виды, показания к применению, осложения

Катетер подключичный — тонкая трубка, изготовленная из полиэтилена, которая имеет закрытый конец. Прибор оснащен раструбом и 2 боковыми отверстиями. Катетер устанавливается для непрерывного доступа в кровоток пациента. Пункцию чаще всего делают в правую подключичную вену или верхнюю яремную.

Виды подключичных катетеров

Существует 3 типа катетеров:

1. Нетуннелируемый.
2. Туннелируемый.
3. Имплантируемые порт-катетеры.

Первый вид прибора устанавливается напрямую через кожу и стенку вены, фиксируется аппарат в месте его ввода. Специалисты чаще всего устанавливают катетер Квинтона. Устройство применяется для проведения хронического диализа в тех случаях, когда невозможен периферический внутривенный доступ.

Туннелируемый катетер проводится под кожей на 7 см в специально сформированный медицинским работником туннель. Прибор второго типа вводится сначала в периферическую вену, затем направляется в верхнюю полую. Самые распространенные устройства этого вида: Хикман, Биометрикс, Грошонг.

При необходимости длительного лечения имплантируется катетер подключичный, синтез прибора проводится под кожу полностью. Устройства этого вида имеют резервуар, который заполняется необходимым лекарством. Заполненный катетер вшивается под кожу, после чего препарат выделяется в кровоток.

Показания и противопоказания к установке

Катетеризация подключичной вены (КПВ) назначается пациентам при:

• зондировании полостей сердца;
• хирургических вмешательствах, которые могут стать причиной кровопотери;
• парентеральном питании;
• химиотерапии;
• восстановлении баланса жидкости в организме;
• рентгено-контрастных исследованиях сердца;
• необходимости интенсивной терапии;
• введении электростимулятора сердца.

Катетеризация проводится при необходимости хирургического вмешательства на открытом сердце с АИК, регулярного измерения центрального венозного давления, многократном взятии проб крови. Инструмент нельзя устанавливать при нарушении свертываемости крови, двустороннем пневмотораксе, травме ключиц, сепсисе, гнойной инфекции в подключичной области.

Правила катетеризации подключичной вены

Катетеры подключичные ставятся через периферическую либо подключичную яремную вену на правой либо левой верхней конечности. Вена выбирается исходя из анатомических особенностей пациента — ее диаметр для взрослого человека должен быть не менее 25 мм и не более 40 мм.

Перед проведением установки катетера пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону от места прокола, руки вытянуты вдоль тела. Кисть свободной верхней конечности кладется под ягодицы ладонью вверх.

Процедура проводится под местной анестезией в условиях полной стерильности. Алгоритм постановки устройства выглядит следующим образом:

1. Вначале специалист с помощью шприца на 10 мл, в который предварительно набран новокаин, прокалывает кожу и вводит лекарство.
2. Игла вводится между первым ребром и ключицей на глубину 2-4 см. Во время процедуры поршень шприца вытягивается на себя — эта манипуляция помогает промыть просвет иглы. Если все сделано правильно, то в шприце появится темная венозная кровь.
3. После появления венозной крови шприц отсоединяется от иглы, для предотвращения закупорки сосудов канюля закрывается пальцем.
4. Через иглу по направлению к сердцу вводится проводник.
5. Игла извлекается, отверстие проводника расширяется с помощью скальпеля.
6. В расширенное отверстие вводится катетер.

Устройство фиксируется узловыми швами, на место прокола накладывается марлевая повязка. В зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациента медицинский работник может отступить от основных правил установки катетера. Во время пункции главное — не допустить перемещения устройства во внутреннюю яремную вену. Избежать этого поможет применение ультразвукового аппарата, который позволит наблюдать за проводником устройства в просвете.

Катетеризация порт-систем проводится в операционных блоках с помощью электронно-оптического преобразователя. За 40 минут до процедуры пациенту вводится препарат, который обеспечивает седативный эффект и снижает секрецию дыхательных путей. Для пункции используется специальный комплект предметов, который включает в себя:

• ножницы Купера;
• скальпель;
• туннелер;
• 2 вида зажимов.

В набор необходимых инструментов также входят анатомический и хирургический пинцеты.

Перед началом операции вводится эндотрахеальный наркоз, затем для предотвращения воздушной эмболии и увеличения диаметра вены пациенту наносится ультразвуковая разметка. После всех манипуляций производится установка порт-системы. Прибор фиксируется лигатурой, что позволяет избежать перегиба системы.

После операции пациенту назначается холод и антибактериальная терапия. Курс приема лекарств — 7 дней, выбор препаратов зависит от общего состояния человека. Кожные швы снимаются спустя 10 дней.

Продолжительность использования и методы ухода (кратко)

Срок службы прибора зависит от метода катетеризации подключичной вены. Если устройство было введено через периферические вены, то стоять оно может не более 2-3 дней. Если нужна длительная терапия, то пациенту ставится имплантационная порт-система, которая может находиться под кожей от нескольких месяцев до года.

Уход за подключичным катетером выполняется ежедневно. Место пункции необходимо регулярно проверять на наличие синяков и/или воспаления. Перед введением лекарств нужно проверять свободный ток крови к устройству. После введения препарата устройство промывается физраствором с добавлением антикоагулянта.

Обработка устройства проводится для предотвращения закупорки, которая возникает из-за осадков лекарств. Вместо физраствора аппарат можно промыть смесью из 0,02 мл гепарина и 1 мл хлорида натрия. Процедура проводится до и после каждого использования катетера. Для промывания порт-системы используется 0,9% раствор натрия хлорида. Правила чистки порт-системы такие же, как и для остальных устройств.

Техника извлечения инструмента

Удаление катетера проводится в перевязочных кабинетах без анестезии. Место, из которого будет извлекаться устройство, обрабатывается антисептическим раствором. Затем пациент делает вдох и в этот момент медицинский работник пальцами одной руки придерживает кожный покров около катетера, а другой достает прибор. После процедуры на 5-7 минут на рану накладывается бинт, смоченный антисептиком. Пациенту назначается холод и постельный режим на 30 минут. После извлечения катетера его кончик отправляют на бактериологическое исследование.

Возможные осложнения

Во время катетеризации подключичной вены велика вероятность прокола артерии. Проколотое место нужно зажать пальцем и не убирать его с вены в течение 5 минут — это поможет избежать сильной кровопотери. Катетеризация может привести к возникновению пневмоторакса, воздушной эмболии, нарушению сердечного ритма. Неправильное проведение пункции нередко вызывает тромбоз полой вены, перфорацию сосудов, флебит, гемоторакс.

Катетеризация центральных вен – технические моменты

Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать.

 

Онкологическое заболевание даже в распространенной форме — абсолютное показание для катетеризации центральной вены. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС).

 

Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам. Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.

 

Техника катетеризации

 

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).

 

Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.

 

Установка центрального венозного катетера

 

Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.

• Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
• Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
• Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
• Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.

 

Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

 

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

 

Катетеризация подключичной вены

 

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.

 

Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.

 

Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

 

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.

 

В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

 

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.

 

Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.

 

Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.

 

При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

 

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

 

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

 

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.

 

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.

 

Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.

 

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

 

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.

 

Набор для имплантации венозных порт-систем

 

Имплантация венозных порт-систем

 

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

 

За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксиолитического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.

 

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

 

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

 

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.

 

Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

 

Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

 

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.

 

В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.

 

Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

 

Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

 

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

 

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.

 

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.

 

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

 

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.

 

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.

 

При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.

 

На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

 

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

 

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.

 

С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.

 

С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.

 

При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

 

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

 

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.

 

Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.

 

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

 

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

 

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

 

Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

 

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

 

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.

 

Заключение

 

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.

 

Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

 

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

 

М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков

2014 г.

Катетеризация подключичной вены, наборы для центральных и периферических вен

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

• в мониторинге центрального венозного давления;
• длительном введении антибиотииков;
• продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
• химиотерапии;
• введении препаратов, которые вызывают флебит;
• плазмоферезе и диализе;
• переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят , оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин ( 5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки ,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

Устройство катетера для центрального венозного доступа Цертофикс

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается , и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

• Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
• Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
• Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
• Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Катетеризация подключичной вены

Показания:

•необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

•длительная инфузия лекарственных средств;

•измерение и мониторирование ЦВД;

•затруднения при пункции периферических вен.

Противопоказания:

•тромбоз подключичной вены;

•повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

•нелеченый сепсис;

•гнойная инфекция в подключичной области.

Техника:

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5—1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5—7 см с наружным диаметром 1—2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5—1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3—4 см — расширителем,, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара — рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

•прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

•пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се — пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом — дренирование плевральной полос­ти;

•нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

•воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.

Техника катетеризации подключичной вены

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака. 

Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки — 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце. 

Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина — 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.

Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже. 

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе. 

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1—1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи — 30—45°. 

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения. 

Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии:

n = V : 3 t,

где n — количество капель в минуту; 

V — объем инфузии в мл; 

3t — утроенное время, за которое вводится раствор. 

Если предполагается, что инфузия будет проводиться в течение суток, то можно воспользоваться следующей формулой: 

n = V F, 

где n — число капель в минуту; 

V — объем жидкости, переливаемой в течение суток в литрах; 

F — фактор, равный 14. 

Работа в отделении должна быть поставлена таким образом, чтобы система для переливания жидкостей функционировала не более суток.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

центральных (подключичной, яремной, бедренной) и перефирических

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, терапевт, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

1. 

   катетеризация подключичной вены

   Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

2. Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
3. Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
4. Проверить наличие венозной крови в шприце,
5. Вывести из вены иглу,
6. По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

• Катетеризация внутренней яремной вены

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация
  • ➺Санэпидрежим
  • ➺Терапия и общее
  • ➺Токсикология
  • ➺Травматология
  • ➺Урология
  • ➺Фармакология
  • ➺Хирургия
  • ➺Школа ЭКГ
  • ➺Эндокринология
• ❀ Алгоритмы
• ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
• ❀ Шпаргалки по ЭКГ
• ❀ Status Localis
• ❀ Опасные карантинные инфекции
• ❀ Замечания ЦЭМП
• ❀ Видео-, аудиошпаргалки
• ❀ Карты вызовов
• ❀ Тесты для фельдшеров
• ❀ Библиотека EMHelp
• ❀ К размышлению
• ❀ История СМП
• ❀ Регламентирующие документы
• ❀ Авторские права

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация
  • ➺Санэпидрежим
  • ➺Терапия и общее
  • ➺Токсикология