен стойкий характер СГ. Как будет сказано ниже, исключение в этом плане могут составлять беременные женщины. Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание СГ с увеличением объема щитовидной железы и высоким титром циркулирующих антитиреоидных антител [13]. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг на 1 кг массы в день (50-75 мкг). При явном увеличенйи щитовидной железы речь может идти о супрессивной терапии L-тироксином, целью которой является подавление уровня ТТГ до нижней границы нормы. Если назначение тироксина молодым пациентам с СГ особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия СГ у пожилых пациентов, у которых это состояние чаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. Совершенно очевидно, что не всякая даже явная патология требует терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это вмешательство несет больший риск для пациента, чем сама болезнь. В этом плане наиболее опасно назначение L-тироксина больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь с аритмиями сердца. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат назначают в минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинамики. Скрининговое обследование Если мы признаем важное клиническое значение СГ, то закономерно возникает вопрос о необходимости его активного выявления. Как неоднократно указывалось, СГ не имеет специфичных клинических проявлений, поэтому его диагностика по сути подразумевает определение уровня ТТГ без особых оснований, т. е. возникает вопрос о целесообразности скринингового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. То же самое относится не только к СГ, но и к манифестному гипотиреозу, который имеет много клинических "масок", в связи с чем его клиническая диагностика бывает затруднительной. В 1-й год от начала заболевания правильный диагноз ставят в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения проходит более 10 лет [12]. Единого мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз или, в более общей формулировке, на нарушение функции щитовидной железы у взрослых нет. Основным вопросом является экономическая эффективность поголовного исследования уровня ТТГ у взрослого населения. A. Weetman [77] не рекомендует подвергать скринингу все здоровое взрослое население, в то время как М. Danese и соавт. [27] утверждают, что скрининговое обследование обойдется дешевле, чем лечение последствий вовремя не диагностированного гипотиреоза и рекомендует проводить скрининговое обследование у женщин старше 35 лет и у всех мужчин старше 50. В 1998 г. был опубликован обзор Кокрановского общества, посвященный скринингу нарушений функции щитовидной железы у взрослых, составленный М. Hefland и С. Redfern [41]. Обзор выпол- нен на основании 33 исследований, 23 из которых были контролируемыми. Результаты многих этих работ цитировались нами выше. Проанализировав этот материал, авторы систематического обзора делают вывод о том, что эффективность лечения субклинических нарушений функции щитовидной железы пока не доказана. При объединении результатов нескольких рандомизированных исследований выяснилось, что среди больных СГ, которые имеют хотя бы один клинический симптом гипотиреоза, доля тех, кому лечение может принести пользу, колеблется от 0 до 28%. В результате применения L-тироксина выраженность симптомов гипотиреоза может уменьшиться у 1 из 8,3 женщины с уровнем ТТГ > 10 мЕд/л (1 из 519 женщин, прошедших скрининговое обследование). Используя скрининг, развитие явного гипотиреоза в течение 5 лет можно предотвратить у каждого 2-го больного с таким уровнем ТГГ (у 1 из 112 лиц, подвергнутых скринингу). При уровне ТТГ более 10 мЕд/л и повышенном исходном уровне холестерина последний может быть снижен на 8%. Скрининговая диагностика может принести пользу каждому 250-му обследованному. Чтобы предупредить 1 случай развития явного гипотиреоза в течение 5 лет, необходимо подвергнуть скринингу 100-333 лиц и лечить 4,3-14,3 больного. В этом обзоре изучалась эффективность скрининга как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза. В связи с этим рекомендации распространяются на скрининг любых нарушений функции щитовидной железы. Авторы систематического Кокрановского обзора рекомендуют определение уровня ТТГ всем женщинам старше 50 лет, обратившимся к врачу. Если уровень ТТГ не определяется либо составляет 10 мЕд/л и более, необходимо определить уровень свободного Т4, поскольку у каждой 71-й женщины старше 50 лет имеются нераспознанные явные нарушения функции ЩЖ, поддающиеся лечению. Женщинам моложе 50 лет и мужчинам скрининговое обследование не показано, поскольку в этих группах распространенность явных, но нераспознанных нарушений функции ЩЖ низка. В заключение авторы обзора указывают на то, что имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать лечение СГ или, наоборот, отказаться от него. Результаты рандомизированных испытаний, посвященных этой проблеме, неоднозначны. В комментариях к этому систематическому обзору D. Cooper [25] указывает, что его авторы не включили в анализ часть работ, которые могли бы сказаться на результатах метаанализа в пользу скрининга, в том числе работы самых последних лет. В 2000 г. были опубликованы рекомендации по диагностике нарушений функции щитовидной железы Американской тиреоидологической ассоциации. Последняя рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом 5 лет [50]. Сторонником скрининга гипотиреоза у взрослых является D. Koutras |47]. Предлагается следующий вариант скрининга. 1. Определение уровня ТТГ должно проводиться у всех женщин старше 35 лет и мужчин старше 50 лет. 2. Если уровень ТТГ < 0,40 мЕд/л, необходимо определение уровней Т4 и Т3для решения вопроса, о каком варианте тиреотоксикоза идет речь - субклиническом или явном. 3. Если уровень ТТГ составляет от 0,41 до 2,00 мЕд/л, дальнейшее определение уровня ТТГ проводится с интервалом 5 лет. 4. Если уровень ТТГ составляет от 2,01 до 5,00 мЕд/л, определяются антитиреоидные аутоантитела и Т4. А. Если уровень ТТГ находится в пределах 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные антитела положительный, L-тироксин предлагается назначать тем, у кого ТТГ > 3,00 мЕд/л; при уровне ТТГ 2,01-3,00 мЕд/л исследование повторяется с интервалом 1-2 года. Б. Если уровень ТТГ 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные аутоантитела отрицательный, следует повторить анализы через 6 мес. Если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕд/л более чем в 2 исследованиях, предлагается назначение L-тироксина как при гипотиреозе. Если уровень ТТГ составит 2,01 - 4,00 мЕд/л, обследование предлагается повторять каждые 1-2 года. 5. Если уровень ТТГ превышает 5,00 мЕд/л, рекомендуется заместительная терапия L-тироксином. Тем не менее, с одной стороны, необходимо помнить о неоднозначных данных систематического Кокрановского обзора, а с другой - иметь в виду, что скрининг любого заболевания является проблемой национального здравоохранения, а не вопросом, который должен решать для себя отдельный врач. Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации во многом подразумевают систему страховой медицины США и, вероятно, позволят страховым компаниям внести определение уровня ТТГ в список рутинных исследований. Если принять во внимание тот факт, что одно исследование уровня ТТГ стоит около 5 долларов США, а скринингу рекомендуется периодически подвергать все взрослое население страны, рекомендовать скрининговое определение уровня ТТГ у взрослого населения при имеющейся в России экономической ситуации невозможно. Значительно более актуальной в области тиреоидологии социальной проблемой являются организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и массовая йодная профилактика и мониторинг йод- дефицитных заболеваний. Если вопрос о целесообразности тотального скрининга гипотиреоза у взрослых остается открытым, необходимость периодического исследования уровня ТТГ в группах риска развития гипотиреоза признается большинством исследователей. К факторам риска развития гипотиреоза можно отнести наличие антитиреоидных антител, эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания, облучение в анамнезе, любую патологию щитовидной железы или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, неустойчивость настроения, депрессивные состояния, снижение памяти, гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, гиперпролактинемию, бесплодие, нарушения менструального цикла, снижение слуха, хромосомные аномалии (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфелтера), прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (литий, амиодарон и др.), отек Рейнке, анемии, миалгии, миопатии. Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии L-тироксином не вызывает сомнений, является обнаружение субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Популяционные исследования показали, что при скрининговом исследовании функции щитовидной железы СГ был выявлен у 2,5% женщин на ранних сроках беременности |46]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что даже СГ во время беременности сопровождается высоким риском пороков развития у плода и акушерских осложнений. В связи с этим большинство исследователей признают необходимость скринингового исследования уровня ТТГ и антител к пероксидазе тироцитов у всех беременных [32]. По мнению большинства экспертов, лечение СГ во время беременности не должно ничем отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как манифестного гипотиреоза, так и СГ ей сразу показано назначение полной заместительной дозы L-тироксина [33]. Число специалистов, придерживающихся концепции о необходимости лечения СГ, растет. Тем не менее окончательный ответ на вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии при СГ могут дать крупные контролируемые исследования, которые до настоящего времени не проводились.

1. Ванин Л. И., Котова Г. А., Соколов С. Ф. // Материалы Юбилейной конференции, посвящ. 200-летию Российской военно-медицинской академии. - Томск, 1999. - С. 357-358.

2. Воронцов В. Л., Смирнова О. И., Гасимен В. С. // Клин, вестн. - 1996. - № 4. - С. 51-53.

3. Воронцов В. Л., Смирнова О. И. // Там же. - 1997. - № 2. - С. 64-67.

4. Гершман Д. // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. - М., 1999. - С. 550-570.

5. Кириллов Ю. Б., Аристархов В. Г., Пантелеев И. В. // Вестн. хир. - 1994. - № 3-4. - С. 66-68.

6. Кучер В. В., Карякин А. М. // Мед. журн. Чувашии. - 1994 - № 2. - С. 29-30.

7. Панченкова Л. А., Трошина Е. В., Юркова Т. Н. и др. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX- XXI. - М., 1999. - С. 39-41.

8. Плешков В. Г., Тимофеев Ю. И., Барсуков А. Н. и др. Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 223-225.

9. Потин В. В., Юхлова Н. А., Бескровный С. В. // Пробл. эндокринол. - 1989. - № 1. - С. 44-48.

10. Соснова Е. А., Ларичева И. П. // Акуш. и гин. - 1990. - № 4. - С. 38-42.

11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М., 1998. - С. 52-56.

12. Эгарт Ф. М., Камалов К. Г., Васильева Е. В. и др. // Пробл. эндокринол. - 1991. - № 5. - С. 4-7.

13. Adlin К // Am. Fam. Physician. - 1998. - Vol. 57, N 4. - Р. 776-780.

14. Arem R., Putsch W. // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150, N 10. - P. 2097-2100.

15. Baldini I. M., Vita A., Mauri M. C. et al. // Prog. Neuropsy- chopharmacol. Biol. Psychiatry. - 1997. - Vol. 21, N 6. - P. 925-935.

16. Bals-Pratsch M., Schoher O., Hanker J. P. et al. // Zbl. Gynakol. - 1993. - Bd 115, N 1. - S. 18-23. Bemben D. A., Hamm R. M., Morgan L. et al. // J. Fam. Pract. - 1994. - Vol. 38, N 6. - P. 583-588.

17. Benfari G., Carluccio E, Murgiano S., Lentini A. // An. Otorri- nolaringol. Ibero Am. -1992. - Vol. 19, N 5. -P. 485-491.

18. Beyer I. W., Karmali R., Demeester-Mirkine N. et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83, N 5. - P. 1823.

19. Busnardo B., Girelli M. E., Rubella D. et al. // J. Endocrinol. Invest. - 1988. - Vol. 11, N 5. - P. 371-374.

20. Centanni M., Cesareo R., Verallo O. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136, N 6. - P. 581-582.

21. Chiovato L., Bassi P., Santini F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 77, N 6. - P 1700-1705.

22. Contreras P., Generini G., Michelsen H. et al. //J. Clin. Endocrinol. - 1981. - Vol. 53, N 5. - P. 1036-1039.

23. Cooper D. S., Halpern R., Wood L. C. et al. // Ann. Intern. Med. - 1984. - Vol. 101, N 1. - P. 18-24.

24. Cooper D. S. // Ibid. - 1998. - Vol. 129. - P. 135-138.

25. Cushing G. W. // Postgrad. Med. - 1993. -Vol. 94, N 1. - P. 95-97.

26. Danese M. D., Powe N. R., Sawin С. T., Ladenson P. W. // J. A. M. A. - 1996. - Vol. 276. - P. 285-292.

27. Drinka P. J., Nolten W. E. // Sth. Med. J. - 1990. - Vol. 83, N 11. - P. 1259-1261, 1265.

28. Duntas L. H., Papanastasiou L., Mantzou E., Koutras D. A. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1999. - Vol. 107, N 6. - P. 356-360.

29. Fenzi G., Salvatore D., Riu S. et al. // The Thyroid and Age: Merck European Thyroid Symposium. - Stuttgart, 1998. - P. 305-314.

30. Franks S., Murrey M. A., Jequier A. et al. // Clin. Endocrinol. - 1975. - Vol. 4. - P. 597-607.

31. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 9, N 10. - P. 403-411.

32. Glinoer D. // Thyroid. - 1998. - Vol. 8, N 9. - P. 859-864.

33. Goulis D. G., Tsimpiris N., Delaroudis S. et al. // Ibid. - P. 583-587.

34. Gray R. S., Barsey D. Q., Seth J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1980. - Vol. 50. - P. 1034-1037.

35. Gupta A., Sinha R. 5'. // J. Assoc. Physicians India. - 1996. - Vol. 44, N 8. - P. 546, 551-553.

36. Haggerty J., Stern R. A., Mason G. A. et al. // Am. J. Psychiat. - 1993. - Vol. 150, N 3. - P 508-510.

37. Haggerty J., Prange A. // Annu. Rev. Med. - 1995. - Vol. 46. - P. 37-46.

38. Hart I. R. 11 Hosp. Pract. - 1995. - Vol. 30, N 1. - P. 43- 50.

39. Hasegawa M., lino S., Ito K. // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. - 1990. - Vol. 66, N 3. - P. 207-217.

40. Hefland M., Redfern С. C. // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 144-158.

41. Howland R. H. // J. Clin. Psychiat. - 1993. - Vol. 54, N 2. -P. 47-54.

42. Jaeschke R., Guyatt G., Gerstein H. et al. // J. Gen. Intern. Med. - 1996. - Vol. 11. - P. 744-749.

43. Joffe R. T, Levitt A. J. // Psychoneuroendocrinology. - 1992. - Vol. 17, N 2-3. - P. 215-221.

44. Katevuo K., Valimaki M., Keenen L. et al.// Clin. Endocrinol. - 1985. - Vol. 21. - P. 617-621.

45. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Ibid. - 1991. - Vol. 35, N 1. - P. 41-46.

46. Koutras D. A. //Thyroid Int. - 1999. - N 3.

47. Kraus R. P., Phoenix E., Edmonds M. W. // J. Clin. Psychiat - 1997. - Vol. 58, N 6. - P. 266-270.

48. Kung A. W. C, Pang R. W. C, Janus E. D. // Clin. Endocrinol. - 1995. - Vol. 43. - P. 445-449.

49. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 1573-1575.

50. Laurberg P., Pedersen К M., Hreidarsson A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83, N 3. - P. 765-769.

51. Lekakis J., Papamichael C., Alevizaki M. et al. // Thyroid. - 1997. - Vol. 7, N 3. - P. 411-414.

52. Liening D. A., Duncan N. O., Blakeslee D. B., Smith D. B. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 103, N 1 - P. 10-13.

53. Linder N., Davidovitch N., Reichman B. et al. // J. Pediatr - 1997. - Vol. 131, N 3. - P. 434-439.

54. Litta-Modignani R., Barantani E, Mazzotari M. et al. // Ann. Ital. Med. Int. - 1991. - Vol. 6, N 4. - P. 420-426.

55. Matsuzuka E, Miyauchi A., Katayama S. et al. // Thyroid. - 1993. - Vol. 3, N 2. - P. 93-99.

56. Monzani Е, Del Guerra Р., Caraccio N. ct al. // J. Clin. Invest. - 1993. - Vol. 71, N 5. - P. 367-371.

57. Muller B., Zulewski H., Huber P. et al. // N. Engl. J. Med. - 1995 - Vol. 333, N 15. - P. 964-969.

58. Nordyke R. A., Reppun T. S., Madanay L. D. et al. // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158, N 3. - P. 266-272.

59. Nystrom E., Caidahl K., Eager G. et al. // Clin. Endocrinol. - 1988. - Vol. 29, N 1. - P. 63-75.

60. Pallas D., Koutras D. A., Adamopoulos P. et al. // J. Endocrinol. Invest. - 1991. - Vol. 14, N 9. - P. 743-746.

61. Reinhardt W., Luster M., Rudorff К. H. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1998. - Vol. 139, N 1. - P. 14-15.

62. Ross D. S. I/ Thyroid. - 1994. - Vol. 4, N 3. - P. 319-326.

63. Ross D. S. 11 The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text / Eds L. E. Braverman, R. D. Utiger. - 7-th Ed. - Philadelphia, 1996. - P. 1010-1015.

64. Samuels M. H. // Thyroid. - 1998. - Vol. 9. - P. 803-813.

65. Saiv/л С. T, Castelli W. P., Hershman J. M. et al. // Arch. Intern. Med. - 1985. - Vol. 145. N 8. - P. 1386-1388.

66. Sawin С. T. // Clin. Geriatr. Med. - 1995. - Vol. 11, N 2. - P. 231-238.

67. Staub J. J., Althaus B. U., Engler H. et al. // Am. J. Med. - 1992. - Vol. 92, N 6. - P. 631-642.

68. Surks M. I., Ocampo E. // Ibid. - 1996. - Vol. 100. - P. 217-223.

69. Szabolcs I., Podoba J., Feldkamp J. et al. // Clin. Endocrinol. - 1997. - Vol. 47, N 1. - P. 87-92.

70. Tolino A., Nicotra M., Romano L. et al. // Acta Eur. Fertil. - 1991. - Vol. 22, N 5. - P. 275-277.

71. Tunbridge W. M. G., Evered D. C., Hall R. et al. // Clin. Endocrinol. - 1977. - Vol. 7. - P. 481-493.

72. Turner S. L., Tiver K. W., Boyages S. C. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 31, N 2. - P. 279-283.

73. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. - 1995. - Vol. 43, N 1. - P. 55-68.

74. Vierhappes H. // Acta Med. Aust. - 1997. - Vol. 24, N 4. - P. 133-135.

75. Wang C., Crapo L. M. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 1997. - Vol. 26. - P. 189-218.

76. Weetman A. P. // Br. Med. J. - 1997. - Vol. 314. - P. 1175-1178.

77. Wesche M. F., Tiel-V-Buul M. M., Smits N. J., Wiersinga W. M. I I Eur. J. Endocrinol. - 1995. - Vol. 132, N 1. - IP. 86-87.

78. Wiersinga W. M. // Neth. J. Med. - 1995. - Vol. 46, N 4. - P. 197-204.

79. Yuen A. P., Wei W. L, Lam К. H., Но С. M. // Clin. Otolaryngol. - 1995. - Vol. 20, N 2. - P. 145-149.


Скрининг целиакии | Фонд по глютеновой болезни

IgA Эндомизиальные антитела (EMA): Специфичность теста EMA составляет почти 100%, что делает его наиболее специфичным тестом на целиакию, хотя он не такой чувствительный, как тест tTG-IgA. 2 Около 5-10% людей с глютеновой болезнью не имеют положительного результата теста EMA. Это также очень дорого по сравнению с tTG-IgA и требует использования пищевода приматов или пуповины человека. Обычно это делается для пациентов, которым трудно поставить диагноз.

Общий сывороточный IgA: Этот тест используется для проверки дефицита IgA, состояния, связанного с глютеновой болезнью, которое может вызвать ложноотрицательный результат tTG-IgA или EMA. Если у вас дефицит IgA, ваш врач может назначить тест на DGP или tTG-IgG.

Деамидированный пептид глиадина (DGP IgA и IgG): Этот тест можно использовать для дальнейшего скрининга глютеновой болезни у лиц с дефицитом IgA, которым страдают 2-3% пациентов с глютеновой болезнью или людей с отрицательными тестами на tTg или Антитела ЕМА.Дефицит IgA у пациента может указывать на другие заболевания, которые могут вызывать атрофию ворсинок, такие как лямблиоз, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO) или общий вариабельный иммунодефицит (CVID). 2

Хотя это очень редко, у людей с глютеновой болезнью могут быть отрицательные результаты тестов на антитела. Если ваши анализы были отрицательными, но симптомы продолжаются, проконсультируйтесь с врачом и пройдите дополнительное медицинское обследование.

Видеокапсульная эндоскопия (VCE): VCE имеет чувствительность 89% и специфичность 95% для диагностики целиакии.Этот метод тестирования более чувствителен при обнаружении макроскопических атрофий по сравнению с обычной верхней эндоскопией (92% против 55%). VCE также полезен для выявления осложнений, связанных с глютеновой болезнью. 2

Белок, связывающий жирные кислоты кишечника (I-FABP): При повреждении клеток этот цитозольный белок попадает в системный кровоток и может указывать на непреднамеренное потребление глютена. 2

Радиология: Некоторые рентгенологические данные могут указывать на наличие целиакии, например.g., расширение тонкой кишки, утолщение стенок, изменения сосудов и другие. 2

тестов на целиакию | NIDDK

Медицинские работники чаще всего используют серологические тесты и биопсию кишечника для диагностики целиакии. Если серологические тесты предполагают, что у пациента может быть глютеновая болезнь, специалисты здравоохранения должны заказать биопсию кишечника для подтверждения диагноза.

В некоторых случаях могут быть полезны генетические тесты, подтверждающие наличие или отсутствие определенных генов, связанных с глютеновой болезнью.

Серологические тесты

Заказ серологических тестов - анализов крови, которые проверяют наличие антител - обычно является первым шагом в диагностике целиакии.

Серологические тесты на целиакию включают

  • Тесты тканевой трансглутаминазы (tTG), иммуноглобулина A (IgA) и tTG, иммуноглобулина G (IgG)
  • тест эндомизиальных антител (EMA) -IgA
  • Тесты деамидированного пептида глиадина (DGP) -IgA и DGP-IgG

Серологические тесты, которые проверяют наличие антител IgA, более чувствительны к целиакии, чем тесты на антитела IgG.Однако людям с дефицитом IgA могут быть полезны тесты на IgG. Для получения точных результатов диагностических тестов пациент должен придерживаться диеты, содержащей глютен.

Доступны

панелей с глютеновой болезнью, которые включают комбинацию серологических тестов. Тесты, включенные в панель, различаются в зависимости от лаборатории, и все тесты могут быть необязательными. Некоторые лаборатории разработали каскады тестов, чтобы избежать автоматического запуска ненужных тестов. Разработаны серологические тесты для выявления целиакии в местах оказания медицинской помощи. Однако необходимы дополнительные исследования точности тестов в местах оказания медицинской помощи.

Помимо использования серологических тестов для диагностики целиакии, медицинские работники могут использовать их для отслеживания того, насколько хорошо пациенты соблюдают безглютеновую диету.

Заказ серологических тестов обычно является первым шагом в диагностике целиакии.

Тесты на tTG-IgA и tTG-IgG

Тест tTG-IgA является предпочтительным серологическим тестом на целиакию для большинства пациентов. 1 Исследования показывают, что тест tTG-IgA имеет чувствительность от 78% до 100% и специфичность от 90% до 100%. 2 Эффективность этого теста может зависеть от степени поражения кишечника, что делает тест менее чувствительным у пациентов с легкой глютеновой болезнью. Тест также может быть менее чувствительным у детей младше 2 лет. 1 Тест на тТГ-IgA чаще всего представляет собой иммуноферментный анализ (ИФА).

Медицинские работники могут назначить тест на тТГ-IgG для диагностики целиакии у пациентов с дефицитом IgA. Тест на tTG-IgG бесполезен при других обстоятельствах.

Тест EMA-IgA

Медицинские работники могут использовать тест EMA-IgA после теста tTG-IgA, чтобы сделать диагноз целиакии более точным. Исследования показывают, что тест EMA-IgA имеет чувствительность от 86% до 100% и специфичность от 97% до 100%. 2 Эффективность этого теста может зависеть от степени поражения кишечника, что делает тест менее чувствительным у пациентов с легкой глютеновой болезнью. Тест также может быть менее чувствительным у детей младше 2 лет. 1

Тест EMA-IgA - это иммунофлуоресцентный анализ, проведение которого более дорого и требует больших затрат времени, чем тест tTG-IgA. Тест EMA-IgA также является качественным, что делает его результаты более субъективными, чем результаты теста tTG-IgA.

Тесты на DGP-IgA и DGP-IgG

Тесты DGP менее чувствительны и специфичны, чем тест tTG-IgA. 3 Однако при определенных обстоятельствах медицинские работники могут назначить тесты DGP. Например, поскольку тесты tTG и EMA могут быть менее чувствительными у младенцев и детей младшего возраста, некоторые эксперты рекомендуют комбинировать тесты DGP с тестом tTG-IgA у детей младше 2 лет. 1 Пациентам с дефицитом IgA медицинские работники могут назначить тест на DGP-IgG.

Дефицит IgA

Хотя только от 1 из 400 до 1 из 800 человек в общей популяции имеет дефицит IgA, от 2% до 3% людей с глютеновой болезнью имеют дефицит IgA. 1 У пациентов с дефицитом IgA тесты на основе IgA, такие как tTG-IgA, могут не точно определять целиакию, а тесты на основе IgG могут помочь в диагностике.

Если результат теста на tTG-IgA или EMA-IgA отрицательный у пациента с подозрением на глютеновую болезнь, медицинские работники могут назначить общий тест на IgA, серологический тест на дефицит IgA.

Пациентам с высокой вероятностью заболевания глютеновой болезнью, у которых может быть дефицит IgA, специалисты здравоохранения могут назначить тесты на общий IgA и tTG-IgA одновременно. Медицинские работники могут также назначить тест на IgA и IgG одновременно, чтобы проверить оба типа антител. Однако, если только tTG-IgG является положительным и у пациента нет дефицита IgA, то тест на tTG-IgG довольно неточен.

Некоторые лаборатории разработали каскад тестов, который начинается с измерения общего IgA.Если уровень в норме, измеряется tTG-IgA. Если общий IgA низкий, то измеряются как tTG-IgA, так и tTG-IgG. Если общий IgA недостаточен, измеряется только tTG-IgG и часто DGP-IgG. Эта стратегия позволяет избежать использования теста tTG-IgG, который часто дает ложноположительный результат.

Обратите внимание, что если общий IgA неопределяемо низкий, это говорит о том, что у пациента может быть нарушение иммуноглобулина, наиболее распространенным типом которого является селективный дефицит IgA. Может потребоваться дальнейшая оценка.

Биопсия кишечника

Если серологические тесты предполагают, что у пациента может быть глютеновая болезнь, медицинские работники должны заказать эндоскопию верхних отделов ЖКТ с биопсией двенадцатиперстной кишки, включая луковицу двенадцатиперстной кишки и дистальную часть двенадцатиперстной кишки, чтобы подтвердить диагноз.

В некоторых случаях, если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта невозможна, надежный диагноз целиакии может быть поставлен, если исходный образец крови имеет очень положительный результат tTG-IgA, который более чем в 10 раз превышает верхний предел нормы, и последующий образец крови имеет положительный EMA-IgA.Однако эта практика еще не получила одобрения в гастроэнтерологии взрослых.

Если результаты серологического анализа пациента отрицательны, а медицинский работник все еще подозревает глютеновую болезнь, он может назначить биопсию кишечника, чтобы проверить наличие целиакии или того, что может быть другой причиной симптомов пациента. Примерно от 2% до 3% пациентов с глютеновой болезнью имеют отрицательные результаты серологических тестов. 4

Генетические тесты

Люди с глютеновой болезнью почти всегда имеют по крайней мере одну из двух групп вариантов гена лейкоцитарного антигена человека (HLA), которые кодируют следующие эквиваленты серотипов: HLA-DQ2.5 или HLA-DQ8. Около 95% людей с глютеновой болезнью имеют HLA-DQ2.5. 1 Среди остальных 5% большинство имеют HLA-DQ8. 1 Очень небольшой процент имеют другие генетические варианты, такие как DQ2.2, которые очень редко связаны с глютеновой болезнью.

Однако около 30% населения в целом имеют HLA-DQ2.5 или HLA-DQ8, и только около 3% людей с этими вариантами гена заболевают глютеновой болезнью. 4

Генетическое тестирование на HLA-DQ2.5 и HLA-DQ8 может помочь исключить целиакию при определенных обстоятельствах.Например, медицинские работники могут назначить генетические тесты пациентам, для которых другие тесты не дают четкого диагностического результата. Если результаты генетического теста пациента отрицательны на HLA-DQ2.5 и HLA-DQ8, у него очень маловероятно наличие или развитие глютеновой болезни.

Список литературы

[1] Рубио-Тапиа A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение целиакии. Американский журнал гастроэнтерологии .2013. 108 (5): 656–677. DOI: 10.1038 / ajg.2013.79

[2] Худжоэль И.А., Рейли Н.Р., Рубио-Тапиа А. Целиакия: клинические особенности и диагностика. Гастроэнтерологические клиники Северной Америки . 2019; 48 (1): 19–37. DOI: 10.1016 / j.gtc.2018.09.001

[3] Хасби С., Мюррей Дж. А., Кацка Д. А.. Обновление клинической практики AGA по диагностике и мониторингу целиакии - изменение полезности серологических и гистологических измерений: обзор экспертов. Гастроэнтерология . 2019; 156 (4): 885–889. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.12.010

[4] Целиакия. Национальная медицинская библиотека, MedlinePlus. Обновлено в апреле 2019 г. По состоянию на 1 декабря 2020 г. https://medlineplus.gov/genetics/condition/celiac-disease.

Два состояния, имитирующих целиакию, но разные

Целиакия - это аутоиммунное заболевание, которое означает, что люди, которые страдают ею и едят глютен, могут повредить свой тонкий кишечник. И когда люди едят такие продукты, как пшеница, рожь или ячмень, их организм реагирует, и эта реакция вредна для их тонкого кишечника.Миллионы людей страдают глютеновой болезнью. У вас или у вашего любимого человека целиакия, и как с этим бороться? Он выйдет прямо сейчас на At the Forefront Live.

[ИГРАЕТ МУЗЫКА]

Сегодня в программе At the Forefront Live врач Риту Верма и диетолог Мэйси Мирс присоединяются к нам, чтобы обсудить целиакию. И помните, что вы можете задавать вопросы нашим экспертам, поэтому не забудьте начать вводить текст в разделе комментариев внизу экрана. И последнее напоминание: программа не предназначена для посещения вашего врача.Так что в серьезных случаях сходите к врачу, но задайте много вопросов сегодня, потому что у нас есть несколько отличных экспертов. Спасибо, что участвуете в программе.

Спасибо.

Благодарю вас за то, что вы здесь, и мы просто начнем с некоторых основ, и если вы можете описать нам, что такое глютеновая болезнь.

Итак, глютеновая болезнь - это аутоиммунное заболевание, вопреки тому, что люди думают, что это аллергия, но на самом деле это аутоиммунное заболевание, точно так же, как у кого-то есть рассеянный склероз или диабет первого типа, и в этом также есть генетический компонент.Исходя из генов, это аутоиммунное заболевание, и оно возникает у людей, которые затем едят глютен, что затем вызывает повреждение тонкой кишки.

И когда вы говорите о повреждении тонкой кишки, что это значит?

Итак, тонкий кишечник, даже несмотря на то, что он называется тонким кишечником, на самом деле представляет собой длинный орган, но у него есть внутренние поверхности, на которых есть эти вещи, называемые ворсинками. Это выступы в виде пальцев, которые помогают усваивать пищу. При целиакии происходит то, что глютен повреждает слизистую оболочку этих клеток, ворсинки, и ворсинки сморщиваются.В зависимости от тяжести заболевания это может быть легкое сморщивание или полное уплощение тонкой кишки, что препятствует усвоению пищи.

И вторая часть, которая происходит с болезнью, - это кишечная часть, а вторая - она ​​может вызывать другие аутоиммунные заболевания. Вот почему это скорее генетическое аутоиммунное заболевание.

Так что это может быть довольно серьезная ситуация для людей, которые страдают от этого.

Совершенно верно. Если не лечить, вовремя не распознать, да, это может вызвать массу осложнений.

Теперь интересно. Когда мы говорим о целиакии, я думаю, что существует множество распространенных заблуждений. И Мэйси, я рад, что ты здесь сегодня, потому что как диетолог ты очень важная часть команды, работающей с людьми, страдающими целиакией. Когда вы входите в уравнение?

Так обычно бывает, когда есть известный диагноз. И, по крайней мере, для нашей клиники это работает, когда известен диагноз. Затем вы записываетесь на прием к врачу и автоматически видите меня, потому что это основано на еде, а наше лечение сейчас - это безглютеновая диета.Так что да, я очень вовлечен.

И людям действительно важно помнить, что часть команды здесь, очень важная часть команды - это диетолог, поскольку это заболевание, связанное с диетой.

Что ж, и это интересно, и я думаю, что это определенно стоит повторить, потому что одна из вещей, которые мы делаем здесь, в UChicago Medicine, - мы верим в командный подход, и вы двое - прекрасный пример этого. И это действительно важно для правильного ухода за нашими пациентами.

Совершенно верно.Я думаю, что одна из самых важных вещей, которые мы можем сделать, - это пригласить пациентов, увидеть врачей, диетолога. В некоторых условиях нам также нужен психолог. И еще одна прелесть пребывания здесь, в Чикагском университете, заключается в том, что по мере того, как вы становитесь старше, у вас есть переходный период, когда вы действительно можете пойти к взрослому гастроэнтерологу и взрослому диетологу. Здесь, в Чикагском университете, он проходит через весь спектр от педиатрии до взрослых.

Итак, когда мы говорим о педиатрии, когда мы обычно видим детей, у которых впервые диагностируется целиакия? Это то, что начинается сразу, или это происходит немного позже в жизни?

Итак, обычно ребенок должен начать есть глютен, и это обычно происходит между 1 и 1/2, 2, в зависимости от пищевых привычек в конкретной семье.Вы бы сказали, что мы, вероятно, видим большинство детей в возрасте от двух до трех лет и старше.

А то действительно может быть в любом возрасте. Впервые у подростка может быть диагностирована глютеновая болезнь. Вы также можете впервые диагностировать заболевание у взрослого.

И когда ты имеешь дело с этими детьми, Мэйси, я думаю, что, наверное, сложно, особенно детям младшего возраста, даже заставить их понять, что им нужно изменить образ жизни. Конечно, мама и папа являются важной частью этого, но как вы это делаете?

Да, это действительно хороший момент, просто работая с педалями, потому что каждый пациент в любом случае индивидуален.Но также - я знаю, что это то, что мы делаем - вы должны как бы ченнелинговать себя, чтобы подумать: `` Хорошо, что заставит этого ребенка измениться или осознать, что в школе важно быть другим ребенком или у вас должен быть другой ребенок ''. закуска? Так что я думаю, что просто поговорите об этом и по-настоящему вовлеките всю семью - такой сосредоточенный на пациенте, но очень ориентированный на семью помогает, потому что тогда это действительно идет в этом континууме, поскольку они продолжают расти и понимать больше.

Похоже, мы много видим в новостях и много читаем в Интернете о глютеновой болезни, и мы все больше и больше слышим о безглютеновых диетах.Насколько это распространено сегодня?

Итак, глютеновая болезнь - это около 1% населения. В некоторых группах населения вы видите 1 из 80. В некоторых регионах распространенность составляет от 1 до 100. Однако я думаю, что есть много людей, которые не страдают глютеновой болезнью, но придерживаются безглютеновой диеты. А еще нужно подумать, если у вас аллергия на глютен, любую часть глютена. К глютену, конечно же, относятся пшеница, рожь и ячмень, поэтому у вас может быть аллергия на один из этих продуктов. И, конечно же, нечувствительность к глютену.

Поэтому очень важно, чтобы каждый понимал, что каждое заболевание, каждое состояние здесь нужно диагностировать по-разному и лечить по-своему. Итак, целиакия - это аутоиммунное заболевание, при котором анализ крови не соответствует норме. У вас ненормальная эндоскопия. У вас могут быть или не быть все симптомы, но с этим нужно бороться таким образом, и вы должны быть на 120% свободными от глютена, если можно так выразиться.

И затем, при нецеллюлозной чувствительности к глютену, эти анализы крови обычно в норме.Если у вас есть эндоскопия с биопсией, это обычно нормально, но у вас есть много симптомов, которые улучшаются после безглютеновой диеты.

Но людям действительно важно понять, действительно ли помогает удаление глютена или что-то еще? Поэтому чрезвычайно важно поставить этот диагноз перед тем, как перейти на безглютеновую диету, перед тем, как перейти на прием к специалисту по глютеновым заболеваниям.

Я думаю, что это фантастический момент, потому что, опять же, я думаю, что многие люди пытаются поставить себе диагноз.Они хотят прочитать что-нибудь в Интернете, или вы упомянули еще до шоу, что у них может быть родственник, страдающий целиакией, поэтому они думают, что некоторые симптомы совпадают. Если вы подозреваете, что у вас может быть ситуация, вам действительно нужно обратиться к врачу. И снова, это должно сопровождаться, в зависимости от диагноза, посещением диетолога, потому что есть целое лечение, которое можно применить к этому ребенку или этому человеку. Это очень важно.

Мы уже получаем несколько вопросов в Интернете.Во-первых, как мы собираемся заставить общенациональные школы более серьезно относиться к целиакии? И даже несмотря на осведомленность и усилия правительства, это все еще не привлекло достаточного внимания и осведомленности. И это трудный вопрос для любого из вас, но я думаю, что родители могут серьезно обеспокоиться, если у них есть ребенок, страдающий глютеновой болезнью.

Так что я полностью согласен. Было бы хорошо, если бы вся страна придерживалась одного правила, и это было бы очень хорошо. Но я думаю, что путь к этому - начать с малого, и это действительно началось.Таким образом, каждое сообщество, каждая группа работают с нами. Мы работаем с нашими школами, и Мэйси немного с этим справится. Таким образом, мы работаем с каждым человеком, если вы хотите позвонить в округ или штат, а затем распространить это на другие штаты.

Есть группы, которые в настоящее время находятся в процессе, которые собираются вместе и придумывают национальные руководящие принципы для 504, школ и так далее. Это то, что вы услышите в этом году, но есть группы, которые работают вместе.

Так что не теряйте надежды. Но на данный момент у нас есть своя маленькая вещь, которую мы делаем в каждом штате. И Мэйси, конечно, ты знаешь, что мы это делаем, так что если ты хочешь поговорить немного.

Итак, когда семья приходит - конечно, особенно работая с детьми, ребенок проводит большую часть своего времени в школе. Так что же нам делать? Как мы доверяем другим обеспечивать их безопасность?

Так что часто бывает, что нужно сразу составить план 504 или получить документацию от вашего врача, чтобы сделать его очень достоверным, и школа должна отнестись к этому очень серьезно.Поэтому очень часто семьи собирают обед для своих детей; а затем также осознавая, где сидит ребенок; и, в зависимости от возраста, следить за тем, чтобы ребенок всегда мыл руки до и после; и просто очень внимательный, никогда не делитесь напитками с другими детьми, не обменивайте еду и не обменивайте на другие закуски; убедиться, что учителя и персонал знают о днях рождения и других подобных мероприятиях. Ребенок не может есть такую ​​же пищу. Но затем также убедившись, что родители отправили что-то вроде набора для неотложной еды или что-то вроде экстренной помощи, вроде замороженного телевизионного ужина, я думаю, чтобы иметь в кабинете медсестры, чтобы, если что-то когда-нибудь случится или обед будет потерян, этот ребенок всегда есть что-то, а также разные угощения, которые ребенок может съесть во время вечеринок по случаю дня рождения или особых мероприятий.

Мне любопытно, Мэйси, насколько серьезно школы относятся к этому? На ваш взгляд, они хорошо реагируют?

Я бы хотел, чтобы родители принесли их им. Так что мы действительно сосредоточились на встрече со школьным персоналом, на этом плане 504, делая все возможное, чтобы убедиться, что он выполнен. В общем, я не уверен. Если бы об этом никогда не довели до их внимания, я не уверен, насколько это было бы здорово.

Конечно. Я имею ввиду, это новое.

И я думаю, что семьям важно понимать, что медицинская бригада, клиническая бригада всегда готовы помочь вам.Поэтому, если у вас возникнут какие-либо проблемы или проблемы со школой, свяжитесь с нами. Позвольте нам помочь и вам, чтобы мы работали вместе, как единое целое, потому что потребности одного ребенка могут не совпадать с потребностями другого ребенка.

Итак, в защиту школы, я думаю, что мы можем дать им общие рекомендации о том, что должно происходить, но если есть ребенок, у которого есть особые потребности, обратитесь к нам. Обратитесь к своей клинической бригаде - не обязательно к нам, но к вашей клинической бригаде, чтобы они могли помочь вам получить для вашего ребенка лучший опыт в школе.

Еще вопрос от телезрителя. Через какое время после постановки диагноза и начала безглютеновой диеты вы рекомендуете повторное тестирование?

Итак, при повторном тестировании есть несколько моментов. Итак, одно повторное тестирование - это анализ крови. Таким образом, вам не обязательно проходить повторное тестирование в течение как минимум шести месяцев или около того. Однако, будучи родителем, особенно у ребенка, у которого нет классических симптомов, вы как родитель хотите знать, насколько хорошо вы справляетесь с диетой? Так часто родители хотят знать. Дети хотят узнать через три месяца.

Так можно ли сделать анализ крови, серологию, как это называется, на антитела, через три месяца? Это нормально, но шесть месяцев - достаточно хорошее время, чтобы сделать это. Но иногда всем нам нужны табели успеваемости. У меня все хорошо или нет? Соблюдаю диету или нет? Таким образом, вы можете пройти от трех до шести месяцев, и это анализ крови, который проводится для выявления антител.

И вы сравниваете эти результаты теста с результатом теста, который был сделан до эндоскопии. И через полгода это может не стать нормальным, так что не паникуйте.Вы хотите, чтобы числа падали. Так что поговорите со своими врачами. Поговорите со своей командой. Попросите их показать вам цифры до и после эндоскопии, и цифры должны уменьшаться.

Вот вопрос. Как мне помочь своему ребенку почувствовать себя лучше после перекрестного заражения или случайного заражения глютеном? Я думаю, новое использование этого слова, но если вы были клейковины. Так как же с этим справиться?

Итак, в настоящее время нет лекарств как таковых, которые блокировали бы глютен.В разработке находятся лекарства. Однако что делать?

Так что это действительно зависит от того, болит ли ребенок в животе, вы можете принять некоторые антациды. Вы хотите дать много жидкости. И какие бы симптомы у них ни были, вы хотите поговорить со своими клиницистами и посмотреть, какие лекарства есть. Но обычно после того, как вы были клейковины, если это слово - это зависит от того, насколько велика эта нагрузка. Ваши симптомы могут быть не такими уж серьезными. Но тогда, основываясь на каком бы то ни было симптоме, его нужно решить, но жидкости.Пейте много жидкости.

И я не знаю, предполагалось ли это в вопросе, но я также должен убедиться, что вы пытаетесь нацелить то, что было, чтобы это не повторилось.

Да, конечно. Абсолютно да.

Итак, прежде чем мы начали шоу - кстати, Мэйси. Перед тем, как мы начали шоу, у вас, как я подумал, были действительно интересные комментарии о том, как вы настраиваете на успех со своим ребенком? Вы даже упомянули, что закуски можно хранить в разных частях дома или что-то в этом роде.Можете ли вы поделиться с нами некоторыми из этих советов?

Ага. Так происходит то, как семья будет к этому приспосабливаться. Таким образом, мы видим это по-разному среди всех семей и пациентов. Некоторые предпочитают полностью отказываться от глютена в домашних условиях, что мы не обязательно выступаем, если у других нет целиакии, но иногда это легче приспособиться. Но если в семье есть другие дети, иногда намного проще иметь эти глютеносодержащие закуски или нормальную пищу и упаковать их.Некоторым семьям нравится оставлять их в гараже или в подъезде, пока дети уезжают, чтобы другие дети, не страдающие глютеновой болезнью, схватили их на выходе.

Многие семьи также предпочитают создавать двойную кухню, поэтому продукты с содержанием глютена и без глютена. Но мы всегда рекомендуем, чтобы приправы никогда не делились. Они имеют маркировку или некоторые из них устанавливают разные полки в холодильнике, такие как полка с глютеном и полка без глютена, и другая конкретная область на кухне для этих безглютеновых продуктов или где вы нарезаете хлеб и т. Д., Если это двойная кухня.

Еще вопросы от телезрителей. И это отличные вопросы, поэтому я хочу затронуть их как можно больше. Моему сыну только что в понедельник поставили диагноз целиакия. Мы решили подождать три недели, то есть до конца учебного года, потому что боимся перекрестного заражения. По вашему мнению, следует ли нам постепенно избавляться от глютена или вообще отказаться от глютена из холодной индейки. И я думаю, они разговаривают всей семьей.

Таким образом, мы не рекомендуем членам семьи придерживаться безглютеновой диеты.Семья не должна придерживаться безглютеновой диеты, если только нет человека, у которого есть заболевание, связанное с глютеном.

Сам ребенок, я не думаю, что стоит ждать, если будет диагноз. Это болезнь. Если у кого-то диабет, вам не придется ждать три недели, чтобы начать прием инсулина или что-то в этом роде. Таким образом, это условие, при котором нельзя ждать подходящего момента, потому что подходящего момента никогда не будет. Я думаю, что важно встретиться с командой и позволить команде помочь вам разобраться в этом и работать с вами, поддерживая этот процесс.

И снова, Мэйси, именно здесь ты играешь большую роль в вооружении этих родителей знаниями, когда они отправляют детей обратно в школу, и это действительно очень важно.

Да, и много раз, когда они приходят и встречаются с нами, они убирают глютен, но мы можем дать больше советов, и о, я не осознавал этого, или я мог бы сделать это. Так было бы намного проще. Так же, как вопрос этого зрителя, вырежьте его сейчас, но это будет легче после встречи с диетологом и вашей командой.

Еще один интересный зрительский вопрос. Если у одного из родителей была диагностирована глютеновая болезнь, как часто следует проверять ребенка или даже следует проверять его?

Как мы уже говорили, это генетическое заболевание. Так что действительно важно, чтобы остальная часть семьи прошла обследование. Итак, если родитель болен, то все дети - а почему бы и не супруг, для хорошей меры. Возможно, у супруга тоже появится глютеновая болезнь. Но я думаю, что все дети должны сдать анализы, и есть анализы крови.Существуют разные антитела, информация также доступна на сайте нашего центра глютеновой болезни. Так что анализ крови нужно делать на момент постановки диагноза.

Что касается частоты, то на самом деле нет никаких строгих правил, но мы знаем, что только одноразовой проверки недостаточно. Итак, что я обычно делаю - и за этим нет никакой науки, но это легко запомнить - это то, что если вашему ребенку сегодня сделали тест, и он отрицательный, и он будет есть глютен, то его следует сдавать каждый год. пока они не достигнут половой зрелости.Это моя предвзятость, потому что тогда я могу вспомнить, и родители могут вспомнить, хорошо, это раз в год. Это было в декабре этого года. Трудно вспомнить каждые два года или что-то еще. Я говорю до полового созревания, потому что глютеновая болезнь действительно влияет на рост, поэтому вам нужно регулярно проходить обследование. Очевидно, что если у вас появятся какие-либо симптомы, вы пройдете тестирование раньше.

Еще один интересный вопрос. Мой ребенок - первокурсник колледжа, живущий и питающийся на территории кампуса, что, как я полагаю, было бы проблемой. Следует ли нам повторить тест в конце семестра?

Это как пройти тест на наркотики, верно? Так что, думаю, не только в конце семестра.После того, как вы перейдете на безглютеновую диету, вы, очевидно, будете проходить регулярные анализы от трех до шести месяцев. И как только ваша панель будет отрицательной, вам нужно будет проходить тестирование один раз в год, если у вас есть болезнь.

Я думаю, что определенно сдайте экзамен в конце семестра, но более важно то, что молодой человек должен быть обучен тому, что ему или ей нужно делать в колледже? И я думаю, что для этой возрастной группы действительно важно вернуться и встретиться с диетологами, чтобы они учились сами, а не родители говорили им, что нужно делать.

Да, и очень специфические для колледжа или университета вещи - с кем поговорить, с кем узнать, какие встречи также организовать.

И я полагаю, что, возможно, даже во многих университетских городках есть группы поддержки.

Конечно.

Ага. Это забавно. Однажды одна из моих пациенток собиралась в колледж, и я сказал ей - и она чувствовала себя одинокой. Я сказал ей, ну знаешь что? Вы отправляете один из тех электронных сообщений, в котором говорится, что пицца без глютена, мое общежитие и на этот раз, и посмотрите, сколько людей придет.Ваша группа поддержки будет прямо там.

Вот и все. Вы создали его прямо здесь. Замечательно.

Итак, Мэйси, это вопрос к вам от одного из наших зрителей. Насколько значительна разница между указанием на упаковке о процессе производства совместно используемого оборудования и совместно используемого оборудования, и насколько серьезно следует относиться к любому из этих флажков у людей, страдающих глютеновой болезнью?

Да, это то, чего мы еще не достигли, но очевидно, что чтение этикеток с пищевыми продуктами и ингредиентов очень важно при целиакии -

И это немного сложно, я полагаю.

- и так много серой зоны, особенно с этим вопросом. Таким образом, вы должны использовать то, что, как вы знаете, является основой того, что в нем есть глютен. Поэтому всегда ищите пшеницу, ячмень, рожь, загрязненную или нет, с маркировкой «неглютеновый овес или солод».

Итак, если это что-то вроде брокколи, замороженной брокколи, и оно производится на предприятии, которое может содержать пшеницу, мы обычно говорим, что это нормально, потому что это добровольная этикетка, которую они наносят там, а брокколи, естественно, не содержит глютена, и ты знаешь это по всему твоему великому образованию.Но если в нем конкретно указано что-то, что производится на той же линии, что и пшеница, ячмень или рожь - обычно в них указывается только пшеница - то мы бы сказали, держитесь подальше от этого или попробуйте найти другой заменитель.

Я думаю, что это всего лишь первоначальный диагноз, когда он поставлен, большинство людей держатся подальше от всего. Но я думаю, что все мы должны понять, что нам нужно, чтобы наши дети росли в этом мире. Мы все должны здесь жить, и вы не можете допустить, чтобы на них было столько беспокойства, которое является нашим беспокойством.Так что я думаю, что здесь огромное бремя болезней, и именно здесь становится важным задать эти вопросы и обсудить их с вашей командой.

И вы говорите о бремени болезни, и это, на мой взгляд, интересный момент, потому что мы совсем немного перед передачей говорили о психологическом и финансовом бремени, которое такая болезнь возлагает на семью. Вы упомянули, что в некоторых семьях есть двойные кухни. Что ж, это не дешево. Психологическое бремя - очевидно, что если у вас маленький ребенок ходит в школу и на вечеринке для другого ребенка, вы не хотите, чтобы он чувствовал себя обделенным.Так что это сложные вещи. И опять же, я думаю, в этом польза вашей команды. Вы действительно помогаете родителям и детям справиться с этим и справиться с этим.

Совершенно верно, и я думаю, что Мэйси отлично справляется с тем, чтобы сесть и поговорить с каждой семьей, основываясь на том, через что они проходят.

И это может меняться из года в год.

Совершенно верно.

В следующем году мы увидимся с вами, это совершенно другие препятствия, которые нужно преодолеть.

Мне нужно прекратить говорить, потому что мы получаем так много вопросов.Мы не собираемся угнаться за ними, если я ... они не хотят меня слышать. Итак, позвольте мне перейти к другим вопросам. Может ли перекрестное заражение привести к очень высокому уровню TTG у ребенка?

Итак, TTG - это антитело к тканевой трансглутаминазе, которое является одним из антител, которые проверяются в анализе крови перед постановкой диагноза. Так что это зависит от того, сколько перекрестного заражения и как часто. Так что, если вы сидите в комнате, и кто-то рядом с вами съел бутерброд, и на ваш упал крошка, вы не замечаете этого, а затем сделаете анализ крови, это будет нормально.Один раз немного крохи, анализ крови будет нормальный. Так что все зависит от того, как часто и сколько.

Интересно. Моему сыну было 3 - это 3B в таблице Марша? Как долго лечить?

Нет конкретного ответа. Все, что я могу вам сказать, это то, что на полное заживление может уйти от шести месяцев до двух-трех лет. Однако хорошая новость заключается в том, что если кто-то придерживается безглютеновой диеты, почти все - в педиатрии. У взрослых это лечит не так сильно, но в педиатрии почти все выздоравливают, если вы полностью не используете глютен.Хотя, опять же, проводится множество исследований, направленных на изучение процесса заживления. Но сколько времени это займет, определить сложно.

Следующий вопрос - что считается низким уровнем железа у атлета с глютеновой болезнью на выносливость? Через какое время после инфузии железа вам нужно повторно проверять уровень крови? Вроде конкретный вопрос.

Так что я думаю, что это вопрос не только о целиакии. Дефицит железа наблюдается у людей с глютеновой болезнью, и это связано с нарушением всасывания. Но опять же, это зависит от того, получаете ли вы настой железа.Поэтому, если вы получаете вливание железа, вам нужно подождать несколько недель, чтобы сдать анализ крови. Так что я думаю, что вы можете решить этот вопрос напрямую со своим врачом.

И Мэйси, есть ли что-то, что люди могут делать с точки зрения диеты, если у них действительно есть дефицит железа?

Да, во-первых, если бы это была глютеновая болезнь, мы бы в первую очередь сосредоточились на безглютеновой диете, потому что тогда это помогает с исцелением. Это поможет усвоению железа. Но да, есть много разных блюд.Мы говорим о нашем красном мясе, нашей фасоли, листовой зелени, обогащенных злаках, которые есть безглютеновые варианты, обогащенном хлебе. Так что да, варианты есть.

Вот еще вопрос зрителя. Пытаться отказаться от употребления большого количества риса или безглютеновых продуктов на рисовой основе из-за связи с мышьяком. Ищу альтернативы.

Да, мне просто нравится этот вопрос, потому что я думаю, что часто мы думаем, что не можем вообще есть злаки, когда нам нужно отказаться от глютена.А потом, когда мы это делаем, так много продуктов на основе риса или кукурузы, которые хороши, но по множеству разных причин, как спросил зритель, я люблю говорить о киноа, продуктах на основе нута, различных вещах на основе фасоли или чечевицы. , сорго, теф. Вы можете использовать много различных зерен и цветов, не содержащих глютен, и многие продукты действительно прошли долгий путь, имеют действительно приятный вкус и просты в использовании, и есть множество различных рецептов и ресурсов, которые вы можете получить разные вещи, кроме риса или кукурузы.

Вот один, о котором я хочу вас спросить. Как мне рассказать ресторанам о перекрестном заражении? Этот человек тоже спросил - и это интересно - а как насчет поцелуев в щеку? Мои внучки маленькие и целуют меня в губы после того, как съедят пиццу или хлеб. Стоит ли мне об этом беспокоиться? Мне просто нужно умыться? И я немного посмеиваюсь, но я думаю, что люди действительно обеспокоены и хотят быть в безопасности. Так что это законный вопрос.

Определенно.Я могу сначала пойти в ресторан. Так что это то, на чем мы действительно сосредоточены, особенно в нашей клинике, потому что это такая часть нашей жизни. Поэтому очень часто он исследует рестораны, особенно если они представляют собой сети или более быстрые варианты обеда, и проверяет, есть ли у них протоколы для безглютеновых продуктов и предотвращения перекрестного заражения. Но затем, если вы видите, что это что-то вроде ресторанов вашего района, которые вы видите, подходят, заходя в не очень загруженное время, разговаривая напрямую с шеф-поваром или менеджером и видя, какие протоколы они могут вам рассказать, в частности, как они готовят блюда, возможно, будет есть, или ваш ребенок будет, действительно как бы поискать это, а затем составить свой собственный список.Так что на самом деле это просто знание вопросов, которые нужно задать, с которыми вы также лучше знакомы, когда мы говорим о кухнях дома. И тогда вы можете как бы.

[СМЕХ]

Мы хотим иметь возможность целовать наших внуков, так что вы не хотите пропустить это, верно?

Безусловно, поцелуев и объятий, безусловно, да. Так что, если у бабушки глютеновая болезнь, а внук ел пиццу и поцеловал в щеку, ничего страшного. Просто умойся, и все в порядке, не волнуйся об этом.Если внук набил рот золотой рыбкой и целует вас в губы, то это небольшая проблема. Так что просто быстро прополоскайте рот. Но да, объятия и поцелуи между бабушкой и дедушкой разрешены.

Это фантастика. У нас нет времени. Это было действительно очень интересно, и вопросы были фантастическими. У нас всегда есть такие хорошие вопросы от наших зрителей. Я люблю это.

Это все время, которое у нас есть на сегодня для нашей программы. Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием, посетите наш веб-сайт UChicagoMedicine.org, вы можете позвонить по телефону 888-824-0200. Также не забывайте следить за обновлениями на нашей странице в Facebook, чтобы узнать о будущих программах At the Forefront Live. Спасибо за просмотр. Надеюсь, у вас есть большая неделя.

Медицинский университет Чикагского университета каждый день продвигается вперед в области здравоохранения, предлагая инновации, улучшающие жизнь людей с болезнью Крона, самые современные методы лечения сложных беременностей и передовые методы лечения рака, которые формируют национальные стандарты. Мы претворяем исследования в реальность и делаем все возможное, чтобы вы могли ощутить передовой уход во всем, что мы делаем.Добро пожаловать на передовую.

Lower Yoder Twp. v. T. T. G. Co., 178 A. 475, 318 Pa. 243 - CourtListener.com

Школьный округ города Лоуэр-Йодер в округе Камбрия разместил свои средства в депозитном банке Морреллвилл в Джонстауне, который в дальнейшем именуется банком. Для обеспечения погашения банк заложил определенные облигации в компанию по обеспечению правового титула, в дальнейшем именуемую трастовой компанией, в соответствии с соглашениями, предусматривающими, что в случае дефолта облигации будут доставлены в школьный округ после уведомления за 48 часов. , продать их и присвоить выручку или столько, сколько было необходимо, чтобы возместить убытки, как указано.Дефолт произошел в марте 1933 года, когда банк был ограничен ограничениями, наложенными Законом от 8 марта 1933 года, P. L. 9 (см. Com. V. U.S. Fidelity Guaranty Co., 314 Pa. 140). 26 июля школьный округ подал иск о реплевине против трастовой компании, чтобы получить право владения облигациями. Банк вмешался и подал встречное обязательство (Закон от 17 мая 1923 г., P. L. 249). Было подано заявление, подтверждающее изложенные выше факты и подтверждающее право владения. Банк и трастовая компания подали совместное заявление защиты.Правило суждения для отсутствие достаточных показаний защиты было принято 17 октября 1933 года, а 9 августа 1934 года было признано абсолютным. На это решение банк обратился в № 57.

После вступления решения, школьный округ вызвал приказ retorno habendo с fi. фа для расходов, которые должны быть выставлены (см. раздел 7 Закона о Реплевене 1901 г., P. L. 88), которые некоторые попечители (упомянутые ниже) от имени банка предложили отложить; ходатайство было отклонено, и попечители обратились в No.58.

По соглашению, по которому облигации были переданы в залог трастовой компании, школьный округ, в случае дефолта банка, получил право залога по облигациям и получил право владения с целью взыскания залога. Прежде чем школьный округ мог лишить права выкупа, договор требовал, чтобы уведомление о продаже в случае невыплаты платежа было направлено в банк за 48 часов. В ответ на такое уведомление банк имел право предложить причитающуюся сумму с процентами, после чего школьный округ был бы обязан принять свои деньги и отказаться от удержания облигаций.

Этот судебный процесс мог бы закончиться таким образом 21 мая 1934 года, когда банк представил истцу сумму депозита с процентами и судебными издержками, если бы школьный округ не заявил, что тендерное предложение было недостаточным, поскольку оно не включало адвоката. гонорары на своего адвоката. Во время устного спора было откровенно заявлено, что единственная разница между сторонами после этой даты была связана с этим требованием.

Ответчик попросил разрешения на оплату в суде. В петиции указывается, что недавно зарегистрированный банк принял на себя активы четырех банков, один из которых, Депозитный банк Морреллвилля, и что стало желательно удовлетворить залог школьного округа по заложенным облигациям, чтобы они могли быть переведенным в новый банк.В то время школьный округ имел два счета в банке: счет фонда погашения с кредитом в 7 242,95 доллара и текущий счет с кредитом в размере 1863,52 доллара. Для осуществления перевода в новый банк был проведен конкурс на погашение долга, процентов и расходов. банком в школьный округ 21 мая 1934 г., и ему было отказано. Поскольку это было отклонено, ходатайство было подано два дня спустя, с просьбой разрешить выплатить сумму в размере 10 007,40 долларов США - долг, проценты и расходы * - в суд и разрешить доставить депонированные облигации без залогового удержания.Ходатайство было удовлетворено распоряжением, подписанным REED, J. Платеж в суд был внесен в тот же день, после чего деньги стали принадлежать школьному округу: Thomas v. Nichols, 77 Pa. Super. 82, 84.

28 мая, по ходатайству поверенного школьного округа, суд (GREER, J.) постановил, что 2000 долларов в облигациях (две из тех, которые были заложены) были депонированы протонотарию суда "до дальнейшего распоряжения суд ", и изменил в этой степени постановление о внесении залога в суд, вынесенное 23 мая.7 июня 1934 г. по ходатайству поверенного банка приказ от 28 мая был отменен, а приказ от 23 мая был восстановлен приказом, подписанным Макканном, П. Дж.

.

Не оспаривается, что сумма, выставленная на торги 21 мая и выплаченная 23 мая в суд, представляла собой задолженность, проценты и расходы на эту дату. Таким образом, школьный округ должен был принять его в качестве полного урегулирования обязательств банка, если только требование о выплате гонорара его адвокату не может быть удовлетворено. Это требование должно быть отклонено.В контракте не предусмотрено, что в случае невыполнения обязательств банк оплачивает услуги адвоката школьного юриста. округ. Нет и закона, предусматривающего это. Школьный кодекс 1911 года, P. L. 309, раздел 305, 25 P. S., раздел 216, предусматривает, что школьный совет может назначить адвоката и установить его заработную плату. Мы предполагаем, что это было сделано. Закон о реплевине 1901 г., PL 88, раздел 1 (также см. Раздел 3 и Закон от 17 мая 1923 г., PL 249, в отношении встречного залога ответчика или промежуточного ответчика) требует, чтобы сторона, подавшая иск о реплевине, подала условный залог что, если он не сохраняет право собственности на товары, он должен уплатить стороне, имеющей право, «стоимость указанных товаров и движимого имущества, а также все судебные издержки, сборы и убытки, которые ответчик или другие лица, которым такие товары или движимое имущество имеют replevied принадлежит, может поддерживаться на основании выдачи такого replevin.Следует отметить, что эта фразеология означает «все судебные издержки, гонорары и убытки». В иске о встречном залоге было указано, что эти слова не включают гонорары адвокатов истцу: Com., To use, v Линтотт, 64 Па. Супер. 328.

Контракт, по которому облигации были депонированы в трастовой компании, предусматривает, что, помимо суммы банковского депозита, возмещение должно включать «все юридические и другие издержки и расходы по взысканию, продаже и доставке». Генеральная компенсация не предусмотрена.Гонорары адвокатов не упоминаются. Школьный округ имеет право только на указанное ограниченное возмещение. Слова в контракте означают «все юридические и другие издержки и расходы по сбору, продаже и доставке» и, возможно, менее исчерпывающи, чем те, которые используются в Законе Реплевена и в контроблигации, истолкованной в Com. v. Lintott, см. выше. Поскольку стороны ограничили возмещение указанными в соглашении словами, они не включают гонорары адвокатов. См. В целом Tarr's Est., 10 Pa. Super. 554, 558; Sensenig v.Парри, 113 Па 115, 5 А 11; ДеКурси против Джонстона, 134 Па. 328, 333, 19 А. 1074; Аллен против Уильямспорта, Нат. Банковская, 36 Па. Супер. 73; Com. против Мейера, 170 Па. 380, 384,32 А. 1044; Кирпичников против Финкеля, 290 Па. 437, 442, 138 А. 913; Элрикс против Испании, 15 Стена. 211; Luckenback S. S. Co. против США, 42 F.2d 156 158. Поэтому школьный округ отклонил тендер, рискуя взять на себя все расходы, понесенные впоследствии, и освободить банк от уплаты процентов после этого: Dewees v. Middle States C.I. Co., 248 Па. 202, 204, 93 А. 958; Скотт против Пенсильвании. Casualty Co., 240 Па, 341, 347, 87 А. 963; Уилер против Вудворда, 66 Па, 158; Шихан против Розена, 12 Па. Супер. 298, 305; Thomas v. Nichols, см. Выше.

Поскольку 23 мая 1934 г. банк расторг договор путем проведения тендера и выплаты в суд с процентами и расходами, школьный округ больше не имеет интереса в залоге. Теперь он ограничивается изъятием денег во внесудебном порядке. Правило вынесения приговора из-за отсутствия достаточных показаний защиты должно было быть отменено на том основании, что истец был переведен в фонд в суде и что запись была сделана таким образом.

№ 57 - Решение отменено, и запись передана в производство, не противоречащее данному заключению.

№ 58 - Реторно хабендо и производство по нему отменяются.

* Сумма амортизационного фонда ....................... 7 242,95 долларов США. Процентная ставка с 1 ноября 1932 г. по 29 мая 1933 г. по ставке 3 1/2%. ....................................... 146.46 Сумма текущего счета ...... ................... 1863,52 ---------- Итого ................... ....................... 9 252,93 долл. США

Процентная ставка на 9 252,93 доллара с 29 мая 1933 г. по 23 апреля 1934 г. по ставке 6% ............................... ........ 499,65 Процентная ставка на 9 252,93 доллара с 23 апреля 1934 г. по 21 мая 1934 г. по ставке 6% ....................... …………………………………………………………… .. ................ 211,65 --------- Всего ....................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Всем привет.Я всегда у вас под рукой. AG Superplay проиграет TTG 1: 3. Этого финала я не ожидал, потому что перед игрой я посмотрел некоторые данные двух команд в этом сезоне, хотя KDA и поле Нет большой разницы с точки зрения средней экономики, но AG играли в группе S, и TTG играли в группе A. Более того, TTG не обладает подавляющей силой GK в группе A, поэтому субъективно все еще легко думать, что с AG все еще легко. Выиграть игру.

Результат опять побили.Хотя AG продемонстрировал абсолютную устойчивость, но сегодня суперзвук TTG действительно неспособен выявить какие-либо проблемы. Все позиции были заняты, хотя в AG нет ничего плохого. Ошибки, но сегодняшняя ВР была поставлена ​​под сомнение.

Больше ничего, поговорим о последнем.

TTG запретила Гонгсунли и Ю Джи, в то время как стрелками, используемыми AG, являются Шоу Контракт, Ди Ренджи и Марко Поло. Остальные стрелки, у которых есть смещение снаружи, за исключением Сунь Шансяна и Сунь.Ли Юаньфан , почему вы хотите выделить это смещение? Как видите, противоположные герои - Бай Ци Ма Кэ и Татибана Укё. Не говоря уже о том, что есть также Шэнь Мэнси, который специализируется на бомбардировках стрелков без смены. Если стрелок в этом раунде не переместится, выходной среды почти не будет.

Если действительно выберет Ли Юаньфанга, то у команды не будет ядра и команде не хватит урона . Сунь Шансян можно назвать самым разумным стрелком.В этой игре свиньи, свиньи, Чжао Юнь принесли наказание. Остальные три человека принесли очищение. Видно, какое давление Qingqing Baiqi оказывает на сторону AG. На самом деле эти очищения не помешали им безумно организовываться. наконец то пообещали. Оценка 1-5 , я был безумно побежден, от прыжка с башни на ранней стадии до большого всплеска на более поздней стадии, у меня действительно не было никакой выходной среды.

Итак, моя идея, если на улице действительно нет подходящих стрелков, почему бы не использовать двустороннюю систему Ма Чао? Благодаря такой мощной системе TTG никогда не забанил Ма Чао из AG, поэтому я проверил ее и понял, что из текущих пяти игроков А Цзэ выиграл только один Ма Чао и проиграл, И Нуо было 19, я выиграл три раза в осенью года и больше никогда не выигрывал, поэтому напрашивается вывод, что у AG нет суперсистемы.

Возможно, тактика вращения Лунного Света показывает свое влияние в настоящее время. Семь лет тоже в списке. В это время, если можно заменить семь лет, то TTG либо забанит Ма Чао, либо просто поставит обещание стрелков, тогда недостатка в пулах героев нет.

Но действительно ли он виноват в том, что этого И Нуо назвали «актером»? Я не думаю, что должен давать обещание в одиночку. Первое из-за того, что команде не хватает сильной системы, которую может использовать каждая команда, а другое заключается в том, что Сунь Шансян действительно не достоин этой версии.После этого поражения Сунь Шансян участвует в этом турнире. Процент побед в регулярном сезоне упал до 38,9% , что говорит о том, что нет необходимости говорить больше.

Есть еще одна проблема. подарил Айси мусорное ведро. Очевидно, что этот Сунь Шансян стал жертвой без какой-либо помощи. может играть только в нападении. Headwind вообще не имеет выходной среды, поэтому считается, что никто не может играть. эффект.

Но я должен сказать, что чистота в этой игре действительно заставила меня восхищаться мной.Я сделал гифку, давайте посмотрим.

- это эта волна, временной узел 8 минут еще не пришел, невиновность делает вид, что убирает линию, высмеивает двух людей и тут же уходит. На самом деле, эта волна не является слепым проходом, здесь раньше появлялся Сунь Бин и очищал своих солдат, но целью невиновности были Сунь Бин и Чжу Бацзе. Они не ожидали, что смогут контролировать Си Ши, сидевшего на траве вместе. Для рыбы это была катастрофа.

Но я должен сказать, что выступление А Цзэ в этом Чжу Ба Цзе действительно очень привлекает внимание. По крайней мере, три раза я избегал контроля Бай Ци с помощью тирана мастерства 1 . Чтобы сделать такое предсказание, нужно какое тонкое сердце для этого, и последний хранитель впоследствии показывает вариант ответа. Сила Root Pig (собственно, за дикий меч еще не взошла тройка). Столкнувшись с нападением четырех человек, он напрямую защищал свой родной город четырьмя двойными убийствами, что дало AG больше возможностей для дыхания.Это действительно мощно. Если AG играет в эту игру. Если он может выиграть, то mvp определенно будет им.

Когда Ah Ze не запускался, я слышал, как кто-то сказал, что этот плеер очень тонкий, но я никогда этого не чувствовал. В последний раз Восьмерка Колец доминирует над птицей, и на этот раз я заблокировал насмешки. Я считаю, что этого человека я действительно недооцениваю.

TTG, выигравший AG, в настоящее время одерживает две победы подряд, и в основном нет проблем, чтобы остаться в группе S.Тем не менее, AG в настоящее время 1-1 и все еще нужно много работать. В любом случае, обе стороны сыграли очень хорошо, и это очень освежающая игра.

Испытайте последние новости сервера, хардкорную стратегию героя, анализ матча KPL, следуйте за мной, будьте пионером каньона!

.

TTG Подушка-подушка с персонажем Супер мягкость и комфорт для чтения в постели Гипоаллергенный отличный подарок для девочек Мальчики Женщины DANYGOM TWOTUCKGOM Сотрудничество с подушкой для тела Monsta X

TTG Подушка-подушка с персонажем Супер мягкость и комфорт для чтения в постели Гипоаллергенный отличный подарок для девочек и мальчиков Сотрудничество DANYGOM TWOTUCKGOM с подушкой для тела Monsta X

Но может растягиваться до 34 дюймов по внутреннему шву.Международная доставка: этот товар не подходит для международной доставки, он подойдет для любого стиля ванной комнаты. мы ответим вам в течение 24 часов и решим проблему, как только сможем. Благодаря сжимающему действию головка заклепки вставляется в простыню, и вы можете приобрести размер, который вам подходит, что очень удобно для повседневной носки. Чехлы на рулевое колесо изготовлены из микрофибры из искусственной кожи (Micro fibril leather Micro fibril PU). Кожа из микрофибры - лучшая склеенная кожа, VHC Brands Rustic & Lodge Primitive Bedding - Tea Star Tan Quilt.Придаст вашему лацкану больше, чем ослепительный блеск. Наш широкий выбор элегантен для бесплатной доставки и бесплатного возврата. Он связан с горловой и сердечной чакрами, а также со знаками зодиака Телец. Пользовательские цвета / слова приветствуются. Деревянные магниты не только безбумажные и добрые по отношению к планете, но и являются отличным подарком на память, чтобы всегда помнить, что в один особенный день 5 см x 9 см внутренние размеры примерно 14 см (Д x Ш x В): около 24 см x около 12 см x 7 см. Каждое изделие - уникальное изделие ручной работы.○ Прочное чистое серебро и серебро. Элегантные брюки Formal нежно-серого цвета отличаются женственной утонченностью и стильным дизайном. Великолепные регулируемые кольца в этническом стиле бохо, сделанные из меди и латуни. Размер кольца: регулируется от US 6, *** CONVO US ДЛЯ ЛЮБЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗАПРОСОВ КОМБИНАЦИИ ЦВЕТОВ. Все предметы сделаны в доме, где не курят. ~~ Белый с красной и черной вилкой. даже оторвите стабилизирующую основу для вышивки, 5 дюймов (стили и цвета варьируются) (набор из 3 шт.): Плюшевые фигурки - ✓ БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА при определенных покупках.цвета слоновой кости деревянные бусины милые золотые блестки перья пластиковая игла и инструкция. Ламинированная водонепроницаемая оболочка подгузников из полиуретана с внутренним слоем из мягкого флиса, который остается сухим Разница в 2-3% в зависимости от ручного измерения.

TTG Подушка для персонажей Супер мягкость и комфорт для чтения в постели Гипоаллергенный Отличный подарок для девочек Мальчики Женщины DANYGOM TWOTUCKGOM Сотрудничество с подушкой для тела Monsta X

Кувшин для вспенивания S / S 50 унций НАБОР 3. Украшение стола Маленькая пластиковая зеленая трава с горшками Искусственные комнатные растения для домашнего декора 3 пакета APPOK Искусственные комнатные растения Мини-искусственные растения Комнатный зеленый, Тормоза EBC DP31003C Керамические тормозные колодки Redstuff с низким содержанием пыли, ракель для душа Teletrogy , 10 сверхмощных скребков из нержавеющей стали для душа Универсальный скребок для окон в ванной Стеклянный скребок для дверцы душа с подходящим держателем для крючков, розовая сетка с антипригарным покрытием, 11 дюймов, розовая, с антипригарным покрытием, DROK 24V Свинцово-кислотная батарея DROK 24V Вольтметр постоянного тока 5-70V Цифровой ЖК-дисплей Детектор напряжения Датчик энергии батареи Панель манометра для автомобильного мотоцикла Морской индикатор заряда батареи, 18 семи ветвей латунной меноры, мужская классическая шляпа Snapback Billabong, салфетка для чистки из микрофибры IDO Милый ленивец Цветочное радужное дерево Винтажные полотенца для удаления масла для мытья посуды, Кухня, Бар, счетчик и автомобиль, только передатчик Phottix Odin TTL Wireless Flash Trigger V1.5 для Canon PH89064. blue Fruit Блюдо Закуски Орехи Семена Дыни Чаша Двухслойная Коробка для Хранения Фруктовой Оболочки с Держателем Мобильного Телефона. IKASEFU Совместимость с iPhone 7 Plus / 8 Plus Чехол Блестящая блестящая бабочка Rhinestone Цветочная искусственная кожа Diamond Flash Bling Чехол-кошелек с держателем для карт Чехол с откидной крышкой с магнитной подставкой, черный. Настольные часы Pendulux 2,15 фунта 6 дюймов В x 4 дюйма Ш x 4 дюйма в диаметре Annette. ROXYDISPLAY ™ Egg Head 10-летний Детский манекен с опущенными руками MD-CW10YEG База включена. Средневековый костюм Centory Женщины сорочка Кружева Мария-Антуанетта бальное платье викторианской эпохи.Орбитальный конец шланга 58674N 36-дюймовый 9-образный револьверный жезл с обновленной головкой с храповым механизмом, сердце, 4 части, губы, сердце со стрелкой, сердце с крыльями, набор форм для печенья на День Святого Валентина. Подшипники Sunlite, зеленая лаймовая керамическая кукла NAJACO Sitting Lupita Metate & Gorditas, тренировочная сетка для метания мишеней Inertia Sports Football Quarterback. 215x230cms Популярные изделия ручной работы Kp787 Серый и белый лотос мандалаГобелен настенный хиппи Богемские гобелены Wall Art Гобелен с волшебным мышлением 84x90 дюймов ,. Запасная прокладка Bialetti для всех кофеварок Espresso на 9 чашек.Вентиляторы 12 шт. Сувениры для вечеринок Складные вентиляторы в форме бабочки для Party Fun Express.

Битва

титанов в TEEN TITANS GO! ПРОТИВ. Зажим TEEN TITANS

Не удалось сделать премьеру SDCC Teen Titans Go! Против. Юные Титаны в июле прошлого года? Не бойтесь, завтра фильм выйдет в цифровом формате. Чтобы почувствовать грядущее безумие кроссовера, Warner Bros. Home Entertainment выпустила Teen Titans Go! Против. Юные Титаны клип. Посмотрите это ниже. И обязательно прочитайте репортаж The Beat SDCC, в котором рассказывается о TTG vs TT актерах и съемочной группе.

Когда силы зла объединятся из разных времен и измерений, потребуются объединенные усилия совершенно разных, но похожих команд супергероев, чтобы обеспечить безопасность вселенной в Teen Titans Go! Против. Юные Титаны . Полнометражный анимационный фильм, снятый Warner Bros. Animation и DC, поступит от Warner Bros. Home Entertainment в цифровом формате (14,99 долларов США) с 24 сентября 2019 года на Blu-ray Combo Pack (24,98 долларов США) и DVD (19 долларов США.98) 15 октября 2019 г. Срок исполнения заказа - 10 сентября 2019 г.

В Юных Титанов Вперед! Против. Юные Титаны , современный комедийный квинтет обыгрывает своих коллег 2003 года, когда злодеи из каждого из их миров объединяются, чтобы натравить две команды Титанов друг на друга. Им нужно будет отбросить свои разногласия и вместе бороться с Тригоном, Гексагоном, Санта-Клаусом (верно, Санта!) И самим временем, чтобы спасти вселенную.

Юные Титаны Вперед! Против.В «Юных Титанах» представлены любимые многосерийные актеры последних 17 лет: Грег Сайпс ( The Middle, Teenage Mutant Ninja Turtles ) в роли Beast Boy, Скотт Менвилл ( LEGO DC: Batman - Family Matters ) в роли Робина, Хари Пэйтон ( Ходячие мертвецы, ) в роли Киборга, Тара Стронг (Бэтмен : мультсериал, My Little Pony, Юникитти! ) в роли Ворона и Хинден Уолч ( Время приключений, День сурка ) в роли Звездного огня. В ролях также задействованы Кевин Майкл Ричардсон ( Симпсоны, Гриффины, американский папа! ) в роли Треугольника / Шестиугольника, Роберт Морс ( Безумцы, Как добиться успеха в бизнесе, не особо стараясь, ) в роли Санта-Клауса, Грей Гриффин () Скуби-Ду , DC Super Hero Girls, Fairly OddParents ) в роли миссисКлаус, Рис Дарби ( Flight of the Conchords, Voltron: Legendary Defender ) в роли Мастера игр, Шон Махер ( Firefly, Serenity ) в роли Nightwing и четырехкратный обладатель премии Грэмми «Weird Al» Янкович ( Milo Murphy's Закон ) как Джентльмен Призрак и Дарксайд.

Юные Титаны Вперед! Против. Юные Титаны продюсировал и направил Джефф Медников ( Be Cool, Scooby-Doo !, Teen Titans Go! ) по сценарию Марли Халперн-Грейзер ( Batman vs.Черепашки-ниндзя, ) и Джереми Адамс ( LEGO DC: Бэтмен - Семейные вопросы, ). Сэм Регистр - исполнительный продюсер. Исполнительные продюсеры - Аарон Хорват ( Teen Titans Go !, Unikitty! ) и Майкл Еленич ( Teen Titans Go !, Бэтмен: Храбрый и смелый, ).

Юные Титаны Вперед! Против. «Юные Титаны » - лучший фильм для фанатов Титанов, предлагающий динамичный микс классических «Юных Титанов 2003 года» с серьезным, самоотверженным подходом к борьбе с преступностью наряду с комедийным стилем любимых современных Юных Титанов », - сказала Мэри Эллен Томас, Warner Bros.Вице-президент компании Home Entertainment по семейному и анимационному маркетингу. «В этом фильме действительно есть что-то на долларов на каждого фаната Титанов».

Юные Титаны Вперед! Против. Teen Titans Расширенный контент

Комбинированный комплект Blu-ray, DVD и цифровой формат

Юные Титаны, вперед! «Легендарный бутерброд» - Ворон отправляет титанов на поиски ингредиентов для волшебного бутерброда.

Юные Титаны, вперед! "Мистер.Butt » - Блэкфайр наносит неожиданный визит своей сестре Старфайр. Другие титаны думают, что Blackfire разыгрывает еще один трюк, но Starfire уверены, что на этот раз Blackfire серьезно настроены возродить их сестринскую любовь.

Юные Титаны, вперед! «Кошачья фантазия» - Робин решает стать кошкой, чтобы Starfire наконец полюбила его.

Юные Титаны, вперед! «Креветки и ребро» - Титаны пытаются вспомнить, как быть супергероями, и остановить Мозга.

Юные Титаны, вперед! «Совок» - Когда Старфайр становится одержимой совком мороженого, другие пытаются научить ее, что неодушевленные предметы не могут заменить людей.

Юные Титаны, вперед! «Цыпленок в колыбели» - В премьере пятого сезона Бист Бой пренебрегает своими обязанностями, предоставляя другим Титанам растить его цыпленка.

Teen Titans, «Заключительный экзамен» - Slade нанимает новейших выпускников H.I.V.E. сразиться с Юными Титанами.

Юные Титаны, «Как долго длится вечность» - Звездный огонь случайно засасывается в червоточину, которая отправляет ее на 20 лет в будущее.

Юные Титаны, «Обман» - Когда Титаны узнают, что у Брата Блада есть академия для молодых суперзлодеев, Киборг уходит под прикрытие, чтобы узнать больше об операции.

Юные Титаны, вперед! Top of the Titans: The Raddest Songs (Feature) - Юные титаны, вперед! специальный мини-сериал, организованный Birdarang, который составляет 12 самых «крутых» песен шоу.

Юные Титаны, вперед! Вершина титанов: Танцевальная вечеринка титанов (Feature) - Teen Titans Go! специальный мини-сериал, организованный Birdarang, который составляет 13 лучших танцевальных песен или моментов шоу.

Юные Титаны, вперед! Top of the Titans: Best Rivals (Feature) - Юные Титаны Вперед! специальный мини-сериал, организованный Робином, лидером Титанов, который составляет 15 лучших соперников шоу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *