Установка подключичного катетера: Катетеризация центральной вены — Медицинский центр «Парацельс»

Содержание

Катетеризация центральных вен – технические моменты

Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать.

 

Онкологическое заболевание даже в распространенной форме — абсолютное показание для катетеризации центральной вены. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС).

 

Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам. Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.

 

Техника катетеризации

 

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).

 

Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.

 

Установка центрального венозного катетера

 

Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.

  • Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
  • Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
  • Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
  • Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.

 

Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

 

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

 

Катетеризация подключичной вены

 

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.

 

Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.

 

Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

 

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.

 

В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

 

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.

 

Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.

 

Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.

 

При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

 

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

 

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

 

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.

 

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.

 

Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.

 

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

 

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.

 

Набор для имплантации венозных порт-систем

 

Имплантация венозных порт-систем

 

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

 

За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксиолитического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.

 

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

 

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

 

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.

 

Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

 

Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

 

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.

 

В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.

 

Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

 

Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

 

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

 

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.

 

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.

 

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

 

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.

 

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.

 

При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.

 

На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

 

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

 

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.

 

С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.

 

С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.

 

При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

 

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

 

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.

 

Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.

 

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

 

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

 

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

 

Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

 

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

 

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.

 

Заключение

 

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.

 

Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

 

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

 

М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков

2014 г.

Катетеризация центральных вен - НЦЗД

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

 

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

  • Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
    Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
  • Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
  • После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
  • Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
  • В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
  • Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
  • Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Установка периферически-имплантируемого центрального венозного катетера

Внутривенное введение лекарственных препаратов широко применяется при лечении пациентов с различными заболеваниями. Эффективность многих лекарств гораздо выше при их внутривенном введении, а некоторые препараты можно вводить лишь внутривенно.

В то же время, частые пункции вен болезненны, могут осложнятся гематомами и воспалением вен (флебитами). После введения препаратов для химиотерапии, некоторых антибиотиков, смесей для внутривенного питания и т.п. быстро развивается склерозирование вен, при котором вена закрывается. Приходится менять вены одну за другой, что приводит к их полному  "исчезновению". В этом случае становится невозможным проводить дальнейшую терапию и эффективная лечебная схема меняется на другую.

Чтобы избежать повреждения вен, минимизировать риск развития осложнений, превратить неприятную и иногда сложную катетеризацию вены в простую манипуляцию, а также избежать нарушения режима введения лекарственных препаратов и снижения эффективности лечения, используются различные системы длительного венозного доступа.

С 2012 г. в России стали доступны периферически-имплантируемые центральные венозные катетеры (PICC или ПИК).

Мы одни из первых прошли стажировку по имплантации (South East Regional Health Authority, Canada) и начали устанавливать ПИК-катетеры.

Что такое ПИК-катетер?

ПИК-катетер представляет собой длинный тонкий катетер, устанавливаемый через прокол на внутренней поверхности руки на 5-7 см выше локтевого сгиба. Пункция вены производится под контролем ультразвука (УЗИ), что обеспечивает возможность катетеризации глубоких вен при отсутствии видимых поверхностных, при этом достигается 100% успех катетеризации. Далее катетер под рентгенконтролем проводится в верхнюю полую вену. Катетер фиксируется к коже с помощью специальной герметичной повязки.

Введение препаратов осуществляется через стандартный разъем. Также через ПИК-катетер возможен забор венозной крови на анализ.

При замене асептической повязки раз в неделю, ПИК-катетер может эксплуатироваться в течение нескольких месяцев (обычно до 6 мес.).

Как установить ПИК-катетер?

Если Вам или Вашим близким необходима установка ПИК-катетера, Вы можете записаться на операцию по телефону 8 (495) 620-80-95.

Телефон для консультаций: 8 (985) 146-06-96. Шелеско Андрей Анатольевич

Процедуры и операции отделения диализа

Код Процедуры и операции отделения диализа Цена
11.12.001.2 Катетеризация подключичной и других центральных вен (установка центрального двухходового (подключичного, яремного, бедренного) катетера) 5 000 ₽
11.12.001.4 Катетеризация подключичной и других центральных вен (установка центрального перманентного двухходового (подключичного, яремного, бедренного) катетера) 25 000 ₽
18.05.001 Плазмаферез (плазмаферез на аппарате Haemonetics PCS2 объем эксфузии плазмы до 1200 мл) 5 750 ₽
18.05.001.1 Плазмаферез (плазмообмен на аппарате Haemonetics  PCS2 с использованием донорской плазмы,альбумина,объем эксфузии до 1000 без стоимости трансфузионных сред) 6 300 ₽
18.05.001.2 Плазмаферез (плазмообмен на аппарате Haemonetics PCS2 с использованием донорской плазмы,альбумина,объем эксфузии свыше 1000 мл без стоимости трансфузионных сред) 7 350 ₽
18.05.002 Гемодиализ (1 сеанс) 6 250 ₽
18.05.002.1 Гемодиализ (продленный гемодиализ - 1 час) 3 650 ₽
18.05.003 Гемофильтрация (продленная гемофильтрация - 1 час) 3 650 ₽
18.05.011 Гемодиафильтрация (1 сеанс) 6 950 ₽
18.05.011.1 Гемодиафильтрация продленная 20 700 ₽
18.05.002.2 Продленный высокопоточный гемодиализ 12 600 ₽
18.05.005 Внутрисосудистая УФ-фотомодификация крови 450 ₽
18.05.004 Изолированная ультрафильтрация 8 000 ₽
18.05.005.1 Лечебный цитаферез 1 000 ₽
18.05.005.2 Криосорбционная обработка аутоплазмы 2 000 ₽
18.05.005.3 Гемосорбция 4 000 ₽

Имплантация порт – систем и перманентных катетеров в Старом Осколе

За последние десятилетия отмечается выраженный успех в лечении онкологических заболеваний. Это стало возможным в результате разработки эффективных программ комплексного лечения, в которых химиотерапии (ХТ) отводится ведущее место. Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций, недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений ХП.

Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем. Однако использование подключичного катетера (ПК) связано с риском развития тяжелых осложнений, как во время катетеризации подключичной вены (ПВ), так и при эксплуатации катетера. Имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС) обладают значительными преимуществами по сравнению с вышеописанными венозными доступами, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, не вызывают дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность.

1. Силиконовая мембрана 2.Покрытие из специального материала 3. Титановая камера 4. Соединение канюли порта с ¬катетером 5. Катетер 6. Канюля порта

Что такое порт для химиотерапии?

Ифузионный порт – это небольшая емкость, имеющая в основании элементы крепления, а в верхней части силиконовую мембрану, через которую специальной иглой выполняется пункции для забора крови, введения препаратов и промывания устройства. В боковую часть порта подсоединяется катетер; другой его конец размещается в центральной – верхней полой – вене над местом входа в правое предсердие. Впервые ИВПС (Имплантируемые венозные порт – системы) была изобретена в 1988г. в США доктором R.T. Woodburn.

Как проводится установка порта?

Процедура имплантации инфузионного порта проводится в условия рентгеноперационной под местным обезболиванием. Во время процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта. Через 2-3 часа после операции и проверки работоспособности порта пациент может отправляться домой или переходить к следующему этапу лечения – химиотерапии.

После обработки кожи специальным дезинфицирующим раствором выполняют укол иглой в центральную вену, затем в иглу заводят тонкий металлический проводник, по которому вводят специальный катетер примерно 2 мм в диаметре. Выполняют небольшой разрез кожи и устанавливают порт под кожу, затем соединяют порт и установленный в вену катетер. Разрез ушивают несколькими косметическими швами.

Срок эксплуатации порт-систем зависит от длительности лечения и может состовлять от 6 месяцев до нескольких лет.

Как работает порт – система?

До инъекции кожа вокруг порта асептически обрабатывается. Специальной иглой Губера прокалывают мембрану порта и проверяют проходимость ктетера. Далее игла фиксируется с помощью стерильной салфетки и наклейки. По окончании инфузии химиопрепаратов систему промывают физраствором или физраствором с гепарином.


Основные преимущества применения инфузионной порт-системы:
  • позволяет наладить быстрый венозный доступ при необходимости получения крови или экстренного введения препаратов целью спасения жизни;
  • существенно снижает риск развития флебитов;
  • создаёт возможность многократного введения препаратов раздражающего действия;
  • позволяет проводисть регулярный безболезненный забор крови из вены для проведения лабораторных исследований;
  • инфузионный порт не создает дискомфорта при обычной жизни, устанавливается незаметно под кожей.

Имплантация перманентного катетера для гемодиализа

Традиционно заболевания почек относили к редким, но сегодня их высокая социальная значимость и существенная распространенность не вызывает сомнений. По последним данным, хроническую болезнь почек (ХБП) имеют 10–11% населения Земли. Часто больные узнают о своем заболевании слишком поздно, когда медикаментозное лечение уже не способно улучшить их состояние и требуется применение методов заместительной почечной терапии – гемодиализа или перитонеального диализа с последующей возможной трансплантацией почки.

Программный гемодиализ признан ведущим методом заместительной почечной терапии, его доля составляет 60–95%. Исключительно за счет применения гемодиализа можно в течение многих лет не только поддерживать жизнь пациента, но достичь его полной медицинской и трудовой реабилитации. Адекватная гемодиализная терапия больного, страдающего терминальной стадией ХПН, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа.

Показанием для формирования временного сосудистого доступа является необходимость проведения срочного сеанса гемодиализа при острой почечной недостаточности или – в отсутствие долговременного доступа – при ХПН. Сосудистый доступ формируется прямо перед процедурой или за 12 часов до проведения гемодиализа.

Показанием для формирования постоянного сосудистого доступа служит необходимость проведения долговременного программного гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН. Оптимальным для формирования АВФ признан срок не менее 1 месяца до начала проведения гемодиализа.

Техника имплантации перманентного диализного катетера

Для имплантации данных видов катетеров рекомендовано использовать правую или левую яремную вену. Если пункция яремной вены невозможна, используют подключичные и бедренные вены. В стерильных условиях пунктируется центральная вена, вследствие чего появляется достоверный венозный кровоток, затем по игле в просвет вены заводится струна. Скальпелем надсекается кожа в месте входа струны и постепенно увеличивающимися дилататорами выполняется бужирование подкожного тоннеля. Далее через порт вводится двухходовой диализный катетер, дакроновая манжета фиксируется подкожно, проверяется магистральный кровоток. Катетер гепаринизируется согласно маркировке на его канюлях. После проведенной операции необходим рентгенологический контроль места стояния диализного катетера для исключения острых осложнений.

Оптимальное расположение заборных концов катетера – в правом предсердии.

Этюды катетеризации центральных вен. Избранные моменты техники Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

м.ю. Рыков1, Е.В. Гьокова1, В.Г. Поляков1- 2

1 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва, Российская Федерация 2 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация

Этюды катетеризации центральных вен. Избранные моменты техники

Несмотря на то, что важность венозного доступа становится все более очевидной в России, лишь немногие клиники и специалисты имеют необходимые навыки его создания. Катетеризация центральной вены даже с помощью установки подключичного катетера выполняется врачами зачастую с нарушением техники, что повышает количество осложнений. Имплантация венозных порт-систем, к сожалению, все еще является исключением из правил при лечении онкологических заболеваний у детей в РФ, тогда как за рубежом давно стала стандартом. Статья освещает основные моменты техники установки подключичных катетеров и венозных порт-систем.

Ключевые слова: детская онкология, имплантируемые венозные порты, подключичные катетеры, венозный доступ, химиотерапия.

ВВЕДЕНИЕ

Хотя вопросам венозного доступа уже были посвящены статьи в нашем журнале (см. Онкопедиатрия. 2014; 1: 25-31; 2014; 2: 5-10), важность данной темы требует ее дальнейшего изучения с целью привлечения к ней внимания медицинского сообщества. Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать. Но даже тем из наших уважаемых читателей, кто далек от хирургии, данный цикл статей будет полезен, поскольку лечение всех детей с онкологическими заболеваниями невозможно без внутривенных инфузий.

Онкологическое заболевание даже в распространенной форме — абсолютное показание для катетеризации центральной вены [1]. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС) [1-4]. Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам [2, 5-8]. Несмотря на то, что последние вообще не рассчитаны на введение химиопрепаратов и длительное использование, даже в федеральном (!) лечебном учреждении нередко можно встретить безответственный подход к проведению процедуры (рис. 11). Авторы признаются, что не хотели бы испытать подобную

M.Yu. Rykov1, E.V. Gyokova1, V.G. Polyakov1- 2

1 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation

Studies of Central Venous Catheterization. Selected Moments Technique

Despite the fact that the importance of venous access is becoming more evident in Russia, few clinics and specialists have the necessary skills to create long-term access to the venous system. CVC even with a subclavian catheter is often performed by physicians in violation of technology that increases the number of complications. Implantation of venous port systems, unfortunately, is still the exception to the rule in the treatment of cancer in children, while abroad has long been a standard. Article covers the highlights of the art installation subclavian venous catheters and port systems.

Key words: pediatric oncology, implantable venous ports, subclavian catheters, venous access, chemotherapy.

1 Все рисунки (за исключением рис. 2) из личной коллекции авторов и Ю.В. Буйденка. Рис. 2 любезно предоставлен

ООО «Б. Браун Медикал». Обращаем внимание читателей на отсутствие в номере рекламы означенной фирмы.

Рис. 1. Выполнение длительных инфузий через периферический катетер. Рука фиксирована с помощью журнала.

экзекуцию на себе, поэтому продолжают работать в означенном направлении, сожалея, что не могут совершенно исключить такие ситуации из практики по объективным причинам, хотя и никогда не участвовали в их появлении.

Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.

Техника катетеризации

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную) [9]. Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки [1, 10-13].

Наблюдая за лечением более 150 детей, единовременно находящихся в стационаре нашего Института, можем отметить, что, не смотря на очень большое количество катетеризаций центральных вен, выполняемых ежедневно, даже установка ПК практически во всех случаях выполняется с теми или иными нарушениями. Не удивительно, что процент как интраоперационных, так и эксплуатационных осложнений чрезвычайно высок (см. Онкопедиатрия. 2014; 1: 25-31).

Установка центрального венозного катетера

Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих воз-

расту и весу пациентов (дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно; атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов. Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким _1-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровс-ким затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

Катетеризация подключичной вены

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком. Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища. Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки [5, 14].

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа2 , пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирацион-ные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы. Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным пос-

2 В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

ледующую установку катетера. Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким _1-образным концом вперед. При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пунк-ционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости [15-18].

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не _1-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону [19, 20]. Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции [20-22]. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ [23-25].

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения паци-

Рис. 2. Набор для имплантации венозных порт-систем. Примечание. 1 — туннелер, 2 — буж-дилататор,

3 — шприц, 4 — тонкостенная игла, 5 — иглы Губера без катетера, 6 — веноподъемник, 7 — игла Губера с катетером, 8 — проводник катетера в разматывающем устройстве.

ентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким _1-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилата-тор, расщепляемый интродьюсер (рис. 2).

Имплантация венозных порт-систем

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксио-литического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анато-

мического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства. Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

Роль рентгенологических и ультразвуковых методов в создании длительного венозного доступа столь велико, что данной теме будет посвящена отдельная статья в следующем номере нашего журнала. Сейчас лишь отметим, что, по нашему мнению, при выполнении поиска и разметки вен целесообразно использовать высокочастотный (5-10 МГц) линейный УЗ-датчик небольшого размера, что объясняется малыми размерами шеи у детей, неглубоким залеганием искомых сосудов и формированием четкого изображения, облегчающего при необходимости идентификацию иглы и контроль ее положения [23-26].

Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премеди-кации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила

0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи. В ряде случаев вместо интубаци-

онной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань. Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

Всем пациентам следует устанавливать назогаст-ральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастраль-ным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака3 или Йоффе4.

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ [5, 28, 29].

3 Описана французским педиатром Р Абаниаком (Р. АиЬапіас) в 1952 г., расположена на границе внутренней и средней трети ключицы и на 1-1,5 см ниже нее [22]

4 Описана австралийским врачом Д. Йоффе (Э. УоАа) в 1965 г.; расположена у верхушки ключично-грудинно-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы [27]

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки [2].

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза. На данном этапе особое внимание уделяется следующим моментам. При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля (рис. 3). На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсече-ние кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии (рис. 4, 5). Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита,

Рис. 3. Растягивание кожи зажимом типа «москит» для облегчения введения бужа-дилататора и предотвращения его деформации.

Рис. 4. Удаление внутреннего бужа.

Рис. 5. Введение по бужу катетера порта.

выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта (рис. 6). С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза (рис. 7). Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман» (рис. 8). Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется

Рис. 6. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в подключичной области выше места имплантации камеры порта.

Рис. 7. Мобилизация подкожно-жировой клетчатки ножницами для облегчения формирования подкожного «кармана».

Рис. 8. Формирование подкожного «кармана» и его тампонирование.

Рис. 9. Формирование подкожного туннеля, соединяющего «карман» и место пункции внутренней яремной вены.

марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода. С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей (рис. 9). Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер. При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов

и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннеле-ру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман» (рис. 10). После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию (рис. 11). С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля. Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС (рис. 12). Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются (рис. 13).

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и пере-крутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом (рис. 14). После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

Профилактическая послеоперационная антибио-тикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС (см. рис. 2). Далее операция проходит по описанной выше методике.

Рис. 10. Проведение катетера порта в сформированном подкожном тоннеле.

Рис. 11. Подвешивание на держалки камеры порта.

Рис. 12. Соединение катетера и камеры порта.

11

* i

Рис. 13. Внешний вид имплантированной системы перед послойным ушиванием тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать. Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, реше-

Рис. 14. Внешний вид после ушивания тканей и установки иглы Губера.

ние которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wilson S.E. Vascular access. Principles and practice. 5th ed. USA, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2010. 317 p.

2. Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А. Имплантируемые порт-системы венозного доступа в онкологии. Вестник интенсивной терапии. 2004; 3: 3-8.

3. Егиев В.Н., Щетинин В.В., Трофименко Ю.Г. Полностью имплантируемые системы в медицине. М.: Медпрактика-М. 2004. 60 с.

4. Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., Бредер В.В. и др. Имплантируемые инфузионные системы для длительного венозного доступа в онкологии. Протоколы заседаний Московского онкологического общества. Вестник Московского онкологического общества. 2010. С. 11-13.

5. Антонов О.С., Николаев Н.И., Казанцев Ю.А. Катетеризация подключичных вен из надключичного и подключичного доступов; осложнения, связанные с пункцией вены и эксплуатацией катетера. Анестезиология и реаниматология. 1984; 4: 64-67.

6. Буланова Е.Л., Воробьёв П.А. Венозный доступ в клинической практике. М.: Ньюдиамед. 1996. 51 с.

7. Гольдберг А.П., Бутырская Д.Е., Симоненков А.П. Осложнения и опасности длительной катетеризации сосудов для проведения интенсивной терапии. Хирургия. 1984; 10: 89-92.

8. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1368-1373.

9. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. Под ред. проф. К.М. Лебединского. СПб.: Человек. 2012. 1076 с.

10. Бунатян А.А., Шитиков И.И., Поплавский И.В., Флёров Е.В. Катетеризация вен. Методическое руководство. Москва: НЦХ РАМН. 1998. 35 с.

11. Послеоперационные инфекционные осложнения. Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. М.: Практическая медицина. 2013. 424 с.

12. Berrington A., Gould F. Use of antibiotic locks to treat colonized central venous catheters. J Antimicrob Chemoter. 2001; 48: 597-603.

13. Calabresi P., Goulette F., Darnowski J. Taurolidine: cytotoxic and mechanistic evaluation of a novel antineoplastic agent. Cancer Res. 2001; 61: 618-621.

14. Chaiyakunapruk N., Veenstra D., Lipsky B., Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002; 136: 792-801.

15. Воронин В.А., Шамурин Ю.М., Трилицкий В.П. Пункция и катетеризация подключичной вены надключичным доступом. Вестник хирургии. 1974; 112 (1): 126-127.

16. Козлов В.И. Анатомия сердечно-сосудистой системы.

М.: Практическая медицина. 2011. 192 с.

17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста. Под ред. Ю.Ф. Исакова,

Ю.М. Лопухина. М.: Медицина. 1989. 592 с.

18. Черных А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А. и др. Особенности топографической анатомии у детей. Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко. 2001. 39 с.

19. Ирвин Р., Риппе Дж., Керли Ф., Херда С. Процедуры и техники в неотложной медицине. Пер. с англ. М.:

Бином. 2013. 392 с. 27.

20. Ситников В.А., Шишкин С.А. Продвижение катетера

во внутреннюю яремную вену при катетеризации под- 28. ключичной вены. Вестник хирургии. 1988; 1: 69-70.

21. Шишкин С.А. Методы контроля нахождения катетера

при катетеризации подключичной вены. Клиническая 29.

хирургия. 1991; 12: 48-49.

22. Aubaniak R. L'injektion intraveineuse sous-claviculaire; advantages et technique. Press med. 1952; 60 (68): 1456.

23. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Тверь: ООО «Издательство «Триада». 2011. 36 с.

24. Галтьери И., Деппе И., Сиперли М., Томсон Д. Катетеризация подключичной вены: Ультразвуковой контроль позволяет менее опытным врачам добиться лучших результатов. Вестник интенсивной терапии. 2006; 4: 24-30.

25. Нобль В.Е., Нельсон Б., Сутингко А.Н. УЗИ при неотложных и критических состояниях. Пер. с англ. М.: Мед. Лит. 2009. 240 с.

26. Milling T.J., Rose J., Briggs W.M. et al. Randomized controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation. Critical Care Medicine. 2005; 33: 1764.

Yoffa D. Supravascular subclavian venipuncture and catheterization. The Lancet. 1965; 2 (7413): 614-617. Haapaniemi L., Slatis P. Supraclaviculare catheterization of the superior vena cava. Acta Anesthesiol Scand. 1974; 18: 12.

Mogil R.A., De Laurentis D.A., Rosemond G.P. The infraclavicular venipuncture. Arch Surg. 1967; 95 (2): 320.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Максим Юрьевич Рыков, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: +7 (916) 187-52-61, e-mail: [email protected] Елена Витальевна Гьокова, кандидат медицинских наук, врач отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24

Владимир Георгиевич Поляков, академик PAH, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», заведующий отделением опухолей головы и шеи, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО «PМAПO» МЗ РФ Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: [email protected]

Установка венозного порта для химиотерапии

Установка венозного порта для долговременного доступа к подключичной вене очень удобно решает проблемы длительных инфузий, что особенно важно в современной химиотерапии. В медицинской практике для успешного лечения целого ряда заболеваний пациенту необходимо длительное внутривенное введение лекарственных веществ: антибиотиков, химиопрепаратов, питательных растворов, обезболивающих средств и контроль показателей крови. Во многих государственных клиниках нашей страны с этой целью до сих пор используется периферический или центральный венозный катетер. Мало того, что эти устройства устарели морально, приносят большое неудобство пациенту, снижают качество жизни, при длительном использовании они имеют целый ряд осложнений.

В нашей статье мы расскажем об инфузионных порт-системах и их установке. Частые пункции периферических вен и введение противоопухолевых лекарств могут со временем привести к серьёзным проблемам и ограничению возможностей для дальнейшего лечения. Очень часто среди осложнений после пункций и установки периферических катетеров отмечают попадание противоопухолевого препарата в окружающие мягкие ткани, развитие химического флебита, облитерацию (закрытие) просвета сосудов.

В последнее десятилетие в нашу практику внедрены инновационные устройства, устанавливаемые в организм больного для венозного доступа с целью длительных внутривенных инфузий. Это специальные имплантируемые порт-системы, которые имеют огромное преимущество перед классическими методами вливаний. Порт представляет собой специальную коробочку с мембраной, изготовленную из титанового сплава, инертного для организма. Эта коробочка соединяется с внутривенным катетером, заводимым под рентгеновским контролем в подключичную вену. Порт может использоваться не только для  вливаний химиотерапевтических препаратов, но и для забора крови на анализ, введения любых других лекарственных препаратов и парентерального питания.

Установка порт-систем в Инновационном сосудистом центре

Одним из важнейших условий для проведения химиотерапии является возможность регулярного и безопасного внутривенного введения препаратов. 

Имплантируемые в Инновационном сосудистом центре венозные порты являются лучшей заменой частых пункций с помощью периферических или подключичных катетеров пациентам, нуждающимся в длительной и регулярной химиотерапии или других частых продолжительных внутривенных введений препаратов (пациенты отделений интенсивной терапии). Венозные порты решают массу проблем, присущих традиционным методам катетеризации, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни.

В нашей клинике освоена и с успехом применяется технология установки порт-систем под рентгенологическим контролем. Операция занимает около 30 минут и не требует госпитализации.

Мы имплантируем современные венозные порты в подключичную вену под местной анестезией. Пункция сосуда проводится под УЗИ контролем, все дальнейшие манипуляции под рентгеновской визуализацией. Такой подход позволяет избежать осложнений при данной процедуре. Местной анестезии достаточно, для полноценного обезболивания этой высокотехнологичной операции.

Преимущества порт-систем

  • Имплантируемые порт-системы обеспечивают надёжный и безопасный доступ для внутривенных инфузий на долгие годы. 
  • Установка порта проходит амбулаторно и безболезненно для пациента.
  • Небольшой разрез в подключичной области быстро заживает и не требует снятия швов.
  • Лёгкий вес порта создаёт удобство для больного – после окончания процедуры и удаления иглы, пациент беспрепятственно может вернуться к активному образу жизни: принимать душ, ванну, заниматься спортом, плавать в бассейне, кататься на лыжах и даже нырять с аквалангом.
  • Превосходная биосовместимость – минимальный риск отторжения порта.
  • Титановая конструкция камеры в корпусе из пластика обеспечивает длительное использование и инертность порта в тканях.
  • Плотная силиконовая мембрана большого диаметра способствует увеличению срока службы устройства – доступ начинает работать с первых часов после имплантации и функционирует до 10-14 лет.
  • Порт-система не содержат латекса, ПВХ и фталатов, что уменьшает риск инфицирования.

Подготовка к установке постоянного венозного доступа

Для того чтобы установить систему в нашей клинике необходимо получить направление от онколога, сдать общий анализ крови и мочи, анализы на инфекции (РВ, ВИЧ, гепатиты В и С).

Специальной подготовки перед операцией не требуется. Если имеются инфекционные процессы в области груди, то венозная инфузионная система устанавливается после купирования воспалительных явлений.

Как проходит операция установки порт-системы

В Клинике инновационной хирургии имплантация системы постоянного венозного доступа осуществляется только высококвалифицированным рентгенэндоваскулярным хирургом и только в условиях стерильной рентгеноперационной. Вы приходите в клинику, доктор вас осматривает, выполняется УЗИ подключичной вены. Вы даете согласие на оперативное вмешательство, после того, как доктор дает прочитать памятку пациента о самих венозных порт-системах, особенностях ухода за ними после операции и правилах проведения химиотерапии через устройство. Установка венозной порт системы проводится только под местной анестезией и практически безболезненна.

Операция состоит из нескольких этапов:

  • Пункция венозной стенки - проводится в нашей клинике под УЗИ контролем подключичных сосудов.
  • Формирование подкожного тоннеля под ключицей - проводится через небольшой разрез кожи.
  • Проведение катетера в подключичную вену и его установка в полой вене под рентгеновским контролем.
  • Установка устройства в ранее сформированный подкожный канал.
  • Соединение системы с внутривенным катетером - нажимая на кнопку, хирург соединяет устройство и катетер
  • Ушивание кожи над устройством.

Возможные осложнения

Осложнения при данной операции развиваются крайне редко. Подключичная область перед каждой инъекцией осматривается лечащим врачом, при первых признаках воспаления порт-системы для химиотерапии необходимо принимать меры для профилактики нагноения. Колоть в мембрану можно только специальной иглой Губера, соблюдая правила асептики. Существует вероятность следующих проблем:

  • Нагноение раны после установки венозной порт системы
  • Тромбоз подключичной и верхней полой вены
  • Перегиб катетера и отказ системы
  • Травма плечевого сплетения с болями в руке

В нашей практике подобных осложнений не встречалось.

Прогноз

После установки венозные порт системы служат долго и обеспечивают пациента надёжным доступом для химиотерапии на многие годы. Главное - не нарушать правила пользования порт-системой, пользоваться специальными иглами Губера, так как другие иглы могут испортить мембрану. Не забывать промывать устройство гепаринизированным физиологическим раствором перед каждой процедурой внутривенного вливания.

ProcGuide: Подключичная центральная линия

ПОКАЗАНИЯ

  • Центральный венозный доступ для инфузии вазоактивных препаратов, парентерального питания, высоких доз KCl и т. Д.
  • Геморрагическое расстройство, при котором необходимы большие объемы крови / продуктов крови
  • Измерение центрального венозного давления
  • Необходимость частого забора крови при ограниченном периферическом доступе.
  • Отсутствие периферического венозного доступа

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Коагулопатия тяжелой степени; INR> 1.5-1,6; тромбоциты <50 К (относительное противопоказание). При коагулопатии или антикоагуляции предпочтение отдается бедренной или межжелудочковой области из-за способности сдавливать вену в случае серьезного кровотечения.
  • Зараженный участок кожи
  • У пациентов с повышенным риском пневмоторакса или непереносимостью пневмоторакса также могут быть предпочтительны IJ или бедренные участки.

РИСКИ

Риск осложнений при размещении центральной линии зависит от опыта оператора и условий (экстренный или аварийный режим).факультативный), под которым ставится строка. Тем не менее, некоторые общие утверждения могут быть сделаны и использованы при получении согласия пациента.

На основе метаанализа 2000 г. более 4000 центральных линий следующие цифры могут быть полезны для определения рисков:

  • Риск прокола артерии
    • Подключичная: 0,5%
    • Внутренняя яремная венец: 3,0%
  • Неправильное положение катетера
    • Подключичная: 9.3%
    • Внутренняя яремная венец: 5,0%
  • Гемо- или пневмоторакс *
    • Подключичная: 1.3%
    • Внутренняя яремная венец: 1,5%
  • Инфекция кровотока
    • Внутренняя яремная венец: 8,6%
    • Подключичная: 4.0%
  • Окклюзия / тромбоз сосудов
    • Внутренняя яремная венец: 0%
    • Подключичная: 1.2%

* Примечание. Пациенты с ХОБЛ или ОРДС в исследование не включались; предыдущие оценки колебались от 1-5% заболеваемости пневмотораксом. Сомнительно, что у подключичных линий выше частота пневмоторакса.

ИНСТРУКЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ КАТЕТЕРА ИЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНОЗЫ

  1. Нет определенного временного интервала для замены или удаления. Место и необходимость катетера следует оценивать ежедневно. Если сайт заражен, удалите и при необходимости замените на другом сайте.
  2. Если линия должна быть удалена из-за подозрения на инфекцию, связанную с катетером, и участок кожи не выглядит инфицированным, следует выполнить обмен проводником с посевами крови через линию и посев кончика наконечника.
  3. Удаление катетера может не потребоваться при коагулазонегативной инфекции линии Staph без инфицированного участка кожи, но для большинства других инфекций, связанных с катетером, требуется удаление и антибиотики.

ПОДГОТОВКА И АНЕСТЕЗИЯ

  1. Поместите пациента в обратное положение Тренделенберга (голова опущена)
  2. Переместите любые отведения ЭКГ
  3. Полотенце между лопатками не нужно
  4. Найдите место на 1-2 см ниже ключицы, где встречаются проксимальная 1/3 и дистальные 2/3 ключицы.
  5. Очистите область 15-20 см раствором повидон-йода;
  6. Оберните пациента прилагаемой бумажной / пластиковой салфеткой и поверните голову пациента в противоположную сторону.
  7. С помощью иглы 25 ga (синей) нарисуйте волдырь под кожей в нужном месте и сделайте анестезию подкожной клетчатки
  8. Используя иглу 20 g, произведите анестезию глубже, направляя ее в сторону грудины.
  9. Обязательно обезболивайте нижнюю часть ключицы, так как это наиболее чувствительная область. Упирайтесь в нижнюю треть ключицы и поочередно онемите ее все ниже и ниже. Всегда отступайте перед инъекцией, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции лидокаина.

ТЕХНИКА

  1. Поместите проволочный проводник, расширитель, катетер и скальпель на стерильную салфетку для легкого доступа при необходимости.
  2. Оцените длину катетера, который будет помещен так, чтобы кончик находился над правым предсердием.
  3. Совместите скос иглы с отметками на шприце, чтобы узнать, в какую сторону он обращен.
  4. Используя иглу-искатель (самая большая игла в наборе) и маленький шприц, введите кожу под углом 30-45 градусов, направляя его в сторону вырезки грудины, всегда осторожно вытягивая шприц назад.
  5. Когда вы видите вспышку и легкий отход темной крови, это указывает на попадание в вену.
  6. Если закопать иглу без крови, постепенно выводите; вы все еще можете попасть в вену.
  7. Удерживая иглу в устойчивом положении, выньте шприц, придерживая его большим пальцем, чтобы предотвратить воздушную эмболию.
  8. Вращение иглы скосом вниз может облегчить направление проволочного проводника в предполагаемую вену.
  9. Вставьте направляющий провод с кончиком j в иглу; если чувствуется сопротивление, не заставляйте его.
  10. Наблюдайте за продвижением направляющего провода. Желудочковая эктопия указывает на размещение в ПЖ, и проводник следует отвести на несколько сантиметров. Обычно под кожу следует помещать проволочный проводник длиной 10–12 см, чтобы обеспечить проникновение в вену.
  11. Удерживая направляющий провод, снимите иглу с кожи.
  12. Сделайте небольшой надрез с помощью лезвия номер 11 в том месте, где проволока входит в кожу, чтобы установить расширитель.
  13. Продвигайте расширитель по проволочному проводнику вращательным движением; будет сопротивление.
  14. Удалить расширитель, удерживая провод
  15. Поместите катетер поверх проволочного проводника; он должен легко продвигаться. Удерживая проводник у входа в кожу, проведите его обратно через дистальный порт центральной линии.Когда проволока выйдет наружу, удерживайте ее за конец и закончите продвигать катетер.
  16. Снимите направляющий провод и промойте линию.
  17. Наложите катетер на место через фланец с отверстиями. Если из-за длины обнажается более 1 или 2 см катетера, либо пришейте катетер, либо используйте защелкивающийся фланец, входящий в комплект. Это предотвратит перемещение катетера дальше в вену.
  18. Закажите статический рентгеновский снимок для оценки размещения линии и сложности.Кончик катетера должен находиться на стыке ВПВ и правого предсердия на рентгенограмме грудной клетки. Новые данные предполагают, что это на 2 см ниже верхнего правого сердечного силуэта, который образован отростком правого предсердия. ( Verhey PT, Gosselin MV, Primack SL, Blackburn PL и Kraemer AC (2008) Правая граница средостения и центральная венозная анатомия фронтальной грудной клетки - прямая корреляция КТ. Журнал Ассоциации сосудистого доступа. 13 (1), стр. .32. ) Продвижение дальше этой точки может привести к аритмии и маловероятной перфорации миокарда.

Какая позиция наиболее безопасна для размещения центральной линии: подключичная, яремная, бедренная? (3 САЙТА)

Решение о том, где разместить центральный венозный катетер, в основном определяется индивидуальным опытом и предпочтениями. Имеющиеся ограниченные доказательства не подтверждают, что какой-либо сайт является лучшим; подключичная позиция менее подвержена инфекциям, но с большей вероятностью вызывает пневмоторакс по сравнению с другими участками.Большое французское рандомизированное исследование значительно расширило доказательную базу.

Авторы исследования 3SITES рандомизировали более 3000 пациентов во Франции, которым требовалась центральная венозная катетеризация, чтобы провести линию во внутренней яремной, подключичной или бедренной области.

Для увеличения мощности (т. Е. Для уменьшения количества включенных пациентов, необходимых для уверенного обнаружения эффекта) первичным результатом была комбинация либо инфекции кровотока, связанной с катетером, либо тромбоза глубоких вен на месте.

Ультразвук

использовался только две трети времени при установке внутренней яремной линии (против 16% при установке подключичной линии).

Антисептик хлоргексидин использовался менее чем в половине случаев (в пользу повидон-йода), хотя хлоргексидин превосходит по профилактике послеоперационных инфекций и CLABSI.

Операторы были опытными, у них за плечами было более 50 размещений центральных линий (хотя линии также могли быть размещены контролируемыми неопытными операторами).

Подключичная позиция была намного лучшим местом для инфекций или ТГВ, с менее чем половиной совокупной частоты (1.5 событий на 1000 катетер-дней) по сравнению с внутренней яремной (3,6) или бедренной (4,6).

Однако у пациентов, перенесших пункцию подключичной вены, частота пневмоторакса, требующего дренажа грудной клетки, была в три раза выше (1,5% против 0,5%) по сравнению с пациентами с катетеризацией внутренней яремной вены.

Это число необходимо, чтобы нанести вред 100 пациентам с подключичной ЛВМ, чтобы вызвать дополнительный пневмоторакс. Это также 1 шанс из 67 пневмоторакса (подключичного) vs.1 из 200 (внутренняя яремная). Ожидается, что частота пневмоторакса у менее опытных операторов за пределами этого исследования будет выше.

Несмотря на широко распространенное табу на положение бедренной кости при установке центральной линии, показатели CLABSI были не выше для бедренных центральных венозных катетеров (1,2%), чем для внутренней яремной позиции (1,4%).

Однако бедренные катетеры вызывали симптоматический ТГВ в 1,4% случаев по сравнению с 0,9% для положения IJ и 0,5% подключичных.

Подведение итогов: какой участок лучше всего подходит для размещения центральной линии?

Использование подключичной области для катетеризации центральной вены снизило инфекции и ТГВ до минимума, но утроило риск пневмоторакса по сравнению с положением внутренней яремной (IJ) позиции.Использование положения бедра исключало риск пневмоторакса и было сопоставимо с IJ по риску инфицирования, но значительно увеличивало риск ТГВ.

Эти данные позволяют предположить, что идеального положения для катетеризации центральной вены, вероятно, не существует. Пневмоторакс более опасен, драматичен и обременен осуждением, чем CLABSI или DVT, поэтому большинство реаниматологов и среднего звена предпочитают внутреннюю установку яремной вены. Смертельные случаи, связанные непосредственно с размещением центральной линии (пневмотораксом или CLABSI), слишком редки, чтобы считать одно положение катетера более безопасным.

Все супервизоры в этом испытании разместили> 50 центральных линий, но оператор (человек, фактически устанавливающий линию) мог быть неопытным стажером. Ожидается, что уровень осложнений будет выше у менее опытных операторов, особенно без присмотра.

Невозможно узнать, повлияло ли повсеместное использование ультразвука для установки внутренней яремной линии и очищение кожи хлоргексидиновым антисептиком для всех пациентов на наблюдаемую частоту осложнений.

Все центральные венозные катетеры следует рассматривать на предмет удаления каждый день и удалять при первой возможности. Большинству пациентов, которые не получают инфузии вазопрессоров, не требуется центральный венозный катетер.

Подробнее:

Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены через место введения. N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9.

Какое место лучше всего для введения центрального венозного катетера тяжелобольным пациентам? Crit Care.2003; 7 (6): 397–399.

Частота инфекционных осложнений при установке центральных венозных катетеров в подключичной, внутренней яремной и бедренной областях у населения отделения интенсивной терапии. Crit Care Med. 2005 Янв; 33 (1): 13-20; обсуждение 234-5.

Как безопасно разместить центральные линии в ED

Предоставлено вам Скоттом Вейнгартом, MD FCCM, и Хару Окуда, MD FACEP

Стерильность

В ED есть только два способа размещения центральных линий:

Полностью стерильная

или

нестерильное

Нет промежуточного.Иногда (надеюсь, в редких случаях) необходимость времени или состояние пациента не позволяют установить полную стерильную линию. Это приемлемо, если вы сообщаете принимающей службе, что линия не полностью стерильна. Если, однако, вы заявляете, что линия полностью стерильна, вы в действительности имеете статус

.

Клятва жизнью пациента

, что КАЖДЫЙ этап стерильного размещения выполнялся без перерывов. Если вы не можете поклясться жизнью своего пациента, что это правда, просто скажите принимающей службе, что линия нестерильна, и они ее заменят.

Вот видео о том, как разместить полную стерильную линию

SBM Версия

Версия EHC

Нажмите здесь, чтобы загрузить видео

Найдите эту область в правом нижнем углу экрана

Обновление для нового пакета HHC

Как разместить линию

Как выполнить слепое размещение линии IJ со всеми этапами

Нажмите здесь, чтобы загрузить видео

Найдите эту область в правом нижнем углу экрана

Как выполнить подключичную подключичную линию с помощью шагов


, которые отличаются от IJ

Нажмите здесь, чтобы загрузить видео

Найдите эту область в правом нижнем углу экрана

Как установить интродьюсер (Cordis)

это видео перезаписывается

Сложные ситуации

Вы в артерии или в вене?

Нажмите здесь, чтобы загрузить видео

Найдите эту область в правом нижнем углу экрана

В этой обзорной статье обсуждаются осложнения и пути неправильного смещения центральных линий.

Особая благодарность Джону Понессе за редактирование волшебства и Тиму Клэпперу за развитие образования.

PulmCrit - Техника сдвигания плечом для подключичных линий под контролем УЗИ

Руководства CDC рекомендуют прокладывать подключичные линии для снижения риска инфекций кровотока, связанных с катетером. Между тем, появляется все больше свидетельств того, что нам, вероятно, следует проводить линии под ультразвуковым контролем. К сожалению, подключичная подключичная система под контролем УЗИ может оказаться сложной задачей.В этом посте описывается небольшая модификация, которая может сделать эту технику проще и безопаснее.

Теоретическое обоснование техники пожимания плечами

Концепция №1. Подключичная - идеальный участок

Подключичная кость имеет множество преимуществ:

  • Легче содержать в сухом и чистом виде, что снижает риск заражения (O’Grady 2011).
  • Более низкий риск ТГВ, связанного с катетером, по сравнению с участками яремной или бедренной артерии (Parienti 2015).
  • Избегает бандажей для трахеостомии или шейных воротников.
  • Не препятствует венозному оттоку головного мозга у нейрокритических больных.
  • Оставляет правую внутреннюю яремную вену свободной для трансвенозных проводов кардиостимулятора, катетеров для гемодиализа или катетеров ЭКМО.

Главный недостаток - это риск пневмоторакса, о котором мы поговорим ниже.

Концепция №2. Landmark подключичная кость не является жизнеспособным решением для учебной больницы

УЗИ желательно для доступа к центральным венам по множеству причин.Для краткости здесь будет обсуждаться только один: эффект Даннинга-Крюгера. В связи с падением популярности этой знаковой подключичной мышцы, ученики редко осваивают ее. Чаще всего их тренируют до такой степени, что они становятся опасными (Mount Stupid, рисунок выше).

Стажеры получат больше пользы, если научатся пользоваться ультразвуковым контролем на уровне ниндзя. Ультрасонография требует относительно крутого обучения, поэтому мастерство может быть достигнуто относительно быстро. Кроме того, идентичный ультразвуковой метод может использоваться в любой анатомической области (подключичной, яремной, бедренной), что позволяет обучаемому одновременно осваивать каждый тип введения линии (1):

Концепция №3.Короткая ось предпочтительна

Короткая ось может быть предпочтительнее по нескольким причинам:

  • Просмотр по длинной оси затруднен у пациентов с ожирением, когда целевая вена находится глубже от поверхности кожи (см. Выше).
  • Размахивая ультразвуковым датчиком вперед и назад по короткой оси, можно легко получить точное трехмерное представление о том, где находится игла относительно окружающих структур. Это может позволить легко изменить направление иглы, если ее первоначальное направление не идеально.
  • Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что метод короткой оси имеет более высокий уровень успеха по сравнению с методом длинной оси для размещения подключичной линии под ультразвуковым контролем (Vezzani 2017, Maddali 2017). Более крупное из этих исследований также показало, что метод короткой оси снижает риск повреждения артерии, вероятно, потому, что он позволяет одновременно визуализировать иглу, вену и артерию (Vezzani 2017). Подобные результаты ранее были получены при канюлировании внутренней яремной вены (Chittoodan 2011).
  • Вид по короткой оси позволяет убедиться, что игла направлена ​​точно на середину сосуда. Это способствует успешному прохождению провода, а не зависанию на краю жилы:

Недостатком подхода с короткой осью является то, что можно потерять след кончика иглы (визуализируя стержень иглы, а не кончик). К счастью, эту ошибку можно избежать, используя правильную технику:

  • Постепенно продвигайте ультразвуковой датчик и иглу короткими шагами.Продолжайте перемещать ультразвуковой датчик немного впереди иглы, затем вставьте иглу, чтобы не отставать. Проводя таким образом иглу вниз по направлению к вене, вы всегда визуализируете наконечник иглы (а не стержень).
  • Если вы заблудились, слегка пошевелите иглой, размахивая ультразвуковым датчиком взад и вперед. Найдите кончик иглы и продолжайте.
Концепция №4. Ребра можно использовать для профилактики пневмоторакса

Ребра проходят между подключичной веной и плеврой.Их можно использовать стратегически для предотвращения пневмоторакса. Senussi 2017 недавно опубликовала описание катетера для подмышечной вены под контролем УЗИ, установленного над вторым ребром (рисунок ниже). Игла направлена ​​прямо на ребро, так что, если она выйдет за вену, она ударится о ребро.

Концепция №5. Пожатие плечами открывает окно для пункции подключичной вены над первым ребром.

В нейтральном положении ключица лежит над проксимальной стороной подключичной вены.Пожимание плечами тянет ключицу вверх, в сторону. Это открывает окно, в котором можно увидеть подключичную вену с первым ребром позади нее.

Это положение и окно идеально подходят для установки центрального венозного катетера:

  1. Подключичная вена большого размера, что позволяет легко канюлировать и пропустить проволоку.
  2. Пневмоторакс маловероятен по нескольким причинам:
    • Если игла заходит слишком далеко, она обычно попадает в первое ребро (которое защищает легкое)
    • Если игла не попадает в первое ребро, она часто выгибает над легким.Медиальная подключичная пункция перекрывает купол легкого. Если игла не направлена ​​вниз под крутым углом, она будет проходить над легким (подробнее об этом ниже).
    • Подключичная вена в этом месте обычно большая. Это снижает вероятность случайного прокола всего сосуда без возврата крови.
  3. Сведение плеча увеличивает угол между подключичной веной и брахиоцефальной веной, как показано ниже.Это может способствовать прохождению проволоки и катетера по брахиоцефальной вене (вместо нежелательного поворота во внутреннюю яремную вену).
  4. По сравнению с введением подмышечной вены, более проксимальное введение катетера может снизить риск тромбоза (Buzancais, 2016).

Технические характеристики

№1. Выбор сайта

Левая подключичная вена обычно предпочтительнее по следующим причинам:

  • Линии, помещенные в левую подключичную кость, с меньшей вероятностью будут неправильно расположены (Tarbiat 2014, Boon 2007).Правая подключичная кость резко поворачивается при слиянии с внутренней яремной костью (рисунок выше), что может способствовать неправильному положению. Напротив, левая подключичная кость проходит по диагональному пути прямо в верхнюю полую вену, без резких поворотов. Это также объясняет, почему левая подключичная область является предпочтительной для размещения трансвенозных кардиостимуляторов или катетеров Свана-Ганца.
  • 20-сантиметровую центральную линию обычно можно продвинуть до рукоятки с левой стороны без риска размещения в правом желудочке (если только пациент не является необычно маленьким).Полное продвижение катетера позволяет закрепить его всего двумя швами и небольшой повязкой, что обеспечивает аккуратность и снижает риск заражения.

Конечно, у некоторых пациентов может быть предпочтительна правая сторона (например, одностороннее правостороннее заболевание легких).

№2. Расположение пациента и адекватная длина вены

С помощью ультразвука убедитесь, что цель достаточно велика для канюляции и проведения проволоки. Если судно-цель выглядит маленьким, рассмотрите следующие маневры:

  • Позиция Тренделенбург.
  • Чем сильнее пожимайте плечом, тем лучше открывается ультразвуковое окно.

То, что можно увидеть подключичную вену , не означает, что процедура безопасна. Вы должны иметь возможность видеть подключичную вену на расстоянии более пары сантиметров при вертикальной ориентации зонда (как во время самой процедуры). Обычно это легко, но может быть невозможно у пациентов с тяжелым ожирением. Если вы не можете достичь хорошей зоны приземления, выберите другое место (например,грамм. внутренняя яремная).

Пациент должен сохранять это положение пожимания плечами на протяжении всей процедуры. Если пациент меняет положение перед введением расширителя, расширение может быть затруднено (потому что вы будете пытаться расширить нелинейный тракт).

№ 3. Выбор цели - Избегание легкого

При выборе цели обратите внимание на структуры позади целевой жилы. Под веной можно увидеть примерно четыре вещи:

  • Кость : Часто подключичная вена значительной длины, перекрывающая первое ребро.Это идеальная цель для канюляции, потому что ребро не позволяет игле потенциально вызвать пневмоторакс.
  • Медиальный признак мягких тканей : Очень близко к грудины, вы можете увидеть вид, где вена перекрывает мягкие ткани. Это подходящее место для канюляции. Мягкие ткани обеспечат вам некоторый буфер, если вы продвинетесь слишком далеко. Кроме того, в этом месте вы часто перекрываете купол легкого, так что вы не можете попасть в легкое (игла будет проходить через легочную ткань в средостение; рисунок ниже).Однако будьте осторожны, потому что если вы войдете слишком глубоко, есть риск травмировать структуры средостения.
  • Вена непосредственно покрывает плевру или подключичную артерию : Попытайтесь найти более безопасный вид в другом месте.

Ультрасонография обеспечивает двумерные изображения. Однако, просматривая взад и вперед, вы можете комбинировать эти изображения в своем уме, чтобы получить трехмерное представление о вене и окружающей анатомии. Выявляйте опасные структуры (подключичная артерия, легкое) и избегайте их.

№ 4. Установка иглы

Игла следует вводить осторожно и аккуратно. Даже если кость находится под подключичной костью, не полагайтесь на кость, чтобы предотвратить травму. Первая и лучшая линия защиты от осложнений - это точное управление кончиком иглы. Самым важным методом здесь является скоординированное продвижение иглы и ультразвукового датчика небольшими шагами, при этом ультразвуковой датчик всегда на вперед иглы (обсуждалось выше).

Здесь пригодится еще одна хитрость.В идеале линейный зонд должен быть точно выровнен по оси целевого сосуда (рисунок ниже). Если зонд и сосуд выровнены, то это нормально, если вы войдете в сосуд в немного другом месте, чем вы изначально нацеливались (ваша игла останется на пути , чтобы попасть в сосуд, независимо от того, принимает ли игла немного более острый или меньший угол. ). В качестве альтернативы, если зонд и сосуд не совмещены с , тогда можно легко пропустить сосуд, если вы немного неправильно рассчитаете глубину иглы (сосуд отклоняется от пути иглы).

Простой способ убедиться, что зонд выровнен с резервуаром, - это проверка вентилятора . Слегка пролистайте датчик вперед и назад. Если сосуд выровнен правильно, он останется в центре ультразвукового экрана. Если судно смещено, оно будет перемещаться на экране влево и вправо. Если датчик не выровнен, потратьте минуту на то, чтобы повернуть зонд, пока он не выровняется с сосудом.

Ваша цель - совместить иглу и сосуд, используя зонд в качестве посредника:

Видео, показывающее основы техники пожатия плечами (позиционирование, идентификация вены и первого ребра, выравнивание зонда).

№ 5. Размещение провода

Иногда бывает сложно заправить проволоку. Иногда проволока будет заходить во внутреннюю яремную вену или контралатеральную подключичную вену. Это можно заподозрить, если проволока сначала проходит плавно, но затем зависает примерно на глубине ~ 15 см.

Отсроченное зависание проволоки часто можно решить, используя пластиковый катетер-интродьюсер для удержания позиции в вене, а затем повторно вставляя проволоку несколько раз (аналогично концепции повторного перемещения проволоки для кардиостимулятора).Методом проб и ошибок (например, поворотом головы к оператору, маневром Абеша, введением проволоки J-наконечником, направленным в другом направлении) часто можно стимулировать прохождение проволоки более плавно. Если провод неоднократно зависает на ~ 15 см, центральную линию все еще можно провести, и часто все будет в порядке (либо в верхней полой вене, либо в контралатеральной подключичной вене, что обычно достаточно).

№ 6. Прохождение центральной линии

Для пациентов с тяжелым ожирением это может быть непросто.Между кожей и сосудом может быть несколько сантиметров ткани. Если катетер продвигается слишком резко, он может попасть в мягкие ткани и выйти за пределы сосуда:

Этого можно избежать с помощью следующих методов:

  • Осторожно сожмите мягкие ткани по мере продвижения катетера. Это сокращает расстояние, которое катетер должен пройти через мягкие ткани, прежде чем попасть в вену.
  • Осторожно введите катетер.
  • Время от времени пальпируйте, чтобы убедиться, что катетер не зацикливается в мягких тканях.
№ 7. Глубина катетера

Это зависит от трех факторов:

  • Рост пациента
  • Количество мягких тканей между кожей и веной (увеличивается при патологическом ожирении). У пациентов с избытком мягких тканей леска должна располагаться глубже, чтобы предотвратить ее вытягивание из сосудистой системы при движении мягких тканей.
  • Расположение правой подключичной кости по сравнению с левой.

В большинстве случаев левостороннюю подключичную кость можно продвинуть до рукоятки (с помощью 20-сантиметрового катетера).Это может привести к тому, что кончик лески окажется в атриуме, и это нормально. Для низкорослых и худых пациентов глубина ~ 18 см может быть лучше с левой стороны (это все еще можно закрепить двумя швами, не поворачиваясь вокруг). Правую подключичную кость нужно будет продвигать меньше (возможно, на ~ 2-3 см меньше, чем с левой стороны).

№ 8. Контроль качества

Целью должно быть не выполнение компетентных процедур, а выполнение безупречных процедур.Если вы стремитесь к безупречности и терпите неудачу, у вас все равно будет отличная работа. Каждую процедуру следует подвергнуть критике с использованием следующих показателей:

Показателей качества:

  1. Малое количество проходов иглы.
  2. Контроль кончика иглы настолько тщательный, что вы можете увидеть именно , когда игла вот-вот войдет в сосуд (например, вы видите, как она шатает проксимальную стенку сосуда, прежде чем проколется, а затем вы видите, как она входит в сосуд).
  3. Игла входит в центр сосуда, позволяя проволочному проводнику легко проходить.

Показатели низкого качества (2):

  1. Первый признак того, что вы попали в сосуд, - это всплеск крови в шприце. В идеале вы должны уже знать, что находитесь в сосуде, на основании ультразвукового исследования до того, как в шприц поступит кровь (№2 выше).
  2. Игла случайно проходит через сосуд и врезается в первое ребро. Это признак очень плохой техники, когда кончик иглы выходит за пределы ультразвукового датчика.
  3. Вы прокалываете весь сосуд, не осознавая этого, и получаете возврат крови только при оттягивании иглы.

Очевидно, что не каждая процедура будет идеальной. Главное - постоянно критиковать технику и стремиться к совершенству. Не останавливайтесь только на успешном выполнении процедуры.

Genius Общий опыт

Линия пожатия плечами используется в больнице Genius General Hospital более года. Скорее всего, его устанавливали около сотни раз, в основном легочными парнями. Пара катетеров была неправильно расположена в подключичной или внутренней яремной вене, что является неизбежным следствием катетеризации подключичной вены (катетеры, вставленные в контралатеральную подключичную вену, оставались на месте и использовались без проблем) (3).Один катетер был вставлен в подкожно-жировую клетчатку, как описано выше (см. № 7), и удален без последствий. Гематомы, гемоторакса, пневмоторакса или других серьезных осложнений не было. Процедурные трудности были в основном ограничены пациентами с тяжелым ожирением (хотя у таких пациентов, как правило, опытный оператор может установить линию) (4).

  • Подключичная процедура под контролем УЗИ является широко рекомендуемой и общепринятой процедурой. Техника пожатия плечами представляет собой незначительную модификацию этой процедуры, которая может повысить скорость и безопасность.
  • При поднятии плеча вверх открывается проксимальное окно, в котором можно визуализировать подключичную вену и канюлировать ее.
  • Успех этой процедуры можно легко оценить до ее начала с помощью ультразвукового исследования. Если просмотры сомнительного качества, попробуйте найти лучший сайт.
  • Размещение подключичной центральной линии под контролем ультразвука зависит от очень точного контроля иглы под контролем ультразвука, поэтому это процедура не для новичков. Однако эту технику стоит изучить.После освоения он позволит оператору легко разместить любую центральную линию (подключичную, яремную или бедренную).

Спасибо Скотту Вейнгарту за то, что побудил меня снять это видео и подготовил видео выше.

Банкноты
  1. Аналогичный аргумент можно привести для любого, кто не ставит постоянно центральные линии. Например, многие приемные в больницах для тренировок могут открывать 25-50 очередей в год.Если все они будут размещены в одной и той же технике, будет легче поддерживать компетентность в этой единственной технике. Если эти линии разделены между тремя или четырьмя разными техниками, будет трудно поддерживать компетентность во всех этих техниках.
  2. Обратите внимание, что индикаторы «низкого качества» по-прежнему совместимы с безопасной и эффективной процедурой введения лески без какого-либо вреда для пациента. Однако, если вы постоянно достигаете некачественных показателей, это говорит о том, что ваша техника требует доработки.
  3. Спорный вопрос, нужно ли заменять центральную линию контралатеральной подключичной вены. Если катетер не используется для чего-либо действительно раздражающего (например, химиотерапия, соляная кислота, полное парентеральное питание), то, вероятно, лучше оставить его на месте и использовать. Для любого отдельного пациента риск изменения положения линии (усиление инфекции) или вставки новой линии должен быть взвешен по сравнению с риском использования катетера на месте (который кажется незначительным).
  4. Подключичная область под контролем УЗИ не рекомендуется для пациентов с суперморбидным ожирением.Однако пациенты встречаются без других подходящих вариантов (например, внутренние яремные вены заняты гемодиализным катетером, стенозированы или свернуты).

Джош является создателем PulmCrit.org. Он доцент кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Последние сообщения Джоша Фаркаса (посмотреть все)

Установка центрального венозного катетера | Вставка CVC

Если вам поставили диагноз терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и вам нужно начать диализ, вам потребуется доступ.Если гемодиализ необходим немедленно, единственным вариантом, который позволяет использовать его сразу после установки, является центральный венозный катетер (ЦВК). В отчете United States Renal Data System за 2015 год говорится, что 80% пациентов с ТПН начали диализ с помощью центрального венозного катетера.

Что такое центральный венозный катетер?

Центральный венозный катетер (ЦВК) - это тип доступа, используемый для гемодиализа. Туннельные ЦВК помещаются под кожу в большую центральную вену, предпочтительно во внутренние яремные вены.ЦВК предназначены для использования в течение короткого периода времени, пока не будет установлен более постоянный тип доступа для диализа.

Туннелированные ЦВК помещаются под кожу и предназначены для использования в течение более длительного периода времени, в отличие от не туннелированных, которые предназначены для временного использования.

Какова процедура установки центрального венозного катетера?

Это малоинвазивная процедура, которую можно проводить в амбулаторных условиях. Процедура установки центрального венозного катетера начинается с того, что ваш врач вводит местную анестезию, чтобы обезболить выбранную область для введения катетера.Ультразвук можно использовать для определения точного места на теле, где будет установлен катетер. Для дальнейшего направления катетера через кожу в выбранную центральную вену можно использовать рентгеноскопию, разновидность рентгеновского излучения. Катетер продвигается в центральную вену до тех пор, пока кончик ЦВК не достигнет правого предсердия. На катетере есть небольшие манжеты, которые лежат прямо под кожей, что помогает удерживать катетер должным образом и сводит к минимуму риск заражения.

Восстановление после установки центрального венозного катетера

После процедуры установки центрального венозного катетера вокруг места введения может возникнуть боль и припухлость.Если вам нужно немедленно начать лечение диализом, ваш CVC готов к использованию. Если вам не нужно сразу начинать диализ и катетер был установлен в амбулаторных условиях, по окончании процедуры вы сможете вернуться домой.

Центральный венозный катетер Плюсы и минусы

Плюсы:

  • Диализ можно проводить немедленно
  • Легко вводится во время амбулаторной процедуры
  • Простота установки и удаления
  • Избегает дополнительных уколов иглой

Минусы:

  • Не идеально для использования в качестве постоянного доступа
  • Высокий уровень инфицирования
  • Трудно получить достаточный кровоток для адекватного удаления токсинов
  • Может вызвать сужение вен
  • Плавание и купание не рекомендуется

Как мы можем вам помочь

Наши сосудистые специалисты обладают высокой квалификацией в размещении ЦВК для диализа в амбулаторных условиях, а также в обеспечении постоянного ухода и управления доступом к диализу.В Azura Vascular Care мы ежедневно работаем, чтобы доставить гораздо больше, чем ожидают наши пациенты. Мы предоставляем полный спектр медицинских услуг и высокое качество обслуживания каждому пациенту при каждом посещении каждого из наших центров по всей стране.

Если вы хотите узнать больше о конкретном заболевании, ведущем к диализу, или о самом диализе, Fresenius Kidney Care - это полный ресурс для лечения ХБП.

Если вы готовы проконсультироваться с одним из наших специалистов, найдите ближайший к вам центр или найдите одного из наших врачей.


Готовы поговорить со специалистом?

Найдите центр или врача в вашем районе и запишитесь на прием через Интернет.

Иллюстрированный очерк: центральные венозные катетеры на рентгенограммах грудной клетки

Кришнан Меларкод и М. И Лату,

Рентгенограммы грудной клетки - одна из наиболее распространенных радиологических процедур, выполняемых в медицинской практике. Рентгенограмма грудной клетки в идеале должна включать виды сердца, легких, трахеи, средостения, костей грудной клетки и верхней части живота.Рентгенограммы грудной клетки обычно выполняются в задне-переднем (PA) виде, когда пациент находится в вертикальном / стоящем положении, но для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ICU) или в других экстренных ситуациях, это невозможно, и поэтому они выполняются в положение лежа на спине (передне-задний вид) или полустоячие.

Рентгенограммы грудной клетки выполняются не только в диагностических целях для выявления аномалий в легких, мягких тканях и костях, но и для проверки положения различных инвазивных линий и трубок.В этой статье мы стремимся обсудить и сравнить нормальное и аномальное положение центрального венозного катетера (ЦВК) на рентгенограммах грудной клетки.

Показания для катетера центральной вены (катетеризация внутренней яремной вены)

Существует множество показаний для катетеризации центральной вены 1 . К ним относятся:

  • Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)
  • Катетеризация и мониторинг легочной артерии
  • Трансвенозная кардиостимуляция
  • Введение лекарственных препаратов (вазоактивные препараты, химиотерапия и т. Д.)
  • Аспирация воздушной эмболии
  • Введение жидкостей (в случай затрудненного периферического венозного доступа)

Подтверждение положения кончика центрального венозного катетера:

Для точного измерения ЦВД кончик центрального венозного катетера (CVC) должен находиться в пределах верхней полой вены (SVC), выше его сочленения с правым предсердием и параллельно стенкам сосуда 1.После введения ЦВК положение кончика катетера должно быть подтверждено рентгенологически, поскольку концы катетера, расположенные внутри сердца, могут вызвать перфорацию сердца и тампонаду 1 . Следовательно, для предотвращения осложнений требуется оптимальное расположение наконечника CVC.

Если конец CVC расположен высоко (выше отражения перикарда), это может вызвать эрозию стенки сосуда, а если они очень низкие (в правом предсердии), они могут вызвать аритмию, размещение в коронарном синусе и повреждение трехстворчатый клапан 2 .

Киль является полезным рентгенологическим ориентиром для определения положения кончика ЦВК. В этом выпуске иллюстрированного эссе мы стремимся обсудить оптимальное положение как правой, так и левой канюли IJV на рентгенограммах грудной клетки.


Рис. 1 (CR-1819) показывает нормальное положение правостороннего катетера IJV. В идеале кончик правой канюли IJV должен лежать чуть выше уровня киля 2. Это место соединения левой и правой безымянных вен с верхней полой веной (SVC).


Рис. 2 (CR-1829): Оптимальное положение левой канюли IJV - на уровне или чуть ниже уровня киля 2. На этой рентгенограмме показано сравнение правой и левой канюли IJV у одного и того же пациента. .

Правая канюля IJV расположена слишком низко (ниже уровня киля) и, вероятно, находится в правом предсердии, в то время как кончик левой канюли IJV расположен оптимально.


Рис. 3 (CR-1832): На этой рентгенограмме правосторонняя канюля IJV расположена слишком высоко в шее.Это не даст точного измерения ЦВД. Кроме того, существует риск того, что ЦВК может сместиться и привести к экстравазации введенных жидкостей и лекарств.

Техника Сельдингера для установки ЦВК:

ЦВК обычно вводятся с использованием техники Сельдингера. IJV можно определить по анатомическим ориентирам или под прямым зрением с помощью ультразвукового аппарата. В технике Сельдингера после пункции IJV через иглу для пункции вводится тонкий J-образный проводник.Затем игла медленно извлекается, оставляя J-образный проводник на месте. Затем по проволочному проводнику вводится расширитель для расширения кожи и подкожной клетчатки. Затем расширитель удаляется, и по проволочному проводнику вводится ВАХ. Наконец, важно удалить направляющий провод и зафиксировать CVC.


Рис. 4 (CR-1831). Эта рентгенограмма грудной клетки показывает необычное осложнение, когда проволочный проводник случайно остался на месте с правой стороны. (Обратите внимание на наличие J-образной направляющей проволоки с правой стороны шеи).Это может привести к серьезным осложнениям, если проволочный направитель смещается дистально.

Заключение:

В этой статье мы выделили оптимальное размещение центральных венозных катетеров на рентгенограммах грудной клетки. Крайне важно, чтобы после каждого введения ЦВК (через IJV или подключичную вену) положение наконечника подтверждалось рентгенологически, и если требуется какое-либо изменение положения, это должно быть сделано. Вышеупомянутое обсуждение справедливо даже для ЦВК, вводимых через подключичные вены.

Самооценка
MCQ:

Кончик правой канюли IJV должен быть расположен
a. ниже уровня киля
б. на уровне ключицы
c. чуть выше уровня киля
d. в правом предсердии

Ответ: c



Каталожные номера

  1. Марк Дж. Б., Слотер Т.Ф. и Джеральд Ривз Дж.Сердечно-сосудистый мониторинг. В: Miller RD ed. Анестезия. 5-е издание. Черчилль Ливингстон; 1144-51.
  2. Stonelake PA и Bodenham AR. Киль как рентгенологический ориентир для положения кончика центрального венозного катетера. Британский журнал анестезии 2006; 96: 335-340



Вышеупомянутая статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.


Неуместные центральные венозные катетеры: прикладная анатомия и практическое лечение | BJA: Британский журнал анестезии

848"> Сводка

Большое количество центральных венозных катетеров (ЦВК) устанавливается каждый год, и часто происходит их смещение.В этом обзоре описывается нормальная и ненормальная анатомия центральных вен в связи с размещением ЦВК. Понимание нормальной и вариантной анатомии позволяет идентифицировать врожденные и приобретенные аномалии. Эмбриологические вариации, такие как стойкая левосторонняя верхняя полая вена, часто диагностируются случайно только после установки ЦВК, который, как видно на рентгеновском снимке, имеет ненормальное течение. Приобретенные аномалии, такие как стеноз или тромбоз центральных вен, могут быть проблематичными и могут проявляться как неспособность провести проводник или катетер или осложнения после таких попыток.Катетеры также могут быть неправильно размещены вне вен у пациента с нормальной анатомией с потенциально катастрофическими последствиями. Мы обсуждаем возможные варианты ведения этих пациентов, включая различные методы визуализации, используемые для проверки правильности или неправильного размещения катетера, а также ограничения каждого из них. Если можно правильно определить курс неправильно установленного катетера, не лежащего в уязвимой структуре, то его можно безопасно удалить. Если неправильно установленный катетер находится внутри или пересекает большие несжимаемые артерии или вены, его не следует удалять, прежде чем подумать о том, что может произойти при его удалении.Следует обращаться за советом и дополнительной визуализацией, как правило, в сочетании с интервенционной радиологией или сосудистой хирургией. Что касается неуместных CVC, в краткосрочной перспективе полезными памятными записками являются: «Если есть сомнения, не вынимайте их».

  • Этот обзор имеет важное практическое применение и образовательную ценность.

  • Авторы представляют проблемы, связанные с неправильным размещением центральных венозных катетеров.

  • Нормальная и аномальная анатомия была представлена ​​в контексте неправильно установленных катетеров.

  • Подробно обсуждались полезные практические аспекты лечения неправильно установленных катетеров.

Центральные вены являются мишенью для размещения внутреннего отдела центральных венозных катетеров (ЦВК) и их наконечников. Большое количество упражнений проводится ежегодно, по оценкам, 200 000 в Великобритании в 1994 году, в большинстве случаев через верхнюю часть тела. 1 Это число, вероятно, будет ежегодно увеличиваться для краткосрочного и долгосрочного доступа. Ультразвук, наведение ЭКГ, рентгеновское изображение в реальном времени и другие вспомогательные средства значительно увеличивают успешное размещение игл, проволочных проводников и катетеров, но значительное количество смещений катетеров все еще может происходить, особенно если операторы не в полной мере владеют такими методами.Кроме того, существует большое количество врожденных и приобретенных аномалий венозной системы, с которыми периодически сталкивается каждый, кто регулярно выполняет такие процедуры.

Мы представляем иллюстрированный обзор этой сложной области практики и обсуждаем практические вопросы управления. Обычно такие аномалии легко распознать и управлять ими, если вы видели или читали о них раньше, но не в том случае, если впервые столкнулись с ними в стрессовой клинической ситуации.Большая часть литературы представлена ​​в виде отдельных историй болезни или небольших серий, доступ к которым громоздок и требует много времени, и они не всегда содержат практические рекомендации или решения проблемы. Эта информация, насколько нам известно, ранее не собиралась воедино в литературе по анестезии или интенсивной терапии.

854" data-legacy-id="s2"> Показания для CVC

CVC

вставляются для большого количества различных показаний. К ним относятся введение лекарств (вазопрессоры / инотропы, антибиотики, химиотерапия), мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), измерение сатурации кислорода в центральных венах ⁠, заместительная почечная терапия, полное парентеральное питание, плохой доступ к периферическим венам, катетеризация сердца и трансвенозная кардиостимуляция. .Существует множество различных типов катетеров, например, туннельные или нетуннельные, однопросветные или многопросветные, диализные катетеры и периферически вводимые центральные катетеры (PICCS). ЦВК устанавливаются в нескольких местах больницы (отделения интенсивной терапии, театры, палаты, отделения радиологии) и разными специалистами в области здравоохранения с различными методами введения и для обеспечения правильного размещения катетера. Независимо от показания или типа вставленного центрального катетера, обычно цель состоит в том, чтобы разместить кончик катетера в как можно более оптимальном месте центральной вены, избегая неправильного размещения и других осложнений при установке.

856" data-legacy-id="s3"> Идеальное размещение наконечника катетера

Идеальное положение кончика катетера было предметом многочисленных споров. 2,3 Однако широко распространено мнение, что кончик катетера должен находиться в центральной вене настолько большого размера, насколько это возможно [обычно в верхней полой вене (SVC) или нижней полой вене (IVC)], в идеале за пределами перикарда. мешок и параллельна длинной оси вены, так что его конец не упирается в вену или стенку сердца под острым углом и не заканчивается.

Все положения наконечника сопряжены с потенциальными осложнениями. Самые проксимальные венозные клапаны лежат на расстоянии 2,5 см от окончания внутренней яремной (IJ) и подключичной вен (SCV), а также в бедренных сосудах (рис. 1). Неправильное размещение катетера проксимальнее этих клапанов приведет к неточному мониторингу ЦВД или потенциальному раздражению области клапана катетером или введенной жидкостью. Чтобы предотвратить редкое, но смертельное осложнение тампонады сердца, кончик сердца в идеале должен располагаться проксимальнее границ перикардиального мешка; однако слишком проксимальное расположение наконечника увеличивает риск тромбоза. 4,5

Рис. 1

Упрощенная схематическая иллюстрация основных центральных вен. Возможны значительные различия. Показаны некоторые из наиболее распространенных врожденных венозных аномалий, такие как аномальный отток легочных вен (см. Текст). Устойчивая левая полая вена возникла бы, если бы связка левой полой вены оставалась открытой после неудачной дегенерации эмбриологической передней кардинальной вены. Видно, что это связано с коронарным синусом.

Рис. 1

Упрощенная схематическая иллюстрация основных центральных вен. Возможны значительные различия. Показаны некоторые из наиболее распространенных врожденных венозных аномалий, такие как аномальный отток легочных вен (см. Текст). Устойчивая левая полая вена возникла бы, если бы связка левой полой вены оставалась открытой после неудачной дегенерации эмбриологической передней кардинальной вены. Видно, что это связано с коронарным синусом.

Важность достижения идеального положения кончика катетера в некоторой степени зависит от показаний для CVC.Неправильный катетер, лежащий в продольной плоскости большой центральной вены, может быть подходящим для некоторых применений, например, для инфузии негипертонических жидкостей и мониторинга ЦВД. Однако другие инфузии, такие как парентеральное питание, химиотерапия рака, склерозирующие препараты и вазопрессоры, требуют большего разбавления и смешивания лекарств для успешного долгосрочного использования. Точно так же экстракорпоральные контуры для диализа, гемофильтрации, афереза ​​или искусственного кровообращения требуют очень сильного кровотока через катетеры, а также разделения катетеров притока и оттока во избежание рециркуляции крови.Для измерения сатурации кислорода в центральной венозной крови (в качестве заменителя сатурации смешанной венозной крови) кончик катетера должен располагаться либо в правом предсердии (ПП), либо рядом с ним, чтобы минимизировать ошибку измерения. Во всех этих ситуациях кончик катетера должен находиться либо в RA, либо очень близко к нему. Неправильное расположение катетера - частая причина преждевременного выхода из строя ЦВК из-за тромбоза вены или катетера или по другим причинам.

861" data-legacy-id="s4"> Анатомия центральных вен

Относительно подробные анатомические знания центральных вен являются предпосылкой для безопасного размещения ЦВК и позволяют идентифицировать аномалии, когда они возникают.

Ниже приводится описание нормальной анатомии центральных вен. Анатомия IJ, подключичной, подмышечной, бедренной и других путей доступа к центральным венам хорошо описана в другом месте, и в этой статье основное внимание будет уделено центральным венам грудной клетки и, в меньшей степени, брюшной полости. 6,7 Такая анатомия сложна и разнообразна. Мы предоставляем схематический обзор в виде дорожной карты на Рисунке 1. На нем показаны основные сосуды и ответвления, а также некоторые более распространенные варианты.Такие упрощенные изображения могут быть полезны при выполнении процедур или просмотре изображений. Мы также показываем объемные отформатированные анатомические изображения компьютерной томографии (КТ) позже в тексте, показывающие нормальную и вариантную анатомию.

864" data-legacy-id="s4a"> Анатомия стенки вены

Венозные стенки относительно тонкие и хрупкие по сравнению со стенками артерий, что подвергает их большему риску ятрогенного повреждения. Структурно они состоят из трех слоев: внутреннего эндотелиального слоя (tunica intima), среднего мышечного слоя (tunica media) и внешнего соединительнотканного слоя (tunica adventitia).Эти слои не различимы во всех венах, но по сравнению с артериями существует большая доля внешнего слоя соединительной ткани и меньшая часть среднего мышечного слоя. Это позволяет венозной системе быть растяжимой и эластичной и действовать как резервуар для крови, но является причиной их относительной хрупкости. Продольная организация слоев означает, что разрывы стенок вены имеют тенденцию распространяться вдоль длинной оси, вызывая более крупные дефекты с потенциалом серьезного кровотечения.

866" data-legacy-id="s4b"> Брахиоцефальные вены

Брахиоцефальные (безымянные) вены представляют собой два больших ствола, расположенные по одному по обе стороны от корня шеи и образованные соединением IJ и SCV на соответствующей стороне; они лишены клапанов. 7

Правая брахиоцефальная вена имеет длину ~ 2,5 см, начинается за грудинным концом ключицы и проходит почти вертикально вниз, соединяясь с левой брахиоцефальной веной, чуть ниже хряща первого ребра, рядом с правым граница грудины.Здесь он образует SVC. Он лежит кпереди и справа от брахиоцефальной артерии. Правая брахиоцефальная вена в своем начале принимает правую позвоночную вену, а ниже - правую внутреннюю грудную (молочную) и правую нижнюю щитовидную вены. Иногда сюда же присоединяется вена из первого межреберья. Благодаря относительно прямому проходу в ВПВ, с точки зрения размещения катетера, он может функционально рассматриваться как проксимальная конечность ВПВ.

Левая брахиоцефальная вена длиной около 6 см начинается кзади от грудинного конца левой ключицы и идет наклонно вниз и вправо, позади верхней половины manubrium sterni, до грудного конца первого правого реберного хряща.Здесь он соединяется с правой брахиоцефальной веной, образуя ВПВ. Позади него находятся три большие артерии: правая брахиоцефальная, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия, отходящие от дуги аорты, вместе с блуждающим и диафрагмальным нервом. Левая брахиоцефальная вена может занимать более высокий уровень, пересекать яремную вырезку и лежать прямо перед трахеей. Его притоками являются левый позвоночник, левый внутренний грудной отдел (молочная железа), левая нижняя щитовидная железа и левая верхняя межреберная вена, а иногда и некоторые тимусные и перикардиальные вены.Его угол доступа к правой брахиоцефальной вене очень вариабельный, и это важный фактор, определяющий легкость позиционирования центрального катетера с левого межжелудочкового и SCV-пути. Чем острее угол, тем длиннее требуется дистальный участок катетера, чтобы он мог проходить через угол и лежать на продольной оси ВПВ или верхней передней прямой кишки. Это важно, чтобы избежать острого изгиба к стенке ВПВ или ПП с сопутствующим риском тромбоза, отказа катетера или перфорации.Как правило, после левосторонней установки ЦВК кончики катетеров должны располагаться в области кавального / предсердного соединения или верхней части ПП. 8

Правая брахиоцефальная вена получает лимфу из правого лимфатического протока, а левая брахиоцефальная вена получает лимфу из грудного протока. Такая анатомия очень разнообразна. 9

871" data-legacy-id="s4c"> Верхняя полая вена

SVC отводит венозную кровь из верхней половины тела (рис. 1). Он имеет длину около 7 см и образован стыком двух брахиоцефальных вен за нижней границей первого правого реберного хряща возле грудины.Он спускается вертикально позади первого и второго межреберных промежутков, заканчиваясь в верхней части ПП, напротив верхней границы третьего правого реберного хряща. По своему ходу он описывает небольшую кривую, выпуклость которой кзади и вправо.

ВПВ лежит переднебоковой по отношению к трахее и заднебоковой по отношению к восходящей аорте. Правый диафрагмальный нерв лежит между ВПВ и плеврой средостения. Конечная половина ВПВ находится в среднем средостении, где она лежит рядом с восходящей аортой.Нижняя половина сосуда находится внутри перикардиального мешка. Незадолго до того, как он пронзит перикард, он получает неполную вену и несколько небольших вен из перикарда и других структур из медиастинальной полости. Верхний уровень перикардиального мешка, пересекающий ВПВ, лежит ниже уровня киля. Следовательно, использование киля в качестве рентгеновского ориентира для определения расположения наконечника CVC вне перикарда, таким образом, сводит к минимуму небольшой, но серьезный риск тампонады сердца, если наконечник пробивает стенку сосуда. 10,11

ВПВ находится в анатомической близости к медиастинальной плевре (рис. 2) в верхней части грудной клетки. Перфорация стенки вены с помощью проводника, расширителя или катетера может вызвать неконтролируемое кровотечение в плевральную полость низкого давления. Катетер, оставленный на месте , может контролировать такое кровотечение, которое затем становится очевидным при удалении. С возрастом или заболеванием ВПВ может становиться все более извилистым, что может вызвать трудности при попытке продвинуть проводник или катетер.SVC не имеет клапанов.

875" data-legacy-id="s4d"> Азиготные вены

Асиготная и полузиготная венозные системы дренируют заднюю, грудную и брюшную стенки (рис. 1). Они очень разнообразны. Неполная вена обычно выходит из задней части НПВ на уровне первого или второго поясничного позвонка и соединяет НПВ с ВПВ. Он входит в грудную клетку через перерыв аорты в диафрагме и поднимается вверх в заднем средостении, проходя близко к правым сторонам тел восьми нижних грудных позвонков.Он изгибается над верхней частью корня легкого, чтобы войти в заднюю часть ВПВ непосредственно перед тем, как проколоть перикард. Он выпячивается в плевральную полость или даже может свободно лежать в плевральной полости. Асиготная венозная система предлагает альтернативный способ венозного оттока из нижней части тела (грудной, брюшной и задней областей), когда есть обструкция НПВ, и может предложить путь доступа катетера для входа в ВПВ. Меньшая гемазиготная система обеспечивает венозный отток левой грудной клетки и верхней части живота и анастомозирует с азиготной системой.

877" data-legacy-id="s4e"> Нижняя полая вена

В НПВ отводится кровь из нижней части тела (рис. 1). Образуется от стыка общих подвздошных вен. Он имеет ширину около 2,5 см и поднимается вверх по передней части позвоночного столба справа от аорты. Затем он пробивает диафрагму и продолжается краниально и медиально примерно на 2,5 см. Здесь он проникает в фиброзный перикард и открывается в нижнюю часть ПП. Функциональных клапанов в IVC нет.

879" data-legacy-id="s5"> Смещение катетера

Неправильное смещение ЦВК относится к катетеру, кончик которого не находится в «идеальном» положении. Существует диапазон или степень серьезности, варьирующаяся от i.v. неправильное смещение наконечника катетера, что очень часто, в более редкую и более опасную ситуацию, когда катетеры находятся вне венозной системы. Сообщалось о неуместных катетерах почти во всех возможных анатомических положениях, включая артериальную систему, средостение, плевру, перикард, трахею, пищевод, субарахноидальное пространство и другие аберрантные участки.Определенные закономерности признаны клинически важными на основании аудитов, судебно-медицинских анализов и клинического опыта. 12,13 Катетер может не смещаться во время введения или по прошествии некоторого времени из-за перемещения наконечника.

Определенные врожденные и приобретенные аномалии венозной анатомии предрасполагают к смещению катетера. Мы обсуждаем диагностику и лечение некоторых из наиболее частых мест смещения катетера у пациентов с нормальной анатомией, приобретенными анатомическими аномалиями и врожденными анатомическими аномалиями.Более подробные описания можно найти в другом месте. 14

882" data-legacy-id="s6"> Смещение катетера у пациентов с нормальной анатомией вен

Место и частота неправильного размещения зависит от нескольких факторов; место введения, используемая техника и положение тела. Вены, которые используются для доступа, имеют свои особенности в анатомической структуре, которые предрасполагают к уникальным аберрантным позициям для вставленных катетеров. 15,16 Катетеры могли пройти через большую вену или артерию, но кончик находится снаружи: в плевре, перикарде, средостении или перитонеальном пространстве.Кровотечение или другие проблемы могут стать очевидными только после извлечения катетера. Это можно проверить с помощью компьютерной томографии или путем введения контрастного вещества при отмене.

884" data-legacy-id="s6a"> И.В. неправильное размещение

Неправильное или субоптимальное положение катетера относительно часто встречается при установке катетеров без рентгеновского скрининга, особенно подключичными или левосторонними путями из-за необходимости пересечения углов. Если такие смещения обнаружены, проблем обычно не возникает.В большинстве случаев неправильно расположенный или изогнутый катетер следует переставить, заменить или удалить как можно скорее. У пациентов с затрудненным венозным доступом и «драгоценным» катетером следует проводить индивидуальный анализ соотношения риска и пользы в отношении сохранения и использования катетера.

Незначительные разрывы стенки вены являются обычным явлением и обычно не распознаются во время введения проводника / расширителя / катетера и обычно не имеют последствий, поскольку система низкого давления тампонируется окружающими структурами.Сильное кровотечение может возникнуть, когда разрыв соединяется с полостью тела с низким давлением (например, с плевральным, перитонеальным или перикардиальным пространством). Расширители могут нанести значительный ущерб, если приложить усилие и перекрутить проволочный направитель. 17 Массивный гемоторакс может возникнуть из-за неконтролируемого кровотечения и усугубляется введением жидкости через неправильно установленный катетер в плевральной полости. В таких случаях катетер следует оставить in situ (чтобы помочь заткнуть отверстие в вене) и получить дальнейшую неотложную консультацию в хирургии или интервенционной радиологии.

887" data-legacy-id="s6b"> Внутриартериальное смещение

Пункция артерии с помощью иглы доступа - одно из наиболее частых осложнений, связанных с центральным венозным доступом через правую вену IJ и в других местах. 18 Заболеваемость колеблется от 1% до 11%. 19 После распознавания игла удаляется и прикладывается давление, и в большинстве случаев проблем не возникает. Если не распознать, может быть вставлен проводник или катетер. Возникновение случайной артериальной канюляции обычно должно быть очевидным по цвету и пульсирующему характеру обратного кровотока; однако сообщения о случаях предполагают, что это не всегда распознается. 20 Мониторинг датчика давления является точным средством обнаружения неправильного смещения линии, но обычно подключается к катетеру только после его размещения и поэтому чаще используется как метод подтверждения неправильного размещения катетера, а не для его предотвращения (рис. 3a и b) .

Рис. 2

Правостороннее торакоскопическое изображение верхней полой вены. Обратите внимание на анатомическую близость стенки вены к плевре, при этом вена выпячивается латерально в плевральную полость.Разрыв вены в этом месте может привести к массивному кровотечению в плевральную полость низкого давления.

Рис. 2

Правостороннее торакоскопическое изображение верхней полой вены. Обратите внимание на анатомическую близость стенки вены к плевре, при этом вена выпячивается латерально в плевральную полость. Разрыв вены в этом месте может привести к массивному кровотечению в плевральную полость низкого давления.

Рис. 3

(a) Диализный катетер с большим отверстием, введенный при попытке пункции левой межжелудочковой ямки, отклонился от нормы, проецируясь на левое средостение.Пульсирующая кровь была очевидна, катетер был признан внутриартериальным. Было оставлено in situ , и лечение обсудили с сосудистой хирургией и интервенционной радиологией. (b) Дальнейшая визуализация и введение контрастного вещества через катетер «косичка» в аорту и КТ показывают, что катетер входит в артериальное дерево через левую подключичную артерию, проходящую в нисходящую аорту. Отверстие в артерии было успешно восстановлено с помощью стент-графта, наложенного поверх дефекта.

Рис. 3

(a) Диализный катетер большого диаметра, введенный при попытке пункции левой межжелудочковой ямки, принимает ненормальный курс, проецируемый над левым средостением.Пульсирующая кровь была очевидна, катетер был признан внутриартериальным. Было оставлено in situ , и лечение обсудили с сосудистой хирургией и интервенционной радиологией. (b) Дальнейшая визуализация и введение контрастного вещества через катетер «косичка» в аорту и КТ показывают, что катетер входит в артериальное дерево через левую подключичную артерию, проходящую в нисходящую аорту. Отверстие в артерии было успешно восстановлено с помощью стент-графта, наложенного поверх дефекта.

Рентгеноскопический контроль размещения катетера обычно считается надежным методом, но он может не продемонстрировать неправильное артериальное введение катетера в восходящую аорту рядом с ВПВ или при наличии сосудистой аномалии (например.грамм. правая дуга аорты), если не вводится контраст, чтобы показать направление кровотока. 21

Артерии могут быть повреждены в месте прокола или более централизованно с различными последствиями. Локализованная гематома или ложная аневризма могут вызвать повреждение местных структур, таких как нервы, или вызвать компрессию дыхательных путей, требующую немедленной хирургической декомпрессии. 22 Расслоение артерии, тромбоз, эмбол и непреднамеренная канюляция могут вызвать дистальное ишемическое повреждение. 13 Возможно сильное кровотечение из полостей тела.

Удаление катетеров большого диаметра (> 9 Fr) из артерии требует тщательного рассмотрения. Если артерия доступна (например, сонная артерия), то одним из вариантов является удаление катетера и компрессия, но это может привести к ишемии мозга из-за гематомы, смещения эмболов или отсутствия кровотока. Другим вариантом является хирургическое удаление катетера с помощью процедуры, аналогичной каротидной эндартерэктомии, или эндоваскулярному лечению, особенно для труднодоступных артерий (например, за ключицей). 23 Артериальные дефекты также могут быть закрыты чрескожно закрывающим устройством и / или временно баллонной тампонадой, если катетер оставлен in situ . 24,25 Катетеры, оставленные в крупных артериях с течением времени, должны быть покрыты системной гепаринизацией, чтобы предотвратить эмболические явления.

894" data-legacy-id="s6c"> Внесосудистое размещение

Любая близлежащая структура потенциально подвержена риску прокола иглы, проволочного направителя, расширителя и установки катетера.Перфорация магистральных вен (или артерий) может произойти во время введения катетера (прямое повреждение иглой, проводником или расширителем) или позже (миграция кончика через стенку сосуда). Основной риск раннего кровотечения - это неконтролируемое кровотечение в пространства с низким давлением, такие как перикард, плевра и брюшина. Позднее кровотечение может стать очевидным только после удаления катетера.

896" data-legacy-id="s6d"> Перикард

Редкое, но часто фатальное осложнение тампонады сердца возникает в контексте CVC, когда имеется перфорация RA или нижнего SVC (лежащего в пределах перикардиального отражения).Это может произойти через некоторое время из-за эрозии кончика катетера. Сообщенные случаи предполагают, что проблема, как правило, связана с инфузией жидкости под давлением, а не с венозным кровотечением под низким давлением. 12,26 Часто это патологоанатомический диагноз, но если тампонада подтверждается на эхокардиографии после клинического подозрения, тогда показано лечение. Следует предпринять аспирацию введенной жидкости через катетер (который следует оставить in situ ) с последующим срочным перикардиоцентезом и стентированием или хирургическим вмешательством, если это необходимо.

898" data-legacy-id="s6e"> Плевральная полость

Правая граница ВПВ, а зиготная, полузиготная и внутренняя грудные вены непосредственно примыкают к плевре (рис. 2). Повреждение этих или соседних артерий (особенно подключичных артерий) может вызвать значительное кровотечение в плевральную полость низкого давления (рис. 3 и 4). В качестве альтернативы, если кончик катетера находится в плевральной полости, то даже без сильного кровотечения может возникнуть гемоторакс или плевральный выпот в результате вливания крови или жидкостей через катетер.Подобные проблемы могут возникать с бедренными катетерами и перитонеальным пространством низкого давления.

Рис. 4

(a) Левосторонний диализный катетер перфорировал правую стенку ВПВ, и его кончик вошел в правые ворота и плевральную полость с разрывом плевры и легочных сосудов. Пациент потерял сознание, кровь и жидкости, введенные через катетер, вошли в правую плевральную полость, вызвав гемоторакс. Катетер был оставлен in situ и направлен в радиологию для успешной процедуры стентирования (b).

Рис. 4

(a) Левосторонний диализный катетер перфорировал правую стенку ВПВ, и его кончик вошел в правые ворота и плевральную полость с разрывом плевры и легочных сосудов. Пациент потерял сознание, кровь и жидкости, введенные через катетер, вошли в правую плевральную полость, вызвав гемоторакс. Катетер был оставлен in situ и направлен в радиологию для успешной процедуры стентирования (b).

901" data-legacy-id="s6f"> Средостение

ЦВК может перфорировать стенку сосуда, попадая в средостение.Существует особый риск, если для продвижения проволочного проводника / расширителя или катетера было применено чрезмерное усилие. На дополнительном рисунке S1 показан пример прохождения CVC в средостение, что подтверждено инъекцией контрастного вещества.

ЦВК, которые правильно расположены в венозной системе, могут перемещаться или смещаться, так что проксимальный порт многоканального катетера находится вне вены. Вливание жидкости под давлением через такое отверстие приведет к экстравазации с риском отека, сдавления структур средостения или шеи или некроза тканей. 27

904" data-legacy-id="s6g"> Миграция катетера

Кончик катетера, изначально находящийся в желаемом положении, со временем может перемещаться. Движение кончика катетера после введения зависит от множества факторов, включая фазу дыхания, тип катетера, место введения, габитус тела, развитие сгустка и положение тела. Кончик катетера изменит положение при переходе от лежания к стоянию. Большинство вставок выполняется в положении лежа на спине или головой вниз. Последующие рентгенограммы могут показать опускание содержимого брюшной полости и диафрагмы и изменение положения катетера относительно содержимого средостения. 28 Это более выражено у пациентов с избыточным весом и с более длинными туннельными катетерами. 16 Подвижная кожа и зависимая ткань груди у пациентов с ожирением вызывают аналогичные проблемы . 29 PICC могут перемещаться на несколько сантиметров при движении руки.

906" data-legacy-id="s7"> Приобретенные анатомические аномалии, предрасполагающие к смещению ЦВК

Приобретенные аномалии центральных вен встречаются чаще, чем врожденные аномалии. Преобладающая приобретенная аномалия - частичная или полная обструкция или стеноз центральной вены, приводящая к затруднениям или невозможности проведения проволочного проводника или катетера.Если это не распознать, существует реальная опасность того, что проволочные направители, расширители или катетеры будут вытолкнуты через стенку вены.

Приобретенную обструкцию центральных вен можно разделить на два типа: обусловленные внешними по отношению к вене факторами и внутренними факторами, вызванными самой веной или ее содержимым. Клинические признаки и симптомы обструкции магистральных вен зависят от места и скорости обструкции. Острая обструкция приводит к венозной гипертензии проксимальнее обструкции с болью и отеком.Как правило, со временем развиваются венозные коллатерали, что обеспечивает адекватный венозный дренаж и устранение симптомов. Такие коллатерали можно увидеть снаружи, например, на стенке грудной клетки или брюшной полости, или внутри, с помощью ультразвука или других изображений. Полная острая обструкция ВПВ встречается редко, но может проявляться отеком лица, шеи и верхних конечностей, одышкой в ​​покое и кашлем.

Обструкция центральной вены по любой причине может проявляться в том, что не удается провести проводник или катетер. Важно отметить, что при ультразвуковом исследовании в месте прокола нормальный вид (напр.грамм. IJ vein) не исключает значительной обструкции центральной вены. Однако признаки переполнения вен высокого давления (основная целевая вена и коллатерали) должны вызывать подозрение при отсутствии другой причины (перегрузка жидкостью, CCF и т. Д.). Диагноз может быть подтвержден ангиографией или ультразвуковым допплером (потеря респираторных вариаций размера вены и аномальное направление кровотока).

910" data-legacy-id="s7a"> Внешние факторы

Внешние факторы обычно вызывают обструкцию центральной вены в результате сдавления.Обычно это массовые поражения, из которых более 85% являются злокачественными, например, рак легких, рак груди, лимфома или опухоли половых клеток. Доброкачественные причины включают субтернальный зоб щитовидной железы, тимому, кистозную гигрому, туберкулезные образования, гистоплазмоз или сифилис. Следует тщательно оценить риски и преимущества проведения катетера через такую ​​сжатую вену, поскольку это может ускорить полную венозную обструкцию. Кроме того, эти пациенты часто не могут лежать ровно во время процедур из-за одышки.

Сдвиг средостения в результате пневмонэктомии, коллапса легкого или излияний приведет к смещению всех структур от средней линии, включая ВПВ. Если такие отклонения не заметить, это может вызвать путаницу при просмотре рентгеновских изображений (рис. 5).

913" data-legacy-id="s7b"> Тромбоз

Тромбоз и стеноз - наиболее частые причины непроходимости внутренних магистральных вен. Одна треть всех тромбозов вен верхних конечностей связана с внутривенным введением. катетеры. 30 Введение и присутствие CVC приводит к повреждению стенки сосуда, что предрасполагает к образованию тромбоза.Факторы, повышающие риск тромбоза, включают недавнюю операцию, злокачественное новообразование, тромбофилию, химиотерапию, иммобилизацию, гемодиализ, беременность и диабет. Имеются данные о связи между высоким расположением кончика катетера (верхний верхний венчик или выше) и тромбозом. 31,32 Существует также связь с CVC, размещенными через левую SCV, вероятно, из-за вероятного проксимального расположения наконечника при использовании этого пути из-за более длительного внутригрудного хода левой брахиоцефальной вены.Угол между левой брахиоцефальной веной и ВПВ может привести к появлению левых линий, примыкающих к эндотелию бокового ВПВ, с механическими и цитотоксическими повреждениями, предрасполагающими к тромбозу. 5 Тромбоз, связанный с катетером, связан с увеличением в 2,6 раза случаев сепсиса, связанного с катетером, у пациентов с ITU. 4 Неясно, предрасполагает ли тромб к сепсису или наоборот. 33

Большинство тромбозов центральных вен, связанных с ЦВК, остаются субклиническими, или такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются первым симптомом . 34 Среди тех, которых нет, симптомы и признаки обструкции центральных вен (отек и боль) являются наиболее частыми. 35 Сообщаемая частота ТЭЛА как осложнения катетерного тромбоза очень вариабельна (от 15% до 25%) и, опять же, может быть субклинической. Не считается обязательным скрининг на ТЭЛА у бессимптомных пациентов с подтвержденным катетер-связанным тромбозом центральных вен (и часто пациенты все равно получают антикоагулянты), но требуется высокий индекс подозрения на ТЭЛА при клиническом ухудшении.

Оптимальное лечение тромбоза, связанного с ЦВК, неясно. 36 Немедленное удаление катетера может быть лучшим вариантом, но следует учитывать осложнения повторного введения, если пациенту постоянно требуется доступ к центральным венам. Остаются вопросы об оптимальном методе антикоагуляции и относительных преимуществах местного или системного тромболизиса по сравнению с антикоагулянтом . Механическое удаление сгустка также может использоваться в симптоматических случаях при участии специалиста по сосудистой радиологии или хирургии.

917" data-legacy-id="s7c"> Стеноз

Сообщается, что частота стеноза центральных вен после длительного размещения ЦВК достигает 50% у пациентов, находящихся на гемодиализе. 37,38 Факторы, предрасполагающие к стенозу центральной вены, включают размещение нескольких катетеров, большую продолжительность in situ , расположение подключичной вены, неправильное расположение кончика катетера и размещение с левой стороны шеи. 39

Как и в случае тромбоза центральной вены, частичный центральный венозный стеноз может быть клинически бессимптомным, особенно если он медленно развивается и если венозные коллатерали успевают развиться.

Стенотические поражения можно лечить с помощью чрескожной ангиопластики, установки стента или того и другого. Функциональность сосудистого доступа восстанавливается, по крайней мере, временно, хотя часто требуется несколько вмешательств. В устойчивых случаях следует рассмотреть возможность хирургического обхода непроходимости. Центральные венозные канюли можно пропустить через расширенные или стентированные сосуды с разумной долгосрочной проходимостью, когда нет жизнеспособных альтернатив (рис. 6 и 7).

Рис. 5

КТ-изображение пациента с левой пневмонэктомией, показывающее грубый сдвиг средостения.ВПВ и любой катетер в нем будут располагаться слева от средней линии.

Рис. 5

КТ-изображение пациента с левой пневмонэктомией, показывающее грубый сдвиг средостения. ВПВ и любой катетер в нем будут располагаться слева от средней линии.

Рис. 6

КТ-изображение, показывающее суженный (стенозирующий) участок правой брахиоцефальной вены после предыдущих длительных центральных венозных катетеров, что может помешать будущим попыткам установки ЦВК с правой стороны.

Рис. 6

КТ-изображение, показывающее суженный (стенозирующий) участок правой брахиоцефальной вены после предыдущих длительных центральных венозных катетеров, что может помешать будущим попыткам установки ЦВК с правой стороны.

Рис. 7

У этого пациента ЦВК был успешно установлен через стент, ранее вставленный для коррекции стеноза ВПВ, что было вторичным по отношению к долгосрочному венозному доступу для домашнего ПП.

Рис. 7

У этого пациента ЦВК был успешно установлен через стент, ранее вставленный для коррекции стеноза ВПВ, что было вторичным по отношению к длительному венозному доступу для домашнего ПП.

924" data-legacy-id="s8"> Врожденные анатомические аномалии, предрасполагающие к смещению ЦВК

Понимание наиболее распространенных врожденных анатомических изменений важно для тех, кто регулярно устанавливает ЦВК. Дается краткое описание эмбриологического развития центральных вен, чтобы понять происхождение врожденных анатомических изменений.

926" data-legacy-id="s8a"> Эмбриология центральных вен

На 6 неделе беременности кардинальные вены составляют главную венозную дренажную систему эмбриона.Передние кардинальные вены дренируют черепные структуры, а задние кардинальные вены дренируют каудальные. Оба они впадают в общую кардинальную вену, которая входит в венозный синус.

Косой анастомоз образуется между передними кардинальными венами на 8-й неделе беременности. Кровь отводит слева направо. При дегенерации каудальной части левой передней кардинальной вены анастомоз образует левую брахиоцефальную вену. Остаток левой передней кардинальной вены образует связку левой полой вены (рис.1). Правая передняя кардинальная вена и правая общая кардинальная вена образуют ВПВ.

Правый рог венозного синуса включается в RA, а левый рог становится коронарным синусом. Задние кардинальные вены в основном инвертированы, причем корень неположенной жилки является единственной взрослой производной. НПВ формируется во время серии изменений в примитивных венах туловища, которые происходят по мере того, как кровь, возвращающаяся из каудальной части эмбриона, смещается с левой стороны тела на правую. 40

930" data-legacy-id="s8b"> Врожденные изменения

Имеются многочисленные врожденные венозные аномалии, большинство из которых бессимптомны, поэтому могут проявиться только после установки ЦВК с последующей визуализацией, что указывает на ненормальный путь катетера. Мы кратко рассмотрим наиболее распространенные отклонения, так как более полные описания можно найти в другом месте. 41

932" data-legacy-id="s8c"> Устойчивый левосторонний или двойной SVC

Наиболее распространенный вариант SVC - стойкий левый SVC (PLSVC), который встречается с распространенностью 0.3–0,5% у здоровых людей и 1,3–4,5% у лиц с дополнительными пороками сердца. 42 Это может происходить с нормальным правосторонним SVC (как в 82% случаев) или без него (как одиночный левосторонний SVC). Левосторонние ВПВ образуются из левой передней кардинальной вены и левой общей кардинальной вены, поэтому они обычно стекают в коронарный синус, а затем в ПП. Однако они могут стекать в левое предсердие (8%), создавая риск системной воздушной или микрочастичной эмболии от использования катетера.На рис. 1 показан ход связки левой полой вены, который соответствует расположению PLSVC, если таковой имеется. Сам по себе PLSVC не вызывает физиологического расстройства; однако это может быть связано с другими врожденными пороками сердца, включая дефекты перегородки, тетралогию Фалло и обратное положение. 43 PLSVC часто пропускают из-за его сосуществования с нормальным правосторонним SVC, поскольку CVC чаще вставляются с правой стороны, а кончик проходит в правый SVC как обычно.

Имеются многочисленные сообщения о случайном диагнозе PLSVC, основанном на дальнейших исследованиях после того, как на рентгеновском снимке было обнаружено, что сердечно-сосудистая система имеет аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход. 43–45 Безопасное размещение CVC в PLSVC возможно, но следует соблюдать осторожность, так как следует избегать размещения проводников, расширителей или катетеров рядом с коронарным синусом, чтобы предотвратить возникновение аритмий. 46 (Рис. 8a– в).

Рис. 8

(a) Обычная рентгенографическая рентгенография после очевидной неосложненной вставки CVC через левую SCV.Венозная кровь низкого давления свободно оттекала из катетера. Катетер проходит аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход. Последующая венограмма (не показана) показала, что катетер расположен в стойкой левой полой вене, дренирующейся через коронарный синус в RA. Катетер был оставлен на месте и использовался без проблем. (b) КТ-изображение PLSVC у другого пациента без CVC in situ . Это показывает двойные правый и левый SVC как случайную находку.Левый ВПВ усиливается за счет введения контраста с левой стороны. Увеличение можно увидеть позади сердца, представляя дренаж в RA из увеличенного коронарного синуса. (c) Объемная реконструкция КТ PLSVC того же пациента, что и на рисунке 8b. Остальная часть анатомии нормальна, правый ВПВ опускается кзади от восходящей аорты.

Рис. 8

(a) Обычная рентгенографическая рентгенография после очевидной неосложненной вставки CVC через левую SCV. Венозная кровь низкого давления свободно оттекала из катетера.Катетер проходит аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход. Последующая венограмма (не показана) показала, что катетер расположен в стойкой левой полой вене, дренирующейся через коронарный синус в RA. Катетер был оставлен на месте и использовался без проблем. (b) КТ-изображение PLSVC у другого пациента без CVC in situ . Это показывает двойные правый и левый SVC как случайную находку. Левый ВПВ усиливается за счет введения контраста с левой стороны.Увеличение можно увидеть позади сердца, представляя дренаж в RA из увеличенного коронарного синуса. (c) Объемная реконструкция КТ PLSVC того же пациента, что и на рисунке 8b. Остальная часть анатомии нормальна, правый ВПВ опускается кзади от восходящей аорты.

936" data-legacy-id="s8d"> Декстрокардия

Если у эмбриона сердечная трубка изгибается влево, а не вправо, сердце смещается вправо, а сердце и его сосуды перевернуты, как в зеркальном отображении.Недавно сообщалось о заболеваемости ∼1 на 12 000 беременностей. 47 В сочетании с situs inversus (транспозиция внутренних органов) частота ассоциированных сердечных аномалий намного ниже, чем с situs solitus или неоднозначными (нормальными или неопределенными) внутренними органами. В situs inversus ВПВ и НПВ будут располагаться слева от средней линии. Мезокардия - это состояние, при котором продольная ось сердца лежит в срединно-сагиттальной плоскости, а магистральные сосуды лежат в нормальной конфигурации. 48

938" data-legacy-id="s8e"> Варианты IVC

Эмбриогенез НПВ - сложный процесс, включающий образование нескольких анастомозов между тремя парными эмбриональными венами. Результатом являются многочисленные вариации основного венозного плана брюшной полости и таза. 49 Сообщается, что частота двойной НПВ составляет 0,3%, когда левая НПВ обычно заканчивается у левой почечной вены, которая затем пересекает перед аортой и присоединяется к правой НПВ (дополнительный рис.S2). В так называемом асиготном продолжении НПВ преренальная НПВ проходит кзади от ножек диафрагмы и входит в грудную клетку в виде непарной вены. Частота этого составляет 0,1%. 50 Врожденные аномалии НПВ замечаются редко, поскольку ЦВК, помещенные из нижней конечности, обычно не визуализируются.

940" data-legacy-id="s8f"> Азиготные аномалии вен

Неполная вена часто отходит от задней НПВ на уровне почечных вен или ниже.Он имеет много вариаций не только по своему происхождению, но и по ходу, притокам, анастомозам и окончанию. Поскольку азиготная система предлагает альтернативный способ венозного оттока из грудной, брюшной и задней областей в НПВ, может произойти расширение асиготной вены, если НПВ или ВПВ заблокированы, или имеется высокое ЦВД (например, при наличии портальной гипертензии). Если непереносимая вена слишком велика, более вероятно, что в нее может пройти проволочный проводник или катетер. Обратный угол в месте присоединения к ВПВ означает, что неправильно расположенные катетеры, лежащие в неположенной вене, могут быть не видны на простом рентгеновском снимке.

942" data-legacy-id="s8g"> Частичный аномальный дренаж легочных вен

Частичный аномальный возврат в легочную вену - это врожденная аномалия, при которой одна или несколько легочных вен соединены либо с RA, либо с одной из системных вен, таких как SVC, IVC, брахиоцефальная вена, коронарный синус или асиготная вена. Если он функционально мал, он часто протекает бессимптомно. На рисунке 1 схематически изображена легочная вена, соединяющаяся с левой брахиоцефальной веной. Это вызывает шунт слева направо.Он встречается у 0,04% населения и часто связан с другими врожденными пороками сердца. 51 Полный аномальный возврат легочных вен - это редкий врожденный порок сердца, при котором все легочные вены впадают в RA.

Размещение наконечника CVC в аномальной легочной вене может быть обнаружено аномальным внутригрудным ходом на рентгеновском снимке, что побудит к дальнейшим исследованиям (рис. 9a и b). Если наконечник заклинивает в аномальной легочной вене, результирующая передача формы волны легочного артериального давления вызовет аномальную форму волны центральной вены с потоком насыщенной кислородом ярко-красной крови. 52

Рис. 9

(a) CVC, вставленный через левую IJ, как отмечалось, принял ненормальный курс при отслеживании CXR в левую сторону. Аспирирована непульсирующая ярко-красная кровь низкого давления. Было неясно, где находится кончик катетера, поэтому его оставили in situ , и потребовалось провести контрастное исследование. (b) Контраст, введенный через катетер, показывает легочную венограмму с контрастным дренированием левой брахиоцефальной вены. Следовательно, кончик катетера находится в аномальной легочной вене.Затем катетер был безопасно извлечен на небольшое расстояние и перемещен в центральную вену. Фильтр дыхательных путей и соответствующие трубки также видны на этом изображении.

Рис. 9

(a) CVC, вставленный через левую IJ, как отмечалось, принял ненормальный курс при отслеживании рентгеновского снимка влево. Аспирирована непульсирующая ярко-красная кровь низкого давления. Было неясно, где находится кончик катетера, поэтому его оставили in situ , и потребовалось провести контрастное исследование. (b) Контраст, введенный через катетер, показывает легочную венограмму с контрастным дренированием левой брахиоцефальной вены.Следовательно, кончик катетера находится в аномальной легочной вене. Затем катетер был безопасно извлечен на небольшое расстояние и перемещен в центральную вену. Фильтр дыхательных путей и соответствующие трубки также видны на этом изображении.

Визуализация, связанная с позиционированием CVC

Рентгенограммы простые

Обычные рентгенограммы могут использоваться для подтверждения положения катетера в грудной клетке и для выявления пневмоторакса, гемоторакса или выпота после установки ЦВК.Существуют ограничения на такую ​​визуализацию для оценки истинного положения катетера, частично из-за их 2D-проекции. Тесная анатомическая близость основных артерий, вен и плевры на шее и грудной клетке вызывает трудности, и невозможно достоверно определить, находится ли дистальный участок катетера в артерии, вене, плевре или средостении в грудной клетке. простая рентгенограмма грудной клетки [рентген грудной клетки (CXR)]. Отсюда часто скрываемое заявление в радиологических отчетах, например, «катетер кажется спроецированным над ВПВ».

Дополнительный рисунок S3a и b иллюстрирует ограничения простого CXR; ЦВК находится в правильном положении, но на самом деле находится во внутренней грудной (молочной) вене. На рис. 10 показано поперечное сечение КТ-изображения грудной клетки, на котором можно оценить анатомическую близость структур, расположенных кпереди и сзади от ВПВ (следовательно, в соответствии с видом AP на рентгеновском снимке).

Рис. 10

КТ-изображение поперечного сечения грудной клетки.Обратите внимание на то, как структуры перекрывают друг друга на проекции точки доступа. Следовательно, кончик катетера, расположенный в любой структуре кпереди или сзади от ВПВ, не может быть идентифицирован как таковой на простой рентгенографии. АО, аорта; ПА, легочная артерия; Т - трахея; Внутри грудная, внутренняя грудная (молочная) вена. Асиготные и полузиготные вены примерно представлены белой точкой для иллюстрации.

Рис. 10

КТ-изображение поперечного сечения грудной клетки. Обратите внимание на то, как структуры перекрывают друг друга на проекции точки доступа.Следовательно, кончик катетера, расположенный в любой структуре кпереди или сзади от ВПВ, не может быть идентифицирован как таковой на простой рентгенографии. АО, аорта; ПА, легочная артерия; Т - трахея; Внутри грудная, внутренняя грудная (молочная) вена. Асиготные и полузиготные вены примерно представлены белой точкой для иллюстрации.

УЗИ

Ультразвук можно использовать для оценки яремной, бедренной, подмышечной вены и вены руки, чтобы облегчить введение ЦВК, но его ценность для подтверждения положения кончика в ВПВ ограничена.Если доступно, чреспищеводное ультразвуковое исследование можно использовать для прямого изображения ВПВ, но это имеет практические ограничения из-за доступности и обучения оператора. Трансторакальное эхо может идентифицировать катетеры в RA, особенно при введении пузырькового контрастного вещества, но не используется в повседневной практике.

Усилитель изображения

Для получения рентгеновских изображений в реальном времени используется усилитель изображения. Его можно использовать во время установки CVC для централизованного направления проводов и катетеров. 53 Без введения контраста он имеет те же ограничения, что и обычный рентгеновский снимок.

Введение контраста позволяет сделать множество дальнейших наблюдений, в том числе следующие: Усилители изображения доступны в большинстве операционных, но, как правило, используются только для установки долгосрочных устройств венозного доступа или обезболивающих. Нет причин, по которым анестезиологи с некоторой простой подготовкой и опытом не должны использовать их, если возникают трудности с другими устройствами.

  • Улучшенная визуализация тонких катетеров.

  • Если инъекция вводится из места доступа через канюлю или иглу, предоставляется «дорожная карта» прохождения центрально проходимых вен (дополнительный рис.S4a).

  • Закупорку центральных вен можно увидеть по отсутствию контраста и наличию коллатеральных вен (дополнительный рисунок S4b).

  • Введение контрастного вещества через катетер в центральные вены рассматривается как струя контраста, которая затем смешивается с кровью и течет вперед в ВПВ, в ПП и желудочек. Это демонстрирует правильное размещение CVC.

  • Внесосудистое накопление контраста подтверждает, что просвет катетера находится вне сосуда (дополнительный рис.S1).

  • Объединение или обратное отслеживание контраста вокруг катетера в сосудах указывает на тромб или фибриновую муфту.

  • Внутриартериальная инъекция контраста будет продемонстрирована в виде артериограммы с потоком от сердца.

  • Катетеры в плевре, перикарде или брюшине покажут распространение, а затем скопление контраста в зависимых областях.

Так называемые линограммы - это, по сути, венограммы с визуализацией после введения контраста в ЦВК.Эти исследования используются для оценки проходимости линии через SVC, положения линии и для обнаружения таких осложнений, как утечка и развитие фибриновых оболочек.

КТ и магнитно-резонансная томография

КТ и магнитно-резонансная томография - это методы визуализации поперечного сечения, которые могут предоставить информацию о катетерах, центральных венах, артериях, тромбах, расслоении и прилегающих структурах. Они обеспечивают точную визуализацию, но дороги и непрактичны для повседневного использования.Они очень полезны для управления осложнениями (см. Рис. 3).

Предотвращение смещения катетеров

Существует много рекомендаций относительно методов, используемых для безопасного размещения CVC. Вмешательства, направленные на предотвращение неправильного размещения ЦВК, включают рутинное использование: ультразвукового контроля, манометрии (игла и катетер), анализа формы волны давления, анализа газов крови, усилителя изображения и контроля ЭКГ. Простые наблюдения, такие как жалобы пациента на боль в шее или ушах, могут предупредить операторов о неправильном перемещении (в вену IJ).

Использование ультразвука позволяет идентифицировать целевую вену, обнаруживать анатомические изменения или тромбоз в месте введения, но имеет очевидные ограничения в предотвращении смещения кончика катетера дистальнее места введения. Если есть какие-либо сомнения относительно положения кончика иглы, то прикрепление датчика давления к игле должно помочь определить, находится ли установка в венозной или артериальной системе, прежде чем вводить проводник. Точно так же возможен анализ газов крови перед введением проволочного проводника, хотя это не очень практично из-за временной задержки в получении результата.

Использование усилителя изображения описано выше.

Направление ЭКГ полезно для проверки центрального размещения катетеров в грудной клетке в месте соединения полого предсердия, но характерные изменения зубца P могут быть замечены всякий раз, когда проволочный проводник или проводящий катетер приближается к правому или левому предсердию, независимо от того, находится ли он в предсердии. вена, артерия, средостение или другая структура. 54,55 Точно так же есть новые устройства, которые имеют электромагнитную катушку на проволочном проводнике или катетере и внешний датчик на грудной стенке, что позволяет проверять размещение на площади SVC, но не доказывает, что устройство работает. внутри SVC. 56

Знание ограничений всех этих устройств имеет важное значение для безопасной практики.

Обработка неуместных CVC

Ведение неправильно установленных катетеров будет зависеть от расположения катетера, показаний к центральному доступу и клинического состояния пациента. Если есть подозрение, что катетер неправильно установлен, перед его удалением необходимо провести дополнительное рассмотрение из-за риска осложнений, в частности, неконтролируемого кровотечения.«Если сомневаетесь, не вынимайте!»

Сначала ответьте на следующие вопросы: Если ответ на эти четыре вопроса утвердительный, то катетер, скорее всего, находится в центральной вене и его можно использовать. Если на любой из вопросов ответ отрицательный или есть сомнения, то требуется дальнейшее рассмотрение местонахождения кончика катетера. Как правило, положение следует проверить с помощью дополнительных изображений, таких как введение контрастного вещества (линограмма / венограмма) или компьютерная томография поперечного сечения.

  • Можно ли аспирировать кровь через все просветы?

  • Венозная кровь (т.е.е. низкое давление, непульсирующая, темная, дезоксигенированная кровь)?

  • Соответствует ли сигнал преобразователя форме сигнала CVP? Во-первых, правильно установите шкалу и числа для диапазона давления CVP. Затем, если давление высокое и выходит за пределы шкалы, конвертируйте в артериальную шкалу, чтобы проверить форму волны артериального давления, а не просто предполагать, что она заблокирована.

  • Катетер на рентгеновской рентгенографии соответствует размещению внутри центральной вены (т. Е. Перекрывает траекторию ВПВ) и не перекручен?

Таблица 1 представляет собой руководство по идентификации неправильно установленных катетеров.Ни один тест или наблюдение не являются на 100% надежными в отдельности. При аспирации катетера может показаться очевидным, является ли кровь артериальной или венозной, но это должно быть соотнесено с клиническими обстоятельствами. Если катетер был неправильно помещен в плевральное / перикардиальное / перитонеальное пространство и произошло кровотечение или была перелита цитратная кровь, эта кровь может не свернуться, и кровь низкого давления может свободно аспирироваться обратно из линии. Эта кровь может быть насыщена кислородом, если связана с пневмотораксом, и может иметь концентрацию гемоглобина, аналогичную или отличную от образца из большого круга кровообращения.

Таблица 1

Руководство по выявлению неуместных катетеров

БЛАГОДАРНОСТЬ
Мы хотим поблагодарить отделение радиологии больницы Бедфорд за помощь с рентгенограммами грудной клетки.
КОНКУРЕНТНЫЕ ИНТЕРЕСЫ
Не объявлено
ДАННЫЕ ОБ АВТОРЕ
DR. КРИШНАН МЕЛАРКОД, MD DNB FRCA, специалист-регистратор по анестезии, Бедфордская больница NHS Trust, Великобритания
DR. MY LATOO, MBBS FRCA, консультант-анестезиолог, Бедфордская больница NHS Trust, Великобритания
ПЕРЕПИСКА: Д-р Кришнан Меларкод, специалист-регистратор по анестезии, Бедфордская больница, Бедфорд, Великобритания
Электронная почта: [email protected]
9063, видна форма волны центральной вены 9063 вена на рентгенограмме давление, непульсирующий, темный, низкий
Размещение наконечника катетера . Аспирированная кровь . Форма сигнала преобразователя . CXR .
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная область Низкое давление, непульсирующая, темная, низкая Центральная венозная волна, соответствующая низкому давлению
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенограмме (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия 9063
Форма волны центральной венозной крови низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочной вены Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача формы волны легочного артериального давления только при наличии клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут приводить к различному внешнему виду рентгенографии Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгенограмме.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может произойти кровотечение в полости тела.
9063, видна форма волны центральной вены 9063 вена на рентгенограмме давление, непульсирующий, темный, низкий
Установка наконечника катетера . Аспирированная кровь . Форма сигнала преобразователя . CXR .
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная область Низкое давление, непульсирующая, темная, низкая Центральная венозная волна, соответствующая низкому давлению
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенограмме (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия 9063
Форма волны центральной венозной крови низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочной вены Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача формы волны легочного артериального давления только при наличии клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут приводить к различному внешнему виду рентгенографии Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгенограмме.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При извлечении устройств может произойти кровотечение в полостях тела.
Таблица 1

Руководство по выявлению неуместных катетеров

9063, видна форма волны центральной вены 9063 вена на рентгенограмме давление, непульсирующий, темный, низкий
Размещение наконечника катетера . Аспирированная кровь . Форма сигнала преобразователя . CXR .
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная область Низкое давление, непульсирующая, темная, низкая Центральная венозная волна, соответствующая низкому давлению
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенограмме (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия 9063
Форма волны центральной венозной крови низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочной вены Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача формы волны легочного артериального давления только при наличии клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут приводить к различному внешнему виду рентгенографии Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгенограмме.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может произойти кровотечение в полости тела.
9063, видна форма волны центральной вены 9063 вена на рентгенограмме давление, непульсирующий, темный, низкий
Установка наконечника катетера . Аспирированная кровь . Форма сигнала преобразователя . CXR .
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная область Низкое давление, непульсирующая, темная, низкая Центральная венозная волна, соответствующая низкому давлению
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенограмме (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия 9063
Форма волны центральной венозной крови низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочной вены Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача формы волны легочного артериального давления только при наличии клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут приводить к различному внешнему виду рентгенографии Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгенограмме.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может произойти кровотечение в полостях тела.

Катетеры, расположенные по центру, но явно не в артерии или вене, требуют тщательного рассмотрения перед тем, как их вытащить, поскольку крупные сосуды могли быть пересечены с очевидными последствиями для кровотечения в случае их удаления.В краткосрочной перспективе, как правило, безопаснее оставить устройство на месте и проконсультироваться с сосудистым хирургом или интервенционным радиологом, чем его поспешное извлечение с надавливанием на место доступа.

Заключение

Все сотрудники, устанавливающие, ухаживающие или удаляющие ЦВК, должны иметь практические знания в области анатомии центральных вен. Понимание наиболее распространенных моделей неправильного размещения катетера и оптимальное лечение связанных осложнений может значительно снизить риски неблагоприятных исходов.Простое сообщение о том, что катетеры неправильно установлены, в первую очередь: «Если есть сомнения, не вынимайте их», обратитесь за дополнительными советами и визуализацией, как правило, путем направления в сосудистую хирургию или интервенционную радиологию.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы доступны в Британском журнале анестезии онлайн.

Декларация интересов

A.R.B. является членом редакционной коллегии British Journal of Anesthesia и Journal of the Intensive Care Society .

Список литературы

1.

Системные инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: двухлетний анализ случаев в районной больнице общего профиля

,

J Hosp Infect

,

1994

, vol.

28

(стр.

91

-

101

) 2,.

От редакции II: Безопасное размещение центральных венозных катетеров: где должен находиться кончик катетера?

,

Br J Anaesth

,

2000

, т.

85

(стр.

188

-

91

) 3.

Положение кончика центрального венозного катетера: продолжающиеся споры

,

J Vasc Interv Radiol

,

2003

, vol.

14

(стр.

527

-

34

) 4`` и др.

Катетерный тромбоз центральной вены у пациентов интенсивной терапии: частота, факторы риска и взаимосвязь с катетер-связанным сепсисом

,

Chest

,

1998

, vol.

114

(стр.

207

-

13

) 5,,,,.

Свертываться или нет? Об этом идет речь в центральных венозных катетерах

,

Clin Radiol

,

2004

, vol.

59

(стр.

349

-

55

) 6,,.

Большие вены шеи

,

Анатомия для анестезиологов

,

2004

Oxford: Blackwell science

(стр.

330

-

5

) 7. ,

Клиническая анатомия. Пересмотр и прикладная анатомия для студентов-клиницистов

,

2002

Oxford: Blackwell science

8,.

Киль как рентгенологический ориентир для положения кончика центрального венозного катетера

,

Br J Anaesth

,

2006

, vol.

96

(стр.

335

-

40

) 9,.

Нарушения лимфообращения: их значение для анестезии и интенсивной терапии

,

Br J Anaesth

,

2003

, vol.

91

(стр.

265

-

72

) 10,,,,.

Прикладная анатомия верхней полой вены-киля как ориентир для установки центрального венозного катетера

,

Br J Anaesth

,

2004

, vol.

92

(стр.

75

-

7

) 11,,,,.

Киль как ориентир при установке центрального венозного катетера

,

Br J Anaesth

,

2000

, vol.

85

(стр.

192

-

4

) 12.

Снижение основных процедурных осложнений при катетеризации центральной вены

,

Анестезия

,

2011

, т.

66

(стр.

6

-

9

) 13.

Судебный процесс анестезиологов, связанный с доступом к центральным венам: анализ исков к NHS в Англии, 1995–2009 гг.

,

Анестезия

,

2011

, vol.

66

(стр.

56

-

7

) 14. ,.

Проблемы и практические решения при установке катетеров

,

Центральные венозные катетеры

,

2009

Оксфорд: Wiley-Blackwell

(стр.

157

-

74

) 15,,.

Аберрантное расположение центральных венозных катетеров

,

Lancet

,

1981

, vol.

317

(стр.

711

-

5

) 16,,,.

Визуализация осложнений периферически введенных центральных венозных катетеров

,

Clin Radiol

,

2009

, vol.

64

(стр.

832

-

40

) 17,,.

Смертельный гемоторакс после чрескожной канюляции большого диаметра перед трансплантацией печени

,

Br J Anaesth

,

2005

, vol.

95

(стр.

472

-

6

) 18,,,,.

Устранение повреждения артерии при катетеризации центральной вены с помощью манометрии

,

Anesth Analg

,

2009

, vol.

109

(стр.

130

-

4

) 19,,,,.

Более безопасная канюляция яремной вены: распознавание артериальной пункции и преимущественное использование наружного яремного пути

,

Анестезиология

,

1983

, vol.

59

(стр.

353

-

5

) 20,.

Профилактика осложнений катетеризации центральных вен

,

N Engl J Med

,

2003

, vol.

348

(стр.

1123

-

33

) 21,,,.

Центральный венозный доступ: случайная пункция артерии у пациента с правой дугой аорты

,

Crit Care Med

,

1999

, vol.

27

(стр.

1025

-

6

) 22,,.

Разрыв верхней щитовидной артерии в результате канюляции центральной вены: лечение спиральной эмболизацией

,

Br J Anaesth

,

2001

, vol.

87

(стр.

302

-

5

) 23`` и др.

Артериальная травма при установке центрального венозного катетера: серия случаев, обзор и предлагаемый алгоритм

,

J Vasc Surg

,

2008

, vol.

48

(стр.

918

-

25

) 24,,.

Управление непреднамеренной катетеризацией артерии во время процедур доступа к центральным венам

,

Cardiovasc Intervent Radiol

,

2004

, vol.

27

(стр.

21

-

5

) 25,.

Чрескожное закрытие повреждения подключичной артерии после непреднамеренной катетеризации

,

J Vasc Interv Radiol

,

2001

, vol.

12

(стр.

1227

-

30

) 26,,.

Смертельная тампонада сердца в результате периферического введения центрального венозного катетера: описание случая и обзор литературы

,

Br J Anaesth

,

2007

, vol.

99

(стр.

384

-

8

) 27,,,.

Инфузия с центральным насосом и экстравазация контрастного вещества средостения большого объема в CT

,

Br J Radiol

,

2006

, vol.

79

(стр.

75

-

7

) 28,,,,.

Изменения в положении кончика туннельного катетера при вертикальном положении пациента

,

J Vasc Interv Radiol

,

1997

, vol.

8

(стр.

437

-

41

) 29,,,,.

Смещение катетера Хикмана из-за отвисшей груди

,

J Parenter Enteral Nutr

,

1987

, vol.

11

(стр.

502

-

4

) 30,.

Центры центрального венозного доступа для профилактики венозного тромбоза, стеноза и инфекций у пациентов, нуждающихся в длительной внутривенной терапии

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2007

, vol.

18

стр.

CD004084

31,,,,,.

Надежность имплантируемых устройств центрального венозного доступа у больных раком

,

Arch Surg

,

1987

, vol.

122

(стр.

1280

-

3

) 32,,,,.

Тромботические и инфекционные осложнения центральных венозных катетеров у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями

,

Ann Oncol

,

2008

, vol.

19

(стр.

433

-

42

) 33,,,,,.

Взаимосвязь между тромботическими и инфекционными осложнениями центральных венозных катетеров

,

J Am Med Assoc

,

1994

, vol.

271

(стр.

1014

-

6

) 34,,,,.

Тромбоз глубоких вен, связанный с центральными венозными катетерами - обзор

,

J Thromb Haemost

,

2005

, vol.

3

(стр.

2409

-

19

) 35,,.

Спектр тромбоза глубоких вен верхних конечностей в клинической больнице

,

Heart Lung

,

2000

, vol.

29

(стр.

113

-

7

) 36,.

Лечение венозной тромбоэмболии у онкологических больных

,

Онкология

,

2000

, т.

14

(стр.

409

-

17

) 37`` и др.

Центральный венозный стеноз у пациента, находящегося на гемодиализе: частота и эффективность эндоваскулярного лечения

,

Cardiovasc Surg

,

1997

, vol.

5

(стр.

504

-

9

) 38,,,.

Стеноз подключичной кости: серьезное осложнение подключичных диализных катетеров

,

Nephrol Dial Transplant

,

1988

, vol.

3

(стр.

423

-

5

) 39,,.

Стеноз центральной вены: взгляд нефролога

,

Semin Dial

,

2007

, vol.

20

(стр.

53

-

62

) 40,.

Сердечно-сосудистая система

,

Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология

,

2003

Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс

(стр.

304

-

8

) 41,,,,.

Венозные аномалии грудной клетки

,

Am J Рентгенол

,

2004

, т.

182

(стр.

1139

-

50

) 42,,.

Обнаружение левой верхней полой вены при катетеризации центральной вены

,

Br J Anaesth

,

1998

, vol.

81

(стр.

260

-

1

) 43,,.

Прикроватное подтверждение стойкой левой верхней полой вены на основе аберрантно расположенного центрального венозного катетера на рентгенограмме грудной клетки

,

Br J Anaesth

,

2006

, vol.

96

(стр.

53

-

6

) 44,,,,.

Устойчивая левая верхняя полая вена, выявленная после катетеризации правой подключичной вены

,

Anesth Analg

,

2002

, vol.

95

(стр.

305

-

7

) 45,,,.

Стойкая левая верхняя полая вена: описание случая и обзор литературы

,

Cardiovasc Ultrasound

,

2008

, vol.

6

стр.

50

46,,.

Hickmans в необычных местах

,

Clin Radiol

,

1999

, vol.

54

(стр.

111

-

7

) 47,,,.

Популяционное исследование пороков сердца и исходов, связанных с декстрокардией

,

Am J Cardiol

,

2007

, vol.

100

(стр.

305

-

9

) 48,,,,.

Патологическая анатомия мезокардии

,

Am J Cardiol

,

1971

, vol.

28

(стр.

428

-

35

) 49,,,,.

Спектр врожденных аномалий нижней полой вены: данные поперечного сечения

,

Рентгенография

,

2000

, vol.

20

(стр.

639

-

52

) 50,,,,.

Врожденные аномалии нижней полой и левой почечной вены: оценка с помощью спиральной CT

,

J Vasc Interv Radiol

,

1998

, vol.

9

(стр.

339

-

45

) 51,,,,.

КТ-визуализация врожденных и приобретенных аномалий верхней полой вены

,

Clin Radiol

,

2007

, vol.

62

(стр.

837

-

42

) 52,,.

Непреднамеренная катетеризация частичного аномального легочного венозного канала во время канюляции центральной вены

,

Анестезия

,

2002

, vol.

57

(стр.

198

-

200

) 53,.

Центральные венозные катетеры: роль радиологии

,

Clin Radiol

,

2006

, vol.

16

(стр.

13

-

22

) 54,,,,.

Запись ЭКГ центрального венозного катетера, неправильно расположенного в нижней щитовидной артерии

,

Br J Anaesth

,

2005

, vol.

94

(стр.

296

-

9

) 55`` и др.

Центральные венозные катетеры - неспособность «внутрипредсердной ЭКГ» подтвердить адекватное расположение

,

Br J Anaesth

,

2004

, vol.

93

(стр.

193

-

8

) 56,,,.

Размещение центрального венозного катетера с использованием электромагнитного определения положения: клиническая оценка

,

Biomed Instrum Technol

,

1996

, vol.

30

(стр.

164

-

70

)

© Автор [2013].Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

. .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *