Уменьшение суточного диуреза: Суточный диурез

Содержание

Количество мочи

При обычном исследовании мочи, если нет специальных указаний, доставленное количество ее не имеет значения и не отмечается в анализе, за исключением тех случаев, когда мочи доставлено очень мало, вследствие чего не могут быть выявлены некоторые данные (например, удельный вес).

Количество утренней мочи (обычно 150 — 250 мл) не дает представления о суточном диурезе и измерение ее объема целесообразно лишь для интерпретации ее относительной плотности. Измерение количества мочи имеет значение преимущественно для оценки суточного диуреза.

Методика определения количества мочи

Для определения количества мочи (суточного или собранного за определенное время, взятого катетером и др.) ее наливают в измерительные цилиндры и, держа сосуд на уровне глаз, отмечают количество. Чем уже диаметр измерительного сосуда, тем точнее измерение количества. Поэтому для измерения малых количеств пользуются небольшими градуированными цилиндрами. В тех случаях, когда нужно произвести и микроскопическое исследование мочи, измерение количества ее производят после собирания осадка.

Нормальное количество мочи, выделенное в течении суток при обычном смешанном питании, зависит от возраста и пола пациента.

Возрастные нормы суточного диуреза

Возрастные нормы суточного диуреза
Возраст Суточный диурез (в мл)
новорожденный 0 — 60
1 день 0 — 68
2 день 0 – 82
3 день 0 – 96
4 день 5 — 180
5 день 20 — 217
6 день 42 — 268
7 день 40 — 302
8 день 59 — 330
9 день 57 — 355
10 день 106 — 320
11 день 120 — 217
12 день 207 — 246
1 — 5 лет 600 — 900
5 — 10 лет 700 — 1200
10 — 14 лет 1000 — 1500
Взрослые женщины 1000 — 1600
Взрослые мужчины 1000 — 2000

У недоношенных детей и детей, находящихся на искусственном вскармливании, несколько больший диурез.

Наибольшее количество мочи выводится в дневное время с пиком от 15 до 18 часов, а наименьшее — в ночные часы с минимумом от 3 до 6 часов. Соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 — 4:1.

Клиническое значение суточного диуреза

В различных физиологических и патологических условиях суточный диурез может или увеличиваться, или уменьшаться.

Полиурия

Увеличение суточного количества мочи называется полиурией.

Физиологическая полиурия может быть связана с:

  • усиленным питьевым режимом,
  • употреблением в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни и т. п.).

Патологическая полиурия наблюдается при:

  • рассасывании отеков, транссудатов и экссудатов,
  • после лихорадочных состояний,
  • первичном альдостеронизме,
  • гиперпаратиреозе,
  • сахарном и несахарном диабете (до 4 — 6 л),
  • гидронефрозе (перемежающаяся полиурия),
  • у нервных, психически возбудимых детей (приступообразная полиурия),
  • полиурической фазе острой почечной недостаточности,
  • после приема некоторых лекарственных средств (мочегонные, сердечные гликозиды).

Олигурия

Олигурия — это уменьшение количества суточной мочи. Обычно об олигурии следует говорить, когда диурез снижается ниже 1/3 — 1/4 от возрастной нормы.

Физиологическая олигурия по механизму возникновения является преренальной и наблюдается:

  • в первые 2 — 3 дня после рождения из-за недостаточной лактации,
  • при ограниченном питьевом режиме,
  • при потере жидкости с потом в жаркую погоду или при работе в горячих цехах, при физической нагрузке.

Патологическая олигурия по механизму возникновения бывает преренальной, ренальной и постренальной.

Преренальная олигурия

В основе преренальной олигурии лежит недостаточное кровоснабжение почек за счет гиповолемии, которая может быть обусловлена:

  • избыточной потерей жидкости экстраренальным путем (рвота, понос, повышенная перспирация при высокой температуре, одышке),
  • кровопотерей,
  • потерей жидкости ренальным путем при передозировке диуретиками,
  • недостаточным кровообращением почек, связанным со снижением сердечного выброса у больных с заболеваниями сердца (миокардиты, пороки сердца и др.).
Ренальная олигурия

Ренальная олигурия наступает при поражении самих почек. При этом она может быть обусловлена вовлечением в патологический процесс:

  • клубочков (различные варианты гломерулонефрита),
  • тубулоинтерстиция (интерстициальный нефрит),
  • сосудов почек (системные васкулиты, гемолитико-уремический синдром, эмболия).
Постренальная олигурия

Постренальная олигурия возникает при:

  • двусторонней обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, образование кровяных сгустков при почечном кровотечении, опухолевый процесс в забрюшинном пространстве или в мочевом пузыре),
  • обструкции мочеиспускательного канала (стриктура, стеноз, опухоль).

Анурия

Анурия — практически полное прекращение выделения мочи. Анурия наблюдается при:

  • выраженной острой недостаточности почек,
  • тяжелом нефрите,
  • менингите,
  • тяжелых отравлениях,
  • перитоните,
  • тетании,
  • вульвите,
  • спинальном шоке,
  • закупорке мочевых путей опухолью или камнем (ретенционная анурия).

Никтурия

Никтурия

— преобладание ночного диуреза над дневным. Наблюдается при:

  • схождении отеков (особенно при нефротическом синдроме после исчезновения протеинурии на фоне лечения глюкокортикоидами),
  • начальной стадии сердечной декомпенсации,
  • циститах и пиелоциститах,
  • гипертонии.

Суточное количество мочи при никтурии может оставаться в пределах нормы.

Литература:

  • А. Я. Альтгаузен «Клиническая лабораторная диагностика», М., Медгиз, 1959 г.
  • А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова «Клиническая нефрология детского возраста», С-Пб, СОТИС, 1997 г.
  • Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г.
  • Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 — 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, «Вища школа», 1991 г.
  • Справочник «Лабораторные методы исследования в клинике» под ред. проф. В. В. Меньшикова Москва «Медицина» 1987 г.
  • В. Н. Иванова, Ю. В. Первушин и соавторы «Методы исследования мочи и клинико-диагностическое значение показателей состава и свойств мочи», Методические рекомендации, Ставрополь, 2005 г.

Отеки всего тела и уменьшение суточного диуреза — Вопрос нефрологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.29% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Киста почки — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

Общая краткая информация

Киста почки является одним из самых распространенных состояний в нефрологии. Предполагается, что кистозные изменения различной степени выраженности возникают почти у четверти людей в возрасте старше 45 лет. Особенно предрасположены к развитию патологии мужчины, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, инфекционными заболеваниями мочевыделительной системы, уролитиазом. Нарушения работы почек выявляются лишь у трети больных, в остальных случаях наблюдается бессимптомное течение. К отдельному типу относятся врожденные разновидности кист, которые обнаруживаются у детей.

Симптомы

Патология часто протекает бессимптомно, что обусловлено медленным ростом новообразования – ткани почек успевают адаптироваться к его наличию без заметной потери функциональности. При росте киста начинает оказывать давление на кровеносные сосуды и стимулировать юкстагломерулярный аппарат. Это проявляется увеличением и нестабильностью уровня артериального давления, что приводит к головным болям, сердцебиениям, кардиалгии. Местные симптомы – боли в поясничной области – развиваются при декомпенсации функции почки или при компрессии близлежащих нервных стволов.
Большой размер кисты почки способствует нарушению уродинамики из-за уменьшения объема лоханки или частичного сдавления мочеточника. При этом к симптомам присоединяется снижение количества выделяемой мочи, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия. Боли начинают иррадиировать в область паха и половых органов. Задержка и нарушение образования мочи становятся причиной интоксикации организма, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, иногда – отеками. Явления почечной недостаточности (задержка жидкости, запах аммиака изо рта) возникают в случае двухстороннего поражения почек или наличия только одного органа.

Резкое повышение температуры, озноб, лихорадка, усиление болей при кисте в почке часто свидетельствуют о присоединении вторичной бактериальной инфекции и нагноении новообразования. Сильная болезненность в области поясницы, особенно появившаяся внезапно, на фоне физической нагрузки, указывает на возможность разрыва кистозной стенки. Разрыв может сопровождаться повреждением кровеносных сосудов с развитием кровоизлияния в почку и ишемией ее тканей. Признаком кровотечения является внезапно возникающая макрогематурия, в редких случаях кровь накапливается в забрюшинном пространстве

Причины возникновения

Причины кисты почки
Кистозные образования в почках представляют собой достаточно разнородную группу патологических состояний. Непосредственной причиной заболевания считаются нарушения роста эпителиальной и соединительной (межуточной) тканей, обусловленные повреждением или воспалительными процессами. Развитие некоторых кистозных разрастаний объясняется врожденными аномалиями мочевыделительной системы или генетическими особенностями организма. Основными предрасполагающими факторами являются:
Поражение тканей почек. Воспалительные процессы (гломеруло- или пиелонефриты), туберкулез, ишемические поражения (инфаркт), опухоли способны провоцировать нарушения развития эпителиальной ткани канальцев нефрона. В результате образуется тонкостенная полость преимущественно в мозговом веществе почек.
Возрастные изменения. Появление кист у лиц старше 45 лет объясняется увеличением нагрузки на выделительную систему и механизмом «накопления нарушений». Последний возникает вследствие незначительных по выраженности, но множественных патологических процессов, усиливающих влияние друг друга.
Врожденные факторы. Иногда кисты являются следствием нарушений внутриутробного развития зачатков почек. Такие новообразования обычно обнаруживаются еще в детском возрасте, нередко имеют множественный характер. Мутации некоторых генов повышают предрасположенность к образованию кистозных полостей в почках.
Системные состояния (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет) способствуют прогрессированию заболевания. Они приводят к нарушению кровоснабжения и питания органов мочевыделительной системы и, как следствие, – к разрастанию менее требовательной к доступу кислорода соединительной ткани. Некоторые разновидности патологии обусловлены не возникновением и ростом кистозного образования, а локализованным процессом разрушения почечной ткани (при абсцессе, карбункуле).

Диагностика

Обнаружение кисты почки усложняется из-за длительного периода бессимптомного течения патологии. В результате заболевание нередко выявляется случайно. Первыми признаками являются неспецифические изменения в общем анализе мочи, необъяснимый подъем артериального давления. При помощи разнообразных диагностических техник врач-уролог может не только подтвердить наличие новообразования, но и определить его тип, размер и локализацию, а также оценить функциональную активность мочевыделительной системы. С этой целью назначаются следующие исследования:
УЗИ почек. Ультразвуковая диагностика является распространенной диагностической методикой, применяющейся для обнаружения кист. Они определяются как аэхогенные структуры со «звуковой дорожкой» усиления позади образований. Иногда внутри выявляются перегородки и кальцификаты. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ почечных сосудов) дает возможность оценить влияние кисты на кровоснабжение почек.
КТ почек. Метод используется для уточнения диагноза и дифференциации кист со злокачественными опухолями. Солитарные образования выглядят как округлые объекты с четкими контурами, заполненные жидкостью, мультилокулярные разновидности – как множество камер различного размера. Введение внутривенного контраста позволяет отличить кисты от опухолей, поскольку последние обладают способностью накапливать рентгеноконтрастное вещество.
Функциональные исследования. Изучение активности выделительной системы производят методом экскреторной урографии, динамической сцинтиграфии, иногда посредством МРТ-урографии и другими способами. Данные техники позволяют оценить скорость клубочковой фильтрации, дополнительно выявить изменения в чашечно-лоханочной системе и начальных отделах мочевыделительных путей.
Лабораторные анализы. При небольших кистозных образованиях общий анализ мочи без изменений. Увеличение размеров кисты может провоцировать уменьшение объема суточного диуреза, возникновение никтурии, появление в моче примеси крови (гематурия) и белка (протеинурия).

Методы лечения

При наличии солитарной интрапаренхиматозной или субкапсулярной кисты размером до 5 сантиметров лечение не требуется – достаточно наблюдения у специалиста для контроля заболевания. Необходимость в лечебных мероприятиях возникает при появлении характерной симптоматики (болей в пояснице, нарушений мочеиспускания и др.), увеличении размеров кистозного пузыря. Лечение также показано при многокамерном характере кисты (по причине риска малигнизации), ее расположении у ворот и в области лоханки почки. Обычно устранение кистозного образования производится пункционными и эндоскопическими техниками, к которым относятся:
Чрескожная пункционная аспирация почечной кисты. Заключается во введении иглы в кистозную полость с дальнейшим отсасыванием (аспирацией) содержимого. В результате объем кисты резко уменьшается, новообразование склерозируется. Методика применяется при наличии однокамерной кисты размером не более 6 сантиметров. Отмечается достаточно высокое количество рецидивов.
Склеротерапия кисты почки. Является модификацией пункционной аспирации. После удаления жидкого содержимого в полость пузыря вводят раствор этилового спирта или йодистых соединений. Медикаменты раздражают внутреннюю поверхность кистозной мембраны и активируют процессы склерозирования, что позволяет уменьшить число рецидивов.
Иссечение кисты. Относится к радикальным вмешательствам, заключается в удалении новообразования и ушивании оставшейся нормальной ткани почек. Используется при больших или многокамерных кистах, разрывах оболочки, кровотечениях, тяжелых нагноениях. Обычно выполняется при помощи эндоскопического инструментария, в тяжелых случаях может быть назначена открытая операция.
При наличии крупных кист и значительном повреждении почки прибегают к резекции или нефрэктомии (при условии нормальной функциональности второго органа). Вспомогательное лечение включает симптоматические мероприятия – прием болеутоляющих средств, гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ), антибиотиков при инфекционных осложнениях.

Диурез: причины, симптомы, лечение

ИСТОЧНИКИ:

Арун Д. Малхотра, доктор медицинских наук, медицинский директор отделения диализа FMC Middletown; нефролог, система здравоохранения Christiana Care Health System

Пируз Мотамединия, доктор медицинских наук, доцент, урология; заместитель директора резидентуры, урология, Йельская медицина.

Национальный институт рака: «Словарь онкологических терминов NCI».

Руководство Merck: «Мочеиспускание, чрезмерное или частое», «Баланс воды и натрия», «Полиурия», «Гипернатриемия.”  

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: «Мочевые пути и принцип их работы», «Симптомы и причины диабета», «Несахарный диабет», «Высокое кровяное давление и заболевания почек», «Болезни сердца и почек». Болезнь.»

Нейрокритическая помощь : «Изменение осмотического ответа на продолжительное введение маннитола».

Journal Glaucoma: «Изменения толщины хориоидеи и осевой длины при инфузии маннитола у пациентов с асимметричным внутриглазным давлением.

Медицина Джона Хопкинса: «Несахарный диабет».

Обновлено: «Клинические проявления и причины центрального несахарного диабета», «Осложнения терапии маннитолом».

Swiss Medical Weekly , «Первичная полидипсия у медицинских и психиатрических пациентов: характеристики, осложнения и лечение».

Cedars-Sinai: «Лекарственная терапия диуретиками».

Американская кардиологическая ассоциация: «Лекарства, используемые для лечения сердечной недостаточности».

Клиника Майо: «Потеря веса», «Гипонатриемия.

StatPearls : «Постобструктивный диурез».

Комплексный онкологический центр Университета Нью-Мексико: «Электролитный дисбаланс».

Harvard Health Publishing: «Фибрилляция предсердий: распространенная, серьезная, излечимая».

Американский журнал кардиологии : «Различные механизмы полиурии и натрийуреза, связанные с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией».

Нефрология Диализная трансплантация : «Кратковременные реакции почек на большую высоту у альпинистов», «Полиноктурия при хроническом заболевании почек связана с натрийурезом, а не с водным диурезом.

PLOS ONE: «Регуляция объема и функция почек на большой высоте в зависимости от пола».

American Journal of Physiology, Renal Physiology : «Генетический дефицит AVP устраняет холодовой диурез, но не ослабляет холодовую гипертензию».

Журнал науки и медицины в спорте : «Кофеин и диурез во время отдыха и упражнений: метаанализ».

Журнал этнофармакологии : «Мочегонный эффект и механизм действия петрушки.

Американский журнал болезней почек: « Оценка полиурии: роль нагрузки растворенных веществ и водного диуреза».

Клиника Кливленда: «Ноктурия».

Медицинский центр Университета Рочестера: «Натрий (моча)».

Фармация и терапия : Медикаментозная гипокалиемия».

Влияние диуретиков на диурез и поток мочи и растворенных веществ в моче у здоровых добровольцев

Эффекты однократных пероральных доз обычных диуретиков (т.е. препаратами, представленными на рынке или предназначенными для продажи) на 24-часовой диурез и натрийурез у здоровых добровольцев считаются мерой почечной экскреторной активности диуретиков. Обычные формы дистальных канальцевых диуретиков (например, гидрохлоротиазид 25 мг, ксипамид 10 мг и 20 мг) являются более сильными диуретиками и натрийуретиками, чем обычные формы петлевых диуретиков [например, фуросемид (фуросемид) 40 мг, торасемид 2,5, 5 и 10 мг]. Действительно, некоторые распространенные формы петлевых диуретиков, такие как торасемид 2.5, не увеличивать 24-часовой диурез или натрийурез у здоровых людей. 24-часовой калийурез и магнезиурез повышаются при приеме обычных дистально-канальцевых диуретиков, но лишь незначительно увеличиваются или (чаще) не изменяются при приеме обычных препаратов петлевых диуретиков при однократном введении здоровым людям. Обычные формы петлевых диуретиков обладают более низкой диуретической и натрийуретической эффективностью и более низким калийуретическим и магнезиуретическим эффектами, чем обычные формы дистально-канальцевых диуретиков, потому что за выраженным повышением экскреции с мочой, вызванным петлевыми диуретиками в течение первых 6 часов после приема дозы, следует рикошет. экскреции после плацебо, между 6 и 24 часами после дозирования.Эти рикошеты, которые влияют на отток жидкости, хлоридов, натрия, калия и магния с мочой, не возникают после введения обычных дистально-канальцевых диуретиков, по крайней мере, в течение первых 24 часов после введения однократных доз здоровым субъектам. Время выведения с мочой после приема петлевых диуретиков зависит от дозы. Более высокие дозы вызывают более быстрые изменения в потоках жидкости, хлоридов, натрия, калия и магния с мочой, чем более низкие дозы, вплоть до однократного введения торасемида 2.5 или 5 мг здоровым субъектам сопровождаются выделениями с мочой и растворенными веществами, которые во времени напоминают таковые после введения гидрохлоротиазида в дозе 25 мг.

Сокращение повторных госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности

1. Обновление статистики по сердечным заболеваниям и инсультам. Даллас: Американская кардиологическая ассоциация, 1999….

2. Шокен Д.Д., Арриета М.И., Ливертон ЧП, Росс ЭА. Распространенность и смертность от застойной сердечной недостаточности в США. J Am Coll Cardiol . 1992; 20: 301–6.

3. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Сердечная недостаточность: оценка и уход за пациентами с систолической дисфункцией левого желудочка. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, 1994 г.; Публикация AHCPR №. 94–0612.

4. Грейвс Э.Дж. Подробные диагнозы и процедуры, Национальное обследование выписки из больниц, 1989 г. Хайятсвилл, штат Мэриленд: Национальный центр медицинской статистики, 1991 г.

5. Винсон Дж. М., Богатый МВт, Сперри Джей Си, Шах А.С., Макнамара Т.Ранняя повторная госпитализация пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. J Am Geriatr Soc . 1990; 38:1290–5.

6. Кон Дж.Н. Лечение хронической сердечной недостаточности. N Английский J Med . 1996; 335:490–8.

7. Сенни М, Редфилд ММ. Застойная сердечная недостаточность у пожилых пациентов. Mayo Clin Proc . 1997; 72: 453–60.

8. Терапевтические рекомендации ASHP по ингибиторам ангиотензинпревращения у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Am J Health Syst Pharm . 1997; 54: 299–313.

9. Люзье А.Б., Форест А, Адельман М, Хавари ФИ, Шертаг Дж. Дж., Иззо Дж.Л. Влияние недостаточной дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента на частоту повторных госпитализаций при застойной сердечной недостаточности. Ам Дж Кардиол . 1998; 82: 465–9.

10. Питт Б., Сигал Р, Мартинес Ф.А., Мерерс Г, Коули Эй Джей, Томас I, и другие.Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE). Ланцет . 1997; 349: 747–52.

11. Исследование ELITE II. 72-я научная сессия Американской кардиологической ассоциации. Атланта, Джорджия: Тираж, 1999; 100:IA–VI, 1–928.

12. Братер ДК. Диуретическая терапия. N Английский J Med . 1998; 339: 387–95.

13. Питт Б., Заннад Ф, Ремме В.Дж., Коди Р, Кастань А, Перес А, и другие.Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. N Английский J Med . 1999; 341: 709–17.

14. Исследование сердечной недостаточности бисопролола II (CIBIS-II): рандомизированное исследование. Ланцет . 1999; 353:9–13.

15. Исследование Merit-HF. 48-я ежегодная научная сессия Американского колледжа кардиологов, Новый Орлеан, Ла. J Am Coll Cardiol . 1999; 33:1 А–720А.

16. Пакер М, Бристоу М.Р., Кон Дж. Н., Колуччи В.С., Фаулер МБ, Гилберт ЭМ.Влияние карведилола на заболеваемость и смертность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Американская группа по изучению сердечной недостаточности карведилола. N Английский J Med . 1996; 334:1349–55.

17. Исследовательская группа Digitalis. Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость у больных с сердечной недостаточностью. N Английский J Med . 1997; 336: 525–33.

18. Хердинк Э.Р., Леуфкенс Х.Г., Херингс РМ, Оттервангер Дж.П., Стрикер БХ, Баккер А.НПВП связаны с повышенным риском застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов, принимающих диуретики. Медицинский стажер Arch . 1998; 158:1108–12.

19. Фрэнсис Г.С. Блокаторы кальциевых каналов и застойная сердечная недостаточность. Тираж . 1991; 83: 336–38.

20. Пакер М, О’Коннор КМ, Гали Дж.К., Пресслер М.Л., Карсон ЧП, Белкин Р.Н., и другие. Влияние амлодипина на заболеваемость и смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности.Проспективная рандомизированная исследовательская группа по оценке выживаемости амлодипина. N Английский J Med . 1996; 335:1107–14.

21. Стюарт С., Ванденбрук А.Дж., Пирсон С, Горовиц Дж. Д. Пролонгированные положительные эффекты домашнего вмешательства на незапланированные повторные госпитализации и смертность среди пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Медицинский стажер Arch . 1999; 159: 257–61.

22. Шах Н.Б., Дер Э, Руджерио С, Хайденрайх П.А., Мэсси БМ.Профилактика госпитализаций по поводу сердечной недостаточности с помощью интерактивной программы домашнего мониторинга. Ам Сердце J . 1998; 135: 373–8.

23. Яарсма Т., Халфенс Р.Дж., Худжер-Абу Саад Х. Повторная госпитализация пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Прог Кардиоваск Нурс . 1996; 11:15–20.

24. Баррелла П., Делла Моника Э. Лечение застойной сердечной недостаточности в домашних условиях. Клинические проблемы AACN . 1998; 9: 377–88.

25. Белардинелли Р., Георгиу Д, Чианчи Г, Пуркаро А. Рандомизированное контролируемое исследование длительных тренировок с умеренными физическими нагрузками при хронической сердечной недостаточности: влияние на функциональную способность, качество жизни и клинический исход. Тираж . 1999; 99: 1173–82.

26. Пальто AJ, Адамопулос С, Радаэлли А, Макканс А, Мейер Т.Е., Бернарди Л, и другие. Контролируемое испытание физических тренировок при хронической сердечной недостаточности.Выполнение упражнений, гемодинамика, вентиляция и вегетативная функция. Тираж . 1992; 85: 2119–31.

27. Бейкер Д.В., Хейс РП, Мэсси БМ, Крейг КА. Различия в помощи семейных врачей и кардиологов пациентам с сердечной недостаточностью. Ам Сердце J . 1999; 138:826–34.

28. Рейс СЭ, Голубков Р, Эдмундович Д, Макнамара ДМ, Целль К.А., Детре КМ, и другие.Лечение пациентов, поступивших в больницу с застойной сердечной недостаточностью: различия в практике и результатах, связанные со специальностью. J Am Coll Cardiol . 1997; 30: 733–8.

29. Пильбин Е.Ф., Вейл ХФ, Эрб Т.А., Дженкинс ПЛ. Кардиология или первичная помощь при сердечной недостаточности в условиях сообщества: процесс оказания помощи и клинические результаты. Сундук . 1999; 116: 346–54.

Резистентность к диуретикам в кардионефрологии: роль фармакокинетики, гипохлоремии и ремоделирования почек — Полный текст — Исследование почек и артериального давления 2019, Vol.44, No. 5

Справочная информация: Резистентность к мочегонным средствам является одной из наиболее сложных проблем, с которыми кардионефрологу приходится сталкиваться в ежедневной клинической практике, что сопряжено со значительным бременем госпитализаций и расходов на здравоохранение. Действительно, петлевые диуретики являются терапией первой линии для преодоления перегрузки жидкостью у пациентов с сердечной недостаточностью. Патофизиологические механизмы задержки жидкости и натрия сложны и зависят от нескольких нейрогормональных сигналов, в основном действующих на реабсорбцию натрия в почечных канальцах.Следовательно, дозы и методы введения диуретиков должны быть тщательно подобраны для пациентов, чтобы избежать недостаточного или избыточного лечения. Частое и сложное развитие резистентности к диуретикам частично зависит от постдиуретической задержки натрия, снижения канальцевой секреции препарата и снижения чувствительности натрия/хлорида. Недавно было показано, что дефицит натрия и хлоридов является основным фактором, опосредующим эти процессы. Недавно в случаях гипонатриемии были предложены акваретики и инфузии с высоким содержанием солей.В этом обзоре обсуждаются ограничения и сильные стороны этих подходов. Резюме: Длительное применение диуретиков может привести к резистентности к диуретикам при кардио-ренальных синдромах. Для преодоления этого осложнения было предложено внутривенное введение петлевых диуретиков и комбинации различных классов диуретиков. При наличии гипонатриемии могут быть полезны высокосолевые растворы в дополнение к петлевым диуретикам, в то время как акваретики требуют осторожности, чтобы избежать гиперкоррекции. Ключевые сообщения: Резистентность к диуретикам является центральной темой кардио-ренальных синдромов. Гипонатриемия и гипохлоремия могут быть частью механизмов резистентности к диуретикам. В качестве возможных новых терапевтических растворов были предложены акваретики и высокосолевые растворы.

© 2019 Автор(ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Сердечная недостаточность (СН) является широко распространенным во всем мире клиническим состоянием, приводящим к инвалидности, со значительным бременем в отношении госпитализаций и расходов на здравоохранение, особенно в пожилые люди [1, 2].Петлевые диуретики (ЛД) являются основной терапией для уменьшения симптомов застоя и частоты госпитализаций, к сожалению, не влияя на прогрессирование заболевания [3]. Кроме того, эффективность диуретиков часто снижается в долгосрочной перспективе [4] (рис. 1А). Лежащие в основе механизмы плохо изучены и могут включать усиление обратного захвата натрия в дистальных канальцах [5] или изменение чувствительности к хлоридам [6, 7].

Рис. 1.

A Изменения фракции экскреции натрия с мочой в ответ на введение фуросемида.Сдвиг кривой доза-реакция очевиден у пациентов с ЗСН. B Взаимосвязь между хлоридом сыворотки и вероятностью развития резистентности к диуретикам (перерисовано из Hanberg et al. [22]).

Было предложено несколько фармакологических стратегий для преодоления резистентности к диуретикам, включая: (i) непрерывные инфузии диуретиков, (ii) инфузии гипертонического солевого раствора и (iii) сочетание диуретиков, действующих на разные части нефрона (последовательная блокада). Последний теперь доступен в классе антагонистов рецепторов вазопрессина, действующих на последнюю часть нефрона.

Этот обзор направлен на изучение новых представлений о механизмах, поддерживающих резистентность к диуретикам при СН. Кроме того, он предоставляет обновленную информацию о доступных исследованиях, изучающих эффективность и безопасность различных дополнительных терапевтических подходов для преодоления резистентности к диуретикам у пациентов с СН.

Патофизиология перегрузки жидкостью при СН

Механизм прогрессирования СН неясен и, возможно, изменяется в зависимости от начального повреждения миокарда, такого как ишемическое поражение коронарных артерий, тяжелая артериальная гипертензия, вальвулопатии, дилатативная кардиомиопатия или миокардит и т. д.[8-10]. Возникающее в результате этого снижение фракции выброса и диастолической податливости [9] приводит к гипоперфузии тканей и органов. Это, в свою очередь, вызывает компенсаторное изменение сопротивления артериол и почечной реабсорбции воды и солей для сохранения эффективного объема плазмы [11, 12]. В частности, у пациентов с СН повышены неосмотическое высвобождение вазопрессина, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатический тонус [13]. Действительно, адренергические β-рецепторы в почках, по-видимому, играют ключевую роль в индукции и поддержании почечных компенсаторных реакций [14].В целом, почки играют центральную роль в застое, связанном с СН, поскольку они являются основными эффекторами компенсаторной активности и в наибольшей степени страдают от гипоперфузии органов. Кроме того, они являются мишенями для диуретиков, терапии первой линии у пациентов с застойной СН [5]. Однако длительная терапия диуретиками, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто сопровождается снижением фармакологического ответа и ухудшением функции почек.

Механизмы резистентности к диуретикам

Приблизительно у 25–30% пациентов с СН развивается резистентность к диуретикам, то есть клиническое состояние, характеризующееся задержкой жидкости, несмотря на применение высоких доз пероральных ЛД [4].Хотя в литературе было предложено несколько определений, все согласны с тем, что сниженный диуретический и натрийуретический эффект ЛД затрудняет контроль объемной перегрузки.

Среди предложенных механизмов, вызывающих резистентность к диуретикам, наибольшее внимание привлекли активация систем удержания натрия как контррегуляторный ответ и изменения фармакокинетики ЛД при СН [15].

Потеря натрия и воды из-за приема диуретиков вызывает активацию РААС [13], что приводит к увеличению абсорбции натрия в дистальных отделах нефрона [16].Поскольку концентрация перорально вводимого препарата в плазме снижается в течение дня, эти компенсаторные механизмы определяют постдиуретическое удержание натрия, которое затрагивает все сегменты канальцев. Действительно, постдиуретическая задержка натрия усиливается, когда перерывы в приеме препаратов превышают четыре периода полувыведения ЛД. Таким образом, нейрогормональная система, а также почечная адаптация способствуют определению постдиуретической резистентности и рикошетной задержки натрия, что приводит к снижению эффективности диуретиков [16, 17].Интересно, что в почках происходят функциональные и структурные адаптивные изменения, представляющие собой так называемый феномен торможения, заключающийся в усилении активности белков, участвующих в абсорбции натрия почками [16]. Последнее является следствием хронической адаптации к длительному введению ЛД, что подразумевает хронически повышенную нагрузку натрия с мочой на дистальные сегменты нефрона [17, 18]. После введения первой дозы ЛД кратковременная толерантность возникает в ответ на уменьшение объема и опосредована ангиотензином II и симпатической нервной системой за счет повышенной экспрессии и активности переносчиков натрия, включая натрий-водородный обменник NHE3 [19]. .В экспериментальных моделях крыс, хронически получавших ЛД, изучался транспорт натрия по нефрону. Увеличение доставки натрия в дистальные сегменты канальцев за счет фуросемид-зависимого ингибирования Na + -K + -2Cl (NKCC2) в толстой восходящей части петли Генле стимулирует экспрессию и активность тиазидных -чувствительные котранспортеры (котранспортер хлорида натрия; NCC) вдоль дистальных канальцев. Кроме того, показано повышение активности Na + -K + АТФазы на базолатеральной мембране [5, 19].Дальнейшие исследования показали активацию всех α-, β- и γ-субъединиц эпителиального натриевого канала (ENaC) вдоль собирательных трубочек (CD) [20]. Как следствие, наблюдается расширение просвета канальцев и увеличение размеров эпителиальных клеток [21]. Точно так же экспериментальная модель HF показала активацию этих переносчиков натрия [19] вместе со сверхэкспрессией NKCC2 и NHE3. У животных с HF также наблюдалась сверхэкспрессия аквапоринов водных каналов (AQP) в основных клетках CD с преимущественной локализацией на апикальной мембране [19].

Недавние исследования также идентифицировали хлориды, основной фактор почечной чувствительности к соли, в качестве ключевого электролита при застое, связанном с СН (рис. 1B), и, возможно, в развитии резистентности к диуретикам в этой клинической ситуации [6]. Восприятие натрия/хлорида является ключевым физиологическим процессом для поддержания гомеостаза жидкости и включает как центральную нервную систему, так и почки. В почках основным достижением стала недавняя идентификация семейства хлорчувствительных киназ, таких как WNK1, которые представляют собой молекулярный механизм восприятия хлора [20].Следовательно, гипохлоремия является как причиной, так и следствием демодулированного транспорта соли и воды по почечным канальцам в ответ на различные патологические механизмы, связанные с увеличением объема и транспортировкой солевых канальцев при СН. Это может объяснить связь между гипохлоремией и резистентностью к диуретикам. Действительно, Ханберг и др. [22] проверили эту гипотезу на 2 когортах пациентов с СН, получавших высокие дозы ЛД, и сообщили о преобладании гипохлоремии над гипонатриемией, особенно у пациентов, нуждающихся в более высоких дозах ЛД.Удивительно, но у этих пациентов экскреция свободной воды не изменилась, что позволяет предположить истощение, а не разведение как основной механизм, поддерживающий снижение диуреза. В интервенционном исследовании пероральный хлорид лизин вводили одной группе пациентов, что приводило к улучшению реакции на диуретики и положительным рефлексам на несколько сердечно-почечных параметров. Действительно, дополнительные фундаментальные научные исследования были бы актуальны для лучшего понимания основных механизмов резистентности к диуретикам, направленных на новые терапевтические стратегии, основанные на коррекции гипохлоремии.Эпидемиологические данные о гипохлоремии как неблагоприятном прогностическом факторе поднимают вопрос, опосредовано ли это резистентностью к ЛД или просто указывает на интенсивность лечения диуретиками. Хотя данные о тяжелом исходе (выживаемости) при приеме хлоридов отсутствуют, коррекция гипонатриемии ваптанами (см. ниже) не показала изменений в смертности. Кроме того, мы должны учитывать, что ЛД не улучшает выживаемость при СН, и поэтому подходы к преодолению резистентности к ЛД должны иметь ограниченное влияние на выживаемость.Поэтому маловероятно, что коррекция гипонатриемии/гипохлоремии также может улучшить выживаемость. Дополнительным подтверждением этого вывода является тот факт, что гипохлоремия также является независимым предиктором смертности у пациентов с легочной гипертензией (ЛАГ) [23]. Учитывая разницу между ЛАГ и СН, это наблюдение также позволяет предположить, что гипохлоремия в основном является показателем интенсивности лечения диуретиками и, косвенно, тяжести заболевания. Нельзя исключать, что высокие дозы диуретиков на самом деле вредны для выживания из-за еще не изученных механизмов.

LD имеют сигмовидную кривую доза-реакция (рис. 1A) с наибольшим эффектом экскреции натрия с мочой между минимальной эффективной дозой и максимальной дозой [5, 24]. Определение почечного порога и максимально эффективных доз ЛД является важным этапом, так как любое дальнейшее увеличение дозы выше максимальной не улучшает диуретический эффект. Некоторые состояния, связанные с СН, могут влиять на фармакокинетику ЛД и приводить к сдвигу кривой доза-реакция вправо и вниз [25].Обычно хроническая гипоперфузия тканей, вызванная СН, приводит к задержке и уменьшению опорожнения желудка и снижению перистальтики кишечника [26]. Кроме того, этим изменениям могут способствовать симпатическая гиперстимуляция и сопутствующие заболевания (диабет, атеросклероз и др.). Кроме того, гиперемия органов брюшной полости при СН вызывает отек желудка и стенки кишечника. Все эти изменения могут снижать и задерживать всасывание лекарств с непредсказуемой реакцией на стимуляцию диуретиками, особенно для таких соединений, как фуросемид, которые имеют переменную биодоступность (в диапазоне от 10 до 100%) [27, 28].

Сосуществование хронической болезни почек (ХБП) может усиливать почечную гипоперфузию [25, 29]. Скорость клубочковой фильтрации составляет лишь очень ограниченную часть канальцевой доставки диуретиков, главным образом потому, что диуретики (ЛД, а также тиазиды и ингибиторы карбоангидразы) в значительной степени связываются с альбумином, и поэтому ограниченное количество свободно фильтруется. Активная канальцевая секреция, главным образом в проксимальных сегментах канальцев S2 и S3, играет важную роль в обеспечении доступа диуретиков к люминальным участкам действия [30, 31] и опосредована переносчиками органических анионов (ОАТ) [32].Следовательно, нарушение секреции диуретиков в просветной жидкости также может быть причиной резистентности к диуретикам [33]. Белки ОАТ также опосредуют перитубулярное поглощение уратов и слабых анионов. Почечная недостаточность, как и все состояния, ведущие к хронической почечной гипоперфузии, могут приводить к прогрессирующему накоплению органических анионов, конкурирующих с диуретиками за активную секрецию [31]. Более того, при наличии метаболического ацидоза, опосредованного почечной недостаточностью, клеточные мембраны деполяризуются, что может способствовать снижению активности ОАТ [34, 35] (рис.2А, Б).

Рис. 2.

Секреция LD клетками проксимальных канальцев опосредуется конкурентным транспортом на ОАТ. B При ХБП накопление органических анионов в крови превышает транспортную способность LD эпителиальными клетками проксимальных канальцев.

Стратегии преодоления резистентности к диуретикам

Потребление натрия с пищей и соблюдение режима терапии

Общепризнано, что первым шагом к противодействию резистентности к диуретикам является обеспечение соблюдения пациентом соответствующего диетического ограничения натрия.Это в основном основано на теоретическом предположении, что ограничение соли в рационе помогает контролировать перегрузку жидкостью. Однако недавно это предположение было подвергнуто сомнению. Действительно, диета с очень низким содержанием натрия на самом деле связана с худшими исходами и может привести к гипонатриемии и гипохлоремии, которые сами по себе могут быть ответственны за резистентность к диуретикам [7]. Кроме того, хроническая диета с низким содержанием натрия может привести к избытку натрия во внеклеточном матриксе и костях, что приводит к остеопорозу.

Таким образом, в соответствии с тяжестью сердечного заболевания (класс NYHA) корректировка дозы ЛД должна быть индивидуальной для пациента [35]. Кроме того, для поддержания равновесной концентрации диуретиков в плазме необходимо сократить интервалы между приемами препарата за счет увеличения частоты ежедневного приема [36].

Если чрезмерная задержка жидкости сохраняется, несмотря на корректировку диеты и лекарств, перед клиницистом стоит несколько вариантов: (а) перейти на комбинированную пероральную терапию диуретиками или на внутривенное введение препарата; б) в случае гипонатриемии начать инфузию сильного физиологического раствора в сочетании с ЛД; (в) в случае гипонатриемии использовать ваптан и, наконец, (г) начать ультрафильтрацию, когда медикаментозная терапия не дает клинического улучшения.Последнее связано с ухудшением качества жизни и повышенной смертностью [37] (см. также рис. 3, 4).

Рис. 3.

Пути развития резистентности к диуретикам и варианты терапии (серые прямоугольники), направленные на преодоление этих механизмов. ЛД, петлевые диуретики.

Рис. 4.

Терапевтический алгоритм лечения резистентности к диуретикам.

Комбинированная диуретическая терапия

Комбинированная диуретическая терапия (КДТ) состоит из последовательной блокады всасывания натрия по ходу нефрона, чтобы избежать рикошетной задержки натрия [18].Самые последние данные о диуретической терапии у пациентов с СН и острой декомпенсацией СН основаны на мнении экспертов и популяционных исследованиях, в то время как рандомизированных контролируемых исследований немного.

Знаменательное исследование 1994 г. [38] оценивало эффективность комбинации тиазидов (бендрофлуазида или метолазона) с фуросемидом у пациентов с СН с симптоматическим застоем жидкости по сравнению с монотерапией ЛД. Результаты показали значительную потерю веса у пациентов, получавших CDT, по сравнению с теми, кто принимал только LD.Аналогичные результаты были получены и в недавнем обсервационном исследовании [39], в котором у пациентов с СН, рефрактерных к ЛД, отмечалось улучшение артериального давления и снижение массы тела, несмотря на тенденцию к нарушениям электролитного гомеостаза, при добавлении метолазона к фуросемиду.

В другом исследовании, тестирующем CDT у пациентов с HF-CKD, достоверный диурез и натрийурез были достигнуты с облегчением симптомов застоя, улучшением фракции выброса, улучшением качества жизни по самооценке, более ранней выпиской из больницы и меньшим количеством повторных госпитализаций.К сожалению, CDT не обеспечивает снижения смертности [40]. Американская ассоциация кардиологов рекомендует использовать CDT у пациентов с СН со значительной перегрузкой жидкостью, рефрактерной к оптимизированным дозам LD в монотерапии (не менее 160–320 мг/день фуросемида внутривенно болюсно или в виде непрерывной инфузии) с уровнем доказательности C (эксперты). только мнение) [41].

Гиперактивация оси РААС дает обоснование для использования антиальдостероновых препаратов у пациентов с СН [42]. Известно, что альдостерон усиливает абсорбцию натрия почками, регулируя количество и локализацию ENaC в апикальной мембране вдоль дистального отдела нефрона [43].Более того, альдостерон способствует склерозу миокарда и фиброзу артериальной стенки [44]. Соответственно, несколько исследований показали, что высокие уровни альдостерона в плазме связаны с более высокой смертностью у пациентов с СН [45]. Все эти соображения подтверждают потенциальную пользу антагонистов альдостерона (либо антагонистов клеточных рецепторов, таких как канренон, либо блокаторов натриевых каналов, таких как амилорид) вместе с другими диуретиками.

Однако использование этих диуретиков у пациентов с ХБП должно быть тщательно оценено из-за более высокого риска развития электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия).В целом тщательный мониторинг функции почек обязателен при одновременном назначении диуретиков у пациентов с СН и ХБП [46].

Прерывистое или постоянное внутривенное введение болюсных петлевых диуретиков

Общепринято, что ЛД следует вводить внутривенно в случаях плохой пероральной биодоступности ЛД или когда требуется быстрое устранение перегрузки жидкостью. Хотя внутривенное болюсное введение LD может обеспечить более быстрое положительное влияние на симптомы застоя [24, 47], считается, что непрерывная инфузия более эффективна, поскольку обеспечивает постоянный уровень препарата в плазме [48, 49].Кроме того, периодические высокие дозы ЛД связаны с тяжелой гипоперфузией почек из-за несбалансированного наполнения сосудов [50], особенно у пациентов с нарушением сердечной функции. Наконец, колебание концентрации препарата в плазме крови после прерывистой внутривенной терапии связано с быстрыми колебаниями натрийуреза и постдиуретического застоя.

С разницей, рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее непрерывную и прерывистую внутривенную инфузию фуросемида у пациентов с острой декомпенсацией СН, не подтвердило преимущества непрерывной инфузии ЛД по сравнению с прерывистой.В качестве первичной конечной точки в исследовании рассматривалось облегчение симптомов застоя и сохранение функции почек. Кроме того, незначительная тенденция к симптомам застоя и преходящему ухудшению почечной функции была очевидна при более высоких дозах ЛД. Различий между группами по повторным госпитализациям и летальности не обнаружено [18].

Недавний метаанализ, сравнивающий непрерывную и прерывистую инфузию ЛД, включал 669 пациентов с острой декомпенсацией СН в восьми клинических испытаниях.Не было обнаружено различий в отношении госпитализаций и смертности между непрерывным и прерывистым режимами LD. Наоборот, значительное улучшение клинического состояния (потеря веса, диурез, симптомы застоя) было подтверждено длительной инфузией фуросемида [51].

Следовательно, прерывистое введение LD не уступает непрерывной инфузии LD, и клиническое решение о том, какую схему выбрать, основывается на личном опыте или рассмотрении того, какое вмешательство более практично.

Вливание гипертонического солевого раствора в дополнение к высоким дозам LD

Показано, что резистентность к диуретикам в основном связана с усилением реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Хлорид, по-видимому, играет важную роль в механизмах восприятия соли почками, запускающих нейрогормональное восстановление натрия. Как следствие, возможные негативные последствия ограничения соли были недавно пересмотрены [12, 52]. И наоборот, возможные положительные эффекты внутривенного введения гипертонических (1.Сообщалось о применении 4 %) солевого раствора (HSS) в сочетании с LD у пациентов с СН. На самом деле, в последнее время во все большем количестве исследований описывается повышенная фармакологическая эффективность фуросемида при назначении с HSS при СН [53]. В частности, в 2015 г. Патерна и соавт. [54] представили кривую доза-реакция после внутривенного введения высоких доз фуросемида, разведенного в HSS. Они наблюдали значительное улучшение как диуреза, так и скорости экскреции натрия, что соответствовало сдвигу кривой доза-реакция влево.

Совсем недавно, в 2017 г., Lafrenière et al. [55] проверили связь HSS и фуросемида у пациентов с острой декомпенсацией СН и получили положительные результаты в этой критической клинической ситуации. Фактически, они наблюдали соответствующую потерю веса в зависимости от значительного увеличения диуреза без какого-либо заметного влияния на функцию почек.

Тем не менее, комбинация HSS с фуросемидом также недавно была испытана у пациентов с острой СН с тяжелой почечной недостаточностью в рандомизированном двойном слепом исследовании с противоречивыми результатами.Диурез значительно не улучшился, в то время как азот мочевины увеличился в группе HSS + фуросемид по сравнению с группой внутривенного фуросемида [56].

Таким образом, эффективность добавок хлоридов или, аналогично, гипертонического солевого раствора для преодоления резистентности к диуретикам подтверждает роль гипохлоремии/гипонатриемии в развитии резистентности. Однако молекулярный механизм остается чисто умозрительным. С одной стороны, стимуляция чувствительного к хлоридам белка WNK1 путем добавления хлоридов может, в свою очередь, активировать котранспортер натрий-калий-2-хлорида, тем самым увеличивая фракционную экскрецию натрия.Другими словами, в дистальных извитых канальцах (DCT) низкий уровень внутриклеточного хлорида приводит к фосфорилированию WNK1 и, следовательно, к активации NCC. Хотя в случае HF не было четких доказательств низкого внутриклеточного содержания хлорида, вполне вероятно, что гипохлоремия также отражается низким уровнем внутриклеточного содержания хлорида, что могло бы увеличить активность NCC и реабсорбцию Na. Более конкретно, низкий уровень внеклеточного хлорида сам по себе может активировать NCC (реабсорбция натрия в DCT в ответ на низкий уровень внутриклеточного хлорида), тем самым способствуя «резистентности к диуретикам»; таким образом, нормализация/повышение внеклеточного хлорида и, следовательно, внутриклеточного хлорида будет ингибировать NCC и восстанавливать экскрецию натрия.С другой стороны, возможно, что кинетика канальцевых переносчиков натрия/хлорида менее эффективна в присутствии низкой концентрации солей; предположительно, эти переносчики могут работать даже обратным образом, если концентрация натрия/хлорида в крови ниже в канальцах, чем в плазме.

Роль секреции вазопрессина при хронической сердечной недостаточности

Продукция аргинин-вазопрессина (АВП) нейросекреторными клетками гипоталамуса играет основную роль в регуляции почечного обмена воды и объема крови [57-60].Как осмотические, так и неосмотические стимулы регулируют секрецию АВП. Неосмотическая стимуляция АВП при СН приводит к задержке воды в почках с двумя основными последствиями: (а) увеличением сердечной преднагрузки и (б) гипоосмоляльностью с дилюционной гипонатриемией [61]. Однако эти изменения предрасполагают к тяжелым аритмиям и острой декомпенсации сердца [62].

Антагонизм к вазопрессину при СН

Из-за роли АВП в опосредовании перегрузки жидкостью первоначально считалось, что антагонизм к вазопрессину представляет собой терапевтическую мишень при СН [63].Поэтому было разработано несколько антагонистов рецепторов антидиуретического гормона (АДГ), известных во всем мире как «ваптаны». Толваптан является пероральным конкурентным антагонистом рецептора V2 (V2R), одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для коррекции эуволемической и гиперволемической гипонатриемии у пациентов с СН, циррозом печени и синдромом неадекватного АДГ (SIADH) [64, 65]. Толваптан препятствует связыванию AVP-V2R и предотвращает привлечение AQP2 к апикальной мембране вдоль CD, что приводит к экскреции свободной воды [66].

В двух крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях была проверена эффективность и безопасность толваптана при гипонатриемических заболеваниях. SALT-1 и SALT-2 (исследование повышения уровня толваптана при гипонатриемии) рассматривали влияние толваптана по сравнению с плацебо у пациентов с эуволемической или гиперволемической гипонатриемией, связанной с СН, циррозом печени и/или SIADH. Оба исследования были сосредоточены на следующих первичных конечных точках: (а) повышение концентрации натрия в сыворотке на 4-й день по сравнению с исходным уровнем и (б) повышение концентрации натрия в сыворотке на 30-й день по сравнению с исходным уровнем.Использование толваптана было связано со стойким и статистически значимым улучшением уровня натрия в сыворотке крови [67]. Для увеличения клинического опыта применения толваптана и лучшего понимания его сильных и слабых сторон в комбинированной оптимизированной терапии был проведен еще один крупный клинический проект – исследование EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) [68]. В этом проспективном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали краткосрочную и долгосрочную безопасность и эффективность толваптана, добавленного к стандартной терапии у пациентов, госпитализированных по поводу обострения СН.Он включал стационарный период, а первичными конечными точками были изменения массы тела и общее клиническое состояние по самооценке. Анализ данных показал, что потеря массы тела была более стабильной у пациентов, получавших толваптан, с максимальным эффектом в первый день лечения. Кроме того, большее количество пациентов в группе толваптана сообщили об уменьшении одышки в первый день. Эти результаты шли параллельно с положительным влиянием на концентрацию натрия в сыворотке у пациентов с исходной гипонатриемией.Тем не менее, общее клиническое состояние не улучшилось при использовании толваптана по сравнению с плацебо на 7-й день. Аналогичным образом, долгосрочное наблюдение, в среднем 9,9 месяцев наблюдения, не показало каких-либо значительных преимуществ толваптана во всех случаях. вызывают смертность или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации [69]. Аналогичные выводы были сделаны в исследовании TACTICS-HF (Targeting Acute Congestion with Tolvaptan in Congestive Heart Failure) [70].

Таким образом, в настоящее время толваптан не является терапевтическим вариантом лечения СН, за исключением случаев гипонатриемии.Тем не менее, даже в этом состоянии клиницист должен принимать большие меры предосторожности, поскольку коррекция гипонатриемии может быть очень быстрой с помощью толваптана, что приводит к риску осмотической демиелинизации. В будущих исследованиях было бы очень интересно проверить уровни хлоридов у пациентов с СН, использующих ваптан, так как эта информация может помочь ответить на вопрос, являются ли хлориды сами по себе прямым или косвенным фактором риска смертности при СН.

Другие подходы

Дополнительное вмешательство, которое было предложено для коррекции гипонатриемии, — пероральное введение мочевины [71].Мочевина использовалась и была зарегистрирована некоторыми при лечении гипонатриемии, обычно эуволемической (например, SIADH), а не гиперволемической формы, наблюдаемой при тяжелой СН. Теоретически его можно использовать в качестве осмотического диуретика, поскольку он с меньшей вероятностью может вызвать острую внутрисосудистую объемную перегрузку (и отек легких), что является риском при внутривенном введении. маннитол. Однако мочевина не очень приятна на вкус при пероральном приеме, и ее роль при СН неясна. Первоначальные попытки в 1925 г. сообщали об увеличении диуреза после лечения мочевиной при СН [72].Последующие отчеты об отдельных случаях также подтверждают эту точку зрения [73]. Однако гепатотоксичность и проблемы с ведением пациентов делают этот терапевтический вариант неприменимым при далеко зашедшей СН [74]. Информация о влиянии мочевины на резистентность к диуретикам отсутствует. Новым терапевтическим вариантом при резистентности к диуретикам являются селективные блокаторы почечного переносчика натрия-глюкозы (SGLT2), которые индуцируют осмотический диурез и оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Селективные ингибиторы SGT2 ингибируют транспорт глюкозы в проксимальных канальцах, вызывая глюкозурию, снижение артериального давления, натрийурез и осмотический диурез [75].Ингибиторы SGLT2 были предложены и испытаны при гипонатриемии, но еще не в качестве активного лечения при СН, хотя, конечно, у пациентов с диабетом более вероятно развитие СН, особенно если у них есть ХБП, поэтому преимущества ингибирования SGLT2 при СН очевидны. был последовательным выводом в различных клинических испытаниях на сегодняшний день. Однако их диуретический эффект носит временный характер, ограничивается начальной фазой лечения, без внутрипочечной активации РААС [76]. Данных об их влиянии на резистентность к диуретикам нет.

Заключение

При СН компенсаторная активация нейрогормональных систем для поддержания циркуляторного гомеостаза приводит к перегрузке жидкостью с увеличением сопутствующей патологии и летальности. На сегодняшний день диуретическая терапия по-прежнему является краеугольным камнем профилактики и лечения заложенности носа; однако длительное лечение может привести к резистентности к диуретикам. Было изучено несколько стратегий для предотвращения и преодоления этого осложнения, включая коррекцию дозы диуретиков и комбинации различных классов диуретиков.При возникновении острой декомпенсации следует принять внутривенное введение LD без четких доказательств предпочтения прерывистой, а не постоянной инфузионной стратегии. Даже использование ГСС в дополнение к фуросемиду все еще остается спорным, но многообещающим, по крайней мере, у нормально функционирующих пациентов.

Ваптаны, антагонисты ADH-V2R, способны снижать перегрузку жидкостью и устранять гипонатриемию у пациентов с СН, о чем широко сообщалось в крупных исследованиях. Однако они не оказали существенного влияния на долгосрочную заболеваемость и смертность.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Нет.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Несахарный диабет — Лечение — NHS

Лечение несахарного диабета направлено на уменьшение количества мочи, вырабатываемой вашим организмом.

В зависимости от типа несахарного диабета у вас есть несколько способов лечения вашего состояния и контроля симптомов.

Черепной несахарный диабет

Легкий черепной несахарный диабет может не требовать какого-либо лечения.

Черепной несахарный диабет считается легким, если вы выделяете примерно от 3 до 4 литров мочи в течение 24 часов.

В этом случае вы можете облегчить свои симптомы, увеличив количество выпитой воды, чтобы избежать обезвоживания.

Ваш врач общей практики или эндокринолог (специалист по гормональным заболеваниям) может посоветовать вам ежедневно выпивать определенное количество воды, обычно не менее 2,5 литров.

Но если у вас более тяжелый краниальный несахарный диабет, питьевой воды может быть недостаточно, чтобы контролировать ваши симптомы.

Поскольку ваше состояние вызвано нехваткой вазопрессина (АВП), ваш врач общей практики или эндокринолог может назначить лечение, которое заменит АВП, известное как десмопрессин.

Десмопрессин

Десмопрессин — это произведенная версия АВП, более мощная и более устойчивая к расщеплению, чем АВП, естественным образом вырабатываемый вашим организмом.

Он действует так же, как натуральный АВП, останавливая выработку мочи почками при низком уровне воды в организме.

Десмопрессин можно принимать в виде назального спрея, в форме таблеток или в форме, которая тает во рту, между десной и губой.

Если вам прописали десмопрессин в виде назального спрея, вам нужно распылять его внутрь носа один или два раза в день, где он быстро всасывается в кровь.

Если вам прописали таблетки десмопрессина, возможно, вам придется принимать их чаще двух раз в день.

Это связано с тем, что десмопрессин менее эффективно всасывается в кровь через желудок, чем через носовые пути, поэтому вам нужно принимать больше, чтобы получить тот же эффект.

Ваш врач общей практики или эндокринолог может предложить перейти на таблетки, если у вас развилась простуда, из-за которой вы не можете использовать назальный спрей.

Десмопрессин очень безопасен в использовании и имеет мало побочных эффектов.

Но возможные побочные эффекты могут включать:

Если вы принимаете слишком много десмопрессина или выпиваете слишком много жидкости во время его приема, это может привести к тому, что ваше тело будет удерживать слишком много воды.

Это может привести к:

  • головные боли
  • головокружение
  • ощущение вздутия живота
  • гипонатриемия — низкий уровень натрия (соли) в крови

Симптомы гипонатриемии включают:

  • сильная или длительная головная боль
  • путаница
  • тошнота и рвота

Если вы считаете, что у вас может быть гипонатриемия, немедленно прекратите прием десмопрессина и обратитесь за советом к своему врачу общей практики.

Если это невозможно, обратитесь в местное отделение неотложной помощи.

Нефрогенный несахарный диабет

Если у вас нефрогенный несахарный диабет, вызванный приемом определенного лекарства, такого как литий или тетрациклин, ваш врач общей практики или эндокринолог может прекратить ваше лечение и предложить альтернативное лекарство.

Но не прекращайте принимать его, если только вам не порекомендовал это медицинский работник.

Поскольку нефрогенный несахарный диабет вызван тем, что ваши почки не реагируют на АВП, а не дефицитом АВП, его обычно нельзя лечить десмопрессином.

Но по-прежнему важно пить много воды, чтобы избежать обезвоживания.

Если ваше состояние легкое, ваш врач общей практики или эндокринолог может предложить уменьшить количество соли и белка в вашем рационе, что поможет вашим почкам вырабатывать меньше мочи.

Это может означать употребление меньшего количества соли и продуктов, богатых белком, например полуфабрикатов, мяса, яиц и орехов.

Не изменяйте свой рацион без предварительной консультации с врачом.

Ваш врач общей практики или эндокринолог сможет посоветовать вам, какие продукты следует сократить.

Узнайте больше о здоровом и сбалансированном питании.

Если у вас более тяжелый нефрогенный несахарный диабет, вам может быть назначена комбинация тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), чтобы уменьшить количество мочи, вырабатываемой почками.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики могут снижать скорость фильтрации крови почками, что со временем снижает количество мочи, выводимой из организма.

Побочные эффекты встречаются редко, но включают:

Этот последний побочный эффект обычно носит временный характер и должен исчезнуть, если вы прекратите принимать лекарство.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, помогают еще больше уменьшить объем мочи, если они используются в сочетании с тиазидными диуретиками.

Но длительный прием НПВП увеличивает риск развития язвы желудка.

Чтобы противостоять этому повышенному риску, может быть назначено дополнительное лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП).

ИПП

помогают защитить слизистую оболочку желудка от вредного воздействия НПВП, снижая риск образования язв.

Узнайте больше о лечении язвы желудка

Помощь в оплате медицинских услуг

Если у вас несахарный диабет, вам не нужно платить по рецепту за десмопрессин.

Для получения квалификации вам необходимо заполнить медицинскую справку (MedEx).

Дополнительную информацию о том, как подать заявку на получение сертификата MedEx, см. в справке о расходах на здравоохранение.

Возможно, вам придется заплатить за другие препараты, которые могут потребоваться на краткосрочной основе, такие как тиазидные диуретики.

Последняя проверка страницы: 02 апреля 2019 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 02 апреля 2022 г.

Типы, применение и побочные эффекты

Обзор

Что такое мочегонное средство?

Диуретики, также известные как водные таблетки, — это лекарства, помогающие вывести из организма лишнюю жидкость и соль. Они заставляют вас чаще мочиться, поэтому по возможности следует принимать их утром. Возможно, вам придется принимать диуретики один или два раза в день в одно и то же время каждый день.

Типы диуретиков включают:

Тиазидные диуретики, такие как гидрохлоротиазид (Микрозид® или Оретик®) или хлорталидон (Гигротон® или Талитон®).

Что они делают: они заставляют ваши почки вытягивать соль и дополнительную воду в вашу мочу.

Избранные побочные эффекты:

  • Головная боль.
  • Потеря аппетита.
  • Выпадение волос.

Петлевые диуретики, такие как фуросемид или буметанид

Что они делают: они воздействуют на часть ваших почек (петля Генле), чтобы вывести соль и лишнюю воду из вашего тела.

Избранные побочные эффекты:

  • Головокружение.
  • Диарея.
  • Расстройство желудка.

Калийсберегающие диуретики, такие как триамтерен или амилорид

Что они делают: они помогают вашим почкам выводить соль и воду из вашего тела, но не позволяют вам терять слишком много калия в процессе.

Избранные побочные эффекты:

Смесь двух типов в одной таблетке, например, триамтерена и гидрохлоротиазида (Dyazide® или Maxzide®)

Что они делают: они заставляют ваши почки выводить соль и лишнюю воду, не позволяя вам терять слишком много калия.

Избранные побочные эффекты:

Люди обычно принимают мочегонные средства, проглатывая мочегонные таблетки, но ваш лечащий врач может ввести некоторые диуретики через капельницу в руку во время пребывания в больнице. Большинство людей могут принимать диуретики, не получая от них серьезных проблем.

Как действуют диуретики?

Диуретики заставляют ваши почки выводить из организма лишнюю соль и воду, выводя их с мочой (мочой).

Кому нужны диуретики?

Людям с высоким кровяным давлением или скоплением большого количества жидкости в организме необходимы диуретики.

Почему поставщики медицинских услуг назначают диуретики?

Диуретики снижают кровяное давление, потому что они расширяют кровеносные сосуды. Кроме того, в вашей крови есть меньшее количество жидкости, которую нужно перекачивать. Диуретики также помогают организму выводить лишнюю жидкость.

Что лечат диуретики?

Мочегонные препараты могут помочь при:

Насколько распространены диуретики?

Диуретики очень распространены. Список наиболее часто назначаемых лекарств в Америке включает два мочегонных препарата из топ-15.

Риски/выгоды

Каковы преимущества диуретиков?

Диуретики дают многим людям — даже пожилым людям — хорошие результаты, особенно при лечении высокого кровяного давления. Кроме того, у людей обычно не бывает плохих побочных эффектов при приеме диуретиков.

Каковы риски или осложнения диуретиков?

Обычные побочные эффекты диуретиков включают:

Ваш врач захочет убедиться, что ваши почки работают правильно и уровень калия в норме, когда вы принимаете мочегонные таблетки.Если вы беременны, кормите грудью, пожилой человек или у вас есть проблемы с почками или печенью, обсудите риски диуретиков со своим врачом.

Восстановление и перспективы

Как быстро действуют диуретики?

Диуретики обычно начинают действовать через час или два после их приема.

Когда звонить врачу

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Свяжитесь со своим провайдером, когда:

  • Не соблюдают инструкции по приему диуретиков.
  • Есть побочные эффекты диуретиков, которые вас беспокоят.

Часто задаваемые вопросы

Для чего используются диуретики?

Диуретики помогают организму избавиться от лишней жидкости и солей. Они также лечат различные медицинские проблемы, такие как сердечная недостаточность и высокое кровяное давление.

Могут ли диуретики вызывать обезвоживание?

Да, если вы принимаете слишком большую дозу мочегонного средства или не пьете достаточно жидкости, у вас может возникнуть обезвоживание.

Мочегонные вызывают мочеиспускание?

Да, диуретики заставляют вас мочиться чаще, чем если бы вы не принимали диуретики.

Могут ли диуретики вызвать запор?

Да, диуретики могут вызвать запор, если вы пьете недостаточно жидкости.

Записка из клиники Кливленда

Диуретики могут помочь вам справиться с высоким кровяным давлением и другими состояниями, но вы должны принимать их правильно. Продолжайте принимать ту же дозу по графику, если только ваш врач не скажет вам изменить то, что вы делаете. Если мочегонное средство, которое вы принимаете, вызывает у вас побочные эффекты, спросите своего врача, можно ли перейти на другое мочегонное средство.

Стратегии преодоления резистентности к диуретикам при застойной сердечной недостаточности

06 февраля 2015 г.

4 мин чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Острая и хроническая СН связаны с задержкой натрия, что приводит к перегрузке объемом и отеку. Большая часть заболеваемости и снижения качества жизни, связанных с застойной сердечной недостаточностью, связана с симптомами перегрузки объемом.Петлевые диуретики являются основой лечения объемной перегрузки и отеков при застойной сердечной недостаточности. По мере прогрессирования синдрома застойной сердечной недостаточности возникающие симптомы перегрузки объемом могут еще больше снизить качество жизни. Со временем может развиться резистентность или толерантность к терапии диуретиками, что затрудняет управление объемом.

Задержка натрия у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может быть вызвана многими причинами. Активация барорецепторов в артериальной системе вызывает активацию симпатической нервной системы, что приводит к задержке натрия.Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) также активируется при застойной СН, что приводит к увеличению задержки натрия. Наконец, у больных с застойной СН часто развивается нарушение функции почек, что вызывает дальнейшую активацию нейрогормонов. По мере прогрессирования синдрома СН активация этих нейрогормональных систем усиливается и приводит к большей задержке натрия и резистентности к диуретикам.

Механизм действия петлевых диуретиков

Петлевые диуретики ингибируют котранспортер Na+/K+/2Cl– и увеличивают экскрецию натрия в толстой восходящей части петли Генле.Пороговый уровень петлевого диуретика должен быть достигнут в просвете почечных канальцев для возникновения адекватного натрийуреза. Петлевые диуретики сильно связываются с белками и не фильтруются клубочками. Им требуется активная секреция в просвет, чтобы оказывать влияние на переносчик Na+/K+/2Cl–. Снижение функции почек нарушает эту активную секрецию, что приводит к уровням петлевых диуретиков, которые не достигают порогового значения и не вызывают значительного натрийуреза.

Причины резистентности к диуретикам

Брайан Робинетт

Резистентность к петлевым диуретикам зависит от многих факторов.Постдиуретическая задержка натрия представляет собой феномен, возникающий, когда концентрация петлевого диуретика падает ниже порогового значения в почечных канальцах. Реабсорбция натрия усиливается в дистальных канальцах и собирательных трубочках и может полностью нейтрализовать эффекты петлевых диуретиков. Добавление второй или третьей суточной дозы петлевого диуретика может быть достаточным для преодоления этого эффекта. Диетическая неосмотрительность и повышенное пероральное потребление натрия также могут подавлять эффект петлевых диуретиков и снижать их эффективность.

Другой фактор, иногда называемый «феноменом торможения», также может возникать при длительном лечении петлевыми диуретиками. Это вызвано гипертрофией и гиперплазией эпителиальных клеток дистальных канальцев, вызывающих повышенную реабсорбцию натрия и потенциально сводящих на нет положительный эффект петлевых диуретиков. Это явление можно преодолеть путем добавления диуретиков тиазидного типа, которые блокируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и, таким образом, значительно увеличивают чистую потерю натрия.

Кроме того, ухудшение функции почек может снижать эффективность петлевых диуретиков за счет уменьшения секреции петлевых диуретиков в почечные канальцы из-за повышенного содержания органических ионов, которые конкурируют с петлевыми диуретиками за рецепторные участки переносчика органических ионов, снижая секрецию. Для преодоления этого эффекта может потребоваться увеличение дозы петлевых диуретиков.

Наконец, сниженный почечный кровоток доставляет меньше петлевых диуретиков к почкам, притупляя их реакцию. Улучшение сердечного выброса может восстановить эффективность петлевых диуретиков; однако это может быть трудно сделать в клинических условиях.

Возможные стратегии

Резистентность к терапии петлевыми диуретиками у пациентов с застойной сердечной недостаточностью можно преодолеть, оценив несколько факторов.

Источник: Брайан Робинетт, PharmD, BCPS

Во-первых, исключите несоблюдение режима лечения. Диуретическая терапия не будет эффективной, если ее не принимать постоянно. Несоблюдение предписанного режима приема диуретиков является одной из наиболее частых причин резистентности к диуретикам.

Следующим шагом является исключение неправильного питания, еще одной очень распространенной причины резистентности к диуретикам.Снижение потребления натрия может восстановить реакцию на петлевые диуретики у некоторых из этих пациентов. После оценки приверженности к лечению и соблюдения диеты оцените рутинное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут противодействовать натрийуретической реакции на петлевые диуретики, ингибируя циклооксигеназу и вызывая увеличение задержки натрия и резистентности к диуретикам. Повышение дозы петлевого диуретика может быть эффективным для восстановления чувствительности. Петлевые диуретики не обладают потолочным эффектом.Добавление дополнительных ежедневных доз также может быть эффективным в преодолении резистентности к приему диуретиков один раз в день, что сокращает время для повторного накопления натрия после того, как действие петлевого диуретика прекращается.

Затем важно оценить пероральную абсорбцию петлевого диуретика. Если нарушение пероральной абсорбции является проблемой, например, у пациентов со значительным асцитом и отеком стенки кишечника, переход на петлевые диуретики с лучшей пероральной абсорбцией (например, торасемид или буметанид) может быть эффективным для восстановления реакции.

Следующим шагом является оценка того, может ли повышенная постдиуретическая реабсорбция натрия или феномен торможения способствовать резистентности к петлевым диуретикам. Добавление диуретика тиазидного типа, такого как метолазон, к петлевому диуретику также может преодолеть резистентность, блокируя реабсорбцию натрия в нескольких участках нефрона, усиливая экскрецию натрия. Эта стратегия особенно эффективна у пациентов, у которых подозревается феномен торможения.

Наконец, введение петлевых диуретиков внутривенно обычно эффективно, когда пациент больше не реагирует на пероральные петлевые диуретики.После достижения эуволемии с внутривенным диурезом может быть восстановлена ​​реакция на пероральные петлевые диуретики. В условиях клиники можно вводить петлевые диуретики, что снижает потребность в направлении в отделение неотложной помощи или госпитализации.

Повышение эффективности диуретической терапии

Резистентность к диуретикам является серьезной проблемой у пациентов с прогрессирующей СН. Неспособность облегчить застойные симптомы приводит к увеличению количества госпитализаций, посещений отделения неотложной помощи, увеличению затрат на лечение и ухудшению качества жизни.Преодоление резистентности к терапии диуретиками с помощью стратегий, обсуждаемых в этой консультации по фармакологии, может значительно повысить эффективность терапии диуретиками и улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.

Каталожные номера:

Де Брюйне ЛК. Postgrad Med J. 2003;79:268-271.

Фелькер ГМ. N Engl J Med. 2011;364:797-805.

Фелькер ГМ. J Am Coll Кардиол. 2012;59:2145-2153.

Фреда Б.Дж. Am J Почки Dis. 2011;58:1005-1017.

Крамер БК. Am J Med. 1999;106:90-96.

Сакнер-Бернштейн JD. J Инвазивная кардиол. 2003;15:585-590.

Для получения дополнительной информации:

Брайан Робинетт, PharmD, BCPS, — специалист по клинической фармации в области кардиологии в системе здравоохранения Каролины, Шарлотта, Северная Каролина Сара А. Спинлер, PharmD, FCCP, FAHA, FASHP, AACC, BCPS (AQ Cardiology), — профессор клиническая фармация и координатор программ ординатуры и отраслевых стипендий в Фармацевтическом колледже Филадельфии при Университете наук в Филадельфии.Спинлер является редактором рубрики Cardiology Today Pharmacology Consult. С ней можно связаться в Фармацевтическом колледже Филадельфии при Университете наук, 600 N. 43rd St., Philadelphia, PA 19104; электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации: Robinette не сообщает о соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.