Тупая травма живота неотложная помощь: Тупая травма живота. Симптомы. Диагностика. Неотложная помощь

Содержание

Тупая травма живота. Симптомы. Диагностика. Неотложная помощь

Тупая травма живота представляет собой разновидность травмы, при которой не происходит нарушения целостности брюшной полости, поэтому такие травмы называют еще не проникающими (в брюшную полость). Однако отсутствие проникающего ранения не гарантирует сохранности внутренних органов. При тупой травме живота могут пострадать печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь или кишечник, что опасно развитием тяжелых, в том числе угрожающих жизни, осложнений.

Причины тупой травмы живота

Как правило, причиной тупой травмы живота является нанесение удара в область живота тупых предметом, либо падение с сильным механическим воздействием на переднюю брюшную стенку.

Довольно часто тупая травма живота является следствием дорожно-транспортного происшествия, несколько реже – несчастных случаев на производстве.

Бытовой травматизм по-прежнему остается ведущей причиной тупой травмы живота.

Большое значение имеет не только характер повреждающего объекта, но также сила и механизм воздействия, поскольку именно от этого зависит выраженность воздействия и вероятность развития патологических изменений во внутренних органах.

Вне зависимости от того, какой была причина тупой травмы живота, наличие повреждение со стороны внутренних органов является прямым показанием к хирургическому лечению или строгому динамическому наблюдению. И только отсутствие патологии со стороны внутренних органов позволяет проводить консервативное лечение.

Для оценки состояния пострадавшего после получения травмы, оказания помощи и определения дальнейшей тактики лечения всегда необходим как можно более быстрый осмотр специалиста и госпитализация в хирургическое отделение для проведения дополнительных исследований и постановки правильного диагноза.

Именно поэтому для любого человека, который получил тупую травму живота, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду скорой медицинской помощи. И только обратившись за помощью в нашу частную скорую помощь вы сможете быть уверенными, что бригада приедет на место происшествия в самые короткие сроки, сможет быстро оказать первую помощь и столь же быстро доставить пострадавшего в профильный стационар.

Симптомы тупой травмы живота – все зависит от характера травмы

Для постановки диагноза тупой травмы живота всегда достаточно трех составляющих:

— наличия травмы в анамнезе

— наличие боли в животе

— отсутствие проникающего ранения в области живота.

Однако как таковой диагноз тупой травмы живота не определяет дальнейшей тактики действий, поскольку при наличии повреждений внутренних органов больному может понадобиться экстренное хирургическое лечение.

Как правило, симптомы тупой травмы живота довольно неспецифичны и сводятся к болезненности в месте травмы. Однако, если боль продолжает нарастать, возникает напряжение мышц живота, живот становится доскообразным, то нельзя исключить разрыва кишечника.

При разрыве печени, селезенки, отрыве почки может возникнуть внутреннее кровотечение, в таком случае симптомы тупой травмы живота помимо болезненности будут включать в себя снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Фактически у таких больных возникает гемморрагический шок, который требует неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Нельзя исключать и возможность возникновения болевого шока даже при отсутствии повреждения внутренних органов (все зависит от силы повреждающего фактора и индивидуальных особенностей человека).

Учитывая, что любая травма живота может иметь столь опасные осложнения, вызов скорой медицинской помощи является не просто необходимым мероприятием, но и должен быть сделан как можно раньше. Чем быстрее будет оказана помощь, тем лучше для пострадавшего. При болевом шоке адекватное обезболивание может спасти жизнь, как и своевременное распознавание повреждений внутренних органов и быстрая доставка пострадавшего в стационар.

Диагностика тупой травмы живота

Диагностика тупой травмы живота сводится к диагностике осложнений. Если же повреждений внутренних органов найдено не будет, то выставляется диагноз ушиба брюшной стенки, при котором специализированной хирургической помощи не оказывается.

Каждому больному с тупой травмой живота проводится общеклинический и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Это позволяет установить наличие внутреннего кровотечения, определить состояние внутренних органов, наличие повреждений мочевого пузыря.

Однако лабораторных методов недостаточно, они всегда должны быть дополнены ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, а при подозрении на разрыв кишечника – рентгенографией брюшной полости в положении стоя. В последнем случае наличие газа под куполом диафрагмы указывает на наличие разрыва кишечника и является показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства.

Оптимальным вариантом является выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости, что позволяет установить состояние всех внутренних органов и исключить их, даже незначительное, повреждение.

Именно поэтому наша скорая помощь, если имеется такая возможность, транспортирует пострадавших в стационары

, которые располагают возможностями по выполнению компьютерной томографии, имеют в своем распоряжении операционный блок и реанимационное отделение.

Главное – вовремя вызвать бригаду сокрой помощи, вне зависимости от изначального состояния больного. Даже при казалось бы стабильном состоянии после получения травмы, оно может резко ухудшиться буквально за несколько минут из-за внутреннего кровотечения при двухэтапном разрыве селезенки.

Именно поэтому мы не только советуем как можно быстрее вызывать скорую помощь, но и никогда не отказываться от госпитализации и обследования, поскольку только после проведения соответствующих исследований можно быть уверенным в стабильном состоянии пациента и отсутствии угроз для его жизни.

Неотложная помощь и лечение тупой травмы живота

Неотложная помощь заключается в ограничении физической активности, обеспечении доступа свежего воздуха, скорейшем вызове скорой медицинской помощи и наблюдении за состоянием пострадавшего.

При относительно стабильном состоянии больного никакой специфической помощи до прибытия скорой помощи лучше не оказывать, в частности, не применять обезболивающие препараты, которые могут сделать стертой клиническую картину.

Если же пострадавший начинает терять сознание, прекращается сердечная деятельность или произошла остановка дыхания, то необходимо немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий.

  Помните, что своевременный звонок в скорую медицинскую помощь, оказание неотложной помощи медицинскими работниками и своевременная госпитализация в стационар спасает жизни практически всем людям, которые получают даже очень серьезные травмы, поэтому никогда не медлите с обращением за медицинской помощью!

См. также



Алгоритм оказания помощи «Травмы живота»

 

 

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев, представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми.

 

Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение).

 

Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д.

 

Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики.

 

При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

 

Закрытые травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
  • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
  • С повреждением органов брюшной полости.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
  • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

 

Открытые травмы живота:

  • Непроникающие.
  • Проникающие без повреждения внутренних органов.
  • Проникающие с повреждением внутренних органов.

 

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

 

Тупая травма живота, открытые повреждения живота > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии повреждения живота:

1. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать неподвижно – чаще на спине или на боку с согнутыми ногами, а при попытке изменить позицию, пострадавший возвращается в прежнее положение (симптом Ванька-встаньки).

2. Лицо пострадавшего осунувшееся, выражение страдальческое; постоянное желание пить жидкость.

3. Уровень сознания может быть различный: от ясного сознания до ступора и комы.

4. Тахикардия и уровень снижения АД тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря.

5. Частота, ритм и глубина дыхания нарушаются параллельно тяжести травмы.

6. Язык обычно сухой, покрыт белым или коричневым налетом.

7. Передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены.

8. Пальпаторно выявляется различной степени выраженности ригидность мышц живота (мышечный дефанс).

9. Осторожно, без агрессии, определяются признаки раздражения брюшины (симптом Блюмберга).

10. Перкуторно определяется зона наибольшей болезненности, наличие жидкости (гемоперитонеума, гидроперитонеума) или свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеума).

11. Аускультативно обнаруживается сниженная перистальтика кишечника или ее полное отсутствие.


Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота:

1. С клинической картиной острой кровопотери.

2. С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.


Особенности диагностики непроникающих ранений живота:

1. Удовлетворительное состояние пострадавшего.

2. Местные изменения — припухлость, напряжение мышц, болезненность в области раны.

3. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

4. Для ранений кишечника или желудка — симптомы быстро развивающегося перитонита.

5. При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.


Непроникающие ранения

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.

Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.


Проникающие ранения

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.

Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.

Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.


С точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области реберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость.


Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда определяются абсолютные признаки проникающей травмы: эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи.


Для ранений желудка и кишечника характерны симптомы быстро развивающегося перитонита.

Для ранений печени, селезенки и сосудов брюшной полости – клиническая манифестация острой кровопотери.


К ранним симптомам относятся:

— напряжение передней брюшной стенки;

— исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота;

— признаки раздражения брюшины;

— бледность кожных покровов;

— тахикардия и артериальная гипотензия.


К поздним симптомам относятся:

— вздутие живота;

— сухость и обложенность языка;

— нитевидный пульс;

— резкое снижение АД.


Повреждение полых органов

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы пищеварительного тракта, брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь.


Кроме разрывов, надрывов, образования субсерозных гематом характерно повреждение брыжейки, приводящее к обильному кровотечению в перитонеальную полость.


Чем дистальнее разрыв кишечника, тем агрессивнее протекает перитонит. Клиническая манифестация основана на признаках раздражения брюшины.


Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое) в брюшную полость придает болям разлитой характер без четкой локализации.


С течением времени интенсивность болей нарастает, отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Нарастающая тахикардия снижение АД свидетельствует о возможной кровопотере в свободную брюшную полость.


Отличить забрюшинную гематому и кровоизлияние в корень брыжейки от скопления крови в брюшной полости помогает симптом Джойса: притупление в боковом отделе живота не смещается при переводе пострадавшего из положения на спине в боковое положение.


Повреждение паренхиматозных органов

Паренхиматозные органы при закрытых травмах повреждаются чаще, чем полые. Селезенка повреждается чаще других органов. В результате закрытой травмы живота могут повреждаться органы, расположенные ретроперитонеально – поджелудочная железа и почки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы, развивается клиническая картина, аналогичная травмам печени и селезенки.


Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой спустя некоторое время после травмы (часы, сутки) может аккумулироваться кровь с образованием субкапсулярной гематомы. В последующем при любом физическом напряжении капсула разрывается, гематома опорожняется в брюшную полость и возникает интенсивное, порой смертельное, кровотечение.


Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов основаны на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Обычно в проекции поврежденного органа определяется локальная болезненность с сомнительными признаками раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших тяжелое, сознание нарушено. Кожные покровы бледные, для тяжелой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Отмечается выраженная тахикардия и снижение АД вплоть до коллапса.


При сочетании закрытых повреждений органов живота с переломами ребер и тазовых костей диагностика значительно усложняется.


При краниоабдоминальных повреждениях, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии, поставить клинический диагноз практически невозможно.


Особенности диагностики проникающих ранений живота:

1. Эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи.

2. С появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.

3. Нарастающая тахикардия, снижение АД — кровопотеря в свободную брюшную полость.


Общие признаки острого внутрибрюшного кровотечения:

— жалобы на слабость, головокружение;

— малоинтенсивные боли в животе;

— бледность кожного покрова и слизистых оболочек;

— мраморность конечностей при тяжелой кровопотере;

— нарастание тахикардии;

— снижение артериального давления (необходим контроль индекса Альговера в динамике).


Местные признаки острого внутрибрюшного кровотечения:

— умеренная локализованная боль и болезненность;

— положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

— притупление в отлогих частях живота.


Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть всегда, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений!


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Установление вынужденного положения пострадавшего.

2. Оценка внешнего вида пострадавшего.

3. Уточнение тяжести состояния и оценка уровня сознания.

4. Определение параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений в динамике.

5. Определение параметров дыхания, частоты дыхательных движений в динамике.

6. Осмотр поверхности языка и ротовой полости.

7. При открытой травме живота уточнение локализации раны, определение наличия отделяемого из раны и факта выпадения внутренних органов.

8. Проверка участия брюшной стенки в акте дыхания.

9. Определение контуров живота.

10. Пальпаторное обнаружение ригидности мышц передней брюшной стенки и явлений раздражения брюшины.

11. Выслушивание перистальтики кишечника (не менее 1 минуты).

12. Перкуторное обнаружение присутствия жидкости или свободного газа в брюшной полости.

13. Контроль функции мочевого пузыря и выделяющейся мочи (гематурия!).

*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.


*порой изолированная травма брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.


*наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Первая помощь при травме живота

1. Первая помощь при травме живота

План лекции
ГУЗ ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
ОМЦ «ПЕРМСКАЯ КРАЕВАЯ ШКОЛА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ»
Первая помощь
при травме живота

2.

В брюшной полости находятся Паренхиматозные органы
печень
поджелудочная железа
селезёнка
в забрюшинном пространстве — почки
Полые органы
желудок
желчный пузырь
тонкий кишечник
толстый кишечник
Крупные кровеносные сосуды

3. Топографическая анатомия брюшной полости

4. Классификация травмы живота

Закрытая
Открытая
с повреждением внутренних органов
без повреждения внутренних органов

5. Повреждение паренхиматозных органов и крупных кровеносных сосудов

Внутреннее кровотечение
Определяют по признакам
характерным для ШОКа
бледность
холодная, влажная кожа
жажда
частое, поверхностное дыхание
пульс на запястье частый, нитевидный
или не определяется
сознание нарушено или отсутствует

6. Повреждение полых органов

Содержимое полых органов агрессивно к
окружающим его тканям
Перитонит
в момент травмы — сильная «кинжальная» боль в
животе
позднее — тупая боль по всему животу
рвота
жажда
живот вздут
при пальпации определяется болезненность
брюшная стенка твердая «как доска»

7.

Открытая травма живота с выпадением внутренних органов Осложнения
инфицирование раны
переохлаждение или
высыхание выпавших кишок
ущемление мышцами
брюшной стенки петель кишок
Внимание нельзя !
Вправлять в рану выпавшие органы
Прикасаться к ране руками

8. Первая помощь при открытой травме живота

При выпадении внутренних органов
1.
2.
3.
4.
5.
Придать правильное транспортное положение
Обработать края раны раствором антисептика
Закрыть рану стерильной салфеткой
Поверх салфетки положить «бублик»
Зафиксировать стерильную салфетку косынкой
или широкой повязкой

9. Открытая травма живота с проникновением инородного предмета

Внимание!
Нельзя удалять из раны глубоко проникающие
предметы,
они
тампонируют
рану
препятствуют
возникновению
сильного
кровотечения

10. Первая помощь при травме живота с проникновением инородного предмета

1.
2.
3.
4.
Придать правильное транспортное положение
Обработать края раны раствором антисептика
Закрыть рану стерильной салфеткой
Поверх салфетки зафиксировать инородное
тело в ране бинтами и полосками
лейкопластыря
Не поить!

11. Первая помощь при закрытой травме живота

без признаков ШОКа
1.Оставить в положении при котором
пострадавший испытывает наименьшую боль
2.Положить «холод» на живот
3.Контролировать сознание, дыхание, пульс
при появлении признаков ШОКа
4. Придать противошоковое положение
5. Укрыть одеялом
Не поить!
«холод»

12. Спасибо за внимание!

ГУЗ ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
ОМЦ «ПЕРМСКАЯ КРАЕВАЯ ШКОЛА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ»

Тупая травма живота — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тупая травма живота – это закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проявляется болью в животе, ослаблением перистальтики, нарушением общего состояния. Возможно развитие шока. Состояние представляет угрозу для жизни, требуются неотложные лечебные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, данных УЗИ, КТ, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Лечение хирургическое – ревизия, ушивание или удаление поврежденных органов.

Общие сведения

Тупая травма живота – повреждение внутренних органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при сохранении целостности кожных покровов передней брюшной стенки, поясничной области и боковых отделов живота. Представляет угрозу для жизни больного, при этом внешние признаки тяжелого повреждения отсутствуют или минимальны (кожные покровы целы, видимых деформаций нет), характерно наличие светлого промежутка (состояние пострадавшего сразу после травмы может оставаться удовлетворительным).

Все перечисленное в ряде случаев становится причиной позднего обращения больных к специалистам, затрудняет оказание первой помощи и создает определенные сложности в процессе диагностики. Между тем, вероятность благополучного исхода напрямую зависит от своевременного начала лечения. При развитии тяжелого состояния эффективность врачебной помощи значительно снижается, а вероятность летального исхода и возникновения опасных осложнений резко увеличивается.

Тупая травма живота

Причины

Непосредственной причиной тупой травмы живота становится мощный концентрированный удар в область передней брюшной стенки и боковые отделы живота, реже – в область поясницы. Обычно в момент воздействия мышцы живота находятся в более или менее расслабленном состоянии – это создает благоприятные условия для «пропускания» удара вглубь тканей. Подобный механизм травмы может наблюдаться во время криминальных инцидентов (удар кулаком или ногой), автомобильных аварий, падений с большой высоты, природных или промышленных катастроф.

Для большинства перечисленных происшествий характерно интенсивное травматическое воздействие и одновременное возникновение нескольких повреждений. Возможны сочетания закрытой травмы живота с переломом таза, переломами ребер, переломами костей верхних и нижних конечностей, переломом позвоночника, ЧМТ и ранениями различных областей. Наличие нескольких повреждений утяжеляет состояние больного, провоцирует быстрое развитие травматического шока и увеличивает вероятность массивной кровопотери.

Классификация

С учетом особенностей повреждения в абдоминальной хирургии выделяют следующие виды тупой травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов. В эту группу включают ушибы, разрывы фасций и мышц брюшной стенки.
  • С повреждением органов брюшной полости. Сюда относят повреждение селезенки, повреждение печени, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв тонкого и толстого кишечника.
  • С повреждением органов, расположенных за пределами брюшной полости. В эту группу включают внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение почки, повреждение поджелудочной железы и разрывы некоторых отделов толстого кишечника.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Подобные травмы могут возникнуть при повреждении печени, селезенки, сосудов сальника и брыжейки кишечника.
  • С угрозой раннего развития перитонита. Сюда относят травмы с разрывом полых органов (желудка, кишечника).
  • С одновременным повреждением полых и паренхиматозных органов.

Тупая травма живота может быть изолированной (поврежден один орган, например, только печень или только тонкая кишка), множественной (повреждено несколько органов, например, селезенка и толстая кишка) или сочетанной (наблюдается поражение нескольких органов и систем, например, разрыв мочевого пузыря и перелом таза или повреждение поджелудочной железы и перелом плеча).

Симптомы

В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе. Отсутствие боли не является основанием для исключения диагноза тупой травмы живота: в светлом промежутке боль бывает незначительной, в эректильной фазе шока пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений (например, переломов ребер или костей конечностей) боль в животе может уходить на второй план и не осознаваться из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела; в торпидной фазе шока жалобы могут отсутствовать из-за снижения чувствительности, угнетенности и безучастности больного, нарушений сознания и т. д.

В области передней брюшной стенки, нижних ребер, боковых отделов живота и поясницы иногда видны гематомы и ссадины. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (следует учитывать, что при истощении, атрофии мышц, а также утолщении жирового слоя и жировом перерождении мышц напряжение может быть слабым, едва заметным). Выявляется болезненность при пальпации живота, при внутрибрюшных повреждениях определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

При наличии 500 и более мл. крови, истекшей из поврежденного сосуда или паренхиматозного органа, можно определить притупление звука при перкуссии живота. При аускультации отмечается ослабление перистальтики. Из других симптомов могут присутствовать тошнота, рвота, отсутствие или изменения стула, кровь в моче, учащенное болезненное мочеиспускание и т. д. В числе общих неспефицических признаков – учащение пульса, снижение АД и увеличение шокового индекса.

В ряде случаев характерные симптомы позволяют травматологу или абдоминальному хирургу заподозрить повреждение того или иного органа еще до проведения инструментальных исследований. Так, при разрывах тонкой и толстой кишки появляется распространяющаяся, усиливающаяся боль в животе, тошнота и рвота, может развиваться травматический шок. При этом при разрывах толстой кишки напряжение брюшной стенки выражено ярче, нередко выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения.

При травме печени обычно возникает обильное внутреннее кровотечение. Состояние пациента быстро ухудшается, развивается гиповолемический шок, возможна потеря сознания. Если контакт с больным сохранен, выявляются жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье. Давление снижено, дыхание и пульс учащенные, кожа бледная. При повреждении селезенки в ряде случаев также наблюдаются признаки массивного внутреннего кровотечения, однако боль беспокоит не справа, а слева. Иногда (при подкапсульном разрыве) состояние пациента в первые дни или даже недели может оставаться удовлетворительным.

При повреждении поджелудочной железы пострадавший жалуется на резкую боль в подложечной области, отмечается напряжение мышц брюшной стенки и вздутие живота. При повреждении почки возникает макрогематурия и боль в области поясницы. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря выявляется отек промежности и ложные позывы на мочеиспускание, при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются частые ложные позывы, боль внизу живота, вздутие живота и ослабление перистальтики.

Диагностика

Пострадавшего с подозрением на закрытую травму живота немедленно доставляют в медицинское учреждение, назначают анализы крови и мочи, определяют группу крови и резус-фактор. В остальном схему обследования составляют индивидуально. Для исключения внутрибрюшного кровотечения (в том числе подкапсульного) и оценки состояния внутренних органов используют УЗИ, КТ, МСКТ. Если эти исследования недоступны, при подозрении на разрыв полых органов применяют рентгенографию брюшной полости.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря выполняют катетеризацию, при необходимости проводят восходящую цистографию. Наиболее точным и эффективным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, позволяющая визуально оценить состояние внутренних органов, степень их разрушения, источник и интенсивность кровотечения и, таким образом, максимально четко определить показания к хирургическому вмешательству и тактику оперативного лечения.

Лечение тупой травмы живота

Лечение ушибов, разрывов фасций и мышц брюшной стенки консервативное. При повреждении полых и паренхиматозных органов показана экстренная операция – ушивание, резекция или удаление органа. Вмешательство проводят на фоне интенсивных противошоковых мероприятий: переливания крови и кровезаменителей, искусственного дыхания, стимуляции сердечной деятельности, контроля и стимуляции диуреза и т. д. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную терапию, назначают антибиотики и анальгетики.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью тупой травмы живота, наличием повреждений тех или иных органов, общим состоянием здоровья пострадавшего, временем проведения оперативного вмешательства. При сочетанных повреждениях летальность достигает 70, при разрывах печени — 50%, при разрывах селезенки — 5%. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, в отдаленном может возникать спаечная болезнь, обусловленная наличием рубцовых сращений в брюшной полости. Профилактика предполагает проведение мероприятий по снижению уровня травматизма.

признаки, первая помощь и лечение

Закрытые травмы внутренних органов брюшной полости являются одними из самых опасных. Во-первых, их наличие часто остается незамеченным на протяжении нескольких часов. Во-вторых, они приводят к массивным внутренним кровотечениям. В-третьих, часто служат причиной перитонита. При этом, тупые травмы часто получается при не только при ДТП или в драках, но и в повседневной жизни, например, из-за ударов об угол стола, падении животом на крупный твердый предмет и т.д.

Фото 1. Тупая травма живота опасна развитием внутреннего кровотечения. Источник: Flickr (kenga86).

Что такое тупая травма живота

Подобные повреждения происходят при воздействии на область живота тупого предмета с определенной силой. В отличии от колющих, режущих, пулевых ранений, тупая травма очень редко сопровождается нарушением целостности брюшной стенки, но способна привести к разрыву или размозжению органов брюшной полости, особенно селезенки и печени.

Код по МКБ-10

Все травмы живота в международной классификации болезней расположены под шифром S30 – S39. При этом, данный раздел включает в себя повреждения и поясничной области, и таза. 

Открытая

Под открытой травмой живота подразумевают повреждения мягких тканей с видимым раневым дефектом и кровотечением. Данные ранения чаще крайне редко наносятся тупыми предметами и подразделяются на два подвида:

  • Непроникающая. Повреждаются исключительно сухожилия и мышцы стенки живота, без нарушения герметичности брюшной полости;
  • Проникающая. Может быть как с повреждением органов брюшной полости, так и без такового. Характеризуется нарушением герметичности брюшной полости.

Закрытая

На данный вид травм приходится порядка 85% всех повреждений области живота. Они характеризуются отсутствием видимых повреждений, за исключением гематом или незначительных ссадин. 

Обратите внимание! Главная опасность закрытой травмы – ушибы и разрывы внутренних органов, внутренние кровотечения, которые могут оставаться незамеченными вследствие отсутствия видимых изменений и размытой симптоматики.

Причины травмы

Тупые травмы живота чаще всего происходят при ДТП. Также, подобные повреждения характерны для спортсменов, особенно среди людей, занимающихся единоборствами. Бытовой вариант получения тупой травмы живота возможен при столкновении или падении на объемные твердые предметы (край ванны, угол стола и т.д.).

Признаки тупой травмы живота

С одной стороны, симптомы нарушения целостности внутренних органов могут быть разнообразны, с другой – в большинстве случаев эти симптомы при тупых травмах живота смазаны, а различные порождения могут маскироваться друг под друга. Следует отметить, что большинство симптомов непостоянны и могут отсутствовать.

Общие признаки наличия травмы внутренних органов:

  • Боли в области живота, усиливающиеся при надавливании на переднюю брюшную стенку или активных движениях;
  • При наличии внутреннего кровотечения – бледность, слабость, головокружение, падение АД, учащенный слабый пульс, потеря сознания;
  • При развитии перитонита (вследствие кровотечения или нарушения целостности полых органов) присутствует сильная боль в животе, брюшной пресс напряжен, повышена температура.

Травма паренхиматозных органов (печень, селезенка) всегда сопровождается сильным внутренним кровотечением и потерей сознания. 

Нарушение целостности полых органов (кишечник, желудок) протекает в виде перитонита, но могут присоединяться рвота, понос или запоры. При этом, понос и рвота могут быть черного или кровавого цвета. 

Повреждения мочевыделительной системы при тупых травмах живота наблюдается достаточно редко и проявляется в виде отсутствия мочи или примеси крови в ней.

Первая медицинская помощь

Если у пострадавшего имеется подозрение на наличие закрытой травмы живота, следует придерживаться следующего алгоритма:

  • Определите наличие сознания, частоту пульса и дыхания. При отсутствии пульса и дыхания следует немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации;
  • Выясните наличие рвоты у пострадавшего (при отсутствии сознания рвотные массы могут скапливаться в ротовой полости). При ее наличии уложите его на бок, при отсутствии – на спину с валиком высотой 10 -15 см под коленями;
  • На живот приложите холод. Желательно пакет со льдом, замотанный в полотенце, но возможно использование обычных грелок с холодной водой.

Ни в коем случае при травмах живота нельзя:

  • самостоятельно транспортировать пострадавшего;
  • разрешать ему садиться или вставать на ноги;
  • давать питье или еду.

Диагностика

При явно симптоматике повреждения внутренних органов специальная диагностика не проводится. Исходя из клинических симптомов и обстоятельств травмы ставится предварительный диагноз, а окончательный устанавливается интраоперационно, т.е. непосредственно после вскрытия брюшной полости с целью устранения последствий травмы. Подобная тактика необходима для наиболее рационального использования времени и снижения риска летального исхода.

При смазанной клинической картине возможно применение УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ. При этом, ультразвуковое исследование возможно использовать только для диагностики повреждения селезёнки, печени, а рентгенография позволяет определить только косвенные признаки по типу наличия свободных газов в брюшной полости. 

Обратите внимание! Компьютерная или магнитно-резонансная томография являются наиболее оптимальными диагностическими исследованиями, однако, в силу своей высокотехнологичности доступны не во всех лечебных учреждениях.

Лечение тупой травмы живота

При подтверждении наличия травмы внутренних органов в срочном порядке необходимо проведение хирургического вмешательства

В ходе операции производится ушивание поврежденных органов, остановка кровотечения, удаление некротизированных тканей. 

При наличии в брюшной полости содержимого полых органов предпринимаются меры для профилактики перитонита

По окончанию операции возможна постановка дренажей с целью промывания брюшной полости и обеспечения свободного оттока образующейся жидкости.

Возможные осложнения

К острым осложнениям травмы живота относится развитие массивного внутреннего кровотечения с последующим геморрагическим шоком и перитонит

Обе этих патологии при отсутствии соответствующей помощи могут привести к летальному исходу. 

Среди отдаленных последствий возможны сужения просвета полых органов и развитие хронической кишечной непроходимости и спаечная болезнь

В случае слабости мышц передней брюшной стенки или нарушении процессов регенерации тканей возможно образование послеоперационных грыж.

Реабилитационный период

При отсутствии осложнений полное выздоровление наступает по прошествии 3 – 4 недель

Наличие острых осложнений, особенно перитонита, может отложить окончательное выздоровление еще на 2 – 3 недели.

Во время восстановления после перенесенной травмы и оперативного вмешательства необходимо исключить физические нагрузки и прием в пищу жареного, копченого, жирного, молочного. 

С целью предотвращения расстройства пищеварения рекомендуется систематически принимать ферменты поджелудочной железы (Мезим, Креон, Панкреатин и т.д.).

Профилактика травмы

Фото 2. Использование ремней безопасности снижает риск получения травм в ДТП. Источник: Flickr (daniel douglas).

Для предотвращения получения тупой травмы живота необходимо избегать всевозможных опасных ситуаций на дороге, соблюдать правила техники безопасности. При занятиях спортом, особенно единоборствами, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА Травма

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА

Травма живота возникает от резкого механического воздействия на переднюю брюшную стенку, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, приводит к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения, а в ряде случаев, при разрывах внутренних органов, к внутренним кровотечениям, острому перитониту, шоку. При травмах живота пострадавшему нельзя употреблять никакие таблетки, воду, пищу.

Ушиб брюшной стенки Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением Травмы живота Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом того или иного полого органа Ранения живота (открытые и закрытые)

Тупая травма живота. При различных происшествиях возможно получение тупой травмы живота и ранений живота пострадавшим. Тупая травма живота может оставаться незамеченной, пока внутреннее кровотечение не вызовет резкого ухудшения состояния, при этом пострадавшие будут жаловаться на постоянную острую боль по всему животу, сухость во рту; может отмечаться тошнота, рвота; наблюдается доскообразное напряжение мышц живота; признаки кровопотери. При ранениях живота с тяжёлыми травмами внутренних органов повреждения его передней стенки могут быть как значительными, так и малозаметными. Поэтому все пострадавшие с любыми травмами живота должны в обязательном порядке быть осмотрены врачом. При наличии проникающего ранения живота может быть выпадение внутренних органов, внутреннее или наружное кровотечение

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖИВОТА Уложить пострадавшего на носилки При внутрибрюшном кровотечении приложить к животу холод Срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИИ ЖИВОТА Наложить на ране стерильную повязку, укрепив ее полосками лейкопластыря Если обнажились внутренние органы, нужно накрыть их чистой влажной тканью или стерильными салфетками Срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение Транспортировать пострадавшего осуществлять на носилках в положении лежа

Травма живота

Автор: Нур-Айн Надир. доктор медицинских наук Kaiser Permanente Central Valley, Медицинская школа Kaiser Permanente.

Редактора: Gregory J. Tudor, MD, Университет IL-Колледж медицины — Peoria, IL

Последнее пересмотренное: ноября 2019


Техническое исследование

Вы находитесь в посреди своей смены и слышите вызов скорой помощи о пациенте с травмой, прибывающем со светом и сиреной: «На борту у нас 23-летний мужчина, пострадавший с ножевым ранением живота, множественными ссадинами, ушибами и рваными ранами на конечности.Он в сознании и защищает свои дыхательные пути, но его живот вздут, артериальное давление при пальпации 90, пульс 118, частота дыхания 24. Сейчас мы работаем над внутривенной инъекцией. Расчетное время прибытия — 4 минуты». Вы понимаете, что вам предстоит назначение пациента, и просматриваете свой мысленный контрольный список на предмет абдоминальной травмы: какие органы с наибольшей вероятностью будут повреждены при таком механизме? Вздутие живота означает внутреннее кровотечение – как мы можем быстро определить объем внутреннего кровотечения, если пациент слишком нестабилен для компьютерной томографии?


Цели

По завершении этого модуля слушатель сможет:

  1. Понимать, как диагностировать, реанимировать, стабилизировать и лечить пациентов с абдоминальной травмой.
  2. Определить распространенные патофизиологические состояния при абдоминальной травме.
  3. Опишите компоненты первичного обследования пострадавшего с травмой живота.
  4. Проведение дифференциальной диагностики возможных травматических повреждений на основе анамнеза, механизма и физического осмотра.
  5. Перечислите наиболее часто используемые методы визуализации при абдоминальной травме.
  6. Обсудите возможное расположение пациентов с абдоминальной травмой на основании их диагноза.
  7. Принимать во внимание необходимость неотложного хирургического вмешательства при определенных травмах живота

Введение

Травмы живота довольно часто наблюдаются в отделении неотложной помощи и могут быть вызваны тупыми или проникающими предметами.Тупая травма живота (ТБТ) часто встречается в виде автокатастроф (75%), сопровождаемых падениями и прямым ударом в живот.

В ВАТ наблюдаются три вида сил: 

  • силы сдвига, возникающие из-за быстрого замедления, вызывающие разрывы в фиксированных точках крепления;
  • раздавливающие силы, вызывающие раздавливание внутрибрюшного содержимого между передней брюшной стенкой и задними структурами, ребрами и позвонками;
  • внешнее сдавление, вызывающее внезапное и быстрое повышение внутрибрюшного давления, ведущее к разрыву полых внутренних органов.

Проникающие травмы живота (PAT) становятся все более распространенными в связи с увеличением группового насилия. Существует два основных вида PAT: ножевые ранения (SW) и огнестрельные ранения (GSW). SWs более распространены, чем GSW, однако у них более низкий уровень смертности по сравнению с GSW. Более высокая передача энергии и траектория снаряда с множественными осколками пули от GSW приводит к повышенной заболеваемости и смертности по сравнению с колотыми ранениями.

Абдоминальная травма Клинические проявления сложны, поскольку они могут проявляться политравмой, приводящей к непосредственным опасным для жизни травмам, отвлекающим травмам и изменению психического статуса.Это может затруднить диагностику травм живота.


Начальные действия и первичный осмотр

Абдоминальная травма может проявляться по-разному. Пациенты, доставленные транспортом неотложной медицинской помощи, обычно иммобилизуются с помощью позвоночника и шейного воротника. Пациенты также могут приезжать на личном автомобиле, и в этом случае разумным планом действий является быстрая оценка ABC с применением иммобилизации позвоночника и дальнейшими действиями в соответствии с рекомендациями ATLS.Следует отметить, что скрытое повреждение шейного отдела позвоночника маловероятно у пациентов с проникающими травмами. Если нет дефицита или опасного механизма (тупая травма в сочетании с проникающей травмой), шейный воротник редко необходим и может затруднить лечение пострадавших от проникающих травм.

Все пациенты с травмами должны лечиться в соответствии с алгоритмом Advanced Trauma Life Support (ATLS) Вентиляция (Затрудненное ли дыхание? Двустороннее симметричное дыхание и подъем грудной клетки?)

  • C: Кровообращение с остановкой кровотечения/оценка шока (Импульс присутствует и симметричен? Внешний вид кожи: холодная и липкая или теплая и с хорошим кровоснабжением?)
  • D: Инвалидность (оценка по ШКГ? Движение всех конечностей?)
  • E: Экспозиция/Контроль окружающей среды (Полное облучение пациента)
  • Если при первичном осмотре пациент не поврежден, начинаются дополнения к первичному осмотру и реанимация.Дополнения к первичному обследованию включают любое из следующего по мере необходимости: исследование eFAST, ЭКГ, газовый анализ газов, рентген грудной клетки, рентген таза и/или мочевой катетер. Прикроватная сонография должна использоваться для выполнения экзамена eFAST (рис. 1). Фигура. 2 демонстрирует отрицательный результат исследования RUQ eFAST. В условиях гипотензии свободная жидкость при исследовании eFAST свидетельствует о гемоперитонеуме, что указывает на необходимость экстренного хирургического вмешательства (см. Рисунок 3). Существует множество обучающих видеороликов, демонстрирующих экзамены eFAST. Здесь можно найти один из них с большим количеством видеоклипов как положительных, так и отрицательных экзаменов.

    Рис. 1. Положение ультразвукового датчика при исследовании eFAST. Обратите внимание на порядок проведения экзамена. Исходное изображение с https://sofsono.org/core-concepts/efast/.

     

    Рис. 2. Окно нормального исследования FAST, показывающее печень и селезенку в проекции правого верхнего квадранта. Изображения предоставлены доктором Дэвидом Бахнером, доктором медицинских наук, доцентом отделения неотложной медицины Университета штата Огайо. CC BY4.0

    5

    Рисунок 3: Положительное быстрое изображение LUQ вежливости Дэвида Бахнера МД, RDMS ассоциированного профессора аварийной медицины, Департамент государственного университета Огайо.СС BY4.

    Полезны детали механизма травмы живота. Для MVC скорость столкновения, положение сталкивающихся автомобилей друг с другом, положение пациента в автомобиле, использование ремней безопасности и степень повреждения (вторжение, повреждение ветрового стекла, трудность извлечения, срабатывание подушки безопасности) являются важными элементами для выявления. Что касается падений, очень важна высота падения. При огнестрельных ранениях важны тип оружия, расстояние до стрелка и количество услышанных выстрелов. При ножевых ранениях целесообразно получить информацию о типе использованного оружия.


    Вторичное обследование

    После первичного обследования необходимо выполнить вторичное обследование. Вторичное обследование представляет собой полный анамнез и физикальное обследование. Это завершается после того, как все аспекты первичного обследования были учтены и жизненно важные функции вернулись к норме.

    Начните с сбора «ОБЫЧНОГО» анамнеза (аллергии, лекарства, история болезни в прошлом, последний пероральный прием и события, предшествующие инциденту). Анамнез AMPLE можно получить одновременно с частью физического осмотра вторичного обследования, если пациент бодрствует и готов к сотрудничеству.

    Живот следует осмотреть путем осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии. При осмотре брюшной полости должны быть подробно описаны входные и выходные раны, количество ран, любые потрошения, экхимозы и деформации, а также болезненность. На этом этапе следует осмотреть промежность, прямую кишку и половые органы. Ректальное исследование может предупредить врача о высоком подъеме предстательной железы, отсутствии ректального тонуса или наличии гемоположительного стула. Стабильность таза также следует оценивать во время физического осмотра.

    При осмотре пострадавшего от травмы важно помнить о факторах, которые делают медицинский осмотр ненадежным. К этим факторам относятся измененное психическое состояние, интоксикация и отвлекающие травмы. Самый важный способ сделать физикальный осмотр надежным — проводить его последовательно, отмечая важные изменения по мере повторного осмотра пациента.


    Представление

    Пациенты с абдоминальной травмой могут поступать по-разному: от откровенного шока до гемодинамической нестабильности, от полностью стабильных жизненно важных органов до политравмы.Измененный психический статус делает диагностику абдоминальной травмы очень сложной. Пациенты также могут находиться в состоянии травматического ареста из-за массивной травмы живота.

    Проникающие ранения легче обнаружить. Гемодинамически стабильные пациенты часто жалуются на болезненность в животе, а при осмотре могут быть выявлены перитонеальные симптомы. Что касается проникающих ранений, то GSW могут ввести в заблуждение, поскольку траекторию снаряда и входные/выходные ранения трудно точно предсказать.

    Тупые травмы живота, как известно, труднее обнаружить, и пациенты могут не проявлять специфической болезненности в животе или отвлекаться на другие травмы.Тошнота и рвота также могут возникать по целому ряду причин, не связанных с внутрибрюшной травмой.


    Повреждения, наблюдаемые при абдоминальной травме – дифференциальная диагностика

    У пациентов с абдоминальной травмой возможны повреждения солидных и полых органов. При тупой травме наиболее часто встречаются разрывы селезенки, за которыми следуют разрывы печени. Также может встречаться разрыв мочевого пузыря. Повреждения кишечника, хотя и менее распространенные, также могут присутствовать. Тупая травма живота может привести к разрыву диафрагмы, чаще всего слева.

    Пациенты с травмами диафрагмы могут предъявлять неопределенные жалобы иногда через несколько недель после первого несчастного случая. Следует поддерживать высокий индекс подозрения, если вы предполагаете травму диафрагмы. Перелом таза — еще одна распространенная травма, наблюдаемая при тупой травме живота. В зависимости от типа перелома таза, кровеносные сосуды таза могут срезаться, что приводит к забрюшинному кровотечению и значительной кровопотере.


    При GSW наиболее часто встречаются повреждения тонкой и толстой кишки, тогда как при GS преобладают поражения печени.Однако проникающие ранения могут привести к повреждению любой системы органов брюшной полости, а иногда и грудной клетки, в зависимости от траектории пули/ножа. Проникающие торакоабдоминальные ранения иногда могут приводить к травматической остановке (см. Таблицу 1).

    Таблица 1. Наиболее распространенные травмированные органы в проникновении брюшной полости Trauma

    (от наиболее распространенного наверху до менее распространенного в нижней части)

    STAB рана

    GSW

    маленький кишечник

    Vasculature

    Colon


    Диагностическое тестирование

    Ультразвуковое исследование у постели больного (УЗИ) стало стандартом при обследовании пациентов с БЖТ.Свободная жидкость в кармане Моррисона вызывает подозрение на гемоперитонеум, что может потребовать экстренного хирургического вмешательства (см. рис. 3). Первоначально отрицательное исследование eFAST следует повторить, если клиническая картина изменится во время оценки. Хотя прикроватная эхография также используется для оценки ПАТ, ее полезность ограничена, особенно для органов забрюшинного пространства, и она не может надежно оценить повреждение полых органов.

     

     

        

     

     

    Обратите внимание на гипоэхогенную область между печенью и почкой. Предоставлено Дэвидом Банером, доктором медицины, RDMS CC BY 4.0

    Для стабильных пациентов краеугольным камнем диагностики является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. КТ брюшной полости обладает превосходной чувствительностью и специфичностью в диагностике как солидных, так и полых повреждений внутренних органов. Забрюшинные органы и сосуды также можно легко визуализировать с помощью компьютерной томографии.

    К преимуществам компьютерной томографии относятся возможность обнаружения внутрибрюшинной жидкости и свободного воздуха в брюшной полости, а также оценка паренхиматозных органов, полых органов внутренних органов, забрюшинного пространства, сосудов и диафрагмы.Минусы включают переменную начальную интерпретацию, необходимость перемещения пациента в кабинет КТ, воздействие ионизирующего излучения и доступность КТ.

    Что касается работы с кровью, кроме основных лабораторных анализов, следует прислать тип и экран (или, если это уместно, тип и перекрестие). Уровни липазы могут проиллюстрировать любое теоретическое повреждение поджелудочной железы, хотя доказательства этого несущественны. Анализ мочи следует направить для проверки признаков гематурии, так как это может свидетельствовать о поражении мочеполовой системы.Анализ мочи на беременность должен проводиться у всех женщин детородного возраста.


    Лечение

    Пациентам с известной травмой живота следует сделать прививку от столбняка, если она еще не сделана. Кровь следует переливать по мере необходимости, соблюдая принципы разрешительной гипотензии. Допустимая гипотензия означает отказ от агрессивной реанимации кристаллоидами пациентов с травмой в пользу реанимации препаратами крови до определенного среднего артериального давления (САД) 65.Агрессивное введение кристаллоидов для нормализации артериального давления может привести к коагулопатии, ацидозу и гипотермии, которые потенцируют друг друга и приводят к значительной заболеваемости и смертности. Пациентам с полой вязкостной травмой показана антибактериальная терапия.


    Хотя простые разрывы селезенки и печени I и II степени часто можно лечить консервативно с наблюдением и переливанием крови, осложненные разрывы и повреждения степени IV и выше часто требуют хирургического вмешательства или эмболизации с помощью интервенционной радиологии.Повреждения кишечника и толстой кишки обычно требуют хирургического вмешательства (эксплоративные лапаротомии). Переломы таза с одновременным повреждением тазовых сосудов требуют консультации интервенционного рентгенолога для неотложной артериальной эмболизации. Травматические повреждения аорты требуют разумного контроля артериального давления и неотложного хирургического вмешательства.

    Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA)

    REBOA может использоваться для остановки кровотечения и секвестрации оставшегося объема жидкости в случаях обескровливающего кровоизлияния ниже диафрагмы.Устройство REBOA вводится по методике Сельдингера под ультразвуковым контролем в бедренную артерию. Затем катетер вводят по проводнику в нисходящую аорту до зоны 1, в дистальном отделе грудной аорты. Как только будет подтверждена необходимая глубина введения, баллон раздувают внутривенно контрастным раствором, чтобы перекрыть аортальный поток дистальнее баллона. Физиологически это то же самое, что перекрестное пережатие аорты при торакотомии, но не требует вскрытия грудной полости.Клинические исследования REBOA предполагают потенциальное улучшение выживаемости, особенно у пациентов с гипотензией, но еще не в состоянии остановки сердца. REBOA можно использовать для остановки кровотечения при абдоминальной травме, если нет повреждений грудной клетки, таких как расслоение аорты или тампонада сердца (т. е.: обследование грудной клетки нормальное, рентгенограмма грудной клетки не показывает гемоторакса, а eFAST не показывает крови в перикарде). Осложнения включают разрыв баллона REBOA с потерей сосудистого контроля, дальнейшее или новое повреждение сосудов и ишемию органов-мишеней, которая в нижних конечностях может привести к ампутации.

    Травматическую остановку вследствие проникающих торакоабдоминальных ранений можно купировать с помощью неотложной торакотомии с последующим неотложным оперативным вмешательством. Должны быть активированы протоколы массивных трансфузий. При тупых торакоабдоминальных ранениях ЭД торакотомия неуместна.

    Это видео от производителя одного из катетеров в качестве демонстрации того, как выглядит катетер REBOA и процедура.


    Диспансеризация

    Любой человек с идентифицируемыми травматическими повреждениями живота при УЗИ и/или КТ должен быть госпитализирован или переведен в травматологический центр для дальнейшего стационарного наблюдения и лечения.Пациенты с отсутствием идентифицируемых повреждений при диагностическом обследовании и сохраняющейся болью в животе должны быть госпитализированы для наблюдения и повторных абдоминальных обследований. Пациенты без идентифицируемых травм, у которых физикальный осмотр доброкачественный, могут быть выписаны домой с четкими инструкциями относительно признаков и симптомов, которые должны побудить их вернуться или переоценить. Существует несколько скрытых повреждений БЖТ, включая повреждения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и кишечника, которые могут проявляться отсроченно.


    Жемчужины и ловушки

    • Пациенты с абдоминальной травмой могут предъявлять обманчиво невпечатляющие результаты медицинского осмотра, но иметь серьезные повреждения
    • Прикроватная сонография становится все более полезной для диагностики гемоперитонеума при БЖТ.Наличие свободной жидкости в кармане Моррисона патогномонично для гемоперитонеума.
    • Первоначальный отрицательный eFAST может стать положительным и должен быть повторен, если клиническая картина изменится пациенты с проникающей торакоабдоминальной травмой являются кандидатами на торакотомию в отделении неотложной помощи

    Резолюция клинического случая

    Вы слышите, как сирена становится все громче, когда машина скорой помощи, перевозящая вашего пациента с травмой, подъезжает к стоянке отделения неотложной помощи, и вспоминаете, что ножевое ранение, скорее всего, повредит: 1 .Печень, 2. Тонкая кишка, 3. Диафрагма или 4. Ободочная кишка. Вздутие живота, вероятно, связано с повреждением печени или тонкой кишки, в зависимости от расположения и траектории входного отверстия. Вы знаете, что eFAST — это быстрый способ оценки внутреннего кровотечения у нестабильного пациента, хотя он наиболее полезен в случаях тупой травмы; вы берете тележку для УЗИ по пути в реанимацию. Вы также знаете, что ваша бригада хирургов-травматологов за последний час доставила GSW в операционную. У них может не быть возможности немедленно доставить этого пациента в операционную, поэтому вы рады, что только что прошли обучение без отрыва от работы по REBOA.Может как раз пригодится в этом деле. Бригада скорой помощи проезжает мимо, и вы можете видеть, что ваш пациент бледен и потлив, но громко кричит о боли в животе, так что, по крайней мере, его дыхательные пути хорошо защищены. Вы надеваете пару смотровых перчаток и следуете за ними по комнате, готовые начать первичный осмотр.


    Ссылки

    1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Руководство для студентов). Девятое изд. Американский колледж хирургов; 2013.
    2. Бреннер М., Инаба К., Айолфи А. и др.Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты и реанимационная торакотомия у отдельных пациентов с геморрагическим шоком: ранние результаты Американской ассоциации хирургии окклюзии аорты при травмах в регистре реанимации при травмах и неотложной хирургии. J Am Coll Surg 2018; 226:730
    3. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Реанимация с контролем повреждений: непосредственное лечение ранней коагулопатии при травме. Журнал травм. 2007;62(2):307-310.
    4. Изенхур, Дж.Л. и Дж. Маркс. (2007). Прогресс в травмах живота. Клиники неотложной медицины Северной Америки 25, 713.
    5. Kman N, Knepel S, Hays HL. «Подход к проникающим травмам живота». Отчеты о травмах 2012; 13 (4): 1-12.
    6. Кнепель С., Кман Н., О’Рурк К., Хейс Х.Л. 2010. Тупая травма живота. Неотложная медицинская помощь. Emerg Med 2010;42(8):6-13. (август) http://www.emedmag.com.
    7. Семеновская З. и Доты. Травма грудной клетки. Якоби Р. и соавт. (ред.). В Нью-Йоркском справочнике неотложной медицины.(2011).

     

    Тупая травма живота — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Травма живота, вызванная ударом тупым предметом, является частым проявлением в отделении неотложной помощи у взрослых и детей. Основной причиной тупой травмы живота в Соединенных Штатах являются автомобильные аварии. В этом упражнении описываются клинические проявления, оценка и лечение тупой травмы живота, а также важность межпрофессиональной команды в обучении пациентов методам профилактики травм живота.

    Цели:

    • Описать виды повреждений при тупой травме живота.

    • Опишите клиническую картину тупой травмы живота.

    • Объясните стратегии ведения и реабилитации пациентов с тупой травмой живота.

    • Опишите, как межпрофессиональная команда может сотрудничать для улучшения быстрой диагностики, реанимации, оценки и лечения этого состояния и обучения пациентов безопасному вождению для предотвращения тупой травмы живота.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Травма живота, вызванная ударом тупым предметом, является частым проявлением в отделении неотложной помощи у взрослых и детей. [1][2]

    Этиология

    Основной причиной тупой травмы живота в США являются дорожно-транспортные происшествия. Другие редкие причины включают падение с высоты, велосипедные травмы, травмы, полученные во время занятий спортом, и несчастные случаи на производстве. У детей наиболее распространенными причинами являются автомобильные травмы и аварии на велосипеде.[3][4]

    Эпидемиология

    Тупая травма живота может возникнуть у людей всех возрастов и связана с высокой заболеваемостью. Каждый год тысячи пациентов с тупой травмой живота попадают в отделения неотложной помощи, что существенно увеличивает стоимость медицинской помощи.[5] [6]

    Патофизиология

    Тупая травма живота может вызвать повреждение внутренних органов, привести к внутреннему кровотечению, вызвать ушибы или повреждения кишечника, селезенки, печени и кишечника.Пациенты также могут иметь экстраабдоминальные травмы, такие как травмы конечностей. [7][8]

    Анамнез и физикальное исследование

    Поскольку клинические проявления часто неоднозначны, постановка диагноза может быть трудной и часто требует много времени. Помимо боли, у пациента могут быть ректальное кровотечение, нестабильные показатели жизнедеятельности и наличие перитонита. Физикальное обследование может выявить следы от поясного ремня, кровоподтеки, вздутие живота, отсутствие кишечных шумов и болезненность при пальпации.Если присутствует перитонит, может присутствовать ригидность живота, защитная и болезненная болезненность. Чтобы не пропустить травму, необходимо учитывать механизм травмы, скорость автомобиля, сопутствующие смерти на месте происшествия, употребление алкоголя или других веществ, вызывающих злоупотребление.

    Обследование

    Обследование любого пациента с травмой начинается с оценки дыхательных путей, доступа к дыханию и управления кровообращением. Диагноз внутрибрюшного повреждения после тупой травмы зависит прежде всего от гемодинамического статуса пациента.Если пациент гемодинамически стабилен, компьютерная томография является идеальным тестом для поиска повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и таза. Для нестабильных пациентов можно выполнить ультразвуковое исследование (расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травмах (EFAST)) или диагностический перитонеальный лаваж, оба из которых связаны с высоким уровнем ложноотрицательных и ложноположительных результатов. ]

    Все показания к УЗИ при травмах включают тупую или проникающую травму туловища с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение, тампонаду перикарда и гемоторакс.

    Экзамен   Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах  (EFAST) включает следующие проекции: гепаторенальное пространство, нижний полюс почки и пространство под диафрагмой справа. У пациента, лежащего на спине, гепаторенальное пространство является наиболее зависимой областью и наименее затруднено для тока жидкости. Жидкость в брюшной полости может свободно перемещаться по правому околоободочному желобу в это пространство.

    2. Околоселезеночное пространство LUQ (левый верхний квадрант)

    • Следует визуализировать диафрагму и всю селезенку

    • Проверить над диафрагмой признаки свободной жидкости в левом гемитораксе. Слева жидкость течет преимущественно в поддиафрагмальную область, а не в спленоренальную область, что важно, потому что поддиафрагмальную область может быть трудно визуализировать из-за газа кишечника и газа изгиба селезенки.

    3. Таз (мочевой пузырь)

    • Следует визуализировать интерфейс с прямой кишкой, простатой или маткой.

    • Дополнительно можно просмотреть второе изображение в продольной плоскости.

    • Жидкость в области таза оттекает в микровезикулярную область у мужчин и в Дугласово пространство у женщин, поскольку эти области являются наиболее зависимыми областями таза.

    4.  Проекция сердца: Подреберная или любая другая проекция сердца.См. ниже

    5 . Нормальное легкое: Скольжение легкого вперед и назад обычно является вторичным по отношению к нормальной анатомии движения париетальной и висцеральной плевры. Кроме того, плевра смещается относительно ребер + артефакты хвоста кометы.

    Пневмоторакс: При пневмотораксе НЕТ соскальзывания легких вперед и назад. вы заметите, что плевра и ребра двигаются вместе. Артефактов хвоста кометы НЕ БУДЕТ.

    СЕРДЕЧНЫЙ

    Подмечевидный четырехкамерный

    Как передний, так и задний перикард следует визуализировать для обнаружения жидкости в перикарде спереди или сзади.

    Парастернальная длинная ось (PSLA)

    • Необходимо визуализировать как передний, так и задний перикард.

    • В идеальной плоскости будут видны митральный и аортальный клапаны, а также левый желудочек в перспективе.

    Парастернальная короткая ось (PSSA)

    Верхушечный четырехкамерный

    • Хотя это представление редко используется в отделении неотложной помощи, оно позволяет легко сравнивать левый и правый желудочки.

    • На этом плане должны быть видны все четыре камеры.

    Лечение/управление

    Лечение пациентов с тупой травмой живота требует обычных ABC (дыхательные пути, дыхание и кровообращение). Как только дыхательные пути защищены, необходимо защитить шейный отдел позвоночника. После завершения первичного обследования пациентам с гипотензией требуется агрессивная инфузионная терапия. Если гемодинамическая нестабильность сохраняется, кровь следует типировать и перекрестить, но в то же время можно сделать немедленное переливание O-отрицательной крови (O+ для мужчин и женщин в прошлом детородном возрасте).Всем больным с тупой травмой живота, имеющим признаки перитонита, выраженного кровотечения или ухудшения клинических симптомов, требуется немедленная лапаротомия. Консервативное лечение больных с тупой травмой живота зависит от клинической картины, гемодинамической стабильности и результатов КТ. Достижения в области ангиографии теперь могут помочь остановить кровотечение с помощью эмболизационной терапии, которая более рентабельна, чем лапаротомия. В целом прогноз у больных с тупой травмой живота благоприятный.[11][12][13]

    Консультации

    Хирург-травматолог

    Рентгенолог

    Сдерживание и обучение пациентов

    Жемчуг и другие вопросы

    Уровень смертности значительно снизился за последние два десятилетия, поскольку травматологические центры упростили подход к диагностике и лечению. Показатели смертности варьируются от 2% до 10% и чаще всего встречаются у людей с множественными повреждениями органов, которые обращаются с шоком и откровенным кровотечением.

    По данным Центров по контролю за заболеваниями, травматическое повреждение является основной причиной смерти людей моложе 44 лет.Многие травматические повреждения можно предотвратить, начав с информирования и обучения. Тупая травма живота входит в тройку предотвратимых травм. К ним относятся падения пожилых людей и предотвратимые автомобильные аварии среди подростков .

    Улучшение результатов работы медицинских бригад

    Тупая травма живота ежегодно приводит к тысячам госпитализаций, что приводит к большим затратам системы здравоохранения. в то время как фактическая травма обрабатывается командой медицинских работников, также уделяется внимание предотвращению таких травм.Медсестры не только несут ответственность за наблюдение за этими пациентами, но и играют важную роль в обучении пациентов. Чтобы предотвратить тупую травму живота, общественность должна быть обучена ношению ремня безопасности. Эти устройства безопасности необходимо носить, даже если автомобиль оборудован подушками безопасности. Что еще более важно, общественность должна быть информирована об осторожном вождении и поддержании безопасного расстояния от других автомобилей на дороге. Кроме того, общественность должна быть проинформирована о последствиях вождения в нетрезвом виде.Наконец, медсестра и фармацевт должны информировать общественность о том, как избегать отвлекающих факторов в машине, таких как еда, текстовые сообщения или использование мобильного телефона. (Уровень V)

    Исходы

    За последние два десятилетия исходы тупой травмы живота улучшились. Однако опубликовано очень мало статей о долгосрочных данных, и, следовательно, окончательный исход у этих пациентов остается неизвестным. Для пациентов с легкой тупой травмой исходы хорошие, но для пациентов с множественными повреждениями органов госпитальная смертность может варьироваться от 3 до 10%.Доступность компьютерной томографии также позволила врачам внимательно следить за этими пациентами без проведения ненужных операций. (Уровень II)

    Ссылки

    1.
    Garside G, Khan O, Mukhtar Z, Sinha C. Педиатрическая травма двенадцатиперстной кишки, осложненная разрывом общего желчного протока вследствие тупой травмы: многопрофильный подход. BMJ Case Rep. 2018 Aug 29; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC6119404] [PubMed: 30158263]
    2.
    Zhou H, Ma X, Sheng M, Lai C, Fu J.Эволюция интрамуральных гематом двенадцатиперстной кишки на магнитно-резонансной томографии. Педиатр Радиол. 2018 Октябрь; 48 (11): 1593-1599. [PubMed: 30109380]
    3.
    Molinelli V, Iosca S, Duka E, De Marchi G, Lucchina N, Bracchi E, Carcano G, Novario R, Fugazzola C. Возможность специфических и неспецифических признаков мультидетекторной компьютерной томографии ( МСКТ) в диагностике тупых хирургически значимых повреждений кишечника и брыжейки. Радиол Мед. 2018 декабрь; 123 (12): 891-903. [PubMed: 30039378]
    4.
    Тагави С., Аскари Р. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 22 июля 2021 г. Травма печени. [PubMed: 30020608]
    5.
    Ренсон А., Мюссер Б., Шуберт Ф.Д., Бюрлин М.А. Использование ремней безопасности связано с более низким риском серьезного повреждения печени при автомобильных авариях в национальной выборке. J Эпидемиол общественного здоровья. 2018 авг; 72 (8): 746-751. [PubMed: 29636398]
    6.
    Пеллетти Г., Чеккетто Г., Вьеро А., Де Маттеис М., Виль Г., Монтиши М.Травматический фатальный разрыв аорты у водителей мотоциклов. Междунар. криминалистики. 2017 дек; 281:121-126. [PubMed: 2
    93]
    7.
    Tarchouli M, Elabsi M, Njoumi N, Essarghini M, Echarrab M, Chkoff MR. Травма печени: какое текущее лечение? Гепатобилиарная система поджелудочной железы Dis Int. 2018 фев; 17(1):39-44. [PubMed: 29428102]
    8.
    So HF, Nabi H. Грыжа руля — редкое осложнение тупой травмы. Отчет по делу Int J Surg 2018; 49: 118-120. [Бесплатная статья PMC: PMC6037005] [PubMed: 30005362]
    9.
    Wortman JR, Uyeda JW, Fulwadhva UP, Sodickson AD. Двухэнергетическая КТ при травмах живота и таза. Рентгенография. 2018 март-апрель;38(2):586-602. [PubMed: 29528816]
    10.
    Цай Р., Раптис Д., Раптис С., Меллник В.М. Травматическое повреждение брюшной аорты: клинические соображения для рентгенолога-диагноста. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2018 май; 43(5):1084-1093. [PubMed: 29492608]
    11.
    Томич И., Драгас М., Васин Д., Лончар З., Фатик Н., Давидович Л. Ремни безопасности при травмах брюшной аорты. Методы лечения.Энн Васк Сург. 2018 ноябрь;53:270.e13-270.e16. [PubMed: 30081170]
    12.
    Inukai K, Uehara S, Furuta Y, Miura M. Неоперативное лечение тупой травмы печени у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов: ретроспективное исследование. Эмердж Радиол. 2018 дек; 25 (6): 647-652. [PubMed: 30022309]
    13.
    Сарычев Л.П., Сарычев Ю.В., Пустовойт Х.Л., Сухомлин С.А., Супруненко С.М. Ведение больных с тупой травмой почки: 20-летний клинический опыт. Вид Лек.2018;71(3 pt 2):719-722. [PubMed: 29783255]
    14.
    Каннингем А.Дж., Лофберг К.М., Кришнасвами С., Батлер М.В., Азаров К.С., Гамильтон Н.А., Фиалковски Э.А., Бильеу П., Ом Э., Бернс Э.К., Хендриксон М., Кришнан П., Гингалевски С., Джафри М.А. Сведение к минимуму различий в уходе за педиатрическими тупыми солидными травмами органов за счет использования гемодинамически управляемого протокола: исследование, проведенное в нескольких учреждениях. J Pediatr Surg. 2017 дек;52(12):2026-2030. [PubMed: 28941929]
    15.
    Эберхард П., Вебер М.Повреждения сигмовидной кишки при тупой травме живота. Хелв Чир Акта. 1979 г., февраль; 45(6):719-22. [PubMed: 429171]
    16.
    Вахид К.Б., Байг А.А., Раза А., Уль Хассан М.З., Хаттаб М.А., Раза У. Диагностическая точность целенаправленной оценки с помощью УЗИ при травме тупой травмы живота в Восточном регионе Саудовской Аравии . Saudi Med J. 2018 Jun;39(6):598-602. [Бесплатная статья PMC: PMC6058749] [PubMed: 29
  • 5]
  • 17.
    Маргари С., Гароццо Веллони Ф., Тонолини М., Коломбо Э., Артиоли Д., Аллиеви Н.Е., Саммартано Ф., Кьяра О., Ванзулли А.Экстренная КТ для оценки и лечения тупых травм селезенки в травматологическом центре уровня 1: 13-летнее исследование. Эмердж Радиол. 2018 Октябрь; 25 (5): 489-497. [PubMed: 29752651]
    18.
    Гильен Б., Кассаро С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 15 июля 2021 г. Травматический открытый живот. [PubMed: 29262207]

    Тупая травма живота: основы практики, патофизиология, этиология

  • Brasel KJ, Olson CJ, Stafford RE, Johnson TJ.Частота и значение свободной жидкости при компьютерной томографии брюшной полости при тупой травме. J Травма . 1998 май. 44(5):889-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж. Ф., Офферман С. Р., Чанг Ч., Рандел Б. Е., Хан Д. Д., Франковский М. Д. и др. Выполнение спиральной компьютерной томографии без орального контраста для выявления повреждений желудочно-кишечного тракта. Энн Эмерг Мед . 2004 г., 43 января (1): 120-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кристиано Дж.Г., Таммерс М., Кеннеди А.Клиническое значение изолированной внутрибрюшинной жидкости на компьютерной томографии при тупой травме живота у детей. J Pediatr Surg . 2009 июнь 44 (6): 1242-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шанмуганатан К. Мультидетекторная компьютерная томография при тупой травме живота. Семин УЗИ КТ MR . 2004 г. 25 апреля (2): 180-204. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Комитет по травмам Американского колледжа хирургов. Абдоминальная травма. В: Учебное пособие для студентов ATLS.8-й. Американский колледж хирургов; 2008.

  • Янсен Дж.О., Юл С.Р., Лоудон М.А. Исследование тупой травмы живота. БМЖ . 2008 26 апреля. 336(7650):938-42. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Купер А., Барлоу Б., ДиСкала С., Стринг Д. Смертность и травмы туловища: педиатрическая перспектива. J Pediatr Surg . 1994 29 января (1): 33-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Онг CL, Png DJ, Чан ST. Травма живота — обзор. Сингапур Мед J . 1994 35 июня (3): 269-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пауэлл, округ Колумбия, Бивинс Б.А., Белл Р.М. Диагностический перитонеальный лаваж. Хирургический акушер-гинеколог . 1982 авг. 155(2):257-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ханкин А.Д., Барен Дж.М. Должно ли пальцевое ректальное исследование быть частью вторичного обследования при травме? Энн Эмерг Мед . 2009 фев. 53(2):208-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эндерсон Б.Л., Рит Д.Б., Мидорс Дж., Даллас В., ДеБу Дж.М., Молл К.И.Третичное исследование травмы: проспективное исследование пропущенной травмы. J Травма . 1990 30 июня (6): 666-9; обсуждение 669-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джанджуа К.Дж., Сугрю М., Дин С.А. Проспективная оценка ранних пропущенных травм и роль третичного обследования травм. J Травма . 1998 июнь 44(6):1000-6; обсуждение 1006-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lewis R. Рентгенография таза не нужна детям, если планируется КТ. Медицинские новости Medscape . 12 августа 2014 г. [Полный текст].

  • Квок М.Ю., Йен К., Атабаки С. и др. Чувствительность обзорной рентгенографии таза у детей с тупой травмой туловища. Энн Эмерг Мед . 2014 г., 29 июля. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Шнуригер Б., Инаба К., Бармпарас Г., Эберле Б.М., Лустенбергер Т., Лам Л. и др. Серийные подсчеты лейкоцитов при травмах: предсказывают ли они повреждение полых внутренних органов? J Травма . 2010 авг.69(2):302-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ричи А.Х., Уиллискрофт Д.М. Повышенные ферменты печени как предиктор повреждения печени у пациентов со стабильной тупой травмой живота: клинический случай и систематический обзор литературы. Can J Rural Med . 2006 Осень. 11(4):283-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ахрас Р., Яффе М.Б., Брандт С.П., Рейгл М., Фэллон В.Ф. мл., Малангони М.А. Травма поджелудочной железы: десятилетний опыт работы в нескольких учреждениях. Am Surg .1997 г., июль 63(7):598-604. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кнудсон М.М., Маканинч Дж.В., Гомес Р., Ли П., Стаббс Х.А. Гематурия как предиктор абдоминальной травмы после тупой травмы. Am J Surg . 1992 ноябрь 164(5):482-5; обсуждение 485-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Цо П., Родригес А., Купер С., Милителло П., Мирвис С., Баделлино М.М. и др. Сонография при тупой травме живота: предварительный отчет о проделанной работе. J Травма . 1992 г., июль 33(1):39-43; обсуждение 43-4.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кавагути С., Тойонага Дж., Икеда К. Метод пяти точек: формула ультразвукового количественного определения сбора внутрибрюшной жидкости. Jpn J Acute Med. 1987;7:993-7.

  • Tiling T, Boulion B, Schmid A и др. УЗИ при тупой абдоминоторакальной травме. В: Граница JR, изд. Тупая множественная травма: комплексная патофизиология и уход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1990:415-33.

  • Блэйвас М., Браннам Л., Хокинс М., Лайон М., Шрирам К.Неотложная ультрасонографическая диагностика разрыва диафрагмы при тупой травме живота у постели больного. Am J Emerg Med . 2004 г. 22 ноября (7): 601-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брэнни С.В., Мур Э.Е., Кантрилл С.В., Берч Дж.М., Терри С.Дж. Ключевой клинический путь на основе ультразвука снижает использование ресурсов больницы для оценки тупой травмы живота. J Травма . 1997 июнь 42(6):1086-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Корнезос И., Хациоанну А., Кокконузис И., Неботакис П., Мошурис Х., Ярменитис С. и др.Выводы и ограничения сфокусированного ультразвука как возможного скринингового теста у стабильных взрослых пациентов с тупой травмой живота: греческое исследование. Евро Радиол . 2010 20 января (1): 234-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кендалл Дж.Л., Фарагер Дж., Хьюитт Дж.Дж., Бурчем Дж., Хаукос Дж.С. Ультразвук отделения неотложной помощи не является чувствительным детектором солидных повреждений органов. West J Emerg Med . 2009 10 февраля (1): 1-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al.Проспективное исследование УЗИ, проводимого хирургом, в качестве основного вспомогательного метода для оценки травмированного пациента. J Травма . 1995 г., 39 сентября (3): 492-8; обсуждение 498-500. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, Ho SM, Mirvis SE, Shanmuganathan K, et al. Повреждения брюшной полости без гемоперитонеума: потенциальное ограничение сфокусированной абдоминальной сонографии при травмах (FAST). J Травма . 1997 апр. 42(4):617-23; обсуждение 623-5.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж.Ф., Келли К.М., Вуттон-Горджес С.Л., Аттер Г.Х., Абрамсон Л.П., Роуз Дж.С. и др. Влияние УЗИ брюшной полости на клиническую помощь, исходы и использование ресурсов среди детей с тупой травмой туловища: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА . 2017 13 июня. 317 (22): 2290-2296. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стенгель Д., Лейстерер Дж., Феррада П., Эккернкамп А., Мутце С., Хённинг А. Ультразвуковое исследование для диагностики торакоабдоминальных повреждений у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 12 декабря. 12:CD012669. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мацумото С., Секине К., Ямадзаки М., Сасао К., Фунабики Т., Симидзу М. и др. Прогностическое значение плоской нижней полой вены на начальной компьютерной томографии для ухудшения гемодинамики у пациентов с тупой травмой туловища. J Травма . 2010 Декабрь 69(6):1398-402. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж.Ф., Лиллис К., Монро Д., Борджиалли Д., Керри Б.Т., Махаджан П. и др.Выявление детей с очень низким риском клинически значимых тупых травм живота. Энн Эмерг Мед . 29 января 2013 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Махаджан П., Купперманн Н., Туник М., Йен К., Атабаки С.М., Ли Л.К. и др. Сравнение подозрения клинициста с правилом клинического прогнозирования при выявлении детей с риском внутрибрюшных травм после тупой травмы туловища. Академия скорой медицинской помощи . 2015 Сентябрь 22 (9): 1034-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бенджамин Э., Чо Дж., Ресинос Г., Дилектасли Э., Лам Л., Бруннер Дж. и др.Отрицательный результат КТ может безопасно исключить клинически значимое внутрибрюшное повреждение у бессимптомного пациента после тупой травмы: проспективная оценка 1193 пациентов. J Хирург неотложной помощи при травмах . 20 сентября 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Бенджамин Э.Р., Сибони С., Халтмайер Т., Лофтус А., Инаба К., Деметриадес Д. Отрицательные результаты компьютерной томографии брюшной полости после тупой травмы. JAMA Surg . 2015 1 декабря. 150 (12): 1194-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фабиан Т.К., Кроче М.А., Стюарт Р.М., Притчард Ф.Е., Минард Г., Кудск К.А.Проспективный анализ диагностической лапароскопии при травмах. Энн Сург . 1993 май. 217(5):557-64; обсуждение 564-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Иватури Р.Р., Саймон Р.Дж., Векслер Б., Баярд В., Шталь В.М. Лапароскопия в оценке внутригрудного отдела брюшной полости после проникающего ранения. J Травма . 1992 г., июль 33(1):101-8; обсуждение 109. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ортега А.Э., Танг Э., Фроэс Э.Т., Асенсио Дж.А., Катхуда Н., Деметриадес Д.Лапароскопическая оценка проникающих торакоабдоминальных травм. Surg Endosc . 1996 10 января (1): 19-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Neuhof H, Cohen I. БРЮШНАЯ ПУНКЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ВНУТРИБУРИТОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Энн Сург . 1926 Апрель 83 (4): 454-62. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • ROOT HD, HAUSER CW, MCKINLEY CR, LAFAVE JW, MENDIOLA RP Jr. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СЛАВ. Хирургия .1965 май. 57:633-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лю М., Ли Ч., Пэн Ф.К. Проспективное сравнение диагностического перитонеального лаважа, компьютерной томографии и ультразвукового исследования для диагностики тупой травмы живота. J Травма . 1993 35 августа (2): 267-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cryer HG, Larmon B. Фаза ухода за больным: догоспитальная и реанимационная помощь. В: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, ред.Хирургия: научные принципы и практика. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен;. 1997: 280-4.

  • Прайор Дж. П., Прайор Р. Дж., Стаффорд П. В. Начальная фаза лечения травм и инфузионной реанимации. Отчеты о травмах. 2002;3(3):1-12.

  • Нирула Р., Майер Р., Мур Э., Сперри Дж., Джентилелло Л. Соберите и бегите в травмпункт или оставайтесь и играйте в местной больнице: влияние перевода в больницу на смертность. J Травма . 2010 сен. 69(3):595-9; обсуждение 599-601.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перел П., Робертс И. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами для реанимации жидкости у пациентов в критическом состоянии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 17 октября. CD000567. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Банн Ф., Триведи Д., Ашраф С. Коллоидные растворы для жидкостной реанимации. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 23 января. CD001319. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, Bernard GR, Croce MA, Holcomb JB, et al.Результаты исследования CONTROL: эффективность и безопасность рекомбинантного активированного фактора VII при лечении рефрактерных травматических кровотечений. J Травма . 2010 сен. 69(3):489-500. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Requarth JA, D’Agostino RB Jr, Miller PR. Неоперативное лечение тупой травмы селезенки у взрослых с эмболотерапией селезеночной артерии и без нее: метаанализ. J Травма . 2011 Октябрь 71 (4): 898-903. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мора М.С., Вонг К.Е., Фридеричи Дж., Биттнер К., Мориарти К.П., Паттерсон Л.А. и др.Оперативное и неоперативное лечение тупой травмы поджелудочной железы у детей: оценка Национального банка данных о травмах. J Am Coll Surg . 18 декабря 2015 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Крукс Б.А., Шакфорд С.Р., Граттон Дж., Халил М., Ратлифф Дж., Ослер Т. «Никогда не ошибайся»: болезненность негативных и отсроченных лапаротомий после тупой травмы. J Травма . 2010 г., декабрь 69(6):1386-91; обсуждение 1391-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mayglothling JA, Haan JM, Scalea TM.Тупые повреждения селезенки у подростков с травмами: роль ангиографии и эмболизации. J Emerg Med . 2011 июль 41 (1): 21-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pommerening MJ, DuBose JJ, Zielinski MD, Phelan HA, Scalea TM, Inaba K, et al. Время до первой операции по возврату предсказывает успешное первичное закрытие фасции у пациентов, перенесших лапаротомию с контролем повреждений. Хирургия . 2014 авг. 156 (2): 431-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бароне Дж. Э.Минимизируйте время между лапаротомией для контроля повреждений и операцией возврата. Информация о здоровье Рейтер. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/827634. 02 июля 2014 г.; Доступ: 26 июня 2015 г.

  • Боггс В. Рутинный анализ мочи бесполезен после тупой травмы живота. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/812180. Доступ: 15 октября 2013 г.

  • Olthof DC, Joosse P, van der Vlies CH, de Reijke TM, Goslings JC.Рутинный анализ мочи у пациентов с тупой травмой живота не имеет значения для выявления урогенитального повреждения. Emerg Med J . 2013 Сентябрь 16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вопросы подхода, догоспитальная помощь, отделение неотложной помощи

  • Brasel KJ, Olson CJ, Stafford RE, Johnson TJ. Частота и значение свободной жидкости при компьютерной томографии брюшной полости при тупой травме. J Травма . 1998 май. 44(5):889-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж. Ф., Офферман С. Р., Чанг Ч., Рандел Б. Е., Хан Д. Д., Франковский М. Д. и др. Выполнение спиральной компьютерной томографии без орального контраста для выявления повреждений желудочно-кишечного тракта. Энн Эмерг Мед . 2004 г., 43 января (1): 120-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кристиано Дж. Г., Таммерс М., Кеннеди А. Клиническое значение изолированной внутрибрюшинной жидкости на компьютерной томографии при тупой травме живота у детей. J Pediatr Surg .2009 июнь 44 (6): 1242-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шанмуганатан К. Мультидетекторная компьютерная томография при тупой травме живота. Семин УЗИ КТ MR . 2004 г. 25 апреля (2): 180-204. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Комитет по травмам Американского колледжа хирургов. Абдоминальная травма. В: Учебное пособие для студентов ATLS. 8-й. Американский колледж хирургов; 2008.

  • Янсен Дж.О., Юл С.Р., Лоудон М.А. Исследование тупой травмы живота. БМЖ . 2008 26 апреля. 336(7650):938-42. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Купер А., Барлоу Б., ДиСкала С., Стринг Д. Смертность и травмы туловища: педиатрическая перспектива. J Pediatr Surg . 1994 29 января (1): 33-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Онг CL, Png DJ, Чан ST. Травма живота — обзор. Сингапур Мед J . 1994 35 июня (3): 269-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пауэлл, округ Колумбия, Бивинс Б.А., Белл Р.М.Диагностический перитонеальный лаваж. Хирургический акушер-гинеколог . 1982 авг. 155(2):257-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ханкин А.Д., Барен Дж.М. Должно ли пальцевое ректальное исследование быть частью вторичного обследования при травме? Энн Эмерг Мед . 2009 фев. 53(2):208-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эндерсон Б.Л., Рит Д.Б., Мидорс Дж., Даллас В., ДеБу Дж.М., Молл К.И. Третичное исследование травмы: проспективное исследование пропущенной травмы. J Травма .1990 30 июня (6): 666-9; обсуждение 669-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джанджуа К.Дж., Сугрю М., Дин С.А. Проспективная оценка ранних пропущенных травм и роль третичного обследования травм. J Травма . 1998 июнь 44(6):1000-6; обсуждение 1006-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lewis R. Рентгенография таза не нужна детям, если планируется КТ. Медицинские новости Medscape . 12 августа 2014 г. [Полный текст].

  • Квок М.Ю., Йен К., Атабаки С. и др.Чувствительность обзорной рентгенографии таза у детей с тупой травмой туловища. Энн Эмерг Мед . 2014 г., 29 июля. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Шнуригер Б., Инаба К., Бармпарас Г., Эберле Б.М., Лустенбергер Т., Лам Л. и др. Серийные подсчеты лейкоцитов при травмах: предсказывают ли они повреждение полых внутренних органов? J Травма . 2010 авг. 69(2):302-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ричи А.Х., Уиллискрофт Д.М. Повышенные ферменты печени как предиктор повреждения печени у пациентов со стабильной тупой травмой живота: клинический случай и систематический обзор литературы. Can J Rural Med . 2006 Осень. 11(4):283-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ахрас Р., Яффе М.Б., Брандт С.П., Рейгл М., Фэллон В.Ф. мл., Малангони М.А. Травма поджелудочной железы: десятилетний опыт работы в нескольких учреждениях. Am Surg . 1997 г., июль 63(7):598-604. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кнудсон М.М., Маканинч Дж.В., Гомес Р., Ли П., Стаббс Х.А. Гематурия как предиктор абдоминальной травмы после тупой травмы. Am J Surg . 1992 ноябрь.164(5):482-5; обсуждение 485-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Цо П., Родригес А., Купер С., Милителло П., Мирвис С., Баделлино М.М. и др. Сонография при тупой травме живота: предварительный отчет о проделанной работе. J Травма . 1992 г., июль 33(1):39-43; обсуждение 43-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кавагути С., Тойонага Дж., Икеда К. Метод пяти точек: формула ультразвукового количественного определения сбора внутрибрюшной жидкости. Jpn J Acute Med.1987;7:993-7.

  • Tiling T, Boulion B, Schmid A и др. УЗИ при тупой абдоминоторакальной травме. В: Граница JR, изд. Тупая множественная травма: комплексная патофизиология и уход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1990:415-33.

  • Blaivas M, Brannam L, Hawkins M, Lyon M, Sriram K. Неотложная ультразвуковая диагностика разрыва диафрагмы при тупой травме живота у постели больного. Am J Emerg Med . 2004 г. 22 ноября (7): 601-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брэнни С.В., Мур Э.Е., Кантрилл С.В., Берч Дж.М., Терри С.Дж. Ключевой клинический путь на основе ультразвука снижает использование ресурсов больницы для оценки тупой травмы живота. J Травма . 1997 июнь 42(6):1086-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Корнезос И., Хациоанну А., Кокконузис И., Неботакис П., Мошурис Х., Ярменитис С. и др. Выводы и ограничения сфокусированного ультразвука как возможного скринингового теста у стабильных взрослых пациентов с тупой травмой живота: греческое исследование. Евро Радиол . 2010 20 января (1): 234-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кендалл Дж.Л., Фарагер Дж., Хьюитт Дж.Дж., Бурчем Дж., Хаукос Дж.С. Ультразвук отделения неотложной помощи не является чувствительным детектором солидных повреждений органов. West J Emerg Med . 2009 10 февраля (1): 1-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al. Проспективное исследование УЗИ, проводимого хирургом, в качестве основного вспомогательного метода для оценки травмированного пациента. J Травма . 1995 г., 39 сентября (3): 492-8; обсуждение 498-500. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, Ho SM, Mirvis SE, Shanmuganathan K, et al. Повреждения брюшной полости без гемоперитонеума: потенциальное ограничение сфокусированной абдоминальной сонографии при травмах (FAST). J Травма . 1997 апр. 42(4):617-23; обсуждение 623-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж.Ф., Келли К.М., Вуттон-Горджес С.Л., Аттер Г.Х., Абрамсон Л.П., Роуз Дж.С. и др.Влияние УЗИ брюшной полости на клиническую помощь, исходы и использование ресурсов среди детей с тупой травмой туловища: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА . 2017 13 июня. 317 (22): 2290-2296. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стенгель Д., Лейстерер Дж., Феррада П., Эккернкамп А., Мутце С., Хённинг А. Ультразвуковое исследование для диагностики торакоабдоминальных повреждений у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 12 декабря. 12:CD012669. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мацумото С., Секине К., Ямадзаки М., Сасао К., Фунабики Т., Симидзу М. и др. Прогностическое значение плоской нижней полой вены на начальной компьютерной томографии для ухудшения гемодинамики у пациентов с тупой травмой туловища. J Травма . 2010 Декабрь 69(6):1398-402. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Холмс Дж.Ф., Лиллис К., Монро Д., Борджиалли Д., Керри Б.Т., Махаджан П. и др. Выявление детей с очень низким риском клинически значимых тупых травм живота. Энн Эмерг Мед . 29 января 2013 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Махаджан П., Купперманн Н., Туник М., Йен К., Атабаки С.М., Ли Л.К. и др. Сравнение подозрения клинициста с правилом клинического прогнозирования при выявлении детей с риском внутрибрюшных травм после тупой травмы туловища. Академия скорой медицинской помощи . 2015 Сентябрь 22 (9): 1034-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бенджамин Э., Чо Дж., Ресинос Г., Дилектасли Э., Лам Л., Бруннер Дж. и др.Отрицательный результат КТ может безопасно исключить клинически значимое внутрибрюшное повреждение у бессимптомного пациента после тупой травмы: проспективная оценка 1193 пациентов. J Хирург неотложной помощи при травмах . 20 сентября 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Бенджамин Э.Р., Сибони С., Халтмайер Т., Лофтус А., Инаба К., Деметриадес Д. Отрицательные результаты компьютерной томографии брюшной полости после тупой травмы. JAMA Surg . 2015 1 декабря. 150 (12): 1194-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фабиан Т.К., Кроче М.А., Стюарт Р.М., Притчард Ф.Е., Минард Г., Кудск К.А.Проспективный анализ диагностической лапароскопии при травмах. Энн Сург . 1993 май. 217(5):557-64; обсуждение 564-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Иватури Р.Р., Саймон Р.Дж., Векслер Б., Баярд В., Шталь В.М. Лапароскопия в оценке внутригрудного отдела брюшной полости после проникающего ранения. J Травма . 1992 г., июль 33(1):101-8; обсуждение 109. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ортега А.Э., Танг Э., Фроэс Э.Т., Асенсио Дж.А., Катхуда Н., Деметриадес Д.Лапароскопическая оценка проникающих торакоабдоминальных травм. Surg Endosc . 1996 10 января (1): 19-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Neuhof H, Cohen I. БРЮШНАЯ ПУНКЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ВНУТРИБУРИТОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Энн Сург . 1926 Апрель 83 (4): 454-62. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • ROOT HD, HAUSER CW, MCKINLEY CR, LAFAVE JW, MENDIOLA RP Jr. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СЛАВ. Хирургия .1965 май. 57:633-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лю М., Ли Ч., Пэн Ф.К. Проспективное сравнение диагностического перитонеального лаважа, компьютерной томографии и ультразвукового исследования для диагностики тупой травмы живота. J Травма . 1993 35 августа (2): 267-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cryer HG, Larmon B. Фаза ухода за больным: догоспитальная и реанимационная помощь. В: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, ред.Хирургия: научные принципы и практика. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен;. 1997: 280-4.

  • Прайор Дж. П., Прайор Р. Дж., Стаффорд П. В. Начальная фаза лечения травм и инфузионной реанимации. Отчеты о травмах. 2002;3(3):1-12.

  • Нирула Р., Майер Р., Мур Э., Сперри Дж., Джентилелло Л. Соберите и бегите в травмпункт или оставайтесь и играйте в местной больнице: влияние перевода в больницу на смертность. J Травма . 2010 сен. 69(3):595-9; обсуждение 599-601.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перел П., Робертс И. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами для реанимации жидкости у пациентов в критическом состоянии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 17 октября. CD000567. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Банн Ф., Триведи Д., Ашраф С. Коллоидные растворы для жидкостной реанимации. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 23 января. CD001319. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, Bernard GR, Croce MA, Holcomb JB, et al.Результаты исследования CONTROL: эффективность и безопасность рекомбинантного активированного фактора VII при лечении рефрактерных травматических кровотечений. J Травма . 2010 сен. 69(3):489-500. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Requarth JA, D’Agostino RB Jr, Miller PR. Неоперативное лечение тупой травмы селезенки у взрослых с эмболотерапией селезеночной артерии и без нее: метаанализ. J Травма . 2011 Октябрь 71 (4): 898-903. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мора М.С., Вонг К.Е., Фридеричи Дж., Биттнер К., Мориарти К.П., Паттерсон Л.А. и др.Оперативное и неоперативное лечение тупой травмы поджелудочной железы у детей: оценка Национального банка данных о травмах. J Am Coll Surg . 18 декабря 2015 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Крукс Б.А., Шакфорд С.Р., Граттон Дж., Халил М., Ратлифф Дж., Ослер Т. «Никогда не ошибайся»: болезненность негативных и отсроченных лапаротомий после тупой травмы. J Травма . 2010 г., декабрь 69(6):1386-91; обсуждение 1391-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mayglothling JA, Haan JM, Scalea TM.Тупые повреждения селезенки у подростков с травмами: роль ангиографии и эмболизации. J Emerg Med . 2011 июль 41 (1): 21-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pommerening MJ, DuBose JJ, Zielinski MD, Phelan HA, Scalea TM, Inaba K, et al. Время до первой операции по возврату предсказывает успешное первичное закрытие фасции у пациентов, перенесших лапаротомию с контролем повреждений. Хирургия . 2014 авг. 156 (2): 431-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бароне Дж. Э.Минимизируйте время между лапаротомией для контроля повреждений и операцией возврата. Информация о здоровье Рейтер. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/827634. 02 июля 2014 г.; Доступ: 26 июня 2015 г.

  • Боггс В. Рутинный анализ мочи бесполезен после тупой травмы живота. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/812180. Доступ: 15 октября 2013 г.

  • Olthof DC, Joosse P, van der Vlies CH, de Reijke TM, Goslings JC.Рутинный анализ мочи у пациентов с тупой травмой живота не имеет значения для выявления урогенитального повреждения. Emerg Med J . 2013 Сентябрь 16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тупая травма живота и обследование FAST

    октябрь 2005 г.

    Тупая травма живота и обследование FAST

    Вы недавно закончили отделение неотложной помощи больницы Барнса и работаете в первую ночную смену в отделении неотложной помощи второго уровня местного уровня. Ночь прошла гладко, пока парамедики не привезли 25-летнюю женщину, которая была закована в ошейник после участия в MVC.Она была безудержным водителем, который потерял контроль над своей машиной на мокрой дороге и столкнулся с телефонным столбом на скорости 35 миль в час, что привело к значительным повреждениям передней части ее автомобиля.

    Она в сознании и жалуется на изолированную боль в верхней части живота в месте удара о рулевую колонку. Исходные показатели жизнедеятельности (ВС): АД 85/58, P 115, R 22, T 37,4, пульс 99%. Ее реанимируют с помощью дополнительного кислорода, двух внутривенных капельниц большого диаметра и литра физиологического раствора. Лаборатории находятся на рассмотрении, и эритроцитарная масса доступна у постели больного.Клинически пациент хорошо реагирует на инфузионную терапию: повторные VS АД 105/65, P 90, R 20 и пульс 100%.

    В вашем отделении неотложной помощи есть ультразвуковой (УЗ) аппарат. Поскольку вы прошли обучение у мастеров экстренной сонографии, вы быстро запустите ее. Сканирование FAST пациента в 4 проекциях демонстрирует 2 вывода. Во-первых, в кармане Морисона очевидна 1,5-сантиметровая полоска анэхогенной жидкости. Во-вторых, пациент имеет жизнеспособный 9-10-недельный IUP.

    Вы понимаете, что операция должна быть проведена немедленно, и свяжитесь с дежурным хирургом-травматологом.Рассказав ему эту историю, хирург говорит вам сделать компьютерную томографию брюшной полости и таза, пока он едет в больницу.

    Между тем, пациентке сообщают о результатах ее двойного УЗИ. Она имеет несколько вопросов и выражает некоторые опасения. Во-первых, она хочет знать, насколько вы уверены в аномальных результатах УЗИ ППК. Вы делали много таких FAST-сканирований раньше? А у беременных? Она заявляет, что определенно не хочет делать КТ, опасаясь чрезмерного облучения ребенка в течение первых недель первого триместра.Она также хочет знать, почему был вызван хирург и «если меня все равно собираются резать», в чем польза КТ?

    Миленькая трясина, да? Хотя учение состоит в том, что КТ с единственной гарантированной травмой, как правило, безопасна при беременности, пациентка убеждена в обратном и отказывается от исследования. Ее убежденность заставляет вас сомневаться в себе. Хотя вы делали многочисленные сканирования FAST и УЗИ в 1-м триместре, вы никогда не делали их у одной и той же пациентки. Насколько чувствителен тест FAST у беременных? И, наконец, можно ли как-то предсказать, исходя только из результатов УЗИ или в сочетании с данными физикального обследования, какие пациенты выиграют больше от дальнейшей визуализации или от непосредственного проведения лапаротомии?


    PICO Вопрос

    Население: Взрослые с тупой травмой живота и болью в животе

    Вмешательство: Скрининг ЭД Ультразвуковое исследование FAST

    Сравнение: Без экзамена FAST

    Исход: Последующая лапаротомия по конкретной причине и/или летальный исход

    Ваша первоначальная стратегия поиска состоит в том, чтобы запросить OVID (с 1996 г. по настоящее время), используя комбинацию условий поиска:

    • УЗИ с рубриками МЭШ «УЗИ» и «УЗИ.mp ключевое слово» (91, 625 просмотров).
    • Тупая травма живота с заголовками MESH «ранения, непроникающие», «травмы живота», «множественные травмы» и «тупая травма живота. Ключевое слово mp» (12, 447 совпадений)
    • Вы объединяете результаты из стратегии поиска №1 и №2 (738 просмотров).
    • Вы фильтруете результаты из № 3 через Annals of EM (5 совпадений, включая статью PGY III), American Journal of EM (9 совпадений, включая статью PGY II) и Journal of EM (10 совпадений, включая статью PGY IV). .

    Неудовлетворенные вашими результатами, вы просите доктора Теодоро предоставить список статей, относящихся к тупой травме живота и скринингу ЭД, который содержит одну датированную статью доктора Ма об оценке состояния беременных с травмой в УЗИ. Вы используете поиск цитируемых ссылок Web of Science из статьи Ма, чтобы получить статью PGY I.


    Годы

    Первые годы: Тупая травма живота у беременной пациентки: обнаружение с помощью УЗИ. Радиология 2004; 233: 463-470.

    Вторые годы: Оперативное и неоперативное лечение тупой травмы живота: роль ультразвуковых измерений внутрибрюшинного уровня жидкости. Am J Emerg Med 2001; 19: 284-286

    Третьи годы: Использование ультразвука для определения необходимости лапаротомии у пациентов с травмами. Энн из Emerg Med 1997; 29: 323-330

    Четвертый год: FAST положительный, что теперь? Вывод правила принятия клинического решения для определения необходимости терапевтической лапаротомии у взрослых с тупой травмой туловища и положительным результатом ультразвукового исследования травмы.J of Emerg Med 2005; 1:15-21


    Формы

    Жильцы первого, второго и третьего года обучения: используйте Форму критической оценки диагноза

    Резиденты четвертого года обучения: используйте форму критической оценки правил клинического принятия решений


    Артикул

    Статья 1: 1-е, 2-е и 3-е использование формы критической оценки диагноза 4-е использование формы критической оценки правила принятия клинического решения
    КЛЮЧ ОТВЕТА

    Статья 2: Оперативное и консервативное лечение тупой травмы живота: роль ультразвуковых измерений внутрибрюшинного уровня жидкости; AJEM 2001;19:4
    КЛЮЧ ОТВЕТА

    Статья 3: Использование ультразвука для определения необходимости лапаротомии у пациентов с травмами, Annals EM1997, 29: 323-330
    КЛЮЧ ОТВЕТА

    Статья 4: FAST положительный, что теперь? Вывод правила клинического принятия решения для определения необходимости терапевтической лапаротомии у взрослых с тупой травмой и положительным ультразвуковым исследованием травмы, Journal of EM 2004; 29:15-21
    КЛЮЧ ОТВЕТА

    Тупая или проникающая • LITFL • CCC Травма

    Пересмотрено и пересмотрено 21 декабря 2015 г.

    ОБЗОР

     Оценка абдоминальной травмы требует выявления непосредственно угрожающих жизни повреждений при первичном обследовании и отсроченных угроз жизни при вторичном обследовании.

    1. Первичный осмотр
    2. Реанимация
    3. Вторичный осмотр
    4. Диагностическая оценка
    5. Окончательная помощь

    Травма живота классифицируется как тупая или проникающая, оценка и лечение изменяются соответственно

    ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

    Тупые травмы живота часто лечат консервативно, хотя при тяжелых травмах показаны интервенционная радиология и хирургия

    • Общие механизмы включают дорожно-транспортные происшествия, падения, спортивные травмы и нападения
    • наиболее поражаемые органы: селезенка > печень > тонкий и толстый кишечник

      Большинству пациентов со значительным проникающим ранением требуется лапаротомия; есть отличия в управлении снарядами (т.грамм. огнестрельные ранения) и не снаряды (например, колющие)

      • Любое ранение между линией соска (Т4) и паховыми складками спереди и от Т4 до изгибов гребней подвздошных костей сзади потенциально является проникающим ранением живота
      • Если ранение вызвано пулей, то проникающее ранение живота может возникнуть в результате проникающего ранения практически любой части тела

      При проникающем ранении следует учитывать 4 области живота:

      • Передняя часть живота
        — Между передними подмышечными линиями; ограничен реберным краем сверху и паховой складкой дистально.
      • Торакоабдоминальная область
      • — Область, ограниченная сверху четвертым межреберьем (спереди), шестым межреберьем (латерально) и восьмым межреберьем (сзади), а снизу ограничена реберным краем (определения различаются — прагматичный подход использовать линию сосков в качестве верхней границы… по крайней мере, у мужчин без ожирения!). Травмы в этой области повышают вероятность травм грудной клетки, средостения и диафрагмы.
      • Боковые стороны
        — От нижнего реберного края вверх до гребня подвздошной кости; ограничен спереди передней подмышечной линией и сзади задней подмышечной линией.
      • Спина
        — Между задними подмышечными линиями, идущими от края ребер до гребней подвздошных костей.
      Из Легом и Шокли, 2011 г.

      ОЦЕНКА ТУПОЙ ТРАВМЫ БРЮША

      Первичное обследование

      • Использовать скоординированный групповой систематический подход, направленный на выявление, определение приоритетности и лечение непосредственных и отдаленных угроз жизни
      • Травмы брюшной полости и таза могут вызвать опасное для жизни кровотечение этап первичного обследования с установкой «Найти кровотечение, остановить кровотечение»
      • 2 канюли 16G
      • активация протокола массивной трансфузии при необходимости

      Вторичное обследование (поиск признаков, указывающих на необходимость экстренной лапаротомии)

      • Осмотр
        • ссадины
        • кровоподтеки
        • ремень безопасности
        • поясной ремень: 30% вероятность повреждения брыжейки или кишечника )
        • Genital и Perineum
      • PALPATION
      • полнота: Haemormage
      • Крепитация нижней ребра клетки: печеночная или селезеновая травма
      • перитонизм: разрыв виска с утечкой
      • ректальный или вагинальный обзор

    • Серия травм (напр.грамм. Рентгенография таза, рентгенография шейного отдела позвоночника)
    • Анализ крови при травмах (например, ОАК, УЭК, LFT, липаза, коагуляция, группировка и удержание, BHCG)
    • Визуализация (прикроватное сканирование FAST, +/- КТ брюшной полости, если гемодинамически требуется визуализация)

    Вставьте желудочный зонд и IDC

    ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ ТУПОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

    При отсутствии физических признаков, указывающих на необходимость немедленной экстренной лапаротомии, можно использовать визуализацию, чтобы определить, показана ли экстренная лапаротомия, и помочь расставить приоритеты, выявить и направить лечение других травм

    БЫСТРЫЙ

    • 70-95% Чувствительность
    • 4 Регионы:
      1. Подсипоид: Paricardial Space + грубая оценка сократимости и заполнения
      2. RUQ
      3. Spreenorenal Requess
      4. Pelvis
        • Pro Prose
          • Повторяемый
          • Пациенту не нужно покидать отделение неотложной помощи
          • Чувствительность приближается к 96% при обнаружении >800 мл крови
        • Минусы
          • Требуется >250 мл свободной жидкости для сбора в мешок Морисона 903 903 для получения положительных результатов зависимый
          • Не указывает травмированные анатомические структуры
          • Не различает другие причины интраперитиональной жидкости (напр.грамм. асцит, остаточная жидкость после DPL, разрыв мочевого пузыря)
          • Не смотрит на солидные органы, полые органы или забрюшинные структуры
          • Может быть технически затруднен у пациентов с ожирением, с большим количеством газов в кишечнике или при наличии подкожной эмфиземы

        Диагностический перитонеальный лаваж (DPL)

        • DPL теперь редко выполняется из-за появления сканирования FAST. Это основная роль, когда FAST и CT недоступны или в ситуациях с массовыми жертвами.
        • Процедура:
          • мини-лапаротомия с введением катетера для лаважа (дренирование грудной клетки или Фолея) в брюшную полость в направлении малого таза , Еда, желчь, BACTERIA
        • ProS:
          • Высокочувствительные для внутрибрюшинного кровоизлияния (> 97%)
          • Rapid
          • , выполненные на прикроватке
        • Минусы:
          • Invisive
          • не указывает анатомические структуры травма
          • Ложноположительные результаты могут быть результатом травмы во время процедуры (до 25% отрицательных результатов лапаротомии)
          • Выполняется редко, практикующий врач потерял квалификацию
          • Остаточная жидкость после DPL делает последующие сканирования FAST ненадежными перелом или срединное рубцевание
        • Модифицированная процедура диагностического перитонеального аспирата (DPA) i полезен при гемодинамически нестабильной абдоминальной травме с отрицательным результатом сканирования FAST — положительный DPA указывает на ложноотрицательный результат сканирования FAST, и таким пациентам требуется экстренная лапаротомия

        КТ ЖИВОТА/ТАЗА

        • для гемодинамически стабильных пациентов
        • окончательная визуализация с помощью мультидетекторной КТ брюшной полости/таза выполняется при гемодинамически стабильном состоянии, когда экстренная лапаротомия не показана и присутствует одно из следующих :
        • Отвлекающие травмы или повреждения соседних структур
      • Pros
        • Идентифицирует поврежденные анатомические структуры, позволяет классифицировать тяжесть и помогает управлять лечением
        • Часто показана одновременная визуализация других частей тела грудопоясничных позвонков и других структур скелета
        • Покраснение внутривенного контраста является сильным предиктором неудачи неинтервенционного лечения
      • Против
        • отнимают много времени
        • Требуется внутривенное введение контраста и риск побочных реакций
        • Радиационное облучение
        • Менее чувствителен при травмах поджелудочной железы, диафрагмы и полых внутренних органов
        • Плохой доступ к пациенту во время сканирования в случае ухудшения его состояния
        • Требуется дополнительный квалифицированный персонал (КТ рентгенологи и рентгенологи)

      ОЦЕНКА ПРОНИКАЮЩИХ ТРАВМ БРЮШНОЙ ЖУРНА

      У пациентов с проникающими ранениями живота, если не показана немедленная экстренная лапаротомия, после стабилизации состояния пациента мы должны ответить на 2 вопроса, которые действуют как ключевые узлы принятия решений, определяющие наш подход:

      • проникает ли рана в брюшину?
      • есть внутрибрюшинное повреждение органов?

      Только две трети колото-резаных ранений передней брюшной полости нарушают брюшину, и только половина из них требует оперативного вмешательства.

      Оценка проникновения в брюшину:

      • локальная ревизия раны — вовлечение брюшной фасции считается положительным результатом.
      • Рентгенография — проникновение в брюшину подтверждается наличием свободного воздуха под диафрагмой, но отсутствие свободного воздуха не исключает его не исключаю
      • ДПЛ — это инвазивный и не специфичный для травм, требующих оперативного вмешательства.Его можно использовать, если ультразвук недоступен, и некоторые рекомендуют его для торакоабдоминальных ран. Положительный результат составляет >100 000 эритроцитов/злз для передних ран брюшной полости и 10 000 эритроцитов/зл для торакоабдоминальных ран, которые имеют более высокий риск повреждения диафрагмы. Некоторые предлагают использовать более низкий порог и для передних ран, но это приводит к более высокой частоте отрицательных лапаротомий.

      Если фасция не повреждена (т. е. все вышеперечисленное подтверждено отрицательным результатом, за исключением проникновения в брюшину):

      • рана может быть очищена и закрыта в отделении неотложной помощи
      • Если нет других опасений, пациент может быть выписан

      Если местное исследование раны адекватно и нельзя исключить повреждение брюшной фасции, или есть признаки проникновения в брюшину , то необходимо дальнейшее обследование для оценки внутрибрюшинного повреждения

      ИЗОБРАЖЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ ТРАВМ БРЮША

      Подобно тупой травме живота, используется скоординированный командный систематический подход с целью выявления, определения приоритетов и лечения немедленных и отдаленных угроз жизни

      Если показана экстренная лапаротомия , а не , есть два варианта выявления внутрибрюшинного повреждения:

      • КТ брюшной полости
      • прямая лапароскопия

      КТ брюшной полости (чувствительность 97 % для выявления нарушения брюшины) обычно выполняется для поиска признаков проникновения в брюшину и внутрибрюшинного повреждения:

      • свободный воздух
      • свободная жидкость
      • утолщение стенки кишки
      • раневые ходы, примыкающие к повреждению полых органов/солидных органов

      диафрагмального повреждения (17%) и может позволить восстановление.

      Если пробита брюшина, то варианты такие:

      • лапаротомия, если имеется внутрибрюшинное повреждение, требующее оперативного лечения (например, перфорация толстой кишки), или
      • наблюдение с последовательным обследованием +/- FAST-сканирование и последовательные проверки общего анализа крови в течение 24 часов, если нет внутрибрюшинного повреждения
        (некоторые повреждения, такие как поджелудочная железа или полые органы могут не определяться изначально и обнаруживаться позже)

      Вариант селективного консервативного лечения ран передней брюшной стенки выбирается исходя из вида внутрибрюшинного повреждения и опыта травматологического центра

      ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ (ГРП)

      Оценка и лечение модифицированы по сравнению с непроникающими травмами живота (например,грамм. ножевые ранения)

      • Огнестрельные ранения живота с большей вероятностью проникают в брюшину (80%), а те, которые проникают, с большей вероятностью вызывают внутрибрюшинное повреждение (90%)
      • Пули и аналогичные снаряды имеют более высокую скорость и могут рикошетировать, что приводит к непредсказуемым раневым путям

      Различия в оценке:

      • Местный осмотр раны следует проводить только в том случае, если пуля имеет низкую скорость и предположительно проходит по касательной
      • КТ брюшной полости с внутривенным введением контраста является оптимальным методом для определения как проникновения в брюшину, так и внутрибрюшинного повреждения, если не показана экстренная лапаротомия.Он также определяет путь ракеты. Тройное контрастирование используется при подозрении на повреждение желудочно-кишечного тракта
      • DPL является альтернативой для выявления внутрибрюшинного повреждения, если КТ недоступна, с использованием порога от 5 до 10 000 RBC/hpf для получения положительного результата
      • Прямая лапароскопия также полезна при левых торакоабдоминальных огнестрельных ранениях

      Различия в управлении:

      • Традиционно все огнестрельные ранения с проникновением в брюшину подвергаются лапаротомии
      • В центрах, имеющих опыт лечения GSW, может использоваться выборочное консервативное лечение, например, при изолированных повреждениях печени (RUQ) и у пациентов, которые остаются гемодинамически стабильными без признаков перитонизма

      ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

      Общие показания к экстренной лапаротомии:

      • Перитонизм
      • БЕСПЛАТНЫЙ AIR
      • Evisceration
      • Проникновение
      • Гипотензионная гипотенция
      • Гипотензия
      • Огнестойкость
      • Огнестойкая пешеходная баширка или ретропреритонеума
      • Ги кровотечение после проникновения Trauma
      • Проникающий объект по-прежнему in Situ (риск решительного кровопролития на удаление)
      • Тупая травма живота + гипотония с положительным FAST сканированием, положительный диагностический перитонеальный лаваж (DPL) или перитонизм

      Интервенционная радиология

      • основная роль при абдоминальной травме заключается в остановке кровотечения без физиологического стресса хирургического вмешательства
      • источниками кровотечения обычно являются селезенка, печень, таз, забрюшинное или желудочно-кишечное кровотечение
      • методы включают эмболизацию и окклюзию баллона
      • в сочетании с оперативным вмешательством (т.грамм. Raptor Suite)

      Операция по устранению повреждений

      • Хирургия контроля повреждений включает ограниченные хирургические вмешательства для остановки кровотечения и сведения к минимуму инфицирования до тех пор, пока у пациента не появится достаточный физиологический резерв для радикального вмешательства
      • Хирургия контроля повреждений, наряду с допустимой гипотензией и гемостатической реанимацией, является неотъемлемой частью концепции реанимации контроля повреждений
      • Эта стратегия основана на военном опыте и в настоящее время все чаще применяется в лечении травм среди гражданского населения

      ЛЕЧЕНИЕ ОРИТ

      • повторные первичные и вторичные обследования (высокая вероятность нераспознанных повреждений)

      Госпитализация для неоперативного лечения солидных повреждений органов

      • серийное обследование
      • серийное измерение лабораторных параметров
      • часто строгий постельный режим
      • оптимизация коагуляции
      • при ухудшении состояния: лапаротомия или интервенционная радиология

      госпитализация после операции Damage Control

      • цель = предотвращение триады ацидоза, гипотермии и коагулопатии
      • правильные параметры
      • возвращение в хирургию для окончательного лечения
      • коагулопатия: замена Ca2+, переливание соответствующего препарата

      Профилактика, поиск и лечение осложнений

      • сепсис
      • венозная тромбоэмболия
      • области давления
      • инвалидность
      • смерть

      Поддерживающая терапия и мониторинг (например,грамм. FASTHUGS в постели, пожалуйста)

      ТРАВМА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

      Оценка

      • Подозревается у непристегнутых водителей при лобовом столкновении MVC и у пациентов, получивших прямые удары в живот, т.е. из руля велосипеда.
      • Боль и болезненность в животе
      • Кровавый аспират из желудка
      • Забрюшинный воздух на рентгенограмме брюшной полости или КТ брюшной полости
      • Может быть подтвержден двойным контрастированием КТ брюшной полости

      Лечение

      • Реанимация
      • Хирургическое восстановление через лапаротомию

      ТРАВМА ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

      Оценка

      • Первоначально клинические признаки могут быть минимальными
      • грамм. MVC с поясным ремнем)
      • Может включать отрыв стенки кишки и/или брыжейки с последующим внутрибрюшинным кровотечением и деваскуляризацией кишечника
      • Может присутствовать сопутствующий дистракционный перелом поясничного отдела (вероятность перелома)
      • Признак ремня безопасности в брюшной полости требует проведения окончательной визуализации
      • Может быть пропустил раннее сканирование FAST и КТ брюшной полости — может потребоваться DPL или повторное обследование

      Ведение

      • Обычно требуется хирургическое лечение

      ТРАВМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ КРЕАТЫ

      Оценка

      • Классически из-за прямого удара, например.грамм. руль мотоцикла
      • Боль в животе +/- рвота
      • КТ брюшной полости с двойным контрастированием и амилаза/липаза могут изначально быть нормальными

      Лечение

      • Обычно требуется консервативное, редко хирургическое исследование и восстановление

      ДРУГИЕ КОНКРЕТНЫЕ ТРАВМЫ

      Ссылки и ссылки

      ЛИТФЛ

      Журнальные статьи

      • Козар Р.А., Фелисиано Д.В., Мур Э.Е., Мур Ф.А., Коканур К.С., Уэст М.А., Дэвис Дж.В., Макинтайр Р.К. мл.Западная ассоциация травм / критические решения при травмах: оперативное лечение тупой травмы печени у взрослых. J Травма. 2011 июль; 71 (1): 1-5. PMID: 21818009
      • Moore FA, Davis JW, Moore EE Jr, Cocanour CS, West MA, McIntyre RC Jr. Западная травматологическая ассоциация (WTA) критически важные решения при травмах: лечение тупой травмы селезенки у взрослых. J Травма. 2008 ноябрь; 65 (5): 1007-11. PMID: 1

        66.
      • Райхлин А., Баерлохер М.О., Аш М.Р., Майерс А. Визуализация и транскатетерная артериальная эмболизация при травматических повреждениях селезенки: обзор литературы.Может J Surg. 2008 декабрь; 51 (6): 464-72. PMC2592580.

      FOAM и веб-ресурсы

      Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии имени Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций в Австралийском центре инноваций в области здравоохранения Alfred Health и клиническим адъюнкт-профессором в Университете Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой-инкубатором преподавателей-клиницистов ANZCEN.Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клиническую эффективность отдельных лиц и коллективов.

      После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил последипломное обучение в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, в Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, а также последипломную подготовку в области биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессионального образования в области здравоохранения.

      Он активно участвует в использовании поступательного моделирования для улучшения ухода за пациентами и разработки процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда, а также управляет образовательным веб-сайтом отделения INTENSIVE. Он создал курс «Критически больные дыхательные пути» и преподает на многочисленных курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соучредителем litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

      Его единственное большое достижение — стать отцом двух замечательных детей.

      В Твиттере он @precordialthump.

      | ИНТЕНСИВ | ЯРОСТЬ | Реаниматология | СМАСС

      Родственные

      Принятие решений • LITFL • Неприятности при травмах

      , также известный как Травма Скорби 023

      Вы не можете переварить так много.Будь то удар ногой, удар кулаком, бейсбольная бита, крикетная бита, молоток, падение или автомобильная авария, при неотложной помощи при тупой травме необходимо принимать важные решения. Вот 3 сценария, предназначенные для того, чтобы выяснить, знаете ли вы, когда отправить пациента прямо в операционную, на сканер или провести БЫСТРО, наблюдать и ждать…

      Больной 1 — Изолированная тупая травма живота

      Скорая помощь доставила игрока лиги регби. Он был мясным фаршем в бутерброде из цельнозерновой муки, когда два игрока соперника сбили его с ног, когда он нырнул за линию попытки.Ему очень больно, и он указывает на живот. Что еще хуже, он нащупал линию, и его команда проиграла. Ой.

      Вопросы

      Q1. Какие показания к экстренной лапаротомии при тупой травме живота?

      Ответ и интерпретация

      Эти:

      • Перитонизм
      • Свободный воздух под диафрагмой
      • Значительное желудочно-кишечное кровотечение
      • Гипотензия с положительным сканированием FAST или положительным DPL

      FAST = Фокусированная оценка с помощью УЗИ при травме

      DPL = Диагностический перитонеальный лаваж

      У вашего пациента, играющего в лиге, в настоящее время нет ни одного из этих показаний… Имейте в виду, что он еще не проходил никаких обследований.Ваше следующее решение зависит от того, стабилен ли он гемодинамически или нет.

      Q2. Каков ваш подход, если он гемодинамически нестабилен?

      Ответ и интерпретация

      Начать кровоостанавливающую реанимацию и искать причины кровотечения и шока, начиная с внутрибрюшинного кровотечения.

      Выполнение сканирования FAST (или DPL, если УЗИ недоступно)

      Если положительный , пациенту требуется экстренная лапаротомия . Если отрицательный… см. Q3!

      Q3.Каков ваш подход, если пациент гемодинамически нестабилен, но сканирование FAST дает отрицательный результат?

      Ответ и интерпретация

      Продолжайте гемостатическую реанимацию при поиске и лечении других причин кровотечения и шока.

      Диагностическая перитонеальная аспирация (DPA) может быть выполнена после отрицательного результата сканирования FAST в условиях тупой травмы живота. О положительном ДПА свидетельствует аспирация чистой крови — лаваж не проводят.

      Если DPA положительный , пациенту необходимо:

      Если DPA отрицательный , то:

      • Вероятны другие причины кровотечения (т.е. экстраабдоминальные) или негеморрагические причины гипотензии.
      • Шесть мест кровотечения, которые следует учитывать: скальп и наружное кровотечение, грудная клетка, брюшная полость, длинные кости, таз и забрюшинное пространство ( SCALPeR )

      имеют значительные внутрибрюшинные травмы.

      • Серийное исследование брюшной полости и серийных FAST-сканирований следует проводить в случае развития травмы.
      • Если пациент стабилизируется , КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием поможет определить наличие значительного внутрибрюшинного повреждения органов, забрюшинного повреждения, которое также может потребовать оперативного вмешательства или интервенционной радиологии.

      Q4. Каков ваш подход, если он гемодинамически стабилен?

      Ответ и интерпретация

      Возможные варианты:

      • Серийные медицинские осмотры +/- сканирование FAST и наблюдение
      • КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием (DPL является альтернативой, если КТ брюшной полости недоступна)

      Выбор зависит от различных факторов:

      • Доступность визуализации
      • Наличие опытного персонала для проведения серийных обследований
      • Предпочтение пациента после информированного согласия
      • Наличие других показаний для окончательной визуализации e.грамм. знак ремня безопасности, подозрение на травму забрюшинного пространства и т. д.

      В5. Почему диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) предлагается в качестве альтернативы КТ брюшной полости, а не УЗИ, если КТ недоступна?

      Ответ и интерпретация

      КТ брюшной полости в основном используется при стабильной гемодинамике для выявления внутрибрюшинных повреждений при отсутствии значительных кровоизлияний. Сканирование FAST может обнаружить 250 мл внутрибрюшинной свободной жидкости, в зависимости от оператора. Как таковой, он полезен для выявления значительного внутрибрюшинного кровоизлияния.Тем не менее, УЗИ не является надежным средством выявления повреждений конкретных органов или незначительных кровоизлияний.

      DPL, хотя и не может идентифицировать специфические повреждения органов, может обнаруживать:

      • небольшое внутрибрюшинное кровотечение
      • разрыв полых органов (например, внутрибрюшинное заражение желудочно-кишечным содержимым)

      Конечно, в реальном мире все может быть сложнее, поскольку у пациентов могут быть серьезные травмы в других местах в дополнение к тупой травме живота…

      Пациент 2 — Тупая травма живота и перелом таза

      Наездник на быке был растоптан на местном родео.В дополнение к подозрению на внутрибрюшную травму в результате тупой травмы живота, его кости таза расшатались при пальпации, что свидетельствует о переломе таза.

      Опять же, ключевой вопрос заключается в том, является ли он гемодинамически стабильным.

      Q6. Каков ваш подход, если он гемодинамически нестабилен?

      Ответ и интерпретация

      Ключевым вопросом является определение наличия значительного внутрибрюшинного кровотечения.

      Снова начать гемостатическую реанимацию и искать причины кровотечения и шока, начиная с внутрибрюшинного кровотечения.

      • Также следует применять тазовый бандаж .

      Выполните сканирование FAST (или DPL, если УЗИ недоступно).

      • Если положительный , пациенту требуется экстренная лапаротомия .

      Если сканирование FAST отрицательное , DPA можно выполнить, но место аспирации должно быть выше пупка. Положительный результат — откровенная кровь (эритроцитов при микроскопии недостаточно).

      • Если положительный результат , это указывает на ложноотрицательный результат сканирования FAST и необходимость экстренной лапаротомии

      Если сканирование FAST и DPA отрицательны , то вероятной причиной кровотечения и гемодинамической нестабильности являются переломы таза. В результате пациенту требуется:

      • ангиография и стабилизация таза

      После этого подход аналогичен подходу к гемодинамически стабильному пациенту, как описано ниже.

      В7. Каков ваш подход, если он гемодинамически стабилен?

      Ответ и интерпретация

      У него все еще может быть серьезное внутрибрюшинное повреждение.

      • КТ брюшной полости с внутривенным введением контраста показана для определения наличия внутрибрюшинного повреждения органов, которое также может потребовать лапаротомии. DPL является альтернативой, если КТ брюшной полости недоступна.

      Если нет значительного внутрибрюшинного повреждения органов, пациенту может быть назначено окончательное лечение переломов таза (e.грамм. ангиография и/или тазовая стабилизация).

      Пациент 3 — Тупая травма живота и тяжелая черепно-мозговая травма

      Велосипедист на скорости соскочил с велосипеда, когда «автопоезд» проехал слишком близко от него. Помимо того, что поручни врезались ему в живот, он сильно ударил головой в шлеме, и его GCS составляет 7.

      В8. Каковы ваши ближайшие приоритеты?

      Ответ и интерпретация
      • Поддержание проходимости дыхательных путей (предотвращение гипоксии)
      • Управление внутричерепным давлением
      • Гемостатическая реанимация (предотвращение гипотонии, коррекция коагулопатии)
      • Выявление корректируемых повреждений (особенно внутричерепных и абдоминальных повреждений)

      Q9.Какова роль пермиссивной гипотензии в этих условиях?

      Ответ и интерпретация

      нет роли для допустимой гипотензии в этих условиях.

      Большинство экспертов рекомендуют среднее артериальное давление 70 мм рт. ст. при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) для поддержания мозгового кровотока, учитывая, что при тяжелом повреждении головного мозга отсутствует церебральная ауторегуляция, и внутричерепное давление может быть повышенным.

      Помните, что церебральное перфузионное давление (ЦПД) = САД – ВЧД)

      Узнайте больше о тяжелой ЧМТ при травме! Черепно-мозговая травма

      В11.Каков ваш подход, если пациент гемодинамически нестабилен?

      Ответ и интерпретация

      Нет особого смысла реанимировать или оперировать пациента с мертвым мозгом.

      Определите, имеется ли значительное внутрибрюшинное кровотечение , выполнив сканирование FAST (или DPL, если УЗИ недоступно).

      • Если положительный результат , пациенту требуется экстренная лапаротомия , то пациенту нужно либо:

        • a КТ головы до лапаротомии (если КТ сразу доступна), или
        • фрезевые отверстия/краниотомия одновременно с лапаротомией.

        При отсутствии знаков латерализации:

        • пациент может пойти на КТ головы после экстренной лапаротомии.

        В12. Каков ваш подход, если пациент гемодинамически стабилен?

        Ответ и интерпретация

        Зависит от наличия признаков латерализации.

        При наличии признаков латерализации пациенту необходимо:

        • КТ головы и КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием если КТ немедленно доступны, или
        • трепанационные отверстия/трепанация черепа до КТ головы и брюшной полости (если изображение недоступно) При отсутствии признаков латерализации больному необходимо:

          • КТ головы и брюшной полости с внутривенным контрастированием
          • постоянное лечение внутричерепного давления и поддерживающая терапия.

          Диагностический перитонеальный лаваж рекламируется как альтернативный вариант в условиях, когда КТ брюшной полости недоступна.

          В13. Каковы признаки латерализации при тяжелой черепно-мозговой травме?

          Ответ и интерпретация

          Латеральные признаки при тяжелой черепно-мозговой травме предполагают наличие очагового поражения (например, гематомы), которое требует срочной декомпрессии. Они включают:

          • односторонний расширенный зрачок (обычно ипсилатеральный по отношению к поражению)
          • одностороннее положение или приступы (обычно контралатеральные по отношению к поражению)
          использованная литература
          • Филдес Дж. и др.Учебное пособие для продвинутых специалистов по жизнеобеспечению при травмах (8-е издание), Американский колледж хирургов, 2008 г.
          • Легом Э., Шокли Л.В. Травма: комплексный подход к неотложной медицине, Cambridge University Press, 2011.
          • Маркс, Дж.А. Тупая травма живота: приоритеты, процедуры и прагматическое мышление. Практика неотложной медицины; Том 3(5) 2001. [ссылка на полный текст в формате pdf]

          Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии имени Альфреда в Мельбурне.Он также является руководителем инноваций в Австралийском центре инноваций в области здравоохранения Alfred Health и клиническим адъюнкт-профессором в Университете Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой-инкубатором преподавателей-клиницистов ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клиническую эффективность отдельных лиц и коллективов.

          После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил последипломное обучение в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, в Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, а также последипломную подготовку в области биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессионального образования в области здравоохранения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.