Внутрикостное введение: Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе – Внутрикостное введение препаратов

Содержание

Внутрикостный доступ: описание процедуры, особенности, показания

В медицинской практике, чаще на догоспитальном этапе, встречаются неотложные состояния, угрожающие жизни больного, и требующие внутривенного вливания растворов или введения лекарственных препаратов. К сожалению, в некоторых случаях осуществить венозный доступ невозможно и приходится пользоваться запасным методом: внутрикостным доступом. На сегодняшний день набором для такого вида вливания оснащена любая машина скорой помощи. Помимо догоспитального этапа, этот способ активно практикуется в педиатрии и реанимации. Что это за метод? Как происходит проведение внутрикостного доступа, какие показания и противопоказания?

Неотложное состояние

Костное кровообращение

Любая кость кровоснабжается и имеет венозные сплетения, которые являются дренируемой системой в центральное кровообращение. Главный плюс в том, что быстрота инфузии примерно равна скорости вливания через центральную вену и даже выше. Так через большеберцовую кость темп введения достигает до 3 литров в час, а через плечевую - до 5 литров. Теоретически, выполнение внутрикостного доступа с последующим вливанием может быть через любую крупную кость. Современные устройства созданы для различных точек доступа, включая грудину.

Внутрикостный доступ

Абсолютные противопоказания

  • Травма в проксимальном отделе кости по отношению к внутрикостному доступу. При проведении инфузии есть шанс выхода жидкости из сосудистого русла. Такой вариант течения событий может привести к компартмент-синдрому.
  • Местный воспалительный процесс. При его наличии в точке доступа есть риск заноса инфекции в костную ткань с дальнейшим ее воспалением (остеомиелит).

Относительные противопоказания

Протез может стать помехой для внутрикостного доступа. При пополнении пункции может произойти его повреждение с дальнейшим ухудшением его функций, также произойдет поломка системы для пункции.

Точки доступа

На сегодняшний день имеются основные места, в которые чаще всего и проводится инфузия, так как многие устройства анатомически ограничены.

  • Головка плечевой кости. Точка находится на сантиметр выше хирургической шейки и на 2 сантиметра латеральнее сухожилия бицепса. Введение иглы производится под углом 45 градусов.
  • Большеберцовая кость. Нужное нам место находится в области большеберцовой бугристости. Ее можно найти на 1-2 сантиметра ниже надколенника и на 2 сантиметра медиальнее его. Игла вводится под углом 90 градусов.
Внутрикостный доступ
  • Грудина. Точка находится примерно на 2 см ниже яремной вырезки. Игла вводится под 90 градусов по отношению к грудине.

Виды устройств

Ручной троакар - один из самых дешевых и простых устройств в плане техники проведения внутрикостного доступа. В данном случае пункция производится вручную, поэтому для выполнения этой манипуляции требуется большой опыт практикующего. Введение иглы происходит вкручивающими движениями и требует достаточной физической силы при работе со взрослыми пациентами.

Быстрый стернальный доступ (грудной). Система, которая включает в себя пистолет, уже оснащенный клинками и инфузионными трубками. Для проведения внутрикостного доступа устройство направляют на нужный участок предварительно обработанной кожи, помогая второй рукой, так как должна быть достаточная физическая сила, чтобы проткнуть рукоять грудины.

Далее устройство смещается и внутрикостный катетер остается введенным. Если необходима аспирация крови, то перед этим следует ввести 10 мл физиологического раствора в систему. Для того чтобы вытащить устройство, следует отсоединить все инфузионные трубки, убрать защитный обтекатель и перпендикулярно грудине вытянуть внутрикостный катетер, прикрывая рану стерильной марлевой салфеткой.

Пистолет предназначен для доступа большеберцовой и плечевой кости. Производится обработка кожи непосредственно перед пункцией, под углом 90 градусов наводится пистолет в точку доступа. При уверенности в правильном положении, снять пистолет с предохранителя и ввести иглу. Появление костного мозга в канюле показывает правильное положение иглы. После пункции следует промыть систему 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаление доступа производится вращающимися движениями с последующим закрытием раны стерильной марлевой салфеткой.

Внутрикостный доступ

Дрель - самый распространенный способ из всех из-за несложной техники внутрикостного доступа. Устройство состоит из маленькой дрели и иглы, что крепится к ней при помощи магнита. В набор входят иглы разных размеров для всех групп пациентов.

Для людей с ожирением существуют более длинные иглы для компенсации избытка жировых отложений. Проведение доступа начинается с выбора места пункции и обработки кожи. Конечность фиксируется второй рукой во время обеспечения внутрикостного доступа в момент прохождения иглы через кожу и мягкие ткани.

"Просверливание" происходит до тех пор, пока не произойдет понижение сопротивления. После этого откручивается дрель, канюля остается в кости, а появление костного мозга подтверждает правильность положения системы.

Далее присоединяется инфузионная система и, как обычно, промывается 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаляется сильным тянущим движением с вращением по часовой стрелке. При затруднении можно использовать иглодержатель.

Дрель для доступа

Болевой синдром

Проведение внутрикостного доступа, особенно в большеберцовую кость, как правило, - болезненная процедура. Сама кость не имеет болевых рецепторов, поэтому пункция в большинстве случаев болезненная только при проколе кожи и подкожно жировой клетчатки. Однако при введении жидкости реагируют внутрикостные рецепторы и пациент, находясь в сознании, может испытывать достаточно сильную боль. При отсутствии аллергического анамнеза рекомендовано введение 2-процентного раствора лидокаина перед инфузионной терапией.

Внутрикостная инфузия

Осложнения

Осложнения после проведения внутрикостного доступа чаще всего происходят из-за неправильной техники его выполнения: может произойти такая ситуация, как кровотечение. Оно может привести к развитию компартмент-синдрома, являющегося причиной увеличения внутрифасциального давления, что в дальнейшем способно вызвать снижение кровообращения в тканях.

Также есть высокий риск развития остеомиелита (воспаление костной ткани). Он в разы повышается при постановке системы более чем на сутки. Следующим, более редким, но не менее опасным, является повреждение соседних структур. Например, при проведении доступа в грудине возможен вариант развития пневмоторакса, повреждения крупных сосудов с дальнейшим развитием внутреннего кровотечения.

Данная система является достаточно удобной и легкой для проведения, в какой-то степени даже легче постановки внутривенного доступа. Многие врачи не признают данный метод из-за риска развития осложнений. Но, как говорится, победителей не судят, ведь остеомиелит - это более гуманно, чем обрекать пациента на смерть.

Внутрикостное введение лекарств

При проведении неотложных лечебных мероприятий всегда существует дефицит времени: чем быстрее оказана помощь, тем больше шансов на спасение больного. Однако проведение стандартных процедур может натолкнуться на непреодолимые трудности. Например, внутрисосудистое введение жидкостей бывает ограничено состоянием пациента или характером венозного русла. В этих случаях применяются альтернативные способы лечебного пособия.

Одним из таких методов является внутрикостное введение лекарственных средств, процедура, специально разработанная для неотложной медицины.

Появление и развитие метода внутрикостного введения лекарственных средств

Кость, как любой человеческий орган, снабжается кровью. Следовательно, сосуды кости связаны с магистральным руслом. Самая развитая кровеносная сеть имеется в эпифизах трубчатых костей (окончание костей) и в теле губчатых костей, например, в грудине. Костные сосуды, в отличие от поверхностных вен, не спадаются даже при тяжелых состояниях.

Именно поэтому такой способ доступа и доставки лекарственных препаратов развивается уже около ста лет. Первые сообщения о возможности внутрикостного введения были опубликованы в начале 20-х годов прошлого века. Во время Второй мировой войны американские военные применяли подобный метод несколько тысяч раз. Однако настоящий прорыв был совершен в середине 80-х годов, когда стали появляться современные системы внутрикостного доступа.

Быстрое развитие эти методы получили в педиатрической практике, так как кость ребенка мягче, поэтому не нужно прилагать значительных усилий для ввода иглы.

Для введения в кость взрослого нужны автоматические системы. При ручном прободении получаемое отверстие часто несоразмерно велико. Это может приводить к тому, что часть вводимого препарата не будет попадать в сосудистое русло, а эффективность самой процедуры снизится. Поэтому была разработана специальная техника внутрикостного доступа, позволяющая точно спозиционировать иглу в кости, исключить внесосудистое проникновение медикаментов и уменьшить риск осложнений.

Распространенные системы внутрикостного доступа

В настоящее время в основном применяются 3 системы внутрикостного доступа.

  1. FAST1 представляет собой устройство для введения иглы в грудину. Движущим элементом является пружина, которая срабатывает при нажатии на устройство. Специальная площадка позволяет правильно нацелить иглу и ввести ее в грудину с минимальными повреждениями.
  2. Система EZIO представляет собой миниатюрную дрель, которая работает от аккумулятора. Точность соответствия получаемого отверстия и диаметра установленной иглы достигается применением специальных буровых наконечников. Это устройство применяется для проведения инфузий в большеберцовую и плечевую кости. В отличие от FAST1 эта система может применяться многократно.
  3. Наконец, существуют так называемые внутрикостные пистолеты BIG, нашедшие широкое применение в израильской армии в последнее десятилетие. Это одноразовое устройство, также использующее ударную силу пружины. Игла устанавливается после нажатия на спусковой крючок. Игла может вводиться в кости голени, лучевую и плечевую кости.

В соответствии с последними рекомендациями показанием к применению внутрикостного доступа является неудачная попытка в течение минуты обеспечить катетеризацию периферических вен. Во всех случаях речь идет об оказании экстренной помощи.

Существуют и противопоказания для этой методики. В первую очередь к ним относятся повреждение кости проксимальнее (выше) точки доступа и активный воспалительный процесс в предполагаемом месте введения.

Ознакомиться с более подробной информацией о внутрикостных пистолетах BIG можно в каталоге «Медэкс Интер». Дополнительную консультацию Вы получите, позвонив по телефону +7 (495) 290-33-12.

Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления. (Практические навыки)

Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления. Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

 


Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

 

Это связано с возрастающим числом рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения В/К пути введения. Показания для его использования расширены в связи с возросшими возможностями новых устройств для введения. В данной статье рассматриваются показания для В/К вливаний детям и взрослым, различные ситуации, возникающие в ходе данной процедуры, а также несколько новых устройств, использующихся при этой потенциально жизнеобеспечивающей методике.

Внутрикостная инфузия - "эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения быстрого сосудистого доступа и для введения жидкостей и медикаментов в неотложных ситуациях".

Хорошо известно, что установление внутривенного доступа у младенцев или маленьких детей требует особых усилий даже при нормальных обстоятельствах. На догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи некоторые ситуации осложняются необходимостью установки внутривенного доступа у больного ребенка в критическом состоянии. Опытные сестры и сотрудники скорой помощи (парамедики) знают, что достаточно трудно начать внутривенное вливание у здорового ребенка, не говоря уже о больном или пострадавшем. И без того сложную ситуацию усугубляют эффекты вазоконстрикции на фоне природно малых вен.

Хотя потенциальное решение этой проблемы было предложено свыше 80 лет тому назад, в общей практике при реанимации критически больных детей его применение было ограничено. Еще в 1920-х годах было признано, что костный мозг функционирует как "неспавшаяся" вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа. Этот медицинский прорыв имел важное значение, особенно в отношении педиатрической реанимации, поскольку у детей могут быть не доступны вены, однако всегда доступны большеберцовые кости. Последние разработки сделали В/К доступ важным методом в арсенале доступных средств, которые могут быть успешно использованы как у больных детей, так и у взрослых.

Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа.

Внутривенный доступ обеспечивает "линию жизни" для критических больных или пострадавших пациентов. Как в условиях скорой медицинской помощи, так и отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения), время, необходимое для получения линии жизни (венозного доступа), является ключевым фактором. Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 мин, с 10-40% частотой неудач. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более 5 мин, а в одной четверти случаев - свыше 10 мин. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70 - 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.

Шок, кровоток и кости

Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в "центральные" органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: "Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное". Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство - богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены "сжаты", доступ к кровотоку через "не-коллабированные вены" остается выбором у младенцев, детей и взрослых.

Показания для В/К инфузии

Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза "90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым" для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.

Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком - у младенцев, обезвоживанием - у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями - у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.

Противопоказания для В/К инфузии

Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.

Места доступа

Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.

Верификация и оценка правильности В/К установки

Как узнать, установлена ли В/К игла в правильном месте? Описано несколько методов определения и демонстрации соответствующей установки. Обычно в начале установки устройства возникает ощущение "щелчка" или изменение сопротивления с того момента, как игла проходит через внешнюю, или жесткую часть кости в мягкий костный мозг. Находясь на месте, игла должна "стоять смирно", поскольку кора кости удерживает иглу в определенной позиции. Изредка, но далеко не всегда, в шприц может аспирироваться небольшое количество костного мозга. Как только игла оказывается на месте, появляется возможность инфузии жидкости с помощью шприца или обычного в/в катетера (обычно с мешком под давлением). Регулярная оценка окружающих тканей на предмет наличия признаков инфильтрации также необходима при В/К инфузии, как и при проведении в/в периферической инфузии.

Как долго может оставаться устройство В/К на месте?

В/К устройство обычно устанавливается с целью обеспечения сосудистого доступа, когда возможность быстрого получения адекватного периферического или центрального в/в доступа под вопросом. Во многих случаях, как только ребенок получил некоторое количество жидкости болюсно, вена, которая "была спрятана" может вдруг появиться снова, давая возможность провести периферическое в/в введение. После того, как один из этих традиционных доступов будет установлен, В/К устройство может быть удалено. Наиболее часто В/К устройство остается на месте в течение нескольких часов, а в некоторых случаях может находиться на месте без последствий до 24 ч.

Потенциальные осложнения В/К доступа

Одним из наиболее часто приводимых осложнений, связанных с В/К размещением, является остеомиелит. Исследование показало, что при соответствующей стерильной технике при первичном размещении, фактический риск этой инфекции составляет только 0,6% и потенциально даже меньше, если устройство удалено быстро. Другое наиболее частое опасение связано с потенциальным ингибированием костного роста, но оно является полностью не обоснованным. Микрожировые эмболы могут возникать при размещении В/К линии и введении жидкости, тем не менее, не доказано, что это является клинически значимой проблемой.

Инфильтрация и последующий компартмент-синдром могут представлять определенную опасность при В/К инфузии. Если они не распознаны, это может закончиться локальным омертвением тканей и даже потерей конечности. Это особенно значимо, если производилась инфузия небезразличного для тканей медикамента, например, допамина. Избежать этих осложнений поможет регулярная и частая оценка места В/К инфузии и окружающих тканей. Если обнаружена какая-либо инфильтрация, В/К инфузия должна быть немедленно прекращена. Кроме того, если В/К устройство было введено неудачно или если оно было удалено, необходимо, чтобы все, оказывающие помощь, осознали, что на этой кости не должны осуществляться дальнейшие попытки установки В/К.

Эффективность В/К доступов в сравнении с в/в

Когда В/К устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в В/К линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч), у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин. Изучение использования В/К устройства внутригрудинно показало поразительную величину потока вплоть до 80 см3/мин и более чем 150 см3/мин при болюсном введении шприцем.

При применении как В/К доступа, так и в/в пути одним из ключевых факторов является продолжительность времени, необходимого для поступления препарата в центральную циркуляцию. Исследования показали, что препараты, вводимые при В/К инфузии, достигают центральной циркуляции так же быстро (если не быстрее), как и при введении посредством стандартного в/в доступа. В/К устройство может применяться для введения тех же препаратов, что и при в/в доступе - от препаратов крови и аналгетиков до антибиотиков (см. таблицу).

Идеальное устройство или игла должны быть небольшими, легкими, заменяемыми, недорогими и легко вводимыми при любых условиях. Кроме того, В/К техника не пропагандируется как замена стандартных методов в/в инфузии. Напротив, она должна считаться жизнеобеспечивающей альтернативой в неотложных ситуациях, при которых необходимо получить сосудистый доступ, но имеющиеся условия делают это чрезвычайно затруднительным даже для наиболее опытных специалистов по установке в/в доступа.

Выбор В/К устройства

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии - от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы "бабочки". При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.

Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.

Что нового?

Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны "расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет". Руководство ААС "Современная поддержка жизни сердца" описывает внутрикостную инфузию как "перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов." Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.

Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)

Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.

Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

Сравнение

В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.

Вывод

Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.


S.DeBoer, M.Seaver, C.Morissette, I.Manusov, журнал "Интенсивная терапия", Киев.

Сайт изготовителя внутрикостных пистолетов и инструкция по правильной установке В/К здесь


Обеспечение внутрикостного доступа на до больничном этапе

Внутрикостная инфузия - современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях

В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа - скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.

По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).

Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.

Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.

Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.

Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.

Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:

  • анафилактическом шоке;
  • клинической смерти;
  • судорожном состоянии;
  • исполнении сердечно-легочной реанимации;
  • обширных ожогах;
  • выполнении неотложных анестезий;
  • транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.

История использования внутрикостного доступа

Еще в 1922 году врач Гарвардского университета C. Drinker проводил исследования, и сформулировал постулат, утверждающий, что губчатое вещество кости является одним из составляющих венозного русла, не спадающего в каждой клинической ситуации.

На основании этих исследований специалистами был разработан метод интрастернальных инъекций, которые использовались во время Второй мировой войны. Американские военные зафиксировали более 4000 случаев использования внутрикостной инфузии при лечении тяжелораненных солдат.

Однако в послевоенные годы эта практика долгое время не использовалась.

Возрождение внутрикостного доступа произошло в 1984 году. Американский врач-педиатр James Orlowski использовал во время эпидемии холеры в Индии внутрикостную инфузию. В конце восьмидесятых годов двадцатого века использование внутрикостных инъекций стало повсеместно применяться в педиатрической практике.

Для внутрикостной инфузиираньше применялись только механические устройства. В первую очередь они использовались в педиатрии, поскольку детские кости имеют сравнительно мягкую структуру. Применение этого метода для взрослых пациентов было ограничено ввиду твердой консистенции кости.

Благодаря появлению автоматизированных устройств процедура в настоящее время применяется и для взрослых пациентов.

Внутрикостная инфузия

Эффект от препаратов при внутривенном и внутрикостном введении наступает приблизительно через одинаковый промежуток времени. Дозы препаратов, вводимых этими методами, также одинаковы. Любые лекарственные формы и инфузионные жидкости, которые вводятся внутривенно, могут быть введены и внутрикостно.

Внутрикостная инфузия допускает использование по показаниям коллоидных и кристаллоидных растворов, среди которых могут быть и гипертонические растворы.

Использование инфузионных манжет и насосов позволяет достичь эффективной скорости введения препаратов (возможно переливание более 100 миллилитров растворов в минуту).

Внутрикостное введение может длиться до шести часов – таков промежуток времени, безопасный для нахождения иглы в костных пластинках губчатого вещества. Этого обычно достаточно для эвакуации пациента или при выполнении ранней терапии.

Противопоказания для внутрикостной инфузии

Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:

  • перелом кости;
  • наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
  • инфекция в месте, выбранном для процедуры;
  • невозможность создать анатомические ориентиры;
  • избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
  • наличие тяжелого остеопороза;
  • наличие целлюлита на выбранном месте;
  • диагностирование несовершенного остеогенеза.

Осложнения при использовании внутрикостного доступа

При использовании внутрикостной инфузии в некоторых случаях возникают осложнения.

Они могут начаться при обеспечении внутрикостного доступа:

  • перелом используемой для проведения инъекции кости или её перфорация;
  • трудности или невозможность проникнуть в губчатое вещество кости.

Сложности, возникающие при проведении процедуры:

  • возможность смещения иглы, при котором она выходит из губчатого вещества кости;
  • попадание лекарственного препарата в подкожные ткани, возникновение периостального инфильтрата.

Осложнения могут возникнуть спустя некоторый промежуток времени:

  • возникновение компартмент-синдрома;
  • появление различных форм эмболии;
  • разрушение зоны роста кости в области хрящевой пластинки роста - эпифизарной пластинки;
  • возникновение различных гнойно-воспалительных процессов (например, остеомиелита).

Осложнения, как правило, вызваны техническими погрешностями, возникающими при выполнении процедуры. При своевременном обнаружении они не являются опасными. По статистике возникновение, например, тяжелого заболевания - остеомиелита, не превышает 0,4%.

Виды устройств для внутрикостного доступа

Устройства для внутрикостного доступа отличаются принципом действия:

  • ручной троакар (воротковые иглы), требуются значительные усилия для проведения процедуры, чаще всего используются в педиатрии для доступа в нижние конечности;
  • пружинные устройства – используют силу пружины;
  • устройства, аналогичные дрели, работают на батарейках;
  • ударный пистолет, пружинный механизм, игла практически выстреливает в кость.

Внутрикостный путь введения лекарственных препаратов является надежной и ценной альтернативой привычному венозному доступу.

Внутрикостная блокада — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Внутрикостная блокада — это способ лечения боли и связанных с ней чувствительных, двигательных, сосудистых нарушений методом введения анестетика в губчатое вещество кости.

Метод внутрикостного введения препаратов в губчатую ткань кости давно известен и является разновидностью внутривенного введения. Он применяется для введения больших объемов жидкостей и кровезаменителей в реанимации, внутрикостной анестезии и рентгенологических методов исследования. Пункция губчатой кости используется для исследования костного мозга.
В 1940-1950 г.г. российские ученые на основе морфологических и гистологических исследований дали теоретическое обоснование внутрикостной анестезии. Г.М. Шуляк и А.Т. Акилова[1] впервые применили введение раствора новокаина в остистые отростки поясничных позвонков для лечения пояснично-крестцового радикулита. Г.А. Трухачев и Н.П Мотовилов[2], А.Р. Варфоломеев[3] отметили высокую терапевтическую эффективность внутрикостных новокаиновых блокад в остистые отростки поясничных позвонков у пациентов с пояснично-крестцовым радикулитом. В.А.Поляков[4] при различной патологии опорно-двигательного аппарата (артрозо-артриты, эпикондилиты, стилоидиты, тендовагиниты, каузалгии, трофические язвы и др.) применял «пролонгированную внутрикостную трофическую блокаду» для лечения трофических и вегетатично-сосудистых нарушениях нижних конечностей. Г.А.Янковский[5] приводит результаты эффективного лечения различных болевых синдромов авторским методом «остеорефлексотерапии» – введением 1 мл физ. раствора в губчатую ткань различных костей.
С 1980 г. исследованием механизмов действия и внедрением в практическую медицину внутрикостных блокад занимается Е.Л. Соков. В результате проведенных им экспериментальных и клинических исследований была сформулирована «остеогенная теория нейроортопедических заболеваний»[6],[7],[8] которая объясняет и доказывает механизмы эффективности внутрикостных блокад.

Остеогенная теория нейроортопедических заболеваний[править | править код]

Согласно "Остеогенной теории нейроортопедических заболеваний» терапевтическую эффективность внутрикостных блокад обуславливают следующие патогенетические механизмы.

  1. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к снижению внутрикостного давления и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов.
  2. Дозированное повреждение кости иглой с введением в губчатую ткань аутологичного костного мозга локально стимулирует регенерацию костной ткани, усиливает метаболизм кости и трофику окружающих тканей.
  3. Остеоперфорация улучшает локальную микроциркуляцию и приводит к реваскуляризации сегментарных «тканей-мишеней» - мышц, связок, нервных стволов, сосудов, оболочек, хрящей.
  4. Костная ткань и костный мозг являются активной рефлексогенной зоной, воздействие на которую позволяет оказывать положительное рефлекторное влияние на различные ткани и системы организма.
  5. Адресное введение анестетика и других лекарственных препаратов непосредственно в губчатую ткань кости позволяет уменьшить раздражение преимущественно медленно-проводящих внутрикостных рецепторов и существенно снизить их провоцирующее влияние на процессы формирования болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов.
  6. Внутрикостное введение препаратов под повышенным давлением на длительное время восстанавливает кровоток в костных сосудистых коллатералях.
  7. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований вводимые в них препараты пропитывают пораженные окружающие сегментарные «ткани-мишени», нивелируя вторичные триггерные зоны.

Методика проведения внутрикостной блокады[править | править код]

В зависимости от заболевания, локализации боли и степени локальной болезненности внутрикостные блокады проводятся в различные костные выступы: остистые отростки шейных, грудных, поясничных и крестцовых позвонков, задняя и передняя ости крыла подвздошной кости, ость лопатки, грудина, акромион, головка плечевой кости, диафизы лучевой и локтевой кости, скуловая кость, нижняя челюсть, вертел бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, наружная и внутренняя лодыжки, пяточная кость.
После определения подходящего костного выступа, 0,5% раствором лидокаина производится инфильтрация кожи и мягких тканей до надкостницы. Затем, через анестезированные мягкие ткани, внутрикостная или спинальная игла с мандреном проводится до надкостницы, игла вводится в губчатое вещество кости на глубину 0,5-1,0 см. Извлекается мандрен, к ней присоединяется шприц с лекарственным раствором, состоящим из 8,0-10,0 мл 0,8-1% раствора лидокаина и 1-2 мг дексаметазона, далее проводится аспирационная проба – в шприц набирается 2-4 мл крови. Положительная аспирационная проба – свободное набирание в шприц крови с мелкими капельками жира указывает на то, что игла введена правильно и кровь поступает из спонгиозной ткани кости. Затем, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивается и получившаяся смесь вводится в губчатую ткань. У большинства пациентов при выполнении внутрикостной блокады, в первые 15-30 сек после начала введения лекарственного раствора в губчатое вещество кости, может отмечаться феномен “узнаваемой боли”. В этом случае следует приостановить введение препаратов, а через 15-30 сек, когда анестетик начнет действовать на внутрикостные рецепторы, продолжить их введение.

Согласно "Остеогенной теории нейроортопедических заболеваний" существуют несколько последовательных стадий эффекта внутрикостной блокады: во время проведения процедуры внутрикостной блокады, до начала действия анестетика, болевой синдром усиливается до максимального вследствие перераздражения внутрикостных рецепторов; затем, после начала действия анестетика, болевой синдром либо полностью нивелируется, либо уменьшается до минимума, эта стадия длится до окончания действия анестетика; третья стадия – стадия клинического эффекта начинается после окончания действия анестетика и характеризуется усилением боли до уровня в половину меньшего по сравнению с болью до проведения внутрикостной блокады, длительность этой стадии от одного до шести месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Для получения стойкого и длительного эффекта требуется проведение курса из 5-7 внутрикостных блокад с интервалом между процедурами в 1-3 дня.

Болевые и другие неврологические синдромы при следующих заболеваниях:

  • - Остеохондроз позвоночника
  • - Радикулопатии
  • - Нейропатии
  • - Плексопатии
  • - Спондилогенный синдром веретбро-базилярной артериальной системы
  • - Вертебрально-кардиальный синдром
  • - Головные и лицевые боли
  • - Комплексный регионарный болевой синдром
  • - Туннельные синдромы
  • - Эритромелалгия
  • - Рассеянный склероз
  • - Постинсультная спастичность
  • - Тазовые боли
  • - Кокцигодиния (боль в копчике)
  • - Фантомные боли
  • - Синдром неудачных операций на позвоночнике
  • - Артралгии (боли в суставах)
  • - Растяжение связок
  • - Эпикондилиты
  • - Лихорадочные состояния
  • - Геморрагический синдром
  • - Инфекционное поражение тканей в выбранной для блокады зоне
  • - Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
  • - Выраженная печеночная и\или почечная недостаточность.
  • - Непереносимость лекарственных препаратов, используемых при блокаде
  • - Тяжелые заболевания центральной нервной системы
  1. Шуляк Г.М., Акилова А.Т. Внутрикостный метод обезболивания и его анатомическое обоснование. Л., 1953.-184 с.
  2. Трухачев Г.А., Мотовилов Н.П. Внутрикостное введение новокаина при пояснично-крестцовом болевом синдроме при остеохондрозе. В кн.: Новые методы диагностики и лечения, разработанные в Томском мед. ин-те.- Вып. 2.- Томск, 1974.- C.17-19.
  3. Варфоломеев А.К. Внутрикостные инфузии в комплексном лечении поясничного остеохондроза (физиологические реакции на внутрикостные инфузии): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Томск, 1974.- 22 с.
  4. Поляков В.А., Сахаров Б.В. Пролонгированные внутрикостные блокады в лечении повреждений и заболеваний позвоночника. - В кн.: Актуальные вопросы позвоночника. Новосибирск, 1976.- C.62-64.
  5. Янковский Г.А. Остеорецепция. - Рига, 1982.- 346 с.
  6. Соков Е.Л. Внутримышечные и внутрикостные блокады в комплексном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза.// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1988.- №4.- С. 57-61.
  7. Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад. Дисс…. д-ра. мед.наук.- Москва, 1996.- 177 с.
  8. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Руководство по нейроортопедии.- М. Изд-во РУДН, 2002.- 541 с.

Внутрикостное введение лекарственных средств и крови - Врачебная техника, необходимая при оказании скорой и неотложной помощи - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - Библиотека доктора - Медкурсор

25 мая 2009

Показания. Обширные ожоги и деформация конечностей, спадение подкожных вен при шоке, коллапсе, терминальных состояниях, психомоторное возбуждение или судороги, невозможность внутривенного введения лекарственных средств (в первую очередь в педиатрической практике).

Противопоказания. Воспалительные процессы в области, намеченной для внутри костной пункции.

Техника. Кожу обрабатывают настойкой йода, затем спиртом и обезболивают введением 2 — 5 мл 0,5 — 2% раствора новокаина; больным, находящимся в коматозном состоянии или под наркозом, анестезию не производят. Пункцию осуществляют укороченной иглой Вира с мандреном в одну из следующих областей: эпифизы трубчатых костей, наружную поверхность пяточной кости, передне-верхнюю ость подвздошной кости; при травмах пунктировать поблизости от места повреждения не рекомендуется. При наличии психомоторного возбуждения или судорожного синдрома необходима предварительная фиксация конечности.

Иглу вводят в кость винтообразными движениями на глубину не менее 1 см. В тот момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество, возникает ощущение «провала», а после извлечения мандрена из просвета иглы выделяется обычно кровь с каплями жира. Внутрикостным методом можно вводить те же медикаменты, что и внутривенным; терапевтическое действие лекарственных средств при инфузии в губчатое вещество кости проявляется столь же быстро. По окончании введения прикрытую стерильной салфеткой иглу с мандреном можно оставить в кости для последующих вливаний. Благодаря прочной фиксации иглы и невозможности ее тромбирования можно проводить длительные капельные инфузии. В связи с этим внутрикостное введение лекарственных средств следует предпочесть внутривенному капельному при необходимости длительной транспортировки тяжелобольных, особенно по тряской дороге. При реанимации внутрикостные гемотрансфузии, производимые одновременно 2 — 3 шприцами в разные участки, иногда могут оказаться эффективнее, чем внутриартериальное нагнетание крови.

Осложнения. Жировая эмболия при слишком быстром введении большого количества жидкости, болезненность при очень близком расположении иглы к кортикальному слою кости; ограниченный остеомиелит.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

Читайте далее:

Показания. Введение лекарственных веществ, гемотрансфузии, кровопускание, исследование крови. Противопоказаний нет. Больным гемофилией венепункцию следует производить только по жизненным показаниям. Техника. Для венепункции могут быть использованы любые вены, но наиболее удобны крупные подкожные вены локтевого сгиба и тыльной поверхности кисти, а у детей раннего возраста — височная или лобная вена. Руку больного в положении максимального разгибания…

Характеризуется отсутствием реакции больного на эмоциональные раздражители (нейролепсия) наряду с потерей болевой чувствительности (анальгезия) при сохраненном сознании. Метод нейролептанальгезии основан на парентеральном введении нейролептиков из группы производных бутирофенона (галоперидола или дроперидола) в сочетании с наркотическими анальгетиками — промедолом, морфином, фентанилом и т. д. Чаще всего вводят внутривенно дроперидол и фентанил или таламонал (комбинированный препарат, содержащий…

Подключичная вена прочно фиксирована фасциями к задней поверхности ключицы и надкостнице I ребра. В связи с этим она не смещается при введении иглы и не спадается даже при тяжелом шоке и невосполненной кровопотере. Пункция облегчается также благодаря большому калибру вены. Все наиболее важные анатомические образования этой области (подключичная артерия, плечевое сплетение, блуждающий нерв и нижний…

Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота, кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение артериального давления, двигательное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный сон при наркозе барбитуратами; осложнения, обусловленные непосредственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фибриллярные подергивания мышц грудной клетки, повышение температуры тела, различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание…

Показания. Невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания. Противопоказания отсутствуют. Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой…

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход – Девятый вызов

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IOУстройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

 

 

 

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Просмотры: 4 370

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о