Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника

Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75% [1]. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу [2].

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [3].

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей [4-9]. Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований матки и яичников [10]. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП [11]. При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны. Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13]. По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3% [14, 15], в тоже время, акушерскогинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника [4]. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях [16-18]. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии [11, 19].

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов. Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде. Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [20, 21]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника. Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Д., 26 лет поступила в клинику 07.04.2010 с жалобами на боли в поясничной области слева, общую слабость, гипертермию до 38°С после предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом от 02.04.2010. В послеродовом периоде по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 06.04.10 выявлено расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева, по магнитно-резонансным характеристикам соответствующее аналогичному сигналу от мочи (рисунок 1). По данным ретроградной уретерографии контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство. Следует отметить, что предыдущим лечащим врачам не представилось возможным провести мочеточниковый катетер выше предполагаемой зоны конфликта (рисунок 2).

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пациентки Д. Отмечается расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева.

Рисунок 2. Ретроградная уретерография той же пациентки. Контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство.

07.04.2010 в экстренном порядке выполнены чрескожные пункционные нефростомии обеих половин удвоенной чашечнолоханочной системы слева с целью восстановления адекватного оттока мочи из левой почки, и купирования острого обструктивного пиелонефрита. В тот же день пациентка подверглась отсроченному оперативному вмешательству в объеме ретроперитонеоскопической ревизии забрюшинного пространства слева, рассечении лигатуры в нижней трети мочеточника в зоне фиссуса, дренировании забрюшинного пространства. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на правом боку в левом костовертебральном углу разрезом 1 см рассечена кожа и апоневроз. В забрюшинное пространство введена оптика с 10 мм троакаром по средней подмышечной линии. Создан ретроперитонеум СО2. По средней и передней аксилярной линии введено два троакара (один 5 мм, другой 10 мм). Расширено рабочее пространство, выделена и рассечена фасция Герота. В забрюшинном пространстве определяется сукровичная жидкость, имбибиция тканей. Жидкость эвакуирована (около 100 мл). Выделена нижняя треть удвоенного мочеточника в зоне фиссуса, там же обнаружена лигатура, фиксирующая мочеточник к передней брюшной стенке (рисунок 3). Лигатура рассечена. Установлены два страховых дренажа в забрюшинное пространство. Кровопотеря 3040 мл. Продолжительность вмешательства 40 минут. Операция прошла без каких-либо осложнений.

Рисунок 3. Интраоперационная находка при ретроперитонеоскопии той же больной. Визуализируется ятрогенная лигатура в нижней трети левого мочеточника.

Рисунок 4. Обзорная урография той же больной в ближайшем послеоперационном периоде. Определяются контуры внутреннего стента в проекции ВМП слева, нефростомы в полости каждой половины удвоенной левой почки, а также страховой дренаж в забрюшинном простанстве.

09.04.2010 планово выполнена цистоскопия, уретероскопия, установка внутреннего стента слева. Под внутривенной анестезией уретероскоп 8Ch свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. В ходе операции выявлена еще одна аномалия развития ВМП в виде эктопии устья правого мочеточника (последнее располагалось под устьем левого), подтвержденная проведением струны под рентгеноскопическим контролем. Далее уретероскоп заведен в устье левого мочеточника. На границе средней и нижней трети определяется непреодолимое препятствие, а также ятрогенная лигатура. Произведено рассечение лигатуры гольмиевым лазером Auriga в режиме абляции (мощность 700 Вт, частота 18). Затем, по рабочему каналу уретероскопа проведен торцевой катетер и произведена ретроградная уретеропиелография, при которой отмечается наличие уретерофиссуса и выраженная девиация верхней трети мочеточника. Далее в нижнюю половину удвоенной левой почки проведена жесткая струна, по которой произведена установка внутреннего стента по типу «Мерседес» 7Ch 28 см. Верхний завиток сформирован в лоханке нижней половины удвоенной почки, нижний в полости мочевого пузыря (рисунок 4).

В послеоперационном периоде уретральный катетер удален на пятые сутки, страховые дренажи на пятые и шестые сутки соответственно.

Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при котором отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятрогенной травмы (рисунок 5).

Рисунок 5. Контрольная уретероскопия той же пациентки через месяц после вмешательства. Визуализируется зона фиссуса и участок мочеточника ранее травмированный во время выполнения Кесарева сечения. Отмечается адекватная проходимость в данной зоне.

На контрольных экскреторных урограммах отмечался адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон (рисунок 6). При ультразвуковом исследовании через четыре месяца дилатации чашечно-лоханочных систем с обеих сторон не выявлено.

Еще С.П. Баженов в 1936 году писал, что «поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья». Однако, на наш взгляд, все же можно предостеречь себя и пациента в некоторых случаях от подобного грозного осложнения путем предварительной установки мочеточникового катетера, особенно у пациенток с наличием опухоли матки или яичников больших размеров, когда существует большая вероятность конфликта с близлежащими органами малого таза. В данном конкретном случае интраоперационная травма мочеточника вероятнее всего была обусловлена случайным повреждением ветви маточной артерии и наложением гемостатических лигатур в условиях интенсивного кровотечения, что затрудняло визуализацию в зоне операционной раны и привело к прошиванию мочеточника.

Рисунок 6. Контрольная экскреторная урография той же пациентки через месяц после уретероскопии, эндоскопического удаления лигатуры. Отмечается адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон.

Данный клинический пример продемонстрировал высокую эффективность малоинвазивного лечения последствия ятрогенного повреждения ВМП с комбинированным применением лапароскопической и эндоскопической техники. Из особенностей следует напомнить, что у пациентки имелась сочетанная аномалия развития почек и мочеточников в виде неполного удвоения ВМП справа и эктопии устья правого мочеточника в область треугольника Льето слева, в связи с чем было не просто провести дифференциальную диагностику между фиссусом и дуплексом, учитывая, что рентгеновские методы исследования в этом плане были не совсем информативны. Это также свидетельствует о преимуществе диапевтической уретероскопии в постановке окончательного диагноза и одновременного выполнения вмешательства.

Своевременное оперативное вмешательство с совмещением диапевтических ретроперитонеоскопии и уретероскопии позволило нам избежать последующего выполнения травматичной открытой операции. К преимуществам подобной тактики можно отнести: малоинвазивность, атравматичность, непродолжительный наркоз, короткие сроки пребывания в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, а также отсутствие серьезных послеоперационных осложнений и протяженных грубых рубцов на коже, что особенно актуально у пациенток молодого возраста.

Ключевые слова: ятрогенное повреждение мочеточника, малоинвазивные методы лечения, ретроперинеоскопия, уретероскопия.

Keywords: Iatrogenic ureteric injury, minimally invasive treatments, retroperineoscopy, ureteroscopy.

Литература

1. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach / Erdogru T., Kutlu O., Koksal T., Danisman A., Usta M.F., Kukul E., Baykara M. // Urol. Int. 2005. Vol. 74. № 2. P. 140-146.
2. Principles, technics and indications of endopyelotomy / Gelet A., Combe M., Lopez J.G., Cuzin B., Dawhara M., Martin X., Marechal J.M., Dubernard J.M. // Prog. Urol. 1995. Vol. 5. № 4. P. 596-604.
3. Ureteral avulsion: a rare complication of ureteroscopy / Sawazaki H., Yoshikawa T., Takahashi T., Taki Y., Takeuchi H. // Hinyokika Kiyo. 2007. Vol. 53. № 9. P. 641-644.
4. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций / Мартов А.Г., Маслов С.А., Салюков Р.В., Лисенок А.А. // Урология. 2006. № 1. С. 11-15.
5. Газимагомедов Г.А. Мочеточниково-влагалищные свищи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 1998. 25 с.
6. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М. 1976. 434 с.
7. Спирнак Д.П. Повреждения мочеточника // В кн. Секреты урологии. Под редакцией Резника М.И. Новика Э.К. СПб. 1998. С. 290-293.
8. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome / Al-Awadi K., Kehinde E.O., Al-Hunayan A., Al-Khayat A. // Int. Urol. Nephrol. 2005. Vol. 37. № 2. P. 235-241.
9. Incidence and management of gynecological-related ureteric injuries / Aslan P., Brooks A., Drummond M., Woo H. // J. Obstet.Gynaecol. 1999. Vol. 39. № 2. P. 178-181.
10. Кан Д.В. Травма мочеточников // VI Пленума Всесоюзного научного общества урологов. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону.1983. С. 55-59.
11. Campbell’s Urology // Eds P. Walsh et all. 9-th Ed. Philadelphia. 2007. P. 3032-3084.
12. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. Ставропольское книжное издательство. 1979. 176 с.
13. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков. Факт. 2000. 212 с.
14. Опыт лечения больных со стенозом и облитерацией нижней трети мочеточника / Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Долгополов С.В., Донец А.Н. //Воен. мед. журнал. 1991. № 2. С. 46-47.
15. Ambiavagar R., Nembiar R. Traumatic closed avulsion of the upper ureter // Injury. 1979. Vol. 11. № 1. P. 71-76.
16. Повреждение органов мочевой системы при эндоскопических операциях в гинекологии / Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Зайцев А.В, Липский В.С., Таневский В.Э. //Акушерство и гинекология. 2000. № 1. С.19-23.
17. Ferland R., Rosenblatt P. Ureteral compromise after laparoscopic Burch colpopexy // J. Am. Assoc. Gynecol-Laparosc. 1999. Vol. 6. № 2. P. 217219.
18. Ureteral injury during radical orthopedic cancer surgery / Khastgir J., Arya M., Patel H.R., Shah P.J. // J. Urol. 2001. Vol. 165. Issue 3. P. 900.
19. A study of ureteric peristalsis using a single catheter to record EMG, impedance, and pressure changes / Roshani H., Dabhoiwala N.F., Tee S., Dijkhuis T., Kurth K.H., Ongerboer de Visser B.W., de Jong J.M., Lamers W.H. // Tech. Urol. 1999. Vol. 5. № 1. P. 61-66.
20. GUIDELINES ON UROLOGICAL TRAUMA / Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E., Serafetinidis E., Turkeri L., Hohenfellner M. // European Association of Urology. 2006.
21. Yossepowitch O., Baniel J., Livne P.M. Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and management // J. Urol. 2004. Vol. 172. Issue 1. P. 196-199.
22. Салюков Р.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Дисс. канд. мед. наук. М. 2001. 207 с.

Прикрепленный файл	Размер
Статья в формате PDF	311.68 кб

Лутков Алексей — Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, что это?

Ретроградный, патологический заброс мочи во время сокращения детрузора мочевого пузыря (микции) так и во время фазы накопления, сопровождающийся повреждением почечной паренхимы почки (почек) называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Начало изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса приходится на 1883 г. когда W.Semiblinon в эксперименте доказал существование пузырно-мочеточникового рефлюкса (далее в тексте – ПМР).

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Мочеточник имеет два мышечных слоя, благодаря которому происходит его перистальтика и активный транспорт мочи из полости почки в мочевой пузырь. Это наружный циркулярный и внутренний продольный слой гладкой мускулатуры.

В области пузырно-мочеточникового соустья циркулярный слой у мочеточника отсутствует, а продольный расщепляясь, создает площадку треугольной формы. Так называемый глубокий и поверхностный треугольник мочевого пузыря. Притом волокна правого и левого мочеточника, переплетаются, их согласованное сокращение вызывает удлинение внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит к замыканию внутреннего отверстия мочеточника и препятствует обратному току мочи.

В эксперименте Э.Танаго удалось доказать, что нарушения функции мочепузырного треугольника ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого он пересекал мышечные волокна треугольника Льето, в итоге возникал ПМР. После регенерации структуры упомянутого треугольника рефлюкс прекращался.

Это важное открытие дало ключ к пониманию механизма возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей и взрослых. Так, например, хронический воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря (хронический цистит) приводит к отеку и гиперемии слизистой, что меняет ее физические свойства, а так же приводит к снижению сократительной способности мышц мочепузырного треугольника. Подобным образом, у беременных женщин, под действием высокого уровня прогестерона, сократительная способность глубокого и поверхностного треугольника мочевого пузыря так же снижается. Что приводит к возникновению ПМР и как следствие – гестационному пиелонефриту (пиелонефриту беременных).

Перерастяжение мочевого пузыря при вынужденной, длительной задержке мочеиспускания, а так же у пациентов с нарушением сократительной функции мочевого пузыря либо в случае инфравезикальной обструкции (аденома, стриктура уретры, рак простаты) так же приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Вышеперечисленное создает приобретенные и функциональные предпосылки для возникновения ПМР. Но, существуют и врожденные причины для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Прежде всего, это полное удвоение мочеточника (по статистике встречается у одного из 140 новорожденных), в этом случае мочеточник, по закону Вейрта-Майера, идущий от нижней половины удвоенной почки, имеет короткий интрамуральный отдел мочеточника с нарушенной замыкательной функцией и локализуется проксимальнее.

Поэтому рефлюкс, как правило, поражает нижнюю половину удвоенной почки. Эктопия устья мочеточника, уретероцеле, парауретеральный дивертикул являются так же распространенной врожденной причиной возникновения ПМР.

К приобретенным анатомическим причинам необходимо отнести ятрогенное повреждение области мочевого треугольника и устья мочеточника во время ТУР мочевого пузыря или рассечение устья мочеточника при экстракции камня. При удалении предстательной железы происходит травматизация мышечных структур треугольника Льето, что часто приводит к временному, или сохраняющемуся ПМР. Этот механизм объясняет возникновение острого пиелонефрита после радикальной простатэктомии.

Как часто у детей встречается Пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

В детской практике, более 50% случаев возникновения пиелонефрита, связано с наличием функционального интермитирующего или врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Какое влияние на почку оказывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

В норме, давление в лоханке почки равно нулю мм.вод.ст. Мышечный слой лоханки и мочеточника по сути является единым органом, имеет два слоя, и не обладает большой силой. Мочевой пузырь, напротив, способен сокращаться с достаточной мощностью. Так, например, давление в наполненном мочевом пузыре составляет от 20 до 30 мм.вод.ст. И при мочеиспускании это давление многократно усиливается.

Теперь представьте, что мочеточник, не имеющий замыкательного аппарата в области мочевого пузыря (рефлюксирующий), передает это давление в неподготовленные для этого лоханки и чашечки почки. Моча попадает ретроградно под давлением в тубулярный аппарат и форниксы чашечек, повреждает их, попадая в интерстиций почки, вызывая асептическое воспаление. А при наличии бактерий воспаление становиться септическим.

Если принять во внимание, что врожденный рефлюкс, связанный с аномалией мочеточников, начинается еще внутриутробно, то становиться понятным, почему пузырно-мочеточниковый рефлюкс является главной причиной ХПН (хронической почечной недостаточности), инвалидности и основной причиной пересадки почки либо перевода на аппарат «искусственная почка».

Бывает ли пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых?

У взрослых пациентов, на долю острого и хронического пиелонефрита приходится 8% пузырно-мочеточникового рефлюкса. Как правило, это приобретенные (рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак простаты, доброкачественная гиперплазия простаты) или ятрогенные причины возникновения.

Отдельная группа возникновения ПМР это пузырно-мочеточниковый рефлюкс после перенесенной уретероцистонеостомии (пересадка мочеточника), выполненной по причине обструктивного уретерогидронефроза, травмы мочеточника или во время пересадки донорской почки.

Диагностика Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Специфической клинической картины ПМР у детей нет. Как правило, клинические проявления ПМР сопряжены с симптомами острого или хронического пиелонефрита. У небольшого количества пациентов отмечается боль в области живота или реберно-позвоночном углу во время мочеиспускания. Пальпация почек и мочевого пузыря в период ремиссии пиелонефрита безболезненные. Ректальный осмотр может выявить снижение тонуса анального сфинктера, что нередко при аномалии развития позвоночника в районе S2-S4 ( менингомиелоцеле, тетрапарез, рассеяный склероз).

Важное значение имеет лейкоцитурия и бактерийурия, особенно если изменения в ОАМ (общий анализ мочи) сопровождаются расширением верхних мочевых путей по типу пиелоэктазии обнаруживаемых по данным УЗИ. Необходимо отметить, что у мальчиков возможен стерильный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Наличие, которого, однако, не умаляет его разрушительной сути. Наличие пиелоэктазии, вместе с уровнем резидуальной мочи часто указывает на возможность обнаружения ПМР при проведении специальных методов обследования. За рубежом давно и активно используется ультразвуковой метод микционной цистографии с использованием ультразвуковых контрастов. Метод лишен лучевой нагрузки, а чувствительность метода превосходит таковую при традиционной рентгеновской цистографии.

По данным экскреторной урографии можно догадаться о наличии рефлюкса, в случае, если наблюдается расширенный дистальный участок мочеточника или же мочеточник контрастирован на всем протяжении. Если по данным экскреторной урографии обнаружена деформация ЧЛС (чашечно-лоханочная система), то это более чем в 85% случаев может оказаться следствием ПМР.

Традиционным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является рентгеновская микционная цистография.

Которая должна проводиться при строгом соблюдении правил антисептики. Желательно, чтобы проводил ее квалифицированный специалист. В нашей клинике это врачебная процедура. Суть ее выполнения заключается в физиологическом наполнении мочевого пузыря теплым, стерильным раствором рентген-контрастного препарата необходимой концентрации, после предварительного обезболивания мочеиспускательного канала одним из лидокаин содержащих препаратов (лидохлор, катаджель, инстиллягель). Я целенаправленно выделил в тексте слова: теплый, стерильный, необходимой концентрации, обезболивание.

Так как предварительное введение вышеуказанных препаратов (например, катаджель) в уретру, обеспечивает ее максимальную безболезненность и предотвращает инфицирование мочевых путей, а, следовательно, профилактирует обострение хронического пиелонефрита.

Введение же теплого раствора рентгенконтрастного препарата в физиологическом объеме, позволяет избежать ложных результатов. Так как холодный и концетрированный растовор рентгенконтрастного препарата введенный даже в физиологическом объеме, способен вызвать нарушение работы замыкательного аппарата устья мочеточника, что в свою очередь дает неверный результат и может привести к ненужному оперативному вмешательству.

Какие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают?

Предложено несколько классификаций и степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанных на степени распространения контрастного препарата в мочевых путях при выполнении микционной цистографии. А так же в зависимости от степени деформации верхних мочевых путей и толщины паренхимы, а так же ее структурных изменений выявляемых по данным УЗИ. Все эти попытки достаточно не объективны и далеко не всегда отображают степень поражения ткани почки.

Гораздо важнее, с практической точки зрения, определение активного или пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюкс малого давления). Рефлюкс малого давления регистрируется при выполнении микционной цистографии вне акта мочеиспускания. Его наличие говорит о глубокой структурной аномалии и в большинстве случаев соответствует выраженной латеропозиции устья мочеточника, дисплазии замыкательного аппарата треугольника Льето. Во время цистоскопии, такое устье имеет форму подковы или лунки для гольфа. Обнаружение , пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, в подавляющем большинстве случаев, является показанием для оперативного лечения.

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса высокого давления (активного) в ряде случаев позволяет урологу или детскому урологу прибегнуть к консервативному лечению. Прежде всего, задачей такой терапии является нормализация функции мочевого пузыря (устранение гиперактивности) или инфравезикальной обструкции. Так, например устранение КЗУ (клапана задней уретры) у мальчиков в подавляющем большинстве случаев устраняет и ПМР. Либо лечение, направленное на купирование и профилактику рецидивирования хронического цистита, нормализует состояние слизистой мочевого пузыря и функцию мышечного аппарата треугольника Льето, что в свою очередь так же приводит к купированию ПМР.

Какие существуют методы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Выше я уже вкратце упомянул о методах лечения активного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Они сводятся к консервативному лечению воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря и восстановлению эвакуаторной функции мочевого пузыря. Однако, в случае, если при контрольном исследовании, выполненном через 6 месяцев с начала лечения, ПМР продолжает регистрироваться. Это является показанием для оперативного лечения.

В подавляющем большинстве случаев избавиться от ПМР можно при помощи эндоскопической коррекции объем образующим препаратом. Мы в своей практике лечения ПМР использовали все известные препараты, за исключением, разве что тефлоновой пасты.

С 2010 г. мы используем стабильный объем образующий препарат «Вантрис». Стабильный-значит не биодиградируемый, «не рассасывающийся» препарат. То есть с течением времени, после его имплантации в область устья мочеточника, данный препарат не исчезнет и рефлюкс не рецидивирует, проявившись очередной атакой пиелонефрита. Или что еще хуже станет стерильным. Что, тем не менее, продолжит процесс нефросклероза на субклиническом (незаметном) до поры уровне. И проявиться лишь при возникновении хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе или потери функции одной почки.

Даже если рецидив заболевания будет вовремя диагностирован во время очередного выполнения рентгеновской микционной цистографии, а данный вид, малоприятного исследования необходимо проводить с интервалом 6 месяцев после введения препарата «коллагена» или «дефлюкс», мы не видим смысла в повторном введении биодеградируемых объем образующих препаратов. Ведь проблему ПМР можно закрыть однократным введением стабильного «вантриса» и больше к этому не возвращаться.

Тем более что выполнение микционной цистографии после введения «вантриса» требуется лишь однократно, спустя два месяца после коррекции. В 99% случаев при констатации выздоровления по данным цистографии, ПМР не возвращается.

Когда выполняются открытые оперативные вмешательства при наличии ПМР?

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет неоспоримые преимущества в тех случаях, когда выполнение данного вида оперативного вмешательства абсолютно показаны. Этот вид оперативного вмешательства малотравматичен, спустя несколько часов после операции под общим наркозом ребенок не ощущает дискомфорт. Продолжительность операции составляет две-три минуты. Продолжительность наркоза не многим больше. Таким образом, эндоскопическое пособие является абсолютно показанным в подавляющем большинстве случаев. Эффективность, если операция выполнена по четким показаниям и правильной технике выполнения, составляет от 95 до 98%.

В каких же случаях показана традиционная антирефлюксная защита мочеточника? Абсолютным показанием для антирефлюксной уретероцистонеостомии является дистопия устья при удвоении мочеточника или без такового. Уретероцеле и парауретеральный дивертикул, так же вынуждает оперирующего детского уролога прибегнуть к антирефлюксной пересадке мочеточника (уретероцистонеостомия). Неэффективность либо обструкция вызванная использованием стабильного объем-образующего препарата для коррекции ПМР — это прямое показание для выполнения уретероцистонеостомии. Выраженная латеропозиция устья мочеточника или его большой диаметр в виде лунки для гольфа, так же является показанием для уретероцистонеостомии. При выраженной дилатации (расширении) мочеточника, в ряде случаев выполняется его модуляция до необходимого диаметра.

Индивидуальный подход к лечению конкретного пациента с ПМР выбирает оптимальный вид оперативного лечения. В отдельных случаях мы выполняем операцию Личь Грегуар без отсечения мочеточника. Прекрасные результаты дает лапароскопический вариант данной операции. Суть этой операции заключается в том, что мочеточник укладывается как бы в ложбину между предварительно рассеченными мышцами детрузора боковой стенки мочевого пузыря и нетронутой слизистой. Мышечный слой сшивается над мочеточником, таким образом, формируется тоннель, который обеспечивает антирефлюксную защиту.

В иных случаях (эктопия устья мочеточника, выраженная дилатация мочеточника) мы выполняем внепузырный вариант уретероцистонеостомии. Эта операция выполняется аналогично предыдущему варианту и дополняется лишь предварительным отсечением мочеточника от стенки мочевого пузыря, в ряде случаев сопровождается модуляцией дистального отдела мочеточника до приемлемого диаметра. Мы любим данную модификацию в связи с малой травматичностью. Так как для создания антирефлюксного механизма мы выполняем тоннелинг в детрузоре без его рассечения, то есть, не повреждая его иннервацию как это происходит в предыдущем варианте.

Классической является чрезпузырная уретероцистонеостомия (антирефлюксная неоимплантация мочеточника) по Коэну или Политано. Мы выполняем и этот вид оперативного пособия, но, как правило, только при уретероцеле большого диаметра либо наличии парауретерального дивертикула.

Длительность госпитализации после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Длительность госпитализации после эндоскопической коррекции — один день. Госпитализация после того или иного метода уретероцистонеостомии может быть от четырех до десяти суток. Зависит от продолжительности гематурии.

Методы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Пациенты со спинальным мочевым пузырем, осложненным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, это отдельная большая и сложная группа. Это, как правило, пациенты, перенесшие спинальную травму либо имеющие врожденное менингомиелоцеле. Детский церебральный паралич (ДЦП) так же в той или иной степени приводит к нарушению замыкательной функции дистального отдела мочеточника и развитию ПМР тяжелой степени. Выполнение простой антирефлюксной операции в данном случае не является выходом. Подробнее о методах оперативного лечения спинального мочевого пузыря осложненного пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы рассказываем в отдельной статье нашего сайта.

Реабилитация и исходы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса

Реабилитация пациента в послеоперационном периоде заключается в профилактике обострения хронического пиелонефрита. С этой целью мы используем притивомикробную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в почке и иммунокоррегирующее лечение.

Антибактериальный препарат подбирается с учетом предварительного бактериологического исследования. Притом, забор мочи на посев, производится только по уретральному катетеру. Как правило, это происходит во время выполнения микционной цистографии. С целью улучшения фильтрационной функции почки, а так же в качестве иммуномодулятора, мы активно используем фитотерапию. Отсутствие побочных явлений, мягкое и комплексное действие фитопрепаратов позволяет нам назначать их на длительный срок.

Амбулаторное наблюдение, за пациентами, перенесшими ту или иную операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы так же оставляем за собой. В течение года, пациенты контролируют ОАМ ежемесячно. Затем, в последующие годы, только лишь при возникновении каких либо острых респираторных заболеваниях. УЗИ контроль в динамике, проводится дважды в год, желательно у одного и того же специалиста ультразвуковой диагностики.

Микционная цистография после выполнения эндоскопической коррекции ПМР препаратом «вантрис» проводится лишь однажды, спустя два месяца после выполнения операции. У пациентов перенесших уретероцистонеостомию тем или иным способом, микционная цистография в сочетании с УЗИ почек выполняется через 6 месяцев и через один год после проведенного оперативного лечения. В ряде случаев, перечисленные методы исследования дополняются выполнением изотопного исследования почек.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.

Роботический уретероцистонеоанастомоз при травмах мочеточника. Опыт четырех случаев

К.Б. КОЛОНТАРЕВ, к.м.н., Д.Ю. ПУШКАРЬ, д.м.н., профессор, П.И. РАСНЕР, к.м.н., И.А. РЕВА,  образовательное учреждение высшего профессионального образованияГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации., Ккафедра Уурологии.

Сегодня уже имеется возможность выполнения различных роботических реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре. Хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. Не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет снизить риск развития многих осложнений, время нахождения пациента в стационаре и дает несравненно лучший косметический эффект. 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование физиологического тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и структур, а также эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик.

Введение

Роботическая система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии. В некоторых странах удельный вес робот-ассистированных простатэктомий в 2013 г.оду достиг 80%. С увеличивающимся опытом использования роботической системы и совершенствованием мастерства хирургов расширяется список операций, осуществляемых с ее помощью. Одним из перспективных направлений применения робота da Vinci являются реконструктивно-пластические операции на мочеточниках и мочевом пузыре. Нарушение адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям зачастую вызвано травмой мочеточников различного генеза, в частности, ятрогенной. В зависимости от типа, давности нанесения и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. При локализации повреждения мочеточника ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, а также при протяженном повреждении тазового отдела мочеточника, выполнить уретероуретеростомию технически сложно. В этих случаях показано выполнение уретероцистонеоанастомоза по той или иной методике. Бурное развитие эндоскопической техники в конце XX века., сделало возможным выполнение уретероцистонеоанастомоза лапароскопическим доступом, позволяющим значительно снизить риск развития осложнений, ассоциированных с открытыми операциями, и отказаться от выполнения операции Боари в пользу менее травматичного прямого уретероцистоанастомоза. Внедрение роботической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) укрепило позиции лапароскопии в урогинекологической, тазовой и реконструктивной хирургии. В настоящейм статье мы приводим собственный опыт лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников, которым было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.

Материалы и методы

В нашу клинику обратились 4 пациентки с ятрогенными травмами верхних мочевых путей после различных оперативных вмешательств. Две пациентки предъявляли жалобы на постоянное выделение мочи из влагалища, возникшее в период от 2 суток. до 3 недель. после перенесенной экстирпации матки с придатками. Еще две пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота, появившиеся в срок от 2 суток. до 4 недель послеоперационного периода после лапароскопической резекции яичников, удаления очагов эндометриоза в одном случае и лапароскопической экстирпации матки с придатками во втором. Всем пациенткам выполнено обследование в объеме УЗИ, МСКТ брюшной полости и малого таза. Также, при необходимости, выполнялись внутривенная, антеградная и ретроградная урографии. По результатам обследования у двух пациенток диагностирован мочеточниково-влагалищный свищ (при этом у одной пациентки имелась уринома малого таза (рис. 1, 2)), у двух пациенток – обструкция левого мочеточника (потребовавшая на первом этапе лечения выполнения чрескожной пункционной нефростомии (рис. 3)). Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.
                                                                                           

 

Ход операции

Под комбинированной анестезией пациентка помещается в глубокое положение Тренделенбурга с ногами, разведенными до 50-60^о и несколько согнутыми в коленях. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фоли 18 Ch. Рабочая консоль робота размещена у ножного конца стола, между ног пациентки. Расположение роботических троакаров следующее: 12-мм порт для камеры помещен по срединной линии на 2 см выше пупка; два 8-мм порта располагаются симметрично, с двух сторон по средне-ключичной линии на уровне пупка; третий 8-мм порт помещается контралатерально пораженному мочеточнику на 10 см латеральнее ипсилатерального 8-мм порта. 12-мм порт для ассистента располагаюется на стороне операции размещается между камерой и 8-мм роботическим портом. При наличии в брюшной полости спаечного процесс, обусловленный предшествующими операциями. При этом первым этапом выполняется адгезиолиз (рис. 4). После мобилизации сигмовидной кишки, мочеточник выделяется в месте пересечения с общими подвздошными сосудами и берется на «держалку», зафиксированную в натянутом положении 4-й роботической «рукой» (рис. 5). Выполняется мобилизация мочеточника в дистальном направлении, вплоть до места повреждения. Мочеточник пересекается максимально близко к стриктуре (рис. 6). Сразу после пересечения мочеточника производится его спатуляция на 12-ти часах. При помощи бужа, проведенного через уретру, определяется зона мочевого пузыря, анатомически наиболее близко расположенная к проекции пересеченного мочеточника (рис. 7). При длине выделенной части мочеточника, достаточной для выполнения анастомоза «без натяжения», дополнительной мобилизации мочевого пузыря не требуется. Выполнена цистотомия электорокоагуляцией (рис. 8). Перед началом формирования анастомоза через мочеточник в почку проводится JJ-стент. (рис. 9). Мочеточник подводится к цистотомическому отверстию, после чего Викрилом 4-0 с иглой ½ 17 мм выполняется непрерывный шов, соединяющий мочевой пузырь и мочеточник (рис. 10). Далее между серозной оболочкой мочевого пузыря и адвентицией мочеточника накладывается второй ряд швов Викрилом 4-0 (рис. 11). Для проверки герметичности швов мочевой пузырь наполняется 200 мл стерильного физиологического раствора. Завершающим этапом операции выполняется экстраперитонизация мочеточника и зоны анастомоза отдельными швами из вВикрила 2-\0.

Результаты

Средняя продолжительность операции составила 135 мин. Средняя степень кровопотери – 30 мл. Не было отмечено каких-либо осложнений, связанных с анестезией или непосредственно с оперативным вмешательством. Время пребывания в стационаре после операции составило в среднем 4 суток. Всем пациенткам уретральный катетер удален по прошествии 2 нед.ель после операции, мочеточниковый стент – через 1 месяц. Во всех случаях при контрольном обследовании через 6 мес.яцев отмечен нормальный пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям слева, признаков стенозирования уретероцистоанастомоза не выявлено (рис. 12).

Обсуждение

Травма мочеточника — одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза. Несмотря на тот факт, что подобные травмы встречаются не так часто, как повреждение мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника является гораздо более серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [1]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника фрагментом мочевого пузыря [2]. С начала XXI в.ека операционная система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии [3]. Так, в 2009 г. из 180 000тыс. роботических операций, радикальная простатэктомия составила 50%. С приобретением опыта использования роботической системы, расширяется и потенциальный список операций, выполняющихся с роботическим ассистированием. Так, уже в 2010 г. из 278 000тыс. операций, на долю простатэктомии пришлось только 35% операций. Данные мировой литературы, посвященной реконструктивно-пластическим операциям на верхних мочевых путях с использованием системы da Vinci, как правило, ограничиваются описаниями отдельных клинических случаев [4]. Доступные публикации сводятся к описаниям серий случаев реимплантации дистального отдела мочеточника в связи с различными состояниями. Так, Megan O. Schimpf с соавторами. демонстрируют серию изопераций у 11 пациентов обоих полов различных возрастных категорийв, которым роботическая уретероцистонеостомия выполнялась как по поводу ятрогенного повреждения дистального отдела мочеточника, так и в связи со стриктурой мочеточника различного генеза, а также раком мочеточника [3]. Patil N.N. с коллегами приводят опыт лечения 12 пациентов, перенесших в различных медицинских центрах роботическую реимплантацию мочеточника [5]. Недавно опубликованное сообщение Musch M. описывает наиболее крупную серию изопераций 16 пациентамов, которым проводились различные робот-ассистированные реконструктивные операции на дистальной трети мочеточника. Из них 6 операций были выполнены по методике Боари [6]. Во всех случаях результат операции был вполне удовлетворительным.

Заключение

Робот-ассистированная лапароскопическая методика выполнения прямого уретероцистоанастомоза демонстрирует высокий уровень безопасности и воспроизводимости, а также хорошую эффективность данной операции у больных с нарушением проходимости мочеточника в дистальной трети. Улучшенная 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и тканей, а так же эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик [7]. Необходимо отметить, что роботическая хирургия не лишена недостатков. К ним можно отнести отсутствие обратной связи, довольно длительный процесс установки консоли пациента, а так же высокую стоимость обучения и внедрения роботической техники [8]. Тем неи менее, не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, лапароскопическая операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет уменьшить риск развития осложнений и сократить послеоперационное время нахождения пациента в стационаре до нескольких суток, обеспечивая при этом прекрасный косметический эффект.

Литература

1.    Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии,. Кан Д.В., 1986г.
2.    Ureteral Injury During Gynecologic Surgery, Sandip P Vasavada, Raymond Rackley, Raymond Rackley. The Glickman Urological and Kidney Institute; Joint Appointment with Women’s Institute, Cleveland Clinic.
3.    Megan O, Schimpf MD, Joseph R, Wagner MD. Robot-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery. Megan O. Schimpf, MD, Joseph R. Wagner, MD JSLS, (2009), 13: 44–-49.
4.    Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic Boari flap ureteral reimplantation. Schimpf MO, Wagner JR. J Endourol., 2008, Dec;, 22 (12): 2691-4. doi: 10.1089/end.2008.0166.
5.    Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assistedlaparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multiinstitutional, multinational evaluation. Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR.. Urology., 2008;, 72 (1): 47–-50.
6.    Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. Robot-assisted reconstructive surgery of the distal ureter: single institution experience in 16 patients. Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. BJU Int., 2013, Jan 10.
7.    Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. Robotic reconstruction of the upper urinary tract. Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. J Urol., 2007.
8.    Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: Hand-sewn anastomosis versus roboticassisted anastomosis – Is there a difference? Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. J Urol., 2007;, 178: 1483–-1486.

Источник: Медицинский совет, № 19, 2014

Публикации в СМИ

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.
Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.
• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).
Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.
Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.
Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Оперативное лечение ятрогенных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника у женщин

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3 за 2015 год

Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А.

Травмы органов мочеполовой системы, приводящие зачастую к развитию стриктур или облитераций мочеточников у женщин, в основном, носят ятрогенный характер. Среди них ведущее место занимают гинекологические оперативные вмешательства [1-4]. Так, по данным Z. Dobrowolski и соавт. [1], из 452 повреждений мочеточников 75% составляли ятрогенные травмы, из которых 73% пришлись на гинекологические процедуры. При этом было отмечено, что наиболее часто ранению подвергается нижняя треть мочеточника (74%). Согласно оценке этих авторов, частота травмы мочеточников при гинекологических операциях составляет 1,6 на 1000 случаев. Кроме того, подобные повреждения достаточно часто могут быть вызваны колоректальными (прежде всего, вмешательствами на прямой и сигмовидной кишках) и урологическими (в основном, эндоскопическими процедурами) операциями. Ятрогенная травма мочеточника может произойти в результате различных механизмов: перевязки или перегиба, разрушения вследствие клипирования, частичного или полного пересечения, термической травмы или ишемии из-за деваскуляризации [5-7]. О последствиях ятрогенного повреждения мочеточников можно судить по данным систематического обзора C. De Cicco и соавт. [8], согласно которому в 26,9% случаев исходом такой травмы стали стриктуры мочеточников или мочеполовые свищи. 

Единственным эффективным методом лечения стриктур или облитераций мочеточника является хирургическая коррекция. К основным методам оперативного лечения стриктур мочеточника относят следующие виды вмешательств: баллонная дилатация; эндоуретеротомия; стентирование мочеточника; уретероуретероанастомоз; уретероцистоанастомоз; трансуретероуретероанастомоз; мобилизация почки; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; замещение мочеточника кишечником; аутотрансплантация почки [9,10]. Однако, несмотря на большое количество методов оперативного лечения посттравматических стриктур и облитераций мочеточника, в настоящее время отмечается отсутствие единых подходов к выработке лечебнодиагностической тактики в отношении пациентов данной категории. Это обстоятельство наряду с достаточно высокой частотой встречаемости травматического повреждения дистального отдела мочеточника в акушерско-гинекологической практике обусловили актуальность настоящего исследования. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В исследование включено 137 женщин с ятрогенной стриктурой или облитерацией нижней трети мочеточника, которым на базе 41 урологического отделения городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2004 по 2014 годы проведены различные варианты оперативного лечения. Возраст пациенток варьировал от 24 до 73 лет, а его медиана составила 49 лет. При этом стриктура (облитерация) мочеточника была локализована справа у 70 (51,1%) женщин, слева – у 65 (47,4%) и с обеих сторон – у 2 (1,5%) женщин. 

Все стриктуры были обусловлены травмой мочеточника вследствие гинекологической или акушерской операции (табл. 1). 

Таблица 1. Частота встречаемости стриктур (облитерации) нижней трети мочеточника у пациенток в зависимости от типа акушерско-гинекологических операций 

Операция	Абсолютное число (чел.)	Относительная частота (%)
Абдоминальная гистерэктомия	45	32,8%
Вагинальная гистерэктомия	9	6,6%
Надвлагалищная ампутация матки	50	36,5%
Сальпингоовариоэктомия	19	13,9%
Кесарево сечение	14	10,2%
Итого	137	100%

Сроки после перенесенных акушерско-гинекологических операций составили от 3 до 24 месяцев (медиана – 6 месяцев). 86 (62,8%) пациенток поступили на лечение с различными вариантами дренирования верхних мочевыводящих путей на стороне повреждения мочеточника: нефростомией – 47 пациенток, внутренним мочеточниковым стентом – 39 женщин. При этом сроки дренирования верхних мочевыводящих путей составили от 2 до 24 месяцев с момента травмы. 

Обследование пациенток перед оперативным вмешательством включало оценку жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (общеклинические анализы, клиренс-тесты, посевы мочи), УЗИ почек и мочевого пузыря (в том числе с фармакологической пробой), обзорную и экскреторную урографию, динамическую реносцинтиграфию, мультиспиральную компьютерную томографию, в ряде случаев антеградную и ретроградную уретеропиелографию. 

В результате исследования анамнеза заболевания было выявлено, что у 65 (47,4%) пациенток диагноз был установлен в первые две недели с момента повреждения мочеточника, у 29 (21,2%) – в течение двух месяцев, а у 43 (31,4%) – в более поздние сроки. 

Согласно результатам общего анализа мочи лейкоцитурия выявлена у 51 (37,2%) женщины. При бактериологическом исследовании мочи бактериурия (105 КОЕ/мл и более) обнаружена в 42 (30,7%) случаях. Указанным пациенткам перед выполнением оперативного вмешательства проводили курс антибактериального лечения в соответствии с выявленной чувствительностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам. 

У всех пациенток без дренирования верхних мочевыводящих путей на момент поступления имели место различные нарушения уродинамики. По данным УЗИ паренхима почки на стороне поврежденного мочеточника имела толщину в диапазоне от 3 мм до 23 мм (медиана – 18 мм). Концентрация сывороточной мочевины составляла 4,2-13,8 ммоль/л (медиана – 7,2 ммоль/л), креатинина – 58-170 мкмоль/л (медиана – 96,8 мкмоль/л). По данным динамической нефросцинтиграфии дефицит функции почки на стороне поврежденного мочеточника составлял 0-100% (медиана – 24%), контрлатеральной почки – 0-10% (медиана – 4%). 

По результатам рентгенологических методов обследования стриктура нижней трети мочеточника различной протяженности диагностирована у 113 (82,5%) женщин, облитерация – у 24 (17,5%). В случаях выявления стриктуры нижней трети мочеточника ее протяженность составляла от 0,3 см до 7 см (медиана – 5 см). Распределение пациенток в зависимости от протяженности стриктуры нижней трети мочеточника представлено в таблице 2. 

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от протяженности стриктуры нижней трети мочеточника

Протяженность стриктуры, см	Абсолютное число (чел.)	Относительная частота (%)
≤ 0,5	4	3,5
0,6-1,0	6	5,3
1,1-2,0	10	8,8
2,1-3,0	14	12,4
3,1-4,0	38	33,6
4,1-7,0	41	36,3
Итого	113	100

При облитерации нижней трети мочеточника по данным антеградной и ретроградной уретерографии протяженность облитерированного участка варьировала от 2 см до 6 см (медиана – 4 см). 

Для статистической обработки полученных результатов исследования использовали программу «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). При этом количественные данные были представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25%;Q75%]. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ 

У представленной когорты пациенток со стриктурой (облитерацией) нижней трети мочеточника выполнены следующие виды оперативных вмешательств: эндоуретеротомия – у 4 (2,9%) пациенток, уретроуретроанастомоз – у 10 (7,3%), уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь по методике Политано-Лиадбеттера – у 14 (10,2%), уретроцистопластика по Boari – у 107 (78,1%) и нефрэктомия в связи с гибелью паренхимы почки – у 2 (1,5%). 

Показаниями для эндоуретеротомии служили стриктуры нижней трети мочеточника протяженностью ≤ 5 мм. Уретероуретероанастомоз выполняли при стриктуре нижней трети мочеточника протяженностью от 6 до 30 мм, расположенной вне околопузырной зоны мочеточника, т.е. на расстоянии более 5 см от места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь по методике Политано-Лиадбеттера с использованием трансабдоминального доступа применяли при стриктуре нижней трети мочеточника протяженностью менее 20 мм, расположенной наиболее дистально – в интрамуральном или юкставезикальном отделах мочеточниках, т.е. на расстоянии 5 см и менее от места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Показаниями для уретроцистопластики по Boari служили стриктуры (облитерации) нижней трети мочеточника протяженностью более 30 мм. 

Периоперационные результаты при этих вмешательствах представлены в таблице 3, в которой приведены только данные операций по коррекции стриктуры (облитерации) мочеточника без показателей двух случаев нефрэктомии. Хотя результаты всех видов оперативного лечения представлены вместе в одной таблице, сравнение между ними не проводили, так как эти методики были использованы при различных показаниях, что исключало корректность их сопоставления. 

Таблица 3. Периоперационные результаты лечения пациенток со стриктурой (облитерацией) нижней трети мочеточника 

Показатель	Эндоуретеротомия (n=4)	Уретро-уретроанастомоз конец-вконец (n=10)	Уретеро-цистоанастомоз по ПолитаноЛиадбеттеру (n=14)	Уретеро-цистоанастомоз по ПолитаноЛиадбеттеру (n=14)
	Me [Q25%;Q75%]
Продолжительность операции, мин	10 [8; 15]	98 [90; 110]	110 [100; 120]	115 [105; 125]
Объем интраоперационной кровопотери, мл	0	100 [80; 120]	120 [100; 150]	130 [100; 150]
Срок дренирования мочевого пузыря, сутки	1  [1; 1]	4  [4; 5]	5  [4; 5]	5  [4; 5]
Срок послеоперационного госпитального лечения сутки	1  [1; 1]	10 [9; 11]	11 [10; 12]	11 [10; 12]
	Абсолютное число (относительная частота)
Частота интраи ранних послеоперационных осложнений	0	0	1 (7,1%)	7 (6,5%)

Структура осложнений после операций у пациенток со стриктурой нижней трети мочеточника, которые наблюдались в период госпитального лечения, продемонстрирована в таблице 4. 

Таблица 4. Структура интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений

Вид осложнения	Абсолютное число осложнений (относительная частота)
	Уретероцистоанастомоз по Политано-Лидбеттеру (n=14)	Уретроцистопластика по Boari (n=107)
Нагноение послеоперационной раны	0	1 (0,9%)
Подкожная гематома	0	1 (0,9%)
Послеоперационная лихорадка, инфекция мочеполовых путей	1 (7,1%)	5 (4,7%)

Сроки послеоперационного наблюдения пациенток составляли от 12 до 118 месяцев при медиане 60 месяцев. Первоначальную оценку отдаленных результатов операций проводили через 12 месяцев после вмешательства, в дальнейшем – 1 раз в год. Методы обследования включали лабораторные исследования, УЗИ почек, обзорную и внутривенную урографию, компьютерную томографию и динамическую нефросцинтиграфию. 

Динамика показателей функционального состояния почки на стороне пораженного мочеточника по данным лабораторного и радиоизотопного исследований до и после операции отражена в таблице 5. Так как эти изменения при всех вариантах оперативного лечения носили однотипный характер, приведены указанные данные по всей выборке больных. 

Таблица 5. Показатели функции почки на стороне пораженного мочеточника до и после оперативного лечения

Показатель	Медиана значения до операции	Медиана значения до операции	р
Лабораторные параметры
Уровень сывороточного креатинина, мкмоль/л	96,8	92,4	> 0,05
Уровень сывороточной мочевины, ммоль/л	7,2	6,8	> 0,05
Параметры динамической нефросцинтиграфии
Дефицит функции почки, %	24	12	< 0,05
Относительный вклад почки, %	33	46	< 0,05
Период максимального накопления радиофармпрепарата (Tmax), мин	13,2	7,5	< 0,05
Период полувыведения радиофармпрепарата (T1/2), мин	–	14,5	< 0,05
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	70	88	< 0,05

При отдаленном катамнестическом наблюдении (более года) после операции статистически значимых изменений показателей, достигнутых через 12 месяцев после лечения, не отмечено. 

Рецидива стриктуры (облитерации) мочеточника не было выявлено ни в одном случае за все время послеоперационного наблюдения. 

Таким образом, оперативное лечение, примененное до развития необратимых изменений в почечной ткани, позволяет сохранить и с течением времени улучшить функциональные возможности почки на стороне поврежденного мочеточника. Поэтому важное значение имеют своевременная диагностика травмы мочеточника и проведение адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей, что существенно повышает вероятность успеха последующего реконструктивно-пластического оперативного вмешательства. Наши данные согласуются с выводами других подобных исследований [11-14]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Отсутствие рецидива стриктуры (облитерации) мочеточника и положительная динамика функции почки подтверждают эффективность выбранной нами тактики оперативного лечения в зависимости от клинической ситуации у данной категории пациенток. Безусловно, для достижения таких показателей неотъемлемыми условиями являются ранняя диагностика повреждений мочеточника и обеспечение полноценного дренирования верхних мочевыводящих путей перед выполнением восстановительной операции, а также достаточный хирургический опыт медицинского учреждения в данной области. Наша клиника имеет большой опыт тазовой хирургии у женщин, что наряду с другими вышеуказанными факторами способствует достижению высоких результатов лечения этих сложных нозологических форм. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczyñski W, Jakubik P, Wêglarz W. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. // BJU Int. 2002. Vol. 89, N 7. P. 748-751.

2. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries: external and iatrogenic // Urol Clin North Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 55-66.

3. Visco AG, Taber KH, Weidner AC, Barber MD, Myers ER. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy. // Obstet Gynecol. 2001. Vol. 97, N 5, Pt. 1. P. 685-692.

4. Лебедев М.А. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008. 186 с.

5. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. // BJU Int. 2004. Vol. 94, N 3. P. 277-289.

6. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. Vol. 20, N 6. P. 689-693.

7. Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management // Clin Colon Rectal Surg. 2010. Vol. 23, N 2. P. 104-112.

8. De Cicco C, Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. // J Minim Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 4. P. 428-435. 

9. Breyer B.N., Kane C.J. Ureteral stricture treatment & management // URL: http://emedicine. medscape.com/article/442469-treatment#a1128 (Дата обращения: 15.03.2015 г.).

10. Burks FN, Santucci RA. Management of iatrogenic ureteral injury. // Ther Adv Urol. 2014. Vol. 6, N 3. P. 115-124.

11. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей. // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Том 6, № 2. С. 231-234.

12. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Andreasson B. Analysis of 136 ureteral injuries in gynecological and obstetrical surgery from completed insurance claims. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. Vol. 89, N 1. P. 82-86.

13. Esparaz AM, Pearl JA, Herts BR, LeBlanc J, Kapoor B. Iatrogenic urinary tract injuries: etiology, diagnosis, and management. // Semin Intervent Radiol. 2015. Vol. 32, N 2. P. 195-208.

14. Popoola AA, Ezeoke GG, Olarinoye A. Urological complications from obstetrics & gynaecological procedures in Ilorin, Nigeria – case series. // J West Afr Coll Surg. 2013. Vol. 3, N 4. P. 99–109. 

Мочеполовые свищи

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов. Наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:
на мочепузырные – пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;
мочеточниковые – мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные;
уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные;
комбинированные сложные мочеполовые;
резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).
Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям. Пузырно—влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным – 58,9 %.
В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.
Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно—влагалищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5–8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3–0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.
Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.
Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод – оперативный. Пузырно-влагалищные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз  или операцию Боари.
Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

(PDF) EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF IATROGENIC DAMAGE OF THE URETERS

Êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà № 1, 2016 http://clinpractice.ru

Оðèгèíàльíыå èсслåäîвàíèя

7

При обнаружении травмы через 5 суток и

более и присоединении инфекции в первую

очередь устраняют поступление мочи в брюш-

ную полость и забрюшинное пространство. Это

достигают выполнением открытой или пункци-

онной нефростомии, если уверены, что необхо-

димости в дренировании забрюшинного про-

странства нет.

При пересечении мочеточника мочевые

затеки распространяются на паравезикальное,

парауретеральное, околопочечное простран-

ство. Чем больше времени моча не имеет выхода

наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты.

Диагностика мочевой инфильтрации не вызы-

вает затруднений, но чем больше времени про-

ходит до момента прорыва мочи через абдоми-

нальную рану, влагалище или до дренирования

затеков, тем выше вероятность возникновения

дистрофических и гнойно-воспалительных про-

цессов в мочевой системе и окружающих тканях

и хуже условия для последующей пластической

операции [6, 14].

В ФНКЦ с 2010 по 2015 г. мы столкнулись

с 8 ятрогенными повреждениями мочеточников:

6 из них возникли во время выполнения опера-

ций хирургического профиля и 2 – гинеколо-

гического. Все хирургические операции выпол-

няли из срединного лапаротомного доступа по

поводу онкологических заболеваний. В 3 слу-

чаях было полное пересечение мочеточника,

в двух – частичное (краевое ранение), в одном

случае мочеточник был вовлечен в опухоле-

вый конгломерат и частично удален вместе с

ним. Все осложнения диагностированы интра-

операционно. Исходя из травм мочеточника,

выполняли уретероуретеронеостомию на моче-

точниковом стенте, ушивание дефекта слизи-

стой мочеточника и в последнем случае – уре-

терокутанеостомию, учитывая протяженность

отсечения мочеточника и соматический статус

пациента. Гинекологические осложнения воз-

никли во время выполнения лапароскопиче-

ских гистер-эктомий. В отличие от хирургиче-

ских, гинекологические осложнения были диа-

гностированы как в раннем, так и в отдаленном

послеоперационном периодах. В первом слу-

чае повреждение мочеточника было односто-

ронним, во втором – двусторонним, с форми-

рованием мочеточниково-влагалищного и рек-

товагинального свищей. В первом случае лече-

ние заключалось в установке мочеточникового

стента, во втором производили билатеральное

стентирование, нефростомию и в последующем

– выполнение хирургических вмешательств

с целью закрытия ректовагинального свища.

Мочеточниково-влагалищный свищ закрылся

самостоятельно на фоне дренирования. После

удаления дренажей и проведения контрольного

обследования в обоих случаях полностью вос-

становилась проходимость верхних мочевых

путей.

Приводим наиболее интересный с нашей

точки зрения пример.

Пациентка П., 47 лет, госпитализирована в

отделение гинекологии ФНКЦ с жалобами на

нерегулярные, болезненные менструации со

сгустками, болями внизу живота, преимуще-

ственно слева. При обследовании диагности-

рована множественная миома матки большого

размера, хронический сальпингоофорит справа,

распространенный генитальный эндометриоз:

эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоид-

ный инфильтрат в области правой крестцово-

маточной связки, аденомиоз.

03.04.2015 г. в гинекологическом отделе-

нии в плановом порядке выполнена операция:

лапароскопическая гистерэктомия с удалением

правого придатка, дренирование малого таза.

Послеоперационный период осложнило фор-

мирование ректовагинального свища, по поводу

которого 15.04.2015 г. выполнена лапароско-

пически ассистированная петлевая сигмосто-

мия. Послеоперационный период без особен-

ностей. Примерно через 2 нед после операции,

03.05.2015 г., отмечено повышение темпера-

туры тела до 39оС с ознобом, слизистые выделе-

ния из половых путей, боли в поясничной обла-

сти. 04.05.2015 г. больная экстренно госпита-

лизирована в отделение гинекологии ФНКЦ.

По данным проведенного обследования (КТ

с контрастированием), диагностирован затек

контрастного вещества: справа – в забрюшин-

ное пространство, слева – в малый таз (рис. 1).

С целью адекватного дренирования правой и

левой почки 05.05.2015 г. выполнено билатераль-

ное стентирование. В послеоперационном пери-

оде сохранялось подтекание мочи из влагалища.

При дообследовании (внутривенная урография,

компьютерная томография) выявлена экстра-

вазация контрастного вещества в нижней трети

левого мочеточника (рис. 2). Учитывая наличие

дефекта в мочеточнике, поступление мочи через

культю влагалища на фоне установленного

катетера-стента, 12.05.2015 г. выполнена чре-

скожная пункционная нефростомия слева (рис.

3). В связи с формированием абсцесса в малом

Ятрогенные травмы мочевыводящих путей: этиология, диагностика и лечение

Abstract

Ятрогенные повреждения мочевыводящих путей, включая почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру, являются потенциальным осложнением хирургических процедур, выполняемых в забрюшинном пространстве брюшной полости или вокруг нее. или таз. В то время как диагностические и интервенционные радиологи часто играют центральную и решающую роль в выявлении и начальном лечении различных ятрогенных травм, обсуждение этих травм часто направлено на таких специалистов, как урологи, акушеры, гинекологи и хирурги общего профиля, чьи процедуры являются наиболее сложными. часто вызывает ятрогенные повреждения мочевыводящих путей.Интервенционные радиологические процедуры также могут быть источником ятрогенного повреждения мочевыводящих путей. В этом обзоре описываются клинические проявления, факторы риска, результаты визуализации и лечение ятрогенных повреждений сосудов почек и мочевыводящих путей, а также роль радиолога в диагностике, лечении и причинах этих повреждений.

Ключевые слова: ятрогенное повреждение, почечный сосуд, мочеточник, мочевой пузырь, интервенционная радиология

Цели : По завершении этой статьи читатель должен быть в состоянии продемонстрировать свои знания о клинической картине, симптомах, факторах риска, результатах визуализации и начальных стратегиях лечения ятрогенных повреждений сосудов почек и мочевыводящих путей, а также диагностических и интервенционных. роль рентгенологов в диагностике, лечении и / или причинах такой травмы.

Аккредитация: Это мероприятие было спланировано и реализовано в соответствии с Основными областями и политикой Совета по аккредитации непрерывного медицинского образования посредством совместной деятельности Медицинской школы Университета Тафтса (TUSM) и Thieme Medical Publishers, Нью-Йорк. TUSM аккредитован ACCME для непрерывного медицинского образования врачей.

Кредит: Медицинский факультет Университета Тафтса присваивает этому журнальному мероприятию CME не более 1 кредита AMA PRA Category 1 Credit ™.Врачи должны претендовать только на заслугу, соизмеримую со степенью их участия в деятельности.

Ятрогенное повреждение мочевыводящих путей, в том числе почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры, является возможным осложнением хирургических вмешательств, проводимых в забрюшинном брюшном пространстве или в тазу или вокруг него. Операции, выполняемые урологами-хирургами, акушерами, гинекологами и хирургами общей практики, традиционно являются причиной большинства ятрогенных травм в этом регионе. ^{1 2 3 4 5} Таким образом, осведомленность о таких травмах имеет первостепенное значение для этих специалистов. Действительно, отсутствие распознавания во время травмы препятствует немедленному восстановлению, и для устранения осложнений пропущенных ятрогенных травм часто требуются дополнительные процедуры через более поздние промежутки времени. Эти процедуры связаны с их собственными заболеваниями и чреваты риском потери функции почек или, что еще хуже, почечной единицы. ² Таким образом, быстрое расследование и лечение подозреваемого ятрогенного повреждения имеют решающее значение для уменьшения возникновения последующих осложнений.

Достижения в хирургических методах и подходах, особенно переход к минимально инвазивным методам, таким как роботизированная и лапароскопическая хирургия, увеличили вероятность ятрогенных травм. Применение энергетических тканевых устройств в непосредственной близости от мочевыводящих путей может привести к отсроченному проявлению ятрогенного повреждения. ³ Следует отметить, что лечение ятрогенных травм в последние годы претерпело аналогичные изменения, и теперь они сосредоточены на консервативных, неинвазивных или минимально инвазивных методах.Этот сдвиг, в дополнение к раннему распознаванию и осведомленности, заложил основу для минимизации заболеваемости и потери функции почек, связанных с такими травмами. Данные свидетельствуют о том, что отсроченная диагностика ятрогенной травмы является основным фактором, негативно влияющим на исход болезни. ⁶ Далее подчеркивается важность ранней диагностики, поскольку задержка в выявлении процедурных осложнений может иметь медицинско-юридическое значение. ⁷

Особое внимание уделяется тем специалистам, чьи процедуры наиболее часто вызывают ятрогенные почечные и мочеполовые травмы.Важно отметить, что и диагностические, и интервенционные радиологи часто играют центральную и решающую роль в идентификации и начальном лечении различных ятрогенных травм. Более того, в последнее время наблюдается рост интервенционных ангиографических и неангиографических процедур, часто выполняемых радиологами на почках и мочеполовом тракте. Примеры включают установку стента, установку чрескожного дренажа, биопсию паренхимы и онкологические вмешательства. ⁸ Примечательно, что эти радиологические процедуры сами по себе несут в себе риск ятрогенного вреда.Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи осознавали не только свою роль в диагностике и лечении ятрогенных повреждений, но также механизмы и риски ятрогенных повреждений, вызванных самими радиологическими процедурами.

В этом обзоре авторы обсуждают клинические проявления, симптомы, факторы риска, результаты визуализации и лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей, которые представляют особый интерес для диагностических и интервенционных радиологов, уделяя особое внимание роли радиологов в диагностике, лечении, и / или причиной таких травм. ^{2 3 4 5 9 10 11} В частности, обсуждаются ятрогенные повреждения сосудов, мочеточников и мочевого пузыря почек, включая механизмы повреждения, клинические особенности и варианты лечения.

Ятрогенное повреждение сосудов почек

Этиология

Ятрогенное повреждение почек встречается редко, но может привести к серьезным осложнениям. ⁴ Ятрогенные повреждения почек включают, помимо прочего, кровотечение (), гематому, псевдоаневризму ( ), артериовенозной фистулы (АВФ) (), травмы и разрушения почечно-лоханочно-лоханочной системы, артериокаликозно-лоханочной фистулы и почечных инородных тел, таких как фиксированные проволоки, губки или другие хирургические или эндоурологические инструменты.Наиболее частыми ятрогенными повреждениями почек являются сосудистые. Они возникают во время различных хирургических и эндоурологических процедур, включая чрескожную биопсию почек, чрескожную нефростомию (ЧНП), чрескожную нефролитотомию (ЧНЛ), эндопиелотомию и частичную нефрэктомию. Ятрогенные повреждения почечных аллотрансплантатов после трансплантации, хотя они специально не обсуждаются в этом обзоре, встречаются чаще и могут даже включать расслоение артерий. Более редкие ятрогенные причины почечного кровотечения включают ангиографию, чрескожную транслюминальную ангиопластику почечной артерии и введение двойного J-катетера через мочеточник для оттока мочи. ¹² И PCNL, и PCN связаны со специфическими осложнениями, связанными с получением доступа к собирательной системе и самому нефростомическому тракту. Michel et al описывают возможные травмы, такие как разрывы, кровотечения, паренхиматозные и сосудистые поражения, которые возникают во время пункции и расширения нефростомического тракта. ¹³

Осевое ( a ) и коронарное ( b ) неконтрастные КТ-изображения 59-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с гемодинамическим шоком на 9 день после операции после открытой частичной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака.Неконтрастная компьютерная томография брюшной полости показывает жидкость с высоким затуханием в околопочечной области и наслоение материала с высоким затуханием, что соответствует острому кровоизлиянию (стрелка). Обратите внимание на массовое воздействие на почку, смещающую почку кпереди.

( a ) 82-летний мужчина обратился с жалобой на стойкую гематурию после частичной нефрэктомии слева по поводу почечно-клеточного рака. КТ с контрастным усилением показывает большую псевдоаневризму (стрелка) и одновременное помутнение почечной артерии и почечной вены, представляющее артериовенозную фистулу в хирургическом ложе.( b ) Цифровая ангиограмма вычитания левой почечной артерии подтверждает псевдоаневризму (стрелка) и артериовенозный свищ с высоким потоком. ( c ) Цифровая ангиограмма вычитания левой почечной артерии, показывающая успешную окклюзию псевдоаневризмы левой почечной артерии и артериовенозной фистулы с использованием комбинации микрокатушек и тромбина. Во время эмболизации псевдоаневризмы и артериовенозной фистулы венозный отток перекрывали с помощью баллонного катетера, помещенного в левую почечную вену через правый общий бедренный доступ, чтобы предотвратить возможность нецелевой эмболизации.

( a ) Неконтрастная компьютерная томография 33-летнего мужчины, показывающая рогатый камень (стрелка) в собирательной системе левой почки. Пациенту проведена нефролитотомия по поводу камня, развилась макрогематурия. ( b ) Ангиограмма левой почки, демонстрирующая внутрипочечную псевдоаневризму, возникающую из ветви третьего порядка левой почечной артерии в межполюсной области (стрелка). ( c ) Почечная ангиограмма после эмболизации артериального кровотока с использованием трех 3-миллиметровых микрокатушек демонстрирует полную окклюзию псевдоаневризмы.Клинически отмечено полное прекращение гематурии.

Изображения цифровой субтракционной ангиографии 62-летней женщины после ангиопластики правой почечной артерии с использованием баллонного катетера 5 мм × 40 мм для стеноза почечной артерии. ( a ) Почечная ангиограмма демонстрирует формирование очагового скопления контраста (стрелка), соответствующего псевдоаневризме. (b ) Почечная ангиограмма после установки стента Fluency с покрытием 6 мм × 60 мм (Bard Peripheral Vascular, Inc. Tempe, AZ).Псевдоаневризма успешно исключена, в артерии отмечается хороший кровоток.

76-летней женщине с карциномой прямой кишки в анамнезе была выполнена ограниченная резекция передней части и проведена неоадъювантная химиолучевая терапия. После химиолучевой терапии и передней резекции у пациента развился двусторонний гидронефроз, который лечили с помощью двусторонних мочеточниковых стентов. Через шесть недель после установки стента у пациента появилась гематурия. ( a ) КТ с контрастным усилением демонстрирует псевдоаневризму, возникающую из левой наружной подвздошной артерии (стрелка), предположительно вызванную эрозией левого дистального мочеточника и наружной подвздошной артерии мочеточниковым стентом.( b ) Цифровая ангиография с вычитанием левой общей подвздошной артерии, выполненная через доступ к правой общей бедренной артерии, подтверждает описанную выше псевдоаневризму (стрелка), возникающую из левой наружной подвздошной артерии. ( c ) Цифровая ангиограмма вычитания левой общей подвздошной артерии после установки стента Viabahn 8 мм × 50 мм (Gore Inc., Flagstaff, AZ) через вышеописанную псевдоаневризму, демонстрирующая полную окклюзию псевдоаневризмы. Клинически после установки эндотрансплантата левой общей подвздошной артерии гематурия полностью прекратилась.

Вкратце, PCN и PCNL — это процедуры, выполняемые в основном интервенционными радиологами и урологами по различным показаниям. PCN определяется как введение и размещение катетера в почечной собирательной системе под контролем изображения. ¹⁴ Это успешно, если размер катетера достаточен для дренажа мочевыводящей системы или если нефростомический тракт достаточно расширен, чтобы позволить запланированное вмешательство через сам тракт (например, PCNL). PCNL влечет за собой удаление почечного или проксимального камня мочеточника с помощью жесткого нефроскопа, помещенного в адекватно расширенный нефростомический тракт.Иногда большие камни могут быть фрагментированы (чрескожная нефролитотрипсия) перед извлечением через тракт чрескожного доступа.

PCN показан при обструкции мочевыводящих путей, вызванной внутренними или внешними источниками (камни, злокачественные новообразования, ятрогены), инфицированным гидронефрозом / пионефрозом, утечкой мочи или свищами, доступом для других интервенционных процедур, таких как PCNL или антеградная установка стента мочеточника, извлечение инородного тела, проведение химиотерапии, отведение мочи при геморрагическом цистите и неотложное дренирование в условиях тяжелого шока, вызванного уросепсисом. ^{12 14} Следует отметить, что PCNL по существу заменила открытую операцию почти для всех типов удаления камней из почек у пациентов любого возраста ¹⁵ из-за высоких показателей успеха в диапазоне от средних до высоких 90%. ¹²

Однако, несмотря на растущую роль чрескожных вмешательств почек как первичного выбора при лечении множественных патологий почек и мочеточников, PCN и PCNL по-прежнему сопряжены с риском множественных осложнений. Фактически, эти процедуры стали наиболее частой причиной повреждения сосудов почек.Основные осложнения PCN включают сепсис и септический шок, кровотечение, повреждение сосудов, требующее эмболизации или нефрэктомии, трансгрессию кишечника, пневмоторакс, эмпиему и гемоторакс. ¹⁴ Повреждения, вызванные PCNL, схожи и могут быть разделены на травмы, вызванные нефростомическим доступом, и травмы, связанные с удалением камней, такие как повреждение почечной лоханки. ¹³ Из них наиболее частой и хорошо известной проблемой является кровотечение после процедуры, вызванное реноваскулярным или паренхиматозным повреждением.

Кровоснабжение почки разделено на переднюю и заднюю части; эти две территории разделены относительно бессосудистой зоной водораздела, известной как линия Бределя. ¹² По мере увеличения количества интервенционных процедур увеличивается и частота ятрогенных повреждений сосудов почек. Сообщается, что частота ятрогенного повреждения почечной артерии в результате чрескожных процедур почек составляет от 0,9 до 3,0%, ^{16 17} , в то время как частота почечных кровотечений, требующих вмешательства, составляет от 0,3 до 1,4%. ^{13 16 18} Чтобы избежать повреждения сосудов, интервенционные радиологи традиционно нацелены на линию Бределя под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем для ввода иглы и доступа к центру обращенной кзади дорсолатеральной чашечки. ¹⁹ Почечная вена и почечная артерия лежат в центральной части почки, а почечная лоханка расположена кзади от этих сосудов. Если эта центральная часть почечной лоханки будет проколота в любой момент во время доступа или удаления камня, основная сосудистая структура может быть повреждена, что приведет к кровотечению и другим потенциальным сосудистым осложнениям. Кроме того, утечка мочи может произойти из-за неполной герметизации катетерного тракта, так как почечная лоханка не может быть полностью окружена почечной паренхимной тканью. ¹² Увеличенное количество проколов и неправильное место прокола, например, слишком медиальное от доступа, можно обвинить в развитии сосудистых осложнений после чрескожных процедур. Таким образом, очень важно придерживаться линии Брёделя во время первоначального доступа. ¹⁹

Даже правильная техника может привести к ятрогенному повреждению сосудов почек. ²⁰ Наиболее частой причиной кровотечения из почечных сосудов после этих процедур является формирование псевдоаневризмы или АВФ. ²¹ Эти сосудистые поражения образуются, когда нефростомический тракт проходит близко или непосредственно кзади от ворот почек, что может вызвать разрыв междолевых артерий и артерий нижнего полюса. Получающееся в результате повреждение системы высокого давления вызовет утечку в венозную систему с более низким давлением, образуя АВФ, или в паренхиму почек или прикорневую ткань, образуя псевдоаневризму. С другой стороны, разрыв более крупных передних или задних сегментарных артерий обычно вызывает сильное острое кровотечение. ²²

Несколько авторов определили факторы, связанные с повышенным риском формирования сосудистых поражений и кровоизлияний после ПКНЛ. ^{16 18 21} Наличие частичных камней оленьего рога, множественных нефростомических путей, дилатации по методу Amplatz и общей площади камня / поверхности> 1000 мм ² являются важными предикторами кровопотери. ¹⁶ В одном исследовании множественные нефростомические пути и наличие конкрементов оленьего рога достоверно предсказывали тяжелое кровотечение, определяемое как гемодинамическая нестабильность, требующая переливания крови и суперселективной эмболизации для лечения. ¹⁸ Наличие единственной почки, неопытный оператор и пункция верхней чашечки также являются значительными факторами риска тяжелого кровотечения. ¹⁶ В своем отчете Эль-Нахас и его коллеги описали физиологическую компенсаторную гипертрофию и увеличение размера единственных почек, ведущие к повышенному риску кровотечения с большим повреждением почечной ткани и сосудов. Кроме того, проколы верхней чашечки чашечки, требующие более наклонного и более длинного нефростомического тракта, часто приводят к изменению направления тракта и более высокому уровню повреждения прилегающей паренхимы и сосудистой сети.Артериосклероз, сахарный диабет, гипертония и пожилой возраст также предрасполагают пациента к почечному кровотечению. ²² Наконец, Srivastava et al. Пришли к выводу, что средний размер камня достоверно предсказывает тяжелые сосудистые поражения после PCNL при симптоматической каменной болезни. ²¹

Клиническая картина

Клинически пациенты с ятрогенными повреждениями сосудов почек имеют неразрешимую послеоперационную макрогематурию, непрекращающуюся одностороннюю боль в боку и / или пояснице, продолжающееся кровотечение из области нефростомии, резкое повышение уровня креатинина в сыворотке или падение уровня креатинина. гемоглобин / гематокрит, который может проявляться гемодинамической нестабильностью. ^{15 17} Сосудистые повреждения, такие как АВФ и псевдоаневризма, могут проявиться даже через 3 недели после первоначальной чрескожной процедуры. ¹³

Визуализация

Радиологи играют ключевую роль в диагностике этих повреждений. Иерарди и др. Предположили, что пациенту после процедуры почек с острой болью в боку или макрогематурией следует пройти цветную допплерографию, компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную (МР) ангиографию. ¹⁷ Некоторые авторы описывают почечную ангиографию как первичное визуализационное исследование для оценки пациентов со значительным послеоперационным кровотечением из-за высокой вероятности положительной ангиограммы и возможности вмешательства. ¹⁵ Забрюшинные гематомы и АВФ можно обнаружить с помощью дуплексного ультразвука. Однако Vignali и др. Сообщили, что 4 из 10 псевдоаневризм в образце их пациентов не были идентифицированы с помощью дуплексного ультразвука. ²² Развитие мультиспиральных компьютерных томографов повысило как чувствительность, так и специфичность в выявлении почечных сосудистых поражений. Фактически, КТ может быть первым выбором для выявления ятрогенного повреждения почек. ²³ КТ дает дополнительное преимущество в виде визуализации всего мочеполового тракта, помимо почек.Более того, КТ-ангиография очень чувствительна при выявлении повреждений сосудов почек даже на самых периферических участках. На КТ-ангиографии кровотечение рассматривается как активная экстравазация контрастного вещества, ¹⁷ и АВФ могут быть обнаружены во время артериальной фазы, во время которой будет раннее или одновременное помутнение одной или нескольких внутрипочечных артерий и вен. Псевдоаневризма представляет собой яйцевидную или круглую аномалию, содержащую контраст, которая сообщается с разорванной стенкой сосуда.Благодаря этим достижениям почечная ангиография теперь выполняет более ограниченную диагностическую роль и должна использоваться в первую очередь при планировании чрескожного вмешательства. ²²

Лечение

Большинство повреждений сосудов почек незначительны и разрешаются спонтанно при консервативном лечении. ¹⁷ Во время самой PCNL чрезмерное кровотечение обычно венозное и легко контролируется с помощью неинвазивных маневров, таких как пережатие нефростомической трубки, баллонная тампонада Кая, адекватная гидратация, введение маннита или установка нефростомической трубки большего размера. ²¹ И наоборот, повреждение артерии приводит к значительному кровотечению, которое может не только привести к формированию АВФ или псевдоаневризмы, но также может потребовать инвазивных процедур для остановки кровотечения и предотвращения потери почечной функции.

В прошлом лечение острого ятрогенного повреждения почечной артерии состояло из открытой процедуры с перевязкой почечной артерии с последующим размещением шунтирующего трансплантата или нефрэктомией. ¹⁷ Однако технический прогресс в области минимально инвазивных эндоурологических процедур и других консервативных методов лечения сместил парадигму лечения в сторону от первичной хирургии.В настоящее время одной из наиболее широко распространенных стратегий лечения является суперселективная эмболизация почечной артерии (SRAE). Фактически, SRAE в настоящее время признано наиболее подходящим методом лечения ятрогенных псевдоаневризм сосудов почек, которые возникают периферически в почках и не реагируют в первую очередь на консервативные приемы ^{22 24} (и). С другой стороны, псевдоаневризмы, возникающие из основной почечной артерии, могут быть успешно исключены с помощью покрытого стент-графта (). Кроме того, это представляет собой уникальный случай, когда диагностические и интервенционные радиологи заняты выяснением причины ятрогенного повреждения (например,g., PCN, PCNL или чрескожной биопсией почек), последующей диагностикой и начальным лечением.

Многочисленные серии исследований продемонстрировали, что SRAE для лечения повреждения сосудов почек имеет высокий технический и клинический успех при низком уровне осложнений. ^{15 17 18 20 21 22 24 25 26} Хотя операция обычно сопряжена с большим риском потери ткани и других осложнений, SRAE часто приводит к меньшему ущербу паренхиматозной ткани , когда альтернативой может быть частичная или полная нефрэктомия. ^{24 26} SRAE включает точную идентификацию места кровотечения почечного сосудистого поражения для обеспечения максимально возможной селективности. Суперселективный доступ к целевой ветви почечной артерии достигается с помощью гидрофильных катетеров и низкопрофильных микрокатетеров. Эмболический агент вводится через катетер для выполнения дистальной и необратимой окклюзии целевого кровоточащего сосуда, что приводит к полному гемостазу. ²² Избегая давления на сосудистое поражение, такое как АВФ или псевдоаневризма, избирательная эмболизация работает аналогично хирургической перевязке кровоточащего сосуда с меньшим риском дальнейшего повреждения паренхимы. ¹⁵

Выбор эмболического агента широко варьируется в опубликованной литературе, и часто сообщается, что он зависит от предпочтений оператора. Сообщалось о единственном использовании или комбинации желатиновых губок, микровитков, частиц поливинилового спирта, смеси йодированного масла n -бутилцианоакрилат или микросфер. ^{17 20 27} Каждый эмболический материал имеет свои преимущества. Желатиновые губки являются биоразлагаемыми и могут использоваться повторно до тех пор, пока целевое поражение не будет закупорено, в то время как микрокатушки известны своей большей эффективностью и возможностью более дистального и селективного введения, чтобы минимизировать потерю паренхимы.Тем не менее, эмболический материал следует выбирать с учетом местоположения, размера и характера потока в сосудистой сети-мишени, а также наличия в учреждении и опыта оператора. ¹⁷

Часто для определения сосуда-мишени для SRAE используется почечная ангиография. В своем ретроспективном исследовании Kluner et al продемонстрировали полезность мультиспиральной КТ и КТ-ангиографии для локализации продолжающегося кровотечения и точной идентификации сосудов-мишеней перед попыткой минимально инвазивной эмболизации. ²³ В одном случае мультиспиральная компьютерная томография действительно помогла рентгенологу обнаружить источник кровотечения, который был бы пропущен при почечной ангиографии. Ультразвук смог обнаружить гематому у пяти из семи пациентов (71,5%), хотя он не смог подтвердить продолжающееся кровотечение или идентифицировать целевой участок.

Технический успех в большинстве серий SRAE определяется как полная окклюзия намеченного места кровотечения или сосудистого поражения при ангиографии. Между тем, клинический успех описывается как отсутствие клинических или визуальных доказательств дальнейшего кровотечения после SRAE, таких как отсутствие гипотензии, макрогематурии или забрюшинной гематомы.Две недавние серии иллюстрируют высокие технические и клинические показатели успеха SRAE. ^{17 24} В выборке из 50 пациентов с ятрогенными повреждениями почечной артерии Sam et al. Достигли технического успеха SRAE у 98% всех пациентов. ²⁴ Показатели клинического успеха стабильно увеличивались на 83, 94 и 98% через 24, 48 и 96 часов, соответственно, после SRAE. Серьезных осложнений, напрямую связанных с SRAE, не было, хотя у трех пациентов наблюдались незначительные бессимптомные проблемы, связанные с нецелевой эмболизацией.Кроме того, авторы проанализировали данные по 11 предыдущим сериям SRAE при ятрогенном повреждении почек и обнаружили, что уровень технического успеха находится в диапазоне от 87 до 100%. ^{18 20 21 22 24} В статье, опубликованной в 2014 году, Иерарди и др. Продемонстрировали 100% технический и 95% клинический успех в 21 процедуре SRAE. ¹⁷ Никаких серьезных осложнений во время или после SRAE не наблюдалось, а после минимального 6-месячного наблюдения не было зарегистрировано ни одного рецидива кровотечения или осложнений, непосредственно связанных с SRAE.

Наиболее широко известный и опасный побочный эффект SRAE — это нецелевая эмболизация с последующей ишемией почек и потерей функции почек. Также существует потенциальный риск гипертонии из-за высвобождения ренина из-за ишемической паренхимы почек. ²⁴ Возможно дальнейшее ятрогенное повреждение сосудов или паренхимы почек, вызванное процедурными этапами во время SRAE, наряду с риском образования гематомы паха. В одной серии исследований Сэм и др. Сообщили не только о технических и клинических показателях успеха SRAE, но и о влиянии процедуры на расчетную скорость клубочковой фильтрации, почечную стадию Национального почечного фонда, систолическое артериальное давление (АД) и АД Европейского общества гипертонии. сцена.Они не показали значительной разницы ни по одной из этих переменных до и после SRAE. В небольшом исследовании четырех пациентов, получавших SRAE по поводу ятрогенного повреждения сосудов почек, Chatziioannou et al. Продемонстрировали нормализацию сывороточного креатинина в течение 1 недели после SRAE и, самое позднее, в среднем в течение 12 месяцев. ²⁶

Ограничения предыдущих исследований часто были связаны с разнообразием пациентов и временными рамками проявления ятрогенного повреждения почек, а также вариациями в технике эмболизации и выборе эмболических материалов.Цзэн и его коллеги проанализировали более 19 000 процедур ПКНЛ, из которых 117 прошли SRAE по поводу ятрогенного повреждения ПКНЛ. ²⁷ Они определили, что множественные нефростомические пути, более двух участков кровотечения при ангиографии и использование желатиновых губок в качестве единственного материала для эмболизации были значимыми прогностическими факторами для неудачи первоначального SRAE, требующего повторной попытки или нефрэктомии. Как и во многих других исследованиях, обсуждавшихся ранее, одним из ограничений этого исследования был его ретроспективный характер.Однако, учитывая редкость ятрогенных травм, требующих вмешательства, планирование проспективного исследования для получения большой выборки было бы трудным, если не невозможным.

Тем не менее, было доказано, что SRAE при ятрогенном повреждении сосудов почек очень полезен при контроле ятрогенных кровотечений. И диагностические, и интервенционные радиологи должны знать о потенциальном ятрогенном вреде интервенционных процедур почек, таких как PCN и PCNL. Более того, кровоточащие травмы и формирование АВФ и псевдоаневризмы в результате этих процедур представляют собой уникальный случай, когда опыт интервенционного радиолога будет иметь решающее значение при начальном лечении.Действительно, минимально инвазивный характер и способность быстро останавливать кровотечение при сохранении функции почек делают SRAE ценным и общепринятым инструментом для лечения таких повреждений сосудов почек.

Ятрогенная травма мочеточника

Мочеточники, находящиеся в непосредственной близости от жизненно важных органов брюшной полости и таза, очень подвержены ятрогенным повреждениям. Фактически, около 75% всех повреждений мочеточника являются ятрогенными. ⁹ Это в значительной степени связано с близким расположением мочеточников к сосудистым структурам в сочетании с их протяженностью практически на всех уровнях забрюшинного пространства и верхнего таза. ² Кроме того, мочеточники трудно идентифицировать во время хирургических вмешательств из-за их плотного прилегания к задней брюшине и других мешающих факторов, таких как неожиданные врожденные аномалии (например, дупликация мочеточника).

Этиология

Существует широкий спектр механизмов ятрогенного повреждения мочеточников. Наиболее частая травма — это непреднамеренная перевязка мочеточника с последующим перегибом мочеточника и закупоркой наложением швов. ⁵ Мочеточник также может быть полностью или частично рассечен, перфорирован, раздавлен или непреднамеренно деваскуляризован путем электрокоагуляции, что приводит к ишемии и стриктуре мочеточника.Дистальная треть мочеточника наиболее подвержена ятрогенным повреждениям, на ее долю приходится 91% повреждений ⁹ ; проксимальная верхняя часть более недоступна, и при меньшем количестве операций в этой области вероятность ее повреждения меньше.

В связи с быстрым распространением малоинвазивных лапароскопических процедур ведущая причина ятрогенного повреждения мочеточника сместилась с урологических на гинекологические операции. Сообщается, что 64% ​​ятрогенных повреждений мочеточника связаны с лапароскопическими гинекологическими операциями, а остальные 26 и 11% связаны с общими хирургическими процедурами и урологическими процедурами соответственно ⁹ ().Хотя большинство отчетов сходятся во мнении, что гинекологические операции наиболее чреваты непреднамеренным повреждением мочеточника, конкретные случаи для конкретных операций широко варьируются. ^{1 4 9 28 29 30} Например, Selzman и др. Сообщили о частоте травм мочеточника в 2,2% всех гистерэктомий и рутинных гинекологических процедур на тазовых органах, но в 30% случаев в целом. радикальные гистерэктомии. ¹ Частота травм мочеточника при лапароскопической гистерэктомии достигает 6%. ^{4 28 29} В более крупном исследовании из более чем 3300 статей, описывающих лапароскопические гинекологические осложнения, было обнаружено 70 случаев повреждения мочеточника. ³⁰ Из них 20% были связаны с лапароскопической вагинальной гистерэктомией, следующими наиболее часто встречающимися операциями были овариэктомия и тазовая лимфаденэктомия. Повреждение мочеточника происходит в основном во время перевязки маточных и яичниковых сосудов, мобилизации мочеточника и при попытках остановить обильное тазовое кровотечение.

Единственное рентгеноскопическое изображение 62-летней женщины, демонстрирующее полную обструкцию правого мочеточника (стрелка) после лапароскопической частичной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака. Он был успешно дренирован с помощью французской нефростомической трубки 8, а через 2 месяца был успешно вылечен пиелопластикой.

С точки зрения уролога, уретероскопия является наиболее частой причиной повреждения мочеточника. ⁹ Перфорация мочеточника при уретероскопии оценивается в 0.От 6 до 1% пациентов, а ссадина слизистой оболочки оценивается в 0,3–4,1% случаев. ⁴ Это в значительной степени можно объяснить растущим использованием малокалиберной, полужесткой и гибкой оптоволоконной технологии. Как и в случае с PCN и PCNL, мочеточник может быть поврежден на нескольких этапах процедуры. Примеры включают повреждение во время установки проводника, прохождения уретероскопа и манипуляции с инструментами, используемыми для захвата камней или внутриуретической литотрипсии. Для хирургов общего профиля, хирурга прямой и толстой кишки колэктомия сигмовидной кишки, абдоминоперинеальная резекция и разделение боковых связок прямой кишки сопряжены с риском повреждения мочеточника. ^{4 5}

Интересно, что многие пациенты, страдающие ятрогенными повреждениями мочеточника, имеют мало идентифицируемых факторов риска или вообще не имеют их. ³¹ Однако из-за и без того слабой идентификации мочеточников во время сложных операций на тазовых органах любое нарушение нормальной анатомии таза интуитивно увеличивало бы предрасположенность к ятрогенным повреждениям. Таким образом, эндометриоз, большие кисты яичников, увеличенный размер матки более 12 недель беременности, другие образования яичников, аномалии мочевыводящих путей, злокачественные новообразования органов малого таза и предшествующее облучение органов малого таза и / или хирургическое вмешательство увеличивают риск ятрогенного повреждения мочеточника.

Клиническая картина

Пациенты с травмой мочеточника могут иметь различные признаки и симптомы. У них может быть лихорадка, гематурия, дизурия, анурия, боль в боку, боль в пояснице, перитонит с лейкоцитозом или без него, недержание мочи или даже выделение мочи из влагалища. ^{4 5 9} Они могут показывать повышение уровня креатинина сыворотки и азота мочевины крови. Следует отметить, что при одностороннем поражении мочеточника диурез не будет иметь большого клинического значения для диагностики повреждения, так как диурез практически не изменится.

Диагноз

Ошибка отсроченной диагностики непреднамеренного повреждения мочеточника подчеркивается увеличением частоты последующих осложнений. ^{3 4 5} Неспособность восстановить травму может подвергнуть пациента риску боли, системной инфекции, абсцесса, уриномы, стриктуры мочеточника, фистулы мочеточника и потери ипсилатеральных почечных единиц. В подавляющем большинстве случаев данные свидетельствуют о том, что ключом к улучшению результатов является раннее интраоперационное распознавание ятрогенной травмы, что способствует быстрой диагностике и восстановлению.Для этого крайне важно, чтобы оператор поддерживал низкий порог подозрения на наличие травмы. ⁹ Отсутствие своевременного распознавания во время первичной процедуры часто требует дополнительных операций по поводу связанных с ними заболеваний. Распознавание во время хирургической процедуры снижает заболеваемость и часто упрощает само восстановление. Более того, интраоперационное восстановление обычно приводит к более простому послеоперационному течению без заметных последствий. ²

Интраоперационная диагностика повреждения мочеточника может быть выполнена несколькими способами и зависит также от типа предполагаемого повреждения. ^{2 5 9} Ретроградная пиелография или уретероскопия обычно используются для интраоперационной диагностики. Цистоскопия с двусторонней ретроградной пиелографией — золотой стандарт для выявления сужения мочеточника или экстравазации контраста. ⁹ Ретроградная пиелограмма, которая демонстрирует нормальные мочеточники без утечки контраста или стриктуры, исключает необходимость дальнейшей уретероскопии.Уретероскопия предлагает прямую визуализацию мочеточников, если ретроградная пиелография сомнительна. При подозрении на перерезку мочеточника можно ввести внутривенно индигокармин или метиленовый синий с фуросемидом и наблюдать за выделением мочи с синим оттенком. В качестве альтернативы можно выполнить внутривенную пиелограмму на столе, введя 2,0 см3 / кг контраста внутривенно и через 10 минут снимая пленку брюшной полости для поиска экстравазации контраста. ³ При подозрении на перевязку мочеточника оператор должен препарировать целевую область и непосредственно визуализировать мочеточник.Кроме того, мочеточниковый катетер может быть установлен ретроградным способом для проверки свободного прохода в почечную лоханку, что указывает на отсутствие полного пересечения или окклюзии. Если катетер проходит с трудом, возможно, имеется непроходимость мочеточника, и необходимо удалить зажим или шов, вызывающий нарушение. Хирург должен также проверить жизнеспособность мочеточника и признаки деваскуляризации мочеточника, такие как изменение цвета, отсутствие наполнения капилляров или отсутствие кровотечения. ⁵ В целом, активная перистальтика рассматриваемой области предполагает жизнеспособность и консервативное лечение под наблюдением.

Тем не менее, только около трети ятрогенных повреждений мочеточника выявляется во время первичного хирургического вмешательства. ⁹ Лапароскопические процедуры наиболее подвержены риску пропущенного интраоперационного диагноза, при этом уровень обнаружения составляет лишь 12,5%. Частота интраоперационной диагностики для открытых и эндоурологических процедур значительно выше — 43,5 и 62,5% соответственно.

При отсроченной пропущенной травме мочеточника радиология играет решающую роль в диагностике.Пациенты часто проявляют клинические признаки и симптомы, описанные ранее, часто через 48-72 часа после первичной процедуры. Важно отметить, что гематурия отсутствует у 15–45% больных с повреждениями мочеточника. ⁹ Выбранный метод исследования зависит от впечатления врача о клинической картине пациента и его контексте, но почти всегда включает компонент рентгенографии. Например, хотя практически нет доказательств, подтверждающих его рутинное использование в этих условиях, ультразвук может выявить триаду гидронефроза, асцита и отсутствия струи мочеточника в мочевой пузырь из-за повреждения мочеточника. ^{5 9} Классически внутривенная урография (ВВУ) была точным методом диагностики отсроченных повреждений мочеточника. IVU требует адекватного расширения собирательной системы с полным помутнением. ³² Он предлагает немедленную визуализацию всей системы мочеполовой системы и позволяет диагностировать самые мелкие поражения на ранней стадии благодаря детальной визуализации чашечек и мочеточника. ³³ Фактически, IVU был введен в 1930-х годах в качестве основного метода оценки системы GU до появления изображения поперечного сечения.

КТ-урография стала наиболее распространенным методом диагностики пропущенных повреждений мочеточника за последние 20 лет, несмотря на отсутствие опубликованных данных о ее чувствительности и специфичности. ⁹ Для оптимизации выявления поражений мочеточника необходимо выполнить трехфазную КТ с усилением контраста с нефрографической и экскреторной фазами (через 5–20 минут после введения контраста). Признаки повреждения мочеточника включают экстравазацию контрастного вещества, гидронефроз, обструкцию мочеточника, асцит мочевыводящих путей и локализованные скопления жидкости, такие как уринома. ^{5 9} Однако радиолог должен проявлять осторожность при интерпретации этих снимков, поскольку обычный асцит, абсцессы, гематомы или кистозные образования могут напоминать утечки мочи и уриномы. Тем не менее, диагностический радиолог играет ключевую роль в обеспечении планирования соответствующей визуализации и должен помочь лечащему врачу, адаптируя проводимое исследование к клиническому вопросу. ³³

Если после ВВУ и / или КТ урографии диагноз остается неоднозначным, следует выполнить двустороннюю ретроградную пиелографию. ⁵ Это наиболее точная визуализация для определения местоположения, типа и степени ятрогенного повреждения мочеточника; Ограничения заключаются в том, что это требует много времени и не всегда является первым выбором в острых условиях.

Лечение

При выявлении ятрогенного повреждения мочеточника первоначальное лечение зависит от типа, местоположения и степени травмы, а также от общего клинического состояния пациента, времени обнаружения и имеющихся урологических знаний. ⁹ Цели лечения в основном включают сохранение почечных единиц с адекватным дренированием путем стентирования или нефростомии и минимизацию хирургической заболеваемости.Необходимое вмешательство часто зависит от места поражения мочеточника. При травмах верхней и средней трети первой линии лечения часто является уретероуретеростомия, а второй — трансуретероуретеростомия. Травмы нижней трети мочеточника требуют прямой реимплантации, что может потребовать процедуры фиксации поясничной мышцы, если первоначальное лечение не удалось. При полной потере мочеточника можно попробовать аутотрансплантацию или может потребоваться нефрэктомия.

Высококвалифицированные операторы могут использовать множество передовых хирургических процедур, чтобы обеспечить наибольшие шансы на успешное восстановление травм мочеточника.В дополнение к упомянутым выше, они включают, помимо прочего, уретеронеоцистостомию и создание лоскута Боари. Технические аспекты этих процедур выходят за рамки данного обзора, но были подробно освещены в публикациях Делакруа и др., Лафонтена и Де Чикко и др. ^{3 34 35}

Интервенционные радиологи играют ключевую роль в минимально инвазивных методах лечения ятрогенных повреждений мочеточника, включая хронические стриктуры, которые развиваются в месте хирургически созданного анастомоза мочеточника после реконструкции нео- пузыря ().Эти методы получили широкое распространение по мере того, как расширились лапароскопические, чрескожные и эндоурологические технологии. ⁹ При частичных перерезках мочеточника, например, цистоскопия с ретроградной установкой мочеточникового стента считается одним из вариантов лечения первой линии. Если это не удается, интервенционный радиолог может попытаться установить антероградный мочеточниковый стент. Ustunsoz et al. Продемонстрировали полезность интервенционных радиологических методов при ведении 22 пациентов с повреждениями дистального отдела мочеточника, диагностированными на поздних сроках после кесарева сечения. ⁶ Типы травм включали частичное ( n = 4) или полное ( n = 3) рассечение, непроходимость мочеточника ( n = 15) и мочеточниково-влагалищный свищ ( n = 2). Всем пациентам была проведена ПКН с последующим размещением антероградного двухстворчатого мочеточникового катетера, баллонной дилатацией или и тем, и другим. Из них авторам удалось восстановить проходимость мочеточника без хирургического вмешательства в 13 из 15 (87%) обструкций мочеточника и в 5 из 9 (56%) пересечений и свищей при медиане наблюдения 11 месяцев.Не было серьезных осложнений, связанных с чрескожным лечением.

57-летняя женщина с интерстициальным циститом в анамнезе перенесла цистэктомию и отведение мочевого пузыря Индианы. ( a ) Антеградная нефростограмма, показывающая тяжелую, почти окклюзионную стриктуру короткого сегмента, вовлекающую уретероилеальный анастомоз (стрелка). (b ) Флюороскопическое изображение, показывающее баллонное расширение описанной выше стриктуры с использованием режущего баллона 6 мм × 20 мм после неудачного обычного баллонного расширения.( c и d ) Антеградная нефростограмма, показывающая небольшое улучшение внешнего вида стриктуры, что позволяет установить нефроуретральный стент размером 10 мм × 28 см.

Хотя существует относительно мало литературы по интервенционной радиологии, сравнивающей хирургическое и чрескожное лечение повреждений мочеточника, два исследования предоставили важную информацию. ^{36 37} Ku et al ретроспективно изучили 30 пациентов с поздними повреждениями мочеточника после акушерских и гинекологических процедур. ³⁶ Из них 13 человек прошли курс первичной хирургической коррекции и получили первичное заживление. Из оставшихся 17, получавших минимально инвазивные процедуры, 9 (52,9%) получили антероградное или ретроградное стентирование; 7 (41,2%) имели дренаж PCN, а 1 (5,9%) требовали и того, и другого. В то время как 11 пациентов (64,7%) были успешно вылечены с помощью этих процедур, 4 из пациентов в группе PCN (47,1%) и 2 в группе стентирования (22,2%) потребовали дальнейшего хирургического вмешательства из-за обострения гидронефроза и / или снижения почечной недостаточности. функция.Авторы пришли к выводу, что минимально инвазивные стратегии не всегда эффективны в отсроченных условиях. Однако только отведение мочи без стентирования привело к увеличению потребности в открытых операциях. Таким образом, их исследование оправдало первоначальную попытку перекрыть пораженный участок антероградным или ретроградным размещением стента, а затем перейти к открытому хирургическому вмешательству, если клиническая ситуация ухудшится. В отдельном исследовании Lask et al. Сообщили о 44 пациентах с поздними диагностированными ятрогенными повреждениями мочеточника. ³⁷ Из них 24 пациентам была выполнена хирургическая уретеронеоцистостомия или сквозной уретеро-мочеточниковый анастомоз, а остальным 20 пациентам — ПКН. В среднем через 32 дня наблюдения 16 пациентов (80%) продемонстрировали полное самопроизвольное восстановление поврежденного мочеточника с помощью только PCN. Эта стратегия привела к значительному снижению количества повторных операций и заболеваемости.

Хотя в опубликованной литературе есть расхождения, минимально инвазивные методы оправданы при начальном лечении поздних диагностированных травм мочеточника при условии, что пораженный участок перекрыт стентом. ⁹ Из-за относительной редкости таких травм трудно разработать рандомизированные контрольные испытания или даже проспективные исследования, чтобы полностью прояснить роль минимально инвазивного лечения над открытым хирургическим вмешательством. Тем не менее, достижения в области чрескожных, лапароскопических и роботизированных методов, подчеркнутые ролью интервенционной радиологии, предлагают варианты, позволяющие избежать серьезных реконструктивных процедур и сопутствующих хирургических осложнений.

Ятрогенная травма мочевого пузыря

Этиология

Повреждения мочевого пузыря чаще всего являются вторичными по отношению к травме таза; однако ятрогенное повреждение мочевого пузыря не редкость. ⁴ Ятрогенные повреждения мочевого пузыря можно разделить на те, которые связаны с внутренними операциями на мочевом пузыре, и на те, которые возникают во время внешних операций около мочевого пузыря. Внутренние травмы часто возникают в результате эндоскопических урологических процедур. ³⁸ Наружные травмы часто возникают в результате гинекологических, общих и урологических операций на тазовых органах. ^{39 40 41} Гистерэктомия и трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря — две процедуры, наиболее часто связанные с повреждением мочевого пузыря. ¹⁰ В одном учреждении ятрогенные повреждения мочевого пузыря произошли в результате акушерско-гинекологических, общих и урологических операций в 65, 22 и 13% случаев соответственно. ⁴²

Клиническая картина

В идеале интраоперационные травмы идентифицируются в момент их возникновения; В одном исследовании ~ 80% травм были распознаны во время операции. ⁴³ В дополнение к прямой визуализации повреждения ткани, внешние повреждения мочевого пузыря можно заподозрить с помощью мочи в операционном поле, воздуха в мешке для сбора катетера Фолея или прямой визуализации катетера Фолея. ⁴⁴ Интраоперационные внутренние повреждения могут привести к новому появлению вздутия живота, затруднениям в поддержании растяжения мочевого пузыря с помощью закапанной жидкости и визуализации мочи вне мочевого пузыря. ^{38 45}

Периоперационное повреждение мочевого пузыря может проявляться различными клиническими признаками и симптомами, такими как надлобковая боль, гематурия и олигурия. ^{4 10} Макрогематурия и болезненность живота — два наиболее распространенных симптома у пациентов с травмой мочевого пузыря. ⁴⁶ При экстравазации мочи пациенты могут также отмечать усиление боли в животе, вздутие живота, перитонит и даже могут прогрессировать до сепсиса, если не лечить. ^{46 47}

Диагностика

При соответствующем подозрении на повреждение мочевого пузыря и невозможности подтвердить диагноз с помощью немедленной и прямой визуализации существует множество инструментов, помогающих в постановке диагноза. Интраоперационная цистоскопия и преднамеренная цистостомия считаются ценными методами для дальнейшей визуализации подозреваемого повреждения мочевого пузыря. ^{44 48 49} Кроме того, во время интраоперационной травмы, которая либо не определена, либо трудно локализована, введение красителя метиленового синего в мочевой пузырь с последующим тщательным наблюдением на предмет экстравазации может оказаться полезным для дальнейшего лечения. ⁴⁴

Для диагностики повреждения мочевого пузыря можно использовать различные рентгенологические методы. В периоперационном периоде ультразвуковое исследование является быстрым и полезным инструментом для определения объема мочевого пузыря и жидкости в тазовой или брюшной полости.Однако ультразвуковое исследование часто не позволяет определить источник жидкости в брюшной полости или тазу и, следовательно, не считается достаточным для диагностики повреждения мочевого пузыря. ⁵⁰ IVU исторически использовались для оценки повреждения мочевого пузыря, но в значительной степени заменены методами поперечной визуализации. ³³

В периоперационном периоде КТ-цистография стала золотым стандартом диагностического исследования при клиническом подозрении на ятрогенное повреждение мочевого пузыря. В условиях экстраперитонеального повреждения цистография может показать экстравазацию контраста в таз (), в то время как внутрибрюшинное повреждение может показать экстравазацию контраста, очерчивая петли кишечника и заполняя зависимые внутрибрюшные пространства. ¹¹ Для правильной оценки требуется растяжение мочевого пузыря с закапыванием не менее 350 мл контраста и включение изображений после дренирования мочевого пузыря ^{10 50 51} ; Сообщается, что этот метод имеет точность от 85 до 100%. ⁴⁶ И наоборот, неправильные методы визуализации, такие как введение 250 мл контрастного вещества в мочевой пузырь или исключение визуализации после дренирования мочевого пузыря, могут привести к избыточным ложноотрицательным результатам. ^{47 51} При отсроченной диагностике после тазовой или внутрибрюшной хирургии может быть трудно заподозрить повреждение мочевого пузыря без более широкого дифференциального диагноза, и может потребоваться оценка мочеточников.В этом случае КТ-урография может предоставить превосходную диагностическую информацию, позволяя оценить контрастность мочеточников и мочевого пузыря. ^{4 10}

Мужчина 70 лет перенес колэктомию сигмовидной кишки по поводу дивертикулита, осложнившегося стриктурой колоректального анастомоза. Во время хирургического лечения стриктуры толстой кишки у пациента был разрыв мочевого пузыря и перерезка правого мочеточника. (a) AP и (b) цистографические изображения RAO, показывающие экстравазацию контраста рядом с мочевым пузырем на правой боковой и задней сторонах (стрелки).

Ведение

После постановки диагноза травмы мочевого пузыря лечатся в зависимости от их локализации (внутрибрюшинно или внебрюшинно). Большинство внутрибрюшинных повреждений требует немедленного оперативного вмешательства для предотвращения развития сепсиса. Случайное небольшое внутрибрюшинное повреждение без последующего сепсиса или кишечной непроходимости можно лечить консервативным безоперационным лечением. ^{10 52} Стандартный ремонт — это двухслойное ушивание, включающее слизистую оболочку рассасывающимся шовным материалом.С другой стороны, внебрюшинные травмы часто лечат консервативно путем декомпрессии мочевого пузыря с помощью катетера Фолея и наблюдения. ^{4 10} Однако, если другие сопутствующие травмы требуют оперативного лечения, одновременно с этим целесообразно лечить внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Кроме того, при больших внебрюшинных повреждениях или внебрюшинных повреждениях у пациентов, которым потребуется ортопедическое оборудование, например, при переломах таза, будет лучше хирургическое вмешательство, чем консервативное отклонение мочевого пузыря. ⁴⁷

Уринома

Термин «уринома» описывает скопление мочи, содержащееся вне нормальных путей, по которым моча движется; Таким образом, уриномы могут возникать в любом месте от верхней части живота (например, разрыв почечной чашечки) до нижней части таза (разрыв уретры или мочевого пузыря). ⁵³ Этиология образования уриномы разнообразна и зависит от места происхождения. Например, в почках почечные утечки мочи и уриномы чаще всего возникают в результате тупой или проникающей травмы. ⁵⁴ В редких случаях уриномы могут быть результатом хирургической процедуры, такой как декортикация кисты почки (). Ятрогенное повреждение почек — редкая причина уриномы; однако в мочеточнике утечки мочи и уриномы чаще всего возникают в результате ятрогенного повреждения после тазовых, гинекологических или урологических операций, включая эндоурологические процедуры. ^{55 56} Утечки из мочевого пузыря и уриномы также могут быть вызваны ятрогенным путем, но, как и в случае с почками, травмы чаще всего являются вторичными по отношению к тупым или проникающим травмам, особенно переломам таза.

Женщина 52 лет с утечкой мочи после декортикации кисты почек. ( a, b ) Выберите аксиальные и корональные изображения из компьютерной томографии брюшной полости и таза, выполненной в экскреторной фазе, демонстрируя наслоение экстравазированного контраста (стрелка) в скоплении жидкости с низким затуханием в слое декортикации правой почки. Первоначально пациенту лечили консервативно, но впоследствии у него поднялась температура; Чрескожный катетерный дренаж был введен в уриному.

Диагностическая радиологическая визуализация играет важную роль не только в идентификации утечек мочи и урином, но также и в определении источника и степени утечки.Ультразвук и КТ с контрастным усилением — широко распространенные начальные методы определения сбора жидкости, особенно при подозрении на уриному. ⁵³ Сонографически трудно различить скопление жидкости как серому, уриному или абсцесс, хотя однонаправленная струя жидкости в скопление при допплеровской визуализации может способствовать диагностике уриномы. ⁵⁷ КТ с контрастным усилением может точно определять поток мочи в скопление жидкости, поскольку он демонстрирует повышенное ослабление в уриноме при визуализации с задержкой фазы. ⁵⁴ Важно отметить, что компьютерная томография полезна для точного определения источника утечки мочи и отображения степени самой утечки. Кроме того, прямая инъекция контраста может лучше продемонстрировать источник утечки. Например, ретроградная уретерограмма, антеградная нефростограмма и цистограмма могут быть полезны в определенных ситуациях, в зависимости от уровня утечки. ⁵³ Когда результатов визуализации недостаточно для идентификации уриномы по сравнению с другими скоплениями жидкости, прямая аспирация жидкости под визуальным контролем рентгенолога может помочь в окончательном диагнозе.Уриномы обычно содержат уровни креатинина значительно выше, чем уровни креатинина сыворотки; серомы, с другой стороны, будут иметь сопоставимые измерения креатинина с уровнями сыворотки. ^{53 54}

Клинически уриномы могут вызывать симптомы, связанные с масс-эффектом, такие как боль и / или ощущение давления. Уриномы сами по себе могут вызывать обструкцию мочеточника, если они достаточно большие. В большинстве случаев небольшие уриномы не требуют дренажа и спонтанно реабсорбируются, особенно если утечка мочи прекратилась. ⁵⁸ Чрескожный дренаж под визуализацией, однако, показан при более крупных уриномах, которые оказывают давление на соседние структуры, уриномах, которые сохраняются в течение нескольких дней, или если у пациента развивается лихорадка или лейкоцитоз, что свидетельствует о инфицировании уриномы. ^{53 54} Установка дренажных катетеров под контролем ультразвука дает преимущества постоянного доступа к коллекции жидкости во время проведения посевов и лабораторных анализов, а также мониторинга результатов до полного дренирования уриномы, что должно произойти через несколько дней, если подтекание мочи контролируется. ⁵³

При лечении урином крайне важно устранить основное заболевание, которое в первую очередь вызвало подтекание мочи и образование уриномы. Принципиальная основа лечения — отведение мочи от первоначального дефекта, чтобы позволить уротелию зажить и одновременно предотвратить дальнейшее попадание в уриному. ⁵³ В зависимости от локализации травмы интервенционный радиолог может установить катетер PCN, обычно в сочетании со стентированием мочеточника или нефроуретеростомической катетеризацией, чтобы отвести мочу от травматического повреждения и утечки и способствовать первичному заживлению собирательной системы. . ⁵⁴ Если уринома вызвана полным или большим рассечением мочеточника, проводники можно ввести в уриному сверху и снизу, при этом один провод можно заменить на петлю, которая окружает другой провод и протягивает его через место утечки. ⁵⁹ Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая уриному, должна быть устранена, с учетом нефростомии и стентирования мочеточника для обеспечения дренажа в сложных ситуациях. Наконец, если уротелий мертв из-за травмы, даже адекватный дренаж не позволит провести первичное заживление.У этих пациентов можно рассмотреть возможность артериальной эмболизации почечной паренхимы, снабжающей область утечки мочи. ⁶⁰

Отсроченное проявление ятрогенной перфорации мочевого пузыря

Описание

Женщина, 41 год, поступила в районную больницу общего профиля с 24-часовым анамнезом болей в животе, боли в кончике плеча и анурии. О других симптомах не сообщалось, и наблюдения были стабильными. В ее медицинском анамнезе был эндометриоз, одно нормальное вагинальное родоразрешение в 1998 году и три кесарева сечения, датированные 2003, 2010 и 2012 годами.При осмотре обнаружена болезненность в надлобковой области и левой пояснице; мочевой пузырь не пальпировался, признаков перитонита не было. Был введен катетер Фолея. Анализ мочи показал 4+ крови и 2+ кетонов. У нее повысились маркеры воспаления и креатинин до 200 мкмоль / л.

На следующий день уровень креатинина нормализовался, но симптомы не улучшились, несмотря на прием антибиотиков. КТ ее почек, мочеточников и мочевого пузыря показала локулы свободного газа в мочевом пузыре, соответствующие недавней катетеризации.В тазу была свободная жидкость, в аппендиксе был отмечен фекалий.

Прошла экстренную диагностическую лапароскопию. Аппендикс, желчный пузырь, толстая кишка и двенадцатиперстная кишка в норме. Был обнаружен дефект мочевого пузыря, внешний вид которого соответствовал хроническим изменениям; она была закупорена отростками сальника с небольшим незаполненным участком справа (рисунок 1). Сальник был перемещен, чтобы показать большую перфорацию, через которую баллон катетера Фолея можно было легко визуализировать внутри мочевого пузыря (рис. 2).

Рисунок 1

Место перфорации мочевого пузыря закрыто сальниковыми отростками перед его удалением.

Рис. 2

Участок перфорации мочевого пузыря, частично закрытый сальниковыми отростками. Баллон мочевого катетера виден внутри мочевого пузыря.

Острая внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря — редкое явление. Большинство случаев связано с основным заболеванием, которое вызвало дегенерацию стенки мочевого пузыря, например, предыдущая операция, лучевая терапия, непроходимость мочевого пузыря и воспаление.

В данном случае фотографии демонстрируют хронические изменения, закрытые сальником, что соответствует нашим знаниям о способности кишечника закрывать локальные перфорации. Это заставляет нас предположить, был ли этот случай перфорации мочевого пузыря отсроченным проявлением ятрогенного повреждения во время третьего кесарева сечения у пациентки 5 годами ранее.

Королевский колледж акушеров и гинекологов предполагает, что риск травмы мочевого пузыря во время кесарева сечения составляет примерно 1 из 1000 пациентов1; однако эта цифра может варьироваться в зависимости от исследований.Salman и соавт. 2 провели большое ретроспективное исследование, отметив распространенность 0,46%. Этот риск увеличивается при повторном кесаревом сечении; 90,1% с травмой мочевого пузыря перенесли многократное кесарево сечение. Кроме того, спаечные процессы имели место у 75% женщин, перенесших множественное кесарево сечение в анамнезе2.

В этом случае в протоколе кесарева сечения было указано, что осложнений не было, а мочевой пузырь и матка были проверены перед закрытием. Имеются спайки, стенка мочевого пузыря прилегает к нижнему сегменту матки, причем сегмент очень тонкий.Однако наша гипотеза противоречит тому, что у пациента диагностирован эндометриоз. Хотя во время этой лапароскопии не было очевидных признаков эндометриоза, эндометриоз мочевыводящих путей является фактором риска перфорации мочевого пузыря. Небольшие воспалительные поражения над мочевым пузырем могут способствовать хронической дегенерации и ухудшению спаек. В сочетании с повторным хирургическим вмешательством этого пациента мы поднимаем вопрос: «Следует ли рассматривать повторное кесарево сечение как фактор риска разрыва мочевого пузыря?».

Очки обучения

• Спонтанная перфорация мочевого пузыря может быть опасным для жизни хирургическим вмешательством, которое из-за его редкости и расплывчатости можно легко не заметить.

• Однако большинство перфораций мочевого пузыря являются ятрогенными вследствие хирургического повреждения.

• Женщины, перенесшие повторное кесарево сечение, подвергаются более высокому риску заболеваний, включая повреждение мочевого пузыря; это может появиться через много лет после кесарева сечения.Этот риск может быть выше при наличии таких состояний, как эндометриоз.

Отсроченная диагностика ятрогенной перфорации мочевого пузыря у новорожденного

Сообщалось о ятрогенных повреждениях мочевого пузыря у новорожденных во время катетеризации пупочной артерии / вены, цистоуретрограммы при мочеиспускании, катетеризации мочи и сильной гипоксии. Пациенты с ятрогенными перфорациями мочевого пузыря могут иметь острый живот, свидетельствующий о мочевом перитоните, септическо-уремическом шоке, или тонкие симптомы, такие как вздутие живота, боль, гематурия, уремия, электролитный дисбаланс и / или затрудненное мочеиспускание.Следующий отчет о неонатальном случае перфорированного мочевого пузыря включает обзор признаков, симптомов, диагностических инструментов и лечения травм мочевого пузыря у новорожденных.

1. Введение

Ятрогенные перфорации мочевого пузыря в педиатрической популяции, описанные в литературе, обычно возникают в результате осложнений во время пластики паховой грыжи, проведения цистоуретрограмм с мочеиспусканием, катетеризации мочевого пузыря или пуповины [1].

Предрасполагающие факторы, такие как гипотония, наблюдаемая при синдроме Дауна, нарушения соединительной ткани, как при синдроме Элерса-Данлоса, или структурные аномалии, такие как задние уретральные клапаны, должны предупреждать урологов о необходимости принимать особые меры предосторожности с этими пациентами, поскольку они могут подвергаться более высокому риску заболевания. ятрогенная травма.Сама по себе анатомия младенца увеличивает риск ятрогенной перфорации. Мочевой пузырь расположен в более высокой области живота, а стенки мочевого пузыря наиболее тонкие в младенчестве, что делает их уязвимыми для ятрогенного разрыва.

Сообщалось о нескольких сообщениях о разрывах мочевого пузыря, вторичных по отношению к глубоким гипоксическим состояниям [1, 2]. Представляет интерес определить, какую роль гипоксическое состояние играет у пациентов с ятрогенными разрывами мочевого пузыря и должны ли все новорожденные, испытывающие большую степень гипоксии, включаться в специальный протокол для наблюдения за спонтанными или ятрогенными разрывами.

2. Описание клинического случая

Мы описываем 29-дневного младенца мужского пола, родившегося на сроке 37 недель беременности от 29-летнего G1P0. Пациент весил 3528 граммов при рождении, а баллы по шкале APGAR составляли 1, 3 и 6 через 1, 5 и 10 минут. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии после того, как испытал судорожную активность и респираторный дистресс. В культурах крови выросло E. coli . Состояние пациента продолжало ухудшаться с признаками стойкой легочной гипертензии новорожденного (PPHN).Были начаты ингаляции оксида азота, высокочастотная осцилляторная вентиляция и капельная терапия адреналином. В целом, пациент не ответил и был помещен на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в день жизни (DoL) номер 5. В соответствии с протоколом катетер Фолея был установлен в это время без затруднений. На основании нарушения функции почек на следующий день после ЭКМО-канализации было проведено УЗИ почек. Он выявил умеренную правую и легкую или умеренную левую почечную лоханку, двусторонний эхогенный вид почек, а также небольшой объем абдоминального асцита.На 11-й день жизни больную сняли с ЭКМО. В течение следующей недели увеличивающееся вздутие живота и невозможность опорожнения без катетера Фолея потребовали проведения УЗИ брюшной полости. Сообщалось об усилении асцита и диффузной повышенной эхогенности, согласующихся с выраженной диффузной аномалией паренхимы почек. На 25-й день жизни анализ перитонеальной пункции выявил высокий уровень эритроцитов (493 / л), креатинина (53 мкл моль / л), лактатдегидрогеназы (276 Ед / л) и триглицеридов (32 мг / дл. ).На 29-й день жизни с урологами обратились за консультацией по поводу стойкого и ухудшающегося абдоминального асцита и невозможности отлучить от катетера Фолея (рис. 1). Уровни креатинина в сыворотке, брюшине и моче составляли 39 мк моль / л, 53 мк моль / л и 442 мк моль / л соответственно. На 31 день госпитализации у постели больного была выполнена уретроцистограмма мочеиспускания. Он выявил внутрибрюшинную утечку вторичного по отношению к разрыву мочевого пузыря (рис. 2). Пациенту выполнена диагностическая лапаротомия и восстановление мочевого пузыря.Во время процедуры систематическое обследование не выявило клапанов задней уретры, перфорации переднего мочевого пузыря или обструктивных поражений. Сзади была обнаружена и исправлена ​​небольшая перфорация диаметром примерно 4-5 мм вдоль задней поверхности стенки мочевого пузыря. Катетер Фолея был установлен для послеоперационного дренирования.

3. Обсуждение

3.1. Диагностические исследования

Ультразвук, цистоскопия и цистография долгое время использовались в качестве инструментов визуализации для скрининга и визуализации перфораций мочевого пузыря с помощью ретроградной цистографии, золотого стандарта, признанного Европейской ассоциацией урологов.

3.2. Диагностические подсказки

Внутрибрюшинный разрыв может проявляться повышенным внутрипузырным давлением, аномальными электролитами сыворотки и асцитом. Асцит мочевого пузыря имеет уникальный биохимический профиль, и его можно отличить от других форм асцита, как показано в таблице 1. Теоретически, когда моча накапливается в брюшной полости, креатинин, мочевина и калий под действием градиентов концентрации всасываются через брюшину. подкладка в кровоток. Уровни азота мочевины и креатинина в сыворотке также нехарактерно высоки.В нескольких клинических случаях сообщалось о нарушениях электролитов в сыворотке, отражающих гиперкалиемию и гипонатриемию [2]. Другие факторы, вызывающие внутрибрюшинные и экстраперитонеальные разрывы, включают гематурию, олигурию, боль внизу живота, вздутие живота, кишечную непроходимость, перитонит или сепсис.

9011 9011 906 2, 3706 Желтый Асцит Белок Цвет Уникальные выводы Моча Высокий уровень креатинина (183 мк моль / л) Высокий уровень мочевины (20 ммоль / л) Хилоз [4] 2.5–4 г / дл Молочный, соломенный Высокий уровень триглицеридов (> 110 мг / дл), высокий хиломикрон,> 500 клеток / µ л (70–90% лимфоцитов), бактериостатические свойства Желчные [3, 5] 3,3 г / дл Темно-желто-зеленый Билирубин (30 мг / дл), лейкоциты (1760/ µ л, 90% нейтрофилов), сахар (80 мг / дл) dL) Наш пациент, день жизни 25 — Clear Креатинин 53 µ моль / л, RBC 493 / L, WBC 136 / L, триглицериды 32 мг / dL, LDH 276 U / L

Среднее для двух пациентов; кормят пациента перорально; если пациент не получает орального питания.

3.3. Управление

Европейская урологическая ассоциация (EAU) и Американская урологическая ассоциация (AUA) согласны с тем, что стандартом лечения внутрибрюшинных травм является хирургическое обследование и восстановление с последующим послеоперационным дренированием в течение 7–10 дней. Исключение из хирургического обследования составляет отсутствие перитонита или кишечной непроходимости, когда допустимо консервативное лечение с дренажом и антибиотиками. По мере накопления доказательств успеха консервативного лечения все больше и больше случаев обрабатываются таким образом, избегая инвазивного хирургического лечения.AUA предлагает выполнять цистографию после консервативно леченных травм мочевого пузыря и хирургически восстановленных экстраперитонеальных повреждений, но последующая визуализация не требуется после простого хирургического восстановления внутрибрюшинного повреждения.

4. Заключение

Мы предполагаем, что у нашего пациента развилась ятрогенная перфорация мочевого пузыря от катетера Фолея. Эта травма, вероятно, была острым осложнением, вторичным по отношению к ишемическому повреждению мочевого пузыря в первые дни его жизни, когда пациент находился в критическом состоянии, что в конечном итоге потребовало ЭКМО.Гипоксия клеток, приводящая к нарушению целостности тканей, нарушает мочевой пузырь, делая его более восприимчивым к разрыву. Диагноз был установлен с помощью цистоуретрограммы мочеиспускания, которая выявила внутрибрюшинную экстравазацию контрастного затемнения мочевого пузыря с признаками, соответствующими внутрибрюшинному разрыву мочевого пузыря. У нашего пациента наблюдались колебания электролитов натрия, калия, азота мочевины и креатинина на протяжении всего начального курса госпитализации. Мы предполагаем, что нарушение электролитов является вторичным по отношению к разрыву мочевого пузыря.Анализ перитонеальной жидкости выявил лишь незначительное повышение уровня креатинина, 53 мк моль / л, по сравнению с сывороточным значением 39 мк моль / л. Мы предполагаем, что перитонеальная аспирация и установка катетера Фолея перед парацентезом могли повлиять на уровень креатинина. Это также способствовало задержке постановки диагноза. Присутствие эритроцитов в количестве 493 клеток / л свидетельствует о недавнем разрыве мочевого пузыря или продолжающейся кровопотере, вызванной повреждением тканей и сосудистой сети стенки мочевого пузыря.

Хотя у нашего пациента послеоперационное течение прошло гладко, последствия могут быть серьезными с необратимым рубцеванием мочевого пузыря и плохим опорожнением, что в конечном итоге может привести к двустороннему гидронефрозу, повреждению почек и хронической почечной недостаточности.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Antoinette S. Birs et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Урологические осложнения после операции | Отделение урологической хирургии

Повреждение нижних мочевыводящих путей во время гинекологической операции относительно редко. Травмы мочевого пузыря являются наиболее частыми урологическими повреждениями, случайно вызванными хирургом. Травмы мочевого пузыря обычно распознаются и немедленно устраняются, а потенциальные осложнения обычно незначительны. Однако травмы мочеточника обычно не распознаются сразу и могут быть опасными для жизни или привести к необратимому повреждению почек или удалению почки.(1)

Анатомия мочеточников

Мочеточники — это пара трубок, по которым моча от почек попадает в мочевой пузырь. В мочевом пузыре моча накапливается, а затем опорожняется при мочеиспускании. Мочеточник взрослого человека представляет собой тонкую структуру, шириной с карандаш и длиной примерно 30 см.

Травмы мочеточника

Травмы мочеточника — потенциальное осложнение любой открытой или эндоскопической операции на органах малого таза. На гинекологические операции приходится более 50 процентов всех повреждений мочеточника в результате операций, а остальные — во время колоректальных, общих, сосудистых и урологических операций.(2-4) Мочеточник повреждается примерно при 0,5–2 процентах всех гистерэктомий и рутинных гинекологических операциях на органах малого таза и в 10 процентах (от 5 до 30 процентов) радикальных гистерэктомиях. (4-6) Мочеточниковые осложнения после радикальной гистерэктомии уменьшились с годами из-за улучшения отбора пациентов, ограничения хирургического вмешательства в основном на низших стадиях заболевания, уменьшения использования предоперационной лучевой терапии и модификаций хирургической техники, которые ограничивают крайнюю скелетонизацию мочеточника. (6) Из травм мочеточника в результате гинекологической хирургии примерно 50 процентов связаны с радикальной гистерэктомией, 40 процентов — в результате абдоминальной гистерэктомии и менее 5 процентов — в результате вагинальной гистерэктомии.(1) Все гинекологические повреждения мочеточника происходят в дистальной трети мочеточника (или, другими словами, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю и в лоханке).

Мочеточник может быть поврежден во время любой операции на передней стенке влагалища, которая распространяется на шейку мочевого пузыря (например, гистерэктомия влагалища, операция по подвешиванию шейки мочевого пузыря, восстановление передней стенки влагалища, восстановление энтероцеле [грыжи] и строительство нового влагалища). Лечение пролапса таза высокой степени (то есть цистоцеле 4 степени [грыжа мочевого пузыря] или полное выпадение матки) представляет особый риск повреждения мочеточника.Большинство травм мочеточника здесь происходит во время реконструкции свода влагалища или закрытия влагалищной манжеты, когда швы могут перевязать (привязать) мочеточник или перегибать мочеточник путем его смещения. Пациенты с пролапсом могут иметь чрезвычайно расширенные и тонкие мочеточники, которые могут быть заключены в пролапс и, таким образом, быть предрасположены к потенциальному повреждению мочеточника. (7) Точно так же во время беременности мочеточники расширены, обнажение затруднено, и риски повышаются. К другим гинекологическим процедурам, которые могут привести к травме мочеточника, относятся абдоминальная овариэктомия (удаление яичника), резекция массы таза, удаление маточной трубы, кесарево сечение, аднексэктомия (удаление одной из маточных труб и яичника), расширенная тазовая лимфаденэктомия ( удаление лимфатических узлов) и лапароскопия (минимально инвазивный метод, используемый для исследования внутренних частей тела или проведения операции).(8-10)

Факторы риска и профилактика травм мочеточника

Профилактика

Самый надежный способ для хирургов избежать травмы мочеточника — четко идентифицировать мочеточник по всей области тела, где будет проводиться операция.

Для операций на тазовых органах, которые, как ожидается, будут сложными, или для пациентов с большими массами таза, воспалительными заболеваниями органов малого таза, предшествующими операциями на органах малого таза или предшествующим облучением, использовалась предоперационная рентгенография мочеточника с помощью внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ). широко пропагандируется.Тем не менее, установка стента (короткой узкой трубки) в мочеточник — , а не , рекомендованная на регулярной основе. Фактически, большинство травм мочеточника происходит во время технически простой гистерэктомии при минимальном заболевании. (2, 10)

В большинстве случаев идентификация мочеточника не представляет трудностей, поэтому предоперационные стенты не нужны. Однако установка стента однозначно помогает идентифицировать травму мочеточника, когда она все же происходит. Кроме того, если хирургическое удаление затруднено, стенты могут быть установлены как часть операции с использованием цистоскопа (разновидность эндоскопа или оптоволоконного инструмента) или через небольшой хирургический разрез мочевого пузыря.Когда опухоль таза имеет большие размеры или анатомия мочеточника искажена на предоперационной визуализации, предоперационные стенты могут повысить возможность осмотра мочеточников наощупь, минимизировать необходимость удаления мочеточника и минимизировать перекручивание мочеточника путем наложения смежных швов. (11)

Первым моментом в предотвращении травмы мочеточника является признание риска травмы. Независимо от положения мочеточника при визуализации важно распознать потенциальные опасности и идентифицировать мочеточники, несмотря на наличие заболевания и их тазовое течение.В целом, обширное хирургическое вмешательство, тщательная хирургическая техника и визуальная идентификация мочеточника более полезны, чем предоперационная визуализация тела или стентирование мочеточника.

Факторы риска

Большинство повреждений мочеточника (от 80 до 90 процентов) происходит в части мочеточника в лоханке, сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю. При вагинальной гистерэктомии первичной точкой риска является пережатие и перевязка (перевязка) кардинальных связок. По мере того, как шейка матки опускается через отверстие влагалища, мочевой пузырь и мочеточники следуют за ней.Следовательно, если разрез находится высоко на шейке матки, в разрез можно включить мочевой пузырь / мочеточники. Обструкция мочеточника при перевязке кардинальных связок обычно возникает из-за перегиба мочеточника в непосредственной близости от шва, а не из-за повреждения перевязки. (12)

Аномалии мочеточника и / или окружающих тканей могут изменить анатомию лоханки мочеточника и сместить мочеточник в ненормальное место, тем самым существенно увеличивая риск повреждения мочеточника. Такие анатомические аномалии обычно обнаруживаются при эндометриозе или опухолях таза.Врожденные аномалии, такие как дупликация мочеточника, широкий мочеточник, внематочный мочеточник (когда мочеточник стекает к аномально расположенному отверстию, например, во влагалище) или внематочная почка (почка, которая находится в неправильном положении или расположении), делают травму во время операции более вероятной. . Мочеточник также предрасположен к травмам из-за чрезмерного бокового смещения шейки матки, массивного прилегания к брюшине малого таза, фибромиомы матки (опухоли, состоящей из мышечной ткани) или других опухолей широкой связки, абсцесса или образования в основании широкой связки, или рак шейки матки.

Тем не менее, большинство зарегистрированных травм мочеточника произошло у пациентов без выявленных факторов риска. Фактически, более 75 процентов травм мочеточника в результате гинекологических операций происходит во время процедур, которые хирурги описывают как несложные и рутинные, а анатомия таза является нормальной. (10) Кровоизлияние (обширное кровотечение) во время операции является очевидным и основным фактором риска травмы мочеточника. Внезапное кровотечение никогда не следует лечить с помощью слепого прижигания (иссечения тканей) или наложения швов, а следует лечить прямым давлением, резким рассечением и обнажением кровоточащих сосудов с последующим аккуратным и точным наложением швов.(2,3,10)

Как указывалось ранее, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частым источником повреждения мочеточника, непреднамеренно вызванного хирургом. Здесь вероятность повреждения мочеточника наиболее высока при перевязке и разделении маточных артерий с последующим разделением сосудов яичника и воронко-тазовой связки (связки яичника). При радикальной гистерэктомии мочеточник может быть скелетирован при удалении соседней опухоли, что может привести к недостатку кровоснабжения и замедленной гибели ткани.При радикальной гистерэктомии также может потребоваться резекция единым блоком (удаление как единое целое) сегмента мочеточника (для достижения края, свободного от опухоли). Предварительное облучение может нарушить кровоснабжение мочеточника, ухудшить заживление ран и повысить риск повреждения мочеточника во время операции на органах малого таза (после гистерэктомии в три-четыре раза). Свищи (аномальные каналы, отводящие мочу) из облученного мочеточника очень трудно исправить и обычно требуют двух или более операций. (13) Предыдущие эпизоды эндометриоза или воспалительного заболевания органов малого таза могут привести к плотному прилеганию мочеточника и, таким образом, увеличить вероятность травмы во время операции.Рак может напрямую проникнуть в мочеточник, исправить его или исказить его ход. Образования в яичниках и фаллопиевых трубах также могут исказить воронко-лоханочную связку и сместить мочеточник. Тяжелое выпадение таза также может увеличить риск травмы мочеточника. Инфицированные или воспаленные ткани — другие важные факторы, способствующие повреждению мочеточника. (14)

Диагностика

В процессе эксплуатации

Если во время операции подозревается повреждение мочеточника, необходимо тщательно обследовать мочеточник в интересующей области.Как и другие, мы обнаружили, что прямое исследование и визуальный осмотр являются наиболее распространенными и точными методами диагностики. Если в предполагаемом месте повреждения не наблюдается явной утечки мочи, чтобы помочь идентифицировать повреждение мочеточника, можно ввести индигокармин в отверстие мочеточника (после того, как мочевой пузырь был открыт) или ввести непосредственно в мочеточник или часть почки. Также полезно введение в вену индигокармина в сочетании с диуретиком Лазикс (вещество, увеличивающее выведение мочи), окрашивающим мочу в синий цвет.Моча с синим оттенком помогает подтвердить травму. (15,16)

Даже без вытеснения мочи мочеточник с ушибом может иметь значительную травму в результате раздавливания или ишемической травмы (травма, вызванная недостаточным кровоснабжением). Способы определить, потерял ли мочеточник кровоснабжение, — это отметить обесцвечивание стенок, отсутствие наполнения капилляров или, что наиболее надежно, сделать разрез в мочеточнике и осмотреть край мочеточника на предмет кровотечения. К сожалению, видимое сокращение мочеточника не является четким признаком нормальной функции мочеточника или адекватного кровоснабжения.Некоторые выступают за использование внутривенного флюоресцеина и лампы Вуда для оценки достаточного кровоснабжения мочеточника (15)

Послеоперационный

Внутривенная урография (крашение и рентгенологическое исследование почек и мочеточника). Результаты, указывающие на повреждение мочеточника, представляют собой задержку визуализации или невозможность визуализировать пораженную почку, гидронефроз (вздутие обеих почек из-за того, что моча не может вытекать из них) или неполная визуализация всего мочеточника.Ретроградная урография обычно является наиболее чувствительным рентгенографическим методом для оценки целостности мочеточника и определения того, был ли он поврежден. Ультразвук или КТ могут идентифицировать гематому (свернувшуюся кровь), кисту, содержащую мочу, или гидронефроз, все это указывает на повреждение мочеточника.

Признаки и симптомы

Выводы, связанные с пропущенной травмой мочеточника, как правило, неспецифичны. Об утечке мочи свидетельствуют длительная закупорка чаши, постоянная боль в животе или в области между ребрами и бедром, масса в брюшной полости, которую можно почувствовать, повышение уровня азота мочевины в крови, лихорадка / реакция всего тела на серьезную инфекцию. , увеличение количества лейкоцитов или длительный и постоянный дренаж из влагалища или из операционных дренажей / дренажных участков.Часто повреждение мочеточника не обнаруживается до тех пор, пока не появится явный свищ (патологический проход).

Виды травм

Распространенными типами травм таза мочеточника, вызванными хирургическим вмешательством — в порядке убывания частоты — являются перевязка, перегиб швом, разделение, частичный разрыв, раздавливание и потеря кровоснабжения (что приводит к замедленной гибели ткани и сужению мочеточника). (17).

Менеджмент

Метод восстановления мочеточника определяется многими факторами, включая место и продолжительность повреждения мочеточника, время постановки диагноза (во время операции, в раннем послеоперационном периоде или позднее), тип травмы и наличие сопутствующих медицинских или хирургических заболеваний.

Очевидно, что оптимальное время для восстановления травмы мочеточника — во время операции, когда она возникает изначально. Во время травмы ткани обычно находятся в лучшем состоянии, где возможности и вероятность успеха наиболее велики. Немедленное распознавание и исправление позволяют получить лучшие результаты и уменьшить количество осложнений, чем при отсрочке.

К сожалению, большинство повреждений мочеточника в результате гинекологических операций (более 80 процентов) обнаруживаются позже.(1) Травмы, обнаруженные после операции, имеют тенденцию быть более сложными, требуют более сложного ремонта и выполнения нескольких процедур и имеют больше осложнений, чем те, которые были обнаружены и устранены во время операции. (18,19)

Лапароскопическая травма

Травмы мочеточника во время лапароскопических гинекологических операций обычно возникают во время лазерной абляционной хирургии эндометриоза или лапароскопической вагинальной гистерэктомии (LAVH). (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника во время лапароскопической перевязки маточных труб, аднексэктомии (удаления одной из маточных труб и яичника) и лапароскопической аблации маточно-крестцовой связки.Большинство повреждений мочеточника при ЛАВГ происходит около кардинальных и маточно-крестцовых связок и вызвано термоэлектрокоагуляцией или острым расслоением. (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника, вызванных CO2-лазером, эндоскопическим линейным степлером и петлевой лигатурой. (21,22) Травмы мочеточника, от небольшого частичного разрыва до полного отрыва мочеточника, обычно возникают у пациентов с облучением таза в анамнезе или предшествующими обширными операциями на органах малого таза. В целом, осложнения часто связаны с хирургическим опытом.(23)

Как и в случае открытой хирургии, предоперационная внутривенная урография или установка мочеточникового стента имеют ограниченное рутинное значение для предотвращения повреждения мочеточника. (24) В технически сложных случаях мочеточниковые катетеры при лапароскопии могут улучшить идентификацию и облегчить рассечение. Также доступны мочеточниковые катетеры с подсветкой, которые могут помочь в идентификации мочеточника. (21,22)

Частичные разрывы мочеточника или термические травмы, диагностированные во время операции, можно лечить путем эндоскопической установки мочеточникового стента (на срок от четырех до шести недель).Также успешно выполнено лапароскопическое ушивание разорванного мочеточника. Когда мочеточник полностью рассечен, обычно требуется немедленное открытое хирургическое вмешательство. (9) Если хирург обладает особой квалификацией и позволяет место травмы, мочеточник можно восстановить с помощью лапароскопа. Однако большинство травм мочеточника диагностируется позднее, обычно через несколько дней после операции. (20, 21)

Отсроченные осложнения уретры

Когда травма мочеточника диагностируется и восстанавливается при первичном осмотре / обследовании, редко наблюдается высокая степень заболевания.Однако, когда диагноз задерживается, болезнь, включая реакцию всего организма на серьезную инфекцию, потерю функции почек и возможную смерть, может произойти почти у 50 процентов пациентов. В целом частота хирургического удаления почки в результате поздней диагностики в семь раз выше, чем при своевременной диагностике травмы мочеточника (во время операции). Подтекание мочи также может вызвать абсцесс и рубцевание мочеточника, что приведет к обструкции и образованию аномальных проходов. (25)

Выделения из мочи

Изначально разрезанный мочеточник не вызывает никаких симптомов до тех пор, пока киста, собирающая мочу, не вызывает вздутие живота, непроходимость кишечника, инфекцию, лихорадку или нижнюю часть спины, боль в боку или животе и / или признаки в мембране, выстилающей брюшную полость.Стойкая кровь в моче, увеличение количества лейкоцитов и / или утечка мочи (жидкости) из влагалища — другие надежные признаки травмы. Поглощение мочи брюшной мембраной часто вызывает повышение уровня азота мочевины в сыворотке. С такими травмами успешно справляются различными методами, от установки мочеточникового стента при незначительных повреждениях до открытого хирургического вмешательства. Когда пациент нестабилен с медицинской точки зрения, у него наблюдается реакция всего организма на инфекцию или травма не обнаруживается более двух-трех недель, пациенту обычно требуется проксимальное отведение мочи (то есть трубка, ведущая от почки к внешней стороне тело и, если это технически возможно, установка стента мочеточника), а также установка дренажа в кисту, содержащую мочу.Выделенная моча также может вызвать фиброз (развитие фиброзной ткани) за брюшной мембраной, достаточно серьезный, чтобы вызвать обструкцию мочеточника, особенно если эта область не дренирована должным образом. Через две-три недели после операции повторное обследование обычно затруднено и чревато опасностями из-за воспаления, фиброза, спаек, свертывания крови и искаженной анатомии. Окончательный ремонт проводится с задержкой / поэтапно. (1,26)

Свищи

Свищи (аномальные ходы — в основном уретеровагинальные) после пластики мочеточника возникают редко.Обычно они развиваются, когда повреждение мочеточника не диагностируется во время операции, а ткань мочеточника подвергается отсроченной гибели и / или сужению (обструкции). Другими факторами, способствующими образованию свищей, являются инфекция (абсцесс, перитонит), воспаление, образование инородного тела и опухоли. (27) Предыдущее облучение органов малого таза (то есть рака шейки матки) является еще одним независимым фактором риска, повышающим риск образования свищей после гистерэктомии в три-четыре раза и усложняющим восстановление свищей.(10, 13,20) Свищи мочеточника обычно не требуют открытой операции и обычно закрываются спонтанно при надлежащем дренировании и стентировании мочеточника. (27,28)

Стриктура

Стриктура (сужение) развивается, когда мочеточник с недостаточным кровоснабжением, часто в результате расслоения определенного типа, заживает рубцовой тканью. Часто наблюдаются боковая или абдоминальная боль и инфекция мочевыводящих путей / пиелонефрит (воспаление почек). Стриктуры мочеточника, которые диагностируются на ранней стадии (в течение 6-12 недель), находятся в части от почки и относительно короткие по длине (менее 2 см), с ними можно успешно справиться (примерно в 50-80% случаев) с помощью баллонной дилатации. или эндоскопический разрез и стентирование в течение шести недель.При эндоскопических неудачах необходимо открытое хирургическое вмешательство. Когда стриктура обнаруживается поздно, особенно плотная или длинная, или вызванная облучением, обычно необходимо открытое сегментарное удаление и восстановление. (27,29)

Травмы мочевого пузыря

Когда повреждение мочевого пузыря обнаруживается во время операции на органах малого таза, целесообразно также изучить возможность сопутствующего повреждения мочеточника. Часто бывает достаточно прямого осмотра мочеточника или мочеточника, подвергнутого хирургическому вмешательству, после введения индигокармина.Если пациенту ранее было проведено облучение таза, восстановление мочевого пузыря следует покрыть сальником или брюшиной (два типа брюшной оболочки), если таковые имеются, чтобы предотвратить возможное образование свища. Покой мочевого пузыря с помощью катетера Фолея обычно используется от семи до 14 дней. При травме мочевого пузыря у женщины в трубке обычно нет необходимости, если в моче нет значительного количества крови, которая может заблокировать катетер. Всасывающий дренаж помещается до минимального дренажа. Если дренаж остается высоким, дренажную жидкость следует отправить в лабораторию для проверки концентрации соединения креатинина.Уровни креатинина выше, чем в сыворотке, указывают на утечку мочи, тогда как уровни, равные сыворотке, указывают на перитонеальную или лимфатическую жидкость. Устойчивое мочеиспускание обычно устраняется дополнительными двумя-четырьмя неделями дренирования мочевого пузыря. (28)

Абдоминальная гистерэктомия

В гинекологической хирургии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время абдоминальной гистерэктомии. Мочевой пузырь может быть поврежден в четырех определенных местах. Если в это время отмечается повреждение мочевого пузыря, с ним обычно легко справиться с помощью двух- или трехслойного закрытия рассасывающейся нитью и дренирования мочевого пузыря катетером Фолея.Ретроградное наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором синего цвета снова упрощает диагностику повреждения мочевого пузыря.

Вагинальная гистерэктомия

Большинство повреждений мочевого пузыря при вагинальной гистерэктомии происходит в определенной области основания мочевого пузыря. (30) При таких повреждениях мочевого пузыря цистоскопия часто помогает определить место повреждения. Если есть подозрение на сопутствующее повреждение мочеточника, следует ввести индигокармин через вены и через отверстия мочеточника проверить наличие синего красителя.Как только травма мочеточника исключена, травму мочевого пузыря можно вылечить в два или три слоя. Адекватность (водонепроницаемость) закрытия мочевого пузыря может быть проверена ретроградным заполнением мочевого пузыря физиологическим раствором. Катетер Фолея обычно оставляют на срок от семи до 14 дней. После заживления разрыва мочевого пузыря можно завершить вагинальную гистерэктомию и / или выполнить переднее хирургическое лечение стенки влагалища.

Лапароскопия

При травме в мочевой пузырь обычно проникают игла Вереша или троакар (хирургический инструмент) при первоначальном введении.Травмы троакарами обычно касаются купола мочевого пузыря и имеют входную и выходную раны. Чтобы избежать травм мочевого пузыря, важно, чтобы мочевой пузырь декомпрессировали катетером Фолея в начале случая. Положение мочевого пузыря следует оценить при первичном осмотре с помощью лапароскопа. Все вторичные троакары должны находиться под прямой визуализацией. Травмы мочевого пузыря чаще всего возникают при установке троакара по средней линии и внизу живота. Полный мочевой пузырь или мочевой пузырь с искаженной анатомией из-за предыдущей операции на органах малого таза, эндометриоза или спаек с большей вероятностью будут повреждены лапароскопически.(21)

Во время операции диагноз повреждения мочевого пузыря предполагает наличие газа, заполняющего мешок Фолея, или явно кровавой мочи в мешке Фолея. Другими признаками травмы являются отток мочи / жидкости из вторичного разреза в области троакара или скопление жидкости в брюшной полости / тазу. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его следует заполнить физиологическим раствором метиленового синего цвета. Вытеснение жидкости / красителя указывает на повреждение мочевого пузыря внутри брюшной оболочки. Если нет вытеснения жидкости и есть подозрение на повреждение мочевого пузыря за пределами брюшной оболочки, следует выполнить цистограмму (рентгеновский снимок мочевого пузыря после введения контрастного вещества).Травмы за пределами брюшной оболочки лечатся консервативно с помощью длительного дренажа Фолея. Поздняя диагностика повреждения мочевого пузыря также проводится с помощью цистографии. Раздражение брюшной оболочки, которое сохраняется более 12 часов после лапароскопии, также должно вызывать подозрение на недиагностированное повреждение мочевого пузыря. (9,21,24)

Травмы иглой Вереша и другие мелкие повреждения мочевого пузыря можно успешно лечить консервативным путем с помощью катетерного дренажа в течение 7–14 дней с последующей цистографией.Большие повреждения мочевого пузыря, такие как троакар 5 или 10 мм или хирургическое рассечение, часто требуют ушивания ран (лапароскопическим или открытым способом) и длительного дренирования катетера. Повреждение мочевого пузыря, выявленное с помощью лазера или электрокоагуляции, должно быть тщательно обследовано и, как правило, лечится с помощью катетерного дренажа в течение 5-10 дней. Острое расслоение, электрокоагуляция и лазерные повреждения мочевого пузыря также были зарегистрированы во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника), диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза.(9,21)

Отсроченная травма мочевого пузыря / Диагностика

Цистография с рентгеновским снимком после дренажа позволит хирургу оценить повреждение внутри и / или снаружи брюшной оболочки. Травмы внутри брюшной оболочки требуют хирургического закрытия и дренирования, тогда как травмы за пределами брюшной оболочки можно успешно лечить с помощью длительного дренирования катетера Фолея. Снижение диуреза, отсутствие или нарушение выведения мочи, избыток мочи, повышенный уровень азота мочевины в крови, наличие крови в моче, синяки и вздутие живота позволяют предположить, что повреждение мочевого пузыря было пропущено.

Недиагностированные повреждения мочевого пузыря, возникающие во время операции, обычно становятся очевидными через несколько дней или недель после операции. У пациентов, перенесших ранее облучение тазовых органов, свищи могут возникать через несколько месяцев или даже лет после гистерэктомии. Типичными отсроченными осложнениями со стороны мочевого пузыря являются различные формы свищей. Дополнительные сведения о свищах мочевого пузыря см. В двух упомянутых ниже статьях Saidi et al. (21) и Mandal et al. (27).

Список литературы

1. Selzman AA, Spirnak JP.Ятрогенные травмы мочеточника: 20-летний опыт лечения 165 травм. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Травмы мочеточника во время операции. Обзор 87 дел. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Ятрогенные повреждения мочеточника во время гинекологических и акушерских операций. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Даулинг Р.А., Коррьер Дж. Н. младший, Сандлер К. М.. Ятрогенное повреждение мочеточника. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ.Ятрогенное повреждение мочеточника. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Радикальная гистерэктомия: критический обзор двадцатидвухлетнего опыта. Amer J Obstet Gynecol. 134: 889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Двусторонний тяжелый гидроуретеронефроз из-за выпадения матки. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Травма мочевыводящих путей при кесаревом сечении. Акушерский гинекол 60: 591, 1982.
9. Грейнджер Д.А., Содерстрем Р.М., Шифф С.Ф., Гликман М.Г., ДеЧерни А.Х., Даймонд М.П. Травмы мочеточника при лапароскопии: понимание диагностики, лечения и профилактики. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Симмондс RE. Травмы мочеточника, связанные с гинекологической хирургией: Профилактика и лечение. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Лечение свищей мочевыводящих путей. В: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (ред.). Осложнения в урологической хирургии. 3-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001: 186-205.
12. Уильямс Т.Дж. Урологические травмы. В: Винн Р.М. (ред.). Ежегодник акушерства и гинекологии. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии Вертхайма: частота, этиология, лечение и профилактика. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки.South Med J 58:11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Повреждения мочеточников и тазовых органов в результате внешней травмы: диагностика и лечение. J. Trauma 29: 370, 1989.
16. Кэмпбелл Е.В., Филдерман П.С., Джейкобс СК. Мочеточник присяжных из-за тупой проникающей травмы. Урология 40: 216, 1992
17. Хиггинс CC. Травмы мочеточника во время операции: обзор 87 случаев. JAMA 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Ведение хирургической травмы мочеточника. Урология 12: 290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника: варианты лечения. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Осложнения мочеточника при оперативной гинекологической лапароскопии. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Диагностика и лечение серьезных осложнений со стороны мочевыводящих путей после обширной оперативной лапароскопии. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB.Травма мочеточника при лапароскопической вагинальной гистерэктомии эндоскопическим линейным степлером. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. См. WA, Cooper CS, Fisher RJ. Предикторы лапароскопических осложнений после формального обучения лапароскопической хирургии. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Повреждение мочеточника при гинекологических хирургических вмешательствах. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. Травматические повреждения мочеточника с отсроченным распознаванием.Урология 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Повреждения мочеточника: Часть 1, механизмы, профилактика и диагностика. Обновление AUA 2 (22): 1-7, 1983.
27. Мандал А.К., Шарма С.К., Вайдьянатан С., Досвани А.К. Уретеровагинальный свищ: резюме 18-летнего опыта. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Урологические осложнения тазовой хирургии. В: Джеветт МАС (ред.). Урологические осложнения тазовой хирургии и лучевой терапии. Isis Medical Media, Оксфорд; 1995: 1-22.
29. Мейров Д., Мориэль Э.З., Зильберман М., Фаркас А.Оценка и лечение ятрогенных повреждений мочеточника при акушерских и гинекологических операциях по поводу доброкачественных заболеваний. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.

Информация о травмах мочевого пузыря и уретры. Пациент

Мочевой пузырь занимает глубокую полость таза и хорошо защищен. Вот почему он редко травмируется. Однако он может получить травмы, которые могут вызвать экстраперитонеальные и внутрибрюшинные разрывы.

Макрогематурия — признак повреждения мочевого пузыря.Врачи, обследующие пациентов с тупой или проникающей травмой нижней части живота, должны иметь высокий индекс подозрения на урологическую травму, особенно на травмы мочевого пузыря и уретры.

Этиология

^[1]

Травмы мочеполовой системы наблюдаются у представителей обоих полов и всех возрастных групп, но чаще встречаются у мужчин. Почки являются наиболее часто травмируемым органом мочеполовой системы, и травма почек встречается в 5% всех случаев травм и примерно в 10% всех случаев травм живота.

Травмы половых органов чаще встречаются у мужчин из-за анатомических особенностей и более частого занятия физическими видами спорта, насилия и боевых действий.

У маленьких детей мочевой пузырь — это орган брюшной полости, особенно когда он наполнен, и он более подвержен тупым травмам, поскольку только относительно тонкая мускулатура живота защищает его большую часть.

Тупая травма (большинство)

• Травмы, вызванные замедлением, обычно вызывают как травму мочевого пузыря (перфорацию), так и переломы костей таза.
• Наиболее распространенными механизмами получения тупых травм являются дорожно-транспортные происшествия, падения и нападения. ^[2]
• Поскольку мочевой пузырь расположен внутри костных структур таза, он защищен от большинства внешних сил.
• Примерно 4% пациентов с переломами костей таза также имеют серьезные повреждения мочевого пузыря.
• Вероятность травмы мочевого пузыря связана со степенью его растяжения во время травмы.
• Травма может возникнуть при ударе по тазу, который настолько серьезен, что ломаются кости и фрагменты кости проникают в стенку мочевого пузыря.
• Обычно повреждение мочевого пузыря в этих случаях связано также с другими повреждениями, наиболее частыми из которых являются повреждения селезенки и прямой кишки.

Проникающая травма

• Наиболее частой причиной проникающей травмы являются огнестрельные и колотые ранения.
• Проникающая травма имеет тенденцию быть более серьезной и менее предсказуемой, чем тупая травма. Пули обладают высокой кинетической энергией и могут быть более разрушительными. Чаще всего они связаны с множественными травмами органов.
• Сочетание проникающих травм прямой кишки и мочевыводящей системы может быть связано с высокой заболеваемостью и смертностью.

Акушерская травма

• Во время продолжительных родов или сложных щипцов постоянное давление головки плода на лобок матери может привести к некрозу мочевого пузыря.
• Прямой разрыв мочевого пузыря иногда может произойти у женщин, которым выполняется кесарево сечение.
• Спайки от предыдущих кесарева сечения являются фактором риска травмы мочевого пузыря. ^[3]
• Если травмы мочевого пузыря остаются нераспознанными, это может привести к пузырно-маточным свищам и другим проблемам.

Гинекологическая травма

• Ятрогенное повреждение мочевого пузыря может произойти во время вагинальной или абдоминальной гистерэктомии. Лапароскопическая гистерэктомия связана с более высоким риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. ^[4]
• Слепое рассечение в неправильной плоскости ткани между основанием мочевого пузыря и шейной фасцией приводит к повреждению мочевого пузыря.
• Основными факторами риска травмы мочевого пузыря являются перенесенные ранее операции, воспаление и злокачественные новообразования. ^[5]

Урологическая травма

• Перфорация мочевого пузыря может произойти во время биопсии мочевого пузыря, трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). ^[6]

Ортопедическая травма

• Ортопедические штифты и винты могут пробить мочевой пузырь, особенно при внутренней фиксации переломов костей таза.
• Термические травмы стенки мочевого пузыря могут возникнуть при закреплении цементных веществ, используемых для фиксации артропластических протезов.

Другая ятрогенная травма

• У младенцев, перенесших операцию на паховом канале, иногда может происходить перфорация мочевого пузыря.

Идиопатическая травма мочевого пузыря

• Алкогольные люди и люди, употребление большого количества жидкости которых стало хроническим, подвержены этому типу травм.
• Фактором риска является перенесенная ранее операция на мочевом пузыре.
• Этот тип травмы может быть результатом сочетания чрезмерного растяжения мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, например, простого падения.

Травма уретры

• Наиболее распространенный тип травмы уретры, наблюдаемый в урологической практике, — ятрогенный, связанный с катетеризацией, инструментами или хирургическим вмешательством.
• Лучевая терапия может привести к стриктурам уретры.
• Ятрогенные повреждения уретры могут быть осложнением серьезных операций на органах малого таза.
• Задняя уретра или мочевой пузырь могут быть повреждены у пациентов с переломами костей таза.
• Передняя уретра чаще всего повреждается в результате тупой травмы или травмы «при падении верхом».
• Переломы полового члена могут возникнуть во время полового акта. Уретра поражена примерно в 20% этих случаев. ^[7]
• Повреждения уретры у женщин крайне редки.

Представление признаков

Возможны гиповолемия, гипотензия и шок.

Клинические признаки повреждения мочевого пузыря относительно неспецифичны.

Может произойти следующее:

• Макроскопическая гематурия. Травматический разрыв мочевого пузыря сильно коррелирует с сочетанием перелома таза и макрогематурии и настоятельно указывает на необходимость дальнейшего исследования.
• Однако примерно у 5-15% пациентов с разрывом мочевого пузыря наблюдается только невидимая гематурия.
• Надлобковая боль или нежность. Большинство пациентов с разрывом мочевого пузыря жалуются на надлобковые боли или боли в животе.
• Затруднение или невозможность аннулирования. Многие из них все еще могут опорожняться, но способность к мочеиспусканию не исключает повреждения или перфорации мочевого пузыря.
• Если есть кровь в проходном отверстии уретры, всегда подозревайте повреждение уретры.
• Примерно 10-20% мужчин с травмой задней уретры имеют сопутствующее повреждение мочевого пузыря.

При обследовании брюшной полости можно выявить:

• Вздутие живота, охраняющую или возвратную болезненность.
• Отсутствие кишечных шумов и признаков раздражения брюшины, указывающих на возможный разрыв мочевого пузыря внутрибрюшинно.
• Ушиб в надлобковой области.
• Может возникнуть отек мошонки, промежности, брюшной стенки и / или бедер.

Исследования

Решение относительно рентгенографии основывается на клинических данных и механизме травмы.

Цистография

Цистография — это исследование выбора для пациентов с не ятрогенным повреждением мочевого пузыря. Простая цистография и КТ имеют схожую чувствительность и специфичность. Ретроградная уретрография — это стандартное диагностическое исследование для оценки острой травмы уретры у мужчин.

Цистоскопия

Цистоскопия является предпочтительным методом обнаружения интраоперационных повреждений мочевого пузыря, так как с ее помощью можно непосредственно визуализировать разрыв. Стандартная цистоскопия рекомендуется в конце гистерэктомии и каждой крупной гинекологической процедуры. Гибкая цистоскопия также может использоваться как для диагностики, так и для лечения острого повреждения уретры.

Компьютерная томография

Это лучший тест для оценки стабильных пациентов. КТ более чувствительна и специфична, чем внутривенная пиелограмма (ВВП), ультразвуковое исследование или ангиография.Для оценки состояния почек может быть назначен внутривенный контраст.

Ультразвуковое сканирование

Одного только УЗИ недостаточно для диагностики травмы мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование может быть полезно для определения правильного размещения катетера в острых условиях.

Ретроградная уретрография

Это полезное исследование для оценки уретры. Однако это не делается в аварийных ситуациях.

Менеджмент

Европейская ассоциация урологов разработала рекомендации по надлежащему ведению травм мочеполовой системы. ^[1] Любые опасные для жизни травмы должны быть обработаны в первую очередь.

Лечебная терапия

Большинство легких травм мочевого пузыря можно безопасно лечить с помощью простого катетерного дренажа (например, уретрального или надлобкового), постельного режима и наблюдения. Катетер следует оставить на 7-10 дней, а затем выполнить цистограмму. Примерно в 75–85% случаев разрыв зашивается, а катетер удаляется для пробного опорожнения. Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря заживают в течение трех недель.Если при сопутствующих травмах требуется хирургическое вмешательство, внебрюшинные разрывы могут быть заживлены одновременно, если состояние пациента стабильно.

Хирургическая терапия

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

• Внутрибрюшинный разрыв может привести к сепсису и привести к более высокой смертности, чем экстраперитонеальные повреждения. Они, как правило, большие и чаще всего возникают на куполе мочевого пузыря. Все эти травмы следует лечить с помощью оперативного хирургического вмешательства. Моча может продолжать просачиваться в брюшную полость, что приводит к асциту мочи, вздутию живота и электролитным нарушениям.
• Все огнестрельные ранения внизу живота следует исследовать. Пациентов, получивших травму от высокоскоростной ракеты, следует немедленно доставить в театр. Здесь травмы мочевого пузыря можно лечить одновременно с повреждениями внутренних органов.
• Колотые ранения надлобковой области, затрагивающие мочевой пузырь, обрабатываются выборочно. Явные внутрибрюшинные травмы необходимо лечить хирургическим путем.
• Консервативное лечение может быть предпринято для пациентов с неосложненным внутрибрюшинным повреждением после трансуретральной резекции мочевого пузыря (TURB) или нераспознанным во время операции, но только при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости.

Внебрюшинное повреждение

• Внебрюшинное повреждение можно успешно лечить с помощью консервативной стратегии.
• Дренаж катетера с последующей цистограммой через 10 дней в большинстве случаев успешен, при этом почти все разрывы заживают к трем неделям.
• Пациенты с травмами, которым требуется экстренная лапаротомия, могут одновременно лечить большие или сложные травмы.

Травмы уретры
Лечение повреждений уретры зависит от типа травмы.Следует провести катетеризацию уретры или надлобка. ^[8] Целью лечения травмы уретры является поддержание воздержания и потенции, а также уменьшение частоты стриктур. Во многих случаях пластика уретры проводится на более позднем этапе после развития стриктуры.

Последующее наблюдение

Пациентам с внебрюшинными и сложными внутрибрюшинными нарушениями мочевого пузыря требуется плановое последующее наблюдение с помощью цистограммы.

Однако у пациентов, перенесших простое внутрибрюшинное разрушение мочевого пузыря, стандартные контрольные цистограммы не влияют на клиническое ведение.

• Пациент должен вернуться через 7-10 дней для удаления скоб и проверки раны.
• Цистограмма должна быть через 7-14 дней после травмы.
• Если результаты цистограммы в норме, уретральный катетер можно удалить.
• Сообщите пациенту, что он может вернуться к нормальной деятельности через 4–6 недель после операции.

Осложнения

Возможные осложнения операции на мочевом пузыре

• Экстравазация мочи
• Расхождение раны
• Кровоизлияние
• Тазовая инфекция
• Инфекция тазовых органов
• Инкубация мочевого пузыря осложнения
  • Несмотря на технически хорошую реконструкцию, может произойти экстравазация мочи через закрытие мочевого пузыря.Обычно это происходит при расширенном дренировании катетера.
  • Расхождение фасции живота проявляется в виде постоянного дренажа из места разреза.
  • Нарушение гематомы таза во время операции приводит к сильному кровотечению. В случае инфицирования гематомы таза могут превратиться в абсцессы таза.
  • Агрессивная хирургическая обработка мочевого пузыря может привести к его уменьшению, что приведет к спазмам мочевого пузыря и позывам к недержанию мочи. Со временем мочевой пузырь может постепенно увеличиваться до более нормальных объемов.
  • Импотенция часто встречается у пациентов с обширными травмами промежности. Эректильная дисфункция возникает у 20-60% пациентов после травматического разрыва уретры. ^[9]

  Прогноз

  Травматические разрывы мочевого пузыря всегда были смертельными. В настоящее время они обычно успешно управляются. Своевременная оценка и надлежащее управление имеют решающее значение для достижения наилучших результатов.

  Исследование ятрогенного повреждения мочевого пузыря при вагинальной гистерэктомии: наш опыт | Сингх

  Сингх А.Дж., Арора А.К.Влияние выпадения матки на черты сельских женщин Северной Индии. Сингапур J Obstet Gynecol. 2003; 34: 52-8.

  Томпсон JD. Оперативные повреждения мочеточника: профилактика, распознавание и лечение. В: Rock JA, Thompson JD, редакторы. Оперативная гинекология Телинде. 8-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1997: 1135-117.

  Гилмор Д.Т., Дуайер П.Л., Кэри М.П. Повреждение нижних мочевыводящих путей во время гинекологических операций и выявление их с помощью интраоперационной цистоскопии. Obstet Gynecol.1999; 94 (5, п. 2): 883-9.

  Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, ​​Mol BJ et al. Хирургический доступ к гистерэктомии при доброкачественном гинекологическом заболевании. .2015

  Аронсон МП, Bose TM. Травмы мочевыводящих путей в тазовой хирургии. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 428-38.

  Франкман Э.А., Ван Л., Бункер С.Х., Лоудер Дж.Л. Травма нижних мочевых путей у женщин в США, 1979-2006 гг. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 495e1-495e5.

  Оздемир Э., Озтюрк У., Селен С., Сучак А., Гунель М., Гуней Г. и др.Мочевые осложнения гинекологических операций: ятрогенные повреждения мочевыводящей системы при акушерских и гинекологических операциях. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38: 217-20.

  Мориэль Э.З., Мейров Д., Зильберман М., Фаркас А. Опыт немедленного лечения ятрогенных повреждений мочевого пузыря и восстановления сложных пузырно-вагинальных свищей с помощью трансвезикального доступа. Arch Gynecol Obstet. 1993; 253: 127-30.

  Ибеану О.А., Чессон Р.Р., Эчолс К.Т., Ньевес М., Бусангу Ф., Нолан Т.Э. Повреждение мочевыводящих путей при гистерэктомии на основании универсальной цистоскопии.Obstet Gynecol. 2009; 113 (1): 6-10.

  Вакили Б., Чессон Р. Р., Кайл Б. Л. и др. Частота травм мочевыводящих путей во время гистерэктомии: проспективный анализ, основанный на универсальной цистоскопии. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (5): 1599-604.

  Tulandi T, Agdi M, Zarei A, Miner L, Sikirica V. Развитие спаек и заболеваемость после повторного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201 (1): 56.e1-56.e6.

  Ли Дж. С., Чхве Дж. Х., Ли Х. С., Со Дж. Т.. Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций.Корейский Дж. Урол. 2012; 53: 795-9.

  % PDF-1.6 % 119 0 объект > эндобдж xref 119 801 0000000016 00000 н. 0000017476 00000 п. 0000017678 00000 п. 0000017807 00000 п. 0000017843 00000 п. 0000027355 00000 п. 0000027454 00000 п. 0000027644 00000 н. 0000027789 00000 н. 0000027979 00000 н. 0000028169 00000 п. 0000028359 00000 п. 0000028504 00000 п. 0000028692 00000 п. 0000028837 00000 п. 0000029027 00000 н. 0000029217 00000 п. 0000029407 00000 п. 0000029566 00000 п. 0000029710 00000 п. 0000029870 00000 п. 0000030015 00000 п. 0000030125 00000 п. 0000030771 00000 п. 0000031317 00000 п. 0000031406 00000 п. 0000031659 00000 п. 0000032857 00000 п. 0000034049 00000 п. 0000035247 00000 п. 0000036435 00000 п. 0000037098 00000 п. 0000038294 00000 п. 0000038800 00000 н. 0000039054 00000 п. 0000039483 00000 п. 0000039768 00000 п. 0000040038 00000 п. 0000040533 00000 п. 0000041063 00000 п. 0000050869 00000 п. 0000059420 00000 п. 0000067565 00000 п. 0000074214 00000 п. 0000079961 00000 н. 0000085588 00000 п. 0000086846 00000 н. 0000092239 00000 п. 0000098675 00000 п. 0000098783 00000 п. 0000098893 00000 п. 0000146281 00000 н. 0000154734 00000 н. 0000210438 00000 п. 0000213852 00000 н. 0000214107 00000 п. 0000214518 00000 н. 0000215958 00000 н. 0000269792 00000 н. 0000270798 00000 н. 0000270880 00000 н. 0000270952 00000 п. 0000271011 00000 н. 0000271072 00000 н. 0000326665 00000 н. 0000326928 00000 н. 0000327503 00000 н. 0000327975 00000 н. 0000328234 00000 н. 0000328645 00000 н. 0000328667 00000 н. 0000329353 00000 н. 0000329536 00000 н. 0000329831 00000 н. 0000330009 00000 н. 0000330628 00000 н. 0000330811 00000 н. 0000330993 00000 н. 0000331599 00000 н. 0000331782 00000 н. 0000332393 00000 н. 0000332575 00000 н. 0000332758 00000 н. 0000332941 00000 н. 0000333124 00000 н. 0000333306 00000 н. 0000333489 00000 н. 0000333670 00000 н. 0000333853 00000 н. 0000334036 00000 н. 0000334218 00000 н. 0000334401 00000 п. 0000334583 00000 н. 0000334766 00000 н. 0000334949 00000 н. 0000335132 00000 н. 0000335315 00000 н. 0000335498 00000 п. 0000335680 00000 н. 0000335862 00000 н. 0000336044 00000 н. 0000336225 00000 н. 0000336406 00000 н. 0000336589 00000 н. 0000336772 00000 н. 0000336955 00000 н. 0000337137 00000 н. 0000337320 00000 н. 0000337503 00000 н. 0000337685 00000 н. 0000337867 00000 н. 0000338048 00000 н. 0000338230 00000 н. 0000338413 00000 н. 0000338595 00000 н. 0000338778 00000 н. 0000338960 00000 н. 0000339143 00000 н. 0000339326 00000 н. 0000339508 00000 н. 0000339690 00000 н. 0000339873 00000 н. 0000340056 00000 н. 0000340237 00000 н. 0000340419 00000 н. 0000340603 00000 н. 0000340786 00000 н. 0000340971 00000 п. 0000341156 00000 п. 0000341340 00000 н. 0000341526 00000 н. 0000341711 00000 н. 0000342316 00000 н. 0000342500 00000 н. 0000342683 00000 п. 0000343268 00000 н. 0000343451 00000 н. 0000344045 00000 н. 0000344229 00000 п. 0000344803 00000 п. 0000344986 00000 н. 0000345171 00000 п. 0000345355 00000 н. 0000345537 00000 н. 0000345721 00000 н. 0000345903 00000 н. 0000346087 00000 н. 0000346271 00000 н. 0000346454 00000 п. 0000346638 00000 н. 0000346822 00000 н. 0000347005 00000 н. 0000347189 00000 п. 0000347371 00000 п. 0000347554 00000 н. 0000347738 00000 п. 0000347922 00000 н. 0000348106 00000 п. 0000348290 00000 н. 0000348473 00000 п. 0000348656 00000 н. 0000348838 00000 н. 0000349020 00000 н. 0000349203 00000 н. 0000349387 00000 п. 0000349571 00000 н. 0000349755 00000 н. 0000349937 00000 н. 0000350121 00000 н. 0000350305 00000 н. 0000350488 00000 н. 0000350671 00000 н. 0000350853 00000 н. 0000351036 00000 н. 0000351219 00000 н. 0000351402 00000 н. 0000351586 00000 н. 0000351769 00000 н. 0000351953 00000 н. 0000352137 00000 н. 0000352321 00000 н. 0000352504 00000 н. 0000352688 00000 н. 0000352872 00000 н. 0000353056 00000 н. 0000353240 00000 н. 0000353424 00000 н. 0000353608 00000 н. 0000353792 00000 н. 0000353975 00000 н. 0000354157 00000 н. 0000354340 00000 н. 0000354967 00000 н. 0000355151 00000 н. 0000355333 00000 н. 0000355514 00000 н. 0000355698 00000 н. 0000355880 00000 н. 0000356063 00000 н. 0000356246 00000 н. 0000356430 00000 н. 0000356612 00000 н. 0000356796 00000 н. 0000356979 00000 п. 0000357162 00000 н. 0000357345 00000 н. 0000357529 00000 н. 0000357712 00000 н. 0000357896 00000 н. 0000358077 00000 н. 0000358261 00000 н. 0000358445 00000 н. 0000358628 00000 н. 0000358811 00000 н. 0000358995 00000 н. 0000359178 00000 н. 0000359360 00000 п. 0000359543 00000 н. 0000359726 00000 н. 0000359908 00000 н. 0000360090 00000 н. 0000360274 00000 н. 0000360456 00000 н. 0000360640 00000 н. 0000360824 00000 н. 0000361008 00000 н. 0000361191 00000 н. 0000361374 00000 н. 0000361558 00000 н. 0000361742 00000 н. 0000362334 00000 п. 0000362516 00000 н. 0000363093 00000 н. 0000363275 00000 н. 0000363853 00000 п. 0000364035 00000 п. 0000364217 00000 н. 0000364787 00000 н. 0000364969 00000 н. 0000365151 00000 п 0000365333 00000 п. 0000365515 00000 н. 0000365698 00000 п. 0000365879 00000 н. 0000366061 00000 н. 0000366241 00000 н. 0000366422 00000 н. 0000366603 00000 н. 0000366784 00000 н. 0000366966 00000 н. 0000367148 00000 н. 0000367329 00000 н. 0000367510 00000 н. 0000367693 00000 н. 0000367875 00000 н. 0000368056 00000 н. 0000368238 00000 н. 0000368418 00000 н. 0000368600 00000 н. 0000368781 00000 н. 0000368962 00000 н. 0000369144 00000 п. 0000369324 00000 н. 0000369504 00000 н. 0000369686 00000 н. 0000369867 00000 н. 0000370049 00000 н. 0000370231 00000 п. 0000370413 00000 н. 0000370595 00000 н. 0000370777 00000 н. 0000370959 00000 п. 0000371141 00000 н. 0000371323 00000 н. 0000371505 00000 н. 0000371688 00000 н. 0000371870 00000 н. 0000372052 00000 н. 0000372232 00000 н. 0000372412 00000 н. 0000372594 00000 н. 0000372776 00000 н. 0000372957 00000 н. 0000373139 00000 п. 0000373320 00000 н. 0000373501 00000 н. 0000373684 00000 н. 0000373864 00000 н. 0000374046 00000 н. 0000374228 00000 п. 0000374410 00000 н. 0000374592 00000 н. 0000374774 00000 н. 0000374955 00000 н. 0000375135 00000 н. 0000375317 00000 н. 0000375498 00000 н. 0000375681 00000 н. 0000375863 00000 н. 0000376044 00000 н. 0000376225 00000 н. 0000376407 00000 н. 0000376588 00000 н. 0000376770 00000 н. 0000376952 00000 н. 0000377134 00000 н. 0000377315 00000 н. 0000377497 00000 н. 0000377680 00000 н. 0000377863 00000 н. 0000378045 00000 н. 0000378226 00000 н. 0000378408 00000 н. 0000378589 00000 н. 0000378771 00000 н. 0000378953 00000 н. 0000379135 00000 н. 0000379316 00000 н. 0000379495 00000 н. 0000379676 00000 н. 0000379859 00000 н. 0000380040 00000 н. 0000380222 00000 н. 0000380403 00000 н. 0000380585 00000 н. 0000381138 00000 п. 0000381322 00000 н. 0000381864 00000 н. 0000382047 00000 н. 0000382597 00000 н. 0000382781 00000 н. 0000383317 00000 н. 0000383500 00000 н. 0000383685 00000 н. 0000384228 00000 п. 0000384412 00000 н. 0000384595 00000 н. 0000385120 00000 н. 0000385303 00000 н. 0000385829 00000 н. 0000386013 00000 н. 0000386541 00000 н. 0000386724 00000 н. 0000386909 00000 н. 0000387093 00000 п. 0000387277 00000 н. 0000387459 00000 н. 0000387642 00000 н. 0000387826 00000 н. 0000388010 00000 н. 0000388192 00000 н. 0000388375 00000 н. 0000388559 00000 н. 0000388741 00000 н. 0000388925 00000 н. 0000389108 00000 п. 0000389290 00000 н. 0000389473 00000 н. 0000389656 00000 н. 0000389839 00000 н. 00003 ^{00000 н. 00003}

  00000 н. 00003

  ^{00000 н. 00003} 00000 н. 00003 00000 н. 00003

  00000 н. 00003

  00000 н. 00003
  • 00000 н. 0000391489 00000 н. 0000391673 00000 н. 0000391857 00000 н. 0000392041 00000 н. 0000392224 00000 н. 0000392406 00000 н. 0000392590 00000 н. 0000392774 00000 н. 0000392958 00000 н. 0000393141 00000 н. 0000393325 00000 н. 0000393508 00000 н. 0000393691 00000 н. 0000393872 00000 н. 0000394056 00000 н. 0000394239 00000 н. 0000394423 00000 н. 0000394606 00000 н. 0000394789 00000 н. 0000394971 00000 н. 0000395154 00000 н. 0000395338 00000 н. 0000395520 00000 н. 0000395704 00000 н. 0000395887 00000 н. 0000396070 00000 н. 0000396252 00000 н. 0000396436 00000 н. 0000396619 00000 н. 0000396802 00000 н. 0000396986 00000 н. 0000397170 00000 н. 0000397352 00000 н. 0000397535 00000 п. 0000397719 00000 п. 0000397903 00000 н. 0000398086 00000 н. 0000398267 00000 н. 0000398449 00000 н. 0000398632 00000 н. 0000398815 00000 н. 0000398998 00000 н. 0000399181 00000 н. 0000399364 00000 н. 0000399546 00000 н. 0000399729 00000 н. 0000399913 00000 н. 0000400095 00000 н. 0000400278 00000 н. 0000400461 00000 н. 0000400643 00000 п. 0000400827 00000 н. 0000401011 00000 н. 0000401195 00000 н. 0000401379 00000 п. 0000401563 00000 н. 0000401747 00000 н. 0000401931 00000 н. 0000402115 00000 н. 0000402298 00000 н. 0000402481 00000 н. 0000402665 00000 н. 0000402849 00000 н. 0000403033 00000 н. 0000403217 00000 н. 0000403400 00000 н. 0000403583 00000 н. 0000403766 00000 н. 0000403949 00000 н. 0000404132 00000 н. 0000404315 00000 н. 0000404497 00000 н. 0000404681 00000 п. 0000404863 00000 н. 0000405045 00000 н. 0000405227 00000 п. 0000405411 00000 н. 0000405594 00000 н. 0000405776 00000 п. 0000405958 00000 п. 0000406142 00000 п. 0000406325 00000 н. 0000406507 00000 н. 0000406690 00000 н. 0000406872 00000 н. 0000407056 00000 н. 0000407240 00000 н. 0000407424 00000 н. 0000407608 00000 н. 0000407791 00000 н. 0000407975 00000 п. 0000408159 00000 н. 0000408343 00000 п. 0000408523 00000 н. 0000408706 00000 н. 0000408889 00000 н. 0000409073 00000 н. 0000409255 00000 н. 0000409439 00000 н. 0000409622 00000 н. 0000409806 00000 п. 0000409989 00000 н. 0000410171 00000 п. 0000410353 00000 п. 0000410536 00000 н. 0000410719 00000 п. 0000410902 00000 н. 0000411086 00000 н. 0000411269 00000 н. 0000411453 00000 н. 0000411636 00000 н. 0000411819 00000 п. 0000412003 00000 н. 0000412186 00000 н. 0000412370 00000 н. 0000412552 00000 н. 0000412736 00000 н. 0000412920 00000 н. 0000413103 00000 п. 0000413286 00000 н. 0000413469 00000 н. 0000413653 00000 п. 0000413837 00000 п. 0000414019 00000 н. 0000414201 00000 н. 0000414385 00000 н. 0000414568 00000 н. 0000414751 00000 н. 0000414935 00000 н. 0000415119 00000 н. 0000415303 00000 н. 0000415487 00000 н. 0000415671 00000 н. 0000415854 00000 н. 0000416037 00000 н. 0000416220 00000 н. 0000416404 00000 н. 0000416586 00000 н. 0000416770 00000 н. 0000416953 00000 н. 0000417137 00000 н. 0000417319 00000 н. 0000417500 00000 н. 0000417682 00000 н. 0000417863 00000 н. 0000418046 00000 н. 0000418583 00000 н. 0000418765 00000 н. 0000419293 00000 н. 0000419473 00000 н. 0000419656 00000 п. 0000420189 00000 н. 0000420371 00000 н. 0000420896 00000 н. 0000421076 00000 н. 0000421259 00000 н. 0000421441 00000 н. 0000421623 00000 н. 0000421804 00000 н. 0000421985 00000 н. 0000422166 00000 н. 0000422348 00000 п. 0000422530 00000 н. 0000422713 00000 н. 0000422894 00000 н. 0000423076 00000 н. 0000423257 00000 н. 0000423439 00000 н. 0000423620 00000 н. 0000423802 00000 п. 0000423982 00000 п. 0000424163 00000 н. 0000424345 00000 н. 0000424527 00000 н. 0000424710 00000 н. 0000424892 00000 н. 0000425074 00000 н. 0000425255 00000 н. 0000425436 00000 н. 0000425618 00000 н. 0000425800 00000 н. 0000425982 00000 п. 0000426164 00000 н. 0000426346 00000 н. 0000426528 00000 н. 0000426709 00000 н. 0000426892 00000 н. 0000427074 00000 н. 0000427255 00000 н. 0000427437 00000 н. 0000427618 00000 н. 0000427800 00000 н. 0000427980 00000 н. 0000428162 00000 п. 0000428342 00000 п. 0000428524 00000 н. 0000428706 00000 п. 0000428889 00000 н. 0000429070 00000 н. 0000429252 00000 н. 0000429432 00000 н. 0000429614 00000 н. 0000429796 00000 н. 0000429978 00000 н. 0000430160 00000 н. 0000430342 00000 п. 0000430524 00000 н. 0000430706 00000 п. 0000430889 00000 н. 0000431071 00000 н. 0000431253 00000 н. 0000431435 00000 н. 0000431617 00000 н. 0000431798 00000 н. 0000431979 00000 п. 0000432161 00000 н. 0000432343 00000 п. 0000432524 00000 н. 0000432705 00000 н. 0000432887 00000 н. 0000433068 00000 н. 0000433250 00000 н. 0000433432 00000 н. 0000433614 00000 н. 0000433796 00000 н. 0000433978 00000 п. 0000434160 00000 н. 0000434342 00000 п. 0000434524 00000 н. 0000434706 00000 п. 0000434889 00000 н. 0000435071 00000 н. 0000435253 00000 п. 0000435435 00000 п. 0000435617 00000 н. 0000435799 00000 н. 0000435980 00000 н. 0000436162 00000 п. 0000436344 00000 п. 0000436526 00000 н. 0000436708 00000 п. 0000436891 00000 н. 0000437073 00000 п. 0000437255 00000 н. 0000437437 00000 п. 0000437619 00000 п. 0000437801 00000 п. 0000437983 00000 п. 0000438165 00000 п. 0000438347 00000 п. 0000438527 00000 н. 0000438709 00000 п. 0000438892 00000 н. 0000439072 00000 н. 0000439254 00000 н. 0000439435 00000 п. 0000439617 00000 н. 0000439798 00000 н. 0000439979 00000 н. 0000440159 00000 н. 0000440341 ​​00000 п. 0000440522 00000 н. 0000440703 00000 п. 0000440885 00000 н. 0000441065 00000 н. 0000441247 00000 н. 0000441429 00000 н. 0000441611 00000 н. 0000441792 00000 н. 0000441972 00000 н. 0000442154 00000 н. 0000442336 00000 н. 0000442518 00000 н. 0000442700 00000 н. 0000442883 00000 н. 0000443064 00000 н. 0000443245 00000 н. 0000443426 00000 н. 0000443606 00000 н. 0000443786 00000 н. 0000443967 00000 н. 0000444148 00000 н. 0000444329 00000 н. 0000444511 00000 н. 0000444692 00000 н. 0000444875 00000 н. 0000445057 00000 н. 0000445239 00000 п. 0000445421 00000 н. 0000445603 00000 п. 0000445784 00000 п. 0000445965 00000 н. 0000446145 00000 н. 0000446326 00000 н. 0000446507 00000 н. 0000446688 00000 н. 0000446869 00000 н. 0000447052 00000 н. 0000447234 00000 н. 0000447416 00000 н. 0000447597 00000 н. 0000447779 00000 п. 0000447961 00000 н. 0000448143 00000 п. 0000448325 00000 н. 0000448505 00000 н. 0000448687 00000 н. 0000448868 00000 н. 0000449051 00000 н. 0000449233 00000 н. 0000449414 00000 н. 0000449596 00000 н. 0000449778 00000 н. 0000449960 00000 н. 0000450141 00000 п. 0000450323 00000 н. 0000450505 00000 н. 0000450687 00000 н. 0000450868 00000 н. 0000451051 00000 н. 0000451232 00000 н. 0000451415 00000 н. 0000451598 00000 н. 0000451781 00000 н. 0000451964 00000 н. 0000452146 00000 п. 0000452329 00000 н. 0000452512 00000 н. 0000452695 00000 н. 0000452878 00000 н. 0000453061 00000 н. 0000453244 00000 н. 0000453427 00000 н. 0000453610 00000 н. 0000453793 00000 н. 0000453976 00000 н. 0000454159 00000 н. 0000454341 00000 п. 0000454524 00000 н. 0000454707 00000 н. 0000454890 00000 н. 0000455073 00000 н. 0000455256 00000 н. 0000455438 00000 п. 0000455620 00000 н. 0000455803 00000 н. 0000455986 00000 н. 0000456169 00000 н. 0000456352 00000 н. 0000456535 00000 н. 0000456718 00000 н. 0000456900 00000 н. 0000457083 00000 н. 0000457265 00000 н. 0000457448 00000 н. 0000457631 00000 н. 0000457814 00000 н. 0000457997 00000 н. 0000458179 00000 н. 0000458362 00000 н. 0000475992 00000 н. 0000476112 00000 н. 0000476392 00000 н. 0000476506 00000 н. 0000476815 00000 н. 0000476863 00000 н. 0000477106 00000 п. 0000477549 00000 н. 0000477599 00000 н. 0000480974 00000 п. 0000481394 00000 н. 0000481444 00000 н. 0000481966 00000 н. 0000482226 00000 н. 0000482275 00000 н. 0000482696 00000 н. 0000483817 00000 н. 0000484375 00000 н. 0000484425 00000 н. 0000485113 00000 н. 0000486537 00000 н. 0000487290 00000 н. 0000487340 00000 н. 0000488080 00000 н. 0000488302 00000 н. 0000488351 00000 н. 0000488650 00000 н. 0000489600 00000 н. 00004 ^{00000 н. 00004 00000 п. 00004 00000 н. 0000491804 00000 н. 0000492354 00000 п. 0000492904 00000 н. 0000493457 00000 н. 0000494012 00000 н. 0000494566 00000 н. 0000495116 00000 н. 0000495667 00000 н. 0000496219 00000 н. 0000496771 00000 н. 0000497320 00000 н. 0000497444 00000 н. 0000497531 00000 н. 0000497603 00000 н. 0000497925 00000 н. 0000497995 00000 н. 0000498129 00000 н. 0000498240 00000 н. 0000498312 00000 н. 0000498436 00000 н. 0000498508 00000 н. 0000498632 00000 н. 0000498704 00000 н. 0000498822 00000 н. 0000498894 00000 н. 0000499067 00000 н. 0000499137 00000 н. 0000499280 00000 н. 0000499411 00000 н. 0000499539 00000 н. 0000499609 00000 н. 0000499681 00000 н. 0000499751 00000 п. 0000499821 00000 н. 0000499928 00000 н.}