Внутрикостное введение лекарственных средств видео: Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Содержание

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход – Девятый вызов

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IOУстройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

 

 

 

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Просмотры: 6 853

Внутрикостное введение лекарств

При проведении неотложных лечебных мероприятий всегда существует дефицит времени: чем быстрее оказана помощь, тем больше шансов на спасение больного. Однако проведение стандартных процедур может натолкнуться на непреодолимые трудности. Например, внутрисосудистое введение жидкостей бывает ограничено состоянием пациента или характером венозного русла. В этих случаях применяются альтернативные способы лечебного пособия.

Одним из таких методов является внутрикостное введение лекарственных средств, процедура, специально разработанная для неотложной медицины.

Появление и развитие метода внутрикостного введения лекарственных средств

Кость, как любой человеческий орган, снабжается кровью. Следовательно, сосуды кости связаны с магистральным руслом. Самая развитая кровеносная сеть имеется в эпифизах трубчатых костей (окончание костей) и в теле губчатых костей, например, в грудине. Костные сосуды, в отличие от поверхностных вен, не спадаются даже при тяжелых состояниях.

Именно поэтому такой способ доступа и доставки лекарственных препаратов развивается уже около ста лет. Первые сообщения о возможности внутрикостного введения были опубликованы в начале 20-х годов прошлого века. Во время Второй мировой войны американские военные применяли подобный метод несколько тысяч раз. Однако настоящий прорыв был совершен в середине 80-х годов, когда стали появляться современные системы внутрикостного доступа.

Быстрое развитие эти методы получили в педиатрической практике, так как кость ребенка мягче, поэтому не нужно прилагать значительных усилий для ввода иглы.

Для введения в кость взрослого нужны автоматические системы. При ручном прободении получаемое отверстие часто несоразмерно велико. Это может приводить к тому, что часть вводимого препарата не будет попадать в сосудистое русло, а эффективность самой процедуры снизится. Поэтому была разработана специальная техника внутрикостного доступа, позволяющая точно спозиционировать иглу в кости, исключить внесосудистое проникновение медикаментов и уменьшить риск осложнений.

Распространенные системы внутрикостного доступа

В настоящее время в основном применяются 3 системы внутрикостного доступа.

  1. FAST1 представляет собой устройство для введения иглы в грудину. Движущим элементом является пружина, которая срабатывает при нажатии на устройство. Специальная площадка позволяет правильно нацелить иглу и ввести ее в грудину с минимальными повреждениями.
  2. Система EZIO представляет собой миниатюрную дрель, которая работает от аккумулятора. Точность соответствия получаемого отверстия и диаметра установленной иглы достигается применением специальных буровых наконечников. Это устройство применяется для проведения инфузий в большеберцовую и плечевую кости. В отличие от FAST1 эта система может применяться многократно.
  3. Наконец, существуют так называемые внутрикостные пистолеты BIG, нашедшие широкое применение в израильской армии в последнее десятилетие. Это одноразовое устройство, также использующее ударную силу пружины. Игла устанавливается после нажатия на спусковой крючок. Игла может вводиться в кости голени, лучевую и плечевую кости.

В соответствии с последними рекомендациями показанием к применению внутрикостного доступа является неудачная попытка в течение минуты обеспечить катетеризацию периферических вен. Во всех случаях речь идет об оказании экстренной помощи.

Существуют и противопоказания для этой методики. В первую очередь к ним относятся повреждение кости проксимальнее (выше) точки доступа и активный воспалительный процесс в предполагаемом месте введения.

Ознакомиться с более подробной информацией о внутрикостных пистолетах BIG можно в каталоге «Медэкс Интер». Дополнительную консультацию Вы получите, позвонив по телефону +7 (495) 290-33-12.

О клинике — Медицинский центр «Улыбка» Вологда

Более 60 000 пациентов в базе стоматологии «Улыбка»! 

Опыт успешной работы с 2005 года! 

Гарантия 6-12 месяцев


Как часто вы бываете у стоматолога? Раз в пол года? Честно?

Чтобы как можно дольше сохранить здоровье своих зубов, стоматологи советуют проходить регулярное профилактическое обследование никак не реже этих сроков. Увы, насыщенный ритм жизни, множество нерешенных бытовых проблем, да и, чего греха таить – банальный (если не сказать – первобытный) страх перед стоматологическим кабинетом не позволяют нашим согражданам придерживаться этой мудрой рекомендации. А что в результате? О здоровье своих зубов мы спохватываемся внезапно. Обычно уже после того, как мучительная зубная боль напомнит о том, что у нас все-таки еще осталось чему болеть. Иногда это случается совершенно в неподходящее время – в выходные или праздничные дни, или даже среди ночи. И что тогда делать? Терпеть боль, пока не наступит рабочий день?

К счастью, это совсем не обязательно. В нашей стоматологической клинике «Улыбка» существует круглосуточный прием: в случае острой необходимости можно показаться специалисту даже ночью.

Но, все-таки, наш вам совет – не тяните до последнего. Ведь, прежде, чем зуб начнет ныть, кариес развивается долгое время. Регулярные походы к стоматологу помогут «захватить» болезнь на первоначальном этапе – а значит, лечить его будет не только проще, но и дешевле.

Стоматологическая клиника «Улыбка» — крупнейшая в нашем городе, на сегодняшний день у нас работают 22 специалиста- стоматолога. По адресу Челюскинцев, 32 стоматологические услуги оказываем на 1 и 2 этаже, количество стоматологических кресел достигло 14 единиц.

По адресу Ленинградская, 93 функционируют регулярно 2 стоматологических кресла. Кроме терапевтического взрослого приема, «Улыбка» предлагает помощь и других специалистов. В «Улыбке» работают 6 стоматологов — хирургов, 3 стоматолога — ортопеда, проводящие протезирование зубов, 5 специалистов по детскому приему, по обоим адресам возможно проведение имплантации зубов (система Дентиум). Проводит свой прием ортодонт и гигиенист стоматологический. А еще действуют собственные 3 рентгенологических кабинета, оснащенные визиографами и ортопантографом и кабинет с современным цифровым рентгеновским компьютерным томографом и цефалостатом PaX-i (производство «Ватек» Южная Корея).

В 2020 году открылся новый филиал стоматологии «Улыбка» по адресу г. Вологда, ул. Челюскинцев 49б.

В нашем центре имеется и своя собственная, оснащенная современным оборудованием, зуботехническая лаборатория. Кроме традиционных съемных протезов изготавливаем гибкие ацеталловые протезы, бюгельные кламерные и замковые протезы, металлокерамические коронки и мосты, также цельнолитые конструкции. Растет интерес у пациентов к циркониевым коронкам и мостам, что также изготавливается в нашей лаборатории. Причем, «Улыбка» предлагает воспользоваться услугой изготовления не только своим пациентам. В лаборатории предусмотрены удобные формы сотрудничества для коллег-стоматологов.

Плодотворно работает наш первый в Вологодской области передвижной стоматологический кабинет. Сейчас он расположен в городе Кириллов у здания ЦРБ ул. Братства, д.5, где потребность в нашей помощи для местного населения очень велика.

Для расширения своей деятельности и для удобства наших пациентов по адресу Челюскинцев, д.32 функционирует процедурный кабинет, где выполняются лечебно-
диагностические мероприятия (введение лекарственных средств внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно), также проводится забор крови для различных диагностических исследований.

У нас имеется аппарат для проведения процедур газом ксенон, этот газ, как известно, обладает огромным терапевтическим потенциалом и очень эффективен. Ксенон абсолютно безвреден для организма, не токсичен, не вызывает аллергических реакций и не имеет противопоказаний. Ксенонотерапия — современный метод борьбы с расстройствами, вызванными стрессом. В основе терапии лежит экологически безопасный, благородный газ ксенон (Xe), который благодаря своим уникальным свойствам широко применяется в медицине. При концентрации ксенона до 70% он действует, как общий наркоз. Также в стоматологии ксенон используют и в меньших концентрациях, что обеспечивает успокоение пациента перед началом лечения. Ксенон уменьшает чувствительность и боязнь, что и позволяет приступить к лечению зубов, к хирургическим манипуляциям или к имплантации. Принцип действия ксенона в стоматологическом лечении основан на ингаляции- в течение 5 минут газ необходимо вдыхать через специальную маску. При стоматологическом лечении ксенонотерапия помогает достичь таких результатов как: отсутствие боли и страха у пациента, отсутствие тревожного состояния перед началом и во время лечения, чувство спокойствия и расслабленность.

Спектр возможностей современной стоматологии стал гораздо шире, чем еще пару лет назад, и поход к стоматологу теперь куда как комфортнее для пациентов. А значит, жители Вологды могут смотреть в будущее с улыбкой. Ведь благодаря передовым достижениям медицины лечить зубы теперь не стоит бояться. Главное – не откладывать визит в «Улыбку» и все делать во время.

что это такое, причины, признаки, симптомы, диагностика, анализы, лечение, диета у женщин, мужчин

Опубликовано: 17.06.2021 12:50:00    Обновлено: 17.06.2021   Просмотров: 21830


Подагра – системное заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуринов в организме и отложением кристаллов урата в суставах. Основным проявлением расстройства считаются повторяющиеся приступы артрита с интенсивной болью в суставах и возникновением тофусов – подагрических узелков. Также при этом заболевании возможно накопление солей в почках с развитием мочекаменной болезни и почечной недостаточности.

Распространенность заболевания среди взрослого населения в Европе составляет от 0,9 до 2,5%, а в США достигает 3,9%. Наиболее часто подагру выявляют у мужчин старше 40 лет. Среди женщин патология встречается в 6-7 раз реже.

Причины подагры

Основной причиной развития подагры считается нарушение обмена мочевой кислоты, приводящее к ее избытку в крови – гиперурикемии. Такое состояние возникает при увеличении поступления пуринов с пищей, когда их метаболиты просто не успевают выводиться с мочой, либо при нарушении выделительной функции почек, а также в случае ускоренного разрушения клеток, содержащих в РНК и ДНК нуклеозиды аденин и гуанин, из которых и образуется мочевая кислота в организме человека. При этом соли мочевой кислоты (ураты) накапливаются в мягких тканях различных органов, преимущественно в суставах, провоцируя их воспаление.

Подагра также известна как «болезнь пирующих королей». Такое название она получила из-за того, что основным источником ее возникновения считалась неумеренность в еде и спиртных напитках.

Теперь же заболевание изучено более подробно и выделены следующие факторы, предрасполагающие к развитию патологии:
  • употребление пищи, богатой пуринами – мяса, жирной рыбы, бобовых, кофеинсодержащих продуктов, субпродуктов (почки, печень, мозг), морепродуктов, а также спиртного в больших количествах;
  • употребление газированных, сладких напитков и фруктовых соков;
  • ожирение;
  • гемолитическая анемия, лейкоз, лимфома;
  • генетические дефекты (как правило, у мужчин) и снижение ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты;
  • применение лекарственных средств, таких как мочегонные препараты, цитостатики, салицилаты.

У женщин подагра развивается обычно в постменопаузу, поэтому прослеживается связь заболевания также и с гормональными изменениями в организме.

Симптомы подагры

С греческого языка подагра переводится как «нога в капкане», так как заболевшего преимущественно беспокоит интенсивная боль в первом плюснефаланговом суставе стопы, колене или голеностопе. Также возможно вовлечение кисти по типу олиго или полиартрита (воспаление двух или многих суставов). При этом сустав становится отечным, кожа над ним приобретает красный оттенок, начинает лосниться. Такая форма заболевания называется острым подагрическим артритом.

Первым клиническим проявлениям патологии может предшествовать длительный бессимптомный период гиперурикемии, когда нарушения выявляются лишь при лабораторном исследовании крови.

Первые приступы боли возникают внезапно, преимущественно ранним утром или ночью, склонны нарастать в первый день и полностью проходят за несколько часов или в течение суток. Во время обострения подагры могут также присутствовать признаки интоксикации – повышение температуры тела, озноб, слабость. После стихания воспаления подагрический артрит возникает вновь, как правило, в срок от полугода до двух лет. По мере прогрессирования заболевания продолжительность периодов его бессимптомного течения сокращается, суставные боли возникают все чаще и переносятся тяжелее.

При переходе в хроническую форму подагрический артрит сопровождается деформацией и ограничением движений в суставах, боль разной интенсивности приобретает постоянный характер. В дальнейшем отложения кристаллов мочевой кислоты становятся видимыми. Под кожей, чаще в области суставов, появляются тофусы – узелки белого или желтого цвета с крошковидным, творожистым содержимым. Над ними возможно образование язв, гнойных ран.

Гиперурикемия сопровождается частыми обострениями сопутствующих заболеваний – ишемической болезни, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза. В случае развития осложнений подагры присоединяются свойственные им симптомы. Для мочекаменной болезни это тянущая боль в пояснице, периодическое появление крови в моче, учащенное мочеиспускание в ночное время. При продолжительном течении хронической тофусной подагры суставной хрящ разрушается, ограничение подвижности сустава сохраняется вне периодов обострения, возможно полное заращение суставной щели с формированием анкилоза (полной неподвижности сустава). Последствием постоянного болевого синдрома может быть также депрессия.

Диагностика подагры

Постановкой диагноза и лечением подагры занимается врач-ревматолог, терапевт или врач общей практики (семейный врач). Чаще всего пациент обращается не в дебюте заболевания, так как симптомы острого подагрического артрита быстро проходят, что может быть расценено человеком как выздоровление, а во время одного из последующих обострений. Врач проводит беседу с больным, в ходе которой устанавливаются факт острой суставной атаки в прошлом, присутствие характерных жалоб, а также факторов риска развития патологии. Явления бурсита и тофусы – основные объективные проявления подагры – чаще обнаруживаются на ноге. Подтвердить диагноз позволяет комплексное обследование организма с применением лабораторных и инструментальных методов. В случае подозрения на подагру проводятся следующие анализы:
  • Клинический анализ крови. Во время атаки подагрического артрита возможны ускорение СОЕ, увеличение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • Определение уратов в сыворотке крови. Около 70% пациентов при обострении подагры имеют высокий уровень мочевой кислоты – более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.
  • Определение мочевой кислоты в суточной моче. Метод используют для оценки риска образования почечных камней.
  • Общий анализ мочи. Проводится с целью диагностики заболеваний мочевыделительной системы, способствующих развитию подагры или являющихся ее осложнением.
  • Исследование синовиальной жидкости. Забор биоматериала для анализа осуществляется с помощью пункции пораженного сустава. Наличие кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости позволяет подтвердить подагру, а ее стерильность при бакпосеве исключить инфекционные причины артрита.
  • Микроскопическое исследование биоптата из тофусов. Ураты при осмотре через поляризационный микроскоп выглядят как кристаллы иглообразной формы с заостренным концом. Этот метод также высокоспецифичен в диагностике подагры, как и предыдущий.
Инструментальная диагностика подагры может включать такие методы исследования, как:
  • УЗИ пораженных суставов;
  • МРТ и КТ;
  • рентгендиагностика.

Рентгенография в начале заболевания проводится с целью дифференциальной диагностики с другими артропатиями, специфические же признаки подагры при этом отсутствуют. Только при переходе патологии в хроническую форму на снимках можно увидеть внутрикостные тофусы, краевые эрозии костей.

Ультразвуковое исследование суставов до развития хронической подагры результативно только во время обострений.

МРТ позволяет обнаружить тофусы внутри суставов еще до их появления под кожей, благодаря чему удается раньше начать специфическую терапию гиперурикемии. Метод применяется в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, а также для контроля эффективности лечения. КТ в сравнении с прочими способами визуализации позволяет более точно дифференцировать тофусные массы.

Лечение подагры

Основной принцип лечения заболевания – уменьшение гиперурикемии. Этому способствуют изменение образа жизни пациента и пересмотр рациона питания. Рекомендуются коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, снижение веса и отказ от курения. Диета при подагре предполагает исключение продуктов, богатых пуринами или задерживающих их в организме:
  • сладких газированных напитков;
  • морепродуктов;
  • мяса;
  • пряной, острой и копченой пищи;
  • шоколада, мороженого;
  • соленых сыров;
  • кофеина, какао, крепкого чая;
  • алкоголя.

Эндогенные пурины повышаются при употреблении большого количества белка животного происхождения, поэтому его суточной нормой для больного подагрой считается не более 1,5 г на 1 кг веса тела пациента. Молочные же продукты с невысокой жирностью, такие как кефир, творог, простокваша, способствуют выведению мочевой кислоты из организма. Сходным действием обладают полиненасыщенные жирные кислоты, например, в составе оливкового масла. Также при подагре необходимо соблюдать питьевой режим – не менее 2,5 литров воды в сутки.

Медикаментозное лечение подагры желательно начинать в первые сутки возникновения острого артрита. Для купирования приступа местно или системно используют нестероидные противовоспалительные средства, колхицин и глюкокортикостероидные препараты. Гипоурикемическая терапия назначается после лабораторного и инструментального подтверждения диагноза. Она направлена на:
  • снижение мочевой кислоты до целевого уровня – 0,36 ммоль/л;
  • уменьшение очагов накопления уратов в организме;
  • снижение размеров тофусов;
  • сокращение частоты приступов подагрического артрита.

Препаратом выбора для этого считается Аллопуринол. При его непереносимости возможно применение селективного ингибитора ксантиноксидазы – фебуксостата. Умеренное урикозурическое действие оказывают также Лозартан, Амлодипин и Фенофибрат. Диуретики используются с большой осторожностью, только по жизненным показаниям. Хирургическое удаление тофусов проводится лишь при появлении тяжелых осложнений, например, туннельного синдрома, спинномозговой компрессии.

Репозиция / фиксация костных отломков

Остеосинтез при переломе кисти, пальцев и других костей

Остеосинтез – это современная методика сращивания костей при переломах, которая является эффективной альтернативой гипсованию, а также применяется в случаях, когда накладывать гипс при переломах нецелесообразно или невозможно. Процедура предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных приспособлений, в результате чего даже сложные переломы срастаются быстро и беспроблемно.

Показания к остеосинтезу костей кисти

  • Перелом, который в ходе стандартного терапевтического лечения срастается очень медленно.
  • Перелом, в результате которого была повреждена суставная ткань.
  • Переломы со смещением и расхождением костных отломков.
  • Перелом, при котором есть вероятность смещения, расхождения костных отломков или перфорации кожи.
  • Перелом, который неправильно сросся.
  • Наличие ложных суставов.

На практике остеосинтез может применяться при переломах любых костей:

  • В челюстно-лицевой хирургии для устранения деформаций лица
  • При переломах нижних костей нижних конечностей и тазобедренного сустава (бедро, голень, лодыжка)
  • При переломах верхних конечностей (лучевой, плечевой кости, предплечья)
  • В микрохирургии, например, остеосинтез костей кисти (запястья, фаланги пальца)

Противопоказания

Невозможно провести остеосинтез кисти и других суставов:

  • Если зона повреждения при открытом переломе является чересчур большой;
  • Если рана открытого перелома загрязнена или инфицирована.
  • Если у пациента имеются в анамнезе приступы эпилепсии.
  • Если имеют место сосудистые патологии конечностей.

Чтобы убедиться в отсутствии скрытых противопоказаний, а также подобрать наиболее эффективный способ реконструкции костей кисти, врач может назначить дополнительное обследование: ультразвуковое, рентгенологическое, трехмерную томографию.

Как проводится остеосинтез?

В клинике ЦКБ РАН хирурги используют для репозиции костей приспособления (шурупы, гвозди, пластины, спицы, штифты), выполненные из химически инертных и биологически совместимых материалов. Так, хорошо зарекомендовали себя в фиксации костей при переломах изделия их сплавов титана, хрома, никеля и кобальта.

Подобный подход к выбору материала для репозиции костных отломков при переломе кости не только обеспечивает эффективность результата, но в некоторых случаях даже не требует извлечения металлической конструкции, если остеосинтез выполнялся в типичном месте погружным способом.

Виды

Остеосинтез костей кисти может выполняться двумя способами:

  • Погружной – в данном случае металлические элементы контактируют с костными отломками и фиксируют их прямо в зоне перелома.
  • Наружный – для фиксации отломков костей могут применяться вариации на тему аппарата Илизарова, Обухова и т.д. Непосредственного воздействия на кость не предусматривается.

В свою очередь для погружного остеосинтеза общепринятой является классификация по способу локализации металлической конструкции: внутрикостный и накладной.

Где делают остеосинтез костей?

Если у вас есть показания к остеосинтезу, важно понимать, что такую сложную операцию стоит доверить опытным и квалифицированным профессионалам. Записавшись на консультацию в ЦКБ РАН в Москве, захватите с собой имеющиеся результаты обследования или наши врачи направят вас на рентгенологическое или томографическое обследование непосредственно в нашей клинике.

В ситуациях любой сложности и срочности мы придем на помощь, выполним остеосинтез и репозицию отломков костей при переломах, чтобы восстановить целостность и функциональность конечности.

Травматологическое отделение

Обследования Цена в рублях
1.1.25 Врач-травматолог-ортопед
1.1.25.1 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда, к.м.н. (доцента), первичный 1 250
1.1.25.2 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда, к.м.н. (доцента), повторный 830
1.1.25.3 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный 780
1.1.25.4 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный 570
3.1 Стационарное лечение (стоимость 1 к/дн)
3.1.15 Стационарное лечение в травматологическом отделении (4 категории) 2 080
3.1.15.1 Стационарное лечение в травматологическом отделении в палате с улучшенными условиями пребывания (3 категории) 2 600
3.1.15.2 Стационарное лечение в травматологическом отделении в палате с улучшенными условиями пребывания (2 категории) 2 910
3.1.15.3 Стационарное лечение в травматологическом отделении в палате с улучшенными условиями пребывания (1 категории) 3 225
3.13 Травматологическое отделение
3.13.1 Артроскопия диагностическая 23 220
3.13.2 Менискэктомия 54 110
3.13.2.1 Артроскопическая резекция мениска 37 620
3.13.3 Удаление свободного или инородного тела сустава 54 110
3.13.4 Хондротомия 48 165
3.13.5 Частичная синовэктомия 60 060
3.13.6 Шов мениска 94 330
3.13.7 Артроскопический гемостаз при гемартрозах 54 470
3.13.8 Ушивание дефектов капсульно-связачного аппарата 38 120
3.13.9 Остеосинтез внутрисуставных переломов 72 120
3.13.10 Артроскопическая менискэктомия, пластика передней крестообразной связки 99 790
3.13.11 Артроскопия плечевого сустава 92 920
3.13.12 Артроскопия локтевого сустава 59 755
3.13.13 Артроскопия голеностопного сустава 60 225
3.13.14 Реконструкция кости 43 825
3.13.15 Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости 61 360
3.13.16 Реконструкция кости. Остеотомия таза 76 975
3.13.17 Реконструкция кости. Остеотомия кости 55 560
3.13.18 Удлинение кости 45 515
3.13.19 Укорочение кости 45 515
3.13.20 Открытое лечение перелома (без внутренней фиксации) 39 715
3.13.21 Наложение наружных фиксирующих устройств 49 580
3.13.22 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации 49 580
3.13.23 Репозиция отломков костей при переломах 34 970
3.13.24 Установка дистракционного аппарата 49 580
3.13.25 Артродез стопы и голеностопного сустава 56 000
3.13.26 Интрамедуллярный стержневой остеосинтез 58 160
3.13.27 Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией 58 160
3.13.28 Остеосинтез 67 420
3.13.29 Остеосинтез кости танталовой нитью 18 380
3.13.30 Остеосинтез титановой пластиной 67 420
3.13.31 Интрамедуллярный спицевой остеосинтез 16 330
3.13.32 Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией 67 420
3.13.33 Открытая коррекция отделенного эпифиза 67 420
3.13.34 Внутренняя фиксация кости (без коррекции перелома) 67 420
3.13.35 Секвестрэктомия 16 225
3.13.36 Иссечение пораженной кости 16 225
3.13.37 Частичная остэктомия 19 140
3.13.38 Полная остэктомия 19 140
3.13.39 Остеонекрэктомия 19 140
3.13.40 Удаление инородного тела кости 18 735
3.13.41 Удаление инородного тела кости интрамедуллярных металлоконструкций 18 735
3.13.42 Удаление инородного тела кости экстрамедуллярных металлоконструкций 15 830
3.13.43 Удаление внутреннего фиксирующего устройства 15 830
3.13.44 Шов Ахилова сухожилия 8 500
3.13.45 Наложение шва сухожилия 7 230
3.13.46 Тенодез 36 695
3.13.47 Удаление новообразования мышцы 18 525
3.13.48 Удаление новообразования сухожилия 15 515
3.13.49 Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки 15 775
3.13.50 Пластика сухожилия 30 370
3.13.51 Удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия 30 370
3.13.52 Освобождение мышцы из рубцов и сращений (миолиз) 15 775
3.13.53 Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз) 15 775
3.13.54 Восстановление мышцы и сухожилия 15 775
3.13.55 Рассечение зубовидных связок 15 775
3.13.56 Десмотомия 15 775
3.13.57 Чрезкожная апоневротомия 16 135
3.13.57.1 Чрезкожная апоневротомия с липографтингом 20 800
3.13.58 Иссечение контрактуры Дюпюитрена 16 120
3.13.59 Зондирование сустава 4 665
3.13.60 Наложение повязки при операциях на костях и суставах 4 665
3.13.61 Проведение дренажа кости 15 325
3.13.62 Обработка места открытого перелома 12 430
3.13.63 Биопсия кости 13 310
3.13.64 Биопсия тканей сустава 16 215
3.13.65 Краевая резекция кости 13 065
3.13.66 Резекция большой берцовой кости 15 960
3.13.67 Резекция большой берцовой кости сегментарная 30 580
3.13.68 Резекция малой берцовой кости 15 960
3.13.69 Резекция малой берцовой кости сегментарная 30 580
3.13.70 Резекция костей голени 30 580
3.13.71 Резекция костей голени сегментарная 43 260
3.13.72 Резекция бедренной кости 30 580
3.13.73 Резекция бедренной кости сегментарная 43 260
3.13.74 Резекция плечевой кости 30 580
3.13.75 Резекция плечевой кости сегментарная 43 260
3.13.76 Резекция костей предплечья 30 580
3.13.77 Резекция костей предплечья сегментарная 43 260
3.13.78 Резекция лонной кости 30 580
3.13.79 Резекция лонной кости с реконструктивно-пластическим компонентом 51 970
3.13.80 Резекция подвздошной кости 30 580
3.13.81 Резекция подвздошной кости с реконструктивно-пластическим компонентом 51 970
3.13.82 Резекция костей таза 51 970
3.13.83 Резекция костей таза плоскостная 30 580
3.13.84 Резекция лонной и седалищной костей 51 970
3.13.85 Резекция лонной и седалищной костей с реконструктивно-пластическим компонентом 67 050
3.13.86 Резекция костей верхнего плечевого комплекса 78 665
3.13.87 Операции по поводу множественных переломов и повреждений 111 230
3.13.88 Экзартикуляция 30 680
3.13.89 Ампутация нижней конечности 30 680
3.13.90 Ампутация верхней конечности 30 680
3.13.91 Ампутация голени 30 680
3.13.92 Ампутация стопы 30 680
3.13.93 Экзартикуляция нижней конечности 30 680
3.13.94 Ампутация плеча 30 680
3.13.95 Ампутация предплечья 30 680
3.13.96 Ампутация кисти 30 680
3.13.97 Экзартикуляция верхней конечности 30 680
3.13.98 Ампутация одного или нескольких пальцев 15 370
3.13.99 Ампутация пальцев нижней конечности 15 370
3.13.100 Ампутация пальцев верхней конечности 15 370
3.13.101 Открытое лечение вывиха сустава 16 395
3.13.102 Иссечение поражения сустава 19 290
3.13.103 Иссечение полулунного хряща коленного сустава 19 290
3.13.104 Артродез других суставов 30 990
3.13.105 Артропластика стопы и пальцев ноги 30 990
3.13.106 Артропластика коленного сустава 19 290
3.13.107 Артропластика кисти и пальцев руки 19 290
3.13.108 Артропластика других суставов 19 290
3.13.109 Иссечение суставной сумки (синовэктомия) 30 990
3.13.110 Вправление вывиха сустава 13 490
3.13.111 Скелетное вытяжение 5 315
3.13.112 Остеопластика 16 300
3.13.113 Внутрикостное введение лекарственных препаратов 6 970
3.13.114 Реваскуляризирующая остеоперфорация 6 725
3.13.115 Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава 165 520
3.13.115.1 Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (керамика-керамика) 251 575
3.13.116 Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости) 189 360
3.13.117 Эндопротезирование сустава 165 520
3.13.117.1 Эндопротезирование сустава (керамика-керамика) 251 575
3.13.118 Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование) 201 270
3.13.119 Эндопротезирование ортопедическое коленного сустава 170 415
3.13.120 Эндопротезирование ортопедическое коленного сустава (резекция дистального отдела бедренной кости) 206 150
3.13.121 Резекция большой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием 206 115
3.13.122 Резекция малой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием 206 115
3.13.123 Резекция костей голени сегментарная с эндопротезированием 206 115
3.13.124 Резекция бедренной кости сегментарная с эндопротезированием 206 115
3.13.125 Эндопротезирование ортопедическое плечевого сустава (комплект цементной фиксации) 170 640
3.13.126 Эндопротезирование ортопедическое плечевого сустава (комплект бесцементной фиксации) 250 250
3.13.127 Консервативное лечение перелома позвонков (реклинация, гипс корсет) 4 470
3.13.128 Консервативное лечение остеохондроза (блокада) 3 425
3.13.129 Новокаиновая лечебная блокада 2 470

рекомендации, ответы на вопросы, как улучшить самочувствие

 

После проведения операции по установке имплантов очень важно соблюдать все рекомендации врача. Во-первых, чтобы реабилитация прошла просто и с быстрым возвращением к привычному ритму жизни. Во-вторых, чтобы сократить возможные осложнения до минимума.

Первые 2-3 дня после имплантации зубов

Вы только что пришли домой после операции по установке имплантатов. Мы уверены, что вы чувствуете себя хорошо, но ощущаете небольшую общую слабость, вызванную проведенной операцией и общим психологическим напряжением, а также онемение, вызванное применением анестезии и избыточным давлением на нервы. Оно пройдет самостоятельно через 5-6 часов (максимум будет сохраняться в течение недели локально и точечно).

«В первые дни после операции мы рекомендуем находиться в пределах досягаемой до стоматолога зоны – не нужно уезжать за город или в командировку, чтобы при ухудшении состояния своевременно получить медицинскую помощь».

Беспалов Роман Дмитриевич,
челюстно-лицевой хирург, имплантолог,
стаж работы более 25 лет записаться на прием Имплантация БЕЗ осложнений!

Умные технологии позволяют нам эффективно восстанавливать зубы и ваше здоровье. Консультация и диагностика БЕСПЛАТНО

Расскажите о своей проблеме

Правила питания

Главное требование – минимальная нагрузка на импланты как в первый день, так и в последующие 2-3 суток. Правила питания необходимо соблюдать следующие:

Общие правила, что можно есть и пить
  • откажитесь от еды в течении первых трех часов,
  • через 3 часа вы можете поесть: отдайте предпочтение мягкой и теплой пище (идеальный вариант – теплые супы, йогурты),
  • в течение последующих трех дней под запретом горячая и холодная пища, напитки,
  • исключите из рациона острые и кислые продукты,
  • жевать пищу необходимо на той стороне зубного ряда, где нет швов,
  • ваш рацион должен быть разнообразным – убедитесь, что продукты, которые вы потребляете, содержат все необходимые питательные вещества, в особенности кальций,
  • нельзя пить алкогольные напитки и курить,
  • не желательно пить кофе и черный чай, лучше отдать предпочтение травяному чаю либо компоту из сухофруктов/фруктов,
  • нельзя употреблять твердую пищу, чрезмерно холодные или горячие напитки,
  • важно пить как можно больше воды (до 1,5-2 литров).

Не отказывайтесь от приемов пищи – постепенно вводите в рацион все продукты. Помните, что вашему организму нужны силы и энергия для восстановления. Рацион должен быть качественным и максимально полезным.

Примерное меню – каким должен быть рацион в первые 2-3 дня после операции
  • мягкий творог, различные йогурты, можно приобрести детское питание в баночках – отдайте предпочтение мясным продуктам и овощам. В первые 2 дня, если вам не поставят протезы сразу, ваш рацион будет состоять исключительно из жидкой и пюреобразной пищи,
  • сварите себе бульон. Это также может быть обычный суп, но перед употреблением лучше воспользоваться блендером. В первый день вы можете себе позволить перетертые отварные овощи. Вся пища должна быть теплой – не горячей и не холодной,
  • из питья – вода в приоритете, но можно позволить себе теплый травяной чай, особенно тот, который действует на нервную систему как успокоительное средство. Обязательно купите соломинку – если будут наложены швы, вам лучше питаться именно таким образом.

Можно ли пить алкоголь после установки имплантов?

На вопрос «можно ли пить алкогольные напитки после имплантации», наш ответ категоричен. НЕТ. Посмотрите наши аргументы, почему мы настоятельно не рекомендуем принимать алкоголь после установки имплантов:

  1. разрушается костная ткань, десны заживают плохо,
  2. сивушное масло, которое содержится в алкоголе, приводит к замедлению процесса заживления и вызывает воспаление десен, повышает риск развития осложнений – гематомы, гнойного воспаления, периимплантита и отторжения имплантов,
  3. назначаются антибиотики, а значит алкоголь под запретом – сочетание может быть опасно для жизни,
  4. неадекватные действия и невозможность проведения гигиены, поскольку когда человек находится в сильном алкогольном опьянении, он не может контролировать свои действия,
  5. аппетит повышается – вы можете повредить импланты,
  6. ваш иммунитет перестает работать в полную систему,
  7. вы забываете о том, что нужно посещать врача: такие ситуации возникают в тех ситуациях, если пациент употребляет алкогольные напитки в течение длительного периода времени. Смещение визита к врачу на 1-2 дня (по истечении месяца после установки имплантов) допускаются. Но в первую неделю посещения врача должны быть строго день-в-день,
  8. вы можете потерять гарантию.

Пожалуйста, не читайте интернет и не изучайте истории людей, которые писали, что «они выпили алкоголь после установки имплантов или удаления зуба и ничего не случилось». Очень многое зависит от количества принятого алкоголя, характера хирургического вмешательства, его сложности, вашего состояния здоровья и назначенных лекарственных препаратов. Если «прокатило» у других, это не означает, что осложнений не будет и у вас.

Читайте подробнее о негативном воздействии алкоголя на организм в нашей отдельной статье.

Прием алкоголя не должен стать помехой для полноценной жизни и сохранения результата дорогостоящего лечения!

Правила гигиены

  • не трогайте область швов и установленных имплантатов руками или языком,
  • в первые 3-4 суток ограничьтесь проведением ротовых ванночек (просто удерживать раствор/воду в полости рта), после чего можно проводить осторожные полоскания,
  • на 3-5 сутки, то есть после уменьшения воспалительного процесса и отеков, необходимо начинать пользоваться зубной щеткой. Рекомендуемая жесткость щетины – soft или ultra soft, чтобы не повредить десневые ткани и область наложенных швов,
  • зубную пасту вводить одновременно с началом использования щетки: Parodontax, R.O.C.S. или RasYan Herbal Clove toothpaste (пример, травяная, гвоздичная). Данные пасты позволяют проводить эффективную профилактику воспаления десен,
  • начиная со 2-3 недели после установки имплантов после каждого приёма пищи пользуйтесь ирригатором (для начала – на 1-2 скорости, то есть минимальной), в завершении прополощите полость рта водой или антибактериальным ополаскивателем.

После имплантологического лечения обязательно купите новую зубную щетку. Не пользуйтесь старой – на ней содержится огромное количество микробов и бактерий, которые могут привести к развитию воспалительного процесса. 

Медикаментозное лечение

Не забудьте о холодных компрессах для уменьшения вероятности развития отеков – прикладывайте к щеке лед, кусок мяса или замороженные овощи, контейнер или пузырь со льдом, завернутые в 2-3 слоя тонкой ткани. Продолжительность компресса – 5-10 минут, перерывы – 3-5 минут. Количество подходов – 7-10 раз, примерно в течение 1,5-2 часов. Компрессы начинать сразу по возвращении домой после операции, также можно периодически повторять в течение первых суток.

Ваш лечащий врач выписал вам обезболивающие препараты. Следите за своим состоянием – если есть необходимость, вы можете выпить таблетку на ночь или после того, как перестали чувствовать действие анестезии, то есть появилась болезненность.

Перечень назначений для каждого пациента индивидуальный и указывается в рекомендациях, выданных врачом. Но в любом случае вам будут назначены мази для нанесения на область наложенных швов, антибиотики (прием не менее 7 дней, по назначению врача), антигистаминные препараты для уменьшения отечности тканей, препараты с высоким содержанием витаминов С и Р в организме (для улучшения состояния десен), антисептические средства для проведения ротовых ванночек (в первые 3 суток не полоскать – только удерживать раствор в полости рта).

Образ жизни после операции: общие рекомендации

  • избегайте физических нагрузок, не поднимайте тяжести – необходимо отказаться от выполнения спортивных упражнений в ближайший месяц после проведения имплантации,
  • избегайте переохлаждения и перегрев – рекомендуется отказаться от посещения бань, саун, бассейнов, купания в море/озере также на 1 месяц,
  • откажитесь от курения (по возможности) и употребления алкогольных напитков,
  • в первые 3-5 дней от авиаперелетов стоит отказаться,
  • если была проведена имплантация верхней челюсти, в том числе с процедурой синус-лифтинга (смещение гайморовой пазухи), необходимо очень осторожно кашлять, чихать и сморкаться – не открывая рот и не надувая щеки (после наращивания кости запрещены любые перепады давления и перегрузки).

Рекомендации для тех, кто курит

Если вы курите, то в течение первых 3-4 дней (или до снятия швов, если они были наложены) постарайтесь отказаться от курения полностью. Если не можете, то сократите по максимуму количество сигарет, а после курения сделайте ванночку из «Хлоргексидина» или «Мирамистина». Пока проходит остеоинтеграция (приживление имплантатов) минимизируйте количество сигарет в день, перейдите на электронные заменители с пониженным содержанием смол и канцерогенов.  

При наличии зубных имплантов запрещается

  • пользоваться электрическими зубными щетками, поскольку вибрации и чрезмерное давление в процессе чистки, особенно в первые месяцы после имплантации, могут привести к ухудшению фиксации имплантов,
  • нельзя также пользоваться зубной нитью, особенно если было установлено всего несколько имплантов взамен живых зубов. После имплантации десны становятся менее чувствительными и при пользовании нитью можно не почувствовать, когда пора остановиться – так можно повредить ткани, что приведет к тому, что бактерии попадут в область вокруг установленных имплантов. А это уже чревато их возможным отторжением,
  • проводить гигиеническую чистку в любой стоматологии – очень важно, чтобы гигиенист умел и понимал, как нужно проводить процедуру при наличии зубных имплантов,
  • употреблять слишком твердые продукты: протез может повредиться, если вы будете откусывать зубами жесткие предметы, грызть карандаши или вскрывать орехи. Его, конечно, можно отреставрировать, но лучше не допускать развитие таких ситуаций.
Вы забудете о проблемах с зубами до конца жизни!

Вместе с вами мы подберем самый оптимальный метод имплантации и дадим на нее ПОЖИЗНЕННУЮ гарантию.

Бесплатная консультация

Когда следует обратиться к врачу

Обратитесь к своему лечащему врачу, если у вас появились следующие симптомы:

  • боль, которая не уменьшается/усиливается на 3 день после операции,
  • онемение сохраняется на 2 сутки после операции, не проходит спустя неделю после имплантации и только усиливается, распространяется по всему лицу,
  • резкое увеличение отека лица на 2-3 сутки или после того, как он уже спал,
  • резкое повышение температуры тела либо она не спадает на 3-4 сутки после операции,
  • при надавливании на импланты возникают неприятные ощущения, резкая боль,
  • разошлись швы,
  • покраснение десны и кровотечение, которое не останавливается спустя 2-3 часа,
  • неприятные ощущения и резкая боль при надавливании на область установленных имплантатов через 7 дней после установки,
  • боль после фиксации протеза, зубы не смыкаются, невозможно жевать даже мягкую пищу,
  • протез стал подвижным, произошел скол части зубов.

Часто задаваемые вопросы и ответы

Не волнуйтесь: это совершенно нормально, что вы чувствуете некоторый дискомфорт. Но обязательно обратите внимание на сигналы, которые посылает ваш организм. В случае сомнений свяжитесь со службой поддержки для того, чтобы узнать, являются ли симптомы проявлением нормы. Будьте внимательны к своим зубам и организму в целом – помните, что имплантам, всей челюстной системе и вам самим нужно некоторое время для реабилитации.

Постоперационные последствия и осложнения

В этом разделе разобраны самые популярные вопросы о состояниях, которые возникают во время или в первые дни после установки имплантов. Обратите внимание, что очень важно различать понятия «последствия» (это норма, поскольку во время операции происходит травмирование тканей) и «осложнения» (являются патологическим состоянием, требующим немедленного обращения к врачу).

Нужно понимать разницу между такими понятиями, как «седация» и «общий наркоз». Общий наркоз – это полное отключение сознания и погружение пациента в сон. Как правило, он проводится ингаляционным способом. Дыхание обеспечивается аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поэтому при использовании общего наркоза пациент ничего не слышит и не ощущает.

Седация может быть ксеноном (поверхностная, по сути – для успокоения и насыщения клеток организма кислородом), а также внутривенная. Во втором случае в организм вводятся определенные анестетики (подбираются индивидуально), их дозировка рассчитывается исходя из веса пациента, состояния его здоровья, а также длительности процедуры. При необходимости препарат может быть введен повторно во время проведения операции. Одновременно используется местная анестезия.

У клиники Smile-at-Once заключен договор со специализированной и лицензированной службой профессиональных анестезиологов. Реанимобиль и бригада врачей сертифицированы в рамках нормативов и являются подстанцией скорой помощи. Поэтому лечение под общим наркозом и внутривенной седацией проводятся под строгим контролем профильных специалистов.

Отличие седации от общего наркоза в том, что у пациента сохраняется возможность дышать самостоятельно, отсутствуют непроизвольные рефлексы дыхательных путей (кашель, глотание), в отличие от наркоза пациент находится в сознании и может при необходимости следовать указаниям врача.

Поскольку при седации используются более щадящие препараты (в отличие от общего наркоза), пациент не погружается в сон, а расслабляется. Действие – индивидуально: кто-то засыпает на несколько часов, кто-то погружается в состояние полного расслабления. Если вы относитесь ко второму типу, то все, что происходит в полости рта, вы действительно будете ощущать. Но все процедуры проходят безболезненно, поскольку применяется качественная местная анестезия. А ощущения остаются на уровне «шевеления инструментов» в полости рта.

Это нормальный процесс, вызванный травмированием тканей во время установки имплантатов. Отек достигает своего пика на 3-и сутки, после чего он должен постепенно спадать. Если ситуация обратная, обязательно обратитесь к врачу. Для уменьшения отечности вам нужно прикладывать холодный компресс в течение первых двух часов, при необходимости повторяя курс в течение суток.

Если кровотечение незначительное, то не о чем беспокоиться. Остановить его можно, приложив к ранке кусочек стерильной марли и плотно сомкнув челюсти. Помните, что нельзя полоскать полость рта, активно двигать челюстью, жевать, сосать и глотать с усилием – все это может усилить кровотечение.

Если спустя 3-5 часов после операции кровотечение не просто не уменьшается, но и усиливается, нужно обратиться к врачу.

Случайные кровотечения являются нормальным явлением вплоть до 7 дней после операции, но, как правило, уходят уже на 2-3 сутки. Мы настоятельно рекомендуем спать в горизонтальном положении сразу, а по бокам головы положить подушки. Если требуется, сделайте для себя удобный угол наклона до 30-ти градусов.

Важно спать строго на спине, но если вы случайно повернули лицо на бок во сне и находились в этом положении долго, то за счет сдавливания тканей возможно кровотечение, а в зависимости от нагрузки даже обильное. Главное, чтобы оно прекратилось в течение 1-2 часов после того, как вы приняли вертикальное положение. Если кровотечение носит постоянный характер, то обязательно обратитесь в службу поддержки пациентов для организации внепланового осмотра вашим лечащим врачом.

Подобные ощущения возникают из-за повышенного прилива крови к голове. В данной ситуации попробуйте спать в полусидячем положении (наклон до 30-ти градусов) – используйте дополнительную подушку или положите ее под матрас, увеличив наклон спального места. Таким образом голова будет находиться на более высоком уровне по отношению к телу и неприятные ощущения будут спадать. Но голову желательно зафиксировать, чтобы не закидывать ее на бок.

Гематомы – это следствие травмирования сосудов во время установки имплантатов. Они довольно часто появляются после установки двусоставных конструкций, а также после скуловых имплантов – проявляются примерно через 2-3 дня после операции. Вам совершенно не о чем беспокоиться – цвет синяков изменится, когда ткани начнут восстанавливаться. В борьбе с отеками и синяками вам помогут различные гели для рассасывания синяков, например «Бадяга Форте».

Это также совершенно нормальное состояние, вызванное долгим пребыванием в кресле стоматолога и отсутствием естественного смачивания слизистых. В течение первых двух-трех дней используйте вазелин или крем с содержанием ланолина, чтобы уменьшить сухость губ. Обычного бальзама может быть недостаточно – нужен максимально жирный и увлажняющий крем. Также убедитесь, что вы пьете достаточное количество жидкости.

Слюна является весьма важной биологической средой для органов и тканей полости рта. В ней содержится множество ферментов, способствующих нормальному пищеварению и образованию здоровой микрофлоры полости рта. Терапевтической нормой является выработка слюной жидкости в количестве 2 мл за десять минут. В случае имплантации, особенно в период, когда зубной протез еще не установлен, пациент может жаловаться на гиперактивацию секреторной функции слюнных желез уже при выработке 5 мл. Это нормальная реакция на травмирование тканей в результате имплантации, особенно если операция проводилась для восстановления полного зубного ряда.

Но повышенное слюноотделение возможно также и в результате повреждения язычного нерва. Его симптомы – боль при глотании, изменение или полная потеря вкусовых ощущений, онемение языка и его прикусывание, жжение, слюнотечение. Если целостность нерва не нарушена, а наблюдается компрессия на нерв или повреждена его оболочка, то неприятные ощущения восстанавливаются в срок от 7 дней до 4 месяцев. В противном случае может потребоваться больше времени на реабилитацию, а при обширном нарушении целостности нервного пучка микрохирургические вмешательства.

Сбои в функционировании эндокринной системы – еще одна частая предпосылка гиперсаливации. Обычно виной всему становятся проблемы с щитовидной железой. Спровоцировать симптом также может сахарный диабет или изменения гормонального фона – во время менопаузы или пубертатного периода.

Онемение вызывается компрессией тройничного нерва, его растяжением, либо травмированием – полным или частичным пересечением. В случае растяжения или компрессии без нарушения целостности тройничного нерва ощущения проходят довольно быстро – в срок до 7 дней по мере улучшения кровообращения в костной ткани. А вот если было частичное повреждение волокон пучка нерва, то процесс реабилитации может занять от 14 дней до 6 месяцев. В случаях сильной травмы может потребоваться переустановка имплантов, так как тело импланта препятствует восстановлению аксонов (отростков) в нервных пучках.

По данным исследований, повреждение тройничного нерва при имплантации зубов возникает не более чем у 3% пациентов, при этом только у 1,7% диагностируется постоянная нейропатия, требующая микрохирургического исправления ситуации.

В нашей клинике перед операцией  проводится тщательное компьютерное планирование расстановки имплантов, после чего печатаются хирургические шаблоны, оберегающие пациента и врача от неправильной установки имплантов. Сразу, либо на следующий день после операции делается контрольная компьютерная томография, на которой контрольная комиссия (консилиум врачей) в соответствии с международными протоколами оценки качества сличает расстановку имплантов с первоначальным планом и делает заключение об успехе операции, либо выносит рекомендации лечащему врачу о необходимости принятия дополнительных мер.

Обращаем ваше внимание, что врачу и клинике нет никакого смысла скрывать факт повреждения тройничного нерва, он все равно себя выявит – это первое. Во-вторых, даже если это произошло, то последствия устраняются правильно подобранной терапией и совместной работой врача и пациента.

Да, если повреждение имеет место быть, то пациенту придется достаточно длительный срок проходить реабилитацию (до 6 месяцев), но в сложных клинических ситуациях полного отсутствия зубов и низкого качества костной ткани врач работает в очень ограниченных условиях, поэтому, к сожалению, некоторых последствий, но не грозящих жизни и дисфункции здоровья, не всегда удается избежать.

Не стоит путать повреждение нерва и компрессию на него, возникшую в кости в результате отека после установки имплантов, близко расположенных к нервным окончаниям. Компрессия проходит вместе с отеком и онемение в данной ситуации является нормальной реакцией.

Чаще всего такие симптомы характерно проявляются на 2-3 день после множественной имплантации, являются нормальной реакцией травмирования тканей при вкручивании имплантов и повреждения внутрикостных капилляров. Улучшения будут заметны практически сразу после установки протеза на импланты и активизации жевательной нагрузки, а вместе с ней восстановления и кровообращения в кости.

Первая фаза – это заживление мягких тканей. Она занимает около недели. Уже на после этого этапа вы будете чувствовать себя гораздо лучше. Если установка имплантатов проводилась миниинвазивным способом – путем протокола, то реабилитация занимает всего 2-3 дня. Вторая фаза – это остеоинтеграция, то есть непосредственно приживление имплантата в костной ткани. Она занимает от 3 месяцев до полугода, в сложных ситуациях до 8-12 месяцев – в это время кость активно разрастается вокруг имплантов, укрепляя их положение.

Антибактериальные препараты назначаются при обширном хирургическом вмешательстве для того, чтобы уменьшить риски развития воспалительных процессов. Кроме того, они обязательны для тех пациентов, у кого имплантация проводилась на фоне пародонтита или до момента установки имплантов были диагностированы воспалительные процессы в тканях периодонта, пародонта (кисты, гранулемы и т.д.). В остальных случаях можно ограничиться витаминами, местными противовоспалительными препаратами и антигистаминными средствами.

Если вам делали подсадку костного материала или RPF-мембраны, если врач использовал заживляющие препараты (например «Альвостат»), паниковать не стоит – выделения из раны в таких ситуациях – это нормально. Но все же рекомендуем обратиться в службу поддержки и обсудить характер выделений с вашим лечащим врачом.

Это достаточно редкое явление, основные причины которого – чрезмерные нагрузки на прооперированную область, частое касание ранки языком, несоблюдение правил гигиены. Как правило, мы используем резорбируемые нити (рассасываются самостоятельно) – такие швы не нужно снимать. Но в любом случае после установки имплантов вы еще посетите имплантолога в ближайшие дни – лечащий врач будет следить за вашим состоянием.

Повышение температуры тела вплоть до 39° в первые 3 дня – это вполне нормальная реакция организма на воздействие извне и попадание в него инородного тела (в данном случае – импланта). Она не должна вызывать беспокойство – таким образом наш организм ускоряет все процессы восстановления тканей. Но если температура спала, вы чувствовали себя хорошо, а потом произошло резкое повышение до 38-39°, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Пить или не пить жаропонижающие – вы должны решать самостоятельно, исходя из собственного самочувствия. Следите за своим состоянием, поскольку каждый человек переносит высокую температуру по-разному.

Вопросы, связанные с протезированием

При имплантации, проведенной по протоколам немедленной нагрузки, протезы устанавливаются сразу – в течение 3-4 дней максимум. В первое время вы будете испытывать определенный дискомфорт – и это совершенно нормально, ведь до лечения вы долго жили без зубов, ваш прикус изменился. Сейчас просто требуется время для того, чтобы привыкнуть и вам, и вашей челюстной системе к изменениям.

Еще больше вопросов и ответов об имплантации зубов читайте в нашей отдельной подборке Часто задаваемые вопросы.

Чек-лист: общий список, что приготовить после имплантации

Приготовьте спальное место заранее, запаситесь интересными фильмами или любимой музыкой – они помогут вам отвлечься в первый день после операции и не сосредотачиваться на каждом ощущении. Организм перенес стресс и ткани начинают реабилитироваться – дискомфортные ощущения нормальны.

ЧТО КУПИТЬ В АПТЕКЕ ЧТО КУПИТЬ ЧТО ПРИГОТОВИТЬ ДОМА
  • обезболивающие
  • раствор для ванночек и полосканий
  • термометр
  • жаропонижающие
  • настойка пустырника/валерианы
  • препараты для снижения сахара в крови (при необходимости)
  • препараты для снижения давления (при необходимости)
  • стерильный бинт/марлевые салфетки
  • детское питание (мясо, овощи, фрукты)
  •  детская растворимая каша
  • детское пюре
  • йогурт
  • творожок (можно детский, мягкий)
  • молоко и яйца для омлета
  • травяной чай
  • трубочка для напитков
  • суп-бульон
  • большая бутылка теплой питьевой воды без газа: нужно много пить и запивать лекарства
  • спальное место, где можно отдохнуть
  • заморозить несколько пакетов с кусками льда для компрессов
  • полотенце для компрессов. Важно! Не кладите лед на лицо, не обернув холод полотенцем – вы можете обжечь нежную кожу лица.

Внутрикостное размещение иглы | Протокол

1. Выберите место для установки иглы ввода-вывода.

  1. Варианты расположения включают:
    1. Проксимальный отдел большеберцовой кости: на медиальной (плоской) стороне большеберцовой кости на уровне бугристости большеберцовой кости, на 3 см дистальнее нижней границы надколенника (1-2 см у младенцев / детей).
    2. Дистальный отдел большеберцовой кости: на медиальной (плоской) стороне большеберцовой кости, на 3 см проксимальнее медиальной лодыжки (1-2 см у младенцев / детей).
    3. Проксимальный отдел плечевой кости: на наиболее выступающей части большого бугорка, на 1-2 см проксимальнее хирургической шейки.
  2. Убедиться в отсутствии противопоказаний к использованию выбранного места:
    1. Острый или недавний перелом целевой кости
    2. Предыдущая серьезная ортопедическая процедура на целевом участке
    3. Инфекция вышележащей кожи / мягких тканей на целевом участке
    4. Неспособность оценить анатомические ориентиры при пальпации
    5. Предыдущий ввод-вывод на целевом сайте за последние 48 часов
  3. Нет убедительных доказательств того, что одно место неизменно «лучше» другого с точки зрения эффективности или комфорта пациента.Проксимальный отдел плечевой кости является предпочтительным местом у пациентов с травмой живота и таза или нижних конечностей. В противном случае выбор места зависит от размера пациента, анатомии, показаний для введения, способности провайдера определять анатомические ориентиры, опыта и комфорта провайдера и, конечно же, отсутствия противопоказаний к использованию определенного места.

2. Правильно расположите пациента.

  1. Для введения большеберцовой кости поместите пациента в положение «лягушачья лапа», слегка согнув и отведя колено, чтобы обеспечить доступ к медиальной части большеберцовой кости
  2. При введении плечевой кости приведите локоть пациента и положите предплечье поперек живота — это поворачивает плечевую кость внутрь, перемещая бугорок в переднее положение.

3. Тщательно пальпируйте, чтобы определить место введения. Вы не сможете прикасаться к участку после того, как он будет очищен, поэтому убедитесь, что вы точно знаете, куда вы планируете поместить иглу.

4. Промойте место введения антисептическим раствором по вашему выбору.

5. Пока антисептический раствор сохнет, подготовьте оборудование:

  1. Внутрикостное сверло — проверьте, заряжено ли оно и работает ли оно
  2. Внутрикостная игла — выберите подходящую длину (все 15 г):
    1. 15 мм: младенцы / маленькие дети
    2. 25 мм: большие дети / взрослые
    3. 40 мм: взрослые особи необычно крупного размера
  3. Присоедините иглу к сверлу, просто вставив ее на место
  4. Набор соединителей для промывки и введения лекарств / жидкостей
  5. Повязка для стабилизации иглы после введения

6.Стабилизируйте конечность не доминирующей рукой, стараясь не загрязнить место введения.

7. Направьте иглу под углом 90 ° к центру кости. У детей вы можете слегка отклониться от пластинки роста или к стержню кости.

8. Протолкните кончик иглы через кожу в выбранном месте введения и дайте ему упереться в кость.

9. На игле есть черные отметки через каждые 5 мм от кончика до вершины стержня. Убедитесь, что первые 5 мм метки видны над поверхностью кожи; в противном случае вы должны использовать более ДЛИННУЮ иглу, чтобы обеспечить достаточную длину для доступа к костномозговому пространству.

10. Начните сверление, удерживая иглу в неподвижном состоянии и прикладывая минимально возможное давление.

11. Внимательно наблюдайте и ощупывайте: когда игла входит в костномозговое пространство, вы почувствуете, как она «уступает», поскольку высокое сопротивление минерализованной коры меняется на гораздо более низкое сопротивление мягкого костного мозга. Это ощущение гораздо менее выражено у маленьких детей, кости которых остаются хрящевыми.

12. Как только вы почувствуете или увидите «уступку», ПРЕКРАТИТЕ БУРЕНИЕ. Продолжение может привести к тому, что кончик иглы застрянет в коре кости на другой стороне костномозгового пространства.

13. Отметьте положение иглы и возобновите сверление, очень осторожно продвигая наконечник на 1-2 см в костномозговое пространство. Если вы чувствуете сопротивление, возможно, вы достигли дальнего участка коры головного мозга, и вам следует немного отступить.

14. Ваша цель — НЕ прижать ступицу иглы к коже — это может привести к слишком глубокому введению. Ваша цель — ввести 1-2 см в костномозговое пространство, что обычно (но не всегда) приводит к тому, что ступица оказывается рядом с кожей, при условии правильного выбора длины иглы.

15. Удерживая ступицу на месте, осторожно снимите привод с иглы.

16. Продолжайте удерживать ступицу на месте, осторожно откручивая стилет от ступицы (открутите его против часовой стрелки), затем вытащите стилет из иглы с полым отверстием и выбросьте его в контейнер для острых предметов.

17. Убедитесь, что игла плотно сидит в кости. Если легко двигается, значит, в подкожной клетчатке.

18. Предполагая, что вы удовлетворены тем, что игла прочно вошла в кость, стабилизируйте и защитите иглу марлей и лентой или специальной стабилизирующей повязкой.

19. Присоедините заправленный комплект соединителя и промывочный шприц объемом 5–10 куб. См к втулке иглы.

20. Убедитесь, что модуль ввода-вывода правильно расположен и функционирует путем аспирации. Обычно (но не всегда) вы видите рефлюкс розового костного мозга в трубку.

21. Далее проверьте работоспособность ввода-вывода путем промывки. Вы никогда не должны видеть утечки жидкости вокруг места введения, а кожа не должна становиться опухшей. Может возникнуть некоторое сопротивление промыванию, особенно вначале, но влить полный шприц жидкости в костномозговое пространство не должно вызывать затруднений.

22. Для педиатрических пациентов и взрослых, невосприимчивых к боли, ИО готов к использованию.

  1. Все, что можно вливать в центральный венозный катетер, также можно вливать в внутривенный катетер, включая жидкости, продукты крови, болюсные лекарства и лекарства, вводимые непрерывно.
  2. Инфузии должны находиться под давлением, чтобы эффективно проходить через иглу ввода-вывода; жидкость не будет надежно проходить через ввод-вывод под действием силы тяжести. Это можно сделать с помощью инфузионного насоса или мешка под давлением с ручной накачкой.Для меньших объемов жидкости (как в педиатрии) можно использовать шприц, чтобы вручную ввести жидкость в IO.
  3. Пациента необходимо часто обследовать на предмет признаков экстравазации, неправильного положения или любых других осложнений.

23. Взрослым, чувствительным к боли, можно использовать 2% лидокаин внутривенно (без консервантов) для анестезии костного мозга.

  1. Медленно введите 40 мг лидокаина через иглу IO в течение двух минут
  2. Оставить лидокаин в костномозговой полости в течение одной минуты
  3. Промывка 5-10 мл физиологического раствора
  4. При необходимости можно вводить повторные дозы 20 мг (вводимые в течение одной минуты) для постоянного контроля боли, связанной с инфузией через иглу IO
  5. Порог токсичности лидокаина должен быть рассчитан для пациента, и необходимо следить за тем, чтобы этот порог не превышался при повторном введении.Минимальная токсическая доза лидокаина для внутривенного введения составляет 6,4 мг / кг. Рассчитайте порог токсичности следующим образом:
    Вес пациента (кг) × 6,4 = максимальная доза лидокаина (мг)
  6. Системная анальгезия или альтернативные методы доступа следует рассматривать для пациентов, которым требуются повторные дозы лидокаина.

Внутрикостное или внутрикостное введение иглы — один из методов быстрого создания сосудистого доступа для нестабильных пациентов, которым требуется срочное введение лекарств, жидкостей или продуктов крови.Иглы IO обеспечивают быстрый и технически простой доступ к сильно васкуляризованному интрамедуллярному пространству внутри длинных костей. Оттуда лекарства и жидкости легко всасываются в кровоток, что позволяет стабилизировать состояние тяжелобольных пациентов.

В этом видео мы сначала обсудим показания, рекомендации и противопоказания для установки IO, а затем процедуру, демонстрирующую использование внутрикостной дрели.

Другой традиционный метод установления сосудистого доступа — это установка периферической внутривенной канюли, или PIV, который обсуждается в другом видео этой коллекции.Однако установка PIV может быть технически сложной для: маленьких детей, потребителей инъекционных наркотиков, людей с ожирением, пациентов с хроническими заболеваниями, требующими частого доступа к сосудам, пациентов с ожогами и другими кожными заболеваниями, а также пациентов в состоянии шока, у которых кровь отводится от периферии. с целью компенсации нарушения перфузии жизненно важных органов. Кроме того, очень часты неудачи попыток PIV. Таким образом, у тяжелобольных пациентов с острой потребностью в сосудистом доступе установка иглы внутриклеточного введения является чрезвычайно эффективной альтернативой.

Первым шагом в установке иглы IO является выбор участка. Варианты расположения включают проксимальный отдел большеберцовой кости на медиальной плоской стороне на уровне бугристости большеберцовой кости. У взрослых это пятно находится примерно на три см дистальнее нижней границы надколенника. Другой участок — дистальный отдел большеберцовой кости. Опять же, на медиальной плоской стороне, но на три см проксимальнее медиальной лодыжки. Третий вариант — проксимальный отдел плечевой кости на наиболее выступающей части большого бугорка, который находится на 1-2 см проксимальнее хирургической шейки.Нет убедительных доказательств того, что одно место неизменно «лучше» другого с точки зрения эффективности или комфорта пациента. Однако проксимальный отдел плечевой кости является предпочтительным местом у пациентов с травмой живота, таза или нижних конечностей.

При отсутствии какой-либо травмы выбор места определяется размером пациента, анатомией, показаниями для введения, способностью провайдера определять анатомические ориентиры, опытом и удобством провайдера и, конечно же, отсутствием противопоказаний для использования конкретного места.Эти противопоказания к использованию выбранного места включают: острый или недавний перелом целевой кости, предшествующую серьезную ортопедическую процедуру на целевом участке, покрывающую кожу или инфекцию мягких тканей, неспособность определить анатомические ориентиры при пальпации пациента и предыдущее размещение иглы IO в месте сайт за последние 48 часов.

Теперь давайте рассмотрим процедуру установки внутрикостной иглы с использованием внутрикостного сверла

.

Первый шаг — позиционирование. Для прикрепления большеберцовой кости поместите пациента в положение «лягушачья лапка», при этом колено слегка согнуто и отведено, чтобы обеспечить доступ к медиальной части большеберцовой кости.Для прикрепления плечевой кости приведите локоть пациента и положите предплечье поперек живота, что приведет к внутреннему вращению плечевой кости, перемещая бугорок в переднее положение. Тщательно пальпируйте, чтобы определить место прикрепления, в данном случае наиболее заметную часть большого бугорка. Помните, что вы не сможете прикасаться к участку после того, как он будет очищен, поэтому убедитесь, что вы точно знаете, куда вы планируете поместить иглу.

Затем промойте место введения антисептическим раствором, например хлоргексидином.Пока антисептический раствор сохнет, подготовьте свое оборудование. Убедитесь, что внутрикостное сверло заряжено и работает. Затем выберите подходящую иглу. 15 мм для младенцев и маленьких детей, 25 мм для более крупных детей и взрослых и 45 мм для необычно крупных взрослых. Обратите внимание на то, что иглы имеют черные отметки через каждые 5 мм от кончика до верха стержня. Кроме того, убедитесь, что у вас есть набор коннекторов для промывки и введения лекарств или жидкостей, а также перевязочный материал для стабилизации иглы после ее введения.

Начните с прикрепления иглы к сверлу, просто защелкнув ее на месте. Стабилизируйте конечность пациента своей недоминантной рукой, следя за тем, чтобы не загрязнить место введения. Направьте иглу под углом 90 градусов к центру кости. Протолкните кончик иглы через кожу в выбранном месте введения и дайте ему упереться в кость. Убедитесь, что первые 5 мм метки видны над поверхностью кожи. Если это не так, используйте более длинную иглу, чтобы обеспечить достаточную длину для доступа к костномозговому пространству.

Затем начните сверление, удерживая иглу в неподвижном состоянии и прикладывая минимально возможное давление. Внимательно смотрите и щупайте. Когда игла входит в костномозговое пространство, вы чувствуете, что она «уступает», поскольку высокое сопротивление минерализованной коры меняется на гораздо более низкое сопротивление мягкого костного мозга. Обратите внимание, что это ощущение гораздо менее выражено у маленьких детей, кости которых остаются хрящевыми. Как только вы почувствуете «податливость», прекратите сверление и обратите внимание на положение иглы. Если вы снова почувствуете сопротивление, возможно, вы достигли противоположной стороны костного мозга, и продолжение может привести к тому, что кончик иглы попадет в дальнюю кору.

Помните, ваша цель — не прижать ступицу иглы к коже, что может привести к слишком глубокому введению. Ваша цель — добиться общей глубины иглы 1-2 см, чтобы кончик иглы находился в костномозговом пространстве. Как правило, , но не всегда , приводит к тому, что ступица оказывается рядом с кожей, если была выбрана правильная игла. Удерживая ступицу на месте, осторожно снимите привод с иглы. Продолжайте удерживать ступицу, осторожно поворачивая стилет против часовой стрелки, чтобы снять его со ступицы.Затем вытащите стилет из иглы с полым отверстием и выбросьте его в контейнер для острых предметов. Затем убедитесь, что игла плотно сидит в кости. Если легко двигается, значит, в подкожной клетчатке. Когда вы убедитесь, что игла прочно вошла в кость, стабилизируйте и защитите иглу, закрепив ее марлей и лентой или специальной стабилизирующей повязкой. Затем прикрепите заправленный комплект соединителей и промывочный шприц 5–10 миллиметров к втулке иглы.

Убедитесь, что игла ввода-вывода правильно расположена и работает, выполнив аспирацию иглы.Обычно, но не всегда, можно увидеть рефлюкс розового костного мозга в трубку. Далее проверьте работоспособность иглы ввода-вывода путем промывки. Вы никогда не должны видеть утечки жидкости вокруг места введения, а кожа пациента не должна становиться опухшей. Вы можете испытывать некоторое сопротивление при промывании, особенно вначале, но влить полный шприц жидкости в костномозговое пространство не составит труда.

Для педиатрических пациентов и взрослых, которые не реагируют на боль, игла IO теперь готова к использованию.Помните, что все, что может быть введено в центральный венозный катетер, также может быть введено в иглу ввода-вывода, включая жидкости, продукты крови, болюсные лекарства и непрерывные инфузии; но для эффективного течения настойки должны находиться под давлением. Обязательно часто осматривайте пациента на предмет признаков экстравазации, неправильного положения или любых других осложнений.

Взрослым, чувствительным к боли, можно использовать 2% лидокаин, вводимый внутривенно, без консервантов, для анестезии костного мозга.Подробные сведения о дозе лидокаина, способе инфузии и пороге токсичности см. В текстовом протоколе ниже .

Вы только что посмотрели видео JoVE, в котором подробно описаны шаги, необходимые для установки иглы ввода-вывода. В тех случаях, когда невозможно обеспечить традиционный внутривенный доступ, внутривенный доступ является быстрой, безопасной и эффективной альтернативой. Коммерческая доступность сверл IO сделала эту традиционную педиатрическую процедуру доступной для пациентов любого возраста. Это технически простая процедура, которая легко может быть освоена медицинскими работниками и использоваться для спасения жизней! Как всегда, спасибо за просмотр.

Требуется подписка. Пожалуйста, порекомендуйте JoVE своему библиотекарю.

Начало и продолжительность внутривенного и внутрикостного рокурония у свиней

West J Emerg Med. 2014 Март; 15 (2): 241–245.

Michael Loughren, CRNA, PhD, Sarah Banks, CRNA, MS, Carleo Naluan, CRNA, MS, Пол Портенлангер, CRNA, MS, Артур Вендорф, CRNA, MS, и Дон Джонсон, RN, PhD

Отделение анестезии и Оперативные службы, Медицинский центр армии Мэдигана, Такома, Вашингтон,

Адрес для корреспонденции: Майкл Дж. Лоурен, CRNA, доктор философии, отделение анестезии и оперативных служб, Медицинский центр армии Мэдигана, Такома, Вашингтон.Электронная почта: [email protected]

Редактор контролирующей секции: Майкл Эптер, DO

Получено 30 октября 2012 г .; Пересмотрено 30 января 2013 г .; Принято 4 сентября 2013 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Введение

Внутрикостный (IO) путь стал популярным методом для получения доступа к периферическому кровообращению в экстренных ситуациях. Несмотря на небольшое количество подтверждающих данных, обычно считается, что абсорбция IO происходит немедленно и эквивалентна внутривенному (IV) пути.Важно определить, можно ли эффективно вводить рокуроний внутривенно. Целью исследования было определить и сравнить начало и продолжительность рокурония при введении внутривенно и внутривенно на нормоволемической модели свиней.

Методы

Мы записали электромиографические (ЭМГ) данные после интоксикации большеберцовой кости и периферического внутривенного введения рокурония (1,2 мг / кг) у 10 свиней весом от 56 до 71 кг. Преобразованные нами данные были преобразованы в процент от исходного уровня, определены характеристики начала и восстановления.

Результаты

Профили времени начала ЭМГ для IO и IV введения были очень похожи: IO большеберцовой кости по сравнению с IV введением статистически не влияло на начало паралича. Группе IO потребовалось статистически больше времени, чем группе IV, чтобы вернуться к 50 (p = 0,042), 75 (p = 0,034) и 95 (p = 0,036) процентам от исходного уровня активности.

Заключение

Продолжительность эффекта статистически больше после внутривенного введения, но представляет собой скорее академический интерес, чем клиническую проблему.Результаты этого исследования показывают, что рокуроний можно эффективно вводить внутривенно без корректировки дозы.

ВВЕДЕНИЕ

Внутрикостный (IO) доступ был впервые рассмотрен в 1922 году Дринкером при исследовании костного мозга полости грудины. Этот маршрут стал популярным в 1940-х годах, и набор для пункции грудины для инфузий костного мозга был обычным компонентом предметов первой необходимости во время Второй мировой войны. 1 , 2 После Второй мировой войны использование устройств ввода-вывода стало сокращаться и было практически прекращено с быстрым развитием пластиковых катетеров и обычной венозной канюляции.В 1980-х годах эта техника была повторно представлена ​​в ответ на необходимость немедленного доступа к сосудам во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). В настоящее время этот метод используется на всей территории Соединенных Штатов и признан общепринятой альтернативой внутривенному (IV) доступу при неотложных состояниях у детей и, во все большей степени, в неотложных случаях у новорожденных и взрослых. 3 5 Кроме того, простота, эффективность и безопасность этого метода привели к его использованию для догоспитальной и неотложной медицинской помощи. 2 , 6 8 В текущих военных операциях используется доступ ввода-вывода от медика в месте травмы до отделения неотложной помощи в боевых госпиталях. Несмотря на немногочисленные данные, обычно считается, что абсорбция интоксикации происходит немедленно и эквивалентна внутривенному введению. Фармакокинетическая оценка лекарств, обычно используемых внутривенно, необходима, поскольку для достижения желаемого клинического эффекта может потребоваться корректировка дозы. Одно из таких лекарств, рокуроний, недеполяризующий нервно-мышечный блокатор, используется из-за его быстрого начала для облегчения интубации трахеи в экстренных ситуациях, когда катетер IO может быть единственным доступом к сосудистой системе.Информация о начале, продолжительности и оптимальной дозе рокурония IO полезна для специалистов, занимающихся анестезией и оказания неотложной медицинской помощи.

МЕТОДЫ

Это исследование было проспективным экспериментальным дизайном между участниками. Целью исследования было определить и сравнить начало и продолжительность рокурония при введении внутривенно и внутривенно на нормоволемической модели свиней. Протокол исследования был одобрен местным комитетом по уходу и использованию животных. За животными ухаживали в соответствии с Законом о благополучии животных и Руководством по использованию лабораторных животных.

Мы наблюдали 10 свиней йоркширского кросса весом от 56 до 71 кг в течение 3 дней, чтобы гарантировать хорошее самочувствие. Их кормили стандартной диетой и не принимали внутрь (NPO) после полуночи в день эксперимента. В день эксперимента мы случайным образом распределили их (по 5 на группу) в IO или IV группы. Мы индуцировали общую анестезию внутримышечной инъекцией тилетамина и золазепама (4-8 мг / кг), а затем перорально интубировали животных. Анестезия поддерживалась изофлураном (1%).Мы отслеживали физиологические параметры на протяжении всего эксперимента, и температура свиньи поддерживалась на уровне выше 36,0 градусов Цельсия с использованием принудительного подогревателя воздуха по мере необходимости. Мы получили электромиографические (ЭМГ) данные, используя модифицированный метод, ранее описанный Shi et al. 9 В частности, в яремной борозде был сделан разрез, обнажающий ветви блуждающего нерва, которые иннервируют грудинно-сосцевидную мышцу. Мы поместили 2 подкожных игольчатых электрода (Medtronic USA, Jacksonville, FL) в грудинно-сосцевидную мышцу для прямой записи ЭМГ.Эти электроды были подключены к монитору Nerve Integrity Monitor (NIM) -response 3.0 (Medtronic USA, Jacksonville, FL). Мы использовали монополярный зонд Prass (Medtronic USA, Jacksonville, FL) в прямом контакте с ветвью блуждающего нерва для стимуляции грудино-сосцевидной мышцы. Стимулы имели длительность 0,1 миллисекунды, интенсивность 5 мА (супрамаксимальная) и повторялись с частотой 4 Гц. Монитор NIM-response 3.0 был настроен на работу с временным окном 50 миллисекунд со шкалой амплитуды, установленной на 0,2 мВ / деление.Захват событий был активирован при пороге 0,02 мВ. После определения исходных амплитуд ЭМГ исследователи вводили 1,2 мг / кг рокурония (APP Pharmaceuticals, Шаумбург, Иллинойс) одним болюсом либо через катетер 20 калибра для внутривенного введения, помещенный в ушную вену, либо через иглу ввода-вывода 15 калибра (Vidacare Corporation, Сан-Франциско). Антонио, Техас), введенный в проксимальную область большеберцовой кости с последующим промыванием 10 мл физиологического раствора. Мы подтвердили размещение IO до введения препарата с аспирацией костного мозга и легкой промывкой 10 мл физиологического раствора.Амплитуды ЭМГ измеряли на исходном уровне и с 15-секундными интервалами до прекращения активности ЭМГ. Затем мы измеряли активность ЭМГ каждые 5 минут в течение следующих 90 минут или до тех пор, пока не вернулись к исходным значениям.

Мы преобразовали исходные данные в процент от исходного уровня и построили график как процент от исходного уровня в зависимости от времени. Индивидуальные данные о начале и восстановлении были нанесены на график с использованием Excel (Microsoft, Redmond, WA). Мы использовали квадрат коэффициента корреляции (R 2 ), чтобы определить линию наилучшего соответствия.Линия наилучшего соответствия использовалась для определения времени от конца инъекции до 90% снижения базовой активности ЭМГ (Начало 90 ), времени до максимального снижения (Начало пик ) и максимального снижения нервно-мышечной активности. отклик (пиковый эффект). 10 Время от конца инъекции до возвращения 25%, 50%, 75% и 95% исходной активности ЭМГ также определяли по линии наилучшего соответствия и использовали для характеристики восстановления нервно-мышечной функции. 11

Результаты выражаются как среднее ± стандартное отклонение и диапазон.Мы сравнили начало 90 и начало пика IO и IV групп, используя MANOVA. Повторный дисперсионный анализ был использован для определения восстановления мышечного паралича с апостериорным тестом наименьшей значимой разницы. Для достоверности использовалась альфа 0,05. Мы выполнили все анализы с помощью SPSS версии 18 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Вес животных статистически не различался по группам (p = 0,47). Начальные данные для одного субъекта в IV группе собрать не удалось по техническим причинам.Исходные амплитуды ЭМГ варьировались от 1,0 до 5,6 мВ, и все животные достигли 100-процентного снижения активности ЭМГ.

Начало

Амплитуды ЭМГ в обеих группах быстро снизились после введения рокурония. Время от конца инъекции до 90% снижения базовой активности ЭМГ (Начало 90 ) и время до максимального снижения (Начало пик ) определяли и использовали для характеристики начала нервно-мышечной блокады. Среднее время до начала 90 составляло 50 секунд в группе IO по сравнению с 42 секундами в группе IV (p = 0.24). Среднее время до начала пика составило 75 секунд в группе IO по сравнению с 56 секундами в группе IV (p = 0,10). Результаты представлены в. показывает начальный ход записи ЭМГ для внутривенного и внутривенного введения. Введение IO большеберцовой кости статистически не повлияло на начало паралича.

Время до 90 и 100% снижения исходной ЭМГ после внутривенного (IV) и внутрикостного (IO) рокурония в дозе 1,2 мг / кг (среднее значение ± стандартная ошибка среднего).

Таблица 1

Начало паралича мышц после 1.2 мг / кг рокурония (среднее ± стандартное отклонение).

Внутривенное
n = 4
Внутрикостное
n = 5
p-value
Начало 90 (с) 9028 5028 50287
Начало пик (с) 56 ± 19 75 ± 21 0,105

Восстановление

Восстановление после нервно-мышечной блокады характеризовалось временем от инъекции до возврата 25, 50, 75 и 95 процентов от базовой ЭМГ-активности.иллюстрирует динамику средней активности ЭМГ для IV и IO групп. Обе группы имели быстрый и полный ответ на болюс рокурония и начали восстанавливаться через 20-30 минут после введения. Среднее время восстановления в группе IV было быстрее, чем в группе IO (p <0,05). Группе IO потребовалось статистически больше времени, чем группе IV, чтобы вернуться к 50, 75 и 95 процентам базовой активности. представляет собой сравнение среднего времени от закачки до восстановления этих базовых значений.

Время до восстановления 25, 50, 75 и 95% исходной ЭМГ после внутривенного (IV) и внутрикостного (IO) рокурония в дозе 1,2 мг / кг (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). * p <0,05

Таблица 2

Восстановление мышечного паралича после введения рокурония в дозе 1,2 мг / кг (среднее ± стандартное отклонение).

9028%
Внутривенно
n = 5
Внутрикостное
n = 5
p-value
25% 28 ± 6 минут 37 ± 1128 минут 37 ± 1128 минут065
50% 34 ± 6 минут 45 ± 10 минут 0,042
75% 39 ± 6 минут 50 ± 11 минут 0,034
43 ± 6 минут 55 ± 12 минут 0,036

ОБСУЖДЕНИЕ

Существуют физиологические различия между внутривенным и внутривенным путем, которые теоретически могут привести к различиям в фармакокинетике.Обычно считается, что наиболее удачными участками для инфузии интоксикации являются длинные кости с красным костным мозгом из-за богатой сосудистой полости красного костного мозга. Однако красный костный мозг длинных костей постепенно заменяется желтым костным мозгом с меньшим количеством сосудов после пятилетнего возраста. Желтый костный мозг содержит приблизительно 95% жировых клеток и 5% нежирных клеток, тогда как красный костный мозг содержит 60% кроветворных клеток и 40% жировых клеток. 12 В 1990 г. компания Fiser рекомендовала использовать интраокулярно-мозговые оболочки большеберцовой кости только у детей из-за того, что с возрастом красный цвет костного мозга меняется на желтый. 13 , 14 Тем не менее, желтый костный мозг содержит множество венозных синусоид, которые могут поддерживать умеренные скорости инфузии IO. Фактически, большеберцовая и плечевая кость являются популярными участками для доступа к внутривенным выводам у взрослых, несмотря на то, что они содержат почти исключительно желтый костный мозг после 18 лет. 12 Теоретически лекарство, вводимое внутрикожным путем, могло бы распространяться в костный мозг, создавая фазу абсорбции. Костный мозг может действовать как депо или резервуар, который медленно высвобождает лекарство в кровоток.Величина этого «эффекта депо» зависит от состава костного мозга и липофильности вводимого лекарства. Два основных явления или переменных потенциально могут изменить фармакокинетику лекарств, доставляемых интраокулярным путем: распределение в костный мозг и кровоток в кости. Это исследование было разработано, чтобы получить представление о том, в какой степени распределение в костном мозге влияет на начало и продолжительность рокурония при доставке внутривенно.

Это исследование сделало два основных вывода.Во-первых, не было статистической разницы от времени введения до полной нервно-мышечной блокады между IO и IV введением 1,2 мг / кг рокурония (p = 0,10). Во-вторых, восстановление нервно-мышечной функции было значительно более длительным после введения ИО (р = 0,03). Эти результаты подтверждают мнение о том, что некоторая часть дозы немедленно попадает в костный мозг и медленно всасывается с течением времени. Однако эта часть не кажется достаточно большой, так как время до начала нервно-мышечной блокады не изменилось.В частности, часть дозы, которая сразу же достигла центрального кровообращения, была достаточно большой, чтобы вызвать нервно-мышечную блокаду так же быстро, как внутривенная доза 1,2 мг / кг. Эти результаты аналогичны результатам, полученным Prete и его коллегами, которые сравнивали фармакокинетику внутривенного, внутривенного и эндотрахеального атропина у макак. 15 Несмотря на незначительные различия (p = 0,055), средние уровни атропина в плазме, доставляемые внутривенным путем, были заметно выше, чем уровни внутривенного введения через 5 минут после введения (45 против 20 нмоль / л).Эту же тенденцию наблюдали Спайви и его коллеги, сравнивавшие внутривенное и внутривенное введение диазепама свиньям. Уровни диазепама в плазме были выше после внутривенного введения в течение первых 5 минут после введения, но были меньше, чем 10, в оставшуюся часть 20-минутного эксперимента. 16 , 17 Эта тенденция наблюдалась не во всех исследованиях. Например, Орловски сравнил уровни лидокаина и кальция в плазме после внутривенного и внутривенного введения собакам и обнаружил, что профили концентрации в плазме в зависимости от времени неразличимы. 18 В единственном исследовании на людях, в котором сравнивалась фармакокинетика препаратов, вводимых двумя путями, Фон Хофф обнаружил отсутствие статистически значимых различий между максимальными концентрациями (Cmax) или временем достижения максимальной концентрации (Tmax) после IO ( гребень подвздошной кости) и внутривенное введение сульфата морфина. 19 В целом результаты подтверждают биоэквивалентность внутривенного и внутривенного введения морфина сульфата у взрослых. Однако объем распределения был значительно больше в группе IO, это открытие предполагает, что некоторое распределение может иметь место в костном мозге.Этот результат удивителен, поскольку можно было бы предсказать минимальное распределение при введении достаточно гидрофильной молекулы, такой как морфин, в гребень подвздошной кости, место, которое содержит в основном красный костный мозг.

Четвертичные аммониевые соединения, такие как рокуроний, являются относительно гидрофильными соединениями. Было неожиданным и представляющим академический интерес тот факт, что рокуроний, по-видимому, распределялся по костному мозгу до такой степени, что влиял на восстановление после однократной болюсной дозы. Однако, несмотря на статистическую значимость, увеличение продолжительности действия, вероятно, не имело бы клинического значения.Клинические сценарии, в которых рокуроний будет вводиться через катетер IO, вряд ли потребуют быстрого восстановления. Тем не менее, поскольку гидрофильное лекарство, такое как рокуроний, проявляет признаки распределения в костном мозге, тогда другие более липофильные лекарства могут иметь большее распространение в костном мозге при введении внутрикожным путем. Распределение может быть достаточно значительным, чтобы создать фазу абсорбции, снижая концентрацию лекарства до такой степени, что для достижения желаемого эффекта требуется корректировка дозы.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Результаты не могут быть распространены на людей; однако свиньи очень похожи по анатомии и физиологии и должны приближаться к результатам с людьми. Фактически, большеберцовая кость свиньи весом 70 кг короче и может содержать меньше костного мозга, чем у человека того же веса. Эта разница может недооценивать эффект распределения или депо. Кроме того, результаты не могут быть обобщены для введения IO грудины. Грудина имеет меньший объем костного мозга и состоит из красного костного мозга по сравнению с большеберцовой костью взрослого человека, которая почти полностью состоит из желтого костного мозга.Теоретически, если лекарство проявляет фазу распределения при введении внутривенно-интактным путем, его следует минимизировать при введении через грудинный внутрибрюшинный путь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, внутривенное и внутривенное введение рокурония (1,2 мг / кг) имеет сходные характеристики начала. Продолжительность эффекта статистически больше после внутривенного введения, но представляет собой скорее академический интерес, чем клиническую проблему. Рокуроний можно эффективно использовать внутривенно без корректировки дозы.

Сноски

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статьи West JEM, все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости. Авторы не разглашают.

ССЫЛКИ

1. Поилка CK, Поилка KR, Lund CC. Кровообращение в костном мозге млекопитающих. Am J Physiol. 1922; 62: 1–92. [Google Scholar] 2. Dubick MA, Holcomb JB.Обзор внутрикостного сосудистого доступа: современное состояние и военное применение. Mil Med. 2000. 165 (7): 552–559. [PubMed] [Google Scholar] 4. Маккарти Дж., О’Доннелл С., О’Брайен М. Для успешной внутрикостной инфузии тяжелобольному пациенту не требуется костномозговая полость. Реанимация. 2003. 56 (2): 183–186. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рамет Дж., Клайбоу С., Бенатар А. и др. Успешное применение внутрикостной инфузии у недоношенного ребенка массой 800 граммов. Eur J Emerg Med. 1998. 5 (3): 327–328. [PubMed] [Google Scholar] 6.Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D, et al. Пятилетний опыт догоспитальных внутрикостных инфузий детям и взрослым. Ann Emerg Med. 1993. 22 (7): 1119–1124. [PubMed] [Google Scholar] 7. Глэзер П. У., Лосек Дж. Д., Нельсон Д. Б. и др. Педиатрические внутрикостные инфузии: влияние на время доступа к сосудам. Am J Emerg Med. 1988. 6 (4): 330–332. [PubMed] [Google Scholar] 8. Glaeser PW, Лосек JD. Внутрикостные иглы: новые и улучшенные. Педиатр Emerg Care. 1988. 4 (2): 135–136. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ши И, Хоу В., Такер А. и др.Изменение амплитуды электромиографии мышц конечностей и гортани после внутривенного введения векурония. Ларингоскоп. 2008. 118 (12): 2156–2160. [PubMed] [Google Scholar] 10. Hemmerling TM, Schurr C., Walter S, et al. Новый метод мониторинга действия миорелаксантов на мышцы гортани с помощью поверхностной электромиографии гортани. Anesth Analg. 2000. 90 (2): 494–497. [PubMed] [Google Scholar] 11. Герстнер Г.Е., Гольдберг LJ. Анализ траекторий движения нижней челюсти и ЭМГ-активности жевательных мышц во время питья у морской свинки.Brain Res. 1989. 479 (1): 6–15. [PubMed] [Google Scholar] 12. Blebea JS, Houseni M, Torigian DA и др. Структурно-функциональная визуализация нормального костного мозга и оценка его возрастных изменений. Semin Nucl Med. 2007. 37 (3): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 13. Salassi-Scotter M, Fiser DH. Внедрение методики внутрикостной инфузии для оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе. Педиатр Emerg Care. 1990. 6 (4): 263–265. [PubMed] [Google Scholar] 14. Fiser DH. Внутрикостный настой. N Engl J Med. 1990. 322 (22): 1579–1581.[PubMed] [Google Scholar] 15. Prete MR, Hannan CJ, Jr, Burkle FM., Jr. Концентрации атропина в плазме при внутривенном, эндотрахеальном и внутрикостном введении. Am J Emerg Med. 1987. 5 (2): 101–104. [PubMed] [Google Scholar] 16. Spivey WH, McNamara RM, MacKenzie RS и др. Клиническое сравнение лидокаина и бупивакаина. Ann Emerg Med. 1987. 16 (7): 752–757. [PubMed] [Google Scholar] 17. Спайви У.Х., Унгер Х.Д., Макнамара Р.М. и др. Влияние внутрикостного бикарбоната натрия на кости свиней. Ann Emerg Med.1987. 16 (7): 773–776. [PubMed] [Google Scholar] 18. Орловский Дж. П., Порембка Д. Т., Галлахер Дж. М. и др. Сравнительное исследование внутрикостных, центральных внутривенных и периферических внутривенных инфузий препаратов неотложной помощи. Am J Dis Child. 1990. 144 (1): 112–117. [PubMed] [Google Scholar] 19. Фон Хофф Д. Д., Кун Дж. Г., Буррис Н. А., 3-й и др. Внутрикостное — это внутривенное? Фармакокинетическое исследование. Am J Emerg Med. 2008. 26 (1): 31–38. [PubMed] [Google Scholar]

Внутрикостный доступ: предпосылки, показания, противопоказания

  • Dornhofer P, Kellar JZ. Внутрикостный сосудистый доступ . Остров сокровищ, Флорида: StatPearls; 2020. [Полный текст].

  • Burgert JM. Праймер по внутрикостному доступу: история, клинические аспекты и современные устройства. Am J Disaster Med . 2016 Лето. 11 (3): 167-173. [Медлайн].

  • Smith R, Davis N, Bouamra O, Lecky F. Использование внутрикостной инфузии в реанимации педиатрических пациентов с серьезными травмами. Травма . 2005 Сентябрь.36 (9): 1034-8; обсуждение 1039. [Medline].

  • Аткинс Д.Л., Хамейдес Л., Фаллат М.Э., Хазински М.Ф., Филлипс Б., Куан Л. и др. Реаниматология педиатрии. Энн Эмерг Мед . 2001, апр. 37 (4 доп.): S41-8. [Медлайн].

  • Вайсман М., Вайсман Д. Инфузия костного мозга у взрослых. J Травма . 1997 г., 42 (2): 288-93. [Медлайн].

  • Lowther A. Внутрикостный доступ и взрослые в отделении неотложной помощи. Стенд Нурс . 2011 3-9 августа. 25 (48): 35-8. [Медлайн].

  • Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG. Сравнение внутрикостного и центрального венозного сосудистого доступа у взрослых в реанимации в отделении неотложной помощи с недоступными периферическими венами. Реанимация . 2012 Январь 83 (1): 40-5. [Медлайн].

  • Ellemunter H, Simma B, Trawöger R, Maurer H. Внутрикостные линии у недоношенных и доношенных новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 1999, январь 80 (1): F74-5. [Медлайн].

  • Хансен М., Меклер Г., Спиро Д., Ньюгард С. Использование внутрикостной линии, осложнения и исходы среди популяционной когорты детей, поступающих в больницы Калифорнии. Педиатр неотложной помощи . 2011 27 октября (10): 928-32. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Клейнман М.Э., Хамейдес Л., Шекснайдер С.М., Самсон Р.А., Хазински М.Ф., Аткинс Д.Л. и др. Часть 14: педиатрическая продвинутая система жизнеобеспечения: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж . 2 ноября 2010 г. 122 (18 Дополнение 3): S876-908. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Директива] де Кан А.Р., Берг М.Д., Хамейдес Л., Гуден К.К., Хики Р.В., Скотт Х.Ф. и др. Часть 12: Педиатрическая продвинутая система жизнеобеспечения: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 2015 г. 3 ноября. 132 (18 Прил. 2): S526-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Дафф Дж. П., Топджиан А., Берг М. Д., Чан М., Хаскелл С. Е., Джойнер Б. Л. мл. И др.Обновленные данные Американской кардиологической ассоциации 2018 года о продвинутом обеспечении жизнеобеспечения детей: обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 4 декабря 2018 г. 138 (23): e731-e739. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Топджиан А.А., Раймонд Т.Т., Аткинс Д., Чан М., Дафф Дж. П., Джойнер Б.Л. младший и др. Часть 4: Педиатрическая базовая и расширенная жизнеобеспечение: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи 2020 г. Тираж . 2020 Октябрь 20. 142 (16_suppl_2): S469-S523. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Абэ К.К., Блюм ГТ, Ямамото LG. Внутрикостное введение происходит быстрее и проще, чем катетеризация пупочной вены в моделях экстренного сосудистого доступа новорожденных. Am J Emerg Med . 2000 марта 18 (2): 126-9. [Медлайн].

  • Cooper BR, Mahoney PF, Hodgetts TJ, Mellor A. Внутрикостный доступ (EZ-IO) для реанимации: опыт боевых действий в Великобритании. J R Армейский медицинский корпус .2007 декабрь 153 (4): 314-6. [Медлайн].

  • Brenner T, Bernhard M, Helm M, Doll S, Völkl A, Ganion N и др. Сравнение двух внутрикостных инфузионных систем для оказания неотложной медицинской помощи взрослым. Реанимация . 2008 Сентябрь 78 (3): 314-9. [Медлайн].

  • Horton MA, Beamer C. Приводной внутрикостный ввод обеспечивает безопасный и эффективный доступ к сосудам для педиатрических пациентов неотложной помощи. Педиатр неотложной помощи . 24 июня 2008 г. (6): 347-50.[Медлайн].

  • Шварц Д., Амир Л., Дихтер Р., Фигенберг З. Использование электрического устройства для внутрикостного введения лекарств и жидкости в национальной СМП: 4-летний опыт. J Травма . 2008 Mar.64 (3): 650-4; обсуждение 654-5. [Медлайн].

  • Wampler D, Schwartz D, Shumaker J, Bolleter S, Beckett R, Manifold C. Парамедики успешно проводят внутрикостный доступ EZ-IO плечевой кости взрослым пациентам с остановкой сердца вне больницы. Am J Emerg Med . 2012 сентября 30 (7): 1095-9. [Медлайн].

  • Schalk R, Schweigkofler U, Lotz G, Zacharowski K, Latasch L., Byhahn C. Эффективность иглодержателя EZ-IO для внебольничного внутрикостного доступа — предварительное обсервационное многоцентровое исследование. Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2011 26 октября, 19:65. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rush S, D’Amore J, Boccio E. Обзор эволюции внутрикостного доступа в тактических условиях и технико-экономическое обоснование модели человеческого трупа для доступа к головке плечевой кости. Мил Мед . 2014 авг.179 (8 приложение): 24-8. [Медлайн].

  • Льюис П., Райт С. Спасение пациента с тяжелой травмой: ретроспективный анализ 1000 использований внутрикостного доступа. Emerg Med J . 2015 июн. 32 (6): 463-7. [Медлайн].

  • Вассалло Дж., Хорн С., Смит Дж. Внутрикостный доступ в военно-оперативных условиях. J R Nav Med Serv . 2014. 100 (1): 34-7. [Медлайн].

  • Helm M, Haunstein B, Schlechtriemen T, Ruppert M, Lampl L, Gäßler M.Внедрение внутрикостного устройства EZ-IO (®) в Немецкой службе скорой помощи вертолетов. Реанимация . 2015 Март 88: 43-7. [Медлайн].

  • Schauer SG, Naylor JF, April MD, Fisher AD, Cunningham CW, Fernandez JRD, et al. Опыт догоспитального учета травм с внутрикостным доступом. Дж Спец Опер Мед . Весна 2019. 19 (1): 52-55. [Медлайн].

  • Evans RJ, Jewkes F, Owen G, McCabe M, Palmer D. Внутрикостная инфузия — методика внутрисосудистого введения лекарств и жидкостей у ребенка с ожогами. Бернс . 1995 21 ноября (7): 552-3. [Медлайн].

  • Джуси М., Лаукканен-Невала П., Нурми Дж. Анализ крови из внутрикостного доступа: систематический обзор. евро J Emerg Med . 2019 26 апреля (2): 77-85. [Медлайн].

  • Винклер М., Талли С., Вудворд С., Кингсбери А., Аппиа Ф, Эльбеласи Х и др. Использование внутрикостных игл для введения контрастного вещества при компьютерной томографической ангиографии грудной аорты. J Cardiovasc Comput Tomogr .2017 Май — июн.11 (3): 203-207. [Медлайн].

  • Клеменси Б., Танака К., Мэй П., Иннес Дж., Загроба С., Блашак Дж. И др. Внутривенный доступ по сравнению с внутрикостным доступом и восстановление спонтанного кровообращения при внебольничной остановке сердца. Am J Emerg Med . 2017 Февраль 35 (2): 222-226. [Медлайн].

  • Моди П., Браун С.П., Куденчук П.Дж., Чан П.С., Хера Р., Эйерс С. и др. Сравнение внутрикостного и внутривенного доступа у пациентов с остановкой сердца вне больницы: результаты исследования непрерывной компрессии грудной клетки консорциума по результатам реанимации. Реанимация . 2019 Январь 134: 69-75. [Медлайн].

  • Recher M, Baert V, Escutnaire J, Le Bastard Q, Javaudin F, Hubert H и др. Внутрикостный или периферический доступ в / в при остановке сердца у детей? Результаты французского национального регистра остановки сердца. Pediatr Crit Care Med . 2021, 1 марта. 22 (3): 286-296. [Медлайн].

  • Farrokh S, Cho SM, Lefebvre AT, Zink EK, Schiavi A, Puttgen HA. Использование внутрикостного гипертонического раствора у пациентов в критическом состоянии. J Vasc Access . 2019 июл.20 (4): 427-432. [Медлайн].

  • Wang J, Fang Y, Ramesh S, Zakaria A, Putman MT, Dinescu D, et al. Внутрикостное введение 23,4% NaCl для лечения внутричерепной гипертензии. Neurocrit Care . 2019 Апрель 30 (2): 364-371. [Медлайн].

  • Bustamante S, Bajracharya GR, Cheruku S, Leung S, Mao G, Singh A и др. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи для определения ориентиров проксимального отдела плечевой кости: возможное использование для внутрикостного сосудистого доступа. J Ультразвук Med . 2020 3 сентября [Medline].

  • Ресурсы для клинического обучения: Система внутрикостного сосудистого доступа Arrow EZ-IO. Teleflex. Доступно на https://www.teleflex.com/usa/en/clinical-resources/ez-io/. 2021; Дата обращения: 9 марта 2021 г.

  • Шина А., Барух Э.Н., Шлайфер А., Шовали А., Леви М., Йосефи О. и др. Сравнение двух внутрикостных устройств: NIO и EZ-IO начинающими пользователями — рандомизированное перекрестное испытание. Prehosp Emerg Care .2017 май-июн. 21 (3): 315-321. [Медлайн].

  • Демир О.Ф., Айдын К., Акай Х., Эрбиль Б., Карчиоглу О., Гулалп Б. Сравнение двух внутрикостных устройств у взрослых пациентов в условиях неотложной помощи: пилотное исследование. евро J Emerg Med . 2016 23 апреля (2): 137-42. [Медлайн].

  • Система внутрикостной инфузии FAST1. Teleflex. Доступно по адресу https://teleflex.com/usa/en/product-areas/m military-federal/intraosseous-access/fast1-io-infusion-system/.2021; Дата обращения: 9 марта 2021 г.

  • NIO для взрослых. PerSys Medical. Доступно на https://persysmedical.com/products/vascular-access/nio-adult/. 2018; Дата обращения: 9 марта 2021 г.

  • Пистолет для инъекций костей — Взрослый. PerSys Medical. Доступно на https://persysmedical.com/products/vascular-access/bone-injection-gun-adult/. 2018; Дата обращения: 9 марта 2021 г.

  • Philbeck TE, Puga TA, Montez DF, Davlantes C, DeNoia EP, Miller LJ.Внутрикостный сосудистый доступ с помощью EZ-IO можно безопасно поддерживать в проксимальном отделе плечевой кости и большеберцовой кости взрослого до 48 ч: отчет о клиническом исследовании. J Vasc Access . 2021 5 февраля. 1129729821992667. [Medline].

  • Фиаллос М., Киссун Н., Абдельмонейм Т., Джонсон Л., Мерфи С., Лу Л. и др. Жировая эмболия с применением внутрикостной инфузии при сердечно-легочной реанимации. Am J Med Sci . 1997 Август 314 (2): 73-9. [Медлайн].

  • Brickman KR, Rega P, Schoolfield L, Harkins K, Weisbrode SE, Reynolds G.Исследование развития костей и гистопатологических изменений при внутрикостной инфузии. Энн Эмерг Мед . 1996 28 октября (4): 430-5. [Медлайн].

  • Внутрикостный доступ • LITFL • CCC Equipment

    Пересмотрено и отредактировано 10 июня 2015 г.

    ОБЗОР

    • Внутрикостный (IO) доступ может быть получен с помощью ручных или вставных устройств для введения специализированных игл
    • IO доступ использует костномозговое пространство как несгибаемую точку входа в системную венозную систему
    • IO доступ полезен при сосудистом доступе трудно или может привести к отсроченному управлению в чрезвычайных ситуациях

    ОПИСАНИЕ

    Устройства

    • Игла повара или джамшиди
    • Сверло вставлено IO (e.грамм. EZ-IO)

    Устройство EZ-IO и необходимые элементы

    • Драйвер питания EZ IO®
    • Набор игл IO:
      • 45 мм (введение плечевой кости или избыточная ткань),
      • 25 мм (> 40 кг)
      • 15 мм (3-39 кг)
    • Трубка EZ Connect IV
    • 10 мл Шприцы x 3
    • Стерильный физиологический раствор для промывки
    • 2% лигнокаин (без адреналина) от боли
    • Повязки
    Изображение использовано с разрешения: www.regval.ком

    Изображение использовано с разрешения: www.regval.com

    ПРИМЕНЯТЬ

    Показания

    • Неспособность получить внутривенный доступ в условиях травмы, ожога, шока или реанимации
      • ILCOR, 2010: «Доставка лекарств через эндотрахеальную трубку больше не рекомендуется — если внутривенный доступ не может быть достигнут, лекарства должны быть назначены IO. маршрут »
    • Невозможность получить доступ в опасной для жизни ситуации в течение короткого периода времени (например,грамм. максимум 90 секунд для 2 попыток педиатрической канюляции в APLS)
    • Любая ситуация, когда срочно требуется забор крови, внутривенный доступ, а канюляция трудна и требует много времени
    • Временная мера, позволяющая стабилизировать и облегчить окончательную длительную внутривенную инъекцию доступ

    Противопоказания

    • Использование на стороне определенного перелома костей (риск компартмент-синдрома)
    • Использование на конечностях с возможными проксимальными переломами
    • Места предыдущих попыток
    • Инфекция вышележащего участка
    • Несовершенный остеогенез
    • Остеопетроз (риск перелома)
    • 9000HOD2 ВСТАВКИ / ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

      Сайты прошивки и их ориентиры

      • Проксимальный отдел плечевой кости
        • Проведите большим пальцем вверх по передней оси плечевой кости, пока не почувствуете большой бугорок, это хирургическая шейка
        • ~ 1 см выше хирургической шейки — место введения
        • Рука пациента должна лежать ладонью вниз. брюшная полость с приведенным локтем
        • У маленьких детей большой бугорок развит слабо и может не пальпироваться
      • Проксимальный отдел большеберцовой кости
        • На 2 пальца ниже надколенника и на 1-2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости у взрослых
      • Дистальная большеберцовая кость
        • На 3 см проксимальнее наиболее выступающей части медиальной лодыжки
        • Поместите один палец прямо над медиальной лодыжкой, переместите ~ 2 см проксимально
        • Пальпируйте передний и задний края большеберцовой кости, чтобы убедиться, что место введения находится на плоской центральной поверхности кости
      • Бедренная
        • переднебоковая поверхность, на 3 см выше латеральной мыщелок
      • гребень подвздошной кости
      • Грудина (для этого требуется специальное приспособление)

      Выбор места и иглы

      • Длина иглы определяется глубиной подкожной клетчатки, покрывающей поверхность кости, а не размером пациента — после введения должна быть видна одна черная линия (маркер в 5 мм от ступицы), чтобы гарантировать, что используемая игла имеет достаточную длину
      • проксимальный отдел плечевой кости обычно является предпочтительным местом в сценарии реанимации, поскольку инфузии поступают в кровоток с максимальной скоростью через эти участки (за исключением грудины, для которой требуется специальное устройство)
      • Жидкости, вводимые через проксимальный отдел плечевой кости, достигают центральное кровообращение через верхнюю полую вену в обход сосудов таза и брюшной полости.Это важно при травме, когда могут быть травмы брюшной полости и таза, приводящие к экстравазации введенной жидкости.
      • У маленьких детей (<5 лет) большой бугорок развит слабо, и проксимальные ориентиры плечевой кости может быть трудно идентифицировать. Введение в диафиз плечевой кости или в другие места может быть предпочтительным

      Введение с использованием EZ-IO

      • Объясните процедуру пациенту и при необходимости получите согласие
      • Выберите иглу подходящего размера для места введения и соберите
      • Наберите 10 мл стерильного физиологического раствора в шприц и заправьте трубку EZ Connect IV
      • Найдите место введения (см. Выше)
      • Очистите промойте участок с хлоргексидином и дайте ему высохнуть
      • Подсоедините набор игл к приводу
      • Стабилизируйте участок и снимите колпачок иглы
      • Вставьте иглу EZ IO в выбранное место так, чтобы игла была перпендикулярна поверхности кости, пока кончик иглы не коснется кости
      • Подтвердите, что видна по крайней мере одна черная линия, в противном случае игла слишком короткая, и следует использовать больший размер
      • Проникнуть в кору кости, нажав на спусковой крючок водителя и приложив мягкое, постоянное, направленное вниз давление
      • Отпустить спусковой крючок при внезапном «сдавлении или щелчке» »Ощущается при входе в костномозговое пространство и достигается желаемая глубина (второй« хлопок »предполагает проникновение n задней части коры кости, что может привести к экстравазации, если используется)
      • Стабилизируйте ступицу катетера и снимите драйвер с иглы
      • снимите стилет, повернув его против часовой стрелки, и выбросьте стилет в контейнер для острых предметов
      • Закрепите узел
      • При необходимости возьмите аспират для анализа крови (перед подсоединением залитой трубки)
      • Подсоедините заправленную трубку EZ Connect к открытой ступице с замком Люэра и промойте 10 мл физиологического раствора.У сознательного пациента можно медленно ввести 40 мг 2% лигнокаина (максимум 3 мг / кг) перед промыванием, чтобы облегчить боль от инфузии (инфузия обычно более болезненна, чем введение иглы IO)
      • Подключите удлинительный набор EZ Connect к грунтованному Внутривенная трубка
      • Начать инфузию с помощью системы подачи давления
      • Монитор осложнений
      • Задокументировать время и дату установки

      Использовать

      • После введения катетера IO выполните аспирацию костного мозга, чтобы убедиться, что вы находитесь в правильном пространстве.Вы даже можете использовать этот аспират для тестирования патологии, а затем промыть катетер промывкой 20 мл, чтобы убедиться, что он запатентован
      • Скорость потока иногда может быть медленнее, что связано с анатомией внутрикостного пространства и проходимостью катетера, если первоначально медленно повторите промывание 20 мл
      • Применение мешков под давлением (например, 300 мм рт. Введение и непрерывная инфузия могут вызвать некоторую локализованную боль для находящихся в сознании пациентов введение 2% лигнокаина и повторение через регулярные промежутки времени может минимизировать эту инфузию

      Инфузия

      • Любое лекарство / жидкость, которые можно вливать через центральную линию, можно вливать через внутривенно-выводной путь
      • Внутриооборотный и внутривенный путь фармакокинетически эквивалентны (одинаковые дозы и начало)
      • скорости потока: грудина> проксимальный отдел плечевой кости (~ 80 мл / мин)> большеберцовая кость (15 мл / мин)
      • 1 единица упакованных эритроцитов может быть введена через плечевой ввод-вывод примерно за 10 минут

      Удаление

      • Удаление должно быть выполнено:
        • в течение 24 часов после введения
        • при наличии признаков эритемы, отека или признаков экстравазации.
      • Удаление катетера EZ-IO включает в себя отсоединение инфузии, присоединение шприца с люэровским замком 10 мл к втулке катетера, затем вращение катетера по часовой стрелке, потянув его прямо назад, удаление катетера в контейнер для биологически опасных веществ и простое нанесение. перевязка

      ОСЛОЖНЕНИЯ

      • Остеомиелит (редко)
      • Перелом
      • Некроз эпифизарной пластинки
      • Экстравазация
      • Синдром компартмента
      • Отказ
      • Травма другим людям

      ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

      Преимущества внутрикостного пути перед центральным доступом в экстренных случаях:

      • Быстрее (секунды, а не минуты) и проще
        • ИО по сравнению с техниками введения ориентира ЦВК бедренной / ВПВ при неотложной медицинской помощи (проспективное обсервационное исследование Lee et al, 2015):
          • более высокий процент успеха первого прохода (90% vs.38%)
          • быстрее (1,2 против 10,7 минут)
      • Дешевле (100 долларов против 300 долларов)
      • Множество возможных мест введения
      • Требуется меньше обучения и опыта
      • Меньше осложнений и риска инфекций кровотока, связанных с катетером
      • Меньше боли и дискомфорта во время введения
      • можно вводить те же препараты
      • образцов крови все еще можно получить для лабораторного анализа

      Основными недостатками являются отсутствие множественных просветов и возможности мониторинга формы волны центрального венозного давления

      Переливание крови

      • введение крови внутривенным путем под давлением может привести к некоторой степени гемолиза (клиническая значимость не определена)
      • некоторые эксперты используют внутривенно кровь для установления немедленного доступа, а затем переключают введение крови на внутривенный путь, как только будет получен дополнительный доступ

      ЛАБОРАТОРНЫЙ АНАЛИЗ

      Образцы

      IO показывают хорошую корреляцию с образцами венозной крови для:

      • Гемоглобин / гематокрит
      • Хлорид
      • Глюкоза
      • Мочевина
      • Креатинин
      • Альбумин

      Образцы ИО плохо коррелируют с венозными образцами для:

      • WBCs
      • Тромбоциты
      • CO2 в сыворотке
      • Натрий
      • Калий
      • Кальций

      Анализатор i-STAT® (от Resus.ME, 2013)

      Демонстрация EZIO (вставка большеберцовой кости)

      Источники и ссылки

      ЛИТФЛ

      Журнальные статьи

      • Dubick MA, Holcomb JB. Обзор внутрикостного сосудистого доступа: современное состояние и военное применение.Mil Med. 2000; 165: (7) 552-9. [pubmed]
      • Foëx BA. Открытие внутрикостного пути введения жидкости. J Accid Emerg Med. 2000; 17: (2) 136-7. [pubmed]
      • Hoskins SL, do Nascimento P, Lima RM, Espana-Tenorio JM, Kramer GC. Фармакокинетика внутрикостной и центральной венозной доставки лекарств при сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2012; 83: (1) 107-12. [pubmed]
      • Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, Gershengorn H, Acquah S. Использование внутрикостного венозного катетера и его эффективность во время неотложной медицинской помощи в стационаре.Crit Care Med. 2015; 43: (6) 1233-8. [pubmed]
      • Лейдел Б.А., Кирхгоф К., Богнер В., Браунштейн В., Биберталер П., Канц К.Г. Сравнение внутрикостного и центрального венозного сосудистого доступа у взрослых в реанимации в отделении неотложной помощи с недоступными периферическими венами. Реанимация. 2012; 83: (1) 40-5. [pubmed]
      • Luck, R. Haines, C. & Mull, C. (2010). Внутрикостный доступ. Журнал неотложной медицины. 39 (4), 468-475. PMID: 19545966
      • Нго, А.и другие. (2009). Внутрикостный сосудистый доступ у взрослых с использованием EZ-IO в отделении неотложной помощи. Международный журнал неотложной медицины . 2, 155-160. PMID: 20157465
      • Philbeck TE, Miller LJ, Montez D, Puga T. Больно так хорошо. Облегчение боли и давления IO. JEMS. 2010; 35: (9) 58-62, 65-6, 68; quiz 69. [pubmed]
      • Розенберг Х., Чунг В.Дж. Внутрикостный доступ. CMAJ. 2013; 185: (5) E238. [pubmed]
      • Von Hoff, D. et.al. (2008). Внутрикостное — это внутривенное? Фармакокинетическое исследование. Американский журнал экстренной медицины . 26, 31-38. PMID: 18082778

      FOAM и веб-ресурсы

      Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и адъюнкт-профессором клинической медицины Университета Монаша. Он является соучредителем сети преподавателей клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей клиник ANZCEN.Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

      После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

      Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

      Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

      В Твиттере он @precordialthump.

      | ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

      Связанные

      Парентерально: определение и применение в медицине — видео и стенограмма урока

      Типы парентеральных путей

      Наиболее распространенными парентеральными путями введения лекарств являются внутривенный, внутрикостный, внутримышечный, подкожный, эпидуральный и внутрикожный.Давайте подробнее рассмотрим каждый.

      Лекарства или жидкости, которые попадают непосредственно в вену пациента, вводятся внутривенно (внутривенно) . Многие лекарства, жидкости и продукты крови вводятся внутривенно. Жидкости могут поступать медленно и непрерывно в течение многих часов с использованием электронных насосов для внутривенных вливаний для контроля скорости. Некоторые лекарства можно вводить непосредственно в вену или капельницу всего за минуту или около того, в то время как другие вводятся в течение 30–120 минут каждые несколько часов.

      Пациентам, чья пищеварительная система не переваривает или не усваивает питательные вещества должным образом, мы даем им все необходимые питательные вещества через специальный вид внутривенного введения, который называется TPN или полное парентеральное питание .Полное парентеральное питание адаптировано к состоянию пациента и требует частых анализов крови, чтобы увидеть, нужно ли менять рецепт.

      Большинство линий для внутривенных вливаний представляют собой гибкие пластиковые трубки, называемые катетерами. Некоторые из этих катетеров имеют длину всего один или два дюйма. Другие намного длиннее, их вставляют в вену на плече и доходят до входа в сердце. Они называются периферически введенными центральными катетерами или линиями PICC . Их предполагаемое использование — длительное введение жидкостей внутривенно или лекарств.Иногда пациенты идут домой с установленной линией PICC и учатся самостоятельно вводить внутривенные антибиотики или парентеральное питание.

      Подача крови пациенту производится внутривенно, но процесс несколько иной. Чтобы дать пациенту кровь, размер введенной иглы и катетера должен быть достаточно большим, чтобы вмещать эритроциты (самые большие из клеток, плавающих в кровотоке), не разрушая (лизируя) их. Наиболее часто вводимые продукты крови — это упакованные эритроциты (PRBC) и цельная кровь.Другие компоненты, которые можно вводить, включают тромбоциты и свежезамороженную плазму. Все препараты крови капают в течение нескольких часов.

      Другой парентеральный путь — внутрикостная инфузия , которая представляет собой инъекцию лекарства в костный мозг. Это косвенный путь к внутривенному доступу, потому что костный мозг отводится непосредственно в венозную систему. Этот способ иногда используется для приема лекарств и жидкостей в неотложной медицинской помощи и педиатрии, когда внутривенный доступ затруднен и необходимость в нем немедленная.

      Большинство из нас знает, что нам не нравится получать лекарства внутримышечно (IM) , потому что это может быть довольно неудобно. В этом методе лекарство вводится в мышцу с помощью иглы. Другие термины для в / м включают подкожную инъекцию, «укол» или в Англии это может называться «укол». Обычно используются дельтовидная мышца плеча, мышца бедра у детей или мышца бедра. ягодичная мышца у детей старшего возраста и взрослых.

      Другой тип инъекции — подкожный ( subQ ), при котором лекарство вводится под кожу.Чаще всего используется для введения инсулина. Многие люди с диабетом вводят себе инсулин несколько раз в день с помощью шприца и иглы или инсулиновой ручки, потому что этому легко научиться и легко делать.

      Другой парентеральный путь — эпидуральная анестезия , при которой лекарство вводится в эпидуральное пространство рядом с позвоночником. Он используется в некоторых типах хирургии и для снятия боли при родах.

      Возможно, вы помните, как проходили тест на туберкулез. Это была крошечная игла, вставленная в кожу вашего предплечья.Остался маленький пузырек. Такой вид инъекции называется внутрикожной инъекцией , при которой лекарство вводится под кожу.

      Хотя существует множество других, мы рассмотрели наиболее распространенные парентеральные пути.

      Краткое содержание урока

      Парентерально относится к лекарствам, которые вводятся не в пищеварительной системе. Есть много разных способов введения лекарств, которые попадают в категорию парентеральных. Большинство из них связано с быстрой инъекцией лекарства.Однако иногда лекарство или жидкости вводят медленно, в течение многих часов.

      Наиболее распространенные пути парентерального введения лекарств:

      • Внутривенно (IV) — инъекция в вену
      • Внутрикостная инфузия — инъекция в костный мозг (это самый быстрый парентеральный путь)
      • Подкожно (subQ) — инъекция в слой ткани под кожей (например, инсулин)
      • Внутримышечно (IM) — инъекция в мышцу
      • Эпидуральная — инъекция около позвоночника
      • Intradermal — инъекция в кожу (например, тест на туберкулез)

      Сосудистый доступ

      Авторы: Дина В. Аль-Джобури, доктор медицинских наук, Эрик А. Фарабо, доктор медицины
      Редактор: Том Моррисси, доктор медицинских наук

      Сосудистый доступ является краеугольным камнем неотложной медицины и частью безопасности каждого врача неотложной помощи сеть.С учетом сказанного, не каждому пациенту, который попадает в отделение неотложной помощи, потребуется сосудистый доступ. Важно знать, когда получить доступ и какой тип доступа следует использовать. Кроме того, врачу скорой медицинской помощи должно быть комфортно иметь все формы доступа.


      Периферический венозный доступ

      Периферический венозный доступ на сегодняшний день является наиболее распространенной формой сосудистого доступа. Он используется для обеспечения пациентов жидкостями и лекарствами, а также для взятия образцов крови.


      Показания

      • Пациенту требуется несколько образцов крови
      • Пациент с подозрением или окончательной госпитализацией
      • Пациент не может переносить пероральные препараты или жидкости
      • Пациенту требуется внутривенное введение жидкостей или продуктов крови
      • Пациенту требуется внутривенное вливание против .Пероральное лекарство из-за его фармакологического профиля
      • Пациенту требуется внутривенное введение контрастного вещества для рентгенологического исследования, например CTA

      Противопоказания

      • Конечность с артериовенозной фистулой
      • Конечность с мастэктомией или лимфодиссекцией в анамнезе
      • Целлюлит над участком

      87

      Размер области


    87

    Периферический размер 902 сосудистый катетер чаще всего называют его калибровочным размером.Размер датчика обратен диаметру катетера; поэтому калибр 24 — это наименьший практический размер, а калибр 14 — намного больше. Длина обычно составляет 2-3 см, но может быть и 5-15 см.

    При выборе подходящего катетера важно помнить, что скорость потока напрямую связана с внутренним радиусом катетера и обратно пропорциональна его длине. Поэтому для быстрой инфузии лучше всего подходит короткий катетер с большим отверстием, например, калибра 18–14.

    Материалы

    Жгут, очищающее средство, венозный катетер, соединительная трубка, промывка, повязка, лента


    Шаги

    1. Наложите жгут проксимальнее предполагаемого места введения
    2. Очистите кожу проксимальным раствором-салфеткой к дистальному, чтобы предотвратить опорожнение вены
    3. Ведущей рукой удерживайте катетер между большим и указательным пальцами скосом вверх.Не доминирующей рукой натяните кожу туго, стараясь не сдавливать вену
    4. Введите вену под углом 10-30 градусов, пока не появится вспышка крови в камере
    5. После получения вспышки продолжайте движение. катетер с иглой другой 1-2 мм
    6. Доминантным указательным пальцем продвиньте небольшой язычок на ступице катетера и продолжайте продвигать катетер над иглой до тех пор, пока он полностью не войдет в вену
    7. Если при этом ощущается сопротивление продвигая катетер, он не продвигается плавно в просвет вены.Обычно игла продвигается слишком далеко и из задней части безуспешного пациента или не продвигается достаточно далеко и никогда по-настоящему не входит в вену. Внутрипросветные обструкции, такие как клапаны или тромбы, также могут препятствовать продвижению катетера. НЕ ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К КАТЕТЕРУ, КОТОРЫЙ НЕ ПРОДВИГАЕТСЯ ПЛАВНО.
    8. После того, как катетер вставлен, нажмите кнопку, чтобы втянуть иглу, и венозная кровь должна выйти из катетера
    9. Снимите жгут
    10. Подсоедините трубку для внутривенной инфузии
    11. Катетер для внутривенной инфузии должен промыться без проблем и безболезненно. у пациента не должно быть опухоли в месте катетера.
    12. Наложите повязку и закрепите ее лентой или специальным устройством для фиксации внутривенного введения, таким как «Stat-lock».

    Осложнения

    Гематома, флебит, экстравазация внутривенного введения жидкости, кровотечение, инфекция

    Серия видео в клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует периферическое внутривенное введение PIV http://www.nejm.org/doi/full /10.1056/NEJMvcm0706789

    Особое внимание:

    • Периферическое внутривенное размещение не ограничивается дистальными венами плеча. Их можно разместить во внешней яремной вене или в ноге / стопе.Размещение стопы не рекомендуется из-за повышенного риска инфицирования и относительно плохого кровообращения.
    • Периферические капельницы под контролем УЗИ обычно устанавливаются в проксимальных венах верхней конечности.

    Серия видео в клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует управляемую США PIV

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1005951


    Центральный венозный доступ

    Центральные венозные линии предлагают множество преимуществ по сравнению с периферийным доступом.У госпитализированных пациентов он может сохраняться дольше. Центральные линии с большим отверстием или чрескожные интродьюсеры (например, Cordis-Johnson & Johnson) позволяют проводить очень быстрые объемные инфузии и могут пропускать такие устройства, как кардиостимуляторы. Линии с несколькими просветами могут позволить вливание нескольких различных лекарств, которые могут быть несовместимы через одно место для внутривенного вливания. Эти линии являются обычным явлением у пациентов уровня ОИТ. Центральные венозные катетеры обычно устанавливают в центральные вены, обычно подключичную, внутреннюю яремную и бедренную вены.В качестве альтернативы, линия PICC или периферический центральный катетер могут быть размещены через проксимальные вены руки. Они могут оставаться на месте в течение нескольких недель и часто используются для длительного амбулаторного лечения с помощью внутривенных препаратов.


    Показания

    • Введение вазопрессоров и склерозирующих агентов, например хлорид кальция и гипертонические растворы, например питание родителей
    • Мониторинг гемодинамики
    • Длительное введение лекарств
    • Невозможность получить периферический доступ, e.грамм. Лица, злоупотребляющие наркотиками внутривенно, пациенты с ожирением
    • Венозные вмешательства, например трансвенозная кардиостимуляция, гемодиализ

    Противопоказания

    • Инфекция, расположенная над местом введения
    • Синдром верхней полой вены
    • Тромбоз в вене
    • Коагулопатия (относительная)
    • 76

      Размер катетера (относительная)


      78 Размер кат. Размер 16-18 и длина от 15 до 30 см, обычно имеется 2-4 порта для инфузии.По мере увеличения количества просветов общий диаметр катетера увеличивается, а диаметр отдельных просветных каналов уменьшается. Обычно предпочтительнее использовать несколько портов для инфузии, поскольку это позволяет вводить несколько жидкостей и лекарств из одной точки доступа. Центральные катетеры с одним просветом или чрескожные интродуценты большего размера обычно имеют размер от 4F до 7F.

      Материалы

      Универсальные защитные материалы, лента, повязка, комплект центральной линии: анестезиологическая игла, ангиокатетическая игла, стальная игла, лидокаин, катетер, проводник, скальпель, расширитель, колпачки для внутривенных портов, шовный материал


      Шаги

      • Получено информированное согласие
      • Вымойте руки
      • Поместите пациента в легкое положение Тренделенбурга
      • Наденьте стерильный халат, перчатки, шляпу и маску
      • Протестируйте каждый порт и промойте линии стерильным физиологическим раствором
      • Зажмите каждый порт, держите дистальный порт открытым, чтобы приспособить проводник
      • Очистить область хлоргексадином
      • Драпировать область обычным стерильным способом
      • УЗ-зонд правильно настроен, драпирован, ультразвуковой гель используется внутри и снаружи стерильного футляра
      • Вена локализуется с использованием анатомических ориентиров и / или с помощью аппарата УЗИ
      • Кожа анестезируется лидокаином в небольших волдырях
      • С помощью большого игла комплекс шприца канюлирует вену во время аспирации
      • Находясь в вене, следует почувствовать уменьшение сопротивления при аспирации шприца и визуализировать венозную кровь в шприце, подтвердить ультразвуком
      • Снимите шприц с иглы.(Если пульсирующая кровь поступает из иглы, это может указывать на артериальную канюляцию. Снимите иглу и удерживайте прямое давление в течение 5-10 минут.)
      • Проденьте проводник через иглу доступа в вену
      • Удалите иглу доступа, сдвинув назад над проволокой (оставьте проволоку на месте)
      • Сделайте удар скальпелем в коже рядом с проводником, чтобы продвинуть расширитель, стараясь не разрезать проводник
      • Продвиньте расширитель над проводником и расширите тракт ткани
      • Удалите расширитель и продвиньте тройной просвет по проволоке, удерживая проволочный направитель неподвижно
      • Никогда не отпускайте проволочный проводник
      • После того, как линия будет установлена, полностью удалите проводник
      • Advance IJ или подключичные линии примерно до уровня чуть выше правое предсердие (14-16 см с правой стороны или 16-18 см с левой стороны).Бедренные линии могут быть полностью продвинуты к ступице
      • Аспирируйте и промойте каждую ступицу доступа
      • Зашейте линию на месте
      • Установите антибиотическую повязку (например, диск Biopatch — Johnson & Johnson) и стерильную окклюзионную повязку
      • Получите рентгенограмму для подтверждения наконечника катетера в месте соединения ВПВ-RA и ищите пневмо / гемоторакс (в IJ или подключичных линиях)

      Осложнения

      Пневмоторакс, гемоторакс, кровотечение, инфекция, пункция артерии, воздушная эмболия, повреждение плечевого ритма повреждение протока, эмболизация катетера


      Серия видео NEJM

      Серия видео в клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует центральную венозную катетеризацию http: // www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm055053

      Серия видео в клинической медицине из журнала New England Journal of Medicine демонстрирует установку бедренного венозного катетера http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0801006

      Серия видео в клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует размещение внутренней яремной линии под ультразвуковым контролем

      http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0810156

      Видеоматериалы в клинической медицине из медицинского журнала Новой Англии серия демонстрирует установку подключичного катетера http: // www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm074357


      Особые соображения

      • Правая внутренняя яремная вена имеет прямой путь к ВПВ и, таким образом, является предпочтительным местом для введения проводов трансвенозного кардиостимулятора, катетеров легочной артерии и гемодиализа. катетеры.
      • Избегайте подключичной области, если пациенту может понадобиться это место для гемодиализа в будущем.
      • Бедренная вена часто считается наименее желательной локализацией, поскольку она связана с более высоким риском инфицирования (хотя существует противоречивая литература).Этот подход часто используется в сценариях сердечно-легочной реанимации, поскольку он не мешает сжатию грудной клетки и реанимационным мероприятиям.
      • Внутренние яремные вены являются предпочтительным местом для доступа к центральным венам, когда доступно УЗИ.
      • Ключицы ограничивают ультразвуковое ведение подключичным доступом.
      • Ключицы ограничивают сжимаемость в случае артериальной пункции. Этот подход менее желателен, чем внутренний яремный у пациентов с коагулопатией.
      • В педиатрической популяции, если невозможно получить адекватный доступ к периферическим венам, ИО предпочтительнее центрального венозного катетера во время остановки сердца и / или шока.
      • Учитывать клиническое состояние пациента. Например, если у пациента левосторонняя пневмония, поместите центральную линию слева. Если размещение линии приводит к пневмотораксу, респираторная дисфункция пациента останется односторонне зависимой от «хорошего» легкого.
      • При удалении центральной линии поместите пациента в положение Тренделенберга, попросите пациента выдохнуть при удалении катетера, чтобы предотвратить воздушную эмболию.

      Внутрикостный доступ

      Внутрикостные (IO) линии функционируют как форма сосудистого доступа, поскольку костный мозг длинных костей содержит вены, которые в конечном итоге впадают в полую вену. Эта форма доступа особенно полезна, потому что во время шока периферические вены коллапсируют, а костный мозг функционирует как несгибаемый путь венозного доступа.


      Показания


      Противопоказания

      • Перелом кости
      • Кость ранее проникла
      • Несовершенный остеогенез, остеопетроз
      • Целлюлит на месте
      • Остеомиелит
      • на местеграмм. протез конечности или аппаратные средства

      Техника

      Размер: иглы для отвертки с батарейным питанием бывают трех длин. Выбранная длина зависит от роста и веса пациента. Если вес пациента 39 кг или меньше, используйте иглу 15 мм, для 40 кг и выше потребуется игла 25 мм, если пациент 40 кг с избыточной подкожной тканью, используйте иглу 45 мм. После выбора иглы возьмите блок отвертки и иглы, поместите его под углом 90 градусов к поверхности кости и протолкните иглу через кожу так, чтобы она оказалась поверх кости.Посмотрите на иглу, чтобы убедиться, что над поверхностью кожи можно увидеть хотя бы одну черную линию. Если черная линия не видна, выбранная игла слишком коротка, чтобы дотянуться до костного мозга.

      Материалы

      Антисептическое очищающее средство, шприц объемом 10 см3, промывка, лидокаин, игла IO + троакар или отвертка


      Ручное введение ступеней IO проксимального отдела большеберцовой кости

      • Поместите пациента в положение лежа на спине и подложите под колено мягкую подкладку. сгибание примерно на 30 градусов
      • Определите место прокола переднемедиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости — примерно на один палец ниже бугорка
      • Очистите кожу вокруг места прокола
      • Используйте местный анестетик в месте прокола, если пациент бодрствует
      • Под углом 90 градусов введите короткую крупнокалиберную иглу для аспирации костного мозга в кожу и надкостницу скосом вверх, направленным к ступням и от эпифизарной пластинки.
      • После введения в кость направьте Слегка отодвинув иглу от эпифизарной пластинки, поверните иглу и продвиньте ее через кору кости в костный мозг.Вы почувствуете уменьшение сопротивления, когда игла войдет в полость костного мозга.
      • Снимите стилет и присоедините шприц объемом 10 см3 с 5 см стерильного физиологического раствора.
      • Выполните аспирацию шприца в поисках содержимого костного мозга. Промойте 10 мл физиологического раствора. Введение 1-2% лидокаина может облегчить дискомфорт, связанный с приливом крови, если пациент бодрствует.
      • Если игла промывается легко и нет признаков набухания, вероятно, игла находится в костномозговой полости.
      • Подсоедините трубку для внутривенной инфузии и закрепите иглу и трубку на месте

      Ступеньки водителя с батарейным питанием

      • Определите место расположения
      • Присоедините иглу к приводному устройству с батарейным питанием
      • Снимите защитный колпачок иглы
      • Расположите блок иглы для отвертки под углом 90 градусов к кости
      • При стабилизации большеберцовой кости не устанавливайте недоминантную рука, находящаяся непосредственно за иглой
      • Вручную надавите на иглу, пока кончик не коснется кости
      • Нажмите на спусковой крючок и надавите вниз, пока не почувствуете резкое уменьшение сопротивления
      • Снимите отвертку, открутите счетчик иглы- по часовой стрелке
      • Аспирируйте костный мозг и промойте (используйте лидокаин перед промыванием, если пациент бодрствует)
      • Подсоедините трубку для внутривенной инфузии и введите вылечите иглу на месте

      Осложнения

      Инфекция, гематома, сквозное проникновение в кость, травма пластинки, некроз кожи под давлением, синдром компартмента, остеомиелит, подкожный абсцесс


      NEJM Video Series

      Серия видеороликов о клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует предоставление доступа к вводу-выводу у взрослых http: // www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1211371

      и размещение IO у детей http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0

      6


      Особые соображения

      • Если игла IO не Легкодоступная короткая спинномозговая игла 18 калибра со стилетом или игла для костного мозга может использоваться в качестве замены.
      • Хотя любое лекарство, вводимое через периферический внутривенный ввод, можно вводить внутривенно в тех же дозировках, ограничением является то, что аденозин не так эффективен при введении внутривенно.
      • Хотя проксимальная большеберцовая кость является наиболее частым местом для доступа к внутрибрюшинному доступу, вторичным по отношению к ее расположению и плоской поверхности, дистальная большеберцовая кость, дистальная часть бедренной кости, грудина и плечевая кость — это еще одно место, которое можно использовать.
      • IO кровь можно отправить в лабораторию для анализа, но первые 2 куб. См аспирированного костного мозга следует удалить, чтобы повысить точность лабораторных результатов.

      Артериальная линия

      Размещение артериальной линии менее распространено, чем венозный доступ, но важно знать, когда и как его размещать.Титрование вазоактивных препаратов или мониторинг лабильного артериального давления — не редкость, а неинвазивный мониторинг артериального давления медленный и склонный к неточности. Такая неточность может быть результатом неправильного положения, неподходящего размера манжеты, сильной гипотензии и периферических отеков. Артериальная линия обеспечивает более точный и постоянный мониторинг артериального давления в тех случаях, когда каждый миллиметр ртутного столба имеет клиническое значение.


      Показания

      • Потребуется частое определение газов артериальной крови
      • Невозможность использовать непрямой мониторинг артериального давления i.е. пациенты с ожирением или ожогами
      • Непрерывный мониторинг артериального давления, например неотложная гипертоническая болезнь, шок, пациент на нескольких прессах

      Противопоказания

      • Болезнь Бюргера / синдром Рейно
      • Полноэкранные ожоги
      • Отсутствие пульса

      Техника

      стерильные
      , стерильная повязка, очищающее антисептическое средство, лидокаин, скальпель, шов, трехходовой кран, комплект датчика давления, трубка давления


      Катетер над проволокой (модифицированный по Сельдингеру), ступени

      1. Пальпируйте радиальный пульс
      2. Выполните тест Аллена или модифицированный Тест Аллена для оценки побочного кровотока к руке или ноге
      3. Расположите запястье, согнув его тыльной стороной, подложив под него рулон полотенца
      4. Стерильный халат, перчатки, шляпу и маску Don
      5. Создайте стерильное поле
      6. Если пациент не спит, сделайте локальную инъекцию анестезия
      7. Тест-проводник для плавного движения
      8. Пункция Поверните кожу над лучевой артерией под углом от 30 до 45 градусов (в проксимальном направлении) с иглой со скосом вверх
      9. Продвигайте иглу до тех пор, пока в ступице не появится вспышка крови
      10. Стабилизируйте иглу и продвиньте проводник в артерия
      11. Если чувствуется сопротивление, прекратите продвижение, измените положение и попробуйте снова
      12. После того, как проводник будет установлен, продвиньте катетер по проводнику
      13. Удалите иглу и проводник как единое целое
      14. Вы должны увидеть ярко-красную пульсирующую кровь поток из ступицы катетера
      15. Присоедините катетер к трубке артериальной линии
      16. Нить на месте и установите повязку

      Осложнения

      Инфекция, гематома, кровотечение, повреждение нервов, артериовенозная фистула, воздушная эмболия, тромбоз.


      Серия видео NEJM

      Серия видео в клинической медицине журнала New England Journal of Medicine демонстрирует размещение артериальной линии http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm044149

      и введение под ультразвуковым контролем катетера лучевой артерии

      http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1213181


      Особые соображения

      • Бедренная артерия является подходящей альтернативой, если лучевая артерия не может быть канюлирована, плечевая, дорсальная часть стопы , или подмышечные артерии.
      • Не используйте модифицированную технику Сельдингера у новорожденных, потому что диаметр их артерии слишком мал для продвижения проволочного проводника. Для новорожденных и младенцев предпочтительна техника катетера над иглой.
      • В то время как комплект катетера для периферической артерии 20 калибра подходит для крупных детей и взрослых пациентов, ангиокатетер калибра 22-24 предпочтительнее для младенцев и новорожденных.

      Ссылки

      1. Продвинутая поддержка жизни при травмах: Пособие для учащихся.9 изд. Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов, 2012. Печать.
      2. Бейли, Памела, Мэриленд. «Внутрикостное вливание». Внутрикостное вливание. UpToDate, 24 марта 2014 г. Web. 31 декабря 2014 г.
      3. Клермон, Жиль, MDCM, магистр наук, и Артур К. Теодор, доктор медицины. «Методы артериальной катетеризации для инвазивного мониторинга». Методы артериальной катетеризации для инвазивного мониторинга. UpToDate330, 30 июля 2014 г. Web. 31 декабря 2014 г.
      4. Франк, Роберт Л., доктор медицины. «Периферический венозный доступ у взрослых». Периферический венозный доступ у взрослых.UpToDate, 10 июля 2013 г. Web. 31 декабря 2014 г.
      5. Хеффнер, Алан К., Мэриленд. «Обзор центрального венозного доступа». Обзор центрального венозного доступа. UpToDate, 20 октября 2014 г. Web. 31 декабря 2014 г.
      6. Койфман Алексей, д.м.н. «Размещение артериальной линии». Размещение артериальной линии. Medscape, 23 декабря 2014 г. Интернет. 31 декабря 2014 г.
      7. Марино, Пол Л. и Кеннет М. Сутин. Книга интенсивной терапии. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2007. Печать.
      8. Медицинский журнал Новой Англии.Видеоролики из серии «Клиническая медицина». http://www.nejm.org/mulitmedia/medical-videos. Дата обращения 30.04.2015.

      Использование внутрикостных игл у новорожденных: систематический обзор — FullText — Neonatology 2019, Vol. 116, №4

      Аннотация

      Справочная информация: Использование внутрикостного доступа во время реанимации широко распространено и продвигается в педиатрической медицине, но менее заметно в обучении новорожденных.Хотя катетеризация пупочной вены (UVC) является надежным методом доставки лекарств и жидкостей для оказания неотложной помощи, она не всегда возможна своевременно. Доступ к вводу-выводу требует исследования в качестве альтернативы. Цель: Провести систематический обзор существующей литературы для изучения доказательств эффективности и безопасности устройств ввода-вывода у новорожденных от рождения до выписки. Метод: Был проведен поиск в PubMed, Ovid, Medline и Embase. Тезисы были проверены на актуальность, чтобы сосредоточиться на литературе по неонатальным заболеваниям и исследованиях, в которых проводился отдельный анализ для новорожденных (младенцев в возрасте до 28 дней или проживающих в неонатальном отделении). Результаты: В одной серии случаев и в 12 отчетах описывается введение устройства IO 41 новорожденному, доставляющего различные лекарства, включая адреналин (адреналин) и объемную реанимацию. Осложнения варьируются от незначительных до тяжелых. Исследования на трупах показывают, что, несмотря на небольшую погрешность, устройства ввода-вывода могут быть правильно размещены у новорожденных. Исследования моделирования показывают, что устройства ввода-вывода могут быть быстрее и проще, чем UVC, даже в опытных руках. Заключение: Доступ к вводу-выводу должен быть доступен в отделениях для новорожденных и рассматриваться для раннего использования у новорожденных, у которых другие пути доступа не работают.Соответствующее обучение должно быть доступно для персонала в дополнение к существующим курсам жизнеобеспечения и UVC. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить оптимальное устройство, положение и возможность доставки лекарств внутривенно так же эффективно, как с помощью UVC. Если устройства ввода-вывода обеспечивают более быстрый способ эффективной доставки адреналина, чем УФС, это может привести к изменениям в практике реанимации новорожденных.

      © 2019 S. Karger AG, Базель


      Введение

      Внутрикостный (IO) доступ был впервые использован в 1922 году [1] после открытия сосудистой природы длинных костей млекопитающих.У взрослых доступ к внутривенным инъекциям стал широко использоваться в 1930–40-х годах после того, как исследование Токантинса и О’Нила [2] показало, что вещества, вводимые интраокулярным путем, быстро становятся доступными в системном кровотоке с высокой скоростью успешного введения и минимальными побочными эффектами. . Позже путь ввода-вывода вышел из моды до конца 1980-х годов, когда он возродился для использования во время реанимации, когда другие формы доступа были недоступны, и были разработаны новые устройства, чтобы сделать маршрут ввода-вывода более доступным.

      ИО для взрослых и детей в настоящее время широко признано и рекомендовано Международным комитетом по связям по реанимации (ILCOR) [3, 4], Советом по реанимации Великобритании [5] и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) [6] в качестве метод первой линии центрального доступа при остановке сердца и первой или второй линии в ситуации пери-остановки сердца. Медицинский и медперсонал, работающий в отделениях неотложной помощи (ED), реанимационных бригадах, педиатрических палатах и ​​на догоспитальном этапе, регулярно проходит обучение по установке IO.Пути внутривенного доступа даже использовались для введения и поддержания общей анестезии у детей, когда попытки внутривенного (IV) доступа не увенчались успехом [7]. Рекомендация по использованию IO-доступа была принята во всем мире поставщиками добольничных услуг [8, 9], отделением неотложной помощи и госпитальными бригадами и непосредственно рекомендована в некоторых частях Северной Америки для оказания неотложной помощи новорожденным на догоспитальном этапе [10]. Доступно несколько устройств для ввода-вывода, некоторые из них специально созданы для использования в неонатальном периоде, а другие адаптированы для других целей.В таблице 1 представлена ​​сводная информация об устройствах, описанных в литературе, для доступа новорожденных и детей к вводу-выводу.

      Таблица 1.

      Краткое описание устройств ввода-вывода, описанных в литературе (изображения с веб-сайтов производителей)

      Однако, хотя обучение доступу к вводу-выводу является частью обязательных курсов педиатрической реанимации в Великобритании (продвинутая педиатрическая жизнеобеспечение [APLS], European Pediatric Advanced Life Support), он не занимает заметного места в неонатальном эквиваленте, который фокусируется только на доступе к пупочной вене (UVC).Доступ IO только кратко описывается как альтернативный метод доступа для новорожденных в руководстве курса UK Neonatal Life Support (NLS), но не преподается в качестве стандарта ухода во время курса. Следовательно, в некоторых неонатальных отделениях нет доступных устройств для внутривенного доступа, и в экстренных случаях они полагаются на УФС или периферический внутривенный доступ. Однако после того, как сосуды закрылись, а культя пуповины высохла и сморщилась, доступ к ультрафиолетовому излучению становится практически невозможным.

      Это разделение в клинической практике требует внимания, так как младенцы с аналогичными проявлениями могут получать совершенно разные методы централизованного доступа, в основном в зависимости от того, где в больнице они проходят лечение (неонатальное отделение / послеродовое отделение по сравнению с отделением неотложной помощи).Если устройство ввода-вывода может быть эффективно размещено у ребенка младше 28 дней в отделении неотложной помощи, то, вероятно, это будет аналогично выполнимо в отделении интенсивной терапии, если традиционные пути доступа не сработают. Потенциальная роль устройств доступа ввода-вывода у новорожденных обсуждалась ранее. Fisher и Prosser [11] сообщили в 2000 г., что болюсы жидкости могут быть введены in vitro быстрее с помощью иглы IO, чем с помощью неонатальной внутривенной канюли, благодаря ее более широкому диаметру. В 2006 году Энгл [12] рекомендовал, чтобы устройства ввода-вывода были наиболее полезными в догоспитальных условиях и у госпитализированных младенцев без установленного внутривенного доступа, где навыки клиницистов в доступе внутривенно были выше, чем в доступе внутривенно.DeBoer et al. [13] пришли к выводу в 2008 году, что, несмотря на отсутствие доказательной базы, доступ к ИО может спасти жизни там, где доступ внутривенно невозможен. Совсем недавно Швиндт [14] и Уилли [15] обсудили, является ли краткое описание использования интраокулярного вмешательства во время неонатальной жизнеобеспечения, как указано в рекомендациях по неонатальной реанимации [4], недостатком или отражением отсутствия подтверждающих доказательств в пользу этого. Использование устройства IO у новорожденных.

      Принцип IO доступа заключается в введении иглы в костномозговую полость длинной кости, обычно проксимальной (не менее 10 мм от бугристости большеберцовой кости [16]) или дистальной части большеберцовой кости, дистального отдела бедренной кости [17] или головки плечевая кость.Другие участки включают грудину и плоскую часть таза, но они менее удобны во время реанимации. Согласно обучению работе с устройством, младенцам и детям младшего возраста следует проявлять осторожность, чтобы не допустить появления эпифизарных пластинок [7]. Положение иглы IO может быть подтверждено любым из следующего: аспирацией костного мозга, проверкой того, что устройство свободно стоит в кости, или инфузией небольшого объема жидкости под контролем зрения и контролем экстравазации [18] (аспирация кости костный мозг не всегда возможен даже в правильно размещенном устройстве ввода-вывода).

      Затем через кровообращение длинных костей введенные лекарства или жидкость попадают в центральный кровоток. Было показано, что введение лекарств ИО сравнимо с методом внутривенного введения. Текущие рекомендации поддерживают использование одних и тех же лекарств и жидкостей, вводимых внутривенно или внутривенно [19]. Однако в настоящее время эффективность лекарств, вводимых внутрикожным путем, в переходный период кровообращения новорожденного человека не исследована.

      На протяжении всего использования требуется тщательный мониторинг устройства ввода-вывода.Частота осложнений и неудач выше у молодых пациентов [20]. Возможно, это связано с меньшим диаметром костномозговой полости в этой группе пациентов.

      Цель

      Изучить литературу по использованию устройств ввода-вывода у новорожденных (доношенных или недоношенных детей в возрасте до 28 дней или стационарных пациентов в отделениях для новорожденных, от рождения до выписки), чтобы определить, есть ли доказательства, позволяющие предположить, что устройства ввода-вывода могут быть размещены. безопасно, эффективно и быстро в популяции новорожденных и используется для приема лекарств неотложной помощи.

      Методы

      Поиск в базе данных (PubMed, Ovid, Medline, Embase) был выполнен с использованием терминов MeSH «новорожденный» ИЛИ «младенец» И предметного термина «внутрикостный». 360 публикаций были возвращены из поиска PubMed и 512 из поиска Ovid. Затем заголовки были проверены на соответствие и дублирование. Статьи были отобраны, чтобы сосредоточиться на литературе по неонатальным заболеваниям, включая серии случаев, отчеты или испытания, в которых участвовали новорожденные или модели новорожденных (доношенных или недоношенных). Исследования, включающие популяции смешанных возрастных групп, исключались, если только они не упоминали или не предоставляли отдельный анализ для младенцев в возрасте до 28 дней или тех, кто проживал в неонатальном отделении.Тезисы, для которых был недоступен полный текст или на другом языке, кроме английского, немецкого, испанского, итальянского или французского, были исключены. В одном случае с автором связались и любезно отправили полнотекстовую копию статьи. Литература, посвященная вопросу исследования ( n = 19), оценивалась независимо, первоначально F.E.E. и C.C.R., затем A.S. Соответствующая блок-схема PRISMA и контрольный список доступны в виде дополнительных материалов в Интернете (см. Www.karger.com/doi/10.1159/000502212).

      Результаты

      Не проводилось клинических рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих доступ внутривенно у новорожденных с другими формами доступа. Таким образом, данный обзор литературы был ограничен в основном наблюдательными и симуляционными исследованиями. Было зарегистрировано несколько серий случаев с участием детей в возрасте до 1 года, но только одна [21] была посвящена пациентам новорожденных.

      Серия случаев

      В самой крупной серии случаев неонатального использования ИО [21] подробно описано введение 30 игл ИО 27 новорожденным (весовой диапазон 515–4 050 г, в среднем 1780 г) со средним гестационным возрастом 31 год.5 недель (от 25 до 41 недели). Всем 30 младенцам был установлен IO доступ в проксимальном отделе большеберцовой области с помощью иглы Кука (Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США). Все младенцы пережили первоначальную реанимацию, и через интраокулярно вводились различные препараты (расширители объема, катехоламины, бикарбонат натрия, анальгетики, глюкоза, продукты крови, антибиотики). Иглы IO оставляли на месте от 30 мин до 20 ч. Сообщенная частота осложнений составила 13% (4/30; вывих, подкожный некроз, гематома), и авторы пришли к выводу, что интраокулярная анестезия была подходящей альтернативной формой центрального доступа в случае неудачи других путей (УФК, периферическая канюляция).Однако аналогичные результаты не воспроизводились с момента их первоначальной публикации в 1999 г.

      В рамках более крупной серии случаев ( n = 152) Glaeser et al. [22] сообщили о 23 случаях использования проксимального IO-доступа большеберцовой кости у новорожденных. Хотя процент успешных вставок у детей 0–1 года составил 78%, отдельные анализы неонатальных данных не проводились.

      Отчеты о случаях заболевания людей: только новорожденные

      Имеется несколько отчетов о случаях использования ИО в неонатальных отделениях (14 случаев включены в Таблицу 2, 16 вставок).В этих случаях ввод-вывод использовался с пользой, когда другие возможности доступа не работали. Лейк и Эммерсон [28] сообщили, что IO-линия (игла-бабочка в проксимальном отделе большеберцовой кости) использовалась эффективно в течение 6 дней, что значительно превышает рекомендованную продолжительность использования производителями IO, Teleflex® (США). Суоминен и др. [23] сообщают о редком, но значительном побочном эффекте в виде ишемии конечностей, приводящей к ампутации, и хотя ребенок хорошо выздоровел, Carreras-González et al. Отметили значительный поверхностный некроз кожи.[26]. Наблюдалась частота тяжелых осложнений 5/16, 31%.

      Таблица 2.

      Сводка отчетов о неонатальных случаях использования внутрикостной иглы

      Исследования на трупах человека

      В большинстве исследований конкретных случаев новорожденных сообщается об использовании устройства для внутрикостного введения в проксимальном отделе большеберцовой кости. Mogale et al. [35] провели исследование на 30 трупах новорожденных весом более 1,5 кг с помощью спинномозговой иглы 22-го калибра, введенной в плечевую кость, чтобы определить, является ли головка плечевой кости (используемой у взрослых и детей старшего возраста) возможной у новорожденных.Использование головки в области плечевой кости может обеспечить более быстрое кровообращение в сердце, чем в области большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что плечевой участок, вероятно, будет безопасным, поскольку иглы вводились (с использованием только внешних ориентиров) в среднем на расстоянии 11 мм от жизненно важных нервно-сосудистых структур.

      В исследовании 2018 г. на 15 доношенных и недоношенных мертворожденных младенцах [36] сравнивали полуавтоматические иглы ввода-вывода с питанием от аккумуляторной батареи (EZ-IO, Teleflex, США) и иглы, вводимые вручную (игла-бабочка или игла EZ-IO) в грудную клетку. проксимальное положение большеберцовой кости.Точность положения оценивалась с помощью КТ-спектроскопии и считалась успешной при введении контрастного вещества в полость костного мозга. Они сообщили о среднем диаметре костного мозга 4,0 мм (IQR 3,3–4,7) и частоте успеха 61,1% (95% ДИ 39,7–78,9%) для ручного введения иглы «бабочка», 43,0% (95% ДИ 23,4–65,0%) для ручного введения. EZ-IO и 39,7% (95% ДИ 24,1–57,7%) для игл EZ-IO со вставкой сверла. При сравнении игл-бабочек с иглами, вставленными сверлом, OR успеха составляет 2,4 (95% ДИ 0,8–7,6).Несмотря на отсутствие статистически значимых данных, они пришли к выводу, что ручное введение иглы-бабочки будет предпочтительнее использования полуавтоматической дрели у доношенных и недоношенных детей.

      Симуляторы

      Доказано, что использование ИО у взрослых является успешным вмешательством в относительно неопытных руках [37]. Редкий характер необходимости вставки ввода-вывода в любой популяции означает, что необходимо регулярное обучение и обновления. Симуляция — это эффективный метод обучения доступу к вводу-выводу в клиническом контексте.Ло и Рейнольдс [38] сообщили, что старшие врачи, которые использовали устройства ввода-вывода в прошлом, с большей готовностью принимают решение использовать их снова, чем младшие клиницисты, не имеющие опыта работы с устройствами ввода-вывода, что свидетельствует об уверенности клинициста в методике, если врач имеет опыт работы с ней. Использование устройства ввода-вывода.

      В трех исследованиях сравнивалось использование IO и UVC доступа при моделировании новорожденных. Abe et al. [39] сравнили скорость и легкость, с которой студенты-медики могли вводить IO (кость индейки или пластиковая детская ножка) и UVC (имитация шнура) до и после тренировки.Попытки были рассчитаны по времени и оценены по степени сложности в соответствии с утвержденной визуально-аналоговой шкалой (ВАШ). Abe et al. [39] обнаружили, что оценка сложности процедуры была значительно ниже ( p <0,001) в группах IO как для попыток до, так и после тренировки, а время, необходимое для введения, было меньше в группе IO (первоначальная попытка 52 vs. 154 с, p <0,001; вторая попытка 45 против 95 с, p = 0,11). Rajani et al. [40] провели аналогичное исследование с участием 40 медицинских работников, которым были показаны обучающие видеоролики как для IO, так и для UVC, и им дали время попрактиковаться перед попыткой, рассчитанной на время.Установка IO была в среднем на 46 секунд быстрее, чем UVC ( p <0,001).

      Ретроспективное исследование Schwindt et al. [41] проанализировали 59 смоделированных сценариев реанимации в Германии и Австрии в период с 2015 по 2017 год. После обучения на основе лекций опытные команды выбрали между доступом IO и UVC в качестве первой линии в смоделированных сценариях. Семьдесят один процент (42 команды) выбрали доступ ввода-вывода. Реанимационные бригады, работающие в более специализированных перинатальных отделениях, с большей вероятностью предпочли УФС, а не IO, чем те, которые работали в отделениях с более низкой интенсивностью.Среднее время от принятия решения до первой промывки было быстрее для ввода-вывода, чем для UVC, во всех реанимационных группах (86 против 199 с, p <0,001), что позволяет предположить, что ввод-вывод выполняется быстрее, даже если оператор, вставляющий UVC, имеет опыт работы с UVC. вставка. Однако они не смогли оценить точность позиционирования любой формы доступа из-за характера используемого манекена.

      Обсуждение

      Безопасность и эффективность

      Доступная литература была проанализирована для оценки безопасности, эффективности и скорости введения устройств ввода-вывода в популяции новорожденных.Рандомизированных контролируемых клинических исследований или метаанализов не было. Подробная информация о 46 инъекционных иглах у 41 новорожденного (некоторые с множественными вставками) были подробно описаны в серии случаев и 12 отчетах о случаях. В двух неонатальных исследованиях трупов оценивалась степень успешности установки ИО новорожденных. В трех исследованиях, основанных на моделировании новорожденных, оценивалась скорость и легкость, с которой устройства ввода-вывода могут быть помещены в неонатальные манекены.

      Хотя и не получившая широкой известности практика, доступ IO успешно использовался у новорожденных в течение некоторого времени как в неонатальных отделениях по всему миру, так и в отделениях неотложной помощи.Несмотря на очевидную популярность устройств ввода-вывода, недостаточно данных, с помощью которых можно было бы точно установить частоту успешности и осложнений при установке интра-вводов-выводов новорожденных. Также недостаточно данных, чтобы определить, какое устройство лучше всего использовать, где его разместить, как вставить устройство или как долго можно безопасно оставить устройства ввода-вывода на месте. Нет никаких клинических исследований, напрямую сравнивающих их использование во время реанимации с применением UVC.

      Хотя скорость принятия решения о времени первой инфузии важна, не было продемонстрировано, является ли ИО столь же эффективным, как УФС, в обеспечении доступа лекарств к сердцу при кровообращении новорожденного во время перехода от кровообращения плода к кровообращению взрослого.Примеры успешных результатов использования ИО можно найти в литературе, но в письме в ответ на серию случаев, касающихся детей старшего возраста в 1999 г. [17], подчеркивается, что не каждая больница имела положительный опыт доступа к ИО. Недавнее исследование показало, что 3 из 6 устройств ввода-вывода, размещенных (у детей старшего возраста) парамедиками, были обнаружены неуместными, и было рекомендовано, чтобы персонал прошел соответствующую подготовку по размещению и контролю устройств ввода-вывода. Исследования показали, что неопытному персоналу требуется относительно небольшая подготовка для использования ИО с высокими показателями успеха, и что сотрудники, которые использовали их однажды, готовы сделать это снова [38, 39, 42].

      В исследовании [43], сравнивающем введение адреналина плечевым путём IO и IV у взрослых свиней после остановки сердца, было обнаружено значительно более высокая системная концентрация адреналина через 30 секунд после введения в группе IO и отсутствие существенных различий в системной концентрации адреналина в группе IO. 60, 90, 120 или 240 с. Хотя это исследование было небольшим и относилось к взрослым свиньям ( n = 15), оно предполагает, что системная доступность лекарств, вводимых внутривенно, по крайней мере сравнима с внутривенным введением.Другие исследовали инфузию адреналина новорожденным ягнятам и показали аналогичную биодоступность при внутривенном и внутривенном введении [44]. Имеются сообщения об успешном использовании интраокулярных устройств у новорожденных людей после непосредственного перинатального периода, но есть лишь несколько сообщений о случаях, когда интраокулярные устройства успешно использовались во время реанимации при рождении, возможно, из-за наличия доступа к ультрафиолетовому излучению при рождении.

      Путь UVC возможен только в течение ограниченного времени после рождения и может быть осложнен неправильным положением (часто обнаруживаемым позже только с помощью рентгена или ультразвука) или экстравазацией [45].Следовательно, существует необходимость создания доказательной базы для альтернативы как во время родов, так и для младенцев с нарушением кровообращения в неонатальных и послеродовых отделениях. Исследование Barber и Wyckoff [46] показало, что 77% младенцев, не ответивших на начальную дозу эндотрахеального адреналина, впоследствии ответили на внутривенное введение адреналина. Обзор Wagner et al. [47] пришли к выводу, что эндотрахеальный путь может использоваться только для ограниченного набора препаратов (обычно налоксона и адреналина), которые вводятся в гораздо более высоких (× 10) дозах [48], и его нельзя использовать для болюсов жидкости или продуктов крови. , IO доступ следует рассматривать, когда центральный или периферический венозный доступ не работает.IO доступ также полезен для реанимации младенцев с недостаточностью кровообращения, которые вышли за пределы начального перинатального периода и для которых UVC не возможен.

      Осложнения, связанные с устройствами ввода-вывода, включают неправильное расположение игл, смещение игл, экстравазацию, инфекцию (местную инфекцию или остеомиелит), перелом, синдром компартмента, ишемию конечностей и, реже, жировую или воздушную эмболию [49-51]. Считается, что раннее выявление экстравазации может помочь предотвратить более серьезные осложнения, такие как ишемия конечностей и компартмент-синдром [18].Частота осложнений среди младенцев в отчетах и ​​сериях случаев (Ellemunter et al. [21] 13%, собранные отчеты о случаях [5/16 вставок, 31%]) выше, чем те, которые приводились в предыдущих исследованиях для пожилых пациентов. Хотя это может отражать более тяжелые случаи, поддающиеся описанию случаев, частота осложнений и отказов при установке устройства ввода-вывода выше у молодых пациентов [20]. Сообщалось о серьезных осложнениях, связанных с установкой устройства IO у новорожденных, включая переломы, ишемию конечностей и необходимость ампутации [23, 24, 31].Риск таких осложнений может быть приемлемым только в опасных для жизни чрезвычайных ситуациях, когда нет других доступных форм венозного доступа. Дальнейшее обучение неонатальных бригад использованию устройств ввода-вывода может снизить частоту осложнений.

      Обучение и внедрение

      Для того, чтобы реанимационная бригада работала слаженно, как медицинский, так и медперсонал должен пройти соответствующую подготовку по всем устройствам, которые будут использоваться во время реанимации. Как для медицинского, так и для среднего медперсонала необходимо регулярное соответствующее ролевое обучение по установке и мониторингу устройств ввода-вывода, если они должны быть рекомендованы в рамках реанимационных мероприятий.Многие стажеры на педиатрической ротации проходят обучение использованию устройств ввода-вывода в рамках обязательных обновлений обучения (например, APLS), но сотрудники, которые работают исключительно в неонатальном отделении (например, консультанты, сотрудники или врачи доверительного уровня, медперсонал), могут не получить это обучение. В кратком телефонном опросе неонатальных отделений Великобритании, проведенном авторами, 75% (15/20) сообщили, что у них есть устройства ввода-вывода, доступные для использования в составе их реанимационного оборудования, но ни один из них не сообщил, что они использовались регулярно.

      Исследования на трупах выявили небольшую погрешность при попытке ввести устройство IO в костномозговую полость новорожденного шириной 4 мм [36].С дополнительным давлением сценария реанимации частота неудач и время, проведенное in vivo, могут быть выше, чем в смоделированных исследованиях. Тем не менее, сообщаемые показатели успеха относительно неопытных пользователей устройств ввода-вывода кажутся многообещающими [37]. Немецкое исследование с участием взрослых и детей показало, что процент успеха при первом применении составляет 85% [37]. Относительно редкая потребность в экстренном доступе у новорожденного (<1% родов) означает, что многие члены бригады, оказывающие неотложную неонатальную помощь, могут быть относительно неопытными в выполнении экстренного доступа UVC или IO.

      Во время реанимации при рождении, после установления постоянной аэрации легких и начала компрессии грудной клетки следует быстро ввести адреналин и другие реанимационные препараты для увеличения кровотока в миокарде [52] и обеспечения наилучших возможных шансов на восстановление спонтанного кровообращения. . Исследования моделирования показывают, что ввод-вывод может быть проще и быстрее, чем UVC, для неопытных пользователей. Практические соображения относительно попытки разместить UVC по сравнению с попыткой разместить IO-устройство во время сердечно-легочной реанимации могут способствовать доступу IO, поскольку часто бывает кратковременный перерыв в сжатии грудной клетки, когда практикующий, сжимающий грудную клетку, меняет положение, чтобы обеспечить доступ к пупку.Если результаты симуляционного исследования о том, что доступ к вводу-выводу значительно быстрее, чем доступ к UVC, будут переведены в клиническую практику, в некоторых случаях он может даже оказаться предпочтительной альтернативой UVC. Это может способствовать более быстрой доставке адреналина во время сердечно-легочной реанимации, что потенциально может привести к улучшению клинических результатов.

      Проксимальный участок большеберцовой кости наиболее часто используется в рассмотренных исследованиях, но Mogale et al. [35] предполагают, что плечевая кость может быть безопасным альтернативным местом для доступа внутриклеточного доступа у новорожденных.Однако они не указали, насколько успешно иглы достигают костномозговой полости. Взрослые модели предположили, что устройства для введения с батарейным питанием увеличивают вероятность успеха по сравнению с устройствами с ручным приводом или подпружиненными устройствами [53-56]. Однако это не нашло отражения в единственном доступном исследовании в популяции новорожденных (Fuchs et al. [36]), и было высказано предположение, что завинчивающаяся игла-бабочка может позволить лучше контролировать положение игл ввода-вывода, чем полуавтоматические устройства. где есть небольшая погрешность [35].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какой тип иглы и какой метод введения является оптимальным для неонатальной популяции.

      Ограничения

      Существует очень мало специальной литературы по неонатальному доступу. В результате из-за отсутствия рандомизированных клинических исследований этот обзор был ограничен сериями случаев, отчетами о случаях, а также исследованиями на трупах и имитационных исследованиях. Серии случаев и отчеты часто фокусируются на конкретных преимуществах лечения и осложнениях и, таким образом, могут выделять исключения, а не обычные случаи, которые поэтому имеют ограниченную возможность обобщения.Еще одним ограничением было время, в течение которого проводились включенные исследования. Новые устройства стали доступны, а существующие устройства усовершенствованы за последние 27 лет, начиная с 1992 года, когда был опубликован первый включенный отчет о клиническом случае.

      Не удалось найти полнотекстовые версии всех потенциально релевантных обзоров дел, так как некоторые из них были недоступны или написаны на языках, отличных от английского, итальянского, испанского, немецкого или французского.

      Заключение

      Использование устройств ввода-вывода в настоящее время преподается на курсах APLS в США, Австралии [57] и Европе, но не имеет большого значения в неонатальных аналогах.Несмотря на то, что нет никаких доказательств того, что IO доступ предпочтительнее UVC, он представляет собой эффективную альтернативу, когда все методы доступа UVC и IV оказались неудачными или невозможны в сценарии реанимации, либо в родильном отделении, либо в неонатальном отделении. ИО, вероятно, будет более полезным в последнем случае, когда пуповина высохла.

      Безопасное и успешное использование устройств ввода-вывода требует обучения их установке и мониторингу. В настоящее время не весь неонатальный медицинский и медперсонал проходит регулярное обучение устройствам ввода-вывода, и иглы для ввода-вывода отсутствуют в каждом неонатальном отделении.Персонал неонатального отделения должен иметь доступ к устройствам для ввода-вывода в качестве альтернативы, когда другие методы доступа для внутривенных вливаний не помогли, и их следует научить вставлять иглы для внутривенных вливаний, оценивать правильность позиционирования и отслеживать осложнения. Тем не менее, обучение использованию устройства ввода-вывода должно дополнять, а не отвлекать от обучения проверенным методам реанимации, таким как маневры проходимости дыхательных путей, респираторная поддержка, сжатие грудной клетки и доступ к ультрафиолетовому излучению.

      При оценке рисков и преимуществ использования устройств для ввода-вывода необходимо внимательно рассмотреть частоту осложнений, связанных с внутривенно-аналоговым доступом у новорожденных; Хотя использование устройства ввода-вывода на относительно стабильном ребенке может быть неприемлемым, своевременное введение устройства ввода-вывода может стать спасительной альтернативой, когда другие пути не помогли.

      Требуются дополнительные исследования для установления эффективности и фармакокинетики препаратов, вводимых IO в переходной циркуляции новорожденного. Дальнейшее исследование успешности и частоты осложнений использования устройства IO у новорожденных может помочь установить факторы, влияющие на успех размещения устройства, включая тип иглы, метод введения и место введения. Если IO-устройства могут быть усовершенствованы для доставки адреналина быстрее, чем UVC, это может привести к изменению практики реанимации новорожденных, при условии, что IO-введение имеет такую ​​же эффективность, что и введение через UVC.

      Заявление об этике

      У авторов нет этических конфликтов, которые следует раскрывать.

      Заявление о раскрытии информации

      Ни один из авторов не заявляет о конфликте интересов.

      Источники финансирования

      Не было получено финансирования ни для этого проекта, ни для подготовки рукописи.

      Вклад авторов

      C.C.R. и F.E.E. задумал концепцию обзора. В КАЧЕСТВЕ. написал черновик рукописи. P.R.R., C.T.R., G.R.P., S..B.H. и C.C.R. способствовал завершению рукописи.

      Список литературы

      1. Бон Д. Внутрикостный сосудистый доступ: из архива в Азбуку. Crit Care Med. 1999 июн; 27 (6): 1053–4.
      2. Токантинс Л. М., О’Нил Дж. Ф.Вливание крови и других жидкостей в кровоток через костный мозг. Proc Soc Exp Biol Med. 1940; 45 (3): 782–3.
      3. де Кан А.Р., Рейс А., Бхутта А. Сосудистый доступ и лекарственная терапия в детской реанимации. Pediatr Clin North Am. 2008 август; 55 (4): 909–27.
      4. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B.Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015: Раздел 7. Реанимация и поддержка перехода новорожденных при рождении. Реанимация. 2015 Октябрь; 95: 249–63.
      5. Совет по реанимации Соединенного Королевства. Advanced Pediatric Life Support Guidelines. 2015. (по состоянию на 15 июня 2018 г., https: // www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/paediatric-advanced-life-support/).
      6. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. 2015. (по состоянию на 15 июня 2018 г., https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-12-pediatric-advanced-life-support/).
      7. Neuhaus D. Внутрикостная инфузия при плановой и неотложной педиатрической анестезии: когда ее использовать? Curr Opin Anaesthesiol. 2014 июн; 27 (3): 282–7.
      8. Хелм М., Хауке Дж., Биппус Н., Лэмпл Л.[Внутрикостная пункция в доклинической неотложной медицине. Десятилетний опыт работы в авиационной спасательной службе. Анестезиолог. 2007, январь; 56 (1): 18–24.
      9. Соммер А., Вайс М., Деанович Д., Дэйв М., Нойхаус Д. [Внутрикостная инфузия в педиатрической службе неотложной медицинской помощи. Анализ аварийных медицинских миссий 1990-2009 гг.Анестезиолог. 2011 Февраль; 60 (2): 125–31.
      10. Schmitt ER, Stroh G, Shalit M, Campagne D. Внутрикостный доступ для реанимации новорожденных и новорожденных в Службе национальных парков (NPS). Prehosp Disaster Med. 2011 июн; 26 (3): 238–9.
      11. Фишер Р., Проссер Д.Внутрикостный доступ в детской реанимации. Arch Dis Child. 2000 Июль; 83 (1): 87.
      12. Engle WA. Внутрикостный доступ для введения лекарств новорожденным. Clin Perinatol. 2006 Март; 33 (1): 161–8.
      13. ДеБоер С., Рассел Т., Сивер М., Варди А.Младенческий внутрикостный настой. Neonatal Netw. Январь-февраль 2008 г.; 27 (1): 25–32.
      14. Schwindt JC. Внутрикостный доступ — не имеет значения в реанимации новорожденных? Реанимация. 2016 июн; 103: e1.
      15. Вилли Дж.Ответ на вопрос: «Внутрикостный доступ — не имеет значения в реанимации новорожденных?». Реанимация. 2016 июн; 103: e3.
      16. Бун Дж. М., Горри Д. Л., Мейринг Дж. Х. Поиск идеального места для внутрикостной инфузии большеберцовой кости: анатомическое исследование. Clin Anat. 2003, январь; 16 (1): 15–8.
      17. Truemper EJ, Beamer CL, Miller LJ, Montez DF, Puga TA, Bolleter S и др.249 Дистальный участок бедренной кости — жизнеспособный вариант для внутривенно-сосудистого доступа у педиатрических пациентов. Ann Emerg Med. 2012; 60: S90.
      18. Фейе Ф., Борса А., Монин П. [Внутрикостный доступ, да, но …]. Arch Pediatr. 1999 декабрь; 6 (12): 1349–50.
      19. Силли RE.Внутрикостный настой у грудничков и детей. Semin Pediatr Surg. 1992 августа; 1 (3): 202–7.
      20. Карлсон Дж., Гэннон Э., Манн С., Якобсон К. Дай, Коллеран С., Ван Э. Педиатрические внебольничные критические процедуры в США. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16: e260–7.
      21. Эллемюнтер Х., Симма Б., Травёгер Р., Маурер Х.Внутрикостные морщины у недоношенных и доношенных новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999, январь; 80 (1): F74–5.
      22. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D, Losek JD, Smith DS. Пятилетний опыт догоспитальных внутрикостных инфузий детям и взрослым. Ann Emerg Med. Июль 1993 г ​​.; 22 (7): 1119–24.
      23. Суоминен П.К., Нурми Э., Лауэрма К. Внутрикостный доступ у новорожденных и младенцев: риск тяжелых осложнений — отчет о клиническом случае. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 ноя; 59 (10): 1389–93.
      24. Oesterlie GE, Petersen KK, Knudsen L, Henriksen TB.Ампутация голени новорожденного вследствие внутрикостного введения иглы и введения кальция. Педиатр Emerg Care. 2014 июн; 30 (6): 413–4.
      25. Хейдер-Мусольф Дж., Гиест Дж., Штрауб Дж. [Внутрикостный доступ недоношенному ребенку с сепсисом массой 1300 г]. Анастезиол Интенсивмед Нефалмед Шмерцтер.2011 Октябрь; 46 (10): 654–7.
      26. Каррерас-Гонсалес Э., Брио-Санагустин С., Гимера И., Креспо К. [Осложнение внутрикостного введения у новорожденного]. Med Intensiva. 2012 Апрель; 36 (3): 233–4.
      27. Сингх Томар Р.П., Гупта А.Реанимация новорожденным внутрикостной инфузией. Med J Вооруженные силы Индии. 2006 апр; 62 (2): 202–3.
      28. Lake W, Эммерсон AJ. Использование бабочки в качестве внутрикостной иглы у недоношенного ребенка с отечностью. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 сентябрь; 88 (5): F409.
      29. Насими А., Горин П., Бертье М., Буссемарт Т., Фолле-Бухамед С., Орио Д.[Использование внутрикостного введения у недоношенных детей]. Arch Pediatr. 1998 апр; 5 (4): 414–7.
      30. Рамет Дж., Клайбоу С., Бенатар А., Хачими-Идрисси С., Корн Л. Успешное использование внутрикостной инфузии у недоношенного ребенка массой 800 граммов. Eur J Emerg Med. 1998 Сен; 5 (3): 327–8.
      31. Кац Д.С., Войтович А.Р.Перелом большеберцовой кости: осложнение внутрикостной инфузии. Am J Emerg Med. Март 1994 г., 12 (2): 258–9.
      32. Мартино Альба Р., Руис Лопес М.Дж., Касадо Флорес Дж. Использование внутрикостного пути в реанимации новорожденных. Intensive Care Med. 1994 Август; 20 (7): 529.
      33. Kelsall AW.Реанимация внутрикостными линиями в отделениях новорожденных. Arch Dis Child. Март 1993 г ​​.; 68 (3 спец. №): 324–5.
      34. Ghirga G, Ghirga P, Palazzi C, Befani P, Presti A. [Внутрикостный путь в педиатрических неотложных ситуациях. Описание 2 клинических случаев и обзор литературы. Минерва Педиатр.1992 июль-август; 44 (7-8): 377–84.
      35. Могале Н., ван Шур А.Н., Босман М.С. Теоретическая альтернатива внутрикостному вливанию у детей с тяжелой гиповолемией. Afr J Prim Health Care Fam Med. 2015 июл; 7 (1): 7.
      36. Fuchs Z, Scaal M, Haverkamp H, Koerber F, Persigehl T., Eifinger F.Анатомические исследования внутрикостного доступа у мертворожденных — Сравнение различных устройств и методик. Реанимация. 2018 июн; 127: 79–82.
      37. Helm M, Haunstein B, Schlechtriemen T, Ruppert M, Lampl L, Gäßler M. Внедрение внутрикостного устройства EZ-IO (®) в Немецкой службе скорой помощи вертолетов.Реанимация. 2015 Март; 88: 43–7.
      38. Lo TY, Reynolds F. Использовать внутрикостной доступ или не использовать внутрикостный доступ: факторы, определяющие решение обучаемых в неотложных педиатрических случаях. Eur J Emerg Med. 2009 декабрь; 16 (6): 301–4.
      39. Абэ К.К., Блюм ГТ, Ямамото Л.Г.Внутрикостное введение происходит быстрее и проще, чем катетеризация пупочной вены в моделях экстренного сосудистого доступа новорожденных. Am J Emerg Med. 2000 Март; 18 (2): 126–9.
      40. Раджани А.К., Читкара Р., Олерт Дж., Халамек Л.П. Сравнение пупочного венозного и внутрикостного доступа при моделировании реанимации новорожденных.Педиатрия. 2011 Октябрь; 128 (4): e954–8.
      41. Schwindt EM, Hoffmann F, Deindl P, Waldhoer TJ, Schwindt JC. Продолжительность создания экстренного сосудистого доступа и способы его ускорения: исследование на основе моделирования, проведенное в реальных реанимационных палатах. Pediatr Crit Care Med.2018 Май; 19 (5): 468–76.
      42. Смит Р.Дж., Кесег Д.П., Мэнли Л.К., Стэндфорд Т. Внутрикостные инфузии догоспитальным персоналом у педиатрических пациентов в критическом состоянии. Ann Emerg Med. 1988 Май; 17 (5): 491–5.
      43. Джонсон Д., Гарсия-Бланко Дж., Бургерт Дж., Фултон Л., Кадилак П., Перри К. и др.Эффекты плечевого внутрикостного введения по сравнению с внутривенным адреналином на фармакокинетику и восстановление спонтанного кровообращения на модели остановки сердца свиней: рандомизированное контрольное испытание. Энн Мед Сург (Лондон). 2015 август; 4 (3): 306–10.
      44. Сапиен Р., Стейн Х., Падбери Дж. Ф., Тио С., Ходж Д.Сравнение внутрикостных и внутривенных инфузий адреналина у ягнят: фармакокинетика и фармакодинамика. Педиатр Emerg Care. 1992 августа; 8 (4): 179–83.
      45. Mutlu M, Aslan Y, Kul S, Yılmaz G. Осложнения при установке катетера в пупочную вену у новорожденных: 6-летний опыт работы в одном центре. J Matern Fetal Neonatal Med.2016 Сен; 29 (17): 2817–22.
      46. Barber CA, Wyckoff MH. Использование и эффективность эндотрахеального введения по сравнению с внутривенным адреналином во время сердечно-легочной реанимации новорожденных в родильном зале. Педиатрия. 2006 сентябрь; 118 (3): 1028–34.
      47. Wagner M, Olischar M, O’Reilly M, Goeral K, Berger A, Cheung PY и др.Обзор способов введения лекарств во время длительной реанимации новорожденных. Pediatr Crit Care Med. 2018 апр; 19 (4): 332–8.
      48. Пинто М, Солевог АЛ. Орайли М., Азиз К., Чунг П. Я., Шмёльцер Г. М.. Доказательства использования адреналина в реанимации и его значимости для новорожденных: несистематический обзор.Неонатология. 2017; 111: 37–44.
      49. Оверби Дж. К., Кон А. А.. Кожное истирание, испытанное как побочный эффект EZ-IO (®). J Emerg Med. 2016 Янв; 50 (1): e7–10.
      50. Maurin O, de Régoix S, Legonidec E, Tourtier JP, Kaiser E.[Ишемия ноги, осложняющая внутрикостное введение адреналина для ребенка из Джибути]. Med Sante Trop. 2014 апрель-июнь; 24 (2): 214–6.
      51. van Rijn RR, Knoester H, Maes A, van der Wal AC, Kubat B. Церебральная воздушная эмболия артерий у ребенка после внутрикостной инфузии. Emerg Radiol.Июль 2008 г .; 15 (4): 259–62.
      52. Кападия VS, Вайкофф MH. Применение адреналина во время реанимации новорожденных. Фронт Педиатр. 2017 Май; 5:97.
      53. Охчи Ф, Комасава Н., Михара Р., Минами Т.Сравнение механической и ручной иглы пункции костного мозга для внутрикостного доступа; рандомизированное имитационное испытание. Springerplus. 2015 Май; 4 (1): 211.
      54. Sunde GA, Heradstveit BE, Vikenes BH, Heltne JK. Экстренный внутрикостный доступ в службе скорой медицинской помощи на вертолете: ретроспективное исследование.Scand J Trauma Resusc Emerg Med. Октябрь 2010; 18 (1): 52.
      55. Бреннер Т., Грис А., Хельм М., Бернхард М. Системы внутрикостной инфузии на догоспитальном этапе. Реанимация. 2009 Май; 80 (5): 607.
      56. Хортон М.А., Бимер К.Электропитание внутрикостного введения обеспечивает безопасный и эффективный доступ к сосудам для педиатрических пациентов неотложной помощи. Педиатр Emerg Care. 2008 июн; 24 (6): 347–50.
      57. Тибболлс Дж., Эйкин Р., Натхолл Дж.; Реанимационные советы Австралии и Новой Зеландии. Базовая и расширенная детская сердечно-легочная реанимация — рекомендации Австралийского и Новозеландского советов по реанимации, 2010 г.J Педиатр детского здоровья. 2012 июль; 48 (7): 551–5.

      Автор Контакты

      Dr Alexandra Scrivens

      Newborn Services, John Radcliffe Hospital

      Oxford University Hospitals, NHS Foundation Trust

      Headley Way, Oxford OX3 9DU (UK)

      Эл. Почта [email protected]


      Подробности статьи / публикации

      Предварительный просмотр первой страницы

      Поступила: 14 марта 2019 г.
      Дата принятия: 17 июля 2019 г.
      Опубликована онлайн: 28 октября 2019 г.
      Дата выпуска: ноябрь 2019 г.

      Количество страниц для печати: 10
      Количество фигур: 0
      Количество столов: 2

      ISSN: 1661-7800 (печатный)
      eISSN: 1661-7819 (онлайн)

      Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO


      Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

      Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
      Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
      Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *