Уменьшается шейка матки при беременности: УЗИ шейки матки при беременности

Содержание

КГБУЗ «Родильный дом №3» — Акушерский пессарий – Что это? Зачем? Почему?

  Преждевременные роды — одна из наиболее важных проблем современного акушерства. Этиология преждевременных родов разнообразная и включает в себя как материнские, так и плодовые осложнения. Одним из причин преждевременных родов является функциональная несостоятельность шейки матки. Ведь, именно от функционального состояния шейки матки зависит здоровье будущего ребенка, т.к данный орган играет роль «жома», способствует пролонгированию беременности, а значит, и созреванию органов и систем ребенка.

 

   Во время беременности происходят различные изменения, которые приводят к функциональному и структурному дефектам шейки матки. Это могут быть инфекции, которые приводят к снижению синтеза коллагена. Коллаген, в свою очередь, является составляющим компонентом шейки матки. Синтез коллагена снижается, тем самым, приводя к укорочению шейки матки. Также, происходят изменения и в цервикальном канале, которые приводят к уменьшению выработки цервикальной слизи, которая играет защитную функцию. В среднем, у здоровой женщин длина шейки матки составляет 4 см. При нарушении выработки коллагена, наличии скрытой инфекции, гормональных нарушениях, врожденных пороках развития матки (двурогая матка, седловидная матка), наличии в анамнезе выскабливаний полости матки, происходит ее укорочение, расширение цервикального канала и, следовательно, сбой в выполнении главной функции шейки матки — механической. Шейка матки не дает выпасть плодному яйцу из матки. Во время родов она активно открывается, способствуя бережному прохождению плода по родовым путям.

  Из-за функционального или структурного дефектов шейки матки возникает истмико-цервикальная недостаточность, которая проявляется в укорочении шейки матки и расширении цервикального канала.

  Одним из методов коррекции данной патологической ситуации является введение акушерского пессария. Установка акушерского пессария в ряде случаев является простым и безопасным способом предотвратить выкидыш и дать возможность женщине родить здорового малыша. Справиться же с негативными эмоциями, вызванными необходимостью использования приспособления с непонятным и пугающим названием, помогут знания о том, что это такое и в чем функциональность пессария.

  Акушерский Пессарий – это такое медицинское приспособление, которое активно применяется при угрозе  прерывания беременности с целью создания опоры для матки, исключения ее смещения и предотвращения преждевременного раскрытия шейки под весом растущего плода.

  Данное устройство уменьшает нагрузку на шейку матки, также предупреждает ее раскрытие и пролонгирует процесс вынашивания малыша.

  Кольцо устанавливается на шейку матки, поддерживая его физиологичную форму. Устройство имитирует нормальную форму маточного зева во время периода вынашивания.

Существуют 3 основных типа акушерских пессариев:

  • Куполообразный. Приспособление по форме напоминает чашу, имеющую небольшие отверстия по периметру «дна», которые необходимы для обеспечения оттока естественных влагалищных выделений. Функция куполообразного пессария — корректировать положение шейки матки, смещая ее в сторону крестца, и предотвращать ее раскрытие.
  • Кольцевой — устройство округлой формы с четырьмя выемками на внутренней поверхности. Он изготавливается из силикона более плотной структуры. ( Акушерский пессарий «ЮНОНА» тип 1, 2 , 3).
    Медицинский прибор позволяет сдавливать шейку матки, закрывая ее просвет. Основное предназначение кольцевого пессария — восстановление и удержание физиологичного диаметра внутреннего зева.
  • Разгружающий. Основная функция — перераспределение и уменьшение давления на нижнюю часть матки. При установке на шейку матки трапециевидное приспособление своей узкой частью опирается на лонное сочленение, а широкой — обхватывает прямую кишку, создавая матке надежную опору и предупреждая ее смещение. (пессарий доктора Арабин)

Установка пессария рекомендована женщинам с длиной шейки матки менее 35 мм. Также медицинская манипуляция показана будущим матерям с размягченным и сглаженным маточным зевом.

  Состояние шейки матки контролируется по УЗИ и только по назначению врача. Показания к введению акушерского пессария:

  1. Беременные, имеющие в анамнезе поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды до 34 недели, если при УЗИ выявлено укорочение цервикального канала менее 35мм за исключением противопоказаний.

Противопоказания:

  1. Начавшиеся преждевременные роды
  2. Преждевременная отслойка плаценты
  3. Острый инфекционный процесс

  Перед введением пессария необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов для исключения инфекционного фактора. В случае выявления патогенных агентов необходимо провести санацию половых путей, после чего произвести повторный анализ отделяемого мочеполовых органов. При отрицательном результате можно смело вводить акушерский пессарий.

При приобретении пессария следует строго придерживаться рекомендаций врача, учитывающих:

  • диагноз, поставленный будущей маме.
  • анатомические особенности строения ее матки и цервикального канала.
  • количество родов, предшествовавших установке приспособления.

  Важным критерием при выборе пессария является не только его конструктивные особенности, но и материал изготовления.

Это может быть:

Материал

Достоинства

Недостатки

Силикон

Изделия из него легко устанавливаются и неощутимы во время использования.

При извлечении иногда возникают сложности, поскольку силикон имеет склонность «присасываться» к слизистой.

Пластик

Пластик надежно фиксируется, легко и быстро извлекается.

Процедура установки такого пессария может быть болезненной.

 

   Введение пессария — безболезненная манипуляция, выполняется на опорожненный мочевой пузырь. Некоторые будущие матери испытывают легкий дискомфорт во время процедуры. Неприятные ощущения проходят через 5-10 минут после манипуляции.

  Оптимальный срок для введения акушерского пессария 15-20 недель. Но при определенных ситуациях сроки введения могут варьировать. Пессарий вводится до 37 недели. Далее пессарий извлекается и организм готовится к родам.

  Существует три основных размера колец. Самый маленький показан молодым будущим матерям, не имеющих беременностей и родов в анамнезе. Второй диаметр пессария предназначен для женщин с 1-2 детьми или пациенток более старшего возраста. Третий размер кольца рекомендован будущим матерям, имеющих двое и более родов в прошлом.

Перед введением пессария производится обработка с помощью антибактериального препарата. Процедура снижает риск инфицирования. Иногда врач смазывает кольцо глицерином — вещество облегчает продвижение акушерского устройства.

  После обработки гинеколог вводит приспособление в половые пути, достигая шейки матки. Правильно установленный пессарий не вызывает чувства боли и дискомфорта у будущей матери.

Сохранить пессарий и доносить малыша до положенного срока поможет соблюдение будущей матерью правил ухода за акушерским кольцом:

  1. Женщине нельзя трогать приспособление и пытаться изменить его положение.
  2. Необходимы регулярные осмотры лечащего акушера-гинеколога — не реже одного раза в 2 недели.
  3. После установки акушерского кольца в жизни будущей матери появляются ограничения. Ей запрещается ведение половой жизни, сильные физические нагрузки.
  4. Беременной женщине следует исключить спорт, походы в баню и сауну.

  Ни использование пессария, ни хирургические методы профилактики выкидыша не дают 100% гарантии того, что женщина благополучно доносит беременность. Тем не менее, отказ от лечения, многократно увеличивает риск неблагоприятного исхода.

  Нормальное протекание беременности – главный фактор рождения здорового ребенка и сохранения здоровья женщины. Преждевременные роды представляют большую опасность для будущей мамы и малыша. Своевременное обращение к врачу, выполнение рекомендаций врача, а также сохранение спокойствия, помогут, вам, выносить и родить здорового ребенка.

Врач акушер-гинеколог

КГБУЗ «Родильный дом№3» Швеева М.А

ПРОГЕСТЕРОН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ — Униклиника — экспертное УЗИ, бережное ведение беременности, щадящая гинекология | UNIKLINIKA

ПРОГЕСТЕРОН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

UP-TO-DATE, Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Feb 16, 2018.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

  • прогестероновая поддержка снижает риск преждевременных родов примерно на одну треть у женщин с одноплодной беременностью, у которых в анамнезе были спонтанные роды или, если при ультразвуковом исследовании в текущей беременности диагностирована короткая шейка матки.
  • для женщин с одноплодной беременностью, у которых были предыдущие спонтанные одноплодные роды, рекомендовано лечение прогестероном (класс 2B). Мы отдаем предпочтение внутримышечным инъекциям гидроксипрогестерона капроата (класс 2С), начиная со второго триместра (от 16 до 20 недель) и до 36 + 6 недель беременности (250 мг в неделю). Ежедневное применение натурального прогестерона вагинально является разумной альтернативой. Мы также следим за длиной шейки матки в динамике и в случае укорочения ≤25 мм до 24 недель гестации, рекомендуем у женщин ИЗ ДАННОЙ ГРУППІЫ рассмотреть серкляж. Мы рекомендуем вести женщин с одноплодной беременностью, у которых были ранее спонтанные преждевременные роды двойней идентично.

Ремарка: мета-анализ 2017 года показал, что вагинальный прогестерон имеет большую эффективность в сравнении с ГПК, однако это не повлияло на наши практики, поскольку анализ включил только 3 группы общей численностью 680 человек. Эти два вида прогестерона имеют разные точки приложения и их действие неидентично в разных группах угрозы преждевременных родов. Необходимы дальнейшие исследования.

  • Для женщин с укорочением шейки матки во 2-ом триместре (≤20 мм до 24 недель) и БЕЗ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В АНАМНЕЗЕ, мы предлагаем ежедневное вагинальное введение прогестерона (класс 2B) до 36 + 6 недель беременности. Разумные варианты включают вагинальный суппозиторий (100 или 200 мг), гель (90 мг) или таблетки (100 мг микронизированного прогестерона).
  • Мы НЕ рекомендуем рутинное назначение прогестерона при многоплодной беременности (класс 1B). Однако:
  • Для женщин с многоплодной беременностью и ПР в анамнезе допустимо применение

гидроксипрогестерона капроата. Данное назначение исходит не из подтверждения эффективности (данных недостаточно), а скорее из соотношения потенциальная польза / вред. потому не назначать прогестерон вообще или назначать природный прогестерон вагинально (исходя из аналогичных соображений) также является разумными альтернативами.

  • Для женщин с многоплодной беременностью и короткой шейкой матки при текущей беременности (мета-анализ Romero. 2017) мы считаем применение вагинального прогестерона допустимым (использование внутримышечных форм ранее показало свою неэффективность в этой группе, кроме того, возможно сочетается с осложненным течение многоплодной беременности). Неназначение прогестерона – также разумная альтернатива, поскольку количество исследованных групп не велико.
  • Добавление прогестерона не представляется полезным для предотвращения преждевременных родов при ПРПО или после эпизода острого токолиза.

Информация об эффективности у женщин с положительным фетальным фибронектином или параллельно с серкляжем – отсутствует.

Данные про эффективность применения прогестерона для профилактики ПП у женщин после ВРТ, при аномалиях матки, при ожирении – отсутствуют.

  • Для женщин, которые принимают прогестерон для профилактики преждевременных родов, он представляется безопасным препаратом, исходя из исследований здоровья детей до 2 лет. Следует отметить, что, даже если применение экзогенных прогестинов в сроке до 11 недель потенциально может быть связано с увеличением числа гипоспадий у мальчиков, эта информация не относится к профилактике преждевременных родов, поскольку назначение прогестерона с этой целью происходит после 16 недели.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой патологическое состояние, которое является самой распространенной причиной невынашивания беременности, при котором длина органа меньше минимальных показателей для определенного гестационного срока

Причины

Возникновение клинически значимого укорочения истмико-цервикальной зоны, сопровождается возникновением патологических изменений в тканях шейки матки, возникновением ее гиперчувствительности к действию регулирующих гормонов или повышении их концентрации, усилении давления растущего плода и его оболочек на нижний маточный сегмент.

Специалисты выделяют несколько факторов, которые могут вызывать формирование укороченной шейки.

Аномалии развития и механические травмы. Короткая шейка матки чаще всего является одним из признаков генитального инфантилизма, врожденных дефектов развития матки или шеечного канала. Аномалия с уменьшением длины органа может возникать на фоне травмы, полученной в процессе предыдущих родах или во время инвазивных манипуляций.

Гормональный дисбаланс. На состояние шейки матки оказывают влияние гормоны, которые продуцируют яичники и плацента во время беременности. В большинстве случаев укорочение органа возникает при повышенной секреции андрогенов. Развитию патологии может способствовать дисплазия соединительной ткани, спровоцированная повышением уровня релаксина по мере приближения родов.

Давление на истмико-цервикальную область. Риск растяжения нижнего маточного сегмента и внутреннего зева шейки, характеризующееся его уменьшением,возникает уже во втором триместре беременности в тот момент, когда начинается активный рост плода. К факторам риска относят многоплодную беременность и многоводие, при которых давление на шейку изнутри матки является более интенсивным.

Симптомы

Практически в 80% случаев патология отличается скрытым течением и диагностируется при плановом ультразвуковом скрининге во II триместре беременности. На наличие короткой шейки могут указывать появление водянистых или кровянистых выделений из влагалища, появление легких тянущих болей в нижней части живота, которые по мере усугубления дефекта становятся схваткообразными. Однако такие симптомы возникают при выраженных нарушениях замыкательной функции шейки матки, в случае высокой вероятности преждевременного прерывания беременности, что повышает важность плановых обследований.

Самым серьезным последствием короткой и деформированной шейки матки считается развитие нарастающей истмико-цервикальной недостаточности, так как в этом случае значительно увеличивается риск самопроизвольного выкидыша и преждевременного начала родов. Недостаточность цервикального канала может являться причиной восходящего распространения генитальных инфекций, которые могут сопровождаться развитием эндометрита, хориоамнионита, других воспалительных процессов.

Диагностика

В связи с тем, что заболевание отличается практически бессимптомным течением и не сопровождается формированием видимых наружных признаков основная роль в постановке правильного диагноза отводится инструментальным методам, позволяющим точно определить размеры, состояние и форму шейки матки. Для определения данной патологии чаще всего используется гинекологический осмотр, цервикометрия, определение уровня гормонов.

Лечение

Выбор схемы лечения после выявления патологии зависит от гестационного срока, степени укорочения органа, наличия или отсутствия угрозы прерывания беременности, а также отягощенности акушерского анамнеза привычными выкидышами либо преждевременными родами. Таким женщинам рекомендовано ограничение физических и эмоциональных нагрузок, достаточный отдых и ночной сон. Для получения максимального результата фармацевтические препараты чаще всего комбинируют с малыми инвазивными техниками. Для устранения дефекта женщине могут быть назначены спазмолитики и токолитики, снижающие тонус маточной мускулатуры. При наличии гормональных расстройств возможно использование препаратов, регулирующих выработку этих веществ. Для коррекции эмоциональных расстройств используют седативные препараты на растительной основе.

При выраженных изменениях показана постановка акушерского кольца, которое представляет собой специальное приспособление, которое удерживает шейку закрытой. В тяжелых случаях выполняется цервикальный серкляж, манипуляция представляющая собой хирургическое вмешательство, обусловленное наложением швов на маточную шейку.

Профилактика

В профилактических целях рекомендуется тщательное планирование беременности, отказ от абортов и необоснованных инвазивных вмешательств на матке, ранняя постановка на учет в женской консультации и своевременное прохождение скрининговых ультразвуковых исследований, особенно при травматичных родах и патологии матки в анамнезе.

Изменения в организме женщины при беременности

С самых первых дней беременности организм беременной женщины подвергается глубоким преобразованиям. Эти преобразования являются результатом слаженной работы практически всех систем организма, а также результатом взаимодействия организма матери с организмом ребенка. 

Во время беременности многие внутренние органы подвергаются значительной перестройке. Эти изменения, носят адаптативный характер, и, в большинстве случаев, недолговременны и полностью исчезают после родов. Рассмотрим изменения основных систем жизнедеятельности организма женщины во время беременности.

Дыхательная система во время беременности работает усиленно. Частота дыхания увеличивается. Связано это с увеличением потребности организма матери и плода в кислороде, а также в ограничении дыхательных движений диафрагмы из-за увеличения размеров матки, занимающей значительное пространство брюшной полости.

Сердечнососудистая система матери во время беременности вынуждена перекачивать большее количество крови для обеспечения адекватного снабжения плода питательными веществами и кислородом. В связи с этим, во время беременности, увеличивается толщина и сила сердечных мышц, учащается пульс и количество крови, перекачиваемое сердцем за одну минуту. Кроме того, увеличивается объем циркулирующей крови. В некоторых случаях увеличивается кровяное давление. Тонус кровеносных сосудов во время беременности снижается, что создает благоприятные условия для усиленног

о снабжения тканей питательными веществами и кислородом. Во время беременности резко уменьшается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище, нижних конечностях нередко наблюдается расширение вен, иногда образование варикозных узлов. ЧСС во второй половине беременности снижается. Принято считать, что подъём АД свыше 120-130 и понижение до 100 мм.рт.ст. сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Но важно иметь данные об исходном уровне АД. Изменения со стороны системы крови. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы и ОЦК. ОЦК к концу беременности возрастает на 30-40%, а эритроцитов—на 15-20%. У многих здоровых беременных наблюдается небольшой лейкоцитоз. СОЭ во время беременности возрастает до 30-40. В свёртывающей системе происходят изменения, которые способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотере при родах или отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.

Почки во время беременности работают усиленно. Они выделяют продукты распада веществ из организма матери и плода (продукты жизнедеятельности плода через плаценту переходят в кровь матери).

Изменения со стороны пищеварительной системы представлены повышением аппетита (в большинстве случаев), тягой к соленой и кислой пище. В некоторых случаях, появляется отвращение к некоторым продуктам или блюдам, которые хорошо переносились до начала беременности. Из-за повышения тонуса блуждающего нерва могут появиться запоры.

Наиболее значительные изменения, однако, происходят в половых органахбеременной женщины. Эти изменения подготавливают половую систему женщины к родам и кормлению ребенка.

Матка беременной женщины значительно увеличивается в размерах. Ее масса возрастает с 50 г. – в начале беременности до 1200 г. – в конце беременности. Объем полости матки к концу беременности увеличивается более чем в 500 раз! Кровоснабжение матки значительно увеличивается. В стенках матки увеличивается количество мышечных волокон. Шейка матки заполняется густой слизью, закупоривающую полость канала шейки матки. Маточные трубы и яичники также увеличиваются в размерах. В одном из яичников наблюдается «желтое тело беременности» – место синтеза гормонов поддерживающих беременность.

Стенки влагалища разрыхлятся, становятся более эластичными.

Наружные половые органы (малые и большие половые губы), так же увеличиваются в размерах и становятся более эластичными. Разрыхляются ткани промежности. Кроме того, наблюдается увеличение подвижности в суставах таза и расхождение лобковых костей. Описанные выше изменения половых путей имеют крайне важно физиологическое значение для родов. Разрыхление стенок, увеличение подвижности и эластичности половых путей увеличивает их пропускную способность и облегчает продвижение по ним плода при родах.

Кожа в зоне половых органов и по срединной линии живота обычно становится более темного цвета. Иногда на коже боковых частей живота образуются «растяжки», которые после родов превращаются в белесоватые полоски.

Молочные железы увеличиваются в размерах, становятся более упругими, напряженными. При надавливании на сосок наблюдается выделения молозива (первого молока). Изменения костного скелета и мышечной системы. Увеличение концентрации в крови гормонов релаксина и прогестерона способствуют вымыванию кальция из костной системы. При этом достигаются две цели. С одной стороны это способствует уменьшению жесткости соединений между костями таза (особенно лобкового соединения) и повышению эластичности тазового кольца. Повышение эластичности таза имеет большое значение в увеличении диаметра внутреннего костного кольца в первом периоде родов и дальнейшему снижению сопротивления родового тракта движению плода во втором периоде родов. Во-вторых, кальций, вымываемый из костной системы матери, идет на строительство скелета плода.

Следует отметить, что соединения кальция вымываются из всех костей материнского скелета (включая кости стопы и позвоночника). Как было показано ранее, вес женщины увеличивается в течение беременности на 10 -12 кг. Эта дополнительная нагрузка на фоне уменьшения жесткости костей способна вызвать деформацию стопы и развитие плоскостопия. Смещение центра тяжести тела беременной за счет увеличения веса матки может привести к изменению кривизны позвоночника и появлению болей в спине и в костях таза. Поэтому для профилактики плоскостопия беременным рекомендуется носить удобную обувь на низком каблуке. Желательно использовать супинаторы, поддерживающие свод стопы. Для профилактики болей в спине рекомендуются специальные физические упражнения, способные разгрузить позвоночник и крестец, а также ношение удобного бандажа. Несмотря на увеличение потерь кальция костями скелета беременной женщины и увеличение их эластичности, структура и плотность костей (как это бывает при остеопорозе у пожилых женщин).

Изменения в нервной системе. В первые месяцы беременности и в конце её происходит понижение возбудимости коры головного мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому же периоду возрастает возбудимость рецепторов беременной матки. В начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва, в связи, с чем нередко возникают различные явления: изменения вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны и т.д.

В деятельности эндокринных желез происходят существенные изменения, способствующие правильному течению беременности и родов. Изменения массы организма. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Эта величина распределяется следующим образом: плод, плацента, оболочки и околоплодные воды – примерно 4,0 – 4,5 кг, матка и грудные железы –1,0 кг, кровь – 1,5 кг, межклеточная (тканевая) жидкость – 1 кг, увеличение массы жировой ткани тела матери – 4 кг.

Заключение. Резюмируя факты, касающиеся изменений в организме женщины во время беременности, стоит подчеркнуть, что эти изменения отражают процессы физиологической адаптации организма матери к процессу внутриутробного развития плода. Поэтому и мероприятия, направленные на профилактику патологии беременности должны быть в первую очередь естественными, физиологическими. Это правильное и сбалансированное питание, отказ от курения, достаточный уровень физической активности и потребления жидкости. У здоровой женщины такие подходы обеспечивают нормальное течение беременности и адекватную подготовку организма матери к родам и кормлению ребенка.

Подготовила: заведующая отделением патологии беременности Воробьева Тересса Ивановна.

По мнению ВОЗ, в основе позитивного опыта родов лежит поддерживающая медицинская помощь на основе индивидуального подхода

Всемирная организация здравоохранения выпустила новые рекомендации в целях установления глобальных стандартов на оказание медицинской помощи здоровым беременным женщинам и уменьшение числа излишних медицинских вмешательств.

По оценкам, во всем мире ежегодно происходит 140 миллионов родов. Большинство из них протекает без осложнений для женщин и их детей. Тем не менее, на протяжении последних 20 лет врачи стали все чаще прибегать к медицинским вмешательствам, которые ранее использовались только для предотвращения рисков или лечения осложнений, таким как введение окситоцина для стимулирования родовой деятельности или кесарево сечение.

«Мы хотим, чтобы женщины рожали в безопасной обстановке, в присутствии квалифицированных специалистов по родовспоможению в хорошо оборудованных медицинских учреждениях. Однако возрастающая медикализация нормально протекающих родов подрывает собственные способности женщин рожать детей и негативно сказывается на их опыте родов», — заявила д-р Принсес Нотемба Симелела (Princess Nothemba Simelela), помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам семьи, женщин, детей и подростков.

«Если роды протекают нормально и состояние женщины и ее ребенка хорошее, то они не нуждаются в дополнительных мерах по стимулированию родовой деятельности», — добавила она.

Роды – это нормальный физиологический процесс, который может протекать без осложнений для большинства женщин и детей. Однако исследования свидетельствуют о том, что значительная доля здоровых беременных женщин подвергается, по крайней мере, одному клиническому вмешательству во время схваток и родов. В их отношении также часто применяются излишние и потенциально вредные стандартные меры вмешательства.

Новое руководство ВОЗ содержит 56 основанных на фактических данных рекомендаций в отношении мер медицинской помощи, необходимых во время и сразу же после родов для женщины и ее ребенка. Они включают возможность присутствия, по желанию женщины, близкого человека во время схваток и родов; обеспечение уважительного ухода и надлежащей коммуникации между женщинами и провайдерами медицинских услуг; соблюдение личного пространства и конфиденциальности; и предоставление женщинам права принимать решения, помимо прочего, в отношении способов обезболивания, позиций, принимаемых при схватках и родах, и естественных потуг.

Каждые роды уникальны и протекают с разной скоростью

В новом руководстве ВОЗ отмечается уникальность каждых схваток и родов и разная продолжительность первой активной стадии родов у разных женщин. Во время первых родов схватки обычно длятся не более 12 часов, а при последующих родах — не более 10 часов.

Для уменьшения числа излишних медицинских вмешательств в руководстве ВОЗ указывается, что раскрытие шейки матки во время первой активной стадии родов со скоростью 1 см в час (по данным партограммы, или схемы, используемой для регистрации нормального течения родов) может быть недостижимо для некоторых женщин и не может быть точным критерием для выявления женщин, подвергающихся риску неблагоприятного исхода родов. В руководстве подчеркивается, что одно лишь замедленное раскрытие шейки матки не должно быть показанием для принятия мер в целях стимулирования родовой деятельности или ускорения рождения ребенка.

«Многие женщины хотят, чтобы роды протекали естественно, и при рождении ребенка предпочитают полагаться на свой организм без каких-либо медицинских вмешательств, — заявил Айэн Эскью (Ian Askew), директор Департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям. – Даже в случае, когда медицинское вмешательство желаемо или необходимо, для достижения цели по обеспечению позитивного опыта родов при выборе медицинской помощи важно учитывать мнение женщины».

Высококачественная медицинская помощь для всех женщин

Излишние меры вмешательства во время родов распространены в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода, что зачастую истощает и без того скудные ресурсы некоторых стран и способствует усилению несправедливости.

Растет число женщин, рожающих в медицинских учреждениях в присутствии квалифицированных работников здравоохранения и, при необходимости, своевременно направляемых к специалистам, и они заслуживают улучшения качества медицинской помощи. Каждый день около 830 женщин в мире умирают в результате осложнений беременности и родов, и большинство из этих случаев смерти можно было бы предотвратить при оказании высококачественной медицинской помощи во время беременности и родов.

Во многих медицинских учреждениях при оказании медицинской помощи не обеспечивается уважение и соблюдение человеческого достоинства, что является нарушением прав человека и препятствует доступу женщин к медицинской помощи во время родов. Во многих частях мира роды у женщин протекают под контролем провайдеров медицинской помощи, что способствует проведению излишних медицинских вмешательств среди здоровых беременных женщин и препятствует естественному протеканию родов.

Для достижения по возможности наилучших физических, эмоциональных и психологических результатов для женщины и ее ребенка необходима такая модель медицинской помощи, в рамках которой системы здравоохранения предоставляют всем женщинам права и возможности для получения медицинской помощи, ориентированной на мать и ребенка.

Специалисты здравоохранения должны разъяснять здоровым беременным женщинам, что продолжительность родов у разных женщин варьируется в больших пределах. И хотя большинство женщин хотят, чтобы схватки и роды протекали естественно, они также признают тот факт, что роды могут быть непредсказуемым и сопряженным с риском событием и что необходим тщательный мониторинг и иногда медицинские вмешательства. Даже когда меры вмешательства желаемы или необходимы, женщины обычно хотят сохранить чувство личного достижения и контроля, что возможно благодаря их участию в принятии решений и их совместному пребыванию с детьми сразу же после родов.

ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ – Московский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики (МОЦОЗиМП)

Во время беременности женщину беспокоят многие вопросы, но более всего интересует время наступления родов. Обычно это связано со страхом появления боли, каких-либо осложнений и с самым главным вопросом – как закончатся роды для мамы и ребенка? Все эти страхи напрасны. Современное акушерства располагает огромным опытом подготовки беременных женщин к родам и специального контроля за течением родов, позволяющего своевременно диагностировать осложнения со стороны матери или плода и оказать обоим адекватную помощь. Наконец, разработаны методы, с помощью которых женщина сама может способствовать благополучному течению родов, уменьшать боль.

Беременность в среднем продолжается 280 дней (40 недель), считая от первого дня последней менструации. Если от этой даты отсчитать 3 месяца назад и затем прибавить 7 дней – это и будет примерный срок родов. Например: последняя менструация была 10 декабря, следовательно, роды можно ожидать 17 сентября.

Желательно запомнить день первого шевеления плода. Первородящие женщины ощущают его в середине беременности (20 недель), а повторнородящие – несколько раньше (18 недель).

 Наиболее точно о дате родов можно будет говорить, если установлен срок беременности. Его может определить врач по размерам матки, которые соответствую определенным срокам беременности.

С достаточной достоверностью можно определить срок беременности и, следовательно, родов по данным ультразвукового обследования плода.

Роды, наступившие ранее 37 недель беременности, считаются преждевременными, а после 42 недель – запоздалыми.

Срочными родами, то есть наступившими в срок, считаются роды, начавшиеся при доношенной беременности. Известно, что длительность доношенной беременности варьирует от 37 полных недель (259 дней) до 42 недель (294 дня).  Начиная с 38 недели беременности, можно ожидать роды каждый день.

Предвестники и начало родов.

Невозможно установить заранее день родов, однако имеется ряд признаков, по которым можно судить о его приближении.

Предвестники родов:

1.   Беременная ощущает, что ей стало легче дышать; это связано с тем, что головка плода опустилась ниже и плотно прижалась ко входу в костный таз. ;

2.   Увеличивается количество выделений из влагалища, они могут приобретать коричневый или розовый цвет;

3.    Появляются отдельные сокращения матки – «тренировочные» схватки,- нерегулярные, короткие и быстро проходящие при поглаживании живота;

4.   В области поясницы часто возникают слабые, тупые, быстро проходящие боли;

5.    Как правило, у беременной происходит потеря массы тела.

При появлении этих предвестников следует подготовиться к поездке в родильный дом. Нельзя выезжать за город и надолго выходить из дома, так как внезапно могут начаться схватки или излиться околоплодные воды. Но вполне возможно,  что придется набрать терпения и ждать. Интервал между появлением предвестников и родами может составлять и несколько дней , и 2-3 недели.

Начало родов

На начало родов указывает появление кровянистых, мажущих выделений из влагалища. Это отходит «родовая пробка», то есть содержимое  шейки матки, которая начинает раскрываться; появление «родовой пробки»означает, что роды начнутся  в ближайшие 24-48 часов.

Излитие околоплодных вод

Важно обратить внимание на количество вод, которые могут «хлынуть» неожиданно или изливаться тонкой струйкой. В норме,  воды светлые или слегка розоватые, без примеси яркой крови, в них можно заметить белые комочки первородной смазки плода.  Однако воды могут иметь зеленоватый или коричневый цвет, что обусловлено попаданием в них первородного кала – мекония. Об этом нужно обязательно сообщить врачу, так как меконий в водах может указывать на дискомфорт плода.

После излития вод нужно незамедлительно отправится в родильный дом,  так как длительный безводный промежуток чреват опасностью инфицирования плода и родовых путей матери. Во избежание попадания инфекции не нужно плотно закрывать влагалище прокладкой или вводить тампон, нельзя принимать ванну, только душ.

Регулярные родовые схватки

Главное, что характерно для родовых схваток – это их регулярность, повторение сначала каждые 15-20 минут, затем все чаще и чаще, продолжительнее и сильнее. Это истинные родовые схватки, раскрывающие шейку матки. В отличие от них, ложные схватки обычно имеют нерегулярный ритм, не усиливаются и могут прекратиться, если поменять положение тела.  Однако и ложные схватки также выполняют важную функцию – подготавливают к родам шейку матки, которая становится мягкой, короткой, ее канал открывается, то есть она созревает к родам.

Нормальные  роды у первородящих женщин продолжаются в среднем 12-14 часов, а у повторнородящих  6-8 часов.

Периоды родов

Началом родов принято считать появлений сокращений матки, ритмично повторяющихся каждые 10-15 минут. Схватки постепенно усиливаются, а интервал между ними уменьшается. С началом родовой деятельности беременная женщина уже называется роженицей.

Если роды слишком затягиваются, женщине оказывается помощь. Врачи Древней Греции говорили, что солнце не должно дважды всходить над головой роженицы.

Различают три периода родов: раскрытие шейки матки, изгнание плода и послеродовый период.

Первый период родов – постепенное раскрытие шейки матки

Оно происходит под влиянием регулярных схваток. Схватки раз за разом растягивают круговые мышцы шейки, делая ее тонкой и податливой. На это же направлено вклинивание в нее плодного пузыря и давление головки плода. Медленное, постепенное раскрытие шейки матки начинается за 2-3 недели до родов. У большинства женщин шейка матки к родам «созревает»,  то есть становится короткой, мягкой,  с раскрытым на2 смканалом.

Период раскрытия – самый продолжительный в родах. Он длится около 9-10 часов у первородящих и 6-7 часов у повторнородящих женщин. Продолжительность схваток в этот период увеличивается до 1,5 минуты, а интервал между ними уменьшается с 10-15 минут до 1 минуты.

В первом периоде родов роженица должна выполнять рекомендации врача и акушерки и сама активно помогает себе: спокойно и ровно дышать носом, расслабляться вне схватки. Когда шейка матки открывается полностью, головка плода может опуститься в полость таза.

Второй период родов – изгнание плода

Когда головка плода достигает выхода таза, то есть опускается на его дно, к схваткам присоединяются потуги –  сокращения мышц брюшного пресса. За счет этого увеличивается внутрибрюшное давление, которое помогает изгнать плод из матки.

Продолжительность периода изгнания в среднем 1-2 часа у первородящих и менее часа у повторнородящих женщин.

В период изгнания особенно важно выполнять наставления врача и акушерки, помогая себе и ребенку благополучно пройти этот очень ответственный этап. Опытные врач и акушерка примут ребенка после рождения, слегка похлопают его по ягодичкам, ребенок закричит, его легкие расправятся, и он начнет жить внеутробной жизнью.

Роды еще не закончены – ребенок все еще связан с матерью пуповиной, а послед находится в полости матки. Послед (детское место) – это плацента, пуповина и оболочки плода.

В третьем, последовом, периоде пересекается пуповина

Однако ни мать, ни ребенок не почувствуют боли – в пуповине нет болевых нервных волокон. Крик ребенка сразу после появления на свет – это хорошая реакция на новую для него внешнюю среду. На ручку ребенку надевают табличку, на которой указывают фамилию, имя и отчество матери, год, день и час рождения ребенка, а также его пол.

Третий период родов в среднем продолжается 5-10 минут, однако может затягиваться до 1 часа. Роженица чувствует слабые схватки, которые отделяют плаценту от стенок матки, и затем с одной-двумя легкими потугами детское место выходит наружу. Вот теперь роды закончились.

После родов женщина (ее теперь называют не роженицей, а родильницей) в течение двух часов находится в родильном отделении под тщательным наблюдением медицинского персонала, который следит за состоянием женщины и количеством кровянистых выделений из половых путей. В это время осматривают мягкие родовые пути и, если имеются разрывы, то накладывают швы с предварительным обезболиванием. После обследования родильница переводится в послеродовое отделение.

Как можно облегчить роды

Роды – это тяжелое физическое напряжение. Беременной надо научиться экономно расходовать свою энергию. Боязнь родовой боли мешает правильному течению родов. Чтобы научиться управлять родовой болью, беременная должна освоить некоторые приемы.

Прежде всего, это касается позы во время родов. В начале родов, когда схватки еще нерегулярны и короткие, можно выбирать то положение тела, которое окажется наиболее удобным. Однако лежать на спине не рекомендуется, потому что в этой позиции головка плода сдавливает крупные кровеносные сосуды матери, уменьшая приток крови к плаценте.

Простым и важным правилом является часто мочеиспускание. Необходимо мочится каждые два часа, так как полный мочевой пузырь мешает головке плода опускаться в полость таза.

В активной стадии родов, когда схватки повторяются часто, нужно так же регулярно изменять положение тела, стараясь не лежать на спине. Если врачи разрешают походить, этим нужно воспользоваться. Можно встать на колени в кровати, опираясь на стул, то есть стремится чаще изменять положение тела.

 В последнее время в некоторых родильных домах рекомендуется проведение первого периода родов в ванне с теплой водой. Погружение в теплую воду облегчает болезненные схватки и оказывает успокаивающее действие на роженицу. Однако второй период родов необходимо проводить традиционно. Когда начинается изгнание плода, потуги задерживаются, можно, если врач разрешит, сесть на корточки во время схватки, так как в этой позе размеры таза увеличиваются, и головка плода легче опускается. Между схватками лучше полежать на боку или принять коленно-локтевое положение. При появлении потуг и начале рождения плода роженицу переводят в другую палату, на специальную кровать, предназначенную для приема родов. Здесь обычно медицинский персонал сам руководит положением матери, облегчая роды.

Женщине очень важно научиться правильно дышать во время схваток и полностью расслабляться между ними.  Во время схватки из-за сокращения мышц плод получает меньше кислорода. Поэтому недостаток его в эти моменты надо компенсировать правильным дыханием.

В первом периоде родов, когда схватки повторяются через 8-10 минут и продолжаются по 40-50 секунд, надо применять первый тип дыхания – медленное и глубокое.

Роды протекают менее болезненно и более бережно для плода, когда роженица попеременно то ходит, то ложиться на бок, то есть активная поза чередуется с позой отдыха.

Когда схватки становятся более интенсивными, повторяются через 5-6 минут и длятся около одной минуты, рекомендуется использовать поверхностное дыхание (второй тип).  С началом схватки лучше произвести несколько глубоких, медленных дыханий по первому типу, а с нарастанием схватки надо перейти на поверхностное дыхание, но затем, в конце ее – снова перейти на медленное и глубокое дыхание.

В конце первого периода родов, когда схватки сильнее, повторяются через 2-3 минуты и длятся по 60-90 секунд, надо применять поверхностное и быстрое дыхание. Это напоминает дыхание собаки с открытым ртом в жаркий день. Так дышать надо только на высоте схватки. С началом схватки можно применять первый, а затем перейти на второй и третий типы дыхания.

Во время потуг также полезно использовать третий тип дыхания, делая маленькие интервалы, чтобы вдохнуть воздух. В это время не надо напрягать мышцы живота. При этом головка плода не выжимается потугами, а как бы подталкивается выдохами, и ребенок рождается легче.

В момент схватки лучше оставаться в расслабленном состоянии. Но это расслабление не пассивное, а активное – сознательный процесс, требующий концентрированного внимания. Здесь роженица должна использовать приемы расслабления, которые она осваивала во время беременности. В этот период применяется формула самовнушения: «Я спокойна. Схватка- показатель родовой деятельности. Постепенно схватки будут усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается, после этого будет период отдыха».

Бытует представление о том, что роды обязательно сопровождаются болью. Именно укоренившийся страх и ожидание боли становятся, особенно, у впечатлительных, нервных  женщин, факторами, усиливающими неприятные ощущения и возводящими их с степень боли.

Акушерам хорошо известно, что нормально течение родового акта совсем не обязательно сопровождается болью. Примерно у 20% женщин роды сопровождаются лишь незначительной болезненностью. Более того, женщины некоторых народностей вообще не знают, что такое боль при родах.

Бояться боли не надо! Если она даже и возникает, врач сумеет ее облегчить, современное акушерство располагает для этого большими возможностями.

Широкое применение в клинической практике нашли различные медикаментозные обезболивающие средства, применяющиеся в дозировках, абсолютно безвредных для матери и плода.

Действие обезболивающих препаратов кратковременно, они применяются в саамы острые моменты. Но существуют еще приемы обезболивания, которые роженица может применять сама.

В период раскрытия шейки матки роженица делает глубокий вдох, задерживая дыхание, а затем – глубокий выдох. Одновременно она поглаживает ладонями боковую поверхность живота и, лежит на боку – пояснично-крестцовую область. В конце периода раскрытия, при более тягостных ощущениях, хороший эффект дает прижатие большими пальцами рук точек на внутренней поверхности  гребешковых костей таза, а также прижатие руками, сложенными в кулаки, «точек обезболивания» в пояснично-крестцовой области. С этой системой обезболивания женщин обычно знакомят в женской консультации.

Применение приемов дыхания и расслабления позволяет затрачивать меньше физической энергии, улучшает состояние плода и способствует благоприятному течению родов.

Новейшие данные о «короткой» шейке матки

Поскольку среди наших женщин и врачей доминирует чрезвычайно искаженная информация о короткой шейке матки, продолжаем эту тему с предоставлением новейших данных медицины.

✔️ Итак, во всем мире частота преждевременных родов составляет около 10%. При агрессивном вмешательстве в процесс беременности она может повышаться. Истмико-цервикальная недостаточность в преимущественном большинстве случаев ставится при повторных беременностях.

Факторы риска по возникновению преждевременных родов:
• Возраст женщины
• Низкий социально-экономический уровень
• Низкий вес
• Ожирение
• Анатомические дефекты матки
• Многоплодная беременность
• Хронические системные заболевания
• Предыдущие преждевременные роды
• Длина шейки матки меньше 2.5 см.

?Ни один токолитической препарат не зарекомендовал себя как эффективный метод купирования преждевременных родов! Некоторые из них могут задержать развитие родов на несколько часов, что важно для транспорта женщины в больницу и проведения стероидной профилактики для быстрого созревания легких плода.

? Из всех существующих методов профилактики преждевременных родов при ИЦН только два оказались эффективными:
? наложение шва ИЛИ применение влагалищного прогестерона в двух группах беременных женщин одним плодом:
(1) с историей преждевременных родов, (2) короткой шейкой матки.

❓Что лучше: влагалищный прогестерон или шов?

• Наложение шва требует специальных навыков врача, сопровождается большим уровнем стресса, что тоже может быть триггером в возникновении преждевременных родов.
• Влагалищный прогестерон эффективен для профилактики преждевременных родов до 32 и 35 недель беременности
• Влагалищный прогестерон эффективнее по понижению уровня случаев неонатального сепсиса, ряда других осложнений, а также смертности новорожденных.
• Шов на шейке матки эффективнее для профилактики преждевременных родов вплоть до 37 недель.
• Шов эффективнее в отношении уменьшения всех комплексных случаев заболеваемости и смертности новорожденных.

В целом, и влагалищный прогестерон, и шов имеют одинаковую эффективность по предупреждению преждевременных родов до 35 недель.

? Что важно помнить:
1. Пессарий НЕ эффективен ни при беременности одним плодом, ни при многоплодной беременности.
2. Профилактика преждевременных родов показана только при наличии истории преждевременных родов и/или короткой шейке матки (меньше 2.5 см)
3. Измерения длины шейки матки должны проводиться только с помощью влагалищного датчика УЗИ.
4. Комбинация разных методов лечения и профилактики не рекомендуется (или прогестерон, или шов).
5. Наложение шва на шейку матки имеет большую эффективность для предупреждения преждевременных родов до 37 недель.

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Несостоятельная шейка матки: признаки, симптомы, диагностика, лечение

Шейка матки — это длинный узкий проход в нижнем конце матки. При здоровой беременности шейка матки будет сохранять свою форму до конца третьего триместра, после чего она начнет смягчаться, укорачиваться и расширяться (открываться) при подготовке к родам. Однако у некоторых беременных женщин наблюдается состояние, называемое некомпетентной шейкой матки (также известное как недостаточная шейка матки или шейная недостаточность ).

Это означает, что их шейка матки начинает укорачиваться или расширяться до того, как ребенок будет готов к рождению, что подвергает беременность риску выкидыша или преждевременных родов (1). Медицинские работники должны знать факторы риска и признаки некомпетентности шейки матки и при необходимости выполнять медицинские вмешательства, чтобы помочь ребенку оставаться в утробе матери до срока. Отсутствие надлежащего пренатального тестирования или лечения некомпетентной шейки матки может привести к серьезным родовым травмам и составляет врачебной халатности .


Перейти к:

Признаки и симптомы несостоятельности шейки матки

Некомпетентная шейка матки часто протекает бессимптомно (поэтому врачам так важно учитывать факторы риска), хотя у некоторых женщин симптомы легкие. Обычно они появляются между 14 и 20 неделями беременности и включают следующие (1, 5):

  • Ощущение тазового давления
  • Боль в спине
  • Спазмы в животе
  • Изменение выделений из влагалища (объема, цвета или консистенции)
  • Легкое вагинальное кровотечение / мажущие выделения
  • Сокращения по типу Брэкстона-Хикса

Причины несостоятельности шейки матки

Врачи должны тщательно изучить историю матери, чтобы определить факторы риска некомпетентной шейки матки и преждевременных родов.Факторы, которые могут вызвать раскрытие или укорочение шейки матки на ранних сроках беременности, включают все, что может вызвать слабость шейки матки (т.е. шейка матки недостаточно прочна, чтобы выдержать вес растущего ребенка).

В частности, факторы риска некомпетентной шейки матки включают следующие (1, 2, 3):

  • Короткая шейка матки
  • Выкидыш в анамнезе
  • Преждевременные роды
  • Предварительная процедура D&C (расширение и выскабливание), которая представляет собой процедуру, используемую для очистки слизистой оболочки матки после выкидыша или прерывания беременности.Его также можно использовать для диагностики и лечения определенных состояний матки.
  • Предварительная процедура электрохирургического удаления петли (LEEP) для удаления аномальных / потенциально раковых клеток из шейки матки.
  • История других хирургических вмешательств на шейке матки
  • Диагностика несостоятельности шейки матки при предыдущей беременности
  • Двойная или многоплодная беременность
  • Травма в результате предыдущих родов (акушерская травма) с разрывом шейки матки
  • Повторный или поздний аборт
  • Патологии и аномалии матки
  • Воздействие препарата диэтилстильбестрол (ДЭС), синтетической формы гормона эстрогена

Короткая шейка матки тесно связана с цервикальной недостаточностью

Короткая шейка матки (где ткань шейки матки не остается закрытой из-за недостаточной длины ткани) часто является синонимом несостоятельности шейки матки.Хотя определенная степень укороченности может быть вызвана нормальной биологической изменчивостью, обычно это результат некомпетентной шейки матки. Управление для этих двух условий очень похоже (4).

Диагностика несостоятельности шейки матки

Если присутствует какой-либо из факторов риска некомпетентной шейки матки, врач должен изучить историю болезни женщины и провести медицинский осмотр и ультразвуковые тесты для определения длины шейки матки. Дополнительная информация о процессе диагностики (5):

  • История болезни: Важным признаком некомпетентности шейки матки является наличие у женщины одного или нескольких выкидышей или чрезвычайно преждевременных родов (обычно до 28 недели беременности) при отсутствии или минимальных симптомах.Также важно, чтобы врачи спросили о других факторах риска некомпетентной шейки матки (см. «Некомпетентная шейка матки: факторы риска и причины»)
  • Физический осмотр: Во втором или третьем триместре гинекологический осмотр для проверки некомпетентности шейки матки может выявить частичное открытие шейки матки (расширение) с укорочением и истончением влагалищной части шейки матки (сглаживание), что может указывать на слабая шейка матки.
  • Анализы: Врач должен заказать серийные трансвагинальные ультразвуковые исследования (TVS) для женщин с факторами риска цервикальной недостаточности.Трансвагинальное УЗИ может помочь контролировать длину шейки матки и определить, укорачивается / раскрывается ли шейка матки.

Лечение несостоятельности шейки матки

Существует два важных метода лечения некомпетентной шейки матки — цервикальный серкляж и прогестерон:

Серкляж шейки матки

Серкляж шейки матки — это операция, которая помогает укрепить шейные мышцы и предотвратить преждевременные роды. Во время серкляжа на шейку матки и вокруг нее вшивают прочный шов, который помогает ей оставаться закрытой под весом ребенка.Операция обычно заключается в закрытии шейки матки через влагалище (трансвагинальный серкляж). Другой подход включает выполнение серкляжа через разрез брюшной полости (трансабдоминальный серкляж). Трансабдоминальный серкляж обычно предназначен для пациентов, которые не могут сделать транвагинальный серкляж (например, тех, кто ранее перенес трахелэктомию) или тех, у кого трансвагинальный серкляж в прошлом не удался (6).

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), право на получение серкляжа может быть основано на следующих факторах:

  • История несостоятельности шейки матки (обычно этим женщинам устанавливают серкляж примерно на 13-14 неделе беременности)
  • Результаты физикального обследования (значительное расширение шейки матки без боли, без признаков отслойки плаценты или интраамниотической инфекции)
  • История преждевременных родов в сочетании с некоторыми результатами ультразвукового исследования

ACOG рекомендует проводить серкляжи только во втором триместре, до того, как плод станет жизнеспособным (сможет жить вне матки).Это означает, что женщины обычно должны получать серкляж до 24 недель беременности. Серкляж чрезвычайно эффективен для продления беременности при цервикальной недостаточности.

Серкляж следует удалить примерно на 36–37 неделе беременности, до начала родов (6). Если у женщины начнутся преждевременные роды или у нее начнутся водные разрывы, возможно, потребуется удалить ее раньше. Серкляж не рекомендуется женщинам с преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM), отслойкой плаценты, инфекцией или преждевременными родами (7).

Лечение прогестероном

Прогестерон — гормон беременности, который помогает предотвратить преждевременные схватки / роды (он также приносит пользу растущему ребенку множеством других способов). Женщинам с некомпетентной шейкой матки должно быть полезно лечение прогестероном. Это может снизить риск преждевременных родов примерно на треть (8). ACOG рекомендует назначать прогестерон только женщинам, у которых в анамнезе были спонтанные роды до 37 недель беременности (6). Его можно вводить перорально или в виде инъекций.Для женщин с одноплодной беременностью и в анамнезе одноплодные преждевременные роды UpToDate предлагает инъекции, начинающиеся между 16 и 20 неделями беременности (8). Прогестерон не всегда рекомендуется женщинам, беременным более чем одним ребенком; однако новые исследования показывают, что он может иметь определенное значение при многоплодной беременности (8, 9).


Важность предотвращения преждевременных родов

Недоношенные дети подвергаются более высокому риску родовых травм и последующей инвалидности из-за недоразвитых органов и низкой массы тела при рождении.Состояния, связанные с преждевременными родами, включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ), церебральный паралич (ДЦП), умственные нарушения и нарушения развития (I / DD), нарушения слуха и зрения и многое другое. Поэтому для врачей чрезвычайно важно сделать все возможное, чтобы предотвратить преждевременные роды при беременности с некомпетентной шейкой матки, а также свести к минимуму риск травм, если преждевременные роды неизбежны.

Юридическая помощь при преждевременных родах из-за несостоятельности шейки матки

Если у вашего ребенка родовая травма из-за преждевременных родов, которую можно было предотвратить, очень важно выбрать юриста по врачебной халатности и фирму, которая занимается исключительно случаями родовых травм.Юридические центры ABC (Reiter & Walsh, P.C.) оказывают исключительную помощь детям с родовыми травмами с 1997 года.

Мы базируемся в Мичигане, но наша команда занимается делами по всей территории Соединенных Штатов, включая дела FTCA (Федеральный закон о судебных исках), связанные с военно-врачебной халатностью и клиниками, финансируемыми из федерального бюджета.

Свяжитесь с нами, чтобы начать бесплатную оценку случая. Наши отмеченные наградами юристы доступны круглосуточно и без выходных, чтобы поговорить с вами, и вы ничего не платите, если мы не выиграем или не урегулируем ваше дело.

Бесплатный обзор случая | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи


Видео: преждевременные роды и родовые травмы

Как вы произносите слова «цервикальная недостаточность»?


Статьи и блоги по теме юридического центра ABC


Источники

  1. Недостаточная шейка матки: Медицинская энциклопедия MedlinePlus.(нет данных). Получено 16 ноября 2018 г. с сайта https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000595.htm
  2. .
  3. Чандирамани, М., и Шеннан, А. Х. (2008). Цервикальная недостаточность: прогноз, диагностика и профилактика. Акушер-гинеколог , 10 (2), 99-106.
  4. Некомпетентная шейка матки: ослабленная шейка матки. (2015, 02 декабря). Получено 16 ноября 2018 г. с веб-сайта http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/incompetent-cervix/
  5. .
  6. Цервикальная недостаточность и короткая шейка матки.(нет данных). Получено 16 ноября 2018 г. с сайта https://www.marchofdimes.org/complications/cervical-insufficiency-and-short-cervix.aspx
  7. .
  8. (нет данных). Получено 16 ноября 2018 г. с https://www.uptodate.com/contents/cervical-insufficiency
  9. .
  10. Американский колледж акушеров и гинекологов. (2014). Практический бюллетень ACOG № 142: серкляж для лечения цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология , 123 (2 Pt 1), 372.
  11. (нет данных). Получено 16 ноября 2018 г. с https: // www.uptodate.com/contents/transvaginal-cervical-cerclage
  12. (нет данных). Получено 16 ноября 2018 г. с https://www.uptodate.com/contents/progesterone-supplementation-to-reduce-the-risk-of-spontaneous-preterm-birth
  13. .
  14. Ромеро, Р., Конде-Агудело, А., Эль-Рефай, В., Роде, Л., Бризо, М. Л., Цетингос, Э.,… и Пералес, А. (2017). Вагинальный прогестерон снижает уровень преждевременных родов и неонатальной заболеваемости и смертности у женщин с беременностью двойней и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ индивидуальных данных пациентов. Ультразвук в акушерстве и гинекологии , 49 (3), 303-314.

Варианты лечения и рекомендации по сокращению преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки

Преждевременное укорочение или укорочение шейки матки является наиболее вероятным фактором риска преждевременных родов. Результаты клинических исследований вмешательств по профилактике преждевременных родов показали, что выявление женщин из группы риска на основании длины шейки матки по сравнению только с акушерским анамнезом повышает вероятность своевременного вмешательства с применением шейного серкляжа или добавок прогестерона, улучшая результаты.Споры по поводу использования серкляжа продолжаются; однако результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований предоставляют доказательства в поддержку его использования у женщин, у которых в анамнезе ранее были преждевременные роды и у которых до 24 недель беременности развилась короткая шейка матки. Результаты недавнего исследования PREGNANT, согласующиеся с более ранним исследованием Fetal Medicine Foundation, поддерживают использование вагинального прогестерона для предотвращения преждевременных родов. У женщин, у которых с помощью трансвагинального ультразвукового исследования была выявлена ​​короткая шейка матки (10-20 мм) в середине триместра, ежедневный вагинальный гель с прогестероном снижал риск преждевременных родов до 33 недель беременности на 45% и до 28 недель беременности на 50%.Возникновение каких-либо событий заболеваемости и смертности также было значительно снижено на 43%, при этом на 61% снизилась частота респираторного дистресс-синдрома у младенцев, рожденных от женщин, получавших вагинальный гель прогестерона, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Профиль безопасности лечения прогестероном на ранних сроках беременности хорошо известен, и исследования вагинального прогестерона для предотвращения преждевременных родов не выявили дополнительных проблем безопасности. Нежелательные явления были сопоставимы между женщинами, получавшими прогестерон, и женщинами, получавшими плацебо.Недавние рекомендации, выпущенные Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода, рекомендуют вагинальный прогестерон женщинам без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов и длиной шейки матки 20 мм или меньше на сроке беременности 24 недели или ранее. В будущих исследованиях будут уточнены стратегии профилактики преждевременных родов с целью устранения других факторов риска и определения роли других вмешательств.

Изменения шейки матки при беременности

Best Practices Clin Obstet Gynaecol.Авторская рукопись; доступно в PMC 1 октября 2019 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC6282836

NIHMSID: NIHMS1509329

Joy Vink

1 Департамент OB / GYN, Колумбийский университет , NY

Кристин Майерс

2 Кафедра машиностроения, Колумбийский университет, Нью-Йорк, Нью-Йорк

1 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

2 Отделениемашиностроения, Колумбийский университет, штат Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

АВТОР-КОРРЕСПОНДЕНТ: Джой Винк, Мэриленд, 622 Вест 168 th Street, Ph26-66, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, 10032, тел .: 212-305-6293, ude.aibmuloc. cmuc @ 1012vyj См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Самопроизвольные преждевременные роды (SPTB), определяемые как роды до 37 недель беременности, остаются серьезной акушерской дилеммой даже после десятилетий исследований в этой области. Хотя тенденции с 2007 по 2014 год показали, что уровень преждевременных родов немного снизился, CDC недавно сообщил, что с 2014 года показатель преждевременных родов вырос в течение двух лет подряд.В настоящее время каждая десятая беременность в США все еще заканчивается преждевременно. В этой главе мы сосредоточимся на «отсеке» шейки матки. Цель состоит в том, чтобы изложить текущие знания о нормальной структуре и функции шейки матки во время беременности, а также текущие знания о том, как нарушения функции шейки матки приводят к SPTB. Мы рассмотрим механизмы, с помощью которых предположительно работают наши текущие вмешательства. Наконец, мы обозначим пробелы в знаниях, а также направления будущих исследований, которые могут привести к новым и эффективным вмешательствам для предотвращения преждевременной цервикальной недостаточности и SPTB.

Ключевые слова: шейка матки, преждевременное ремоделирование шейки матки, короткая шейка матки, преждевременные роды

НАСТОЯЩАЯ ПРОБЛЕМА СПОНТАННЫХ ПРЕНЕРОДНЫХ РОДОВ

Самопроизвольные преждевременные роды (СПТБ), определяемые как роды на сроке до 37 недель гестации, остаются значительным акушерством десятилетия исследований в этой области. Хотя тенденции с 2007 по 2014 год показали, что уровень преждевременных родов немного снизился, CDC недавно сообщил, что с 2014 года показатель преждевременных родов вырос в течение двух лет подряд.[1] В настоящее время каждая десятая беременность в США все еще заканчивается преждевременно. [1] Для ведущих акушерских служб остается неприятным опытом объяснять пациентам, что наш арсенал вмешательств по профилактике СПТБ ограничен и не совсем эффективен. Фактически, примерно 95% случаев SPTB не поддаются лечению с помощью современных методов лечения. [2] Когда кто-то становится свидетелем огромного эмоционального и финансового бремени, которое приходится нести пациентам, особенно когда дети рожают на пике жизнеспособности или в тяжелом преждевременном периоде, становится ясно, что акушерские / исследовательские области должны делать больше, чтобы понять, как репродуктивные органы функционируют при нормальной беременности и как они работают, что приводит к СПТБ.Тот факт, что в наши дни, когда рак лечат с помощью передовых терапевтических средств, мы даже не понимаем, как начинаются нормальные роды, вызывает раздражение.

Фундаментальная проблема определения того, почему возникает SPTB и почему наши меры не позволяют эффективно и надежно предотвратить SPTB, состоит из трех частей. Во-первых, мы не до конца понимаем нормальные строительные блоки или свойства тканей матки и шейки матки человека — это связано с тем, что получить образцы тканей человека во время беременности сложно.Таким образом, наши знания о том, как основные строительные блоки меняются во время беременности, крайне ограничены. Кроме того, без твердого понимания того, что происходит в норме, чрезвычайно трудно определить, что «идет не так» или что является патофизиологическим, приводящим к неисправности и SPTB. Аналогия с этим клиническим сценарием: как отремонтировать сломанный автомобиль, если у вас нет руководства производителя с подробным описанием деталей автомобиля и того, как они собираются и работают вместе? Во-вторых, предполагаемые этиологии SPTB невероятно разнообразны и сложны.К ним относятся, помимо прочего, лежащие в основе генетические предрасположенности, этнические различия, факторы окружающей среды, гормональные факторы, механические свойства (например, механическая прочность / растяжение тканей), иммунные факторы, микробные факторы и травмы. () Наконец, хотя мы склонны рассматривать беременность как единое целое, существует четыре различных «отсека» (матка, околоплодные оболочки, плод / плацента, шейка матки), которые должны согласованно взаимодействовать и создавать здоровые симбиотические отношения друг с другом и остальная часть женского тела для успешной доношенной беременности.Хотя обширные исследования были проведены по каждой из этих этиологий или «компартментов» в отношении SPTB, чтобы полностью понять, что происходит при нормальных беременностях и тех, которые приводят к SPTB, мы должны начать понимать сложные взаимодействия, которые происходят в каждом «компартменте». », Между« компартментами »и между« компартментами »различной этиологии. () Для этого необходимы совместные усилия и участие клиницистов и экспертов во всех этих различных областях исследований.

Диаграмма, показывающая сложность sPTB. На этом рисунке перечислены различные факторы, которые могут «запускать» или «активировать» каждый отсек (матка, шейка матки, плод / плацента, амниотический мешок), что в конечном итоге может привести к sPTB

. В этой главе мы сосредоточимся на «отсеке» шейка матки. Цель состоит в том, чтобы изложить текущие знания о нормальной структуре и функции шейки матки во время беременности, а также текущие знания о том, как нарушения функции шейки матки приводят к SPTB. Мы рассмотрим механизмы, с помощью которых предположительно работают наши текущие вмешательства.Наконец, мы обозначим пробелы в знаниях, а также направления будущих исследований, которые могут привести к новым и эффективным вмешательствам для предотвращения преждевременной цервикальной недостаточности и SPTB.

НОРМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ШЕЙНОЙ ТКАНИ И ПЕРЕСТРОЙКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Шейка матки — это структура, расположенная на каудальном конце матки, функция которой заключается в том, чтобы поддерживать плод в утробе до наступления срока беременности. Как только начинаются роды, шейка матки расширяется, чтобы позволить родам плода, а затем в течение нескольких минут закрывается внутренняя зевка, что, наряду с сокращением матки, обеспечивает гемостаз.На сегодняшний день, хотя превосходные исследования изучили процесс ремоделирования шейки матки, знания о том, как шейка матки человека переходит от твердой, прочной структуры, способной выдерживать возрастающую нагрузку нарастающей беременности, до мягкой и податливой, позволяющей родить младенец, а затем закрывается в течение нескольких минут, остается ограниченным.

До недавнего времени наши знания об архитектуре цервикальной ткани человека основывались на работах 1940-х годов. Эта работа предполагает, что в отличие от матки, являющейся двигателем мышц, шейка матки представляет собой гидратированную, в основном коллагеновую (80–90% коллаген) структуру с очень минимальным содержанием клеток (10–15%).Также было обнаружено, что стромальный внеклеточный матрикс (ЕСМ) содержит матрицеклеточные белки, протеогликаны, гликозаминогликаны и небольшое количество эластиновых волокон. [3-6; ] Поскольку считалось, что шейка матки состоит в основном из коллагена / внеклеточного матрикса, рабочая парадигма заключалась в том, что шейка матки является «пассивным наблюдателем» в процессе родов. Каким-то образом коллагеновая матрица реконструируется, и шейка матки начинает пассивно расширяться из-за силы сокращений матки. Таким образом, многие исследования с 1940-х годов были сосредоточены на том, как сеть коллагена обеспечивает механическую прочность шейке матки человека и как сеть коллаген / ECM изменяется во время беременности.

Изображение, адаптированное из Vink et al., Показывающее преобладающую парадигму структуры ткани шейки матки, согласно которой шейка матки в основном представляет собой гомогенную коллагеновую структуру с минимальным содержанием клеток. (6)

Считается, что механическая прочность шейки матки во время беременности зависит от двух основных компонентов структуры ткани шейки матки: 1) типа / организации коллагеновой сети и 2) степени гидратации ткани. Ранние исследования образцов ткани шейки матки 1970-х и 1980-х годов показали, что коллагеновая сеть, или каркас в шейке матки, имеет особую анатомическую организацию.В частности, эти ранние исследования описали три отдельные «зоны коллагена» в шейке матки, которые, как считается, обеспечивают прочность тканей. Эти исследования обнаружили среднюю зону в строме, где волокна коллагена ориентированы по окружности вокруг эндоцервикального канала. Предполагается, что эта зона предотвращает раскрытие шейки матки. Эти исследования также сообщили о двух зонах (одна вдоль эндоцервикального канала и одна вдоль внешнего края шейки матки по направлению к влагалищу), которые проходят параллельно эндоцервикальному каналу.Считается, что эти зоны соединяют шейку матки с сетью ECM / коллагеном в матке, чтобы обеспечить прикрепление шейки матки к матке (). [7-10] Недавняя работа предполагает, что эти коллагеновые «зоны» могут быть не такими отчетливыми, как считалось ранее, и коллагеновый каркас может быть более сложным с зонами переплетения, которые зависят от географического региона в шейке матки (т.е. внутренний зев выглядит иначе, чем внешний зев). [11, 12] Например, Yao et al предполагают, что периферическая зона коллагена, обнаруженная в более ранних исследованиях, не ограничивается только средней стромой, но простирается до внешней границы шейки матки ().[11] Необходимы дальнейшие исследования, характеризующие направленность сети коллагеновых волокон, сопровождаемые подробными механическими испытаниями, чтобы понять взаимосвязь структура-функция шейки матки и ее соответствующие механические характеристики.

Предлагаемые три зоны организации коллагена, которые состоят из внешней и внутренней зоны коллагеновых волокон, идущих параллельно эндоцервикальному каналу, и средней зоны волокон, которые расположены по окружности вокруг эндоцервикального канала.(7–10)

Изображения, адаптированные из Yao et al., Демонстрирующие изображения оптической когерентной томографии поперечного среза небеременной ткани шейки матки человека на уровне внутреннего зева, демонстрирующие наличие внешней зоны ориентированных по окружности коллагеновых волокон. (11)

На уровне коллагеновых волокон несколько исследований на грызунах показали, что в небеременном и раннем беременном состоянии волокна коллагена аккуратно упакованы, образуя организованный каркас, который, вероятно, обеспечивает стабильность и прочность ткани — аналогично здоровой ткани. организованная, плотно упакованная головоломка Jenga®.По мере ремоделирования шейки матки во время беременности считается, что ткань смягчается в отдельные фазы за счет увеличения дезорганизации и нестабильности этого коллагенового каркаса. В частности, исследования на грызунах показали, что по мере прогрессирования беременности увеличивается расстояние между коллагеновыми волокнами, а также изменяется форма и размер коллагеновых волокон. [13–23] Считается, что механизм, с помощью которого сеть коллагена изменяется и становится дезорганизованной, включает приток иммунных клеток (стерильный воспалительный ответ) и высвобождение матриксных металлопротеиназ (MMP), ферментов, разрушающих коллаген / ECM.[24–39] Однако, что запускает эту стерильную воспалительную реакцию и ремоделирование коллагенового матрикса, остается неясным.

Новые данные предполагают, что помимо общей организационной структуры коллагенового каркаса, механическая прочность коллагеновой сети также напрямую связана с типом и степенью сшивания коллагена между коллагеновыми фибриллами. Йошида и др. Продемонстрировали, что по мере прогрессирования беременности у мышей, по-видимому, наблюдается снижение коэффициента зрелости сшивки коллагена (отношение плотностей сшивки зрелого к незрелому коллагену), что коррелирует с более мягкой и податливой тканью шейки матки.[40] Мы показали, что сшивка коллагена может быть измерена в шейке матки человека, и региональные различия существуют в шейке матки. [41] Однако остается неизвестным, каким образом происходит изменение сшивки коллагена в ткани шейки матки человека во время беременности.

Второй фактор, который, как считается, влияет на механическую прочность шейки матки, — это степень гидратации тканей. Исследования на грызунах показали, что по мере ремоделирования / размягчения шейки матки во время беременности содержание воды в тканях шейки матки увеличивается. Считается, что увеличение гидратации является дополнительным механизмом, разрушающим стабильный, прочный коллагеновый каркас, что приводит к дезорганизованной / более слабой ткани.[13,15–17, 42,43] Исследования показали, что по мере увеличения гидратации тканей шейки матки во время беременности, одновременно увеличивается содержание гиалуроновой кислоты (ГК), гликозаминогликана, который, как считается, увеличивает гидратацию тканей. Однако недавнее исследование Akgul et al. Показало, что ГК не важен для нормального созревания шейки матки. [42] Таким образом, хотя гидратация тканей, по-видимому, играет важную роль в смягчении шейки матки, точный механизм того, что вызывает приток воды в ткань шейки матки, неизвестен.[44]

Недавние исследования также обнаружили, что есть более мелкие компоненты ECM, которые, по-видимому, имеют решающее значение для механической прочности ткани. К ним относятся матрицеклеточные белки и протеогликаны (т.е. декорин, версикан, фибромодулин, бигликан, аспорин), которые, как известно, способствуют организации коллагеновых фибрилл в коллагеновой сети. [20, 45–50] Матрицеллюлярные белки (т. Е. Тенасцины, тромбоспондины, белки SPARC) быстро превращаются во время ремоделирования шейки матки при беременности грызунов, и эти белки, как полагают, важны в регуляции продукции ВКМ, а также играют роль в клеточном ВКМ. взаимодействия.[45,51].

В этой главе дается краткий обзор преобладающих концепций нормальной структуры ткани шейки матки и того, как шейка матки ремоделируется / размягчается во время беременности. В отношении этого процесса ремоделирования были проведены обширные исследования, особенно на грызунах. Пожалуйста, обратите внимание на выдающиеся обзоры Тиммонса и др. [16], Ворда и др. [13], Налласами и др. [52], Хауса и др. [14], Махендру и др. [15], а также более подробную информацию об этом процессе и отчетливые фазы ремоделирования сообщаются в шейке матки грызунов.Хотя исследования на грызунах имеют решающее значение для понимания изменений во время беременности (поскольку человеческие ткани сложно получить во время беременности), мы должны помнить, что результаты исследований на грызунах не были подтверждены на образцах ткани шейки матки человека. Кроме того, мы должны помнить, что репродуктивные органы, а также гормональная среда у грызунов не полностью имитируют людей. Наконец, у четвероногих животных матка / шейка матки грызунов не испытывают такого же воздействия силы тяжести, как двуногие люди.

ОБНОВЛЕННАЯ МОДЕЛЬ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ШЕЙНОЙ ТКАНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ — ВНУТРЕННИЙ ОС — СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СФИНКТЕР?

В 1996 году историческое исследование Iams et al. Установило, что короткая длина шейки матки, измеренная с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, является важным прогностическим фактором SPTB. [53] С тех пор исследования показали, что когда шейка матки начинает разрушаться, возникает воронка или расширение, которое, кажется, начинается во внутреннем зеве. [54] Кроме того, общепринято в акушерстве, что «повторнородящую» шейку матки можно охарактеризовать как шейку матки, у которой внешний зев мягкий и расширен, а внутренний зев плотно закрыт.С точки зрения исследования / архитектуры ткани, эти региональные различия в функции ткани шейки матки не имеют смысла, если мы используем преобладающую парадигму, согласно которой шейка матки является гомогенной коллагеновой структурой. Если шейка матки представляет собой однородную структуру, теоретически она должна действовать одинаково независимо от регионального расположения (то есть внутреннего и внешнего зева). Преобладающая парадигма, которая характеризует шейку матки как однородную, коллагеновую, «пассивного наблюдателя» в процессе родов, также не объясняет, как шейка матки в течение нескольких минут после рождения плода активно закрывается во внутреннем зеве, в то время как наружный зев может оставаться. расширен в течение часов / дней / недель.Коллаген не является полностью эластичным и не может втягивать шейку матки, которая расширена на десять сантиметров по сравнению с шейкой, которая закрыта за этот короткий промежуток времени.

Чтобы выяснить, почему существуют эти региональные различия в функциях, наша лаборатория недавно переоценила архитектуру ткани шейки матки человека с особым вниманием к географическим различиям между внутренним и внешним зевом. Мы обнаружили, что область внутреннего зева гистологически выглядит совершенно иначе, чем внешний зев.В отличие от внешнего зева, который, по-видимому, состоит в основном из коллагена с небольшим количеством (около 10%) гладкомышечных клеток, разбросанных по строме, внутренний зев содержит примерно 50-60% гладких мышц. Также обнаружилась закономерность в распределении гладких мышц во внутреннем зеве. В частности, пучки гладких мышц были по окружности, ориентированы вокруг эндоцервикального канала. [6] Эта ориентация гладких мышц сохранялась до середины шейки матки, от которой содержание гладких мышц постепенно уменьшалось ().[6] Кроме того, мы обнаружили, что при стимуляции ткани шейки матки человека окситоцином ткань шейки матки, полученная из области внутреннего зева, была более сократительной, чем ткань, полученная из внешнего зева. [6]

Изображение, адаптированное из Vink et al., Показывающее обновленную парадигму структуры ткани шейки матки, которая утверждает, что верхняя половина шейки матки содержит значительное количество гладких мышц, которые ориентированы по окружности вокруг эндоцервикального канала. (6)

Принимая во внимание эти результаты, а также клинические данные о том, что внутренний зев является критической областью, которая удерживает шейку матки закрытой (например, у повторнородящих женщин) и не работает у женщин с преждевременным укорочением шейки матки, мы начали Интересно, является ли область внутреннего зева специализированным сфинктером.Если внутренний зев действительно является специализированным сфинктером, тогда мы задумались над вопросом: «Является ли преждевременная цервикальная недостаточность внутреннего зева у женщин с укорочением шейки матки свидетельством того, что сфинктер не может сохранить беременность в утробе матери?» Точно так же концепция специализированного сфинктера может объяснить, почему внутренняя зевка так быстро закрывается после рождения плода. Если рассматривать мочевой пузырь и прямую кишку, которые являются органами малого таза, которые имеют схожие функции с маткой (то есть они должны удерживать продукт, а при заполнении или при определенном пороговом давлении выпускать этот продукт), с биологической точки зрения будет иметься смысл, что матка имеет специализированный сфинктер, который функционирует, чтобы удерживать свой продукт (плод) в утробе матери, пока он не сработает на определенном пороге, чтобы доставить его содержимое.

Идея сфинктера во внутреннем зеве на самом деле возникла несколько десятилетий назад, но со временем исчезла из поля зрения. В 1931 году Айви и др. Продемонстрировали, что во время беременности у макак образуется сильный сфинктер во внутреннем зеве. [55] Schild и др. Продемонстрировали в 1950-х годах, что шейка матки может сокращаться независимо от матки при стимуляции различными агонистами сокращения. [56] Аналогичным образом, исследования 1980-х и 1990-х годов продемонстрировали, что электромиографическая (ЭМГ) активность может быть обнаружена в шейке матки человека, и предположили, что сократительная способность шейки матки может продлить продолжительность латентных родов.[57–63] Непонятно, почему концепция сфинктера во внутреннем зеве исчезла из поля зрения. Однако возрождение идеи о специализированном сфинктере в шейке матки теперь открывает новые широкие горизонты возможностей для объяснения того, как шейка матки функционирует и сбои во время беременности.

ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ ПРЕЖДЕСТВЕННОЙ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ШЕЙКИ И ТЕКУЩИЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ SPTB

Поскольку преобладающая парадигма отмечает, что шейка матки представляет собой преимущественно коллагеновую структуру, большинство исследований на сегодняшний день сосредоточено на выявлении «дефекта коллагена», который приводит к дефекту коллагена. слабая шейка матки, которая преждевременно выходит из строя во время беременности.На сегодняшний день, хотя были опубликованы различные исследования, результаты неоднозначны с точки зрения обнаружения четко идентифицируемого «дефекта коллагена» в шейке матки у женщин с цервикальной недостаточностью. [64–71] Неспособность обнаружить явный «дефект коллагена» у женщин с цервикальной недостаточностью, вероятно, связана со следующими проблемами. Во-первых, критерии определения «цервикальной недостаточности» в этих исследованиях не были стандартизированы. Во-вторых, методы получения образцов шейки матки из шейки матки человека не были стандартизированы.Во многих исследованиях брали пробы из внешнего зева (который, как мы теперь знаем, гистологически отличается от внутреннего зева), и в большинстве исследований брали пробы из шейки матки либо в небеременном состоянии, либо после родов, что может не полностью отражать патофизиологическое состояние шейки матки, отказавшейся от беременности. Наконец, серьезным препятствием для проведения исследований ткани шейки матки человека является поиск подходящих нормальных контролей, соответствующих гестационному возрасту. В большинстве упомянутых исследований в качестве контрольной группы использовались небеременные пациенты или пациенты с недоношенным возрастом.[72]

Вторым механизмом, который часто считают причиной преждевременного ремоделирования шейки матки, является инфекция. Многие исследования оценивали эту концепцию на грызунах с введением инфекционного / воспалительного агента (например, липополисахарида) в качестве триггера воспалительного процесса, ведущего к преждевременному ремоделированию шейки матки. [52, 73–78] Новые области, изучающие микробиом влагалища, также могут начать выяснять микробные причины преждевременного ремоделирования шейки матки.[79–82] Однако во многих случаях явной инфекционной или микробной этиологии не обнаружено. [83] Таким образом, третья исследуемая гипотеза заключается в том, что нормальный стерильный воспалительный процесс, который реконструирует шейку матки в срок, запускается преждевременно. [26] К сожалению, пусковой механизм, который запускает возможный стерильный воспалительный процесс, остается неизвестным. Основное препятствие на сегодняшний день для понимания того, как преждевременно ремоделируется шейка матки, заключается в том, что мы не понимаем, как шейка матки ремоделируется при нормальной беременности.При таком отсутствии фундаментальных знаний невероятно сложно понять, какие изменения являются «патологическими» и что вызывает истинное преждевременное ремоделирование шейки матки.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДНАЗНАЧЕННОЙ ПЕРЕСТАНОВКИ ЦЕРВИКИ

В основе современных вариантов лечения женщин, которые столкнулись с преждевременным выходом из строя шейки матки (что определяется короткой или расширенной шейкой матки) или преждевременной цервикальной недостаточностью, ведущей к СПТБ, в анамнезе является прогестероновая терапия , серкляж или, возможно, шейный пессарий.

Прогестерон

P Терапия рогестероном, по-видимому, эффективна для предотвращения SPTB в подгруппе женщин из группы высокого риска. Поскольку другие главы этого номера посвящены именно прогестероновой терапии для уменьшения SPTB, здесь будет рассмотрен краткий обзор. В плодотворном исследовании Meis et al. Еженедельные внутримышечные инъекции гидроксипрогестерона капроата с 16 по 20 недель беременности до 36 недель при одноплодной беременности значительно снижали частоту SPTB примерно на одну треть у женщин с предшествующей SPTB.[84] Кроме того, другое плодотворное исследование, проведенное da Fonseca et al., Показало, что у женщин с риском SPTB, которые ежедневно получали вагинальные суппозитории с прогестероном с 24 до 34 недель беременности, частота SPTB снижалась по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. [85] Недавно исследование OPPTIMUM показало, что вагинальный прогестерон не значительно снижает первичные акушерские (гибель плода или рождение до 34 недель) или неонатальные комбинированные исходы (смерть, травма головного мозга или бронхолегочная дисплазия). [86] Анализ подгрупп женщин, ранее перенесших СПТБ в анамнезе, показал, что вагинальный прогестерон не оказал значительного влияния как на акушерские, так и на детские исходы, но показал возможное влияние лечения на комбинированный неонатальный исход (ОШ 0.48, 95% ДИ 0,29–0,79; P-взаимодействие 0,053). [86]

У женщин со случайной короткой шейкой матки (без предшествующего анамнеза SPTB, текущая одноплодная беременность) несколько исследований показали, что вагинальный прогестерон может снизить частоту SPTB в этой группе женщин. [87,88] Недавний систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований, в которые были включены данные исследования OPPTIMUM, показали, что вагинальные добавки с прогестероном значительно снижают риск преждевременных родов и неонатальной заболеваемости / смертности у одиночек с длиной шейки матки. ≤25 мм.[89] В отличие от вагинального прогестерона, испытания, в которых случайным образом назначалось еженедельное внутримышечное введение гидроксипрогестерона капроата (250 мг или 500 мг) или плацебо для одноплодной беременности, осложненной короткой шейкой матки, показали, что гидроксипрогестерона капроат не снижает риск преждевременных родов. [90,91] Таким образом, еженедельное внутримышечное введение гидроксипрогестерона капроата не рекомендуется женщинам с короткой шейкой матки без предшествующих преждевременных родов.

Учитывая эти результаты, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество материнской медицины плода (SMFM) опубликовали рекомендации, в которых пациенты должны получать лечение прогестероном.[92,93] Однако, хотя некоторые исследования показали пользу, прогестероновую терапию не следует рассматривать как панацею для каждой женщины с риском SPTB. Несколько исследований показали, что даже если все беременные женщины в США, у которых в анамнезе были преждевременные роды, получали прогестерон, риск SPTB снизился бы всего на 20 процентов. Абсолютный уровень преждевременных родов снизится лишь на шокирующие 0,01 процента. [84, 85, 94, 95] Кроме того, если бы женщин со случайным укорочением шейки матки эффективно лечили прогестероном, мы бы увидели только дополнительное снижение абсолютного риска только на 0.02 процента. [95]

Причина, по которой прогестерон не эффективен у всех пролеченных пациентов, остается неясной. Одна из причин может заключаться в том, что мы не до конца понимаем, как работает прогестерон, особенно в отделе шейки матки. Исследования показали, что прогестерон может регулировать ремоделирование шейки матки различными методами. [13,15] Прогестерон может влиять на функцию клеток, которая, в свою очередь, может модулировать компоненты цервикального ECM (т.е. синтез коллагена [96], гликозаминогликаны [97]), которые, в свою очередь, могут влиять на организацию ECM.Отмена прогестерона также важна для фазы созревания шейки матки, которая происходит непосредственно перед родами. Было обнаружено, что у мышей с аномально высоким уровнем прогестерона в конце беременности (из-за нарушений метаболизма прогестерона) нарушено созревание шейки матки. [98] Кроме того, мифепристон у женщин вызывает созревание шейки матки. [99,100] Наконец, поскольку считается, что ремоделирование шейки матки связано с воспалительным процессом, считается, что прогестерон оказывает противовоспалительное действие, которое может смягчить процесс ремоделирования.Однако данные о том, как прогестерон может противодействовать воспалению, неоднозначны. [101] Кроме того, если на самом деле существует специализированный сфинктер во внутреннем зеве, как предполагает обновленная парадигма структуры ткани шейки матки, и считается, что прогестерон «успокаивает» гладкие мышцы (то есть предотвращает преждевременную активацию миометрия и родов), прогестерон будет быть на самом деле «расслабляющим» сфинктер? На сегодняшний день нет исследований, оценивающих влияние прогестерона на функцию гладких мышц шейки матки. Совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы сначала понять механизмы, лежащие в основе нормального ремоделирования шейки матки во время беременности, а также понять патогенные состояния преждевременного ремоделирования шейки матки.Как только эти механизмы будут поняты, мы сможем наконец начать понимать, почему прогестерон работает у некоторых, но не у всех женщин с преждевременным ремоделированием шейки матки, чтобы предотвратить SPTB.

Cerclage

Серкляж шейки матки — это процедура, которая включает наложение шва вокруг шейки матки для механического удержания шейки матки закрытым во время беременности. На сегодняшний день было выполнено множество исследований для оценки эффективности серкляжа в предотвращении SPTB. В настоящее время и ACOG, и SMFM предложили рекомендации относительно того, какие группы пациентов являются кандидатами на установку серкляжа.[93,102] ACOG утверждает, что серкляж по анамнезу, помещенный в конце первого или в начале второго триместра, может быть рассмотрен у пациента с цервикальной недостаточностью (определяется как «история необъяснимой потери во втором триместре или преждевременных родов в отсутствие родов»). или отслойка плаценты »). [102] Эта рекомендация основана на трех рандомизированных контролируемых исследованиях. Хотя в двух из трех испытаний не наблюдалось значительного улучшения перинатальных исходов у женщин, перенесших установку серкляжа [103, 104], третье испытание, проведенное Советом медицинских исследований / Королевским колледжем акушеров и гинекологов, дало положительные результаты.В частности, это исследование, в котором оценивали женщин с одноплодной беременностью с высоким риском SPTB, обнаружило снижение частоты SPTB менее чем за 33 недели у женщин, перенесших установку серкляжа (83 [13%] против 110 [17%], P = 0,03). ). [105]

Женщины с предшествующей SPTB, которые в настоящее время вынашивают одноплодную беременность, также имеют возможность пройти скрининг длины шейки матки с 16 до 23 + 6 недель беременности и пройти ультразвуковую установку серкляжа, если длина шейки матки укорачивается до ≤25 мм.[93,102] В этой когорте женщин серкляж, как было показано, связан с улучшением перинатальных исходов и комбинированной неонатальной заболеваемостью и смертностью. [106,107] Женщины с бессимптомным прогрессирующим расширением шейки матки без признаков инфекции исторически были кандидатами на медицинский осмотр серкляжа (также известного как серкляж для неотложной помощи или спасения). [102] ACOG утверждает, однако, что «с учетом отсутствия более крупных рандомизированных исследований, которые продемонстрировали явную пользу, этих женщин следует проконсультировать о возможности сопутствующей материнской и перинатальной заболеваемости».[102]

Хотя многочисленные рандомизированные клинические испытания и ретроспективные исследования оценивали эффективность серкляжа в вышеупомянутых когортах пациентов, неясно, почему серкляж работает у некоторых женщин, а не у других. Может ли быть критический порог «мягкости», после которого серкляж больше не может удерживать шейку матки закрытой? Например, если ткань шейки матки была «умеренно» реконструирована (т.е. имела консистенцию недавно пережеванной резинки), будет ли серкляж держаться лучше, чем в шейке матки, которая претерпела обширное ремоделирование и теперь имеет консистенцию масла? Если да, то каков этот критический порог «мягкости»? Кроме того, существуют ли определенные условия, при которых серкляж действительно может усиливать процесс ремоделирования, вызывая воспалительную реакцию? Интригующее исследование Kindinger et al. Недавно оценило влияние плетеного серкляжного шва по сравнению с мононитью на перинатальные исходы и микробиом влагалища.Исследование показало, что плетеный серкляж был связан с увеличением внутриутробной смертности и преждевременных родов по сравнению с монофиламентным швом. Плетеный шов также был связан со стойким сдвигом в сторону дисбиоза влагалищного микробиома (характеризуемого как «уменьшение количества Lactobacillus spp. И обогащение патобионтов»), который был связан с экскрецией воспалительных цитокинов в цервиковагинальную жидкость. [108] Предстоит еще многое сделать, чтобы понять влияние плотности ткани шейки матки на то, насколько хорошо серкляж будет держаться, а также эффект размещения серкляжа на клеточном и микроскопическом уровне.

Эти данные могут позволить нам лучше оптимизировать и стратифицировать риск, какие женщины получат пользу от этого терапевтического вмешательства.

Пессарий

Цервикальный пессарий был протестирован в нескольких исследованиях как возможное вмешательство для предотвращения SPTB при одноплодной беременности. Хотя есть несколько исследований, которые демонстрируют пользу [109–111], недавнее крупное многоцентровое исследование женщин с короткими шейками не продемонстрировало общей пользы пессария в предотвращении SPTB. [112] В настоящее время Сеть отделений материнской медицины плода проводит исследования через Национальный институт здоровья детей и развития человека им. Юнис Кеннеди Шрайвер с целью дальнейшей оценки эффективности пессария в профилактике SPTB.Интересно, что данных, оценивающих, как может работать пессарий, очень мало. Преобладает мнение, что пессарий работает аналогично серкляжу в том смысле, что это механическое устройство, которое удерживает шейку матки закрытой во время беременности. Также было высказано предположение, что пессарий может уменьшить давление на шейку матки за счет изменения угла шейки матки. [113] Тем не менее, на сегодняшний день нет исследований, посвященных оценке того, что пессарий делает с шейкой матки на биохимическом / клеточном уровне в шейке матки. Вдобавок, как и в случае с серкляжем, существует ли критический порог, при котором шейка матки «слишком реконструирована» или «слишком мягка», когда пессарий не действует.Возможно, есть и другие характеристики шейки матки помимо «короткой шейки матки», которые могут помочь нам лучше стратифицировать пациентов по рискам для оптимизации результатов.

Наконец, не у всех женщин таз или репродуктивные органы идентичны по геометрической форме. Возможно ли, что имеющиеся в настоящее время пессарии не «геометрически подходят» тазу некоторых женщин? Наша лаборатория приступила к изучению этого «геометрического» вопроса с создания персонализированных компьютерных моделей беременности методом конечных элементов.(114-116) Эти специализированные компьютерные модели учитывают такие факторы, как свойства материнской ткани (т.е. прочность ткани матки, плодных оболочек, ткани шейки матки), геометрию таза матери (т.е. размеры шейки и матки, включая угол шейки матки) и внутриматочное давление. смоделировать и спрогнозировать, как шейка матки будет механически функционировать во время беременности. В частности, эти специализированные компьютерные модели определяют степень растяжения матки, плодных оболочек и шейки матки, что дает нам представление о том, какие структурные факторы вызывают растяжение тканей во внутреннем зеве.Эти компьютерные имитационные модели будут иметь решающее значение для того, чтобы помочь нам понять, как различные «компартменты» взаимодействуют, чтобы повлиять на функцию шейки матки, выяснить, как определенные вмешательства (например, пессарий) могут работать для сохранения шейки матки закрытой, и разработать индивидуальные терапевтические методы для улучшения механических характеристик шейки матки. шейка матки.

Варианты лечения недостаточности шейки матки при многоплодной беременности

На сегодняшний день варианты лечения многоплодной беременности, в которых наблюдается преждевременная цервикальная недостаточность, остаются загадкой.Серклаж может увеличить риск СПТБ у этих женщин и в настоящее время не рекомендуется ACOG. [102, 117] Хотя недавний метаанализ индивидуальных данных пациентов показал, что вагинальный прогестерон снижает частоту SPTB <33 недель у женщин с беременностью двойней и короткой шейкой матки (≤25 мм), текущие рекомендации ACOG не рекомендуют лечение. [90] Состояния SMFM при беременности двойней с короткой длиной шейки матки (≤25 мм до 24 недель беременности), вагинальный прогестерон может снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов, но не дает конкретных рекомендаций.[93] Текущие рекомендации относительно использования пессария при многоплодной беременности отсутствуют.

БУДУЩИЕ ВАРИАНТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время мы переживаем очень интересное время в акушерстве. Обновленная парадигма структуры ткани шейки матки, которая включает в себя возможность наличия специализированного сфинктера в шейке матки, наконец, открывает широкий спектр механистических возможностей для объяснения того, как шейка матки функционирует при нормальной беременности, а также как она может работать со сбоями, вызывая преждевременную цервикальную недостаточность.Эта парадигма предполагает, что шейка матки не является «пассивным наблюдателем» в процессе нормальных родов, но действительно может быть активным игроком — возможно, даже квотербеком, который регулирует весь процесс. По мере того, как мы продвигаемся вперед, области активного интереса будут заключаться в попытках понять роль гладкомышечных клеток шейки матки в регулировании функции шейки матки. Например, что влияет на сократимость этого возможного сфинктера? Мы знаем, что во время беременности шейка матки сильно иннервируется, в то время как иннервация матки снижается.[72] Есть ли нейрональный контроль над этим специализированным сфинктером? Если да, может ли быть дисбаланс нейронных сигналов, вызывающий сбои в работе сфинктера? Кроме того, пучки гладких мышц в возможном сфинктере нуждаются в снабжении кровью / кислородом / питательными веществами. Как изменяется кровоснабжение шейки матки во время беременности и влияют ли эти изменения на функцию гладких мышц? На сегодняшний день наши знания о сосудистой сети и перфузии шейки матки во время беременности недостаточны. Наконец, из литературы по другим системам организма, таким как сосудистая сеть и матка, мы знаем, что клетки гладких мышц являются механочувствительными, а механические факторы, такие как растяжение, могут запускать секрецию ферментов, участвующих в ремоделировании ВКМ.[72] По мере роста беременности увеличивается давление и растяжение внутреннего зева. [115] Может ли быть критический уровень растяжения гладкомышечных клеток в возможном специализированном сфинктере, который запускает ремоделирование ткани шейки матки?

Когда мы начинаем исследовать эти новые области, крайне важно, чтобы мы не забыли сначала понять «нормальную» структуру / функцию ткани человека , прежде чем определять, что является «ненормальным». Для того, чтобы понять, как беременность функционирует или нарушается в целом, также важно, чтобы эксперты из каждого из различных «отделов» и этиологии (т.е. матки, шейки матки, плодных оболочек, плода / плаценты, иммунной / сосудистой / нервной системы, окружающей среды и т. д.) для участия в открытом, междисциплинарном сотрудничестве и общении. Наконец, поскольку шейке матки уделяется все больше внимания, возможно, пришло время перестать объединять пациентов в такие категории, как «длинные, нормальные» и «короткие, ненормальные». Учитывая, что не все женщины с «короткой» шейкой матки ведут себя одинаково, не пора ли нам разработать способ лучше классифицировать или фенотипировать женщин с недостаточной шейкой матки? Эта новая система категоризации может включать такие факторы, как длина, консистенция (сила ткани и / или гидратация), функция мышц и / или воспалительные профили.Хотя для точной и надежной оценки этих факторов необходимо будет проделать дополнительную работу, с таким подходом мы, наконец, сможем лучше провести стратификацию риска пациентов, а также разработать новые терапевтические препараты, которые однажды могут наконец решить постоянную проблему самопроизвольные преждевременные роды.

РЕЗЮМЕ:

В этой главе рассматриваются текущие знания о функции ткани шейки матки человека и вводится пересмотренная парадигма, которая включает возможность наличия сфинктера во внутреннем зеве.Мы также рассматриваем текущие варианты лечения для женщин, беременность которых осложняется преждевременным отказом шейки матки, а также текущие пробелы в знаниях о том, как эти варианты лечения могут работать для предотвращения SPTB.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ:

  • Обновленная парадигма структуры и функции ткани шейки матки вводит возможность специального сфинктера во внутреннем зеве.

  • Наше текущее понимание того, как ремоделируется шейка матки человека во время беременности, ограничено.

  • Текущие варианты лечения одноплодной беременности с предшествующей SPTB включают гидроксипрогестерона капроат на сроках от 16 до 20 недель до 36 недель беременности. Эти пациенты могут также проходить наблюдение за длиной шейки матки, начиная с 16 недель до 24 недель беременности, и проходить установку серкляжа по показаниям УЗИ, если у них была диагностирована длина шейки матки ≤ 25 мм до 24 недель беременности.

  • При одноплодной беременности без предшествующей СПТБ в анамнезе, у которой обнаруживается случайно укороченная шейка матки (<20 мм), рекомендуется ежедневный вагинальный прогестерон.

  • Женщинам с цервикальной недостаточностью в анамнезе (определяемой как «история необъяснимой потери во втором триместре или преждевременных родов при отсутствии родов или отслойки плаценты») может быть проведена установка серкляжа по показаниям в анамнезе.

  • Текущие рекомендации по использованию шейного пессария в одиночках отсутствуют.

  • В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению многоплодной беременности с преждевременной цервикальной недостаточностью.

ПОВЕСТКА ДНЯ ИССЛЕДОВАНИЙ:

  • Понять профиль белков, которые существуют в нормальной шейке матки человека, как эти белки изменяются по мере ремоделирования шейки матки во время беременности и их влияние на функцию резидентных клеток в шейке матки

  • Роль гладких мышц шейки матки в функции шейки матки во время беременности

  • Роль нейрональных и сосудистых изменений шейки матки как ремоделирования шейки матки во время беременности

  • Понять, как «геометрические» факторы, такие как форма / угол матки / шейки матки, механические ткани свойства и т. д. влияют на исходы беременности

  • Дальнейшее изучение того, как доступные в настоящее время варианты лечения влияют на ткань шейки матки на клеточном / матричном уровне.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ:

Исследование, включенное в этот обзор, было поддержано стипендией Общества материнской медицины плода / Американской ассоциации акушеров и гинекологов, Фондом Луи Дж. Герстнера-младшего, Национальным научным фондом, март 2015 г. Центр исследования недоношенных детей Даймса при Университете Пенсильвании и K08HD088758 из Национального института здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения перечисленных здесь финансовых агентств.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и проверке полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

РАСКРЫТИЕ: Авторам нечего раскрывать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Норман Дж. Э., Шеннан А. Х. Профилактика преждевременных родов — почему мы ничего не можем сделать? Ланцет. 2013; 381: 184–185. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дэнфорт Д. Фиброзная природа шейки матки человека и ее связь с перешейком беременных и негравидных маток. Proc Inst Med Chic. 1947 г. Январь 15; 16 (10): 295. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэнфорт Д. Фиброзная природа шейки матки человека и ее отношение к истмическому сегменту беременных и негравидных маток.Am J Obstet Gynecol. 1947 г. Апрель; 53 (4): 541–60. [PubMed] [Google Scholar] 5. Данфорт DN. Морфология шейки матки человека. Clin Obstet Gynecol. 1983 г. Март; 26 (1): 7–13. [PubMed] [Google Scholar] 6. Винк Дж.Й., Цинь С., Брок СО, Зорк Н.М., Фельтович Х.М., Чен Х и др. Новая парадигма роли гладкомышечных клеток в шейке матки человека. Am J Obstet Gynecol. 2016 г. Октябрь; 215 (4): 478.e1–478.e11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Dubrauszky V, Schwalm H, Fleischer M. Волокнистая система соединительной ткани в детородном возрасте, менопаузе и беременности.Архив Гынаколь. 1971; 210: 276–92. [PubMed] [Google Scholar] 9. Aspden RM. Организация коллагена в шейке матки и ее связь с механической функцией. Coll Relat Res. 1988. 8: 103–12. [PubMed] [Google Scholar] 10. Weiss S, Jaermann T., Schmid P, Staempfli P, Boesiger P, Niederer P, et al. Трехмерная структура волокон небеременной матки человека, определенная ex vivo с использованием тензора магнитно-резонансной диффузии. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. 2006 г. Январь; 288 (1): 84–90. [PubMed] [Google Scholar] 11.Яо В., Ган И., Майерс К.М., Винк Дж.Й., Вапнер Р.Дж., Хендон С.П. Ориентация и дисперсия коллагеновых волокон в верхней части шейки матки небеременных и беременных женщин. PLoS One. 2016 г. Ноябрь 29; 11 (11): e0166709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Reusch LM, Feltovich H, Carlson LC, Hall G, Campagnola PJ, Eliceiri KW, .et al. Нелинейно-оптическая микроскопия и ультразвуковая визуализация структуры шейки матки человека. J Biomed Opt. 2013; 18: 031110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Слово RA, Li XH, Hnat M, Carrick K.Динамика ремоделирования шейки матки во время беременности и родов: механизмы и современные представления. Semin Reprod Med. 2007 г. Январь; 25 (1): 69–79. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хаус М., Каплан Д.Л., Сократ С. Взаимосвязь между механическими свойствами и составляющими внеклеточного матрикса стромы шейки матки во время беременности. Семин Перинатол. 2009 г. Октябрь; 33 (5): 300–7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Махендру М Ремоделирование шейки матки при доношенных и преждевременных родах: выводы модели на животных.Репродукция. 2012 г. Апрель; 143 (4): 429–38. [PubMed] [Google Scholar] 16. Тиммонс Б., Акинс М., Махендру М. Ремоделирование шейки матки во время беременности и родов. Trends Endocrinol Metab. 2010 г. 21 (6) июня: 353–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Прочтите CP, Word RA, Ruscheinsky MA, Timmons BC, Mahendroo MS. Ремоделирование шейки матки во время беременности и родов: молекулярная характеристика фазы размягчения у мышей. Репродукция. 2007. 134: 327–340. [PubMed] [Google Scholar] 18. Брайант М.В., Гринвелл А. и Уикс П. Изменения в организации коллажей при расширении шейки матки.Surg. Гинеколь. Акушерство 1968; 126,27. [PubMed] [Google Scholar] 19. Букингем Дж., Селден Р. и Данфорт Д. Изменения соединительной ткани шейки матки при беременности и родах. Анна. NY Acad. Наука 1962; 97,733–742 [PubMed] [Google Scholar] 20. Лепперт ПК Анатомия и физиология шейного созревания. Clin. Акушерство. Гинеколь 1995; 38, 267–279. [PubMed] [Google Scholar] 21. Риммер Д Влияние беременности на коллаген шейки матки мыши. J. Эндокринол 1973; 57, 413–418. [PubMed] [Google Scholar] 22.Теобальд П., Рат В., Кунле Х., Кун В. Гистологические и электронно-микроскопические исследования коллагеновой соединительной ткани шейки матки небеременной, шейки матки беременной и шейки матки, получавшей простагландины. Arch. Гинеколь 1982; 231, 241–245. [PubMed] [Google Scholar] 23. Винклер М. и Рат В. Изменения внеклеточного матрикса шейки матки во время беременности и родов. J. Perinat. Med 1999: 27,45–61. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gonzalez JM, Franzke CW, Yang F, Romero R, Girardi G. Активация комплемента запускает высвобождение металлопротеиназ, вызывая ремоделирование шейки матки и преждевременные роды у мышей.Am J Pathol. 2011 г. Август; 179 (2): 838–49. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Стигар Д., Ван Х., Владич Ю.С., Экман Г., Эрикссон Х., Сахлин Л. Повышенный уровень матричных металлопротеиназ 2 и 9 в процессе созревания шейки матки человека. Биол Репрод. 2002 г. Сентябрь; 67 (3): 889–94. [PubMed] [Google Scholar] 26. Dubicke A, Ekman-Ordeberg G, Mazurek P, Miller L, Yellon SM. Плотность стромальных клеток и макрофагов, связанных с ремоделированием коллагена в шейке матки человека при преждевременных и доношенных родах.Reprod Sci. 2016 г. Май; 23 (5): 595–603. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Добинс А.Е., Гойал Р., Карпентер Л.Г., Фриман Т.К., Лонго Л.Д., Йеллон С.М. Экспрессия генов макрофагов, связанная с ремоделированием шейки матки предродовых крыс: анализ микроматриц и путей. PLoS One. 2015 г. Март 26; 10 (3): e0119782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Пейн К.Дж., Клайд Л.А., Велдон А.Дж., Милфорд Т.А., Йеллон С.М. Резидентность и активация миелоидных клеток во время ремоделирования дородовой шейки матки.Биол Репрод. 2012 г. Ноябрь 1; 87 (5): 106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Маклер А.М., Иезза Г., Акин М.Р., Макмиллан П., Йеллон С.М. Транспортировка макрофагов в матку и шейку матки предшествует родам у мышей. Биол Репрод. 1999 г. Октябрь: 61 (4): 879–83. [PubMed] [Google Scholar] 30. Йеллон С.М., Маклер А.М., Кирби М.А. Роль передачи и активации лейкоцитов в родах. J Soc Gynecol Investig. 2003 г. Сентябрь; 10 (6): 323–38. [PubMed] [Google Scholar] 31. Йеллон С.М., Эбнер К.А., Сугимото Ю.Рождение и рекрутирование макрофагов в шейку матки мышей, лишенных рецептора простагландина F. Биол Репрод. 2008 г. Март, 78 (3): 438–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Лиггинс GC. Созревание шейки матки как воспалительная реакция. В шейке матки при беременности и родах, клинических и биохимических исследованиях, Ellwood D & Anderson ABM. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 1981 [Google Scholar] 33. Junqueira LC, Zugaib M, Montes GS, Toledo OM, Krisztán RM, Shigihara KM. Морфологические и гистохимические доказательства возникновения коллагенолиза и роли нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов во время раскрытия шейки матки.Am J Obstet Gynecol. 1980 г. Октябрь 1; 138 (3): 273–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Янг А., Томсон А. Дж., Ледингем М., Джордан Ф., Грир И. А., Норман Дж. Э. Иммунолокализация провоспалительных цитокинов в миометрии, шейке матки и плодных оболочках во время родов у человека в срок. Биология размножения. 2002; 66: 445–449. [PubMed] [Google Scholar] 35. Осман И., Янг А., Ледингем М.А., Томсон А.Дж., Джордан Ф., Грир И.А. и др. Плотность лейкоцитов и экспрессия провоспалительных цитокинов в плодных оболочках, децидуальной оболочке, шейке матки и миометрии человека до и во время родов.Молекулярная репродукция человека. 2003 г. 9: 41–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Hirsch E, Filipovich Y, Mahendroo M. Передача сигналов через рецепторы IL-1 и TNF типа I необходима для вызванных бактериями преждевременных родов на мышиной модели. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1334–1340. [PubMed] [Google Scholar] 37. Гонсалес JM, Xu H, Chai J, Ofori E, Elovitz MA. Преждевременное и доношенное созревание шейки матки у мышей CD1 (Musmusculus): сходные или разные молекулярные механизмы? Биол Репрод. 2009 г. Декабрь; 81 (6): 1226–32. [PubMed] [Google Scholar] 38.Тиммонс BC, Fairhurst AM, Mahendroo MS. Временные изменения миелоидных клеток шейки матки во время беременности и родов. J Immunol. 2009 г. Март 1; 182 (5): 2700–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Тиммонс BC, Mahendroo MS. Время активации нейтрофилов и экспрессии провоспалительных маркеров не подтверждает роль нейтрофилов в созревании шейки матки у мышей. Биол Репрод. 2006 г. Февраль; 74 (2): 236–45. [PubMed] [Google Scholar] 40. Йошида К., Цзян Х., Ким М. и др. Количественная оценка сшивок коллагена и соответствующих механических свойств при растяжении в ткани шейки матки мышей во время нормальной беременности.PLoS One. 2014; 9: e112391. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Зорк Н.М., Майерс К.М., Йошида К. и др. Систематическая оценка сшивок коллагена в шейке матки человека. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 321.e1–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Akgul Y, Word RA, Ensign LM, Yamaguchi Y, Lydon J, Hanes J, Mahendroo M. Гиалуронан в эпителии шейки матки защищает от преждевременных родов, опосредованных инфекцией. J Clin Invest. 2014 г. Декабрь; 124 (12): 5481–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43.Холт Р., Тиммонс Б., Акгул Ю., Акинс М., Махендру М. Молекулярные механизмы созревания шейки матки различаются между доношенными и преждевременными родами. Эндокринология. 2011; 152: 1036–1046 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, Hascall VC, Mahendroo MS. Регулирование экспрессии гиалуроновой кислоты во время созревания шейки матки. Гликобиология. 2005; 15 (1): 55–65 [PubMed] [Google Scholar] 45. Акинс М.Л., Луби-Фелпс К., Банк Р.А., Махендру М. Смягчение шейки матки во время беременности: регулируемые изменения в перекрестном связывании коллагена и составе матричеллюлярных белков у мышей.Биол Репрод. 2011 г. Май; 84 (5): 1053–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Danforth DN, Veis A, Breen M, Weinstein HG, Buckingham JC, Manalo P. Влияние беременности и родов на шейку матки человека: изменения коллагена, гликопротеинов и гликозаминогликанов. Am J Obstet Gynecol 1974; 120: 641–651 [PubMed] [Google Scholar] 47. Норман М., Экман Г., Ульмстен Ю., Барчан К., Мальмстром А. Метаболизм протеогликанов в соединительной ткани шейки матки беременных и небеременных человека. Исследование in vitro.Biochem J 1991; 275 (Pt 2): 515–52 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Осмерс Р., Рат В., Пфланц М.А., Кун В., Стулзац Х.В., Сзеверени М. Гликозаминогликаны в соединительной ткани шейки матки во время беременности и родов. Акушер Гинеколь 1993; 81: 88–92 [PubMed] [Google Scholar] 49. Вестергрен-Торссон Г., Норман М., Бьорнссон С., Эндресен Ю., Стьернхольм Ю., Экман Г. и др. Дифференциальная экспрессия мРНК протеогликанов, коллагенов и трансформирующего фактора роста бета в шейке матки человека во время беременности и инволюции.Биохим Биофиз Акта 1998; 1406: 203–213 [PubMed] [Google Scholar] 50. Акгул Ю., Холт Р., Маммерт М., Слово А, Махендру М. Динамические изменения в составе цервикальных гликозаминогликанов во время нормальной беременности и преждевременных родов. Эндокринология. 2012 г. Июль; 153 (7): 3493–503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Налласами С., Махендру М. Различная роль эпителия и стромы шейки матки во время беременности и родов. Semin Reprod Med. 2017 г. Март; 35 (2): 190–200. [PubMed] [Google Scholar] 53. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al.Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода NICHD. N Engl J Med. 1996 г. Февраль 29; 334 (9): 567–72 [PubMed] [Google Scholar] 54. Манкузо М.С., Шиховски Дж. М., Оуэн Дж., Хэнкинс Дж., Ямс Дж. Д., Шеффилд Дж. С. и др. Консорциум исследований вагинального ультразвукового исследования. Воронка шейки матки: влияние на срок беременности и серкляж по показаниям УЗИ у женщин из группы высокого риска. Am J Obstet Gynecol. 2010 г. Сентябрь; 203 (3): 259.e1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Айви А., Хартман С. и Кофф А. Сокращения матки обезьяны в срок. Am J Obstet Gynecol. 1931; 22: 388–399 [Google Scholar] 56. Шильд Х.О., Фицпатрик Р.И., Никсон WC. Активность шейки и тела матки человека. Их реакция на лекарства на ранних сроках беременности. Ланцет. 1951; 1: 250–253 [PubMed] [Google Scholar] 57. Пайнтар М, Лескосек Б, Рудель Д., Верденик I Вклад активности гладких мышц шейки матки в продолжительность латентной и активной фаз родов. Br J Obstet Gynaecol. 2001 г. 108: 533–538 [PubMed] [Google Scholar] 58.Рудель Д., Пайнтар М. Активные сокращения шейки матки в латентной фазе родов. Br J Obstet Gynaecol. 1999 г. 106: 446–452 [PubMed] [Google Scholar] 59. Пайнтарь М, Верденик I, Пусеняк С, Рудель Д., Лескосек Б. Активность гладкой мускулатуры шейки и матки человека. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 79: 199–204 [PubMed] [Google Scholar] 60. Пайнтарь М, Верденик I Электромиографическая активность в службах с очень низким баллом по шкале Бишопа во время родов. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 49: 277–281 [PubMed] [Google Scholar] 61.Пайнтар М., Рудель Д. Изменения электромиографической активности шейки матки после стимуляции родов окситоцином. Gynecol Obstet Invest. 1991; 31: 204–207 [PubMed] [Google Scholar] 62. Пайнтар М, Роскар Э, Рудель Д. Продольно и циркулярно измеренная активность ЭМГ в шейке матки человека во время родов. Acta Physiol Hung. 1988; 71: 497–502 [PubMed] [Google Scholar] 63. Пайнтар М., Роскар Э., Рудель Д. Электромиографические наблюдения шейки матки человека во время родов. Am J Obstet Gynecol. 1987; 156: 691–697 [PubMed] [Google Scholar] 64.Роддик Дж. У. младший, Бэкингем Дж. С., Дэнфорт Д. Н.. Мышечная шейка матки — причина несостоятельности беременности. Obstet Gynecol. 1961 г. Май; 17: 562–5. [PubMed] [Google Scholar] 65. Букингем Дж. С., Буэ Р. Младший, Дэнфорт Д. Н.. Соотношение коллагена и мышц в клинически нормальных и клинически некомпетентных службах. Am J Obstet Gynecol. 1965 г. Январь 15; 91: 232–7. [PubMed] [Google Scholar] 66. Leppert PC, Yu SY, Keller S, Cerreta J, Mandl I. Снижение эластичных волокон и содержания десмозина в несостоятельной шейке матки. Am J Obstet Gynecol.1987 г. Ноябрь: 157 (5): 1134–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Рехбергер Т., Ульдбьерг Н., Оклунд Х. Изменения соединительной ткани шейки матки во время нормальной беременности и беременности, осложненной цервикальной недостаточностью. Obstet Gynecol. 1988 г. Апрель; 71 (4): 563–7. [PubMed] [Google Scholar] 68. Петерсен Л.К., Ульдбьерг Н. Цервикальный коллаген у небеременных женщин с предыдущей цервикальной недостаточностью. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996 г. Июль, 67 (1): 41–5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Oxlund BS, Ørtoft G, Brüel A, Danielsen CC, Oxlund H, Uldbjerg N.Коллаген шейки матки и биомеханическая сила у небеременных женщин с цервикальной недостаточностью в анамнезе. Репрод Биол Эндокринол. 2010 г. июль 30; 8: 92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Гедикбаши А., Юджел Б., Арслан О, Гирис М., Гедикбаши А., Аббасоглу С.Д. Динамические изменения коллагена в шейке матки в течение первого триместра и снижение содержания коллагена при цервикальной недостаточности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 г. 29 (18) сентября: 2968–72. [PubMed] [Google Scholar] 71. Sundtoft I, Langhoff-Roos J, Sandager P, Sommer S, Uldbjerg N.Коллаген шейки матки снижен у небеременных женщин с цервикальной недостаточностью в анамнезе и короткой шейкой матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 г. апрель 4. [PubMed] [Google Scholar] 72. Винк Дж., Мурад М. Патофизиология преждевременного ремоделирования шейки матки человека, приводящего к спонтанным преждевременным родам: где мы сейчас? Семин Перинатол. 2017 г. Ноябрь; 41 (7): 427–437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 73. Стаффорд Г.П., Паркер Дж. Л., Амабебе Э., Кистлер Дж., Рейнольдс С., Стерн В. и др. Самопроизвольные преждевременные роды связаны с дифференциальной экспрессией вагинальных метаболитов микрофлорой с преобладанием лактобацилл.Front Physiol. 2017 г. август 23; 8: 615. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Willcockson AR, Nandu T, Liu CL, Nallasamy S, Kraus WL, Mahendroo M. Сигнатура транскриптома идентифицирует отдельные цервикальные пути, индуцированные LPS-опосредованными преждевременными родами. Биол Репрод. 2017 г. Декабрь 21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Тиммонс BC, Риз Дж., Сократ С., Эхингер Н., Париа BC, Милн Г.Л. и др. Простагландины необходимы для созревания шейки матки при преждевременных родах, опосредованных ЛПС, но не для доношенных или обусловленных антипрогестинами преждевременных родов.Эндокринология. 2014 г. Январь; 155 (1): 287–98. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Нольд К., Антон Л., Браун А., Эловиц М. Воспаление способствует цитокиновой реакции и разрушает эпителиальный барьер шейки матки: возможный механизм преждевременного ремоделирования шейки матки и преждевременных родов .. Ам Дж. Обстет Гинекол. 2012 г. Март; 206 (3): 208.e1–7. [PubMed] [Google Scholar] 77. McGee D, Smith A, Poncil S, Patterson A, Bernstein AI, Racicot K. Цервикальная инфекция HSV-2 вызывает ремоделирование шейки матки и увеличивает риск восходящей инфекции и преждевременных родов.PLoS One. 2017 г. Ноябрь 30; 12 (11): e0188645. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Racicot K, Cardenas I, Wünsche V, Aldo P, Guller S, Means RE, Romero R, Mor G. Вирусная инфекция шейки матки беременных предрасполагает к восходящей бактериальной инфекции. J Immunol. 2013. июль 15; 191 (2): 934–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Данн А.Б., Данлоп А.Л., Хог С.Дж., Миллер А., Корвин Е.Дж. Активация микробиома и комплемента: механистическая модель преждевременных родов. Biol Res Nurs. 2017 г. Май; 19 (3): 295–307.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 80. Винтураче А.Е., Гьямфи-Баннерман К., Хванг Дж., Майсорекар И.Ю., Якобссон Б.; Преждевременные роды Международное сотрудничество (PREBIC). Материнский микробиом — путь к преждевременным родам. Semin Fetal Neonatal Med. 2016 г. 21 (2) апреля: 94–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Принц А.Л., Энтони К.М., Чу Д.М., Аагаард К.М. Микробиом, роды и время рождения: больше вопросов, чем ответов.J Reprod Immunol. 2014 г. Октябрь; 104–105: 12–9 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 82.Киндингер Л.М., Беннетт П.Р., Ли Ю.С., Марчези Дж. Р., Смит А., Каччиатор С. и др. Взаимодействие между вагинальной микробиотой, длиной шейки матки и вагинальным лечением прогестероном для риска преждевременных родов. Микробиом. 2017 г. Январь 19; 5 (1): 6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Ромеро Р., Миранда Дж., Чайворапонгса Т., Чамсайтонг П., Готч Ф., Донг З. и др. Стерильное внутриамниотическое воспаление у бессимптомных пациентов с короткой шейкой матки при сонографии: распространенность и клиническое значение. J Matern Fetal Neonatal Med.2014 г. сентябрь 24: 1–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84. Мейс П.Дж., Клебанофф М., Том Э., Домбровски М.П., ​​Сибай Б., Моавад А.Х. и др. Предотвращение повторных преждевременных родов с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата. Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. N Engl J Med 2003; 348: 2379–85. [PubMed] [Google Scholar] 85. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Профилактическое введение прогестерона с помощью вагинальных суппозиториев для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин с повышенным риском: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Am J Obstet Gynecol. 2003 г. Февраль; 188 (2): 419–24. [PubMed] [Google Scholar] 86. Норман Дж. Э., Марлоу Н., Мессоу К. М., Шеннан А., Беннет П. Р., Торнтон С. и др. Вагинальная профилактика преждевременных родов прогестероном (исследование OPPTIMUM): многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2016 г. Может 21; 387 (10033): 2106–2116 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Фонсека Э.Б., Челик Э., Парра М., Сингх М., Николаидес К.Х. Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. Группа скрининга второго триместра Фонда медицины плода.N Engl J Med 2007; 357: 462–9. [PubMed] [Google Scholar] 88. Хассан С.С., Ромеро Р., Видьядхари Д., Фузей С., Бакстер Дж. К., Ханделвал М. и др. Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки при УЗИ: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. БЕРЕМЕННАЯ Испытание. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011; 38: 18–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Ромеро Р., Конде-Агудело А., Да Фонсека Е., О’Брайен Дж. М., Цетингоз Е., Кризи Г. В. и др. Вагинальный прогестерон для предотвращения преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов при одноплодной беременности с короткой шейкой матки: метаанализ данных отдельных пациентов.Am J Obstet Gynecol. 2017 г. Ноябрь 16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Grobman WA, Thom EA, Spong CY, Iams JD, Saade GR, Mercer BM и др. 17-альфа-гидроксипрогестерон капроат для предотвращения недоношенности у первородящих с длиной шейки матки менее 30 мм. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 390.e1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 91. Winer N, Bretelle F, Senat MV, Bohec C, Deruelle P, Perrotin F и др. 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат не продлевает беременность и не снижает частоту преждевременных родов у женщин с высоким риском преждевременных родов и короткой шейкой матки: рандомизированное контролируемое исследование.Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 485.e1. [PubMed] [Google Scholar] 92. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики № 130: прогнозирование и профилактика преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2012 г. Октябрь; 120 (4): 964–73. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петрини Дж. Р., Каллаган В. М., Клебанофф М. и др. Предполагаемый эффект 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата на преждевременные роды в США. Акушер Гинеколь 2005; 105: 267. [PubMed] [Google Scholar] 96.Дом M, Tadesse-Telila S, Norwitz ER, Socrate S, Kaplan DL. Ингибирующее действие прогестерона на формирование ткани шейки матки в трехмерной системе культивирования с фибробластами шейки матки человека. Биол Репрод. 2014 г. Январь 30; 90 (1): 18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Карбон Б, Даллот Э, Хаддад Б, Ферре Ф, Каброл Д. Влияние прогестерона на вызванные простагландином Е (2) изменения синтеза гликозаминогликанов цервикальными фибробластами человека в культуре. Мол Хум Репрод. 2000 г. Июль; 6 (7): 661–4.[PubMed] [Google Scholar] 98. Махендру М.С., Портер А., Рассел Д.В., Word RA. Дефект родов у мышей с нокаутом стероид-5альфа-редуктазы 1 типа обусловлен нарушением созревания шейки матки. Мол Эндокринол. 1999 г. Июнь; 13 (6): 981–92. [PubMed] [Google Scholar] 99. Rådestad A, Christensen NJ, Strömberg L. Мифепристон индуцировал созревание шейки матки при аборте в первом триместре. Двойное слепое рандомизированное биомеханическое исследование. 1988 г. Сентябрь; 38 (3): 301–12. [PubMed] [Google Scholar] 100. Крыло DA, Fassett MJ, Mishell DR.Мифепристон для преиндуктивного созревания шейки матки при сроке беременности более 41 недели: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2000 г. Октябрь: 96 (4): 543–8. [PubMed] [Google Scholar] 101. Nold C, Maubert M, Anton L, Yellon S, Elovitz MA. Профилактика преждевременных родов прогестагентами: каковы молекулярные механизмы? Am J Obstet Gynecol. 2013. Март; 208 (3): 223.e1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 102. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 142.Cerclage для лечения цервикальной недостаточности. Obstet Gynecol. 2014 г. Февраль; 123 (2 Пет 1): 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 103. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Многоцентровое контролируемое исследование шейного серкляжа у женщин с умеренным риском преждевременных родов. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 731–5. [PubMed] [Google Scholar] 104. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I., Grant A. Рандомизированное контролируемое исследование шейного серкляжа у женщин с высоким риском спонтанных преждевременных родов.Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 724–30. [PubMed] [Google Scholar] 105. Заключительный отчет многоцентрового рандомизированного исследования серкляжа шейки матки при Совете медицинских исследований / Королевской коллегии акушеров и гинекологов. Рабочая группа MRC / RCOG по шейке матки. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 516–23. [PubMed] [Google Scholar] 106. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage для короткой шейки матки при УЗИ у женщин с одноплодной беременностью и предыдущими преждевременными родами: метаанализ.Акушер Гинеколь 2011; 117: 663–71. [PubMed] [Google Scholar] 107. Оуэн Дж., Хэнкинс Дж., Ямс Дж. Д., Бергелла В., Шеффилд Дж. С., Перес-Делбой А. и др. Многоцентровое рандомизированное исследование серкляжа для профилактики преждевременных родов у женщин из группы высокого риска с укороченной длиной шейки матки в середине триместра. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 375.e1–375.e8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Киндингер Л.М., Макинтайр Д.А., Ли Ю.С., Марчези Дж. Р., Смит А., Макдональд Дж. А. и др. Взаимосвязь между микробным дисбиозом влагалища, воспалением и исходами беременности в шейном отделе шейки матки.Sci Transl Med. 2016 г. август 3; 8 (350): 350ra102. [PubMed] [Google Scholar] 109. Гойя М., Праткорона Л., Мерсед С., Родо С., Валле Л., Ромеро А. и др. Пессарий шейки матки у беременных с короткой шейкой матки (PECEP): открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2012 г. Может 12; 379 (9828): 1800–6. [PubMed] [Google Scholar] 110. Хуэй С.Ю., Чор С.М., Лау Т.К., Лао Т.Т., Леунг Т.Ю. Пессарий Cerclage для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки на сроке от 20 до 24 недель: рандомизированное контролируемое исследование.Am J Perinatol. 2013. Апрель; 30 (4): 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 111. Сакконе Дж., Маруотти Дж. М., Джудисепьетро А., Мартинелли П.; Итальянская рабочая группа по профилактике преждевременных родов (IPP). Влияние шейного пессария на спонтанные преждевременные роды у женщин с одноплодной беременностью и короткой длиной шейки матки: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 2017 г. Декабрь 19; 318 (23): 2317–2324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 112. Николаидес К.Х., Сингелаки А., Пун Л.С., Пиччарелли Дж., Тул Н., Зампраку А. и др.Рандомизированное испытание шейного пессария для предотвращения преждевременных одиночных родов. N Engl J Med. 2016 г. Март 17; 374 (11): 1044–52. DOI: 10.1056 / NEJMoa1511014. [PubMed] [Google Scholar] 113. Канни М.М., Добреску О., Гуччиардо Л., Стризек Б., Зиан С., Саккас Э. и др. Шейный пессарий Arabin у женщин с высоким риском преждевременных родов: последующее наблюдательное исследование с помощью магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2013. Октябрь; 42 (4): 426–33. [PubMed] [Google Scholar] 114. Вестервельт А.Р., Фернандес М., Хаус М., Винк Дж., Нхан-Чанг С.Л., Вапнер Р. и др.Параметризованный анализ методом конечных элементов на основе ультразвука механической среды беременности. J Biomech Eng. 2017 г. Может 1; 139 (5). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 115. Вестервельт А. Р., Майерс К. М.. Инструменты компьютерного моделирования для понимания причин преждевременных родов. Семин Перинатол. 2017 г. Декабрь; 41 (8): 485–492. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 116. Майерс К.М., Хендон С.П., Ган Й., Яо В., Йошида К., Фернандес М. и др. Модель материала с непрерывным распределением волокон для ткани шейки матки человека.J Biomech. 2015 г. июнь 25; 48 (9): 1533–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 117. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage для короткой шейки матки на УЗИ: метаанализ испытаний с использованием индивидуальных данных на уровне пациента. Акушер Гинеколь 2005; 106: 181–9. [PubMed] [Google Scholar]

методов профилактики преждевременных родов (для родителей)

Доношенная беременность лучше всего подходит для здоровья вашего ребенка. Доношенная беременность обычно длится около 40 недель.

Если ребенок рождается раньше 37 недель, это называется преждевременными или преждевременными родами. Дети, родившиеся рано, могут иметь проблемы со здоровьем, которые могут длиться всю их жизнь.

Можно ли предотвратить ранние роды?

У некоторых женщин вероятность раннего начала родов выше. Те, у кого короткая или слабая шейка матки (нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем) или у которых раньше был недоношенный ребенок, с большей вероятностью начнут рано рожать. В этих случаях врач может порекомендовать такие процедуры, как:

  • Прогестерон: Этот гормон можно вводить в виде инъекции или вводить во влагалище.Это может помочь снизить вероятность преждевременных родов для женщин, у которых раньше были недоношенные дети или у которых шейка матки была короткой.
  • Cerclage: В этой процедуре шейка матки женщины закрывается швами, чтобы предотвратить преждевременные роды. Врачи могут порекомендовать серкляж женщинам, у которых родились недоношенные дети или выкидыши, у которых короткая шейка матки или у которых шейка матки начинает открываться (расширяться) слишком рано.

Роженицы близнецов также чаще рожают рано.Эти методы лечения не могут предотвратить ранние роды, если вы вынашиваете более одного ребенка.

Что делать, если роды начались раньше срока?

Мамы, которые думают, что у них схватки или схватки (боли в животе или спазмы), должны немедленно позвонить своему врачу или акушерке. Если есть кровотечение или отхождение воды (это может быть периодическая утечка, постоянная утечка или прилив жидкости), важно немедленно обратиться в больницу.

Если роды начались рано, лучше всего обратиться в больницу, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU).Больницы с отделениями интенсивной терапии специализируются на лечении недоношенных детей. Уход за женщиной с преждевременными родами может включать:

  • Антибиотики: Они могут лечить или предотвращать инфекции у ребенка и матери.
  • Стероиды: Эти препараты могут помочь ускорить рост легких ребенка и снизить вероятность возникновения проблем с дыханием, если ребенок родится слишком рано.
  • Лекарство для временного замедления или прекращения схваток: Отсрочка родов даже на день или два может быть достаточным временем для стероидов, чтобы помочь легким ребенка развиваться.Это также дает персоналу больницы время, чтобы при необходимости доставить мать в больницу с отделением интенсивной терапии.

Врачи не будут пытаться остановить схватки, если ребенку больше 34 недель и у него развиты легкие, или если есть опасения по поводу здоровья матери или ребенка.

Что я могу сделать?

Преждевременные роды не всегда можно предотвратить. Но будущие мамы могут снизить их шансы на преждевременные роды. Вот лучший совет:

  • Обратитесь к врачу на ранней стадии и регулярно во время беременности для дородового ухода.
  • Позаботьтесь о любых проблемах со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление или депрессия.
  • Не курите, не пейте и не употребляйте запрещенные наркотики.
  • Придерживайтесь диеты, включающей разнообразные здоровые продукты.
  • Наберите нормальный вес (не слишком много или слишком мало).
  • Защитите себя от инфекций (хорошо и часто мойте руки; не ешьте сырое мясо, рыбу или непастеризованный сыр; используйте презервативы во время секса; не меняйте наполнитель для кошачьих туалетов).
  • Уменьшите стресс в своей жизни.

Если вы беременны или планируете забеременеть, обратитесь к врачу. Женщины, которые получают регулярную дородовую помощь, с большей вероятностью будут иметь более здоровую беременность и ребенка.

Раннее универсальное применение прогестерона внутрь для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности (исследование SINPRO): протокол многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования | Исследования

Дизайн исследования

SINPRO (Раннее применение перорального прогестерона у всех женщин для предотвращения преждевременных родов при одноплодной беременности) — это многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое будет проводиться в шести государственных родильных домах. в Гонконге: госпиталь Квонг Ва, госпиталь Памелы Юде Незерсол, госпиталь принцессы Маргарет, госпиталь королевы Елизаветы, госпиталь королевы Марии и госпиталь Объединенного христианства.Руководящий комитет состоит из главного исследователя и соисследователей из других центров. Команда управления данными состоит из группы специалистов по материнству и плоду, которые будут встречаться каждые 6 месяцев для наблюдения за ходом и безопасностью исследования, которое не зависит от спонсора и конкурирующих интересов. Эти приемные больницы обслуживают примерно 55% родов в Гонконге. Госпиталь Королевы Марии является филиалом Гонконгского университета. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Университета Гонконга / Управления больниц Западного кластера Гонконга (UW 17-308) и зарегистрировано в ClinicalTrials.gov (идентификатор NCT03428685). Протокол клинических испытаний соответствует формату контрольных списков Стандартных пунктов протокола: Рекомендации по интервенционным испытаниям (SPIRIT) 2013 (дополнительный файл 1). Если потребуется внести какие-либо изменения в протокол, спонсор и комитет по этике будут уведомлены. Затем главный исследователь проинформирует участвующие центры и обновит информацию в реестре клинических испытаний. Отклонения от протокола будут полностью задокументированы с использованием формы отчета о нарушении. На рис. 1 представлен план исследования, а подробности описаны ниже.Исследование началось в январе 2019 года, и к 13.01.2020 в нем приняли участие 310 человек.

Рис. 1

График включения, вмешательства и оценки

Критерии отбора

Женщины, посещающие дородовую службу, будут проинформированы об этом исследовании. Ассистенты-исследователи будут регулярно посещать участвующие больницы, чтобы обеспечить надлежащий набор предметов. Набираются женщины в возрасте ≥ 18 лет, у которых подтверждена жизнеспособная одноплодная внутриутробная беременность до 14 + 0 недель беременности.Они пройдут сканирование до 14 + 0 недель беременности, чтобы подтвердить отсутствие проблем со датированием, а предполагаемая дата родов будет основана на результатах ультразвукового сканирования. Женщины будут исключены, если они соответствуют любому из следующих критериев:

  1. 1.

    Выкидыш

  2. 2.

    Внематочная беременность

  3. 3.

    Двойная беременность с выкидышем одной двойни

  4. 4.

    Сильное вагинальное кровотечение, требующее хирургического вмешательства

  5. 5.

    Сильная боль в животе, требующая хирургического вмешательства

  6. 6.

    Наличие лихорадки

  7. 7.

    Неблагоприятная реакция на прогестерон в анамнезе

  8. 8.

    Злокачественные новообразования молочной железы или половых путей в анамнезе

  9. 9.

    Предполагаемый анамнез тромбоэмболическая болезнь

  10. 10.

    Врожденная аномалия матки

  11. 11.

    Нежелание или неспособность соблюдать процедуры исследования

  12. 12.

    Известный патологический кариотип отца или матери

Женщины, желающие присоединиться к исследованию, примут участие в исследовании. подпишите форму согласия перед выполнением любых процедур.Исследователи подпишут форму согласия. Получившие согласие женщины могут отозвать свое согласие в любое время, не влияя на стандартную медицинскую помощь, которую они получают. В форме согласия участников попросят разрешить исследовательской группе поделиться соответствующими данными с людьми из больниц, принимающих участие в исследовании, или с регулирующими органами, где это уместно. Это испытание включает сбор биологических образцов для хранения.

Рандомизация и маскировка

Процесс рандомизации будет проводиться в соотношении 1: 1 медсестрой-исследователем, не оказывающей медицинскую помощь женщинам, с использованием компьютерной программы.Результат каждого рандомизированного участника будет помещен в последовательно пронумерованный непрозрачный запечатанный конверт. Один конверт будет открыт, если женщина согласится присоединиться к исследованию. Женщины будут случайным образом распределены во время набора в одну из двух групп в день первого измерения TVCL до 14 + 0 недель беременности:

  1. 1.

    Группа лечения : дидрогестерон 10 мг три раза в день (Abbott Biologicals BV, Olst, Нидерланды)

  2. 2.

    Группа плацебо : плацебо, внешне идентичное активному препарату, но без активный ингредиент

Участвующие женщины, лечащие врачи, исследователи и координаторы исследования не имеют представления о назначенной группе.

Процедура

Ультрасонографы должны посетить онлайн-лекцию «Оценка шейки матки» и получить сертификат компетентности на веб-сайте Фонда медицины плода. TVCL будет измеряться с использованием стандартного протокола [19]. Женщин попросят опорожнить мочевой пузырь перед измерением TVCL. Трансвагинальный ультразвуковой зонд вводится во влагалище и направляется в передний свод. Будет получен сагиттальный вид цервикального канала, что позволит избежать чрезмерного давления на шейку матки.Длина шейки матки определяется как линейное измерение цервикального канала между V-образным внутренним и внешним зевом, окруженным гипоэхогенной слизистой оболочкой шейки матки. Будет записано кратчайшее расстояние между тремя измерениями. Если сокращение матки наблюдается в нижнем сегменте рядом с внутренним зевом, ультразвуковое исследование будет повторено через 5–10 минут, когда сокращение прекратится. После исходной оценки длины шейки матки женщины будут проинструктированы принимать пероральный прогестерон или плацебо соответственно три раза в день в период от 12 + 0 до 14 + 0 недель до 36+ недель беременности.

Вторая оценка TVCL будет проводиться между 18 + 0 неделями и 23 + 6 неделями беременности. На основании имеющихся данных о лечении прогестероном у женщин с бессимптомной короткой шейкой матки [12] женщины в назначенной группе не будут слепыми, если измерение TVCL составляет ≤ 25 мм. Женщинам, получающим плацебо, будет предложен вариант прогестерона перорально (10 мг три раза в день) или вагинального прогестерона 200 мг в день (эндометрин, Ferring Pharmaceuticals Inc., Парсиппани, Нью-Джерси, США; или Утрожестан, Besins Healthcare, Монако) до 36 лет. + недели беременности (или шейный серкляж, если у женщины в анамнезе были преждевременные роды или выкидыш во втором триместре) [20].Для женщин из группы прогестерона, длина шейки матки которых ≤ 25 мм на сроке от 18 + 0 до 23 + 6 недель беременности, будут предложены варианты продолжения приема прогестерона перорально (10 мг три раза в день), вагинального прогестерона 200 мг в день (эндометрин). или Утрожестан) или шейный серкляж, если у женщин в анамнезе есть ПТБ.

Уровень прогестерона будет получен во время набора, между 18 + 0 и 23 + 6 неделями и между 28 + 0 и 31 + 6 неделями беременности. Сыворотка будет взята во время набора для дальнейшего анализа.Участвующих женщин попросят вернуть пустую упаковку лекарств при последующем наблюдении, чтобы проверить соответствие и напомнить им о необходимости завершить наблюдение. Также будут отмечены побочные эффекты от лекарства. Удовлетворительное соблюдение режима определяется как прием не менее 80% назначенных лекарств. Лечение будет прекращено при разрыве плодных оболочек или преждевременных родах (раскрытие шейки матки ≥ 3 см). Женщины будут наблюдаться в женской консультации в соответствии с графиком и лечиться в соответствии с ведомственным протоколом.Во время и после периода исследования субъекты будут находиться под контролем исследователей, которые имеют достаточный опыт в уходе за акушерскими пациентами и их ведении на протяжении всей беременности. Компенсация за участие в испытании не предусмотрена.

Исходы

Первичным результатом является частота PTB ( определяется как роды до 37 + 0 недель гестации). Результаты будут также оценены для субъектов, которые прерывают или отклоняются от протокола. Другие вторичные исходы и их определения:

Акушерские исходы
  • Самопроизвольное ПТБ до 37 + 0 недель

  • PTB до 32 + 0 недель

  • PTB до 28 + 0 недель

  • Преждевременный разрыв мембраны перед родами (разрыв мембраны до 37 + 0 недель, клинически подтвержденный [a] просачиванием ликвора из наружного зева шейки матки, [b] скоплением ликвора в заднем своде или [c] уменьшением ликвора на УЗИ с историей, свидетельствующей об утечке)

  • Самопроизвольный выкидыш до 20 + 0 недель

  • Мертворождение: плод умирает в утробе матери через 24 + 0 недель

  • Длина шейки матки в возрасте от 18 + 0 до 23 + 6 недель

  • Гестационный возраст при рождении

  • Форма поставки

Исходы для матери
  • Гестационная гипертензия: развитие впервые возникшей гипертензии (артериальное давление постоянно ≥ 140/90 мм рт.ст. в двух случаях с интервалом не менее 4 часов во время беременности после 20 недель гестации, родов или послеродового периода у женщин с нормальным артериальным давлением без протеинурии

  • Преэклампсия: гестационная гипертензия с протеинурией

  • Гестационная протеинурия: точечная моча для первоначальной оценки экскреции общего белка 300 мг или более / 24 ч

  • Гестационный диабет: с помощью 2-часового перорального теста на толерантность к глюкозе с дозировкой 75 г, любой уровень глюкозы натощак ≥ 5.1 ммоль / л, глюкоза в плазме через 1 час ≥ 10 ммоль / л или глюкоза в плазме через 2 часа ≥ 8,5 ммоль / л

  • Дородовое кровотечение: любое вагинальное кровотечение во время беременности от 24 недель до срока

  • Тошнота

  • Рвота

  • Уровень прогестерона в сыворотке при наборе, между 18 + 0 и 23 + 6 неделями и между 28 + 0 и 31 + 6 неделями

Исходы новорожденных
  • Вес при рождении

  • Оценка по шкале Апгар

  • Маленький для гестационного возраста (<10-го процентиля для веса при рождении)

  • Окружность головы: измерьте на уровне затылочной части лба

  • Врожденная аномалия

  • Прием в отделение интенсивной терапии новорожденных

  • Внутрижелудочковое кровоизлияние, диагностированное с помощью ультразвукового исследования

    • ▪ Степень 1: только кровоизлияние в зародышевый матрикс или кровотечение из зародышевого матрикса плюс внутрижелудочковое кровоизлияние <10% площади желудочков

    • ▪ Степень 2: внутрижелудочковое кровотечение, 10–50% площади желудочков

    • : внутрижелудочковое кровоизлияние, охватывающее> 50% площади желудочков; боковые желудочки обычно растянуты

    • ▪ 4 степень: паренхиматозное кровотечение в любом месте

  • Тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние (перивентрикулярно-внутрижелудочковое кровоизлияние 3 или 4 степени)

  • Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция

  • Некротический энтероколит выше 1 стадии, определенной по модифицированным критериям стадирования Белла как стадия IIA или выше

  • Бронхолегочная дисплазия

  • Респираторный дистресс-синдром (радиологическое свидетельство респираторного дистресс-синдрома)

  • Тяжелая ретинопатия недоношенных (ретинопатия недоношенных стад 3 и выше)

  • Доказанный сепсис

  • Смерть в больнице

  • Срок пребывания

  • Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий перевязки

Статистика

Статистические тесты

План анализа

Все статистические анализы будут выполняться с использованием SAS версии 9.2 или выше (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США) и / или R версии 3.2.0 или выше (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) или программное обеспечение IBM SPSS Statistics (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США).

Первичный анализ будет оцениваться с помощью точного теста Фишера для сравнения разницы уровней ЛТБ между прогестероновой и контрольной группами. Анализ будет в основном проводиться в соответствии с принципами назначения лечения и протоколов. Анализ намерения лечить будет включать всех рандомизированных субъектов с неотъемлемыми данными о первичных исходах.Анализ по протоколу будет включать всех рандомизированных субъектов в анализе намерения лечиться, которые имеют достаточную приверженность лечению (≥ 80%) и не имеют серьезных отклонений от протокола.

Номинальные данные будут описаны с помощью частот и процентов, а корреляции будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат; непрерывные данные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (диапазон) и проанализированы с использованием теста Стьюдента t или теста Манна-Уитни U , в зависимости от нормальности данных.Логистический регрессионный анализ будет применяться для оценки связи между PTB и эффектом раннего всеобщего использования прогестерона, анамнезом предыдущего PTB, измерения длины шейки матки на сроках от 18 + 0 до 23 + 6 недель гестации, уровня прогестерона в сыворотке и других факторов риска. , если уместно. Эффект взаимодействия будет оцениваться, чтобы оценить влияние истории предыдущего PTB или длины шейки матки на эффект лечения. Значение P <0,05 будет считаться статистически значимым.Промежуточный анализ будет проведен, когда будет доступен первичный результат для 850 субъектов (~ 50% предполагаемого набора), и испытание будет остановлено, если будет значительная разница в частоте PTB между двумя группами.

Ассистенты-исследователи будут отвечать за ввод данных. Печатные копии будут закрыты в шкафу во время исследования, а электронная копия будет зашифрована / защищена паролем. Данные, собранные в ходе исследования, будут строго конфиденциальными и будут доступны только членам исследовательской группы.Анонимизированные данные испытаний могут быть переданы другим исследователям для проведения международного метаанализа.

Оценка размера выборки

Частота PTB одноплодной беременности на 37 неделе беременности в Гонконге составляет примерно 6,5% [21]. Среди местного населения 4,6% имели длину шейки матки <25 мм [22]. Использование универсального скрининга длины шейки матки с последующим лечением вагинальным прогестероном у пациентов с короткой шейкой матки снизило бы этот показатель до 6% [23].Ожидается, что лечение прогестероном еще больше снизит эту долю на абсолютную разницу в 3%. Размер выборки 814 на группу требуется для достижения мощности 80% при значимости 5% на основе точного теста Фишера. Предполагая, что коэффициент отсева составляет 5%, всего будет набрано 1714 субъектов (857 субъектов в группе).

Преждевременные роды: профилактика и лечение

1. Hamilton BE, Мартин Дж. А., Остерман MJ, Куртин СК, Мэтьюз TJ.Рождения: окончательные данные за 2014 год. Natl Vital Stat Rep . 2015; 64 (12): 1–64 ….

2. Гамильтон Б.Е., Мартин Дж. А., Остерман MJ. Рождения: предварительные данные за 2015 год. Natl Vital Stat Rep . 2016; 65 (3): 1–15.

3. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики № 130: прогнозирование и предотвращение преждевременных родов. Акушерский гинекол .2012; 120 (4): 964–973.

4. Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG № 561: ранние роды по немедицинским показаниям. Акушерский гинекол . 2013; 121 (4): 911–915.

5. Оширо BT, Ковалевски Л, Саппенфилд (Ж), и другие. Многосторонняя программа улучшения качества для уменьшения плановых родов до 39 недель беременности [опубликованные исправления опубликованы в Obstet Gynecol.2013; 122 (1): 160]. Акушерский гинекол . 2013. 121 (5): 1025–1031.

6. Свами ГК, Остбье Т, Скьярвен Р. Связь преждевременных родов с долгосрочным выживанием, воспроизводством и преждевременными родами следующего поколения [опубликованная поправка опубликована в JAMA. 2008; 300 (2): 170–171]. JAMA . 2008. 299 (12): 1429–1436.

7. Гольденберг Р.Л., Калхейн Дж. Ф., Iams JD, Ромеро Р. Эпидемиология и причины преждевременных родов. Ланцет . 2008. 371 (9606): 75–84.

8. Дэйви М.А., Уотсон Л, Райнер Дж. А., Роулендс С. Системы оценки риска для прогнозирования преждевременных родов с целью снижения связанных с ними неблагоприятных исходов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (10): CD004902.

9. Iams JD, Гольденберг Р.Л., Мейс ПиДжей, и другие.; Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека.Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. N Engl J Med . 1996. 334 (9): 567–572.

10. Губка CY. Прогнозирование и предотвращение повторных самопроизвольных преждевременных родов. Акушерский гинекол . 2007. 110 (2 п.1): 405–415.

11. McManemy J, Кук Э, Амон Э, Лит Т. Риск рецидива преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol . 2007. 196 (6): 576.e1–6.

12.Хасан СС, Ромеро Р, Видьядхари Д., и другие.; БЕРЕМЕННАЯ Испытание. Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов у женщин с ультразвуковой короткой шейкой матки: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011. 38 (1): 18–31.

13. Гойя М, Праткорона L, Мерсед С, и другие.; Испытательная группа Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP).Пессарий шейки матки у беременных с короткой шейкой матки (PECEP): открытое рандомизированное контролируемое исследование [опубликованные поправки опубликованы в Lancet. 2012; 379 (9828): 1790]. Ланцет . 2012. 379 (9828): 1800–1806.

14. Хики, Калифорния, Cliver SP, Макнил С.Ф., Гольденберг Р.Л. Низкий прегравидарный индекс массы тела как фактор риска преждевременных родов: различия в зависимости от этнической группы. Акушерский гинекол . 1997. 89 (2): 206–212.

15.Чжун И, Кэхилл АГ, Macones GA, Чжу Ф, Odibo AO. Связь между индексом массы тела матери перед беременностью и преждевременными родами. Am J Perinatol . 2010. 27 (4): 293–298.

16. Якобссон М, Гисслер М, Сайнио С, Паавонен Дж., Таппер AM. Преждевременные роды после хирургического лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки [опубликованная коррекция опубликована в Obstet Gynecol. 2008; 112 (4): 945]. Акушерский гинекол .2007. 109 (2 п.1): 309–313.

17. Сэдлер Л, Saftlas A, Ван В, Эксетер М, Уиттакер Дж. МакКоуэн Л. Лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки и риска преждевременных родов. JAMA . 2004. 291 (17): 2100–2106.

18. Ньюнхэм, JP, Ньюнхэм И.А., Мяч CM, и другие. Лечение заболеваний пародонта во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол .2009. 114 (6): 1239–1248.

19. Macones GA, Парри S, Нельсон Д.Б., и другие. Лечение локализованного заболевания пародонта во время беременности не снижает частоту преждевременных родов: результаты исследования пародонтальных инфекций и недоношенности (PIPS). Am J Obstet Gynecol . 2010; 202 (2): 147.e18.

20. Iams JD, Ньюман РБ, Том Э.А., и другие.; Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека.Частота сокращений матки и риск самопроизвольных преждевременных родов [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med. 2003, 349 (5): 513]. N Engl J Med . 2002. 346 (4): 250–255.

21. Практический бюллетень №. 171: ведение преждевременных родов. Акушерский гинекол . 2016; 128 (4): e155 – e164.

22. Хури Дж., Хенриксен Т, Кристоферсен Б, Тонстад С. Влияние холестеринснижающей диеты на липиды матери, пуповины и новорожденного, а также исход беременности: рандомизированное клиническое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2005. 193 (4): 1292–1301.

23. Кейрсе MJ. Введение прогестагена во время беременности может предотвратить преждевременные роды. Br J Obstet Gynaecol . 1990. 97 (2): 149–154.

24. Fonseca EB, Челик Э, Парра М, Сингх М., Николаидес KH; Группа скрининга второго триместра Фонда медицины плода. Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. N Engl J Med . 2007. 357 (5): 462–469.

25. Iams JD. Клиническая практика. Профилактика преждевременных родов. N Engl J Med . 2014. 370 (3): 254–261.

26. Вернер Э.Ф., Хан CS, Петкер С.М., и другие. Универсальный скрининг длины шейки матки для предотвращения преждевременных родов: анализ экономической эффективности. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011. 38 (1): 32–37.

27. Оуэн Дж., Хэнкинс Г, Iams JD, и другие.Многоцентровое рандомизированное исследование серкляжа для профилактики преждевременных родов у женщин из группы высокого риска с укороченной длиной шейки матки в середине триместра. Am J Obstet Gynecol . 2009; 201 (4): 375.e1 – e8.

28. Конде-Агудело А, Ромеро Р, Николаидес К, и другие. Вагинальный прогестерон против цервикального серкляжа для предотвращения преждевременных родов у женщин с сонографической короткой шейкой матки, предшествующими преждевременными родами и одноплодной беременностью: систематический обзор и метаанализ непрямого сравнения. Am J Obstet Gynecol . 2013; 208 (1): 42.e1–42.e18.

29. Практический бюллетень №. 172. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерский гинекол . 2016; 128 (4): e165 – e177.

30. Iams JD. Прогнозирование и раннее выявление преждевременных родов. Акушерский гинекол . 2003. 101 (2): 402–412.

31. Sayres WG Jr. Преждевременные роды. Ам Фам Врач . 2010. 81 (4): 477–484.

32. Миротворец А.М., Эндрюс WW, Торп Дж. М., и другие.Фетальный фибронектин как прогностический фактор преждевременных родов у пациентов с симптомами: многоцентровое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997. 177 (1): 13–18.

33. Lukes AS, Торп Дж. М. Младший, Ойкер Б, Пахель-Шорт Л. Предикторы положительности фибронектина плода у пациенток с симптомами преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol . 1997. 176 (3): 639–641.

34. Hezelgrave NL, Шеннан А.Х., Дэвид А.Л. Тесты для прогнозирования скорых родов при угрозе преждевременных родов. BMJ . 2015; 350: h3183.

35. Гомес Р, Ромеро Р, Медина L, и другие. Цервиковагинальный фибронектин улучшает прогноз преждевременных родов на основе сонографической длины шейки матки у пациентов с преждевременными сокращениями матки и неповрежденными мембранами [опубликованные поправки представлены в Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (1): 308–309]. Am J Obstet Gynecol . 2005. 192 (2): 350–359.

36. van Baaren GJ, Vis JY, Вильмс Ф.Ф., и другие.Прогностическая ценность измерения длины шейки матки и тестирования фибронектина при угрозе преждевременных родов. Акушерский гинекол . 2014. 123 (6): 1185–1192.

37. Робертс Д., Далзил С. Антенатальные кортикостероиды для ускорения созревания легких плода у женщин с риском преждевременных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD004454.

38. Дойл Л.В., Crowther CA, Миддлтон П., Маррет С. Антенатальный сульфат магния и неврологические исходы у недоношенных детей: систематический обзор. Акушерский гинекол . 2009. 113 (6): 1327–1333.

39. Маррет С, Марпо L, Зупан-Симунек В, и другие. Сульфат магния, вводимый перед преждевременными родами для защиты мозга младенца: рандомизированное контролируемое исследование PREMAG. BJOG . 2007. 114 (3): 310–318.

40. Роуз DJ, Хиртц Д.Г., Том Э, и другие.; Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD.Рандомизированное контролируемое исследование сульфата магния для профилактики церебрального паралича. N Engl J Med . 2008. 359 (9): 895–905.

41. Haas DM, Империале ТФ, Киркпатрик PR, Klein RW, Золлингер Т.В., Голиховский AM. Токолитическая терапия: метаанализ и анализ решений. Акушерский гинекол . 2009. 113 (3): 585–594.

42. Симхан Х.Н., Каритис С. Подавление острых преждевременных родов. Своевременно.http://www.uptodate.com/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor [требуется подписка]. По состоянию на 21 июля 2016 г.

43. Haas DM, Колдуэлл DM, Киркпатрик П., Макинтош JJ, Велтон, штат Нью-Джерси. Токолитическая терапия преждевременных родов: систематический обзор и сетевой метаанализ. BMJ . 2012; 345: e6226.

44. Медина ТМ, Hill DA. Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: диагностика и лечение. Ам Фам Врач .2006. 73 (4): 659–664.

45. Weismiller DG. Преждевременные роды. Ам Фам Врач . 1999. 59 (3): 593–602.

46. Von Der Pool BA. Преждевременные роды: диагностика и лечение [опубликованная поправка опубликована в Am Fam Physician. 1998; 58 (4): 866]. Ам Фам Врач . 1998. 57 (10): 2457–2464.

Cerclage может снизить риск преждевременных родов при некоторых беременностях двойней | Ваша беременность имеет значение

Шейка матки представляет собой канал в форме пончика, соединяющий матку и влагалище.Когда тело готовится к родам, шейка матки начинает размягчаться и расширяться, чтобы позволить ребенку пройти через нее. Иногда шейка матки женщины начинает открываться еще до того, как ребенок может выжить вне матки. Это может привести к выкидышу или преждевременным родам.

Иногда мы можем предотвратить или замедлить этот процесс с помощью шейного серкляжа, деликатной процедуры, при которой на шейку матки накладываются швы, похожие на шнурок на сумочке, чтобы удерживать шейку матки закрытой. Швы снимают, когда у женщины отводится вода или начинаются схватки — в идеале — между 36-38 неделями беременности — чтобы роды продолжались естественным образом.

В отношении одноплодной беременности (только один ребенок) ограниченные данные свидетельствуют о том, что «экстренное» размещение серкляжа может задержать роды и, следовательно, повысить шансы на выживание ребенка.

При беременности двойней риски профилактического серкляжа исторически перевешивают потенциальные преимущества. Наложение шва — сложная задача — существует риск случайного разрыва плодных оболочек или инфицирования, как при любой процедуре. Предыдущие исследования показали, что женщины с беременностью двойней, получившие серкляж, как правило, рожали раньше, чем те, кто этого не сделал.

Однако новое исследование ставит под сомнение эту точку зрения. Исследователи обнаружили, что у определенной подгруппы пациенток с беременностью двойней — у женщин, у которых произошло раскрытие шейки матки до 24 недель беременности — экстренная установка серкляжа может продлить беременность почти на шесть недель и снизить младенческую смертность на 77%.

Эти результаты обнадеживают, но не означают, что серкляж — лучший выбор для всех или даже большинства беременностей двойней. Близнецы, родившиеся до 24 недель, имеют низкую выживаемость, а те, кто родился вскоре после 24 недель, сталкиваются с повышенным риском серьезных осложнений, которые могут потребовать времени в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или расширенной когнитивной или физической помощи по мере роста ребенка.

Выбирать ли неотложный серкляж, особенно при беременности двойней, — это личное и иногда трудное решение. Для некоторых пациентов эти факторы стоят риска.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *