Вторичный туберкулез это: Вторичный туберкулёз легких: симптомы и основные формы (очаговый, диссеминированный милиарный туберкулез, инфильтративный, кавернозный, цирротический туберкулез, туберкулема, казеозная пневмония)

Содержание

Вторичный туберкулёз легких: симптомы и основные формы (очаговый, диссеминированный милиарный туберкулез, инфильтративный, кавернозный, цирротический туберкулез, туберкулема, казеозная пневмония)

Вторичным туберкулёзом называют такую форму туберкулёзной инфекции, при которой имеет место либо повторное заражение человека микобактерией туберкулёза, либо наблюдается эндогенная реактивация возбудителя.

В зависимости от патогенности возбудителя, реактивности организма, возраста больного, наличия других хронических заболеваний, туберкулёзная инфекция в виде вторичного туберкулёза может протекать различно. Поговорим об основных формах вторичного туберкулёза, их основных симптомах и характерных признаках.

Очаговый туберкулёз

Данная форма вторичного туберкулёза характеризуется образованием в лёгочной ткани единичного очага (очагов), которые расположены в пределах одного-двух лёгочных сегментов. Очаги при данной форме туберкулёзного процесса чаще располагаются в верхних долях лёгких. Туберкулёзный процесс при наличии очага, как правило, протекает с неярко выраженными симптомами.

Изменения при очаговой форме туберкулёза могут иметь характер мягко-очаговых и фиброзно-очаговых изменений. Размеры очагов в лёгочной ткани могут варьироваться от нескольких миллиметров до 1,5 см. Туберкулёзные очаги при этой форме отграничены от здоровой лёгочной ткани.

Больные с очаговой формой туберкулёза могут жаловаться на небольшой кашель, слабость, потливость по ночам, невысокое повышение температуры тела. В целом симптоматика очагового туберкулёза может быть скудной. Прогноз при своевременном лечении очагового туберкулёза благоприятный.

Диссеминированный милиарный туберкулёз и его симптомы

Данная разновидность туберкулёза может протекать в двух формах (острой и хронической).

Острое течение милиарного туберкулёза отличается быстрым развитием симптомов (в течение нескольких дней). Заболевание характеризуется диссеминацией или распространением туберкулёзного процесса, когда через одну-две недели после начала заболевания в лёгочной ткани отмечается появление мелких, одинакового размера туберкулёзных очагов.

Туберкулёзная диссеминация процесса при данной форме заболевания отличается тем, что мелкие, порядка 2 мм, очаги располагаются диффузно, симметрично по всей лёгочной ткани и могут быть обнаружены как в верхних, так и других долях лёгких с обеих сторон.

Милиарный туберкулёз острого течения характеризуется выраженной температурной реакцией, достигающей в ряде случаев 40-градусной отметки. Другими симптомами милиарного процесса являются одышка, или затруднение дыхания, сухой кашель. Туберкулёзный процесс в данном случае всегда сопровождается такими общими симптомами, как слабость выраженного характера, отсутствие аппетита, выраженная потливость и озноб. Больные с этой формой туберкулёза могут терять массу тела.

Нередко диссеминированный туберкулёз сопровождается такими кожными симптомами, как розеолёзная сыпь. Данный симптом острого диссеминированного процесса при туберкулёзе является отражением токсического васкулита (воспаления сосудов микроциркуляторного русла), который имеет место при этом инфекционном заболевании.

Острая диссеминация туберкулёзного процесса в лёгочной ткани сопровождается такими внелёгочными проявлениями, как увеличение печени, селезёнки, что выражается тяжестью в правом подреберье, тошнотой, горечью, снижением аппетита.

Одышка при туберкулёзной диссеминации нередко сопровождается учащением сердцебиения и другими астеническими симптомами.

В тяжёлых случаях диссеминированный туберкулёз может осложняться тяжёлым гипертермическим состоянием, бредом. У больных значительно страдает общее состояние, вялость может сменяться оглушённостью и адинамией.

При диссеминированном процессе хронического характера, при туберкулёзе, клиническая картина меняется. Исследование с помощью рентгенологических методов визуализации при данной форме диссеминированного туберкулёза выявляет полиморфные (разного размера) очаги. В отличие от острой диссеминации туберкулёзные очаги располагаются ассиметрично в разных отделах лёгкого, при этом в некоторых участках могут определяться каверны.

При хроническом диссеминированном процессе при туберкулёзе лёгочная ткань претерпевает изменения по типу пневмофиброза и эмфизематозной трансформации.

Симптомы туберкулёза при хронической диссеминации отличаются тяжестью, полиморфностью и разнообразием. Отмечаются как симптомы со стороны бронхопульмональной системы, так и внелёгочные проявления. Кашель с мокротой, нередко осложняющийся кровохарканьем и лёгочным кровотечением, выраженная одышка являются типичными для диссеминированного туберкулёза.

Выраженные вегетативные и астенические симптомы при данной форме туберкулёза проявляются потливостью, слабостью, похудением, субфебрильной лихорадкой. Изменяется цвет кожных покровов (цианоз и бледность), форма грудной клетки приобретает эмфизематозный вид, наблюдается изменение надключичных областей. Эта форма туберкулёза очень опасна тем, что больные могут представлять угрозу для окружающих в плане распространения инфекции, так как длительно выделяют микобактерии.

Инфильтративный туберкулёз

Вторичный туберкулёз данной формы характеризуется образованием в лёгочной ткани нескольких видов инфильтратов. Инфильтраты могут располагаться в верхних долях, имеют округлую форму. Другой разновидностью инфильтративного туберкулёза является образование инфильтратов без четких границ, склонных к образованию полостей (каверн).

В результате образования каверн при инфильтративном туберкулёзе легочная ткань вследствие инфильтрации и распада претерпевает грубые морфологические изменения. Указанные процессы при туберкулёзе приводят к многочисленных осложнениям, кровохарканью, лёгочным кровотечениям и последующей диссеминации, то есть распространению в другие отделы лёгкого.

Больные с инфильтративным туберкулёзом выделяют с кашлем мокроту, содержащую возбудителей — микобактерий туберкулёза. Симптомы данной формы туберкулёза отличаются тяжестью

. Начало заболевания может принимать черты пневмонии (воспаления лёгких). При этом больные жалуются на повышение температуры и другие лихорадочные явления, кашель.

В последующем при инфильтрации лёгочной ткани кашель и одышка усиливаются. Сухой кашель сменяется кашлем с выделением мокроты различного характера, в том числе с примесью крови. При инфильтративном туберкулезе часто отмечается лихорадочная реакция различной степени выраженности, интоксикационные и астенические симптомы.

Кавернозный туберкулёз

Данная форма туберкулёза является вторичной и осложняет многие формы туберкулёзного процесса. Туберкулёзная каверна представляет собой полость в лёгком, образовавшуюся в результате казеозного расплавления тканей. Каверна (каверны) может располагаться в разных отделах лёгких. Сама кавернозная полость отграничена от интактной ткани фиброзной капсулой.

Кавернозный туберкулёзный процесс сопровождается симптомами со стороны бронхопульмональной и других систем организма. При кашле у больного с кавернозным туберкулёзом может выделяться большое количество микобактерий туберкулёза. При прогрессировании процесса появляется одышка и боли в грудной клетке. Кавернозный процесс может приводить к таким осложнениям, как кровотечения, плеврит.

Туберкулема

Туберкулема — особая форма туберкулёзного процесса, которая представляет собой образование округлой формы, покрытое капсулой. Как правило, размеры туберкулемы более одного сантиметра. Иногда обнаруживают туберкулемы большего размера, достигающие 4–5 см.

Туберкулемы могут быть как одиночным, так и множественным процессом. Туберкулема может располагаться в различных отделах лёгких, а также вблизи плевры. Внутри туберкулемы находится вещество, представляющее казеозную субстанцию с участками некротической ткани, чётко отграниченное от окружающей ткани.

Как правило, туберкулема — длительное, хронически протекающее заболевание. Из-за наличия капсулы, покрывающей туберкулему, воспалительный процесс может протекать со скудной симптоматикой (иногда практически без жалоб), что и отличает эту форму туберкулёза от многих других.

Туберкулема — хронический туберкулёзный процесс. При неблагоприятных для организма факторах болезнь может обостряться. В таком случае могут появляться более выраженные симптомы заболевания. Основным методом диагностики является лучевой (рентгенография, томография), позволяющий выявить очаги в лёгочной ткани.

Цирротический туберкулёз и его симптомы

Цирротическая форма туберкулёза представляет собой осложнение (исход) многих форм этого заболевания. Цирроз лёгкого является следствием активного туберкулёзного процесса в лёгочной ткани и представляет собой грубую фиброзную трансформацию участка лёгкого, нередко включающего плевру.

Цирротический туберкулёз вследствие разрастания фиброзной соединительной ткани вызывает асимметрию и деформацию грудной клетки, что обусловливает множество симптомов заболевания.

Разновидностью этого заболевания является

фиброзно-цирротическая форма.

Симптомами цирротического туберкулёза является кашель сухой, либо кашель с мокротой. Заболевание протекает с обострениями, часто развиваются бактериальные осложнения неспецифического характера по типу пневмонии.

При циррозе лёгкого при туберкулёзе нарастает одышка и формируется хроническая лёгочная недостаточность. Интоксикационный синдром при цирротическом туберкулёзе сопровождается слабостью, разной степени лихорадкой, похудением, снижением тургора кожи, нарушением работоспособности. Кашель у больных с цирротическим туберкулёзом часто продуктивен, то есть больные выделяют мокроту разного характера. Мокрота больных с цирротическим туберкулёзом часто содержит специфических возбудителей — микобактерий туберкулёза.

При циррозе лёгкого меняется форма грудной клетки, кожные покровы часто становятся с синюшным оттенком, прогрессирует белковая недостаточность.

Цирроз лёгкого может осложниться кровотечением, пневмотораксом, плевритом, формированием бронхоэктазов, булл, частыми пневмониями.

Прогноз при цирротическом туберкулёзе всегда серьёзный.

Казеозная пневмония

Данная форма пневмонии является разновидностью вторичного туберкулёза. Пневмония — воспаление лёгочной ткани, при туберкулёзном поражении носит казеозно-некротический характер. В результате воспаления в тканях лёгкого образуются полости, что сопровождается характерными симптомами.

Казеозная пневмония вызывается специфическими возбудителями — микобактериями туберкулёза. Впоследствии к воспалительному процессу может присоединяться бактериальное воспаление, обусловленное другими микроорганизмами.

Казеозная пневмония при заражении микобактериями чаще развивается у ослабленных лиц и больных, страдающих иммунодефицитом, тяжёлыми онкологическими заболеваниями.

Казеозная пневмония имеет в своём развитии несколько периодов. У больного имеет место лихорадочная реакция, причем у ослабленных больных может наблюдаться ареактивное течение казеозной пневмонии.

Слабость, симптомы интоксикации, кашель с мокротой и одышка при казеозной пневмонии при туберкулёзе прогрессивно нарастают. У больных усиливается слабость, прогрессирует похудение, появляются осложнения, связанные с казеозным расплавлением лёгочной ткани.

В целом казеозная пневмония является тяжёлым заболеванием, требующим длительного лечения специфическими препаратами.

Туберкулез заболевание симптомы,первые признаки, формы, стадии,лечение туберкулез легких в Москве.

Туберкулез — болезнь, известная человечеству еще за два тысячелетия до начала нашей эры. Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. От старого названия этого заболевания — чахотка (phthisis на греческом языке) — образовалось понятие «фтизиатрия». Туберкулез — инфекционное заболевание, а значит, им можно заразиться. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и получил название «палочка Коха» либо микобактерия туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез поражает легочную ткань, но так же известны случаи распространения заболевания на другие органы и ткани.



  
Слово «туберкулез» у многих людей вызывает опасения, хотя некоторые считают, что это заболевание давно ушло в прошлое. Было бы прекрасно, если бы такое мнение соответствовало действительности, но на самом деле это не так. Туберкулез действительно не проявлял себя некоторое время: его считали исчезнувшим в 1960-1980 гг. Но в девяностых годах заболевание вновь напомнило о себе, и сегодня можно наблюдать своеобразный всплеск. Отчасти это связано с необычайной живучестью палочек Коха. Уничтожить их могут прямые солнечные лучи (при условии длительного воздействия), хлорсодержащие вещества и воздействие высоких температур. Утешает то, что не все из них способны провоцировать развитие туберкулеза. Более слабые микобактерии, наоборот, укрепляют наш иммунитет и защищают нас от туберкулеза. Такие микроорганизмы называют бациллами Кальмета-Герена, или же БЦЖ. Заболевание, как правило, передается воздушно-капельным путем от людей, больных активной формой туберкулеза, либо через потребление молочной продукции, полученной от животных, зараженных туберкулезом. Туберкулез может спровоцировать плохая экологическая обстановка, неправильное питание, вредные привычки и частые стрессы. 

Как действует возбудитель туберкулеза  

Итак, как же именно действует палочка Коха? При попадании в человеческий организм возбудитель туберкулеза нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах. Так проявляется первичный туберкулез. Далее на месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают, они, скорее, напоминают «спящий» вулкан. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и набрасываются на организм с новой силой, выходя за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе.

Классификация и виды туберкулеза     В основе классификации туберкулеза лежат клинико-рентгенологические частности клинических форм заболевания: его фаза, бактериовыделение, а так же место распространения и длительность развития. Клиническая классификация болезни включает форму заболевания, характеристику процесса течения, список осложнений и последствия вылеченного туберкулеза. Клинические формы болезни дифференцируются по месту распространения болезни и признакам клинико-рентгенологических исследований. Они делятся на три разновидности:

                    1) туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
                    2) туберкулез органов дыхательной системы;
                    3) туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

Характеристику процесса развития туберкулеза составляют исходя из следующих факторов: места распространения патологии, присутствия либо отсутствия МБТ (микобактерии туберкулеза) и клинико-рентгенологических показателей. Местом распространения заболевания считаются легкие, их сегменты либо иные затронутые органы. К фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, образование рубцов, рассасывание и обызвествление. Под бактериовыделением понимают наличие (МБТ+) либо отсутствие (МБТ-) выделений в окружающую среду возбудителей туберкулеза. Наиболее известным осложнением туберкулеза считается кровохарканье, а так же кровотечение в легких. Помимо этих состояний, осложнения могут проявиться в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза и образования свищей. После выздоровления в организме остаются следы перенесенного туберкулеза: это могут быть оставшиеся рубцы в органах, кальцинаты в легочной ткани и узлах лимфатической системы и фиброзные изменения.

Формы туберкулеза многообразны, и стоит рассмотреть каждую из них подробно. Начнем с туберкулеза органов дыхательной системы:

  • Термин «туберкулезная интоксикация» ввел наш соотечественник А.А. Кисель. О туберкулезной интоксикации речь идет, когда у больного наблюдается синдром общего отравления организма, характерный для туберкулеза, но отсутствуют локальные признаки. Как правило, интоксикация затрагивает лимфоузлы средостения, но это не всегда легко обнаружить, так как при отсутствии сильного воспаления они практически не увеличиваются. Причиной туберкулезной интоксикации зачастую может стать первичный туберкулез. Современные методы исследований позволяют обнаружить морфологию туберкулезной интоксикации, но они труднодоступны рядовому пациенту. Этот диагноз ставится пациентам в возрасте до 18 лет.
  • Одними из видов первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфоузлов (наиболее распространен) и первичный туберкулезный комплекс (встречается реже). В случае первичного туберкулезного комплекса поражению подвергаются и лимфоузлы средостения и легкие. Такая форма чаще всего встречается у детей и подростков. Обеим приведенным формам туберкулеза сопутствует ряд заболеваний (плеврит, бронхоаденит). При туберкулезе лимфоузлов средостения часто наблюдаются поражения бронхов и изменения междолевой плевры на фоне поражения самих лимфатических узлов. Как правило, эти состояния характерны для лиц пожилого возраста.
  • Диссеминированная форма туберкулеза легких наиболее характерна для гематогенного распространения заболевания (протекает в острой, включая милиарный туберкулез, подострой и хронической формах), но встречаются и лимфобронхогенные диссеминации с очагами, распространяющимися на средние и нижние доли легких. Гематогенное распространение заболевания требует тщательного обследования из-за повышенного риска перехода болезни на экстраторакальные участки.
  • Очаговый туберкулез легких может развиться вследствие пробуждения старых очагов инфекции в верхушке легкого, суперинфекции, из-за разрастания инфекции вследствие лимфобронхогенного процесса, через кровь или как следствие кавернозного воспаления и туберкулемы.
  • При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких необходимо вовремя начать лечение, чтобы избежать образования каверны. Возможно развитие такой формы туберкулеза в виде облаковидного, круглого инфильтратов и перисциссурита.
  • Одними из недавно открытых форм туберкулеза легких стали туберкулема и кавернозный туберкулез. Для туберкулемы характерно хроническое протекание: она может годами не изменять своего состояния. Кавернозная форма заболевания представляет собой переходное состояние между фазой распада и фиброзно-кавернозной формой. Главную роль при кавернозном туберкулезе играет каверна и ее возможные последствия. Так, при фиброзно-кавернозной форме образуется каверна фиброзного типа с проявлением фиброза близлежащей ткани.
  • Цирроз легких, или цирротический туберкулез легких, диагностируется при наличии цирротических легочных изменений на фоне воспалительных туберкулезных изменений, включая бронхоэктатические каверны. В данном случае речь идет об активном заболевании с периодическими вспышками.
  • Туберкулезный плеврит и эмпиема включительно. Раньше эта патология называлась плевральным туберкулезом.
  • Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов характеризуется отсутствием поражения ткани легких. В большинстве случаев такой туберкулез сопутствует какой-либо другой форме заболевания.
  • Кониотуберкулез — форма туберкулеза дыхательных органов, сопряженная с профессиональными патологиями легких.

   Внелегочные формы туберкулеза затрагивают следующие органы:
  • мозговые оболочки, ЦНС. Такой туберкулез называется туберкулезным менингитом и считается одной из наиболее опасных форм. При этом повреждается спинной и головной мозг, что ведет к неврологическим нарушениям у пациента;
  • кишечник, брюшину и брыжеечные лимфоузлы. Эта форма туберкулеза развивается после приема в пищу продуктов с содержанием палочек Коха и проявляется как воспалительный процесс в стенках кишечника, лимфоузлах и брыжейке;
  • кости и суставы. При таком туберкулезе повреждаются в основном позвонки и трубчатые кости. Костный и суставной туберкулез — следствие распространения заболевания из других очагов;
  • органы мочеполовой системы. Частым органом поражения являются почки. Почки, пораженные туберкулезом, могут утратить свою функциональность полностью. Распространение туберкулеза на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и мочеточник происходит обычно после поражения почек. Такая форма туберкулеза приводит к деформации органов и нарушению половой и мочеиспускательной функций. У мужчин эта патология распространяется на предстательную железу, яички и семявыводящие пути, а у женщин — на яичники, маточные трубы и полость;
  • кожу и подкожную клетчатку. Туберкулез кожи развивается вследствие контакта с возбудителем;
  • периферические лимфоузлы. Этой форме свойственно гранулематозное воспаление лимфоидной ткани;
  • органы зрения. Офтальмотуберкулез характеризуется постоянным снижением зрения и тяжелыми последствиями при несвоевременном лечении — вплоть до инвалидности.
Клиническая классификация туберкулеза дает много информации о заболевании, но этого недостаточно для диспансерной практики, необходимой пациентам, больным туберкулезом. Поэтому для туберкулеза существуют отдельно клиническая и диспансерная классификации.


Формы туберкулеза   В медицине выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза, или, говоря научным языком, туберкулез БК+ и туберкулез БК-. Туберкулез открытой формы заразен, поэтому пациенты с этим диагнозом должны пребывать в стационаре до момента исключения риска заражения здоровых людей. При открытой форме, или в случаях бактериовыделения, в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха и наблюдаются некротические изменения. В мокроте присутствует казеоз — туберкулезный гной. В случаях закрытой формы такого не наблюдается в силу того, что отсутствуют локальные разрушения и связь с бронхами. Диагнозы «открытая» или «закрытая» формы туберкулеза ставятся исходя из объема поражения легочных тканей, наличия разрушенных участков, проходимости бронхов и развития грудных мышц. Формы способны перетекать одна в другую.

Закрытый туберкулез определить непросто, он требует специфической диагностики. Эта форма неопасна для окружающих и хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении. При открытой форме туберкулеза люди всегда жалуются на кашель, повышение температуры, слабость и потливость. Возможно кровохарканье. Открытая форма туберкулеза может быть вылечена при строгом соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале лечения.

Заразен ли туберкулез? По сути, ответ на этот вопрос мы уже получили, но теперь рассмотрим подробно возможные пути передачи этого заболевания. Основным источником заражения здоровых людей являются пациенты, распространяющие МБТ, — больные открытой формой заболевания. Это происходит при прямом и продолжительном контакте здорового человека и зараженного. Туберкулез передается:
  • воздушно-капельным путем: микобактерии туберкулеза попадают в воздух при кашле, беседе либо чихании больного открытой формой туберкулеза и могут вдыхаться здоровыми людьми. Кроме того, капли мокроты могут оседать и превращаться в пылинки, также провоцирующие заражение, и тогда речь пойдет о пылевой инфекции. Для заражения достаточно 1-2 бактерий;
  • алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов, и для инфицирования требуется большее количество бактерий, чем при воздушно-капельном пути. Бактерии туберкулеза проникают в кишечник и при проглатывании собственной зараженной мокроты больным туберкулезом;
  • контактным путем. Такой путь заражения распространен мало, но бывали случаи заражения туберкулезом через конъюнктиву глаза и через поврежденные участки кожи;
  • посредством внутриутробного заражения. Заражение туберкулезом плода происходит через заражение плаценты. Такие случаи редки.

Инкубационный период туберкулеза

Период инкубации туберкулеза — это отрезок времени, прошедший от проникновения палочки Коха в организм до времени проявления первых симптомов заболевания. Инкубационный период туберкулеза может продолжаться от трех месяцев до года, а бывает и дольше. Завершение инкубационного периода сложно поддается определению, так как нелегко сразу точно диагностировать туберкулез: уходит некоторое время на исключение похожих болезней. К тому же при проникновении туберкулезной палочки в организм иммунная система активизируется и, если она находится в хорошем состоянии, может побороть инфекцию и не дать заболеванию развиться. При слабом иммунитете палочка Коха переходит с кровью в легкие и начинает свою разрушительную работу. В инкубационный период человек незаразен, и даже проба Манту на начальном этапе не дает положительного результата. Период инкубации внелегочного туберкулеза больше, чем легочного. Выявить туберкулез в инкубационном периоде самостоятельно практически невозможно.

Стадии и симптомы туберкулеза Существует несколько точек зрения относительно классификации туберкулеза по стадиям. Раньше медики выделяли первичную стадию (само течение болезни) и реинфекционную (рецидив невылеченного заболевания). В середине ХХ века медики пришли к выводу, что логичнее выделить три стадии: первичную, послепервичную и плеврит. Некоторые специалисты сошлись во мнении, что стадии туберкулеза следует разделить на первичное туберкулезное заражение, латентную (скрытую) инфекцию и рецидивирующий туберкулез. Разберем подробнее эти стадии:
  • При первичном инфицировании наблюдается локальное воспаление в области проникновения туберкулезной инфекции. Распространяясь далее на соседние лимфоузлы, бактерии образуют первичный туберкулезный комплекс.
  • При ослабленной иммунной системе на стадии латентной инфекции возможно распространение туберкулеза и образование очагов в иных органах.
  • Для рецидивирующего туберкулеза характерны многочисленные поражения органов, заметное ухудшение общего состояния здоровья, перепады температуры тела, образование каверн в легких.
Наверное, все пациенты боятся услышать диагноз «туберкулез в стадии распада», воспринимая эту формулировку как последнюю стадию заболевания. Это действительно тяжелое состояние, характеризующееся разложением тканей легкого и образованием каверн. Такой диагноз требует серьезного вмешательства медицинских специалистов и лишний раз подтверждает важность своевременного обращения в больницу и внимательного отношения к своему здоровью.

Говоря о симптомах туберкулеза, нужно иметь в виду, что в целом течение заболевания вне зависимости от очага имеет общие черты. Разберем особенности проявлений открытого и закрытого туберкулеза легких. Закрытая форма туберкулеза легких, в отличие от открытой формы, практически не имеет внешних проявлений и выявляется посредствам анализа Манту.

Как вовремя заметить первые признаки туберкулеза? Это сделать не так-то просто, ведь первые симптомы едва заметны и начинают усиливаться лишь со временем. Для туберкулеза характерно ночное и вечернее проявления, что важно для исключения иных заболеваний дыхательных путей. Наиболее ярким признаком туберкулеза является кашель (сначала сухой, а потом с мокротой более 3 недель). Кашлю сопутствует снижение массы тела (обычно резкое), бледность кожи, постоянная слабость и низкая работоспособность. Все эти признаки меняют человека на глазах. Появляется лихорадка, но температура не превышает 38°. Один из самых известных признаков туберкулеза — кровохарканье, которое происходит после сильного приступа кашля. Кровохарканье грозит кровотечением в легких, что может привести к смерти.

Симптомы туберкулеза у детей проявляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Это связано со слаборазвитой иммунной системой. Туберкулез у детей очень опасен в силу быстрого развития. Наиболее подвержены опасности дети, живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и получающие недостаточно витаминов. Если ваш ребенок часто и быстро устает, отказывается от еды, теряет вес, а также у него снижено внимание и периодически поднимается температура, то поспешите к фтизиатру, чтобы не допустить дальнейшего развития болезни.

Диагностика туберкулеза В сегодняшней медицине диагностике туберкулеза уделяется особое внимание. Общепринятым и известным методом определения заболевания является туберкулиновая диагностика, или, попросту говоря, тест Манту. Он проводится посредством введения под кожу туберкулина, а результаты проверяют по истечении 72 часов. Этот метод удобен для проведения массовой диагностики, например в школах. Одним из новейших современных методов диагностики стал диаскинтест на туберкулез. У него есть сходство с пробой Манту: результат оценивают также через 72 часа. Его преимущество перед пробой Манту состоит в том, что дети, не зараженные палочкой Коха и страдающие аллергией, не дают на него реакции. Это связано с входящим в его состав гибридным белком и отсутствием вакцинного штамма mycobacterium bovis БЦЖ и бактерий нетуберкулезной природы. Норма диаскинтеста — полное отсутствие каких-либо следов, кроме следа от инъекции. Важно помнить, что к проведению пробы Манту и диаскинтеста есть противопоказания: непереносимость туберкулина (может дать ложноположительный результат), инфекционные заболевания или же обострения соматических, а так же карантин.

Другим важным методом диагностики считается лабораторная диагностика туберкулеза. Она позволяет исследовать мокроту на содержание в ней микобактерий, устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, а также количественный показатель.

Еще одним важным методом диагностики признаны анализы крови и мочи. При туберкулезе наблюдается повышение СОЭ, показатели могут вырасти до отметки 80 мм/ч, а в процессе выздоровления снижаться. Анализ мочи не сильно изменяется при туберкулезе, за исключением случаев туберкулезного поражения почек и мочевыводящих путей.

Современный метод диагностики туберкулеза у детей — ПЦР. Это исследование позволяет обнаружить ДНК палочек Коха в детском биоматериале — мокроте и, например, промывных водах бронхов. Помимо этого, ПЦР определяет чувствительность микобактерий к лекарственным препаратам.

Еще один современный лабораторный тест — квантифероновый. Посредством этого теста определяют наличие гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами в ответ на протеины МТБ. Плюсом этого теста является отсутствие противопоказаний и ложноположительного результата при условии вакцинации БЦЖ.

Одним из самых точных методов диагностики туберкулеза легких считается анализ мокроты, но это долгое исследование, результаты которого могут готовиться несколько недель. Взятую мокроту помещают в резервуар с определенным составом, который способствует росту туберкулезных микобактерий. Если, спустя необходимое количество времени, специалисты обнаруживают рост микобактерий, значит, результат положительный. При отрицательном результате роста микобактерий не наблюдается.

При туберкулезе легких актуальны рентгенологические исследования:

  • рентгеноскопия. Этот метод широко применяется для начального обследования пациентов и состоит в медицинском исследовании в реальном времени;
  • рентгенография — основной метод рентгенологической диагностики на сегодня. Он представляет собой проекцию теней тела на рентген-пленку и в сравнении с рентгеноскопией дает более полную картину болезни;
  • томография — метод, при котором делают снимки отдельных слоев легких, он успешно применяется для определения характера и границ поражения;
  • флюорография — метод, активно применяемый для массовой диагностики и направленный на выявление скрытых заболеваний легких.

Лечение туберкулеза
Людей, столкнувшихся с этим заболеванием, волнуют многие вопросы, основные из них: «лечится ли туберкулез?», «как и чем лечить туберкулез легких?» и «сколько длится такое лечение?». Выявленный на ранних стадиях туберкулез успешно поддается лечению, поэтому важно не затягивать с посещением пульмонолога или фтизиатра. В ходе лечения обычно применяют несколько препаратов противотуберкулезного действия(4-5 одновременно). В течение полугода терапии врачи добиваются успешных результатов.

Помимо лекарственного лечения, пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика, укрепление иммунитета и физиотерапия. Большую роль играет полноценное питание в период лечения: обязательны в рационе мясо, фрукты, овощи и отсутствие алкоголя. Молочные продукты снижают побочные действия лекарств. На стадии выздоровления полезно санаторно-курортное лечение. Важно вовремя начать борьбу с туберкулезом, и тогда болезнь будет побеждена. Лечение должно быть грамотно спланировано, поэтому не нужно заниматься самолечением — это может привести к обратному результату, и тогда врачи уже будут беспомощны. В тяжелых случаях врачи могут прибегнуть к операционному вмешательству для удаления части легкого. Если не лечить туберкулез, то можно умереть в течение двух лет (50% случаев), а можно жить с хронической формой туберкулеза и являться заразным для здоровых людей (50% случаев).

Туберкулез при беременности

Туберкулез и беременность — вещи несовместные, ведь в большинстве случаев туберкулез у женщины является противопоказанием к беременности. Сама беременность может спровоцировать обострение туберкулеза, а проводить лечение небезопасно для плода. Помимо этого, плод может быть заражен туберкулезом посредством внутриутробного заражения. Бывают случаи, когда туберкулез не является показанием к прерыванию беременности. Если есть необходимость в лечении при беременности, то наиболее щадящим препаратом будет «Изониазид». Беременность после туберкулеза лучше планировать через два-три года.

Туберкулез у детей

Детский туберкулез распространен не меньше взрослого, только протекает он гораздо тяжелее в силу слабого иммунитета у детей. Симптомы и причины детского туберкулеза мы описали в части, посвященной стадиям и симптомам туберкулеза в целом. У детей чаще встречается форма диссеминированного туберкулеза. Туберкулез легких у детей лечится почти так же, как у взрослых. При своевременно начатом лечении это заболевание излечимо. С туберкулезом легких можно спутать системную красную волчанку. Это связано со схожестью симптомов, но есть и явные отличия — наличие в крови либо в костном мозге клеток Харгрейса, характерных для волчанки.

Прививка от туберкулеза

Детям проводят вакцинацию прививкой БЦЖ в качестве профилактики туберкулеза. Она способна защитить ребенка от тяжелой формы туберкулеза. Первая прививка БЦЖ проводится новорожденному на 4 день жизни еще в роддоме. Вакцину вводят в левое плечо. Столь ранняя вакцинация объясняется большой распространенностью туберкулеза, а следовательно, есть необходимость в максимально ранней выработке иммунитета у ребенка.

Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленный штамм, помогающий выработать иммунитет. Для недоношенных и слабых детей изобрели аналог вакцины — БЦЖ-М, содержание микробов в которой вдвое меньше, чем в стандартной БЦЖ. Нормальная реакция на вакцинацию проявляется в виде образования на месте инъекции бугорка (через 1,5-2 месяца), а потом пузырька с желтоватой жидкостью, который лопается (в 3-4 месяца) и покрывается коркой. Плохой реакцией на вакцину считается нагноение места инъекции. От вакцинации можно отказаться, но тогда родители берут на себя ответственность за здоровье ребенка.

Профилактика туберкулеза {banner}

Профилактика туберкулеза включает целый комплекс мероприятий и социальную работу. Эти мероприятия направлены на улучшение уровня жизни населения, недопущение развития профессиональных заболеваний легких, контроль экологической обстановки, борьбу с вредными привычками и нормализацию питания. Для стабильной профилактики туберкулеза государство должно предоставить населению достаточное количество санаториев, проводить своевременную вакцинацию и регулярную диагностику заболевания. Все эти действия снижают риск роста туберкулеза. Людям, работающим с больными туберкулезом, профилактика должна проводиться чаще. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация и ревакцинация БЦЖ, а также химиопрофилактика. Неспецифическими принято считать грамотный распорядок дня, здоровый образ жизни и другие действия, направленные на укрепление организма.

Каким может быть туберкулез?

Туберкулез – это специфический инфекционный процесс возбудителем, которого является туберкулезная палочка (палочка Коха). Формы туберкулеза (виды проявления болезни) могут быть самыми различными. В этой статье мы рассмотрим классификацию различных форм туберкулеза. От формы туберкулеза зависит прогноз болезни, тип лечения, риск для жизни больного и многое другое. В то же время, знание особенностей различных форм туберкулеза поможет читателю лучше ориентироваться в механизмах развития болезни и понять всю сложность специфики туберкулеза как болезни.

Какими могут быть формы туберкулеза? Основы классификации туберкулеза.
Известно множество вариантов классификации туберкулеза. Каждый из вариантов призван подчеркнуть определенную характерную черту патологического процесса при туберкулезе. Вместе с тем появляется большое количество терминов, ставящих читателя в затруднение. Ниже мы приведем некоторые примеры классификации туберкулеза и объясним значение наиболее популярных терминов относящихся к этой болезни.

Открытый и закрытый туберкулез
Как известно, туберкулез это инфекционная болезнь, и, как и в случае многих других инфекционных болезней, больные туберкулезом могут быть заразными или нет. В отличии от других инфекционных болезней (например, гепатит В или С) для которых заразность больного поддерживается практически на всем протяжении болезни, в случае туберкулеза статус больного (заразный/незаразный) может меняться в зависимости от этапа развития болезни и эффективности предпринятого лечения. Термин открытый туберкулез означает, что больной выделяет в окружающую среду микробов возбудителей туберкулеза. Этот термин применяется, главным образом к туберкулезу легких (одна из форм туберкулеза внутренних органов), при котором выделение микробов происходит при кашле, отхаркивании мокроты. Открытый туберкулез также называют БК+ (или ТБ+) – это значит, что при микроскопическом исследовании мазка мокроты (один из методов диагностики) больного обнаружились бактерии возбудители туберкулеза (БК – бацилла Коха, ТБ – туберкулезная бацилла).
В противоположность БК+ форме туберкулеза существует форма БК- (или ТБ -), что означает, что больной не выделяет микробов к окружающую среду и не является заразным. Термин «закрытый туберкулез» используется редко, чаще используется его эквиваленты БК- (или ТБ -).

Туберкулез легких. Внелегочный туберкулез. Туберкулез внутренних органов.
О туберкулезе легких принято говорить, когда инфекционный процесс, характерный для туберкулеза располагается в легких человека. На туберкулез легких приходится подавляющее число всех случаев туберкулеза, однако, при этом не исключается и поражение других внутренних органов, а также костей, суставов, кожи.
О туберкулезе легких, как о наиболее важной и часто встречающейся форме туберкулеза, мы еще поговорим в статье «Туберкулез легких», здесь же скажем, что чаще всего туберкулез других внутренних органов развивается из-за распространения инфекции из легких с током крови или лимфы.
В связи с различной локализацией инфекционного процесса при туберкулезе можно описать следующие формы туберкулеза:

Туберкулез кишечника – характеризуется воспалительным поражением стенок кишечника, окружающих кишечник лимфатических узлов и брыжейки. Туберкулез кишечника может развиться после употребления в пищу продуктов, зараженных возбудителями туберкулеза (например, коровье молоко). Туберкулез кишечника может выдавать себя за другую болезнь, что значительно тормозит процесс диагностики и лечения болезни.

Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы (туберкулезный менингит) является одной из наиболее тяжелых и опасных форм туберкулеза. Туберкулезный менингит чаще всего развивается в процессе распространения инфекции из легких, поэтому туберкулезный менингит считают осложнением легочного туберкулеза. Также при туберкулезе возможно поражение центральной нервной системы (головной или спинной мозг), которое приводит к значительным неврологическим нарушениям у больного и, также как и туберкулез кишечника, может долгое время приниматься за другую болезнь.

Туберкулез костей и суставов – это еще одна часто встречаемая форма туберкулеза. Из всех костей скелета чаще всего поражаются позвонки, а также крупные трубчатые кости (кости бедра, кости голени и др.). Туберкулез костей или суставов всегда является результатом распространения инфекции из какого-либо другого очага инфекции в организме. Как и другие формы туберкулеза, туберкулез костей и суставов может длительное время оставаться незамеченным и проявляться только спонтанным переломом кости.

Туберкулез кожи – может быть результатом распространения инфекции из какого-либо очага внутри организма или развиться при непосредственном контакте кожи больного с возбудителями туберкулеза. Возможно несколько морфологических вариантов развития туберкулеза кожи.

Туберкулез половых органов и органов мочевыделительной системы: из всех органом мочеполовой системы туберкулез чаще всего поражает почки. Обычно поражаются обе почки сразу. Воспалительный процесс, вызванный туберкулезом, постепенно разрушает почки и может привести к потере этих органов.
Поражение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников обычно развивается на фоне туберкулезе почек. Туберкулезное поражением мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы приводит к их деформации, что и является причиной возникновения нарушений процесса выведения мочи и нарушений половой функции.
Туберкулез половых органов у мужчин протекает с поражением предстательной железы, яичек, семявыводящих протоков.
У женщин туберкулез половых органов может быть локализован в яичниках, маточных трубах, в полости матки.

Первичный и вторичный туберкулез
Разделение туберкулеза на первичный и вторичный имеет важнейшее клиническое значение.
О первичном туберкулезе принято говорить в том случае, когда болезнь (туберкулез) развилась при первом контакте больного с микробами. В случае первичного туберкулеза организм больного еще не знаком с инфекцией. Первичный туберкулез заканчивается образованием окаменевших очагов воспаления, в которых еще долгое время остаются «дремлющие» микробы. В некоторых случаях (например, при снижении иммунитета) инфекция может вновь активироваться и вызвать новый эпизод болезни. В таком случае принято говорить о вторичном туберкулезе. В случае вторичного туберкулеза организм больного уже знаком с инфекцией и потому болезнь протекает иначе, чем у людей, заболевших туберкулезом впервые.

Инфильтративный, казеозный, милиарный туберкулез
Инфильтративный, казеозный, милиарный туберкулез – все это формы легочного туберкулеза, о которых мы подробнее расскажем в статье «Туберкулез легких». Инфильтративный туберкулез это начальная стадия развития воспаления легких при туберкуле (туберкулезная пневмония). При инфильтративном туберкулезе легочная ткань «пропитывается» клетками иммунной системы и бактериями, которые участвуют в воспалительной реакции. При агрессивном распространении инфекции и неэффективности иммунной защиты часть легочной ткани, захваченная очагом воспаления (инфильтратом), омертвевает, а на ее месте остается полость, заполненная гноем. Инфильтративный процесс главным образом развивается в случае первичного туберкулеза. Милиарный туберкулез характеризуется значительным рассеиванием инфекции по всей площади легких. В таком случае в легких возникают множественные мелкие очаги воспаления, по форме и размерам напоминающие просо (от лат. milium -просо).
Кавернозный туберкулез характеризуется формированием в легочной ткани массивной области разрушения. В таком случае в легких образуется полость – каверна (от лат. cavernum — пещера). Размеры каверны могут быть значительными (до нескольких сантиметров в диаметре). Милиарный и кавернозный туберкулез являются формами развития вторичного туберкулеза легких.
К более подробному описанию этих и других форм туберкулеза мы еще вернемся в наших других статьях: «Симптомы туберкулеза»

ФГБУЗ МСЧ № 135 ФМБА России

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже — контактным или алиментарным.

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает
милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

  • Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
    Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
  • Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
  • Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
  • Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов(боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
  • Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
  • Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Новеллой диагностики стал Диаскинтест – более современный аналог пробы Манту. Диаскинтест (ДСТ) – тест, а не прививка. Он отражает рефлекс организма на деятельность палочек туберкулеза и позволяет предотвратить развитие тяжелого заболевания. Это ответ иммунной системы на проникновение в организм белковых аллергенов, который заявляет, насколько она «знакома» с этими антигенами. Положительная реакция свидетельствует: «знаком» – инфицирован либо болен.
Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
Прогноз при туберкулезе
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Вторичный туберкулез. Патоморфоз.

8

(для внутрикафедрального пользования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с

курсом судебной медицины

Утверждено на заседании кафедры

протокол №___ от «___»____2010 г

Заведующая кафедрой патологической

анатомии, к.м.н., доцент

_______________ Л.А.Мартемьянова

Учебно-методическая разработка

для студентов лечебного и

медико-диагностического факультетов

Автор:

ассистент С.Ю. Турченко

Гомель, 2010 г.

(общее время занятия – 3 академических часа)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Овладение материалами темы является необходимой предпосылкой для познания закономерностей морфологических реакций и их клинических проявлений при развитии вторичного туберкулеза. Это также необходимо в будущей профессиональной деятельности врача для клинической оценки заключений врача-патологоанатома, для клинической диагностики и лечения заболеваний, а также анализа источников диагностических ошибок в клинической практике.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

Изучить морфологию и клинико-анатомические формы вторичного туберкулеза. Разобрать классификацию вторичного туберкулеза, показав, что формы его отражают и фазы течения заболевания. Отметить основные черты туберкулеза взрослых (склонность процесса ограничиваться легкими, редкость лимфогенных и гематогенных метастазов, интракапиллярное распространение процесса в легком по бронхам с последующим поражением трахеи, гортани и кишечника). Фиксировать внимание на том, что течения морфологических проявлений вторичного туберкулеза связаны с изменением иммунологических свойств организма в результате бывшего первичного заражения. Указать на значение состояния реактивности организма при переходе одной формы туберкулеза в другую. Познакомить с проявлениями патоморфоза первичного, гематогенного и вторичного туберкулеза.

ЗАДАЧИ

1. Уметь диагностировать формы вторичного туберкулеза на основании их морфологической характеристики.

2. Уметь охарактеризовать осложнения и исходы вторичного туберкулеза.

3. Уметь охарактеризовать лекарственный патоморфоз туберкулеза.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Патогенез развития вторичного туберкулеза.

2. Классификация вторичного туберкулеза.

3. Острый очаговый туберкулез. Морфологические особенности.

4. Морфологические особенности фиброзно-очагового туберкулеза.

5. Инфильтративный туберкулез. Патологическая анатомия.

6. Туберкулема. Морфологические особенности.

7. Казеозная пневмония. Патоморфологические изменения.

8. Острый кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез. Особенности строения каверн при различных формах, патоморфология.

9. Цирротический туберкулез. Структурные изменения в легких.

10. Осложнения и причины смерти больных туберкулезом.

11. Особенности патоморфоза туберкулеза.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

 

Макропрепараты: 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез.

2. Казеозная пневмония.

Микропрепараты: 1. Фиброзно-очаговый туберкулез лег-

ких (№ 126).

2. Казеозная пневмония (№ 29).

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

Практическая часть

У умерших от туберкулеза вторичный туберкулез выявляется чаще всего. Это результат либо экзогенного повторного инфицирования больного, либо обострения ранее существовавшего процесса в области первичного комплекса или внелегочных очагов. Последнее возможно лишь в том случае, если там сохранились возбудители, хотя бы с ослабленной вирулентностью.

Характерны:

1) избирательно легочная локализация процесса;

2) контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;

3) смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких.

Формы вторичного туберкулеза: 

  1. Острый очаговый.

  2. Фиброзно-очаговый.

  3. Инфильтративный.

  4. Туберкулема.

  5. Казеозная пневмония.

  6. Острый кавернозный.

  7. Фиброзно-кавернозный.

  8. Цирротический.

1. Острый очаговый туберкулез встречается у людей в возрасте 20-25 лет и старше.

Представлен очагом-реинфектом Абрикосова. Эти очаги представляют собой начальные проявления вторичного туберкулеза и состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Вследствии этого развивается ацинозная или лобулярная казеозная пневмония, вокруг которой очень быстро формируется вал эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В корнях легких развивается неспецифический реактивный воспалительный процесс. В большинстве случаев спонтанно процесс затихает, очаги казеозного некроза инкапсулируются и подвергаются петрификации. Возникают очаги Ашофф-Пуля.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез представляет собой ту фазу течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни, процесс снова вспыхивает.

Источником обострения являются Ашофф-Пулевские очаги, вокруг которых возникают ацинозные и лобулярные очаги казеозной пневмонии, которые в дальнейшем инкапсулируются и петрифицируются.

Помимо очагов Ашофф-Пуля встречаются осумкованные и обызвествленные очаги Симона, которые возникают, как исход гематогенных отсевов в период первичной инфекции. В данном случае склонность к обострению сохраняется.

3. При инфильтративном туберкулезе возникают изменения вокруг казеозных очагов, процесс выходит за пределы длольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Такой очаг называется очагом Ассмана-Редекера.

Особой формой инфильтративного туберкулеза является лобит, при котором перифокальное воспаление захватывает всю долю.

4. Туберкулема – форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженного капсулой. Нередко рентгенологическая картина напоминает периферический рак легкого из-за хорошо очерченных границ.

5. Казеозная пневмония обычно наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмонические очаги, которые при слиянии могут занимать крупные участки легких, вплоть до поражения всей доли. Казеозная пневмония возникает в терминальном периоде любой формы туберкулеза (кроме туберкулемы) или у ослабленных больных. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения.

6. Острый кавернозный туберкулез – форма вторичного туберкулеза, для которой характерно быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Каверна локализуется в 1-2 сегментах, имеет овальную или округлую форму, сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны неоднородна: внутренний слой ее состоит из казеозных масс, наружный – из уплотненной в результате воспаления легочной ткани.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез ( хроническая легочная чахотка)возникает из острого кавернозного туберкулеза в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение. Стенка каверны плотная и имеет три слоя:

— внутренний (пиогенный)некротический;

— средний – слой туберкулезной грануляционной ткани;

— наружный – соединительнотканный, причем среди прослоек соединительной ткани видны участки ателектаза легких. При разрастании туберкулезной грануляционной ткани вокруг каверны, образовавшейся на любой стадии болезни. Эта ткань постепенно созревает и превращается в рубцовую. Тяжистые возрастания последней появляются и в окружающей каверну легочной ткани. Орган сморщивается, плевра резко утолщается и иногда становится одной из стенок каверны. Помимо полостей, окруженных массивными разрастаниями соединительной ткани, при фиброзно-кавернозном туберкулезе в легких могут обнаруживаться многочисленные бронхоэктазы.

Бронхогенное распространение процесса приводит к появлению ацинарных и лобулярных очагов казеозной пневмонии в нижних отделах того же легкого, а также во втором легком (позже).

формы, диагностика. Туберкулез после лечения

Под термином «вторичный туберкулез легких» понимается патологический процесс, который развивается у взрослых людей, в детстве или подростковом возрасте благополучно перенесших небольшой аффект, и иногда и полный комплекс. Согласно статистическим данным, заболевание наиболее часто диагностируется у мужчин среднего возраста. Лечение вторичного туберкулеза легких напрямую зависит от формы недуга и степени его тяжести. В запущенных случаях и при неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Исход заболевания напрямую зависит от своевременности обращения к врачу.

Патогенез

После того как человек впервые перенес туберкулез, происходит диссеминация возбудителя (палочки Коха) в При этом патогенные микроорганизмы сохраняются там весьма долгое время, иногда и на протяжении всей жизни. Как правило, первичный очаг поражения выраженных изменений не вызывает. После исчезновения гранулемы происходит образование рубца. В организме при этом формируется специфический иммунитет.

Важно знать о том, что абсолютно у всех людей, ранее перенесших болезнь, существует риск развития вторичного туберкулеза. Под воздействием различных неблагоприятных факторов запускается процесс активной жизнедеятельности палочки Коха. В результате начинают появляться симптомы вторичного туберкулеза. Как показывает практика, заболевание переносится тяжелее, намного чаще проводится хирургическое вмешательство.

Этиология

Как было упомянуто выше, в основе патогенеза вторичного туберкулеза лежит активизация жизнедеятельности палочки Коха, ранее диссеминированной в регионарные лимфатические узлы.

Факторы, способствующие размножению возбудителя:

  • Проживание в холодном, непроветриваемом и сыром помещении.
  • Длительное пребывание в условиях нарушения санитарных норм.
  • Несбалансированное питание.
  • Наличие иных тяжелых патологий, течение которых сопровождается значительным ослаблением иммунной системы.

Кроме того, существует риск повторного проникновения патогенов в организм после контакта с зараженным человеком. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем.

Согласно статистическим данным, рецидив чаще всего наступает у мужчин среднего возраста через много лет после первичного заражения. Как правило, и первичный, и вторичный туберкулез поражает дыхательные пути и легкие. Гораздо реже в патологический процесс вовлекаются почки, кости, суставы и кожный покров.

Во второй раз заболевание переносится тяжелее, чем в первый. В крайне редких случаях патология может протекать бессимптомно.

Симптомы вторичного туберкулеза легких:

  • Резкое уменьшение массы тела.
  • Нарушение аппетита (вплоть до его отсутствия).
  • Постоянный кашель. Изначально он сухой, через некоторое время начинает отделяться мокрота.
  • Одышка.
  • Постоянные скачки показателя температуры тела. Утром она чаще низкая или находится в пределах нормы, вечером и ночью повышенная.
  • Чрезмерное потоотделение.
  • Постоянная усталость без видимых на то причин.
  • Нарушение процесса пищеварения.

В запущенных случаях поражается ротовая полость и гортань. Это обусловлено постоянным попаданием мокроты на слизистые оболочки во время кашля. Постепенно начинают формироваться и гранулемы.

Касаемо того, в чем отличие первичного туберкулеза от вторичного. Когда палочка Коха проникает в организм, запускается процесс ее размножения. Симптоматика при первичном заражении развивается остро. При своевременном обращении к врачу прогноз, как правило, благоприятный. Большее число пациентов выздоравливает.

Вторичный туберкулез характеризуется нестабильным течением. Иными словами, постоянно происходит смена периодов обострения и ремиссии. Общее самочувствие больного гораздо хуже, чем при первичном заражении. Но в редких случаях патология протекает бессимптомно.

Формы вторичного туберкулеза

Недуг характеризуется волнообразным течением. Он довольно быстро переходит из одной формы в другую. Именно поэтому любое промедление может грозить развитием опасных осложнений.

Существует 8 форм вторичного туберкулеза. Они описаны в таблице ниже.

Морфологическая форма туберкулеза Изменения, происходящие в организме
Острый очаговый На начальном этапе развития появляются признаки эндо-, мезо- и панбронхита. Через некоторое время возникает бронхопневмония. В ходе проведения диагностических мероприятий можно обнаружить клетки Лангханса. Очагов патологии немного, как правило, 1-2. Чаще всего они локализуются в I и II сегментах правого легкого. Очаги имеют вид уплотнений, их диаметр не превышает 3 см. По мере выздоровления происходит формирование инкапсулированных петрификатов.
Фиброзно-очаговый Развивается на месте заживающих очагов. Новые участки поражения могут спровоцировать возникновение Как правило, очаги патологии локализуются в нескольких сегментах одного легкого. Таким образом, данная форма вторичного туберкулеза характеризуется одновременным протеканием процессов обострения и заживления.
Инфильтративный По мере прогрессирования патологии образуются участки казеозного некроза. Вокруг них формируется инфильтрат или экссудат. Именно на данной стадии во время проведения рентгенологического исследования уже можно поставить точный диагноз.
Туберкулема Характеризуется образованием инкапсулированного очага некроза. Диаметр пораженного участка может составлять до 5-ти см. Одновременно с этим купируется перифокальное воспаление. Инкапсулированный очаг чаще всего локализуется в I и II сегменте правого легкого.
Казеозная пневмония Масштаб поражения в этом случае может быть разным. Иногда в патологический процесс вовлекается все легкое. Оно становится плотным и увеличивается в размерах.
Острый кавернозный В кавеозных зонах формируются полости. Их стенки покрыты слоем, консистенция которого напоминает творог. За ним находятся эпителиальные и клетки Лангханса.
Фиброзно-кавернозный Иное название — легочная чахотка. Заболевание стремительно прогрессирует: развивается склероз (как очаговый, так и диффузный), появляются петрификаты и очаги пневмонии казеозного характера. В патологический процесс вовлекается второе легкое.
Цирротический Конечная форма. Сопровождается образованием рубцовой ткани. Пораженное легкое деформируется, уплотняется, становится малоподвижным. Для данной стадии характерно образование спаек и бронхоэктазов.

Таким образом, острая очаговая форма — это ранняя стадия развития заболевания. Вторичный туберкулез последней степени практически неизлечим. Сохранить пациентам жизнь удается лишь в единичных случаях.

Диагностика

При возникновении тревожных признаков необходимо обратиться к терапевту. Врач проведет осмотр, соберет данные анамнеза и при подозрении на наличие патологии направит на лечение к фтизиатру.

Диагностика вторичного туберкулеза подразумевает проведение следующих мероприятий:

  • Беседа с пациентом. Фтизиатр выслушивает жалобы, уточняет, имело ли место быть первичное заражение туберкулезом. Кроме того, специалист оценивает вероятность контактирования пациента с носителями возбудителя.
  • Осмотр. Клинически значимыми являются следующие показатели: кашель, аппетит, температура тела, потоотделение, размер лимфатических узлов, масса тела (точнее, ее колебания за последнее время).
  • Анализ мокроты.
  • Рентгенологическое исследование.
  • Анализ крови на выявление антител к палочке Коха.

На основании результатов диагностики врач составляет наиболее эффективную схему лечения. Все мероприятия проводятся в условиях стационара.

Консервативное лечение

Препараты подбираются исключительно врачом с учетом индивидуальных особенностей организма и результатов диагностики.

Лечение вторичного туберкулеза направлено на уничтожение возбудителя и купирование симптоматики. Все препараты подразделяют на 3 группы: А, В и С.

К первой относятся следующие медикаменты:

  • «Рифампицин».
  • «Стрептомицин».
  • «Пиразинамид».
  • «Этамбутол».
  • «Изониазид».

Препараты группы А считаются основными. Иными словами, они чаще всего назначаются больным. При наличии у человека ВИЧ осуществляется замена «Рифампицина» на «Рифабутин».

Если возбудитель устойчив к действию активных компонентов препаратов, пациентам показан прием средств группы В. К ним относятся:

  • «Этионамид».
  • «Амикацин».
  • «Циклосерин».
  • «Капреомицин».

Во многих случаях врачи назначают медикаменты группы С. Они относятся к фторхинолонам. Примеры средств: «Левофлоксацин», «Офлоксацин».

В тяжелых случаях показан прием бактериостатических препаратов. Как правило, врачи назначают «Теризидон» и «Этионамид». Иногда в схему лечения включают и средства с недоказанной активностью. К ним относятся: «Линезолид», «Кларитромицин», «Амоксиклав».

Касаемо схемы лечения. Первые 5 месяцев пациентам назначается 2 или 3 препарата из основной группы. При наличии резистентности палочки Коха все суточные дозировки показано выпивать за 1 прием. Так можно добиться максимальной концентрации активных компонентов в крови. Эта же схема лечения назначается пациентам, по какой-либо причине прервавшим терапию ранее.

Существуют и комбинированные противотуберкулезные препараты. На практике применяются следующие медикаменты: «Рифинаг», «Римкур», «Фтизоэтам», «Протиокомб». Данные средства содержат от 4 до 5 активных веществ. Главный недостаток комбинированных препаратов — внушительный список побочных эффектов.

Оперативное лечение

Как показывает практика, консервативная терапия часто не приводит к выраженной положительной динамике. При наличии вторичного туберкулеза операция назначается чаще, чем при первичном заражении.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

  • Резистентность палочки Коха к активным веществам назначенных препаратов.
  • Присоединение вторичной инфекции.
  • Развитие необратимых морфологических изменений.
  • Возникновение осложнений, представляющих угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Существует несколько методик хирургического вмешательства:

  • Лобэктомия. В процессе проведения операции удаляется пораженная доля легкого. Вмешательство осуществляется с помощью открытой или малоинвазивной методики.
  • Пневмоэктомия. Подразумевает удаление всего легкого. Операция проводится в том случае, если необратимые изменения коснулись большей части органа.
  • Торакопластика. Во время операции врач удаляет ребра с пораженной стороны. Это позволяет уменьшить объем грудной клетки и снизить эластичность и напряженность легкого.

При нарушениях дыхательной функции операция не проводится. Кроме того, противопоказаниями являются заболевания почек, печени и сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено высоким риском развития осложнений и наступления летального исхода.

Прогноз

Исход заболевания напрямую зависит от своевременности обращения к врачу. При соблюдении всех рекомендаций специалиста прогноз, как правило, благоприятный. Кроме того, все пациенты, у которых был диагностирован вторичный туберкулез, находятся на учете и ежегодно проходят комплексное обследование. Это позволяет своевременно выявить даже малейшие изменения в организме.

Если лечение проведено неправильно или же оно вовсе отсутствовало, прогноз неблагоприятный. Вероятность летального исхода составляет около 60%. Данный процент выше у людей, страдающих от сахарного диабета и СПИДа.

Профилактика

Она может быть первичной и вторичной. Но при этом все мероприятия направлены на предотвращение развития патологии среди населения. К первичной профилактике относится вакцинация. Родителям не стоит ей пренебрегать, важно следить за тем, чтобы ребенку своевременно поставили БЦЖ.

Вторичная профилактика туберкулеза проводится у носителей палочки Коха. Она заключается в проведении ежегодных осмотров и объяснении пациенту, что крайне важно вести здоровый образ жизни.

В заключение

Под термином «вторичный туберкулез» понимается заболевание, которое возникает, как правило, во взрослом возрасте, но при этом человек уже перенес патологию несколько лет назад. Когда палочка Коха (возбудитель недуга) попадает в организм, она остается в нем навсегда даже после того, как произойдет формирование специфического иммунитета. Патоген может находиться в спящем состоянии всю жизнь и при этом не наносить вреда здоровью. Однако под действием различных неблагоприятных факторов вновь запускается процесс его активной жизнедеятельности. Лечение вторичного туберкулеза более длительное, кроме того, патология тяжелее переносится пациентами. Терапия подразумевает прием медикаментов. Однако в ряде случаев это не приводит к положительной динамике. В данной ситуации показано хирургическое вмешательство.

Рецедив туберкулеза легких довольно популярный феномен, эта форма заболевания может появиться совершенно в каждом возрасте, но, чаще всего, она наблюдается у мужского пола от тридцати до пятидесяти лет.

По сегодняшний день до конца не изучена причина, почему мужские формы вторичного туберкулеза встречаются чаще, нежели женские, но бытует тезис, что образование повторного очага воспаления идентифицируется следствием нездорового стиля жизни и снижения устойчивости к болезням из-за избыточного приема алкоголя или других негативных для здоровья факторов.

К сожалению, не всегда возможно различить первичную и повторную формы туберкулеза, следовательно, рецидив туберкулеза распознается, если в больного был выявлен и удачно вылечен первичный туберкулез.

Стоит принять к сведению, что нереально окончательно устранить микробактерии туберкулеза, но при систематическом курсе лечения первичного очага удастся избавиться от недуга.

В будущем, микробактерии фиксируются в лимфатической системе, но уже подконтрольны иммунной системе, не размножаются и не вызывают ухудшений.

Туберкулез легких– это одно из самых опасных заболеваний, ним легко заразится и невозможно полностью от него избавится, но это совсем не означает, что пациент должен всю оставшуюся жизнь изнемогать од резких симптомов заболевания.

В настоящее время, мнение исследователей разделилось: одни настаивают на том, что из-за некорректного ведения образа жизни появляется вторичный туберкулез, вторые придерживаются гипотезы заражения микробактериями, которые попали в организм извне.

Очень часто рецедив туберкулеза отслеживается у больных синдромом приобретенного иммунного дефицита.

Долгое время принятия наркотических или сильнодействующих успокоительных веществ также может вызвать вспышку болезни. Асоциальный способ жизни побуждает заражение туберкулезом, несмотря на возраст и статус человека.

Вторичный туберкулез провоцирует такие же признаки, как и в первичном туберкулезе, но чаще симптомы туберкулеза ярче выражены.

Повышается температура тела, снижается вес и пропадает аппетит, при своевременной идентификации больным рецедивирующего туберкулеза, лечение облегчается в разы.

Пульмонологи выделили туберкулеза симптомы:

  • воспаление лимфоузлов;
  • боли в груди;
  • неприятные ощущения при мочеиспускании;
  • головная боль;
  • наличие крови в моче;
  • варьирование тембра голоса;
  • нехватка воздуха;
  • гепатомегалия;
  • дезориентация мышления;
  • тахикардия.

Базисные формы вторичного туберкулеза

  • Очаговый туберкулез – распространенная форма туберкулеза, болезнь может проходить бессимптомно, или с ярко выраженными симптомами. Главным признаком очагового туберкулеза являются маленькие прочные очаги на легких, которых возможно выявить только при полном рентгенографическом исследовании. Очаговый туберкулез делят на мягкоочаговую и фиброзно-очаговую формы. Мягкоочаговый туберкулез легких- непосредственная форма заболевания, которая в редких случаях стремительно развивается, а также отлично поддается лечению. Фиброзно-очаговый туберкулез возникает в результате частичного рассасывания мягкоочагового туберкулеза, быстро прогрессирует и формирует деструктивные вирирования.

Чаще всего очаговый туберкулез спровоцирован:

  1. сложными затяжными заболеваниями;
  2. злоупотреблением вредными привычками;
  3. наркотическими веществами;
  4. нездоровым образом жизни;

  • Инфильтративный туберкулез, чаще всего, возникает в людей старше сорокалет и является последующей прогрессирующей стадией очагового туберкулеза. Главнымипризнаками этой формы туберкулеза отличают: моментальная утомляемость, снижение аппетита, в некоторых случаях повышенная температура тела.
  • Туберкулома — клиническая форма туберкулеза, отличается округлым видом и наличием плотной капсулы, имеющей двойной защитный слой. Туберкулома делится на три типа: инфильтративно-пневмоническая (формируется из инфильтративного туберкулеза), казеозная пневмония и псевдотуберкулома.

Симптомы:

  1. тотальное переутомление;
  2. снижение или утрата аппетита;
  3. повышение температуры;
  4. снижение массы тела;
  5. затруднение дыхания;
  6. наблюдается сухой кашель;
  7. слюна с кровью при кашле (не всегда).

Как правило, от туберкуломы избавляются методом оперативного вмешательства.

  • Казеозная пневмония –тяжелая форма туберкулеза, которая отличается сильно прогрессирующим протеканием и выраженной обостренностью. Чаще всего казеозной пневмонией заболевают взрослые лица, злоупотребляющие спиртными напитками и наркотиками, а также ВИЧ инфицированные. Отличают лобарную (самостоятельную форму) и лобулярную (осложнение иных форм) казеозную пневмонию.

Симптоматика:

  1. стремительное повышение температуры тела;
  2. выраженная интоксикация;
  3. резкое похудание;
  4. расстройства желудка;
  5. тахикардия;
  6. кашель с кровью и гнойным выделением;
  7. боль в груди.

  • Острый кавернозный туберкулез характеризуется стремительным образованием полости распада. Полость распада формируется в результате растворения и гниения казеозных масс, которые совместно с микробактериями выделяются с мокротой. Эта форма туберкулеза рискованна тем, что бактерии попадают наружу, увеличивается риск зараженья болезнью окружающих.
  • Фибриозно-кавернозный туберкулез появляется после острого кавернозного туберкулеза, когда тот перерос в затяжную форму, протекает продолжительно и волнообразно. Существует два вида фибриозно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и сравнительно постоянный (за счет химиотерапии происходит условная стабилизация процесса) и прогрессирующий (с резкой сменой обострений).
  • Цирротический туберкулез – тяжелая форма вторичного туберкулеза. Без своевременного обращения к врачу и немедленного лечения, возможен летальный исход. Главные симптомы цирротического туберкулеза:
  1. кашель с выделением слизи и гнойной мокроты;
  2. харканье кровью;
  3. отеки на перефирии органа;
  4. тахикардия;
  5. западение в области грудной клетки;
  6. бледность кожы;
  7. деформация фаланг пальцев;
  8. артериальная гипертензия;
  9. повышение температуры.

Лечение вторичного туберкулеза

Мы видим, что можно повторно заболеть туберкулезом из-за множества факторов.

После тотальной истощенности организма и тяжести проблем, связанных с туберкулезом, следуют ожидать опасных процессов.

Неизбежными становятся осложнения сердечной, бронхиальной и легочной систем. Часто нарушается кровообращение, жизнедеятельность внутренних органов.

Рецедив туберкулеза опасней первичного по той причине, что он чаще требует хирургического вмешательства.

Всем, без исключения людям с диагнозом болезни назначается особенная диета, содержащая множество углеводов, белков, а также витаминов группы В, кальция и калия.

Профилактика туберкулеза

Главной панацеей противотуберкулезного заражения является вакцинация новорожденного ребенка (БЦЖ), а также своевременное прохождение вакцинации в дошкольный и школьный периоды.

Отказавшись от прививки для своего ребенка, вы можете погубить его будущее. Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, соблюдение основных правил гигиены – основной залог здоровья.

Всего 100 лет назад туберкулёз числился в списках неизлечимых. Его называли чахоткой. Сейчас существуют действенные методы лечения туберкулёза, и медикаментозные, и хирургические. Многие врачи уверяют, что он полностью неизлечим, так как микобактерии туберкулёза обладают сильным защитным свойством.

Если человек прошёл курс лечения и почувствовал себя хорошо, он как минимум 10 лет ещё находится под наблюдением у врачей, потому что может заболеть вторичным туберкулёзом.

Что такое вторичный туберкулез

Вторичный туберкулез определяют у людей уже переболевших туберкулёзом. У них выработан иммунитет от данного заболевания, но инфекция находится в организме человека в спящем состоянии и сохраняется очень долго. Человек всю жизнь может быть просто носителем микобактерий. При определённых условиях инфекция начинает свою деятельность. Но это не основная причина вторичного туберкулёза. Профессионалы считают, что в основном заболевание приходит снова из внешней среды и человек заражается внешними микобактериями.

В случаях резкого снижения иммунитета, при отрицательном воздействии внешней среды на человека, микобактерии возбуждаются, и возникает вторичный туберкулез. Это заболевание в основном локализуется в верхушке правого лёгкого. Болезнь возобновляется в большинстве случаев у мужчин среднего возраста, которые злоупотребляют алкогольными напитками и наркотиками. Женщины реже болеют этой болезнью, потому что в основном после перенесённого заболевания ведут здоровый образ жизни, соблюдают рекомендации врача.

Роберт Кох открыл бациллу возбудителя заболевания и её назвали палочка Коха. Микобактерии туберкулеза присутствуют всюду и выдерживают воздействие многих дезинфекторов. Существуют виды микобактерий, которые развиваются и существуют только у человека, а есть только у птиц и животных.

Существует 2 формы заболевания – открытая и закрытая. Окружающие могут заразиться туберкулёзом, если у носителя палочки открытая форма заболевания. В других случаях палочка не заразна.

Признаки заболевания

Фтизиатры в большинстве случаев диагностируют туберкулёз лёгких, а остальные виды туберкулёза встречаются реже. Симптомы заболевания лёгочным туберкулёзом имеют следующие признаки:

  • Резко теряется вес, появляется бледный цвет кожи, ухудшается внешний вид.
  • Слабость, усталость, сильно снижается трудоспособность.
  • Ночью и утром сухой кашель.
  • Кашель переходит из сухого во влажный с мокротами.
  • Средняя температура тела 38 градусов и немного выше.
  • При лёгочном туберкулёзе присутствие крови в мокротах.

Наиболее распространённые признаки вторичного туберкулеза :

  • Увеличиваются лимфоузлы.
  • Боль в солнечном сплетении и за грудной клеткой.
  • Болезненное мочеиспускание.
  • Головная боль.
  • Гематурия.
  • Меняется голос.
  • Затруднённое дыхание.
  • Печень увеличивается.
  • Неадекватное сознание.
  • Учащается сердечный ритм.

Диагностика вторичного туберкулеза

Важно! Всем переболевшим этим тяжёлым недугом при первых признаках похожих на туберкулёз необходимо пройти обследование. Начало болезни можно принять за простуду, поэтому нужно быть предельно внимательными! Проба Манту при диагностике этого заболевания не даст реальных результатов.

Вторичный туберкулёз диагностируют более действенными методами. При исследовании назначают:

  • Эпидермальную туберкулиновую пробу.
  • Рентген.
  • Анализ мокроты.
  • Бронхоскопию.
  • Компьютерную томографию.
  • Биопсию.

Формы вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулёз проявляется постепенно. Начинается он, не подавая никаких признаков, больной может не подозревать о рецидиве.

При повторном туберкулезе заразные палочки могут поразить весь организм и если его не лечить, то человек может прожить не более 2,5 лет. Специалисты выделили несколько форм развития туберкулёза при его рецидиве.

Очаговая

Этой формой при вторичном туберкулёзе заболевают до 80% заболевших людей. Признаками могут служить разные проявления, но во многих случаях заболевание себя никак не проявляет. Только при проведении рентгеновского обследования можно выявить уплотнения на лёгких разного размера. Первые признаки заболевания проявляются в течение нескольких лет в виде охриплости голоса, кашля, усилением работы потожировых желёз в ночное время, мигреневыми болями головы, постоянными скачками температуры.

Диссеминированная

Такой формой часто болеют дети, подростки, пожилые люди. У них:

  • Повышается температура тела.
  • Появляются очаги воспаления в легких.
  • Озноб.
  • Головная боль.
  • Цианоз.
  • Полное отсутствие аппетита.
  • Появляется потливость.
  • Перебои в работе сердца.
  • Сухость в горле и такой же кашель.

Заболевание в диссеминированной форме проходит сложно, потому что наблюдается сильное изменение в легочных тканях, постоянная тошнота из-за большого количества токсинов поступающих в организм, что может привести к летальному исходу.

Инфильтративная

В лёгких образуются много очагов соединённых друг с другом. Эта форма характеризуется:

  • Воспалением лёгких.
  • Сильным расширением бронхов.
  • Легким недомоганием.
  • Слабостью.
  • Снижением аппетита.
  • Сонливостью.
  • Кратковременным повышением температуры тела.

Диагноз при такой форме нелегко поставить. Фтизиатры диагностируют, патологию только после получения результатов обследования, которое помогает обнаружить тонкостенные изолированные каверны в малом количестве, легочная ткань почти не изменяется. Хотя признаки заболевания не сложные, но повторный туберкулёз при этом может принести серьёзные проблемы здоровью больного.

Фиброзно-кавернозная

Эта форма отличается от других тем, что в легких образуются каверны с толстыми стенками, которые образовывает фиброзная ткань. Заболевание длится долго без особых признаков и постепенно легкие могут преобразоваться в фиброзную ткань.

Цирротическая

Последняя форма. Лёгкое деформируется, становится плотным, его движения слабые. Эта стадия выделяется сухим кашлем, слизистой мокротой с гноем.

Лечение патологии

Лечат болезнь антибиотиками с использованием специальных индивидуальных схем, составленных фтизиатром для каждого пациента в зависимости от формы заболевания. Совместно с антибиотиками специалисты назначают глюкокортикостероиды, пробиотики, витамины. Проводя курс лечения, врач может по необходимости назначить симптоматологические лекарственные средства и лекарства для укрепления иммунитета. Фтизиатры назначают в начале лечения такие лекарства как Этамбунол, Пиразинамид, Изониазид, Римфапицин. Дозировку подбирают индивидуально для каждого больного.

Врач назначает не менее 2 препаратов, но на практике доказано, что положительного результата легче добиться, назначая сразу все 4 медикамента. Парацетамол и алкоголь при одновременном употреблении с противотуберкулезными лекарствами может привести к ухудшению состояния здоровья больного, потому что при этом страдает печень. В стационаре пациент находится не меньше 6 месяцев, далее больной проходит 6 месяцев химиотерапию.

Кроме лечения лекарственными препаратами больным назначают диету, которая включает продукты с высоким содержанием калорий, белков и жиров. Для больных составляют специальный режим дня, направляют на лечение в санаторий, проводят лечебную физкультуру, физиопроцедуры, трудотерапию.

При осложнениях болезни проводят оперативное вмешательство. Хирургическую операцию при лечении используют редко, но её допустимость при вторичной патологии высокая.

Операцию делают, если врачи находят у пациента:

  • Лёгочное кровотечение.
  • Открытые каверны лёгких.
  • Очаги с содержанием кальция, мешающие дыханию.
  • Бронхиальные рубцы.
  • Онкологическое заболевание.
  • Вторичный туберкулезный менингит.
  • Туберкулез перикарда.
  • Скелетный туберкулез.

Причины вторичного заболевания

  • Заболевание СПИД.
  • Сильные лекарственные средства и наркотики.
  • Длительное нахождение переболевшего рядом с источником заражения.
  • Воспаление старых очагов заболевания.
  • Несоблюдение схемы лечения первичного туберкулёза.
  • Проводилась ли химиотерапия.
  • Переболевший человек долгое время находится в сырости, холоде, без свежего воздуха.
  • Проживание в антисанитарных условиях и в тесном помещении без соблюдения норм жилья.
  • Неполноценность и недостаточность питания.
  • Другая тяжёлая болезнь, снижающая защитную функцию организма.

Механизмы развития вторичного туберкулеза

Излечившись, первый раз от туберкулёза у человека возникает иммунитет к палочкам Коха. Он возникает благодаря тому, что во всех органах и тканях присутствуют защитники – Т-лимфоциты. Попадая второй раз в организм микобактерии, уничтожаются иммунными клетками. Но в силу ряда причин может развиться вторичный туберкулез.

Первый механизм заражения палочкой Коха – суперинфекция

Через дыхательные органы заразные бациллы проникают в легкие, и начинается воспалительный процесс. Так как лимфатическая система надёжно защищена иммунными клетками, которых там много, бациллы не могут в неё проникнуть.

Иммунные клетки защищают также кровь и другие органы от инфекции. Рецидив заболевания затрагивает только ткани легких. Без соответствующего лечения медикаментами микобактерии распространяются на сегмент или долю легкого. Естественная структура лёгкого разрушается, и его функциональные возможности снижаются.

Второй механизм заражения – реактивация

У человека переболевшего туберкулёзом остались первичные очаги, зарубцевавшиеся после выздоровления, в которых инфекция пребывает в латентном состоянии. Когда частично или полностью исчезают иммунные клетки, «спящие» бациллы активируются в очагах Гона – вторичных очагах, в которых начинается деление и размножение палочек Коха. Наступает новый виток заболевания.

Группы риска

  • Болеющие сахарным диабетом.
  • Страдающие заболеванием эндокринной системы.
  • Не употребляющие долгое время белковую пищу.
  • С явными признаками истощения.
  • Страдающие высокой степенью ожирения.
  • Работающие медицинскими экспертами, патологоанатомами, лаборантами.
  • Тюремные работники, соцработники, заключённые.
  • Больные СПИДОМ.
  • Алкоголики.

Прогноз заболевания

Своевременное обращение к специалисту с повторным заболеванием и его немедленное лечение, прогноз всегда положительный. Но всё зависит от формы заболевания. Установлено, с очаговым туберкулёзом больные выздоравливают быстрее, чем при других его формах.

При хроническом туберкулезе, у больного долго сохраняется трудоспособность, что не позволяет своевременно диагностировать рецидив. За длительный период без лечения в лёгких образуется соединительная ткань, поэтому фтизиатры не берутся лечить заболевание медикаментами. Врачи в этом случае проводят хирургическое лечение. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Способы восстановления организма

Внимание! Главное во время борьбы с заболеванием и предотвращения от рецидива – поддержка иммунитета в нормальной форме.

Для повышения иммунитета после стационарного лечения врачи назначают реабилитацию.
Способы укрепления иммунитета:

  • Употребление витаминов.
  • Усиленное питание.
  • Прекратить курение, употребление алкоголя.
  • Нормальный сон.

Важно! Чтобы не было рецидива болезни, врачи рекомендуют соблюдать здоровый образ жизни, постоянно контролировать состояние лёгких, делать рентген минимум 1 раз в год, стараться не соприкасаться с источником заражения. Во время восстановительного периода необходимо следовать рекомендациям фтизиатра, который будет следить за лечением, и делать необходимые назначения в процессе восстановления.

Если установлен диагноз повторный – туберкулёз, нельзя паниковать и отчаиваться, а продолжать бороться с болезнью всеми возможными методами. Эта болезнь излечима и этому много примеров. Работа в научных медицинских институтах и возможно завтра найдут ещё более эффективные методы и лекарства для борьбы с этим заболеванием!

Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. Следовательно, он возникает у ранее инфицированных людей. Свойства, присущие вторичному туберкулёзу, описал всё тот же Роберт Кох. Развиваться вторичный туберкулёз может по двум причинам — при эндогенной реактивации (реактивация старого очага в организме) и при экзогенной суперинфекции (повторном массивном проникновении микобактерий в организм извне). Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии.

Начало заболевания обычно протекает скрыто, у больного некоторое время не возникает никаких жалоб. Однако фактически поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель. При естественном течении процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. В среднем 60% пациентов, не получающих лечения, умирают в течение 2,5 лет.

При прогрессировании поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза , названного так за внешнее сходство некротизированного материала с творожистыми массами, которые могут быть частично разжижены. Для туберкулёза характерны очаги-отсевы, появляющиеся вслед за основным поражением. Этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей.

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн — полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с появлением новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю. Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого периб-ронхиального лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз).

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру . Типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание лёгких вверх. Если же своевременно начата химиотерапия, недавно выявленное поражение заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани.

Один из основных признаков туберкулёза — кашель. Мокрота обычно скудная и негнойная. Кровохарканье встречается довольно часто, но обычно ограничивается прожилками крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни лёгочные кровотечения чаще встречаются при далеко зашедших деструктивных процессах.

Физикальное исследование больного лёгочным туберкулёзом обычно выявляет скудные данные, появляющиеся лишь при достаточно обширном поражении. Иногда выслушивают хрипы на верхушках лёгких, усиливающиеся после покашливания. При больших кавернах выслушивают амфорическое дыхание. При перкуссии над верхушками возможно укорочение звука, свидетельствующее об обширном поражении.

Задача врача — убедить пациента посвятить один год жизни лечению начальной формы вторичного туберкулёза, т.к. иначе с туберкулёзом у пациента будет связана вся оставшаяся жизнь. Это не значит, что больной всё время лечения будет пребывать в стационаре с ограниченными удобствами и общаться с непростым в социальном плане коллективом больных. Прежде всего, лечение — регулярный приём всех препаратов, назначенных врачом. В оптимальном варианте — это контролируемая химиотерапия, именуемая за рубежом DOT, о которой мы поговорим в беседах о лечении.

I. ОЧАГОВЫЙ И ИНФИАЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Самая малая вторичная форма лёгочного туберкулёза — очаговый туберкулёз, способный носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый), как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Клиника этой формы скудна. Больные, как правило, не выделяют микобактерии. Выявляют эту форму при флюорографии или рентгенологическом исследовании.

Сложность ведения этой формы туберкулёза состоит в скудности симптоматики. Пациент ещё не верит до конца в свою болезнь. Взрослый человек привык чувствовать, что болеет. Здесь же выявляют болезнь, как бы сидящую в засаде, ещё до её страшного прыжка. Если начать полноценную химиотерапию на этапе мягкоочагового туберкулёза, практически гарантирован полный успех излечения пациента.

Очаг — тень с чёткими контурами, диаметром до 1 см. Одиночный очаг, выявленный при рентгенологическом обследовании, при отсутствии клиники требует дальнейшего наблюдения. Если на повторном снимке диаметр очага увеличился, основное внимание следует уделить онколо гическому диагностическому поиску. Если очагов стало несколько, более вероятно их туберкулёзное происхождение. Важно помнить, что для туберкулёза характерна локализация в I, II и VI сегментах, а рак чаще локализуется в III сегменте. Если группы очагов расположены симметрично на обеих верхушках, возможен ограниченный диссеминированный туберкулёз.

Очаговые тени встречают при неспецифической пневмонии, однако в этом случае чаще налицо клиника пневмонии, выслушиваются влажные хрипы, тогда как для мягкоочагового туберкулёза это большая редкость. Характерна локализация процесса в нижних отделах лёгких (VIII, IX и X сегменты). Через 2-3 недели рациональной антибиотикотерапии очаги пневмонии рассасываются.

Встречают очаги в лёгких, которые не увеличиваются ни в объёме, ни в количестве и не реагируют на лечение. Чаще всего это очаговый пнев-москлероз.

Инфильтративный туберкулёз лёгких — самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием инфильтрата в лёгких.

Инфильтрацией патоморфологи называют заполнение ткани клетками воспаления. В рентгенологической практике под инфильтратом понимают негомогенное затенение с нечёткими контурами диаметром более 1 см.

Инфильтративный туберкулёз может протекать бессимптомно при бронхо-лобулярном инфильтрате либо с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облако-видного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной ныне в отдельную клиническую форму. Казеозная пневмония характеризуется поражением одной доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение, туберкулиновые пробы гипо- или энергические). Казеозная пневмония — вариант старинного диагноза скоротечная чахотка, ныне звучащего как остропрогрессирующая форма туберкулёза. В настоящее время остропрогрессирующие формы встречают в 8-10% случаев среди впервые выявленных больных, летальность в течение первого месяца заболевания составляет 14%.

Клиническая картина инфильтративного туберкулёза варьирует от скудной симптоматики при малых формах до тяжелейшего токсического состояния при обширных и запущенных формах. Ригидность и/или болезненность мышц плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенд-жера) свидетельствует о возникновении сухого апикального плеврита и отражает реакцию плевры на субкортикально расположенное поражение верхушки лёгкого.

Клинические варианты течения инфильтративного туберкулёза лёгких сопровождаются преобладанием различных типов тканевых реакций.

При лобитах и казеозной пневмонии преобладает альтера-тивный тип. Он характеризуется повреждением ткани вплоть до развития творожистого некроза с очень слабо выраженным, а иногда и полным отсутствием микроциркуляторной и клеточной реакции.

При облаковидном инфильтрате чаще встречают экссудатив-ную реакцию, проявляющуюся повышенной сосудистой проницаемостью, образованием жидкого выпота с примесью фибрина, эмиграцией первоначально полинуклеарных, а затем — мононуклеарных лейкоцитов. В ткани выявляют большое количество микобактерий, очаг воспаления может подвергаться творожистому некрозу.

При круглых инфильтратах преобладает воспалительно продуктивная реакция. Формируется туберкулёзная гранулёма, содержащая в центре аморфный детрит (следствие альтерации ткани, вплоть до некроза), по периферии детрита частоколом расположен вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, далее кнаружи s вал из лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами встречают гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Капилляры можно обнаружить только в наружных зонах бугорка до эпителиальных клеток. Туберкулёзные инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах, при поражении 2-х и более сегментов типичны признаки распада лёгочной ткани — возникновение просветлений на фоне инфильтрации, а также появление очагов-отсевов. При вновь выявленном верхнедолевом инфильтрате без бацилловыделения больного обычно ведут как пациента с внебольничной пневмонией: назначают аминопенициллины или цефалоспорины 2-го поколения на 10-12 дней. При отсутствии эффекта дальнейший диагностический поиск может быть направлен на выявление туберкулёза и онкологических заболеваний. Антибактериальная терапия может снять перифокальную инфильтрацию при опухоли лёгкого, и на повторном снимке станет видна округлая или полициклическая тень.

Если с нарастанием локальной тени происходит смещение органов средостения в здоровую сторону, это должно настораживать в отношении опухоли.

Если в динамике происходит смещение органов средостения в сторону локальной тени, это скорее ателектаз или фиброз (цирроз). Если появление инфильтрата любой локализации связано с воздействием аллергена или глистной инвазией и сопровождается эозинофилией, весьма вероятен эозинофильный лёгочный инфильтрат. При динамическом исследовании изменения в лёгком могут менять локализацию, за что были названы летучими.

Если лечение больного носит пробный, диагностический характер, следует придерживаться правила — либо препараты широкого спектра действия, либо противотуберкулёзные. Не следует при этом варианте лечения назначать стероиды. В противном случае вы не сможете истолковать результат лечения в пользу того или иного диагноза. Так, назначение изониазида, рифампицина, стрептомицина в сочетании с преднизолоном может привести к положительной динамике при пневмонии, эозинофильном инфильтрате и свежем инфильтративном туберкулёзе.

II. ТУБЕРКУАЁМА

Туберкулёма лёгкого — относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству — солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмо-нического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого.

Диагностика . Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные.

Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза — от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта).

Расположены туберкулёмы чаще субкортикально.

При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, каль-цинатов, расположенных как в центре, так и по периферии.

В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах.

При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлений. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача , выявившего в лёгком округлую тень, — исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КТ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.

В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:

Отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;

Слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;

Отсутствие бронхиального дренажа.

Средние, а особенно — крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и дис-семинация.

Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.

Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше — повод для хирургического вмешательства.

III. ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких.

Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажны ми хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением.

Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме.

По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией.

Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует.

Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Рас-муссена.

Другая причина кровотечения — развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза.

Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу. Дифференциальная диагностика

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

ФИБРОЗНО КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

Наиболее неблагоприятная, завершающая в прогрессирующем течении деструкции, гиперхроническая форма — фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Для него типичны толстостенные фиброзные, нередко деформированные каверны, грубые фиброзные изменения лёгочной ткани, деформация бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, бронхогенные очаги-отсевы, осложнения в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза с развитием уремии, необратимой ЛСН, спонтанного пневмоторакса, внутрикавернозного аспергиллёза и др. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Считают, что в одной каверне находится 10 10 -10 12 микобактерий туберкулёза.

Течение

Фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть локальным и иметь довольно стабильное течение. Нередко посредством химиотерапии можно полностью стабилизировать процесс, а затем санировать больного, удалив поражённый участок лёгкого.

Если же больной принимает туберкулостатики нерегулярно, злоупотребляет алкоголем или плохо питается, прогрессирование процесса неизбежно.

Прогрессирующий тип течения этой формы туберкулёза может встречаться с самого начала заболевания, в этом случае нередко прогрессирование продолжается, несмотря на химиотерапию, поскольку развивается полирезистентность микобактерий к химиопрепаратам. Закрытие фиброзной каверны при консервативной терапии маловероятно. При одностороннем процессе хирурги могут предложить операцию, несмотря на активность процесса.

Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. Прогрессирование неизбежно приводит к осложнениям, от которых больной постепенно или скоропостижно погибает.

В России в период с 1991 до 1996 гг. доля больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом увеличилась на 42,9%.

Дифференциальная диагностика . Проблема дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулёза возникает редко. Бакте-риовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных больных возможны сомнения в диагнозе, тогда во внимание принимают хронический абсцесс, врождённые воздушные кисты лёгкого, буллёзные образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмпиеме.

При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню лёгкого.

Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость, прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

В результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеми-нированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолёгоч-ным поражением формируется цирротический туберкулёз лёгких, характеризующийся разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это конечная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза. Она нередко фатальна для пациента, но в эпидемиологическом отношении не слишком опасна, поскольку чаще всего больные олигоба-циллярны. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкуло-статики плохо проникают в изменённую ткань. Односторонние формы цирротического туберкулёза можно излечить хирургически.

Дифференциальная диагностика . Цирротический туберкулёз требует дифференциальной диагностики с циррозом лёгких различного происхождения. Заметим, что это вопрос принципиальный, поскольку цирротический туберкулёз — активный процесс, а цирроз лёгкого — исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез, отражающий историю перенесённых заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствуют в пользу цирроза.

Процесс развития туберкулезного заражения начинается с поражения лимфатических узлов, которые обычно быстро справляются с инфекцией. Организм начинает усиленно строить защиту против вторжения вредоносных микроорганизмов, вырабатывая специальные антитела. Примерно через 1,5-2 месяца проба Манту дает положительный результат. Только у 10% зараженных людей выявляется открытая форма заболевания. После лечения палочки Коха становятся неактивными, человек перестает распространять заразу, становится безопасным для окружающих.

Чаще инфекцией заражаются мужчины возрастом около 50 лет, но вообще заболевание поражает детей и взрослых людей без возрастных или половых различий.

Помогают распространению палочки Коха подходящие условия, возникающие:

  • после простудных заболеваний, особенно возникающих чересчур часто;
  • при пониженном иммунитете, плохом питании;
  • от прогрессирования заболеваний нарушения обменных процессов;
  • при хронических поражениях внутренних органов;
  • из-за врожденных патологий, ослабляющих жизненные силы человека;
  • при плохих бытовых условиях проживания.

Группа риска заболевания рецидивом туберкулеза:

  • пациенты, пораженные хроническими болезнями верхнего отдела дыхательных путей;
  • травматизм грудной клетки, оперативное вмешательство в межреберную полость;
  • эндокринные, гормональные заболевания;
  • больные, пораженные СПИДом или гепатитом;
  • беременные или кормящие женщины, дети.

Также в группе повышенного риска заболеть туберкулезом находятся люди, которые по службе или работе часто контактируют с инфицированными больными:

  • сотрудники туберкулезных диспансеров;
  • служащие в местах заключения;
  • работники приютов для бездомных.

Провоцирующими качествами обладают:

  • эмоциональные стрессы;
  • курение табачных изделий, злоупотребление алкогольной продукцией, другие виды зависимостей, отрицательно сказывающиеся на состоянии здоровья;
  • больные туберкулезом, даже в прошлом, близкие родственники;
  • недостаток витаминов, жиров, белков в обыденном рационе.

Как проявляется туберкулез при вторичном поражении

Симптомы заболевания имеют различные проявления, порой не свойственные болезни.

Основные причины, по которым диагностируют рецидив заболевания у взрослых и детей:

  1. Длительный кашель, возникший вследствие простудного заболевания, продолжительностью более трех недель. Причем не столь важно, выделяется мокрота или нет.
  2. Боли за грудиной в области расположения легких. Возможно кровохарканье.
  3. Постоянная температура свыше 37°С. Бывают периоды лихорадки с возрастанием температуры тела до 38-39°С.
  4. Обильное выделение пота на груди в ночное время.
  5. Темные пятна на флюорографическом снимке легких.
  6. Потеря веса, не зависимая от качества питания.
  7. Слабость, быстро наступает утомление от привычной ранее физической нагрузки.

В группе риска находятся:

  • люди без постоянного места жительства;
  • вернувшиеся из мест заключения;
  • приверженные к вредным привычкам – курению, злоупотреблению спиртными напитками, наркомании, особенно при инъекциях;
  • личности мужского пола вне зависимости от возраста;
  • лица, переболевшие первичной стадией туберкулеза.

Классификация вторичного заболевания

У большинства туберкулез переходит в латентную форму. Человек может на протяжении всей жизни так и не узнать, что он болен. Но при любом подходящем моменте спящий вирус просыпается и несмотря на приобретенный иммунитет, человек заболевает вторичным туберкулезом. В дальнейшем периоды ремиссии и активности меняются. Заболевание то разгорается, то затихает на неопределенный срок.

Также высок риск заболеть второй раз туберкулезом после успешного лечения первичного заболевания, так как полученный иммунитет к палочке Коха слабый.

Заразиться повторно можно:

  • от людей с активной фазой заболевания, которые распространяют бактерии вокруг себя при кашле, чихании, разговоре;
  • больных животных, обычно коров. Опасность представляют продукты животноводства: молоко, мясо;
  • зараженной птицы, яиц.

Заболевание у взрослых замечают обычно случайно при флюорографии или реакции Манту, которые делают при поступлении на работу, в учебное заведение.

Туберкулез имеет несколько форм, отличающихся друг от друга тяжестью протекания заболевания:

  • очаговая;
  • диссеминированная;
  • инфильтративная;
  • кавернозная;
  • фиброзно-кавернозная;
  • цирротическая;
  • казеозная пневмония;
  • туберкулема легких;
  • туберкулезный плеврит;
  • туберкулезное поражение гортани, бронхов, трахеи.

Наиболее распространен очаговый вид поражения, при котором в легких образуются различные по величине и локализации пораженные болезнью участки.

Как проявляется очаговый рецидив легочного заболевания

Основные симптомы вторичной фазы болезни:

  1. Быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке.
  2. Потеря жизненных сил, отсутствие интересов, апатия.
  3. Появляется бледная окраска полости рта и кожного покрова.
  4. Отсутствие аппетита и быстрая потеря веса.
  5. Увеличенная потливость, особенно ночью.
  6. Хриплый кашель, иногда в отходящей мокроте заметны пятна крови.
  7. Увеличение лимфоузлов без болевых ощущений.
  8. Затруднения при дыхании, хрипы в груди при прослушивании врачом.
  9. Чередующиеся запоры и поносы при отсутствии влияния питания.
  10. Тахикардия, сопряженная с явственными шумами в области сердца.
  11. Высокая температура тела.
  12. Резко снижающееся артериальное давление.
  13. Болевые ощущения, иногда достаточно сильные, в области легких.

При обнаружении похожих симптомов и подозрении туберкулеза легких следует немедленно обратиться в тубдиспансер к фтизиатру, чтобы провести качественную всестороннюю диагностику, подтверждающую или опровергающую предварительный диагноз:

  • необходимо сдать кровь на общее исследование;
  • мокроту, отходящую при кашле, следует отправить на анализ, определяющий наличие палочки Коха;
  • моча исследуется на бактериологический состав;
  • выявляются антитела, вырабатываемые организмом для противодействия заражению туберкулезом;
  • берется анализ крови, чтобы выявить возбудителя болезни на клеточном уровне;
  • пробы Пирке и Манту, позволяющие определить поражение организма болезнью;
  • рентгенологическое обследование легких позволяет увидеть пораженную область;
  • проводится бронхоскопия, если нет мокроты.

Если симптомы болезни выявлены поздно, человек может стать инвалидом даже после интенсивного восстановительного курса.

Как победить заболевание

Чтобы качественно уничтожить инфекцию, больной должен лечиться стационарно не менее 6 месяцев в специализированном медицинском учреждении. Лечение назначает только врач. Обычно используют не менее двух видов антибиотиков, чтобы остановить распространение инфекции в организме.

Врач назначает больному туберкулезом легких курс химиотерапии длительностью 4-6 месяцев. Из имеющегося арсенала лекарств выбираются наиболее подходящие для лечения конкретного человека. Если лечение неэффективно, допускается замена препарата через 2 месяца. Средства сначала употребляются ежедневно, а затем частота снижается до 3-4 разового приема в неделю.

Лечение антибиотиками состоит в приеме одновременно 4-5 видов, чтобы наверняка избавиться от легочной инфекции.

Также комплексные методы содержат:

  • антигистаминные средства;
  • витаминный комплекс;
  • кровоостанавливающие лекарства при появлении кровянистых выделений в мокроте, кале, моче;
  • препараты, повышающие иммунитет;
  • физиотерапевтические процедуры.

Больному в незаразной форме туберкулеза рекомендуется санаторно-курортное лечение в местах с разреженной воздушной массой, обычно в горных районах.

Если лечение в течение шестимесячного курса не принесло улучшения состояния, рекомендуется оперативное вмешательство, чтобы удалить пораженную болезнью часть легкого.

Причины для хирургического лечения:

  • кровотечение из легких, которое не удается остановить медикаментозными методами;
  • открытые каверны в дыхательных органах, не поддающиеся обычному лечению;
  • образование очагов с кальциевым содержимым, мешающим полноценно дышать;
  • рубцовые образования в бронхах;
  • рак легких, обнаруженный одновременно с поражением туберкулезом.

Выздоровление прооперированного пациента наступает значительно быстрее, чем при медикаментозной терапии.

Туберкулез – серьезное инфекционное заболевание, которое без обеспечения качественного лечения в половине случаев приводит к смертельному исходу. Бактерии отрицательно воздействуют практически на все органы человека, вызывая патологию дыхательной, сердечно-сосудистой системы, заболевания головного мозга, поражение печени, почек, крови.

Обнаружение инфекции у беременных приводит к обязательному аборту, так как туберкулез может передаться ребенку, а способы лечения сильно токсичны.

Чтобы предохраниться от опасного поражения, нужно ежегодно делать флюорографию, позволяющую вовремя определить симптомы патологии и начать необходимое лечение. Человек, переболевший туберкулезом, остается под постоянным контролем фтизиатра. Рекомендуется полностью изменить свой образ жизни, избавиться от вредных привычек.

Туберкулез легких — ГБУЗ «ГП города-курорта Геленджик» МЗ КК

Легочный туберкулез

Самой часто формой туберкулеза принято считать легочный туберкулез. Помимо этого, людей, имеющих в наличии данную патологию, принято считать основными источниками инфекции для людей, которые находятся в их окружении. Развитие данного недуга может происходить по-разному. Порой симптомы данного заболевания очень походят на признаки воспаления легких, бронхита либо обычной простуды. Прочитав представленную в данной статье информацию, Вы сможете ознакомиться с основными формами данной патологии, а также их симптомами, которые помогут заподозрить наличие данного недуга.

Легочный туберкулез представляет собой самую распространенную форму данного заболевания. Патогенез данного недуга напрямую зависит от места проникновения туберкулезной палочки. На консультации специалиста в данной области каждый из Вас сможет узнать о том, что данному заболеванию свойственно передаваться воздушно-капельным путем, следовательно, в самую первую очередь микробы попадают именно в легкие. Прямо сейчас Вашему вниманию будет представлена информация относительно путей развития тех или иных форм данной патологии, а также симптомов, которыми они сопровождаются.

Первичный туберкулез легких

Первичный туберкулез легких является следствием попадания туберкулезной палочки в организм, которому до сих пор с ней сталкиваться не доводилось. Как только палочки Коха проникают в область легких, они тут же начинают активный процесс размножения, при этом образуя очаг воспаления, окруженный клетками иммунной системы организма. Так как в данном случае человеческий организм сталкивается с данного рода инфекцией впервые, он, конечно же, не приспособлен для борьбы с ней. В результате, отмечается достаточно широкое распространение воспалительного процесса. При первичном туберкулезе имеет место быть и первичный очаг либо, как его еще называют, первичный аффект. Данный очаг включает в свой состав воспаление лимфатических сосудов, посредством которых от участка пневмонии происходит отвод как зараженной лимфы, так и воспаленных лимфатических узлов средостения, которые являются конечным пунктом инфекции, а также участок воспаленных тканей легких.

Получается, что первичный очаг в данном случае представляет собой два воспалительных очага, которые связаны между собой воспаленными лимфатическими сосудами, направление которых дает возможность отследить путь инфекции. При данной форме туберкулеза симптомы практически отсутствуют либо они являются слабовыраженными. В большинстве случаев пациенты указывают на разбитость, чрезмерную потливость в ночное время суток, чрезмерную усталость, снижение аппетита и общее недомогание. Несмотря на это, повторимся еще раз, все эти признаки отмечаются крайне редко.

В период заживления первичного очага пораженный участок ткани легких начинает вбирать в себя большое количество солей кальция и окаменевает. В итоге, возникает так называемый очаг Гона. Данного рода очаги имеются практически у всех людей преклонного возраста, которым пришлось перенести скрытые формы данной патологии.

Заживление воспалительного процесса в области лимфатических узлов средостения происходит по этому же принципу. Немаловажно отметить, что и в лимфатических узлах, и в самих легких весьма длительный промежуток времени могут иметься палочки Коха, которые, в любой удобный для них момент могут спровоцировать повторное развитие инфекционного процесса.

Данная схема развития первичной формы данной патологии является самой благоприятной. Стоит отметить, что данная патология может иметь и более сложное развитие. Ни для кого не секрет, что развитие данной патологии определяется различными факторами. Самым главным из них до сих пор остается иммунная система, а точнее ее способность побороть проникшую инфекцию. В случае ослабления иммунитета, туберкулез начинает приобретать тяжелые формы и сопровождаться развитием многочисленных осложнений.

Патогенез первичной формы данного заболевания может приобрести сложный характер и в том случае, если произойдет формирование массивного участка пневмонии, которая впоследствии переходит в каверну либо абсцесс. Из данного очага вполне возможно распространение микробов в другое легкое либо в перикард или на плевру. Что касается плевры, то она представляет собой листки ткани, которые покрывают внешнюю легочную поверхность. Если же говорить о перикарде, то это оболочка, которая окружает сердце.

В очень сложных случаях туберкулезной палочки удается проникнуть даже в кровь, при этом, развивая сепсис, то есть заражение крови либо инфицирование тех или иных внутренних органов. Очень сложной патологией принято считать туберкулезный менингит, который сопровождается распространением микробов на оболочки мозга. В случае развития тех или иных осложнений данной патологии общее состояние пациента сразу же ухудшается: возникает одышка, отмечается нарушение сознания и повышение температуры, учащается пульс.

Другие формы туберкулеза легких

Формы туберкулеза, с которыми Вы сможете ознакомиться чуть ниже, в большинстве случаев считаются вторичными формами данной патологии. Развитие вторичных форм возникает из-за повторной активации раннего очага инфекции либо на фоне повторного инфицирования человека. Немаловажно отметить, что в таких случаях человеческий организм, а именно его иммунная система, уже знает, что представляет собой данная инфекция, именно поэтому инфекционный процесс развивается по-другому. Как правило, в таких случаях первичный очаг не наблюдается.

Диссеминированный или рассеянный туберкулез сопровождается возникновением в области легких многочисленных очагов данного заболевания различных размеров. Патогенез данной формы патологии может быть как острым, так и подострым, а также хроническим. Развивается данный недуг из-за наличия хронических патологий, снижения иммунной системы либо недостаточного количества витаминов. В большинстве случаев размеры аффектов равняются размерам просо либо булавочной головки. В данном случае речь идет о милиарном туберкулезе. Бывают и такие случаи, когда размеры аффектов являются большими, тогда на лицо крупноочаговый туберкулез. Наряду с поражением легких вполне возможно поражение еще и таких органов как: печень, сердце, почки, головной мозг, селезенка, суставы и кости.

Признаки диссеминированного туберкулеза очень походят на симптомы бронхита, воспаления легких, ОРЗ и простуды. Несмотря на это, стоит отметить, что в случае наличия в организме туберкулезной палочки все эти симптомы со временем не проходят, а наоборот усиливаются.

Тяжелые формы данного инфекционного недуга сопровождаются признаками выраженного нарушения функционирования легких, а именно хрипами, кашлем и одышкой. Помимо этого при наличии данной патологии наблюдаются признаки сильной интоксикации организма и раздражения оболочек головного мозга. К таким симптомам можно отнести как нарушение сознания, так и рвоту, повышение температуры, напряжение мышц затылка и некоторые другие.

Туберкулема легких представляет собой одну из форм очагового туберкулеза. Данная патология сопровождается скоплением гноя, который окружен достаточно плотной оболочкой, сформированной из соединительной ткани. В развитии данного заболевания отмечается два периода – это период обострения и ремиссии, которые как бы замещают друг друга. Область поражения со временем становится шире и превращается в так называемую каверну.

Очаговый туберкулез легких сопровождается развитием всего лишь одного очага воспаления в области легких. Данный очаг может иметь различные размеры. Данное заболевание чаще сего является следствием пробуждения инфекции, которая была перенесена больным чуть раньше. В момент развития данного заболевания его именуют инфильтративным туберкулезом. Дальнейшее распространение инфекции способствует возникновению очага пневмонии. К симптомам, сопровождающим данную патологию, можно отнести признаки бронхита и воспаления легких. Самыми частыми из них принято считать кашель и повышение температуры тела. Помимо этого о себе может дать знать кровохарканье. И еще, все эти симптомы в случае очагового туберкулеза легких невозможно устранить посредством обычных лекарственных препаратов.

Кавернозный туберкулез легких сопровождается развитием массивных областей разрушения ткани легких. Ткань разрушается и на ее месте виднеется полость, стеки которой образованы плотной соединительной тканью. Размеры каверны могут доходить до шести и более сантиметров. Их развитие занимает достаточно длительный промежуток времени. Вполне возможно возникновение пневмоторакса и легочного кровотечения.

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный туберкулез обычно возникает из-за реактивации старых поражений или постепенное перерастание первичного туберкулеза в хроническую форму. Однако недавние свидетельства предполагает, что реинфекция является причиной некоторых вторичных форм туберкулеза. В характеристики вторичного туберкулеза включают обширные повреждения тканей из-за иммунологические реакции хозяина на туберкулезные палочки и их продукты.(см. рамку ниже) — Также прочтите раздаточный материал по патологии туберкулеза.

Первичный и вторичный туберкулез
Как показано выше, когда хозяин впервые контактирует с туберкулезными микобактериями: (1) острый экссудативное поражение развивается и быстро распространяется на лимфатические и регионарные лимфатические узлы. Экссудативное поражение тканей часто быстро заживает. (2) Лимфатический узел подвергается казеация, которая обычно кальцифицируется. (3) Туберкулиновая проба становится положительной.

Если первичное поражение не удается быстро локализовать, появление гиперчувствительность к туберкулину (см. ниже) провоцирует резкое изменение состояния организма хозяина. ответ на организмы. Неспецифический воспалительный ответ, вызванный при первом воздействии. туберкулезная палочка становится гранулематозной, вызывая образование бугорков. В бугорок представляет собой организованное скопление увеличенных макрофагов, которые, поскольку они напоминают эпителиальные клетки, относятся к эпителиоидным клеткам.Периферический воротник фибробласты, макрофаги и лимфоциты окружают гранулему. Часто центральный область эпителиоидных клеток претерпевает характерный казеозный некроз с образованием «мягкий» бугорок, наиболее характерный признак туберкулеза. Когда антигенная нагрузка в очаге первичной инфекции и региональном лимфатическом узле большая, казеоз может развиться некроз, а позже поражения могут кальцифицироваться. Эти кальцинированные поражения первичного сайт упоминается как комплекс Гон.

После развития гиперчувствительности инфекция стихает и бессимптомный у большинства пациентов (около 90%). Однако в некоторых, особенно очень молодые и взрослые с ослабленным иммунитетом или другими предрасполагающими заболеваниями, первичная инфекция может перерасти в клиническое заболевание. Прогрессирование может быть локальным при место первичного поражения, или это может быть одно или несколько удаленных участков, где бациллы прибыли во время раннего гематогенного распространения.

У небольшого числа лиц, получивших субсидию на первичную туберкулезную инфекцию, вторичное заболевание возникает несмотря на приобретенный клеточный иммунитет. Хотя вопрос является ли реинфекция туберкулезом результатом распада неподвижных очагов (эндогенный) или от приобретения новой инфекции от активного случая долгое время было спорным вопрос, текущее мнение отдает предпочтение эндогенному источнику. В этой фазе болезни высыпания обычно локализуются в верхушках легких (помните, что туберкулезные палочки требуют кислород для роста).Примерно у 5% пациентов проявляется апикальный туберкулез легких. сам в течение 2 лет после первичного заражения. Однако в других случаях клиническое заболевание может развиваются много десятилетий спустя всякий раз, когда сопротивление снижается. Спокойные очаги, укрывающие Таким образом, жизнеспособные организмы остаются потенциальной опасностью на протяжении всей жизни человека.

Из-за приобретенного клеточного иммунитета бациллы быстрее фагоцитируется и разрушается активированными макрофагами.В результате во вторичном туберкулез, поражения остаются локализованными и распространение организмов через лимфатические сосуды обычно предотвращаются. Гиперчувствительность способствует более быстрому развитию и фиброзная стенка очага. Гистологически реакция характерна для образование бугорков, проявляющееся локальным скоплением лимфоцитов и макрофагов. Т лимфоциты и их хемотаксические лимфокины играют важную роль в развитии туберкулезная гранулема.Материал в этой коробке только для справки

Эти различия между первичной инфекцией и вторичной инфекцией или реактивацией следующие. объясняется (1) резистентностью и (2) гиперчувствительностью, вызванной первой инфекцией хозяин с туберкулезной палочкой.

Активный туберкулез — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Активный туберкулез — это состояние, при котором Mycobacterium tuberculosis вызывает инфекцию; обычно в легких, хотя могут быть задействованы многие системы.По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно около 8 миллионов человек во всем мире заболевают активным туберкулезом, и почти 2 миллиона человек умирают от этого заболевания. Из каждых 10 человек, инфицированных M. tuberculosis, в какой-то момент жизни у одного может развиться активная инфекция. После заражения риск развития активного туберкулеза наиболее высок в первый год, но у большинства пациентов активное заболевание обычно возникает через много лет. В этом упражнении описывается оценка и лечение активного туберкулеза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Обобщить этиологию активного туберкулеза, вызываемого Mycobacterium tuberculosis.

  • Опишите доступные варианты лечения активного туберкулеза.

  • Опишите скрининговые тесты на туберкулез.

  • Оцените важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Активный туберкулез — это полиорганная болезнь, вызванная первичной инфекцией или реактивацией латентного туберкулеза. Соответственно, активный туберкулез может быть первичным туберкулезом или реактивационным туберкулезом. Первичный туберкулез возникает, когда иммунная система не может защитить себя от бактериальной инфекции (MTB) Mycobacterium tuberculosis . Реактивация туберкулеза, как следует из названия, представляет собой реактивацию содержащейся микобактериальной инфекции. Реактивация туберкулеза — наиболее частая форма активного туберкулеза, составляющая 90% случаев.Легкие — наиболее часто поражаемый орган, другие системы органов, обычно поражаемые, включают желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, лимфоретикулярную систему, кожу, печень и репродуктивную систему. [1]

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно около 8 миллионов человек во всем мире заболевают активной формой туберкулеза, и почти 2 миллиона человек умирают от этой болезни. Из каждых 10 человек, инфицированных M. tuberculosis , в какой-то момент жизни у одного может развиться активная инфекция.В 2017 году ВОЗ сообщила, что оценочный глобальный уровень заболеваемости туберкулезом снижался на 1,5% ежегодно с 2000 года. Однако, несмотря на эти существенные достижения и решительные глобальные усилия по искоренению туберкулеза, это заболевание по-прежнему является причиной значительной заболеваемости и смертности во всем мире. В развивающихся странах, таких как Индия, Пакистан, Филиппины, Китай, Южная Африка, Индонезия и Нигерия, наблюдаются самые высокие показатели заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, в 2016 году на эти страны приходилось 64% всех смертей от туберкулеза.[2] [3] [4]

Этиология

Инфекция Mycobacterium tuberculosis (алкогольная и кислотоустойчивая палочка) вызывает активный туберкулез. Он классифицируется в комплексной группе M. tuberculosis , которая включает четыре других микобактерии, которые могут вызывать активный туберкулез: M. canettii, M. microti, M. b ovis и M. africanum . [5] [6] [7]

M.tuberculosis — облигатно-аэробные, неподвижные, неспорообразующие, каталазонегативные и факультативные внутриклеточные бактерии. Высокое содержание липидов в M. tuberculosis придает ему множество уникальных клинических характеристик. К ним относятся устойчивость к нескольким антибиотикам и способность выживать во многих экстремальных условиях. Кроме того, деление занимает много времени (от 16 до 20 часов), что значительно медленнее по сравнению с другими бактериями, которое обычно занимает менее часа.

Организм плохо реагирует на окрашивание по Граму и, таким образом, не классифицируется как грамположительный или грамотрицательный.Однако иногда при окрашивании по Граму наблюдаются слабоположительные клетки, называемые «клетками-призраками». Как и M. tuberculosis сохраняет некоторые пятна даже после обработки растворами, содержащими кислоты, поэтому он считается кислотоустойчивой палочкой. Для идентификации M. tuberculosis чаще всего используются красители Циля-Нильсена и красители Киньюна. Тест окрашивает кислотоустойчивые бациллы в ярко-красный цвет, что делает их отчетливыми на синем фоне.

Люди — единственный известный хост, в котором M.tuberculosis естественным образом живет и размножается. Микроорганизм распространяется в основном в виде аэрозольного аэрозоля от человека, находящегося на инфекционной стадии заболевания, хотя также возможна трансдермальная передача и передача через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Эпидемиология

Туберкулез имеет глобальное распространение, и подозревается, что более двух миллиардов человек (около 30% населения мира) инфицированы M. tuberculosis . В 2003 году глобальная заболеваемость туберкулезом достигла своего пика, но с тех пор медленно снижалась.Большинство новых случаев заболевания в 2016 году было зарегистрировано в Азии (около 45%), а затем в Африке (около 25%). В 2016 году ВОЗ сообщила, что туберкулезом заразились примерно 10,4 миллиона человек, из которых примерно 1,7 миллиона умерли. [8] [9] [10]

Эпидемиология туберкулеза, хотя и присутствует во всем мире, значительно различается в зависимости от региона.

  • Индия, страны Африки к югу от Сахары, Микронезия и острова Юго-Восточной Азии имели самые высокие показатели (100 на 100000 человек и выше)

  • Китай, Восточная Европа, Центральная и Южная Америка и Северная Африка имели средние показатели (от 26 до 100 случаев на 100 000 человек)

  • В США, Канаде, Японии, Западной Европе и Австралии зарегистрированы самые низкие показатели (менее 25 случаев на 100 000 человек) [11]

Хотя около 90% до 95% людей, инфицированных M.tuberculosis не развиваются в активной форме и остаются бессимптомными, у 5-10% инфицированных развивается болезнь. В 2012 году во всем мире было зарегистрировано около 8,6 миллиона случаев активного туберкулеза. В Соединенных Штатах туберкулез часто встречается среди иммигрантов. В то время как инфекции нетуберкулезными микобактериями не редкость в США, особенно среди восприимчивых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом, во многих случаях клиническая дифференциация между M. tuberculosis и нетуберкулезными микобактериями (NTM) становится сложной задачей, поскольку они обладают схожими клиническими и патофизиологическими механизмами.Тем не менее, важно проводить различие между туберкулезом и нетуберкулезными микобактериями, так как лечение для обоих радикально отличается [12].

Молодые люди имеют самый высокий уровень заболеваемости активным туберкулезом во всем мире, но в развитых странах у пожилых людей самые высокие показатели заболеваемости. Взрослые всех возрастных групп подвержены риску прогрессирования заболевания в активной форме. Факторы риска заражения активным заболеванием включают [13]:

  • Коинфекция ВИЧ в 20–30 раз повышает вероятность развития активного туберкулеза.

  • Наличие других состояний с ослабленным иммунитетом, включая иммунодепрессанты, такие как долгосрочные кортикостероиды и препараты против TNF.

  • Хронические болезни легких.

  • Употребление табачных изделий.

  • Недоедание указывает на более высокий риск развития активного заболевания, что делает туберкулез одной из основных болезней бедности.

  • Диабет также имеет повышенный риск развития активного туберкулеза и худших результатов лечения.

  • Употребление алкоголя (более 40 г в день).

  • Внутривенное употребление наркотиков.

  • Загрязнение помещений.

  • Силикоз

  • Терминальная стадия почечной недостаточности.

  • Шунтирование кишечника или гастрэктомия.

  • Синдромы хронической мальабсорбции. [11]

Патофизиология

Вдыхание аэрозольных капель от инфицированного человека является основным механизмом распространения туберкулеза.Хотя туберкулез чаще всего вызывает легочную инфекцию, это мультисистемное заболевание, которое может проявляться в виде различных патологических проявлений. Последующее отложение организма в легких может привести к нескольким возможным результатам, включая:

  • Немедленное выведение организма из организма

  • Первичное заболевание: немедленное начало активного заболевания у человека

  • Скрытая инфекция

  • Болезнь реактивации: начало активного заболевания через много лет после периода латентной инфекции

Способность организма эффективно ограничивать или устранять инфекционный инокулят зависит от иммунного статуса человека, генетики , и является ли воздействие на организм первичным или вторичным. M. tuberculosis также обладает несколькими факторами вирулентности, которые затрудняют его устранение для альвеолярных макрофагов. Эти факторы включают высокое содержание миколиновой кислоты во внешней капсуле бактерии, что затрудняет фагоцитоз альвеолярных макрофагов. Другие составляющие клеточной стенки бактерии, такие как пуповинный фактор, могут напрямую повредить альвеолярные макрофаги. Несколько исследований показали, что M. tuberculosis также подавляет образование эффективных фаголизосом, что ограничивает, а иногда даже предотвращает уничтожение организмов.Другие факторы вирулентности включают каталазу-пероксидазу, которая помогает противостоять окислительной реакции клетки-хозяина, и липоарабиноманнан, который помогает индуцировать цитокины и противостоять окислительному стрессу хозяина. [14] [15]

Наиболее подверженные заражению люди избавляются от инфекции с помощью врожденного иммунитета. Около 30-40% зараженных заражаются. Адаптивный (Т-клеточный) иммунитет содержит инфекцию у 95% инфицированных людей как латентный туберкулез. Примерно у 5% пациентов развивается первичный активный туберкулез на фоне неадекватного Т-клеточного иммунитета.Около 5-10% пациентов с латентными инфекциями прогрессируют до активной формы болезни в течение жизни, чаще всего в первые два года. При отсутствии лечения половина больных активной болезнью умирает [16].

Туберкулезные палочки вызывают инфекцию легких после того, как они переносятся в виде капель, достаточно маленьких, чтобы достичь альвеолярного пространства (около 5-10 микрон). Если инфекция не устраняется врожденной защитной системой хозяина, бациллы могут размножаться внутри альвеолярных макрофагов, которые могут мигрировать из легких и проникать в другие ткани.[17]

Макрофаги в легких продуцируют хемокины и цитокины, которые привлекают другие фагоцитарные клетки, включая нейтрофилы, моноциты и другие альвеолярные макрофаги, которые образуют узловую гранулематозную структуру, известную как бугорок. Если непрерывная репликация бактерий не подавляется, увеличивающийся бугорок и бациллы могут попасть в местные дренирующие лимфатические узлы. Это вызывает лимфаденопатию, которая является характерным проявлением первичного туберкулеза. Комплекс Гон может развиться, если поражение, вызванное расширением бугорка, распространяется на паренхиму легкого и лимфатический узел.Бактериемия также может наблюдаться при начальной инфекции. [15]

Бациллы туберкулеза будут размножаться до тех пор, пока не разовьется эффективный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Обычно это занимает от 2 до 10 недель после первоначального заражения более чем у 90% инфицированных людей. В легких отсутствие эффективного клеточно-опосредованного иммунного ответа и восстановления тканей может привести к обширным повреждениям. Фактор некроза опухоли альфа, промежуточные соединения азота, реактивный кислород и компоненты цитотоксических клеток (перфорин, гранзимы), функция которых заключается в устранении M.tuberculosis также может способствовать побочным повреждениям хозяина и развитию казеозного некроза. Следовательно, большая часть патологии туберкулеза является результатом иммунного ответа инфицированного хозяина на туберкулезные палочки. [18]

Неконтролируемый рост бактерий может привести к гематогенному распространению бацилл и, в конечном итоге, к распространению туберкулеза. «Военный туберкулез» — это диссеминированное заболевание с поражениями, напоминающими семена проса. Бациллы также могут распространяться механически через эрозию казеозных поражений в дыхательные пути, когда хозяин становится заразным для других людей.При отсутствии лечения уровень смертности составляет около 80%. У остальных пациентов могло развиться хроническое заболевание или выздороветь. Хронический туберкулез характеризуется повторяющимися эпизодами заживления за счет фиброзных изменений, окружающих очаги поражения, и разрушения тканей. Полное спонтанное уничтожение туберкулезных микобактерий происходит редко [18].

Первичная инфекция туберкулеза обычно локализуется в средней части легких и называется очагом Гона. У большинства людей очаг Гона обычно переходит в латентное состояние как латентный туберкулез.В случае иммуносупрессии у хозяина латентный туберкулез реактивируется в активный туберкулез. [1]

Большинство людей, у которых развивается туберкулез, заболевают после длительного латентного периода, часто через много лет после первичной первичной инфекции. Это называется реактивационной болезнью или вторичным туберкулезом. Лица с латентной инфекцией, но без основных медицинских проблем, имеют риск развития вторичного туберкулеза в течение жизни от 5% до 10%. Поражения вторичного туберкулеза обычно локализуются на верхушках легких и, в отличие от первичного заболевания, имеют тенденцию локализоваться.У небольшого числа людей может развиться вторичный туберкулез после повторного заражения M. tuberculosis . Вторичный туберкулез можно отличить от первично-прогрессирующего туберкулеза по наличию кавитации и расположению поражения. [18]

Гистопатология

Диагностическим гистопатологическим признаком туберкулеза является эпителиоидная гранулема с центральным казеозным некрозом. Бугорки представляют собой сферические узелки и имеют 3-4 клеточные зоны, показывающие следующие особенности от центра кнаружи:

  • Центральный казеальный некроз

  • Внутренняя клеточная зона, содержащая лимфоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки

  • An внешняя клеточная зона лимфоцитов, незрелых макрофагов и плазматических клеток

  • При заживлении очагов фиброза

При казеационном некрозе наблюдается низкий pH, низкое давление кислорода и высокий уровень жирных кислот, все из которых подавляют рост туберкулезной палочки и, следовательно, сдерживание инфекции.[19]

История и физика

Туберкулез легких — наиболее частое заболевание активного туберкулеза. Внелегочный туберкулез встречается у 10-42% пациентов, в зависимости от различных факторов организма и бактерий. [20]

При туберкулезе легких наиболее частым симптомом является хронический кашель. Кашель в большинстве случаев продуктивный, иногда с примесью крови. Часто отмечаются такие конституциональные симптомы, как лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия и ночная потливость.Внелегочный туберкулез может поражать любой орган и может иметь различные проявления.

При высоком клиническом подозрении необходимо получить дополнительный анамнез для оценки факторов риска активного туберкулеза:

  • Анамнез ВИЧ-инфекции — Степень иммуносупрессии влияет на клинические проявления. [21]
  • История предшествующего лечения туберкулеза

  • История положительного результата теста на очищенное белковое производное туберкулиновой пробы

  • Эмиграция из или поездки в местность, где туберкулез является эндемическим

  • Контакт с человеком с активным туберкулезом

Вторичный туберкулез отличается от первично-прогрессирующего туберкулеза гиперчувствительностью, а реакция тканей более тяжелая при вторичном туберкулезе.Первичный туберкулез часто вызывает помутнение среднего и нижнего поля легкого, связанное с аденопатией средостения. В то время как вторичный туберкулез обычно поражает верхние доли, вызывая помутнение, полости или фиброзную рубцовую ткань.

Активное заболевание также может приводить к системному распространению бугорков и проявляться в виде милиарного туберкулеза, который на рентгенографических изображениях грудной клетки напоминает просо-образные поражения. Туберкулез также может распространяться в кишечник, позвоночник (болезнь Потта) или центральную нервную систему (туберкулезный менингит).Туберкулез плевры считается внелегочным туберкулезом. Пациенты с коинфекцией ВИЧ с иммуносупрессией имеют повышенный риск внелегочного и диссеминированного туберкулеза. [22]

Физикальное обследование зависит от вовлеченных органов. В случае легочного туберкулеза у пациента могут быть крепитация и бронхиальное дыхание, особенно в верхних долях или пораженной области, что указывает на полость или уплотнение. Признаки внелегочного ТБ разнообразны и могут включать:

  • Лимфаденопатия

  • Кожные поражения

  • Плевральный выпот

  • Неврологический дефицит

  • Путаница, кома

  • Путаница, кома

    Оценка

    Активный туберкулез диагностируется путем выделения бацилл Mycobacterium tuberculosis complex из выделений организма.Любой пациент с подозрением на активный туберкулез представляет собой риск для общественного здравоохранения по передаче и должен быть изолирован с соблюдением мер предосторожности при переносе инфекции по воздуху. При туберкулезе легких первоначальное обследование включает рентген грудной клетки и анализ мокроты. Оценка мокроты включает мазок на кислотоустойчивые бациллы (мазок AFB), культивирование микобактерий и тестирование амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). Невозможность получения мокроты иногда может быть проблемой; в этом случае для получения мокроты можно использовать распыляемый гипертонический раствор.

    AFB Smear

    CDC рекомендует историческую практику получения трех образцов мокроты, по крайней мере, из одного образца ранним утром.Каждый образец увеличивает чувствительность тестирования. [23] Образец первого утра увеличивает чувствительность на 12%. [24] Чувствительность мазка мокроты можно повысить центрифугированием или седиментацией. [25] Образцы следует собирать с интервалом не менее восьми часов. В рекомендациях ATS рекомендуется не менее 3 мл образца, но оптимальный объем мокроты составляет 5-10 мл. [26] Мазок на КУБ технически прост и может быть выполнен за несколько часов, но не позволяет отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий.

    Генетическое тестирование и NAAT

    Ядерная амплификация и генные тесты представляют собой новое поколение инструментов, используемых для диагностики туберкулеза. Эти тесты позволяют идентифицировать бактерии или бактериальные частицы с использованием молекулярных методов на основе ДНК. Эти методы работают быстрее и позволяют ускорить диагностику с высокой точностью. Подтверждение туберкулезной инфекции может быть сделано за несколько часов по сравнению с днями или неделями, которые обычно требуются для ожидания стандартной культуры.Эти тесты особенно важны для пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых высок процент ложноотрицательных результатов. Некоторые молекулярные тесты, такие как DR-MTB и GeneXpert, также позволяют идентифицировать туберкулезные инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Положительный результат анализа NAAT на одном образце мокроты считается достаточным для диагностики активного туберкулеза независимо от результатов мазка на КУБ. В случае отрицательного мазка AFB с подозрением на активный туберкулез от среднего до высокого, положительный результат NAAT можно использовать как предположительный туберкулез.При этом NAAT нельзя использовать для исключения туберкулеза легких.

    Микобактериальная культура мокроты

    Микобактериальная культура — золотой стандарт диагностики. Посев микобактерий следует проводить как на твердой, так и на жидкой среде. Культивирование в жидких средах позволяет обнаруживать очень низкую бактериальную нагрузку и считается золотым стандартом. Культура необходима для тестирования лекарственной чувствительности. [26] Твердые среды дешевле, но для роста организма требуется больше времени.Жидкие среды дороги, но более чувствительны и способствуют росту организмов уже через 10-14 дней [27]. Культура может отличить MTB от NTM.

    Тестирование лекарственной чувствительности

    Двумя методами определения лекарственной чувствительности являются фенотипическое и генотипическое тестирование. [28] Генотипическое тестирование выполняется быстрее, чем фенотипические методы. Микроскопическое наблюдение за лекарственной чувствительностью (MODS) — это метод культурной основы для дифференциации MTB от NTM и лекарственной чувствительности к рифампицину и изониазиду.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — еще один метод определения лекарственной чувствительности. Доступны многочисленные коммерческие тест-наборы для определения лекарственной чувствительности, которые имеют решающее значение при определении курса и продолжительности лечения.

    Бронхоскопия

    Если все меры не позволяют получить образец мокроты, фиброоптическая бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем может быть выполнена с трансбронхиальной биопсией или без нее. Бронхоскопия также может быть выполнена при высоком клиническом подозрении с отрицательными результатами исследования мокроты и для исключения альтернативного диагноза.

    Биопсия ткани

    При заболеваемости внелегочным туберкулезом биопсия ткани пораженного органа является диагностической.

    Другое

    Помимо этого, в зависимости от ситуации следует проводить туберкулиновую кожную пробу и / или анализ высвобождения гамма-интерферона. Не следует полностью полагаться на эти тесты при диагностике активного туберкулеза, но они помогают в диагностике.

    Проба Манту / туберкулиновая кожная проба

    Проба Манту состоит из двух частей, состоящих из внутрикожной инъекции.1 мл очищенного производного белка и наблюдение за уплотнением 48-72 часа. При интерпретации результата учитывается риск заражения пациента. Затем пациентов разделяют на три группы в зависимости от размера уплотнения и риска заражения. Эти три группы включают:

    • Низкий риск: Эти пациенты имеют минимальную вероятность заражения туберкулезом. Проба Манту считается положительной только в том случае, если после внутрикожной инъекции очищенного производного белка наблюдается значительное уплотнение размером 15 мм или выше.К этой группе относятся те, кто не ездил в эндемичный по туберкулезу регион, не проходил военную службу, не контактировал с пациентом с хроническим кашлем, не принимал стероиды в анамнезе, не подвергался профессиональному воздействию, не инфицирован ВИЧ. и не проживают в стране, эндемичной по туберкулезу.

    • Средний риск: Эти пациенты имеют промежуточную вероятность заражения туберкулезом. Их результаты испытаний считаются положительными, если измеренное уплотнение превышает 10 мм.В эту группу входят жители эндемичных по туберкулезу стран, таких как Азия, Латинская Америка и Африка, жители или работники приютов, люди, проживающие в перенаселенных окрестностях, и медицинский персонал.

    • Высокий риск: Эти пациенты имеют значительную вероятность заражения туберкулезом. Их результаты испытаний считаются положительными, если измеренное уплотнение превышает 5 мм. В эту группу входят люди с ослабленным иммунитетом и неспособные вызвать достаточный иммунный ответ на тест на очищенное производное белка (ВИЧ-положительные пациенты, принимающие хронические стероиды), пациенты с частым контактом с людьми с постоянным кашлем и пациенты с доказательствами перенесенная туберкулезная инфекция, например, заживший шрам, видимый на рентгеновском снимке.

    Положительный результат пробы Манту указывает на наличие туберкулеза или скрытого туберкулеза. Однако этому тесту недостает специфичности, и пациентам требуются последующие визиты для интерпретации результата и рентген грудной клетки для подтверждения заболевания. Хотя тест считается относительно чувствительным, при вакцинации БЦЖ наблюдаются ложноположительные результаты. Пробу Манту никогда не следует рассматривать как подтверждающую. [29] [30] [31]

    Анализ высвобождения гамма-интерферона

    Это гораздо более специфический скрининговый тест, который так же чувствителен, как и тест Манту.Качественно оценивает уровень воспалительных цитокинов, таких как гамма-интерферон. Преимущество этого теста, особенно у тех, кто привит вакциной БЦЖ, заключается в том, что для теста требуется только один забор крови, что исключает необходимость повторных посещений пациента для интерпретации результатов. К недостаткам этого метода можно отнести его высокую стоимость, потребность в технических знаниях для выполнения теста, высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

    Внелегочный туберкулез

    Диагностика активного внелегочного туберкулеза аналогична легочному туберкулезу.Окончательный диагноз ставится путем выделения микроорганизмов M.Tuberculosis из пораженных систем органов (например, плевральный выпот, перикард, перитонеальная жидкость, лимфатический узел, костный мозг, кровь и т. Д.). Кроме того, биопсия пораженной системы органов также может использоваться для изоляции организма. В случае поражения плевры золотым стандартом является биопсия плевры. Туберкулез Плевральный выпот экссудативный и редко бывает положительным на КУБ. Руководства ATS / IDSA рекомендуют проверять уровни аденозиндезаминазы и гамма-интерферона в любой жидкости, взятой у пациента с подозрением на внелегочный туберкулез.[32]

    Лечение / ведение

    Пациенты с подозрением на активный туберкулез должны быть изолированы с помощью мер предосторожности, связанных с переносимостью воздушно-капельным путем, требуя помещения с отрицательным давлением либо через высокоэффективный воздушный фильтр для твердых частиц, либо путем выпуска воздуха наружу. Любой человек, входящий в комнату, должен носить высокоэффективные воздушно-капельные маски (например, N-95) для фильтрации туберкулезной палочки. Изоляцию следует продолжать до тех пор, пока собранные мазки мокроты не станут отрицательными после трех последовательных определений, обычно примерно через 2–4 недели лечения.К сожалению, эти меры непрактичны и невозможны в развивающихся странах, где туберкулез является проблемой общественного здравоохранения. [33] [34] [35]

    Лечение активной туберкулезной инфекции требует комбинации лекарств и включает интенсивную фазу и фазу продолжения. Никогда не следует применять монотерапию при активной болезни, чтобы снизить риск развития устойчивости микобактерий к антибиотикам. Лекарства первого ряда — это наиболее часто используемые схемы лечения активного туберкулеза, в том числе:

    • Изониазид: используется в сочетании с витамином B6 для предотвращения невропатий.

    • Рифамицин: Пациентам следует пройти базовые и последующие функциональные пробы печени, поскольку рифамицин гепатотоксичен.

    • Этамбутол: нельзя применять у детей, у которых нельзя определить и контролировать остроту зрения, поскольку этамбутол может вызвать неврит зрительного нерва.

    • Пиразинамид: Пациенты должны проходить периодические функциональные пробы печени, рентген грудной клетки, мочевую кислоту сыворотки и посев мокроты через 2–3 месяца и по завершении лечения.

    Интенсивная фаза включает комбинацию из четырех препаратов (изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид) в течение двух месяцев, после чего следует фаза продолжения, состоящая из комбинации изониазида и рифампина в течение четырех месяцев.

    Пациентам, получающим лечение, рекомендуется терапия под непосредственным наблюдением. С помощью этого типа терапии пациенты, находящиеся на вышеуказанных схемах, могут быть переведены на дозирование 2–3 раза в неделю после завершения начальных двух недель ежедневного приема. Те, кто принимает лекарства два раза в неделю, не должны пропускать прием. Пациентам, принимающим лекарства самостоятельно, следует назначать ежедневную терапию. [36] [37]

    Пациентам с диагнозом «активный туберкулез» необходимо сдать анализ мокроты на M.tuberculosis каждую неделю до тех пор, пока не будет задокументировано превращение мокроты.

    Лекарства второго ряда включают:

    • Инъекционные аминогликозиды: стрептомицин, амикацин и канамицин.

    • Инъекционные полипептиды: виомицин и капреомицин

    • Фторхинолоны: левофлоксацин, гатифлоксацин, офлоксацин и моксифлоксацин,

    • Другие: параолидон-аминосалид-терионамизит, териносалицитион и териносалицитидная кислота, параолидон-аминосалицитидная кислота,

    Противотуберкулезные препараты третьей линии — это препараты с различной, но недоказанной эффективностью в отношении этого заболевания. Они являются последним средством лечения туберкулеза с полной лекарственной устойчивостью и включают:

    Лекарственную устойчивость

    • Монорезистентную — устойчивость к любому лечению ТБ

    • Полирезистентная — устойчивость к двум препаратам противотуберкулеза (но не одновременно к изониазиду и рифампицину). )

    • Множественная лекарственная устойчивость — Устойчивость к изониазиду и рифампицину

    • Широкая лекарственная устойчивость — Устойчивость к изониазиду и рифампицину, плюс устойчивость к любому фторхинолону и 1 из 3 инъекционных препаратов второго ряда

    Любой пациент, который растет устойчивый MTB, следует направить к специалисту по инфекционным заболеваниям.Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью становится все более распространенным явлением. Для лечения этого состояния используется комбинация высоких доз препаратов первого и второго ряда.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает следующее:

    • Актиномикоз

    • Гистоплазмоз

    • Бластомикоз

    • Болезнь кошачьих царапин

    • Aspergil000

    • Aspergil000

      Нокардиоз

    • Рак легких

    Управление токсичностью и побочными эффектами

    Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов включают:

    Изониазид

    Повреждение печени (тошнота, усталость, рвота, недомогание), тошнота, сыпь, онемение и покалывание в конечностях, головная боль

    Рифамицин

    Желтуха, красное / оранжевое изменение цвета мочи и других выделений тела, артралгии, лихорадка

    Этамбутол

    , которая включает размытость функции этамбутола

    или уменьшилось зрение слепота, повреждение печени, головная боль, тошнота

    Пиринзамид

    тошнота, болезненные или опухшие суставы, повреждение печени

    Важен регулярный мониторинг тестов функции печени, а в случае повышенного уровня ферментов печени, в зависимости от степени тяжести прием лекарств следует прекратить.Вместо этого можно использовать препараты второго или третьего ряда. [38]

    Прогноз

    Уровень смертности больных туберкулезом в активной форме, не получающих адекватного лечения, составляет около 50%. К числу лиц с повышенным риском худших исходов и возможной смерти относятся:

    • Маленькие дети (особенно младенцы) и пожилые пациенты

    • Те, кто задерживается или не получает надлежащего лечения

    • Пациенты, у которых наблюдается обширный распространение болезни на радиологических изображениях

    • Пациенты с тяжелым респираторным заболеванием

    • Те, кто принимает наркотики или страдает заболеванием, вызывающим иммуносупрессию

    Осложнения

    Осложнения активного туберкулеза часто наблюдаются в пациенты с указанными выше факторами риска.Пациенты, которые не получают надлежащего или полного лечения активного заболевания, также подвержены более высокому риску развития осложнений. Некоторые осложнения, вызванные активным заболеванием, включают:

    • Острый респираторный дистресс-синдром

    • Обширное разрушение легкого

    • Эмпиема

    • Пневмоторакс

    • Диссеминированный туберкулезный инфекция50005

    • Распространенный туберкулез

    • Бронхоэктаз

    • Фиброторакс

    • Аспергиллома

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Все пациенты с туберкулезом нуждаются в долгосрочном наблюдении.Это необходимо для того, чтобы убедиться, что болезнь излечивается и что пациент поддается лечению. Поскольку лечение является долгосрочным, соблюдение режима медикаментозной терапии может быть низким, и, следовательно, фармацевт может быть вовлечен в терапию под прямым наблюдением. [40]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациента необходимо информировать о соблюдении режима лечения, поскольку туберкулез требует длительного лечения. Если несоблюдение режима лечения вызывает беспокойство, следует применять «терапию под непосредственным наблюдением», поскольку известно, что она дает лучшие результаты у пациентов, испытывающих трудности с соблюдением режима приема лекарств.[41]

    Информирование пациента о потенциальных побочных эффектах лечения имеет первостепенное значение. Им следует посоветовать проводить мониторинг, который следует проводить не реже одного раза в месяц, чтобы убедиться в отсутствии признаков токсичности, таких как повреждение печени. Также необходимо обсудить признаки повреждения печени, в том числе потерю аппетита, рвоту, темную мочу, желтуху, боль в животе или утомляемость. Пациенту необходимо немедленно прекратить прием лекарства при появлении любого из этих признаков и сообщить об этом своему лечащему врачу.

    Послеродовые женщины подвержены повышенному риску побочных эффектов. [42]

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Туберкулез — серьезная инфекция, которая может распространяться. При выявлении случая туберкулеза необходимо уведомить отдел общественного здравоохранения. Смертность от нелеченого туберкулеза превышает 50%. Что еще более важно, это может привести к серьезным осложнениям. Таким образом, лечение туберкулеза предполагает межпрофессиональный командный подход, в который входят пульмонолог, специалист по инфекционным заболеваниям, торакальный хирург и медсестра или клиницист.Помимо лечения жизненно важно просвещение пациентов. Медсестра и фармацевт должны обучать пациентов вакцине БЦЖ, особенно детям. Фармацевт имеет решающее значение для терапии под прямым наблюдением и обеспечения соблюдения режима лечения, а также для информирования врачей, практикующей медсестры или помощника врача, ведущего пациента, в случае нарушения режима лечения. Кроме того, поскольку пациенты лечатся амбулаторно, фармацевт может отметить наличие любых побочных эффектов лекарственной терапии, о чем также необходимо сообщить межпрофессиональной группе.Социальный работник должен быть вовлечен, чтобы гарантировать, что у пациента есть адекватные финансовые ресурсы для лечения. Пациенту необходимо тщательное наблюдение с последовательным наблюдением со стороны клиницистов, чтобы убедиться, что лечение работает. Пациенту следует настоятельно рекомендовать не беременеть во время терапии, но если беременность все же наступит, к оказанию помощи следует привлечь акушера и специалиста по инфекционным заболеваниям. Медсестра по инфекционному контролю должна помогать в обучении пациента и его членов семьи и следить за тем, чтобы лекарства принимались в течение всего курса, обеспечивая последующее наблюдение и сообщая об этом бригаде.

    Рентгенолог должен участвовать, так как регулярные визуальные исследования необходимы для определения реакции на лечение. Только через открытое общение между членами команды можно снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза. [43] [44] [45] (Уровень V)

    Результаты

    Лечение туберкулеза идет медленно, а полное излечение может занять месяцы. Несмотря на адекватную терапию, частота рецидивов колеблется от 2 до 12%. Рецидивы обычно возникают в течение первых 12 месяцев терапии и могут быть связаны с повторным инфицированием или недостаточным соблюдением режима медикаментозной терапии.Плохие прогностические маркеры инфекции включают иммунодефицитное состояние, внелегочное поражение, пожилой возраст и предшествующую инфекцию в анамнезе. Что еще более важно, осложнения туберкулеза также распространены и могут включать фиброторакс, коллапс легкого, эмпиему и массивное кровохарканье. [3] [46] (Уровень V)

    Повышение квалификации / Вопросы для повторения

    Рисунок

    Переднезадний рентгеновский снимок пациента с диагнозом продвинутый двусторонний туберкулез легких. Этот рентгеновский снимок грудной клетки выявляет двусторонний легочный инфильтрат (белые треугольники) и «образование провалов» (черные стрелки) (подробнее…)

    Рисунок

    Этот техник находится в процессе правильной установки туберкулиновой кожной пробы Манту в предплечье реципиента, которая вызовет образование волдырей от 6 до 10 мм, т. Е. Приподнятую поверхность кожи в месте инъекции. . Туберкулин Манту (подробнее …)

    Рисунок

    Компьютерная томография, компьютерная томография, туберкулез полости рта, сканирование легких. Предоставлено Wikimedia Commons, Yale Rosen (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

    Рисунок

    Сканирующая электронная микрофотография, SEM, палочковидные бактерии Mycobacterium tuberculosis, туберкулез, туберкулез, патология, Бактериальные инфекции.Предоставлено Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID)

    Рисунок

    Сканирующая электронная микрофотография, SEM, палочковидные Mycobacterium tuberculosis, бактерии, туберкулез, инфекции, патология, болезни. Предоставлено Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID)

    Рисунок

    Язык больного туберкулезом, поражение, вызванное Mycobacterium tuberculosis, эритематозная соединительная ткань, эрозия слизистой оболочки языка, туберкулез, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость.Предоставлено R.E. Самптер, Центры по контролю за заболеваниями (подробнее …)

    Рисунок

    Гранулема туберкулеза. Стрелки указывали на многоядерные гигантские клетки. Предоставлено доктором Ротими Адигун (с разрешения больницы Kingston General Hospital)

    Ссылки

    1.
    MacPherson P, Lebina L, Motsomi K, Bosch Z, Milovanovic M, Ratsela A, Lala S, Variava E, Golub JE , Уэбб Э.Л., Мартинсон Н.А. Распространенность и факторы риска латентной туберкулезной инфекции среди домашних контактов индексных случаев в двух провинциях Южной Африки: анализ исходных данных кластерного рандомизированного исследования.PLoS One. 2020; 15 (3): e0230376. [Бесплатная статья PMC: PMC7077873] [PubMed: 32182274]
    2.
    Шаллер М.А., Вик Ф., Фёрч С., Вейдауэр С. Туберкулез центральной нервной системы: этиология, клинические проявления и нейрорадиологические особенности. Clin Neuroradiol. 2019 Март; 29 (1): 3-18. [PubMed: 30225516]
    3.
    Мортон Б., Столбринк М., Кагима В., Райланс Дж., Мортимер К. Раннее распознавание и лечение сепсиса у взрослых африканцев к югу от Сахары: систематический обзор и метаанализ.Int J Environ Res Public Health. 2018 15 сентября; 15 (9) [Бесплатная статья PMC: PMC6164025] [PubMed: 30223556]
    4.
    Герц М.Э., Муйойета М., Топп С.М., Хеностроза Г., Рид С.Е. Координация непрерывности профилактики, лечения и ухода за ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в тюрьмах: подход к укреплению систем здравоохранения. Curr Opin ВИЧ СПИД. 2018 ноя; 13 (6): 492-500. [Бесплатная статья PMC: PMC7705648] [PubMed: 30222608]
    5.
    Romha G, Gebru G, Asefa A, Mamo G. Эпидемиология Mycobacterium bovis и Mycobacterium tuberculosis у животных: динамика передачи и проблемы борьбы с зоонозным туберкулезом в Эфиопии .Ранее Vet Med. 2018 01 октября; 158: 1-17. [PubMed: 30220382]
    6.
    Хейворд С., Хардинг Р.М., МакШейн Х., Таннер Р. Факторы, влияющие на более высокую заболеваемость туберкулезом среди мигрантов и этнических меньшинств в Великобритании. F1000Res. 2018; 7: 461. [Бесплатная статья PMC: PMC6107974] [PubMed: 30210785]
    7.
    Ogbuoji O, Qi J, Olson ZD, Yamey G, Nugent R, Norheim OF, Verguet S, Jamison DT. Годовые темпы снижения детской, материнской, туберкулезной и неинфекционной смертности в 109 странах с низким и средним уровнем доходов с 1990 по 2015 гг.В: Jamison DT, Gelband H, Horton S, Jha P, Laxminarayan R, Mock CN, Nugent R, редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями: улучшение здоровья и сокращение бедности. 3-е изд. Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; Вашингтон (округ Колумбия): 27 ноября 2017 г. [PubMed: 30212157]
    8.
    Хаддад М.Б., Раз К.М., Лэш Т.Л., Хилл А.Н., Каммерер Дж.С., Уинстон Калифорния, Кастро К.Г., Ганди Н.Р., Навин Т.Р. Простые оценки локальной распространенности латентной туберкулезной инфекции, США, 2011–2015 гг.Emerg Infect Dis. 2018 Октябрь; 24 (10): 1930-1933. [Бесплатная статья PMC: PMC6154166] [PubMed: 30226174]
    9.
    Daftary A, Mitchell EMH, Reid MJA, Fekadu E, Goosby E. Первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу должно бороться со стигмой. Am J Trop Med Hyg. 2018 ноя; 99 (5): 1114-1116. [Бесплатная статья PMC: PMC6221214] [PubMed: 30226149]
    10.
    Migliori GB, Sotgiu G, Rosales-Klintz S, van der Werf MJ. Стандарт Европейского Союза по лечению туберкулеза при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью в соответствии с новыми рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.Eur Respir J. 2018, ноябрь; 52 (5) [PubMed: 30209200]
    11.
    Хабиб С., Радждев К., Первиз С., Хасан Сиддики А., Азам М., Чалхуб М. Болезнь легких, вторичная к Mycobacterium xenopi, осложненная Нарушение дыхания. Cureus. 2018 29 октября; 10 (10): e3512. [Бесплатная статья PMC: PMC6318116] [PubMed: 30648049]
    12.
    Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, Mathai D. Факторы риска туберкулеза. Pulm Med. 2013; 2013: 828939. [Бесплатная статья PMC: PMC3583136] [PubMed: 23476764]
    13.
    Рой Чоудхури Р., Валлания Ф., Ян К., Лопес Анхель С.Дж., Дарбо Ф., Пенн-Николсон А., Розот В., Немес Е., Малербе С.Т., Ронахер К., Уолзл Дж., Ханеком В., Дэвис М.М., Винтер Дж., Чен Х , Scriba TJ, Khatri P, Chien YH. Многокогортное исследование иммунных факторов, связанных с исходами инфекции M. tuberculosis. Природа. 2018 август; 560 (7720): 644-648. [Бесплатная статья PMC: PMC6414221] [PubMed: 30135583]
    14.
    Githinji LN, Gray DM, Zar HJ. Функция легких у ВИЧ-инфицированных детей и подростков.Пневмония (Натан). 2018; 10: 6. [Бесплатная статья PMC: PMC6016126] [PubMed: 29984134]
    15.
    Young DB, Gideon HP, Wilkinson RJ. Устранение скрытого туберкулеза. Trends Microbiol. 2009 Май; 17 (5): 183-8. [PubMed: 19375916]
    16.
    Santos NCS, Scodro RBL, Leal DC, do Prado SM, Micheletti DF, Sampiron EG, Costacurta GF, de Almeida AL, da Silva LA, Ieque AL, Ghiraldi Lopes LD, de Pádua RA, Siqueira VL, Caleffi-Ferracioli KR, Cardoso RF. Определение минимальной бактерицидной концентрации в отдельных или комбинированных препаратах против Mycobacterium tuberculosis .Future Microbiol. 2020 Янв; 15: 107-114. [PubMed: 32064924]
    17.
    Нигш А., Главишниг В., Баго З, Гребер Н. Mycobacterium caprae Инфекция благородного оленя в Западной Австрии. Оптимизированное использование данных патологии для определения динамики инфекции. Front Vet Sci. 2018; 5: 350. [Бесплатная статья PMC: PMC6348259] [PubMed: 30719435]
    18.
    Барр Д.А., Льюис Дж. М., Физи Н., Шутц С., Керкхофф А. Д., Джейкоб С.Т., Эндрюс Б., Келли П., Лакхи С., Мучемва Л., Бача Ха , Hadad DJ, Bedell R, van Lettow M, Zachariah R, Crump JA, Alland D, Corbett EL, Gopinath K, Singh S, Griesel R, Maartens G, Mendelson M, Ward AM, Parry CM, Talbot EA, Munseri P, Дорман С.Е., Мартинсон Н., Шах М., Каин К., Хейлиг С.М., Варма Дж. К., фон Готтберг А., Сакс Л., Уилсон Д., Сквайр С.Б., Лаллоо Д.Г., Дэвис Дж., Мейнтьес Г.Распространенность инфекции кровотока Mycobacterium tuberculosis, диагностика и риск смертности у тяжелобольных взрослых с ВИЧ: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов. Lancet Infect Dis. 2020 июн; 20 (6): 742-752. [Бесплатная статья PMC: PMC7254058] [PubMed: 32178764]
    19.
    Caws M, Thwaites G, Dunstan S, Hawn TR, Lan NT, Thuong NT, Stepniewska K, Huyen MN, Bang ND, Loc TH, Gagneux S. , van Soolingen D, Kremer K, van der Sande M, Small P, Anh PT, Chinh NT, Quy HT, Duyen NT, Tho DQ, Hieu NT, Torok E, Hien TT, Dung NH, Nhu NT, Duy PM, van Винь Чау Н., Фаррар Дж.Влияние генотипа хозяина и бактерии на развитие диссеминированного заболевания Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathog. 28 марта 2008 г .; 4 (3): e1000034. [Бесплатная статья PMC: PMC2268004] [PubMed: 18369480]
    20.
    Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 6 июня 1991 г .; 324 (23): 1644-50. [PubMed: 2030721]
    21.
    Джонс Б. Э., Янг С. М., Антонискис Д., Дэвидсон П. Т., Крамер Ф., Барнс П. Ф..Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis. 1993 ноя; 148 (5): 1292-7. [PubMed: 7

    9]
    22.
    Нельсон С.М., Дайке М.А., Картрайт С.П. Значение исследования множественных образцов мокроты в диагностике туберкулеза легких. J Clin Microbiol. 1998 Февраль; 36 (2): 467-9. [Бесплатная статья PMC: PMC104561] [PubMed: 9466760]
    23.
    Mase SR, Ramsay A, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Cunningham J, Urbanczik R, Perkins MD, Aziz MA, Pai M.Результаты серийных исследований мокроты в диагностике туберкулеза легких: систематический обзор. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Май; 11 (5): 485-95. [PubMed: 17439669]
    24.
    Steingart KR, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, Urbanczik R, Perkins MD, Aziz MA, Pai M. Методы обработки мокроты для повышения чувствительности мазка микроскопия на туберкулез: систематический обзор. Lancet Infect Dis. 2006 Октябрь; 6 (10): 664-74. [PubMed: 17008175]
    25.
    Левинсон Д.М., Леонард М.К., Лобуэ П.А., Кон Д.Л., Дейли К.Л., Десмонд Э., Кин Дж., Левинсон Д.А., Леффлер А.М., Мазурек Г.Х., О’Брайен Р.Дж., Пай М., Ричелди Л., Салфингер М., Шинник TM, Стерлинг TR, Warshauer DM, Woods GL. Официальное американское торакальное общество / Американское общество инфекционных заболеваний / Центры по контролю и профилактике заболеваний Руководство по клинической практике: Диагностика туберкулеза у взрослых и детей. Clin Infect Dis. 2017 15 января; 64 (2): e1-e33. [PubMed: 27932390]
    26.
    Чихота В.Н., Грант А.Д., Филдинг К., Ндибонго Б., ван Зил А., Мюрхед Д., Черчьярд Г.Дж.Жидкие и твердые культуры на туберкулез: производительность и стоимость в условиях ограниченных ресурсов. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 августа; 14 (8): 1024-31. [PubMed: 20626948]
    27.
    О’Грейди Дж., Маурер М., Мваба П., Капата Н., Бейтс М., Хельшер М., Зумла А. Новые и улучшенные средства диагностики для выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Curr Opin Pulm Med. 2011 Май; 17 (3): 134-41. [PubMed: 21415753]
    28.
    Bergot E, Abiteboul D, Andréjak C, Antoun F, Barras E, Blanc FX, Bourgarit A, Charlois-Ou C, Delacourt C, Dirou S, Gerin M, Guerin S, Haustraete Э, Генри Б., Люсет Дж. С., Мэтр Т., Морин Дж., Ле Палуд П., Поммелет В., Ривуази С., Роберт Дж., Везирис Н., Херрманн Дж. Л.[Практические рекомендации по использованию и интерпретации анализов высвобождения гамма-интерферона в диагностике латентного и активного туберкулеза]. Преподобный Мал Респир. Октябрь 2018; 35 (8): 852-858. [PubMed: 30224215]
    29.
    Blanc FX, Dirou S, Morin J, Veziris N. [Тесты на высвобождение гамма-интерферона для диагностики активного туберкулеза]. Преподобный Мал Респир. Октябрь 2018; 35 (8): 894-899. [PubMed: 30220491]
    30.
    Bloom BR, Atun R, Cohen T, Dye C, Fraser H, Gomez GB, Knight G, Murray M, Nardell E, Rubin E, Salomon J, Vassall A, Volchenkov G, Уайт Р., Уилсон Д., Ядав П.Туберкулез. В: Холмс К.К., Бертоцци С., Блум Б.Р., Джа П., редакторы. Основные инфекционные заболевания. 3-е изд. Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; Вашингтон (округ Колумбия): 3 ноября 2017 г. [PubMed: 30212088]
    31.
    Левинсон Д.М., Леонард М.К., Лобуэ, Пенсильвания, Кон Д.Л., Дейли К.Л., Десмонд Э., Кин Дж., Левинсон Д.А., Лёффлер А.М., Мазурек Г.Х. , O’Brien RJ, Pai M, Richeldi L, Salfinger M, Shinnick TM, Sterling TR, Warshauer DM, Woods GL. Официальное американское торакальное общество / Американское общество инфекционных заболеваний / Центры по контролю и профилактике заболеваний Руководство по клинической практике: Диагностика туберкулеза у взрослых и детей.Clin Infect Dis. 2017 15 января; 64 (2): 111-115. [Бесплатная статья PMC: PMC5504475] [PubMed: 28052967]
    32.
    Джон М., Чикара А., Джон Д.М., Хавар Н., Браун Б., Нарула П. Диагностика туберкулеза у бессимптомного ребенка, брата, сестры и беременной матери с симптомами в Нью-Йорке по результатам туберкулиновых кожных тестов и важности скрининга городского населения высокого риска на туберкулез. Am J Case Rep. 24 августа 2018 г .; 19: 1004-1009. [Бесплатная статья PMC: PMC6118046] [PubMed: 30139931]
    33.
    Cavany SM, Vynnycky E, Anderson CS, Maguire H, Sandmann F, Thomas HL, White RG, Sumner T. Следует ли NICE пересмотреть руководящие принципы Великобритании по отслеживанию контактов с ТБ от 2016 г.? Анализ экономической эффективности расследований контактов в Лондоне. Грудная клетка. 2019 Февраль; 74 (2): 185-193. [PubMed: 30121574]
    34.
    TC, LN, Vo N, LN, Tg T, Fc O. ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РУКОВОДСТВА ПО МИНИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИКАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ТУБЕРКУЛЕЗА ПО УМОЛЧАНИЮ В БЛОКАХ МУЛЬТИЛекарственных препаратов, устойчивых к лекарственным препаратам. .Afr J Infect Dis. 2018; 12 (2): 55-65. [Бесплатная статья PMC: PMC6085734] [PubMed: 30109287]
    35.
    Гарфейн Р.С., Лю Л., Куэвас-Мота Дж., Коллинз К., Муньос Ф., Катандзаро Д.Г., Мозер К., Хигаши Дж., Аль-Самаррай Т., Кринер П., Вайшампаян Дж., Сепеда Дж., Бултерис М.А., Мартин Н.К., Риос П., Рааб Ф. Мониторинг лечения туберкулеза с помощью видео терапии под прямым наблюдением в 5 медицинских округах, Калифорния, США. Emerg Infect Dis. 2018 Октябрь; 24 (10): 1806-1815. [Бесплатная статья PMC: PMC6154139] [PubMed: 30226154]
    36.
    Kibuule D, Verbeeck RK, Nunurai R, Mavhunga F, Ene E, Godman B, Rennie TW. Предикторы успеха лечения туберкулеза по программе DOTS в Намибии. Эксперт Rev Respir Med. 2018 ноя; 12 (11): 979-987. [PubMed: 30198358]
    37.
    Муругананда В., Саткумара HD, Пай С., Раш С.М., Брош Р., Ваарденберг А.Дж., Купц А. Систематический подход к одновременной оценке безопасности, иммуногенности и эффективности новых стратегий вакцинации против туберкулеза. Sci Adv. 2020 Март; 6 (10): eaaz1767.[Бесплатная статья PMC: PMC7056300] [PubMed: 32181361]
    38.
    Moule MG, Cirillo JD. Mycobacterium tuberculosis Распространение играет решающую роль в патогенезе. Front Cell Infect Microbiol. 2020; 10:65. [Бесплатная статья PMC: PMC7053427] [PubMed: 32161724]
    39.
    Thakur AK, Chellappan DK, Dua K, Mehta M, Satija S, Singh I. Запатентованные терапевтические стратегии доставки лекарств для лечения легочных заболеваний. Мнение эксперта Ther Pat. 2020 Май; 30 (5): 375-387.[PubMed: 32178542]
    40.
    Кокоцца А.М., Линь Н.Н., Натавитарана Р.Р., Ахмад У., Харамилло Э., Гарджони ГЕМ, Фокс Г.Дж. Оценка текущей политики ухода и поддержки больных туберкулезом в странах с высоким бременем туберкулеза. Int J Tuberc Lung Dis. 2020 01 января; 24 (1): 36-42. [Бесплатная статья PMC: PMC7864100] [PubMed: 32005305]
    41.
    Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, Howell P, Everitt D, Crook AM, Mendel CM, Egizi E, Moreira J, Timm J, McHugh TD , Уиллс Г.Х., Бейтсон А., Хант Р., Ван Никерк К., Ли М., Олугбоси М., Спигельман М., Исследовательская группа Nix-TB. Лечение туберкулеза легких с высокой лекарственной устойчивостью. N Engl J Med. 2020 5 марта; 382 (10): 893-902. [Бесплатная статья PMC: PMC6955640] [PubMed: 32130813]
    42.
    Hirsch-Moverman Y, Howard AA, Frederix K, Lebelo L, Hesseling A, Nachman S, Mantell JE, Lekhela T., Maama LB, El-Sadr WM. Исследование PREVENT для оценки эффективности и приемлемости вмешательства на уровне общины по профилактике детского туберкулеза в Лесото: протокол исследования для кластерного рандомизированного контролируемого исследования.Испытания. 2017 21 ноября; 18 (1): 552. [Бесплатная статья PMC: PMC5697438] [PubMed: 2

    75]

    43.
    ван Ренсбург А.Дж., Энгельбрехт М., Кигози Г., ван Ренсбург Д. Знания, отношение и практика медсестер первичной медико-санитарной помощи по профилактике туберкулеза. Int J Nurs Pract. 2018 Декабрь; 24 (6): e12681. [PubMed: 30066350]
    44.
    Tang ZQ, Jiang RH, Xu HB. Эффективность фармацевтической помощи в отношении результатов лечения пациентов с впервые возникшим туберкулезом легких в Китае. J Clin Pharm Ther.2018 декабрь; 43 (6): 888-894. [PubMed: 30003561]
    45.
    Muthu V, Agarwal R, Dhooria S, Aggarwal AN, Behera D, Sehgal IS. Исход тяжелобольных субъектов с туберкулезом: систематический обзор и метаанализ. Respir Care. 2018 декабрь; 63 (12): 1541-1554. [PubMed: 30206126]

    Клинические и радиографические корреляты первичного и реактивационного туберкулеза: исследование молекулярной эпидемиологии | ВИЧ | JAMA

    Контекст Традиционное учение о том, что туберкулез легких характеризуется лимфаденопатия, излияния и инфильтраты нижней или средней зоны легких на груди рентгенография представляет собой «первичное» заболевание из недавно приобретенного инфекции, тогда как инфильтраты и полости верхней доли представляют собой вторичные или реактивация заболевания, приобретенного в более отдаленном прошлом, не основывается на хорошо установленные клинические данные.Кроме того, неизвестно, были ли атипичная рентгенограмма, часто встречающаяся при вирусном иммунодефиците человека (ВИЧ), ассоциированном с туберкулез возникает из-за преобладания первично прогрессирующего заболевания или измененного иммунитет.

    Цель Проанализировать взаимосвязь между недавно приобретенными и приобретенными удаленно туберкулез легких, клинические и демографические переменные, а также рентгенологические особенности с использованием молекулярного дактилоскопирования и традиционной эпидемиологии.

    Дизайн, условия и популяция Ретроспективная серия из 456 пациентов, пролеченных в больнице. Медицинский центр Нью-Йорка с 1990 по 1999 год.Подходящие пациенты имели иметь по крайней мере 1 положительную респираторную культуру на Mycobacterium tuberculosis и доступные рентгенографические данные.

    Основные показатели результатов Внешний вид на рентгенограмме, определяемый по наличию или отсутствию 6 особенности: инфильтрат верхней доли, полостное поражение, аденопатия, излияния, нижняя инфильтрат средней зоны легкого и милиарный рисунок. Рентгенограммы считались типичными, если на них был инфильтрат или полость верхней доли независимо от того, присутствовали и другие функции. Атипичные рентгенограммы были те, у кого была аденопатия, выпот или инфильтраты в средней нижней зоне легких или не имел ни одной из вышеперечисленных функций.

    Результаты Чаще всего ассоциировалась инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека с атипичной рентгенологической картиной на рентгенограмме грудной клетки с вероятностью коэффициент 0,20 (95% доверительный интервал, 0,13-0,31). Хотя кластерный отпечаток пальца, представляющий недавно приобретенное заболевание, был связан с типичной рентгенограммой в одномерном анализе (отношение шансов, 0.68; 95% доверительный интервал 0,47-0,99), ассоциация была потеряна при корректировке на ВИЧ-статус.

    Выводы Время от заражения до развития клинического заболевания не позволяет надежно прогнозировать рентгенологические проявления туберкулеза. Человек статус вируса иммунодефицита, вероятный суррогат целостности иммунный ответ хозяина, является единственным независимым предиктором рентгенологических проявлений. Изменение рентгенографических проявлений туберкулеза легких при ВИЧ обусловлено к измененному иммунитету, а не к недавнему приобретению инфекции и прогрессированию к активному заболеванию.

    Традиционно активная форма туберкулеза (ТБ) классифицируется как первичный или вторичный. Многие исследователи считают первичным и вторичным TB, чтобы отразить время между первоначальным инфицированием Mycobacterium tuberculosis и началом клинического заболевания. в литературе, точный интервал, который отличает первичный туберкулез от вторичного колеблется от 1 до 5 лет. 1

    Считается, что первичный и вторичный туберкулез имеют характерные рентгенографические и клинические признаки: считается, что первичный туберкулез характеризуется нижнедолевым туберкулезом. заболевание, аденопатия и плевральный выпот, названный атипичным , тогда как вторичный или реактивационный туберкулез связан с заболевание верхней доли и кавитация, обозначенная как типичная . 2 -5 Эти клинические наблюдения, однако, были основаны на исследованиях, проведенных до доступность методов молекулярной дактилоскопии и часто неполные и косвенные данные. На рисунке показано пример типичных и атипичных паттернов у 2 пациентов нашего исследования.

    Легочный туберкулез среди населения, зараженного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) / СПИДом часто характеризуется лимфаденопатией, заболеванием средней или нижней зоны легких, излияниями, и небольшое количество полостных поражений. 6 -8 Потому что люди с ВИЧ / СПИДом предрасположены к туберкулезу, некоторые считают это нетипичным рентгенологический вид восприимчивости ВИЧ-инфицированных пациентов к быстрое прогрессирование от начальной инфекции до активной формы туберкулеза. 9 Прочие подняли вопрос о том, является ли атипичная рентгенограмма результатом измененного иммунитет и, следовательно, может также означать реактивацию давних латентных инфекция в условиях аномального иммунного ответа хозяина. 10

    Молекулярно-эпидемиологические исследования туберкулеза позволяют сравнивать клинические и рентгенографические особенности случаев туберкулеза, которые могут быть связаны со временем и пробел (т. е. сгруппированные изоляты) с теми, которые не являются (уникальные изоляты). 11 , 12 В настоящем исследовании мы используем это подход к проверке наличия рентгенологических особенностей недавно переданных случаев отличается от отдаленно приобретенной инфекции и, во-вторых, нет ли атипичной особенности рентгенограммы при ВИЧ-ассоциированном ТБ обусловлены преобладанием недавнего заражения или являются проявлением измененного иммунитета при реактивации скрытой инфекции.

    Участниками исследования были все взрослые пациенты с легочной инфекцией, подтвержденной посевом. Туберкулез в Медицинском центре Колумбийского университета с 1990 по 1999 гг. вовлечение, определяемое как минимум 1 положительным посевом мокроты или плевральной выпот, а также рентгенологические данные. Демографические данные были взяты из реестра Программы по борьбе с туберкулезом города Нью-Йорка. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Колледжа Врачи и хирурги Колумбийского университета.

    Анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) (ДНК-фингерпринтинг) с последовательностью вставки IS6110) был проведен в Public Health Research Institute, Ньюарк, штат Нью-Джерси, в соответствии с международно стандартизованными методами. 13 Таким образом, M tuberculosis ДНК экстрагировали, расщепляли Pvu II, подвергали электрофорезом и гибридизовали с помощью саузерн-блоттинга с фрагментом вставной элемент IS6110.Идентичные штаммы, полученные от 2 или более пациентов составили группу дел. Учитывались штаммы, обнаруженные только у 1 человека. уникальный. M tuberculosis штаммов с отпечатками пальцев из 5 или менее полос подвергали вторичному ДНК-анализу с сполиготипированием. (типирование спейсерных олигонуклеотидов). 14 -16 Эти низкополосные образцы RFLP были отнесены к кластеризованным только в том случае, если их сполиготипы были идентичны и специфичны для отпечатка пальца IS6110.Если бы их не было, они были отнесены к единичным случаям. Предполагалось, что сгруппированные случаи представляют недавняя передача, тогда как уникальный случай считался результатом реактивация скрытого заболевания. 17

    Данные рентгенограмм грудной клетки были получены из обзора отчетов. продиктовано лечащими радиологами при поступлении и записано в электронные карты пациентов. Если было доступно несколько рентгенограмм, первая рентгенограмма, выполненная при поступлении с положительным посевом мокроты был выбран для анализа.Были записаны рентгенологические данные как категориальные переменные и включали наличие или отсутствие 6 признаков: инфильтратное полостное поражение верхней доли, внутригрудная или паратрахеальная лимфаденопатия, инфильтраты средней или нижней доли, плевральный выпот и милиарный узор.

    Рентгенограммы считались типичными, если инфильтрат верхней доли или имелось полостное поражение в верхних зонах легких. Наличие лимфаденопатия, инфильтрат нижней или средней доли или излияние в сочетании не изменил характеристику как типичную.С другой стороны, нетипичный рентгенограммы были с лимфаденопатией, инфильтратами нижней или средней доли, или излияния без наличия инфильтрата полости или верхней доли. Рентгенограммы с полостным поражением средней или нижней зоны легкого были считается нетипичным. Доступные рентгенограммы были просмотрены независимо 2 авторов (J.B. и N.W.S.), и была рассчитана статистика κ. между каждым считывателем и извлеченными радиографическими данными из диаграммы.

    У нас не было доступа к информации о лечении антиретровирусными препаратами. наркотики. Ранее мы проводили отдельный параллельный анализ, используя только данные. 1997 г., то есть до появления широко распространенного лечения высокоактивными антиретровирусными препаратами. лечение, чтобы увидеть, совпало ли его использование с изменениями в наблюдаемых отношениях между клиническими, молекулярными и демографическими предикторами и рентгенологическим внешним видом.

    Были протестированы связи между рентгенологическими и клиническими переменными. с χ 2 статистических тестов.Неизвестные значения были исключены из одномерный анализ. Непрерывные переменные были преобразованы в категориальные переменные для одномерного и многомерного анализа. Был проведен многовариантный анализ. как с моделированием логистической регрессии, так и с обобщенным уравнением оценки модель для корректировки оценок стандартной ошибки для потенциальной корреляции между сгруппированными наблюдения. 18 Вирус иммунодефицита человека статус был записан как трехуровневый категориальный предиктор с положительным, отрицательным, и неизвестно.Возраст был разделен между теми, кто старше 60 лет, и теми, кто старше чем 60 лет. Возраст 60 лет был выбран в качестве порогового значения, поскольку предыдущие анализ с участием этой группы пациентов показал резкое падение доли кластерных пациентов старше 60 лет. 19 А значительное снижение риска кластеризации произошло среди пациентов, у которых ТБ был диагностирован после 1993 г ​​.; поэтому был проанализирован год постановки диагноза как категориальная переменная (1990–1993 или 1994–1999).Все анализы проводились с использованием SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина). P <.05 считался статистически значимым.

    Классификация по расовой и этнической принадлежности основана на самоотчетах пациентов, как зарегистрировано в Департаменте здравоохранения Нью-Йорка по борьбе с туберкулезом Реестр дел программы. Эта переменная была включена в наш анализ из-за предварительных предположений, что расовые группы различаются по восприимчивости к ТБ и, следовательно, мог повлиять на результаты.

    В Колумбийском университете зарегистрировано 546 взрослых случаев туберкулеза с подтвержденным посевом. Медицинский центр с 1990 по 1999 год с соответствующими демографическими данными. в Министерстве здравоохранения, Программа борьбы с туберкулезом. Из них 484 (89%) имели поражение легких, из них 456 (94%) имели рентгенографические данные доступны в компьютеризированных диаграммах.

    Медицинский центр Колумбийского университета обслуживает Вашингтон-Хайтс и является рядом с Гарлемом.Вашингтон-Хайтс служил местом назначения для иностранцев люди из Карибского бассейна в течение длительного времени и среднее время в Соединенных Штатах Штат среди наших пациентов, родившихся за границей, составлял 14,1 года при среднем значении 14 лет. годы. В Гарлеме большинство пациентов — афроамериканцы и американцы. Всего 35,8% исследуемой популяции были иностранцами, а 54,3% — с известным ВИЧ-статусом. были инфицированы ВИЧ. Большинство из них составляли мужчины (69,5%) и 83,6% были моложе 60 лет. Около половины изолятов ТБ от этих пациентов (51.8%) входили в состав молекулярных эпидемиологические кластеры. Средний возраст населения составлял 41 год с медиана 38 лет. Характеристики популяции пациентов представлены в таблице 1. Поскольку данные ПДРФ были доступны для 546 пациентов, данные кластеризации были присвоены исходя из исходного количества пациенты. Был 51 отдельный кластер со средним размером 5,2 и медианной величиной. из 3.

    Рентгенологические характеристики

    Всего 276 (60.5%) имели типичные рентгенограммы, в то время как 180 (39,5%) имели атипичные рентгенограммы. рентгенограммы. Поражения полости присутствовали в 28,7%, инфильтраты верхней доли. у 58,3% и лимфаденопатия у 22,6% пациентов. Рентгенологические характеристики показаны в Таблице 2. Связь между рентгенографические предикторы оценивались с помощью биномиального теста, при котором каждая пара наблюдению присваивается номер 1 для соответствия и 0 для несогласованности и сумма сравнивается с нормальным распределением. Пятьдесят четыре физических рентгенограммы были прочитаны 2 авторами (J.Б. и Н.В.С.). Статистика κ между рентгенологическими исследованиями чтение и N.W.S. было 0,799; между показаниями радиологии и J.B. — 0,761; и между N.W.S. и J.B. 0,683.

    Одномерный анализ взаимосвязи между кластеризацией, ВИЧ-статусом, и рентгенографические особенности

    Кластеризация была значительно связана обратным образом наличие инфильтрата верхней доли с отношением шансов (OR) 0.68 и а 95% доверительный интервал (ДИ) 0,47-0,99, а также с типичной рентгенограммой (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,39-0,84). Кластеризация не имела существенного отношения к любой другой рентгенологический признак. Было 26 пациентов (5,7%), у которых рентгенограммы были только излияния, и наличие только излияний не было значимо связаны с кластерным штаммом (OR 0,56; 95% ДИ 0,25–1,27). Кластеризованный изоляты не были достоверно связаны с наличием полости очаг поражения на рентгенограмме (OR, 0.85; 95% ДИ 0,56–1,27).

    Когда связь между статусом кластера была стратифицирована по ВИЧ-статусу, Выявилось несколько сильных и значимых ассоциаций. В обеих группах пациентов с кластерными и уникальными штаммами ВИЧ-инфекция была связана с меньшим количеством полостных поражений, меньшим количеством инфильтратов в верхней доле, большей лимфаденопатией, и меньше типичных рентгенограмм с рисунком. Нет значительного взаимодействия между Был обнаружен ВИЧ и кластерный статус: тесты Бреслоу-Дея на гетерогенность между ВИЧ-статусом и рентгенологическим результатом по слоям кластерного статуса в любом случае не было статистически значимым.Эти результаты показаны в таблице 3.

    Одномерный анализ взаимосвязи между типичными рентгенограммами и Другие демографические, социальные и клинические предикторы

    Одномерный анализ характеристик, связанных с типичными рентгенограммами обнаружил следующие ассоциации: любое сопротивление (ИЛИ, 2.11; 95% ДИ, 1,00-4,47), кластерный ПДРФ (OR, 0,68; 95% ДИ, 0,47-0,99), ВИЧ-статус (OR, 0,21; 95% ДИ, 0,13-0,34). Возраст старше 60 лет (OR 1,64; 95% ДИ 0,97–2,78) и не из США рождения (OR, 1,42; 95% ДИ, 0,96–2,11) были почти в значительной степени связаны с типовые рентгенограммы. Анализ взаимосвязи демографических и социальные предикторы в разных слоях ВИЧ не показали значительного взаимодействия, поскольку проверены тестом Бреслоу-Дея на гетерогенность (таблица 4).

    Обобщенные оценочные уравнения использовались для моделирования зависимости между значимыми предикторами в одномерном анализе с рентгенологическим проявлением в многомерном анализе, чтобы обеспечить более консервативный подход к оценкам SE в статусе переменных кластеров по количеству кластеров (n = 51) а не количество сгруппированных наблюдений.Модель обнаружила, что ВИЧ был наиболее значимым предиктором рентгенологического внешнего вида с OR 0,20 (95% ДИ, 0,13–0,31) для связи между ВИЧ-инфекцией и типичным рентгенограмма. Кластеризация, возраст и иностранное рождение также были включены в модель, но не были существенно связаны с рентгенологическим внешним видом. Любое сопротивление оставалось значительным (OR 3,02; 95% ДИ 1,34-6,78). Эти результаты приведены в Таблице 5.

    Мы повторили анализ, используя только данные, собранные до 1997 г., когда широкое распространение получили высокоактивные антиретровирусные препараты, чтобы увидеть, совпало ли его использование со значительными изменениями в данных.Существовал никаких изменений в исходе, и снова ВИЧ-статус и любая резистентность были только значимые предикторы рентгенологического внешнего вида.

    Мы демонстрируем в большом количестве эпидемиологически и клинически четко определенные пациенты с ТБ, которые являются наиболее значимым независимым предиктором рентгенологических проявлений — ВИЧ-статус. Статус кластера, который позволяет нам отличить недавно приобретенный туберкулез от отдаленно приобретенного, не является существенным предсказатель рентгенологического внешнего вида.

    Недавнее исследование также не обнаружило разницы в рентгенографических проявлениях. между первичным и реактивационным заболеванием. 20 Наши исследование, более масштабное и обладающее большей статистической мощностью, подтверждает и усиливает те Выводы. В текущем исследовании участвовали 456 пациентов, и его мощность составляла 95%. обнаруживают разницу в 15% между исследуемыми популяциями, что позволяет нам разумно уверены, что мы смогли бы обнаружить такую ​​ассоциацию, если бы существовал.

    Наши результаты противоречат более ранней литературе, показывающей реактивацию инфекции, приобретенной давно, чтобы проявиться в виде инфильтратов верхней доли и полостные поражения и недавно приобретенное заболевание, вызывающее лимфаденопатию, излияния и инфильтраты нижней и средней зоны легких. Однако эти исследования были проведены и опубликованы до того, как стали доступны молекулярные методы и были ограничены ненадежными определениями недавно приобретенного заболевания, которые включали обе действительные меры, такие как документированная конверсия очищенных производных белка чтобы больше подозревать исторические и даже тавтологические рентгенографические данные.Чойк и др. 2 в 1983 г. сообщили о рентгенологических характеристиках первичного легочного туберкулеза в серии случаев, но только 64% ​​из них имели зарегистрированные очищенные превращения производных белков, тогда как другие пациенты были классифицированы на основании рентгенологических признаков, таких как наличие аденопатии или плевры излияния или клинические критерии. Найдено Вудринг и др. 4 меньшая кавитация и меньшее количество инфильтратов в верхней доле у ​​пациентов с первичным ТБ, но критерии включения не требовали диагнозов, подтвержденных посевом, и почти половину первичных заболевших составляли дети.

    Очень значимая и прочная связь между ВИЧ-статусом и атипичные рентгенограммы доказывают, что иммунный статус является основным фактором, определяющим атипичные рентгеновские снимки у пациентов с ВИЧ и однозначно указывают на то, что время прошло между приобретением инфекции и развитием активного заболевания нет сильная ассоциация. Исследования вспышек показали, что пациенты с ВИЧ восприимчивы к инфекциям и клиническим заболеваниям вскоре после этого, 21 , и, как следствие, появилась теория, что атипичные рентгенограмма ВИЧ-ассоциированного туберкулеза связана с преобладанием первичного заболевания.Наши результаты опровергают эту теорию. Фактически, наши результаты показывают, что ВИЧ инфекция предсказывает атипичные рентгенограммы как при первичном заболевании, так и при реактивации, то есть среди кластерных и некластеризованных случаев.

    В нашем исследовании и в ранее опубликованном исследовании туберкулез плевры был ассоциирован с с кластеризацией от 35% до 40% времени. 22 ср однако обнаружил, что, как и в случае с рентгенографическими изображениями в целом, плевральный выпот с большей вероятностью отражает лежащую в основе ВИЧ-инфекцию, чем молекулярные эпидемиологические связи.Отсутствие ассоциации в нашем исследовании между наличием выпота и кластеризацией, в отличие от более ранних исследований, возможно, можно объяснить тем, что 53,4% пациентов с известный ВИЧ-статус был ВИЧ-положительным.

    Связь изолятов, устойчивых к лекарствам, с типичными рентгенографическими результаты были интересны, потому что не сразу понятно, почему восприимчивость к лекарствам или резистентность должна влиять на рентгенологические характеристики ТБ. Мы предполагаем, что это можно объяснить, если учесть, что проявления активного ТБ является результатом баланса между иммунным ответом хозяина и микобактериальным вирулентность.Как лабораторные, так и клинические исследования показали, что лекарственно-устойчивые организмы менее опасны. 23 , 24 Это кажется вероятным, что либо ослабленные иммунные ответы хозяина, либо более вирулентные патогены могут привести к нетипичным проявлениям и, наоборот, вирулентные патогены могут предрасполагать к более типичным проявлениям. Это соответствует с нашим выводом о том, что у ВИЧ-инфицированных людей нетипичные рентгенографические результаты и могут объяснить, почему появляются лекарственно-устойчивые, но менее вирулентные штаммы более типичный.

    У нашего исследования есть ограничения. В каждый кластер обязательно входят случай реактивации TB, мы не смогли определить, какой член кластера это будет и, следовательно, какая рентгенограмма будет классифицирована неправильно. 25 Это предвзятость, однако, будет склонять результаты к нулю, столь значительному выводы, вероятно, останутся в силе. Кроме того, наша изучаемая популяция получены из одного академического медицинского центра и, следовательно, могут быть восприимчивыми к смещению выборки.Среди наших пациентов высокий процент пациентов с ВИЧ. Хотя это может отличать наших пациентов от пациентов, участвовавших в других исследованиях, мы стремились проверить гипотезы о патогенезе туберкулеза, а не об эпидемиологии, и, следовательно, результаты могут быть обобщены для различных групп населения. Тот почти половина наших пациентов с известным ВИЧ-статусом были ВИЧ-инфицированы максимизирует сила сравнения между ВИЧ-инфицированными и ВИЧ-неинфицированными группами.

    За последние 10 лет снятие отпечатков пальцев M tuberculosis привело к многочисленным важным открытиям в эпидемиологии и программе. лечение туберкулеза, которые существенно изменили наше понимание этого болезнь. 26 В данном исследовании используется этот метод к продвижению нашего понимания фундаментальных особенностей инфекции M tuberculosis и патогенеза и подтверждает полезность дактилоскопии в исследованиях туберкулеза.

    Таким образом, наши выводы показывают, что термины первичный и реактивационный Туберкулез вводит в заблуждение, когда используется для заключения, увязывающего рентгенологические данные эпидемиологическим характеристикам больных. Рентгенологические результаты имеют значение относительно иммунного статуса пациентов, но есть ли болезнь пациента не может быть определено из-за недавно переданной или дистанционно приобретенной инфекции от них.

    Автор для переписки: Нил В. Шлюгер, Доктор медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Колумбийский университет Медицинский центр, 630 W 168th St PH-8 East, New York, NY 10032 ([email protected]).

    Вклад авторов: Доктор Шлюгер имел полную доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн кабинета : Гэн, Бурзинский, Шлюгер.

    Сбор данных : Geng, Kreiswirth, Burzynski.

    Анализ и интерпретация данных : Geng, Бурзинский, Шлюгер.

    Составление рукописи : Гэн, Бурзинский, Шлюгер.

    Критическая редакция рукописи для важных интеллектуальный контент : Geng, Kreiswirth, Schluger.

    Статистический анализ : Geng, Schluger.

    Получено финансирование : Schluger.

    Административная, техническая или материальная поддержка : Гэн, Бурзинский, Шлюгер.

    Научное руководство : Крайсвирт, Бурзинский, Шлюгер.

    Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

    Финансирование / поддержка: Частично поддержано грантом K24 HL004074 из Национального института сердца, легких и крови Национального Институты здоровья.

    Роль спонсора: NIH не играл роли в дизайне и проведении исследования; сбор, управление, анализ, или интерпретация данных; или подготовка, рассмотрение или утверждение рукопись.

    1. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза. Am Rev Respir Dis . 1990; 142: 725-7352389921Google ScholarCrossref 2. Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM. и другие. Туберкулез легких с началом у взрослых. Радиология . 1983; 148: 357-3626867325Google Scholar3. Фарман Д.П., Спейр В.А. Мл. Начальные рентгенографические проявления бактериологически подтвержденного микобактерия Mycobacterium tuberculosis : типичные или атипичные? Сундук .1986; 89: 75-773940794Google ScholarCrossref 4. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM. и другие. Обновление: рентгенологические особенности туберкулеза легких. AJR Am J Roentgenol . 1986; 146: 497-5063484866Google ScholarCrossref 5.

    Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Диагноз Фрейзера и Паре болезней Сундук . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1999: 798-875

    6. Post FA, Wood R, Pillary GP. Туберкулез легких при ВИЧ-инфекции: рентгенологические проявления связано с количеством CD4 Т-лимфоцитов. Клубень легкого . 1995; 76: 518-5218593372Google ScholarCrossref 7. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET. и другие. Вариации рентгенограмм грудной клетки при туберкулезе легких по степени иммунодепрессии, связанной с вирусом иммунодефицита человека: Терри Программы сообщества Бейрна по клиническим исследованиям СПИДа (CPCRA). Клин Инфекция Дис . 1997; 25: 242-2469332519Google ScholarCrossref 8. Джонс Б.Е., Янг С.М., Антонискис Д., Дэвидсон П.Т., Крамер Ф., Барнс П.Ф. Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis . 1993; 148: 1292-12977

    9Google ScholarCrossref 9.Busi Rizzi E, Schinina V, Palmieri F, Girardi E, Bibbolino C. Полостной туберкулез легких, связанный с ВИЧ. евро J Радиол . 2004; 52: 170-17415489075Google ScholarCrossref 10. Дейли CL. Типично «атипичное» рентгенологическое проявление туберкулеза. при запущенном заболевании ВИЧ. Клубень легкого . 1995; 76: 475-4768593365Google ScholarCrossref 11.Small PM, Hopewell PC, Singh SP. и другие. Эпидемиология туберкулеза в Сан-Франциско — популяционная исследование с использованием общепринятых и молекулярных методов. N Engl J Med . 1994; 330: 1703-17097

    1Google ScholarCrossref 12. Alland D, Kalkut GE, Moss AR. и другие. Передача туберкулеза в Нью-Йорке — анализ Дактилоскопия ДНК и обычные эпидемиологические методы. N Engl J Med . 1994; 330: 1710-17167993412Google ScholarCrossref 13. Ван Сулинген Д. Молекулярная эпидемиология туберкулеза и других микобактериальных инфекций: основные методологии и достижения. Дж. Интерн. Мед. . 2001; 249: 1-2611168781Google ScholarCrossref 14.Soini H, Pan X, Teeter L, Musser JM, Graviss EA. Динамика передачи и молекулярная характеристика изолятов Mycobacterium tuberculosis с низким числом копий IS6110. Дж. Клин Микробиол . 2001; 39: 217-22111136774Google ScholarCrossref 15. Бауэр Дж., Андерсен А.Б., Кремер К., Майорнер Х. Полезность сполиготипирования для выделения штаммов комплекса IS6110 с низким номером Mycobacterium tuberculosis , культивируемых в Дания. Дж. Клин Микробиол . 1999; 37: 2602-260610405409.Кремер К., ван Сулинген Д., Фротингем Р. и другие. Сравнение методов, основанных на различных молекулярно-эпидемиологических исследованиях. маркеры для типирования комплекса Mycobacterium tuberculosis штаммы: межлабораторное исследование дискриминирующей способности и воспроизводимости. Дж. Клин Микробиол . 1999; 37: 2607-261810405410Google Scholar, 17. Glynn JR, Bauer J, de Boer AS. и другие. Интерпретация кластеров ДНК-отпечатков пальцев Mycobacterium туберкулез . Int J Tuberc Lung Dis .1999; 3: 1055-106010599007Google Scholar18.Hanley JA, Negassa A, Edwardes MD, Forrester JE. Статистический анализ коррелированных данных с использованием обобщенной оценки уравнения: ориентация. Am J Epidemiol . 2003; 157: 364-37512578807Google ScholarCrossref 19.Генг Э., Крейсвирт Б.Н., Драйвер К. и другие. Изменения в передаче туберкулеза в Нью-Йорке с 1990 г. to 1999. N Engl J Med . 2002; 346: 1453-145812000815Google ScholarCrossref 20. Jones BE, Ryu R, Yang Z. и другие.Рентгенологические данные грудной клетки у больных туберкулезом с недавним или удаленное заражение. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 156: 1270-12739351633Google ScholarCrossref 21. Дейли К.Л., Смолл П.М., Шектер Г.Ф. и другие. Вспышка туберкулеза с ускоренным прогрессированием среди лиц. инфицированы вирусом иммунодефицита человека: анализ с использованием длины рестрикционного фрагмента полиморфизмы. N Engl J Med . 1992; 326: 231-2351345800Google ScholarCrossref 22.Ong A, Creasman J, Hopewell PC.и другие. Молекулярно-эпидемиологическая оценка внелегочного туберкулеза в Сан-Франциско. Клин Инфекция Дис . 2004; 38: 25-3114679444Google ScholarCrossref 23. Гарсия-Гарсия М.Л., Понсе де Леон А., Хименес-Корона, Мэн. и другие. Клинические последствия и трансмиссивность туберкулеза с лекарственной устойчивостью на юге Мексики. Arch Intern Med . 2000; 160: 630-63610724048Google ScholarCrossref 24. Бургос М., ДеРимер К., Смолл П.М. и другие. Влияние лекарственной устойчивости на генерацию вторичных случаев туберкулеза. Дж. Заражение Дис. . 2003; 188: 1878-188414673768Google ScholarCrossref 25. Мюррей М., Алланд Д. Методологические проблемы молекулярной эпидемиологии туберкулеза. Am J Epidemiol . 2002; 155: 565-57111882530Google ScholarCrossref 26, Барнес П.Ф., Кейв, Мэриленд. Молекулярная эпидемиология туберкулеза. N Engl J Med . 2003; 349: 1149-115613679530Google ScholarCrossref

    Вторичный туберкулез легких

    Туберкулез — хроническое воспаление, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (туберкулезная палочка, палочка Коха) человеческого или бычьего типа.Наиболее пораженный туберкулезом орган — легкие.

    Туберкулез легких подразделяется на первичный и вторичный.

    Вторичный туберкулез

    Около 90–95% случаев вторичного туберкулеза у взрослых возникают в результате реактивации скрытой первичной инфекции, остальные случаи возникают в результате повторного инфицирования Mycobacterium tuberculosis.

    Первоначальное поражение при вторичном туберкулезе — это апикальный узелок, который представляет собой односторонний или двусторонний узелок небольшого размера (макс.3 см), желто-серая, низкой консистенции (казеозный некроз), плотная узловатая масса. После лечения апикальный узелок излечивается фиброзом и пропиткой солями кальция (рис. 1).

    Рисунок 1: Вторичный туберкулез: кальцинированный апикальный узелок.

    При отсутствии лечения хронические поражения развиваются, сопровождаясь интенсивным процессом перилезионного и плеврального фиброза. Таким образом появляется вторичный прогрессирующий туберкулез, который включает следующие образования:

    • Апикальный полостной фиброзно-казеозный туберкулез возникает в результате дренирования апикального узелка через стенку бронха, в результате чего возникают тонкие анфрактуальные множественные полости, выстланные казеозным мусором (недавняя кавитация) (рис. 2).Хронические каверны имеют более толстые стенки, перилезионный фиброз и гладкую внутреннюю поверхность, которая может включать фиброваскулярные тяжи с микроаневризмальной дилатацией Расмуссена (Рисунок 3).
    • Расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез представляет собой большие поражения, распространяющиеся на одну или несколько долей легких. На этом этапе могут быть выявлены большие участки казеозного некроза, множественные хронические полости, фиброз и утолщенная плевра с множественными спаечными процессами. (Рисунок 4)
    • Туберкулезная бронхопневмония возникает как острое осложнение вторичного туберкулеза и проявляется в виде пятнистых ограниченных конденсированных очагов диаметром 0.5–1 см, от белого до желтоватого цвета, в центре — бронхи, разделенные нормальной паренхимой легкого (полициклические бугорки). (Рисунок 5)
    • Миллиарный туберкулез проявляется лимфатической диссеминацией исключительно в легких и кровянистым распространением, приводящим к системному Миллиарному туберкулезу, поражающему позвоночник, селезенку, печень, надпочечники. Макроскопически он имеет ту же морфологию, что и при первичном миллиарном туберкулезе. (Рисунок 6)
    • Казеозная пневмония, острое осложнение туберкулеза, представляет собой диффузную желтоватую область уплотнения, сопровождающуюся множественными полостями небольшого размера с неровными стенками и казеозными обломками, которые можно идентифицировать также в бронхиолах.(Рисунок 7)

    Рисунок 2: Вторичный прогрессирующий туберкулез: последние спелеологи на верхушке


    Рисунок 3: Вторичный прогрессирующий туберкулез: апикальная хроническая каверна с фиброваскулярной связкой.


    Рисунок 4: Вторичный прогрессирующий туберкулез: расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез.


    Рисунок 5: Вторичный прогрессирующий туберкулез: туберкулезная бронхопневмония.


    Рисунок 6: Вторичный прогрессирующий туберкулез: Миллиарный туберкулез.


    Рисунок 7: Вторичный прогрессирующий туберкулез: казеозная пневмония.

    Микроскопически характерным поражением при туберкулезе является туберкулезная гранулема (рис. 8, 9 и 10).

    Рис. 8: Туберкулезная гранулема локализуется в интерстиции легких, сдавливает окружающие альвеолы ​​и разрушает паренхиму. (Гематоксилин-эозин, об. X4) (Подробное гистологическое описание гранулемы см. см. туберкулезная гранулема.)


    Рис. 9: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции.(Гематоксилин-эозин, об. X20)


    Рис. 10: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции. (Гематоксилин-эозин, об. X20)

    Дополнительная информация:

    Последнее обновление: 19.03.2014

    Туберкулез — Knowledge @ AMBOSS

    Резюме

    Туберкулез (ТБ) — это заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое обычно поражает легкие. Это распространенная инфекционная причина заболеваемости и смертности во всем мире. Первичная инфекция, передаваемая воздушно-капельным путем, часто протекает бессимптомно.Инфекция M. tuberculosis обычно находится в спящем состоянии (латентная инфекция ТБ; ЛТИ) из-за сохранности врожденных и клеточных иммунных реакций. Однако если иммунная система нарушена, инфекция может возобновиться. Пациенты с активным заболеванием обычно имеют лихорадку, потерю веса, ночную потливость и продуктивный кашель (с кровохарканьем или без него), который не поддается лечению традиционными антибиотиками. Инфекция может гематологически распространиться на любой орган, вызывая внелегочный туберкулез.Однако диссеминированное заболевание встречается редко и встречается у людей с тяжелым иммунодефицитом. Пациенты с подозрением на ЛТИ должны пройти обследование с использованием туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), а затем пройти соответствующее лечение. Лечение ЛТИ снижает риск активной инфекции до 90% случаев и, следовательно, играет решающую роль в профилактике активного ТБ. При подозрении на активную инфекцию ТБ необходимо получить изображения, а также микроскопию, посев и / или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для идентификации M.туберкулез. Лечение туберкулеза продлевается из-за медленного роста M. tuberculosis, его маскировки в макрофагах и неспособности лекарств легко проникать через его клеточную стенку. Стандартное эмпирическое лечение включает комбинированную терапию рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение двух месяцев, а затем рифампицином и изониазидом в течение дополнительных четырех месяцев. Заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет.

    Обзор

    • Туберкулез с лекарственной устойчивостью [5]
      • Определение: форма туберкулеза, устойчивая к одному или нескольким противотуберкулезным агентам.
      • Типы
      • Причины
        • Неправильная комбинированная лекарственная терапия
        • Неадекватная продолжительность или дозировка лекарственной терапии
        • Плохая приверженность лечению
        • Низкое качество лекарств
        • Тесный контакт с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом

    Эпидемиология

    • США [6]
      • Заболеваемость туберкулезом в США медленно снижается.
      • Заболеваемость на 2018 год составила 2,8 случая на 100000 населения.
      • Две трети новых случаев туберкулеза, зарегистрированных в США в 2019 году, приходятся на лиц, родившихся за пределами США.
    • Во всем мире [7]
      • Основная причина смерти от одного инфекционного агента
      • Общая заболеваемость и распространенность снижаются.
      • Заболеваемость на 2018 год составила 132 случая на 100000 населения.
      • Четвертая часть населения мира страдает латентным туберкулезом.
      • Соотношение полов варьируется в зависимости от страны и сообщества и во многом зависит от социальных и культурных факторов. [8]
      • Страны с самой высокой заболеваемостью ТБ: Индия, Индонезия, Китай, Филиппины, Бангладеш, Нигерия, Пакистан и Южная Африка
      • Заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет.

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Виды

    Виды Mycobacterium, вызывающие туберкулез, вместе известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis, который включает:

    • Mycobacterium tuberculosis
      • Способ передачи: через ядра капель аэрозоля
      • Резервуар: преимущественно люди
      • Заболевание: все формы туберкулеза
    • Mycobacterium bovis
      • Путь передачи: преимущественно при приеме внутрь зараженного коровьего молока
      • Резервуар: преимущественно крупный рогатый скот
      • Заболевание: туберкулез желудочно-кишечного тракта у человека
    • Mycobacterium africanum: частая причина туберкулеза в Западной, Центральной и Восточной Африке [1]

    Характеристики Mycobacterium tuberculosis

    • Тип: факультативные внутриклеточные палочковидные бактерии
    • Окрашивание по Граму: плохо окрашивает [9] [10]
    • Специальные морилки
    • Питательные среды для роста
    • Механизм устойчивости
      • Остается жизнеспособным в ядрах капель по воздуху и в почве [13]
      • Способен выживать в кислых условиях [14]
    • Факторы вирулентности: см. «Патофизиология» ниже.

    Факторы риска туберкулеза

    Факторы риска заражения ТБ

    [15]
    • Работа в сфере здравоохранения
    • Миграция из стран с высокой заболеваемостью ТБ (≥ 100 случаев на 100 000 населения) [16]
    • Частые поездки в страны с высоким бременем туберкулеза
    • Тесный контакт с пациентом с активной формой туберкулеза
    • Переполненные жилищные условия (например, тюрьмы)
    • Бездомность

    Факторы риска реактивации латентного ТБ

    [17]

    M.tuberculosis остается в состоянии покоя в организме хозяина и может реактивироваться, когда иммунная система оказывается под угрозой (например, высокими дозами глюкокортикоидов или химиотерапевтических агентов, ВИЧ-инфекцией).

    Классификация

    Определения случаев туберкулеза и ведение [31] [32]
    Класс Классификация Описание контакт, не инфицирован
    • Нет истории контакта
    • Отрицательный TST
    1 Контакт с ТБ, нет доказательств инфекции
    • История воздействия
    • Отрицательный TST
    • Для пациентов с ВИЧ и детей в возрасте со значительным контактом в последние 3 месяца начать лечение латентного ТБ и получить результаты ТКП после 10 недель контакта, чтобы принять решение о дальнейшем продолжении терапии.
    • Для других лиц, подвергшихся значительному воздействию в течение 3 месяцев, лечение начинают на основании результатов TST после 10 недель воздействия.
    2 Скрытая инфекция ТБ, без заболевания
    • Рассмотрите возможность химиопрофилактики у некоторых пациентов в этой группе (см. «Скрытая инфекция ТБ» в разделе «Лечение»).
    3

    Клинически активный ТБ

    • Положительный тест TST
    • Клинические, бактериологические или рентгенологические свидетельства активного туберкулеза
    • Да (см. «Лечение» ниже)
    4 ТБ, не клинически активный
    • Нет клинических или радиологические свидетельства текущего заболевания у лиц с:
      • ТБ в анамнезе
      • Аномальные, но стабильные радиологические изменения (у пациентов с положительным ТКП и отрицательными бактериологическими исследованиями)
    • Статус лечения (один из следующих):
      • Никогда прошли лечение
      • В настоящее время проходят лечение от латентного туберкулеза
      • Завершенный курс лечения
    • Полное лечение и наблюдение за течением заболевания.
    • Если человек никогда не получал лечения и не исключен активный туберкулез, его переклассифицируют в класс 5.
    5

    Подозрение на ТБ (диагноз не установлен)

    • Клиническое подозрение на ТБ
    • Диагностические исследования не завершены.
    • Пациенты не должны оставаться в этой классификации более 3 месяцев.
    • Инициируется по результатам диагностических тестов

    Патофизиология

    Врожденный иммунный ответ

    Клеточный иммунный ответ

    Подтипы и варианты

    Туберкулез легких

    Клинические особенности

    Пациенты с первичным туберкулезом обычно протекают бессимптомно.Пациенты с симптомами имеют следующие признаки: [40]

    • Системный
      • Незначительная лихорадка с ночной потливостью [40]
      • Снижение веса (часто тяжелое)
      • Снижение аппетита
      • Недомогание
    • Легочный

    Выводы клинического осмотра

    Результаты неспецифические.

    • Общий
    • Осмотр грудной клетки
      • Перкуссия
        • Тупость над областями уплотнения
        • Гиперрезонанс над областями кавитации
      • Аускультация

    В зависимости от степени иммуносупрессии туберкулез у ВИЧ-инфицированных может прогрессировать атипично или быстрее.

    Всегда рассматривайте туберкулез как дифференциальный диагноз для молодого человека с кровохарканьем.

    Осложнения

    [42]

    Внелегочный туберкулез

    Туберкулезный лимфаденит

    [43]
    • Патофизиология
      • Гематогенное распространение после первичного туберкулеза
      • Локальное распространение инфекции из пораженного органа
    • Участки поражения лимфатических узлов
      • Шейный
      • Паховый
      • Подмышечный
    • Клинические особенности
    • Диагностика
    • Лечение: см. «Лечение» ниже.

    Туберкулезная внутригрудная лимфаденопатия

    [1] [45]
    • Патофизиология
    • Клинические особенности
      • Часто наблюдается у детей
      • Свистящее дыхание
      • В основном бессимптомно
    • Диагностика: рентген грудной клетки или КТ
    • Лечение: см. «Лечение» ниже.

    Туберкулезный плеврит

    [46]
    • Патофизиология
    • Клинические особенности
    • Диагностика
    • Лечение

    Милиарный туберкулез

    [40]
    • Определение: форма туберкулеза с поражением нескольких органов, которая проявляется гранулематозными поражениями (напоминающими просо) в результате лимфогематогенного распространения бацилл из легочного или внелегочного источника.
    • Эпидемиология: ~ 20% случаев внелегочного туберкулеза [48]
    • Патофизиология: первичная инфекция или реактивация
    • Общие места поражения: легкие, селезенка, печень, лимфатические узлы, надпочечники, мозговые оболочки, позвонки (болезнь Потта), суставы, длинные кости и сосудистая оболочка.
    • Клинические признаки: в основном неспецифические
    • Диагностика: требуется высокий индекс клинической подозрительности
    • Лечение: см. «Лечение» ниже.

    Туберкулезный менингит

    Туберкулез перикарда

    [49] [50]

    Туберкулез надпочечников

    [51]

    Рифампицин может спровоцировать острый криз надпочечников у пациентов с невыявленной недостаточностью надпочечников.

    Кожный туберкулез

    [40] [52]
    • Классификация: основана на патогенезе, морфологии поражения и гистопатологических характеристиках
    98 99 экз. cutis 92 92 92 9139 9
    Типы кожного туберкулеза
    Тип Патофизиология Клинические признаки Клинические признаки Экзопатологические признаки
    Первичная прививка ТБ (туберкулезный шанкр)
    Постпервичная вакцинация ТБ (туберкулез бородавчатый (туберкулезный туберкулез) 13
    • Плотный узелок или опухоль, которая изъязвляется с образованием отделяемого синусового тракта
    Аутоинокуляция
    Гематогенный источник ТБ
    Lupus vulgaris
    • Лица, ранее сенсибилизированные к туберкулезу с высокой степенью чувствительности
    Tuberculosis miliaris cutis distributionata
    • Гениталии, ягодицы, туловище
    • Широко распространенные папулы и покрытые коркой пузырьки
    Туберкулезная гумма (метастатический туберкулезный абсцесс)
    • Множественные узелки на коже, которые могут изъязвляться, образуя бугорки с образованием выходящего синусового тракта
    • 9139
    9149 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 Варианты формы
    • Папулы или узелки с изъязвлениями и рубцами

    Желудочно-кишечный ТБ

    [53] [54]
    • Патофизиология
      • Проглатывание инфицированного молока или мокроты
      • Гематогенное распространение в результате первичного легочного туберкулеза
      • Непрерывное распространение через пораженные лимфатические узлы
    • Участки заражения: см. «Типы желудочно-кишечного туберкулеза» ниже.

    Мочеполовой ТБ

    [40] [55]
    Почечный и урологический ТБ
    • Патофизиология
    • Общие сайты вовлечения
    • Клинические особенности
    • Диагностика
    • Лечение

    ТБ мужских половых путей
    • Патофизиология
    • Общие сайты вовлечения
    • Клинические особенности
    • Диагностика
    • Лечение: см. «Лечение» ниже.

    ТБ женских половых путей
    [56]
    • Патофизиология: гематогенное распространение инфекции в результате первичного легочного туберкулеза, которое реактивируется при иммуносупрессивном состоянии
    • Общие сайты вовлечения
    • Клинические особенности
    • Диагностика
    • Лечение

    Болезнь Потта

    [40]
    • Патофизиология
    • Типичные места поражения: грудные и поясничные позвонки.
    • Клинические особенности
    • Диагностика
      • Визуализация: рентген, КТ или МРТ позвоночника
      • См. «Диагностика» ниже.
    • Лечение
      • Хирургическое: дренирование абсцесса и / или стабилизация позвоночника показаны пациентам с ухудшающимся или тяжелым неврологическим дефицитом и нестабильностью позвоночника.
      • Медицинский: См. «Лечение» ниже.

    Диагностика

    Лица, чей анамнез и результаты физикального обследования предполагают наличие ТБ, должны пройти бактериологическое и / или радиологическое тестирование для подтверждения активной инфекции ТБ.

    • Образцы, использованные для бактериологического подтверждения
    14
  • 9
  • Диагностика активного туберкулеза
    Тест Характеристики Преимущества Недостатки
    Бактериологическое подтверждение
    • Быстрое обнаружение
    • Недорого
    ПЦР
    • Высокая чувствительность
    • Быстрая диагностика [57]
    • Быстрое обнаружение лекарственно-устойчивых штаммов [57]
    • Идентификация видов
    • Дорогой
    • Нельзя использовать в условиях ограниченных ресурсов.
    Культура
    • Золотой стандартный диагностический тест
    • Используется для тестирования лекарственной чувствительности
    • Высокая чувствительность
    • Идентификация видов
    • Идентификация лекарственной устойчивости
    • Долгое время для развития положительных культур [57]
    • Задерживает начало лечения, особенно ТБ с лекарственной устойчивостью
    Радиологическое подтверждение
    Рентген грудной клетки [58]
    • Низкая специфичность
    • Вариабельность интерпретации
    • Показания для тестирования лекарственной чувствительности [57]
      • В анамнезе лечился туберкулез
      • Пациент контактировал с больными МЛУ-ТБ
      • ВИЧ-инфекция
      • Пациенты, родившиеся или живущие (не менее одного года) в странах с высоким бременем ТБ (≥ 20 случаев на 100 000 населения) или высокой распространенностью первичного МЛУ-ТБ (≥ 2%) [57]
    • Тестирование на ВИЧ-инфекцию: анализ липоарабиноманнана в моче можно использовать у пациентов с числом CD4 3. [59]

    • Цель тестирования: выявить лиц, которым лечение поможет.
    • Показания
      • Высокий риск заражения туберкулезом
        • Тесный контакт с больными туберкулезом
        • Лица, родившиеся или часто путешествующие в страны с высоким бременем ТБ (> 20 случаев на 100 000 населения) [57]
        • Живущие или работающих в условиях повышенного риска (например, в приютах для бездомных, тюрьмах)
        • Медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом
      • Высокий риск реактивации туберкулеза
        • ВИЧ-инфекция
        • Дети в возрасте
        • Недавнее заражение туберкулезом (в течение 2 лет лечения)
        • Потребители внутривенных наркотиков
        • Сахарный диабет
        • CKD
        • Лица, принимающие иммунодепрессанты
        • Силикоз
        • Лица с раком головы и шеи
        • Пациенты, перенесшие гастрэктомию или тощейся шунт
    • Тесты: см. «Диагностика латентного ТБ.”
    • Подход
      • Выбор теста: в зависимости от стоимости, доступности и истории вакцинации БЦЖ
      • Положительный ИГРА или ТСТ
      • Отрицательный IGRA или TST
        • Рассмотрите второй тест (TST или IGRA) для повышения чувствительности.
        • Двухэтапная ТКП: базовый тест для лиц, которые проходят периодическое тестирование (кроме случаев, когда базовым тестом является IGRA) [60]
          • Если повторная ТКП через 1–3 недели дает отрицательный результат, дальнейшее лечение не требуется.
          • Если повторная ТКП через 1–3 недели дает положительный результат, это усиленная реакция и никакого лечения не требуется.
        • Медицинские работники с предыдущим отрицательным тестом TST или IGRA должны пройти повторное тестирование немедленно и снова через 8–10 недель после последнего известного контакта с туберкулезом. [61]

    Здоровый человек без каких-либо факторов риска заражения туберкулезом, имеющий уплотнение менее 15 мм, считается отрицательным на туберкулез.

    Патология

    Макропатология

    [33]

    Казеозные туберкулезные гранулемы являются патогномоничными для реактивационного (вторичного) туберкулеза.

    Хотя казеозные туберкулезные гранулемы являются признаком работающей иммунной системы при ТБ-инфекции, они не обязательно указывают на ТБ-инфекцию, поскольку другие микобактерии (включая туберкулоидную лепру) и третичный сифилис проявляются аналогичным образом.

    Гистопатология других типов туберкулеза

    • Ацинарный узловой туберкулез: слияние множественных эпителиоидных гранулем с макроскопически видимыми участками некроза
    • Милиарный туберкулез: одиночные, мелкие и узловые очаги без центрального некроза.
    • Туберкулез мочеполовой сферы [62]
      • Поэтапное прогрессирование с начальным единичным очагом туберкулеза
      • Постепенно увеличивающееся разрушение почечных чашечек
      • Во время конечной стадии почка, кажется, имеет гомогенные, похожие на мешочки скопления кальцинированного казеозного материала на простом рентгеновском снимке брюшной полости (известное как «замазка почки»).

    Дифференциальная диагностика

    • Легочный туберкулез
    • Внелегочный туберкулез

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Лечение

    Общие меры

    • Уведомление о случае: обязательное сообщение в местный отдел здравоохранения [32]
    • Инфекционный контроль: меры предосторожности, связанные с воздушно-капельным путем [64]
    • Мониторинг терапии
      • Клинический
      • Микробиологический
        • Микроскопия и посев мазка мокроты: ежемесячное тестирование, пока пациент не получит два последовательных отрицательных результата.
        • Тест на лекарственную чувствительность: повторяется, если посев мокроты дает положительный результат в конце 3 месяцев лечения
      • Лабораторные тесты: получены до начала лечения

    Препараты первого ряда

    [40] [65]
    • Фазы лечения
    • Режим лечения
      • Предпочтительно ежедневное дозирование.
      • Дозирование три раза в неделю: альтернатива, если у пациента нет ВИЧ-инфекции и у него низкий риск рецидива ТБ
    • Лечебное управление
    • Механизмы устойчивости: см. «Антимикобактериальные препараты».

    «RIPE»: рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол Рифампицин и изониазид изменяют эффективность препаратов, метаболизируемых цитохромом P450 (особенно ингибиторов протеазы, ННИОТ, ОКП, варфарина, сульфонилмочевины).

    Препараты второго ряда

    Эти препараты обычно показаны при лекарственно-устойчивом туберкулезе.

    • Уведомление о случае: обязательное сообщение в местный отдел здравоохранения [32]
    • Показания: положительный результат IGRA или TST.
    • Оценка предварительной обработки
      • Нет клинических или радиологических свидетельств туберкулеза
      • Сопутствующие заболевания и история приема лекарств
    • Мониторинг терапии

    Профилактика

    Вакцина против Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ)

    [69]
    • Состав: живой аттенуированный штамм M.Bovis
    • Введение: 0,3 мл восстановленной вакцины с помощью устройства для множественных проколов в области дельтовидной мышцы
    • Показания
      • Страны с высоким бременем ТБ: все новорожденные при рождении [70]
      • Страны с низким бременем ТБ [70]
        • Дети с отрицательным ТКП и контактировавшие со взрослыми с нелеченными / плохо леченный туберкулез или лекарственно-устойчивый туберкулез (если ребенок не может длительно принимать лекарства от инфекции)
        • Медицинские работники постоянно контактируют с людьми с лекарственно-устойчивым туберкулезом
    • Другие применения: внутрипузырная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря.
    • Преимущества: защищает от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза у детей [71]
    • Побочные эффекты
    • Противопоказания

    После контакта

    [72]
    • Оценка риска
      • Лица со следующими характеристиками очень заразны:
        • Туберкулез легких или гортани
        • Положительный результат микроскопии мазка мокроты
        • Полостные поражения на рентгенограмме грудной клетки
        • Нелеченный или недостаточно пролеченный ТБ
      • Тип воздействия: частота и продолжительность
      • Люди со следующими характеристиками, которые контактировали с больными ТБ, имеют высокий риск развития тяжелого заболевания:
    • Клиническая оценка
    • Базовый тест: всем людям следует предложить пройти тестирование на ВИЧ, если ВИЧ-статус неизвестен.
    • Лечение
      • Положительный результат TST или IGRA: см. «Скрытая туберкулезная инфекция» в разделе «Лечение» выше.
      • Отрицательный TST или IGRA
        • Если ВИЧ-положительный и вы достигли возраста: начните лечение латентного ТБ до тех пор, пока TST или IGRA не будут повторены через 8–10 недель после контакта.
        • Другие пациенты: без лечения
    • Последующий тест: TST или IGRA повторить через 8–10 недель после контакта.
      • Положительный тест TST или IGRA: см. «Скрытая туберкулезная инфекция» в разделе «Лечение» выше.
      • Отрицательный TST или IGRA
        • Дети и пациенты с ВИЧ-инфекцией: Прекратите лечение латентного ТБ.
        • Другие пациенты: без лечения

    Связанная одноминутная телеграмма

    Одноминутная телеграмма 4-2020-3 / 3: Рифампицин против изониазида при латентной туберкулезной инфекции: лучший уход при более низких затратах

    Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

    Первичный туберкулез — обзор

    Клиническая картина

    Первичный туберкулез сегодня в США чаще всего встречается у детей раннего возраста ; часто клинически бессимптомный, обычно обнаруживается при расследовании контактов с инфекционным пациентом. 8 Как описано выше, в течение 4–12 недель после вдыхания инфицированных капель в легких развиваются местные тканевые реакции и происходит лимфогематогенное распространение туберкулезных микобактерий наряду с иммунной сенсибилизацией.У детей раннего возраста туберкулезные микобактерии размножаются в пределах экссудативного паренхиматозного очага легкого, обычно расположенного в его нижних зонах (средних или нижних долях, или язычке), и переносятся в регионарные дренирующие лимфатические узлы, в том числе в регионарные ворота (рис. 19.3). Эти узлы становятся местом дальнейшего воспалительного ответа по мере развития сенсибилизации; они увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние бронхи, вызывая сегментарный долевой ателектаз, который часто рассматривается как проявление первичного туберкулеза у детей (рис.19.4). Может возникнуть центральный некроз в паренхиматозном очаге и регионарных лимфатических узлах; за этим процессом следует возможное заживление поражений и, в некоторых случаях, последующая кальцификация. Если заболевание продолжается, казеозный («сырный») некроз в увеличенных узлах может разрушиться в бронхи и привести к эндобронхиальному распространению инфицированного некротического материала. Кальцифицированные поражения, наблюдаемые при рентгенологических исследованиях на участках излеченной инфекции и в локальных узлах, представляют собой классические поражения первичного туберкулеза, называемые комплексами Гона .

    Раздражительность или задержка развития могут быть единственными симптомами первичного туберкулеза у детей; потеря веса также является обычным явлением. Симптомы острого первичного туберкулеза у детей также могут включать боль в животе как проявление легочного или внутрибрюшного заболевания, диарею, кашель и анорексию. Маленькие дети с первичным туберкулезом обычно не заразны, несмотря на симптомы. Низкое количество организмов, содержащихся в очагах поражения, и плохое образование капель аэрозоля обычно являются причиной того, что дети не заразны.

    Первичный туберкулез у взрослого обычно также может протекать бессимптомно или неспецифично. Может отмечаться лихорадка, легкий «гриппоподобный» синдром или непродуктивный кашель; Также могут наблюдаться недомогание, потеря веса, анорексия и утомляемость, обычно продолжительностью несколько недель или месяцев. Регионарная и внутригрудная лимфаденопатия на рентгенограмме грудной клетки не так выражена, как у детей с первичным туберкулезом; местная легочная инфекция обычно сдерживается клеточными иммунными механизмами быстрее, чем у детей младшего возраста, и часто излечивается с небольшими радиологическими последствиями, если таковые имеются.

    Лица из группы риска, обращающиеся за медицинской помощью с постоянными (обычно более 3-4 недель) неспецифическими жалобами, усталостью или кашлем, должны пройти клиническое обследование на ТБ. Оценка риска, как правило, должна включать в себя подробный анамнез, в том числе недавнюю поездку в эндемичную зону, запрос о недавнем контакте с известным случаем туберкулеза, медицинский осмотр с особым вниманием к легким и лимфатической системе, а также рентгенограмму грудной клетки. чтобы исключить туберкулез. У взрослых обычно достаточно однократной фронтальной (обычно задне-передней) рентгенографии грудной клетки. 9 У детей дополнительный вид сбоку позволяет визуализировать прикорневые структуры, которые могут быть не видны во фронтальной проекции. Положительная туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона при ТБ (например, QuantiFERON-Gold®) могут быть полезны для подтверждения диагноза ТБ, хотя отрицательный результат не исключает заболевания. От 15 до 25% пациентов с впервые диагностированным туберкулезом не демонстрируют положительный результат кожной пробы или теста QuantiFERON; поэтому их не следует использовать в качестве единственных скрининговых тестов на заболевание.Важно отметить, что ребенок или взрослый с риском ТБ, например, бывшее место жительства в эндемичной по ТБ стране и респираторное заболевание, которое не поддается своевременному лечению, должны быть тщательно обследованы на наличие активного туберкулеза.

    Постпервичный туберкулез — обзор

    Туберкулез реактивации

    Термины реактивация ТБ и постпервичный ТБ используются взаимозаменяемо для обозначения того, что за первичным ТБ следует переменный период клинической латентности, после которого ТБ развивается и возникает в установка DTH / адаптивного иммунитета, который играет важную роль в патогенезе и клинических проявлениях.

    ПТБ — наиболее распространенная форма реактивации ТБ. Типичные признаки заключаются в незаметном начале продуктивного кашля, ночном потоотделении, анорексии и потере веса. Лихорадка присутствует примерно у половины заболевших. Пациенты могут протекать бессимптомно, а диагноз, показанный на рентгенограмме грудной клетки, может быть получен по другим причинам. Мокрота может быть гнойной, с прожилками крови или откровенно кровавой. Плевритная боль в груди может возникать при субплевральном воспалении. Одышка не является признаком ПТБ, отчасти потому, что тромбоз сосудов ограничивает перфузию воспаленных участков, поэтому гипоксемия не является заметным клиническим признаком.При физикальном осмотре может быть выявлена ​​притупленность перкуссии, низкочастотных амфорических (глухих) звуков дыхания, а иногда и крепитации, которая может быть посткашлевой. Рентгенограммы грудной клетки часто выявляют больше заболеваний, чем можно предположить при физикальном обследовании (см. Рис. 332-2B и C). Обычно поражения обнаруживаются в апикальном и заднем сегментах верхних долей и верхнем (дорсальном) сегменте нижней доли. Наблюдается прогрессирование от пятнистых помутнений и уплотнения до кавитации, отражающей казеацию, разжижение и разрыв бронхов.Интрабронхиальное распространение может привести к заболеванию во многих областях, включая другое легкое («туберкулезная бронхопневмония»). Также может быть поражение гортани и среднего уха. Ранние полости тонкостенные. Десять процентов всех полостей имеют уровень воздух-жидкость. Может быть сопутствующий плевральный выпот или, при разрыве полостей в воздушное пространство, редко — пиопневмоторакс. Если болезнь минимальна, ее лучше всего увидеть на рентгенограммах апикальной лордотической грудной клетки или на компьютерной томографии (КТ). В редких случаях рентгенограммы грудной клетки нормальны, а сопутствующие симптомы и положительный результат мазка мокроты могут быть результатом эндобронхиальных поражений или разрыва туберкулезного узла в бронхи.По мере заживления фиброз и сокращение стирают небольшие полости, хотя большие полости могут сохраняться и даже стать возможным очагом аспергилломы.

    У лиц с ослабленным иммунитетом помутнения могут располагаться в среднем и нижнем полях легких и проявляться как плохо разрешающийся долевой или сегментарный пневмонит, ателектаз, узелки и полости. В начале ВИЧ-инфекции, когда количество CD4 + превышает 200 / мкл, PTB может быть типичным в своем проявлении.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *