Желтуха при беременности последствия: Sorry, this page can’t be found.

Содержание

Желтуха беременных

Острая дистрофия печени. Расстройства функции печени — органа,
принимающего самое активное участие в обменных процессах, наиболее
заметно проявляются в виде желтухи, которая развивается при всех далеко
зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желтуха, имеет во время
беременности самостоятельное значение и является одной из форм токсикоза.
Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременности, но
чаще всего развивается в первой ее половине. Сначала желтушную окраску можно
заметить на склерах глаз, в дальнейшем — по всему телу. Сопровождается зудом,
прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее болезненностью. Желтуха
может держаться в течение многих недель и даже месяцев, мало нарушая общее
состояние больной. Если не проходит во время беременности, то сохраняется в
первые дни послеродового периода.

Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из симптомов,

указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпитализирована,
т. к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие более тяжелые
виды токсикоза беременности. При постановке диагноза — желтухи беременных —
следует исключить безлихорадочный период болезни Боткина, для которой
характерно острое начало заболевания, слабость, расстройство функции кишечника
(запоры, поносы), рвота. Болезнь Боткина и желтуха, осложнившие беременность,
могут перейти в острую дистрофию печени.

Острая дистрофия печени — одно из самых редких и тяжелых заболеваний,
встречается на любом сроке беременности.

Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в 2-3 дня становится
шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем
быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние больной быстро

ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем
развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести
заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды.
Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко спасает больную.

Гепатоз беременных / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Зиновьева Евгения Николаевна

Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент

31,1 тыс. просмотра

В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?

Во время беременности печень работает за двоих  в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся  нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

  • кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
  • нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
  • токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2.  Действительно ли возникшее состояние  гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для  исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?
  • Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
  • У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
  • Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
  • Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
  • Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
  • Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

  • гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
  • эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
  • дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по  диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Общие:

  • Клинический анализ крови
  • Общий анализ мочи

Биохимия:

  • Билирубин общий + прямой
  • АЛТ, АСТ
  • Щелочная фосфатаза
  • ГГТП
  • Белки крови (протеинограмма, альбумин прежде всего)
  • Липиды крови (липидограмма)
  • Коагулограмма – оценка свертывающей системы крови

Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Прогноз для матери

Прогноз для плода

Преждевременные роды
Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 дней

Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза

Гипоксия
Задержка развития плода
Риски для плода возрастают в разы при рецидивирующем (повторяющемся) холестазе

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

  1. Устранение клинических проявлений.
  2. Устранение угрозы прерывания беременности.
  3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

Тактика ведения в послеродовом периоде

  • Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
  • Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
  • Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
  • Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
  • Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
  • При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.

 

Норма билирубина у женщин

Норма билирубина в крови у женщин: референсные значени

Клиническое значение имеет оценка обеих фракций билирубина. Чтобы определить уровень билирубина, проводят биохимический анализ крови, и оценивают содержание как прямого, так и общего билирубина. Последний включает в себя количество билирубина в целом: и прямого, и непрямого. Уровень непрямого билирубина у женщин (впрочем, как и у мужчин) рассчитывается исходя из содержания общей и прямой фракции . Диапазон нормальных значений билирубина зависит от наборов, используемых в конкретной лаборатории, соответственно, диапазон референсных значений разнится от лаборатории к лаборатории.

По данным литературы нормальные показатели общего билирубина сыворотки крови составляют 3,4–20,4 мкмоль/л, непрямой билирубин в норме представлен значениями до 16,5 мкмоль/л, прямой билирубин — от 0 до 5,1 мкмоль/л.9

Как может проявляться повышенный уровень билирубина?

При увеличении концентрации пигмента в крови могут возникать различные симптомы в зависимости от причины. При незначительном отклонении от нормы признаков, которые позволили бы подозревать какие-то проблемы со здоровьем, может не быть. При умеренном повышении уровня пигмента может появляться желтуха — кожа и склеры приобретают желтый оттенок.

Механизм развития желтухи прост: из-за повышения в крови уровня билирубина, имеющего желтоватый оттенок, изменяется цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме того, при повышении уровня билирубина в крови может наблюдаться окрашивание мочи в темный цвет, а в кал, наоборот, билирубин в таком случае почти не поступает, поэтому он обесцвечивается

1.

Желтуха — основной симптом гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови). Ей может сопутствовать ряд других симптомов, таких как, например, увеличение печени и/или увеличение селезенки1,2.

Желтуха кожных покровов, связанная с повышением уровня билирубина у женщин, может быть симптомом нескольких десятков заболеваний и состояний. Рассмотрим самые распространенные.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — хроническое заболевание, при котором в желчных путях образуются камни. Его выявляют у 10-15% населения, причем у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, что связывают с влиянием женских половых гормонов. Повышается риск развития холелитиаза и при беременности, особенно при повторной, а также на фоне заместительной гормональной терапии во время климакса

2.
Желчнокаменная болезнь может длительное время протекать бессимптомно, однако при обструкции желчных путей камнем или развитии воспаления заболевание дает о себе знать. Классические симптомы обострения (желчные/печеночные колики)– боль, вздутие живота, рвота. К ним может присоединяться желтуха, причем показатель билирубина увеличен умеренно (общий обычно менее 85,5 мкмоль/л, прямой менее 5 мг/дл)2.

Синдром Жильбера — врожденное генетическое заболевание, при котором нарушается обмен билирубина. Встречается у 5-7% молодых людей во всем мире. Примерно 30% всех желтух вызваны синдромом Жильбера. Обычно болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при проведении биохимического анализа крови, когда обнаруживают повышение уровня билирубина3.

Нарушение функции печени —

одна из распространенных причин повышения уровня билирубина в крови у женщин и мужчин. Поражение печени может быть вызвано рядом заболеваний, в том числе:

  • цирроз печени4;
  • аутоиммунные заболевания, например, аутоиммунный гепатит5;
  • вирусные гепатиты66,7,8.

Гемолитическая анемия — заболевание, вызванное повышенным разрушением эритроцитов. Может быть наследственным и приобретенным. При обострении заболевания (так называемом гемолитическом призе) могут наблюдаться общая слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье. Моча темнеет иногда до темно-бурого или даже черного цвета, кал обесцвечивается, слизистые и кожные покровы желтеют. При проведении биохимического анализа крови выявляется повышение непрямой фракции билирубина

7.

Повышение уровня билирубина при беременности

Желтуха и повышение уровня билирубина у женщин во время беременности могут быть вызваны рядом заболеваний.

Внутрипеченочный холестаз — вторая по распространенности причина высокого уровня билирубина у женщинво время беременности, однако о ней стоит поговорить в первую очередь. Причиной желтухи при беременности становится внутрипеченочный холестаз в ¼ случаев. Это заболевание также называют холестатическим гепатозом беременных, доброкачественным рецидивирующим холестазом беременных, зудом беременных. До сих пор точно неизвестно, почему возникает заболевание. Считается, что заболевание развивается у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к необычной холестатической реакции на вырабатываемые во время беременности гормоны8.

Заболевание проявляется обычно в III триместре беременности и купируется самостоятельно после родов.

Симптомы холестаза беременных8:

  • кожный зуд, один из первых и основных признаков;
  • желтуха, обычно умеренная, сопровождающаяся потемнением мочи и осветлением кала. однако в некоторых случаях желтухи может не наблюдаться.

При биохимическом анализе крови у женщин с холестазом беременных выявляют повышение уровня билирубина в крови, как правило, не более чем в 5 раз по сравнению с нормой8.8.

Желтуха у беременных при некоторых заболеваниях может сопровождаться длительной многократной рвотой.

Острая жировая дистрофия печени беременных.
Ранее применялось название «острый жировой гепатоз беременных» – редкое, встречающееся с частотой 1 случай на 13 000 родов, осложнение беременности. Причина не установлена; обычно наблюдается у молодых первородящих в III триместре беременности8.

Острые вирусные гепатиты — основная причина желтухи у будущих мам: на них приходится до половины случаев повышения билирубина у женщин, ожидающих ребенка. Заболевание может развиваться на любыхсроках беременности, а его симптомы очень разнообразны 8.

Причины возникновения и факторы риска развития ДЦП. Возникновение ДЦП во время беременности

Причины возникновения ДЦП после рождения ребенка

Уже после рождения, в первые годы жизни ребенка некоторые обстоятельства могут создавать угрозу возникновения ДЦП. По статистике, это 5-10% всех случаев. Почему же так происходит?

1. Желтуха тяжелой степени.
Причиной специфической окраски кожи при желтухе является повышение билирубина. В случае, когда данное повышение в несколько раз больше нормы и желтуха не лечится должным образом, билирубин может нанести непоправимый вред головному мозгу, который развивается. Чаще всего тяжелое течение желтухи приводит к дискинетической форме ДЦП.

2. Острое нарушение кровообращения головного мозга
Обычно эта ситуация возникает из-за сопутствующих заболеваний, которые не всегда возможно вовремя обнаружить. К таким заболеваниям можно отнести аномальное развитие сосудов головного мозга, пороки сердца, а также заболевания крови. В этом случае возникает риск развития ДЦП из-за кровоизлияния в мозг, который может случиться даже спонтанно.

3. Травма головного мозга
Травма головного мозга ребенка (например, при падении или ДТП) может привести к симптомам, характерным для детского церебрального паралича.

4. Инфекционное заболевание головного мозга ребенка
Бактериальный менингит и вирусный энцефалит — это инфекционные заболевания с поражением головного мозга. Они могут вызывать задержку двигательного и психического развития и даже потерю уже приобретенных навыков.

Факторы риска развития ДЦП после рождения ребенка:
1. Разный резус-фактор или группа крови у матери и ребенка (см. тут).
2.2. Отсутствие вакцинации ребенка.. Многие инфекционные заболевания, которые могут привести к воспалительному процессу головного мозга и его оболочек (менингококковая инфекция, туберкулез, полиомиелит, корь), возможно предупредить с помощью создания активного иммунитета путем вакцинации.

3. Болезни крови ребенка.
Некоторые редкие болезни крови, например, тромбофилия или серповидно-клеточная анемия, могут стать причиной острого нарушения кровообращения головного мозга. Это опасное состояние бывает первым сигналом болезни, которую, к сожалению, не всегда удается заподозрить.

4. Недостаточная профилактика детского травматизма
Даже обычная бытовая ситуация может стать причиной травматического повреждения головы, такого опасного для головного мозга, который развивается. Поэтому нужно помнить, что отказ от использования автокресел при перевозке ребенка, высокие пеленальные столики и отсутствие барьеров в кроватке могут привести к серьезной травме.

Стоит отметить, что сложно, а порой даже невозможно определить точную причину рождения ребенка с ДЦП, как и время возникновения заболевания. Причины и факторы риска, приведенные выше, необязательно действуют отдельно, — возможна их комбинация, которая и вызывает каждую отдельную клиническую картину.

Можно ли определить ДЦП еще в первый год жизни ребенка?

В основном, врачи ставят диагноз детям от 12 до 24 месяцев. Однако, даже если невозможно определить ДЦП раньше этого срока, с помощью детального неврологического обследования и новейших методов диагностики уже в первые месяцы жизни возможно определить риск развития заболевания и начать лечение ребенка.

Не нужно отчаиваться из-за того, что у Вашего ребенка заподозрили ДЦП. Чем раньше известно о возможности возникновения патологии, тем быстрее можно принять меры для улучшения здоровья, двигательного и психоречевого развития малыша.

Конфликс резус-факторов при беременности — симптомы, когда возникает

Оглавление:

Общие сведения

У подавляющего числа людей (около 85%) кровь резус-положительна. Это значит, что в ней содержится резус-фактор – белок, который находится на поверхности эритроцитов. Его наличие наследуется генетически. Этот белок отсутствует у небольшой части популяции, которая называется резус-отрицательной. На здоровье людей  отсутствие резус-фактора никак не влияет. Однако при беременности несовместимость резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови плода (ребенок может унаследовать резус-фактор от отца) может приводить к резус-конфликту. При этом резус-конфликт не разовьется, если у матери резус-положительная кровь, даже если кровь ребенка резус-отрицательная.

Обычно несовместимость по резус-фактору у матери и ребёнка не опасна в течение первой беременности, поскольку иммунный ответ не очень силён (хотя в небольшом проценте таких случаев проблемы на последних месяцах беременности все же могут возникнуть). При последующих беременностях иммунный ответ становится намного сильнее, т.к. у матери с резус-отрицательной кровью вырабатывается всё больше и больше антител к резус-фактору крови ребёнка. Эти антитела через плаценту проникают в кровь плода. Это и есть резус-конфликт — гемолитическое нарушение, которое может привести к различным последствиям: от заболевания новорождённых желтухой и необходимости делать переливание крови до выкидышей, рождения недоношенных детей и мертворождения.

К счастью, новые методы лечения и новые лекарственные средства сильно снижают этот риск.

Причины резус-конфликта

  • попадание резус-несовместимой крови плода в резус-отрицательную кровь матери во время родов, приводящее к продукции антител и последующей активации или иммунизации материнского организма на резус-положительную кровь. Если антитела в крови однажды образовались, они будут присутствовать в ней в течение всей жизни.
  • попадание резус-несовместимой крови плода в резус-отрицательную кровь матери во время выкидыша, медицинского аборта, внематочной беременности, а также в случае, если в течение беременности у женщины случались кровотечения или она когда-то получила резус-положительную кровь при переливании. В связи с продукцией антител существует риск осложнений при последующей беременности.
  • существует небольшая вероятность того, что антитела у резус-отрицательной женщины могут появиться при прохождении инвазивных предродовых анализов, таких как амниоцентез или биопсия хориона. В обоих случаях кровь плода может смешаться с кровью матери.

Cимптомы резус-конфликта

Резус-несовместимость между матерью и ребёнком, без иммунизации, приводит к резус-конфликту, заболеванию, характеризующемуся следующими симптомами:

  • присутствие в крови матери антител к резус-фактору;
  • гемолитическое заболевание плода, приводящее к анемии и нарушению функционирования  органов;
  • желтуха у новорождённого ребенка, анемия, а также гипоксические (связанные с недостатком кислорода) повреждения мозга и сердца (иногда настолько серьёзные, что приводят к смерти).

Что можете сделать Вы

Как можно раньше начните готовиться к предстоящей беременности и родам. При первом визите ваш гинеколог сделает вам обычный в таких случаях анализ крови чтобы определить вашу группу крови (А, В, АВ или О) и наличие резус-фактора. Если ваша кровь резус-отрицательна, врач сделает анализ на  наличие в крови антител к резус-фактору. Таким образом, станет понятно, проходила ли раньше «активация» вашей иммунной системы резус-положительной кровью. Сделайте этот анализ до 28-ой недели беременности, т.к. примерно в это время антитела могут начать синтезироваться.

Если у вас резус-отрицательная, не активированная резус-фактором кровь, и возможно вы беременны резус-положительным ребёнком, вам должны сделать инъекцию анти-резусного иммуноглобулина в районе 28-й недели беременности. Если у женщины были кровотечения во время беременности или ей проводили амниоцентез (укол в водный пузырь, окружающий ребенка) или другие аналогичные процедуры, введение анти-резусного иммуноглобулина проводят на 7 месяце. Иммуноглобулин вводят повторно, в течение 72 часов после рождения ребенка и определения крови ребёнка как резус-положительной. Инъекции анти-резусного иммуноглобулина не дадут образовываться антителам к резус-фактору, так что последующие беременности не вызовут осложнений. Не забывайте обо всех установленных сроках и напоминайте вашему врачу, чтобы не пропустить нужное время.

Если и у вас и у отца ребёнка резус-отрицательная кровь, сообщите вашему доктору, так как инъекция анти-резусного иммуноглобулина в этом случае не требуется.

Имейте в виду, что лечение при помощи анти-резусного иммуноглобулина хорошо действует только на ту беременность, в течение которой оно проводится. Защита даётся на 12-14 недель. При каждой беременности резус-положительным ребёнком лечение иммуноглобулином нужно повторять. Резус-отрицательные женщины также должны помнить, что введение анти-резусного иммуноглобулина обязательно после выкидыша, внематочной  беременности или медицинского аборта.

Что может сделать врач

Врач при первом посещении должен определить вашу группу крови по резус-фактору.  Также он может определить резус-фактор плода при помощи амниоцентеза или биопсии хориона. С помощью анализа крови на содержащиеся в ней антирезусные антитела следят за наличием и силой иммунного ответа матери на  резус-положительную кровь плода. Если в крови матери были обнаружены антитела, врач начинает пристально наблюдать за состоянием ребёнка. По решению врача может проводиться ультразвуковое исследование, анализы крови матери, амниоцентез, кордоцентез.

Инъекции анти-резусного иммуноглобулина в положенные сроки проводят, даже если антител не обнаружено, чтобы предотвратить их образование.

Если резус-конфликт все же возник, лечение может включать внутриутробное переливание крови плоду через пуповину (кордоцентез), благодаря которому можно скомпенсировать явления анемии.

Врач решит, сможете ли вы доносить ребенка и родить в срок или придется стимулировать преждевременные роды.

После рождения ребенку проводят лечение желтухи, помещая новорождённого под специальные голубые лампы (фототерапия). В некоторых случаях лечение вообще не требуется.

Токсоплазмоз и беременность

Игнорируйте ошибочные советы соседей и родственников для благополучия Вашего питомца

В некоторых бабушкиных сказках имеются те, в которых рассказывается про девять жизней кошек, а также про невозможность беременных женщин общаться с представителями семейства кошачьих. Будущие мамы до сих пор получают советы от заблуждающихся, что необходимо избавиться от домашних любимцев, чтобы избежать заражения токсоплазмозом во время беременности. Это упорное и древнее заблуждение создает кошкам незаслуженную плохую репутацию. А что еще хуже: потенциально заставляет будущих родителей отдавать своих кошечек в приюты.

Токсоплазмоз вызывается паразитом Toxoplasma gondii, которая встречается у различных птиц и млекопитающих. Однако, T.gondii может размножаться только внутри кошек, которые являются единственными известными хозяевами.

К счастью, люди со здоровой иммунной системой испытывают только слабые симптомы, если таковые имеются, от инфекции. Однако, во время беременности токсоплазмоз может вызвать выкидыш, мертворождение и серьезные проблемы у ребенка. Стоит отметить, что если Вы были заражены паразитом в прошлом, повторная встреча с паразитом во время беременности не вызовет проблем. Вы можете еще до беременности пройти бесплатный тест на наличие антител к токсоплазмозу в Вашей районной поликлинике, чтобы знать, насколько Вы должны быть обеспокоены.

Чтобы исключить вероятность осложнений во время беременности, всё, что требуется от беременной женщины — это применение некоторых мер предосторожности. Нет никакой необходимости отказываться от домашнего любимца.

Кошки и токсоплазмоз

Кошки чаще всего подвергаются воздействию через контакт с зараженной дикой добычей, такой как грызуны и птицы. Оказавшись внутри кошачьего кишечника, T.gondii производит миллионы ооцист, которые завершают свой жизненный цикл в желудочно-кишечном тракте и повторно попадают в окружающую среду через кошачий кал.

Ооцисты могут жить более 18 месяцев в почве и воде. Именно так паразит вступает в контакт с такими животными, как грызуны, овцы и свиньи. Единственный способ, которым домашние кошки могут заразиться паразитом T.gondii – это если они столкнутся с зараженным грызуном на даче или в подъезде. Следовательно, если Ваша кошка проживает в квартире, то нет практически никаких шансов, что она когда-нибудь заразится токсоплазмозом.

Другой факт заключается в том, что большинство котят заражаются токсоплазмозом от зараженной кошки матери либо через плаценту, либо при кормлении молоком. Многие из этих котят рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Те, кто выживает, часто страдают от воспаления мозга, легких или печени. Токсоплазмоз у взрослых животных встречается довольно редко. Симптомы болезни обычно наблюдаются у котят, никогда ранее не подвергавшихся воздействию паразита или у кошек с нарушением иммунной системы.

Большинство случаев токсоплазмоза у людей не связаны с кошками

Хотя это факт, что кошки являются одним из источников токсоплазменной инфекции; правда в том, что обитание в квартире с кошкой не является обычным способом для людей заразиться токсоплазмозом. Люди чаще всего подвергаются инфицированию T.gondii через сырое или недоваренное мясо, немытые фрукты и овощи, а также через загрязненную воду или почву. Животные подвергаются воздействию, поедая зараженное мясо, проглатывая загрязненные фекалии или воду, или заражаясь эмбрионально через плаценту.

Общие правила поведения, чтобы избежать инфицирования

  1. Если Вы беременны, и у Вас есть одна или несколько кошек, то передайте, по возможности, уборку кошачьего туалета кому-то еще в семье на время Вашей беременности.
  2. Надевайте одноразовые перчатки, если Вы убираете кошачий туалет. А также маску для лица, если у Вас есть иммунносупрессия.
  3. Старайтеь поддерживать кошачий лоток в чистом состоянии. Чем дольше зараженный кошачий кал там лежит, тем больше шансов, что яйца паразита станут инфекционными.
  4. Если у Вас также имеется собака, убедитесь, что она не поедает кошачий кал.
  5. Не позволяйте Вашей кошке свободно бродить по улице. Если не можете отказаться от прогулок, то выгуливайте ее на лейке.
  6. Замораживайте мясо на несколько дней перед тем, как скормить своей кошке (или приготовить для своей семьи). Чистите и мойте фрукты и овощи перед едой.
  7. Как всегда, используйте мыло и горячую воду для мытья разделочных досок, посуды и рук после контакта с сырым мясом, птицей, морепродуктами и немытыми фруктами или овощами.
  8. Накрывайте уличные песочницы на даче, чтобы кошки не пользовались ими как своим туалетом.
  9. Надевайте перчатки во время садоводства или работы на приусадебном участке, или когда вы соприкасаетесь с почвой, песком или водой, которые могут быть загрязнены кошачьими фекалиями. Тщательно мойте руки после этого.
  10. Избегайте общения с бездомными кошками во время беременности. И имейте ввиду, что наибольший риск заражения — от котят.

Если Вы беременны, нет абсолютно никакой необходимости отказываться от Вашей любимой кошки, пока вы соблюдаете разумные меры предосторожности, чтобы избежать инфицирования токсоплазмозом.

Симптомы, диагностика и лечение токсоплазмоза у животных

Инфекция у животных может протекать остро и хронически. Острая форма заболевания обычно протекает с рядом проявлений заболевания, а хроническая форма протекает бессимптомно. Проявление клинических признаков чаще встречается у кошек, чем у собак. И хотя любая собака может быть заражена паразитами, чаще всего — это молодые животные с незрелой или ослабленной иммунной системой. Токсоплазмоз проявляется многими клиническими признаками, включая:

  • мышечную слабость
  • лихорадка
  • диарея
  • тремор
  • потеря координации
  • потеря веса
  • желтуха
  • депрессия
  • паралич
  • потеря аппетита
  • воспаление миндалин
  • летаргия
  • одышка
  • рвота
  • воспаление сетчатки, радужки, роговицы.

Желтуха при беременности | Пациент

Желтуха во время беременности, хотя и относительно редкая, имеет потенциально серьезные последствия для здоровья матери и плода. Это может быть вызвано беременностью или возникать интеркуррентно. Причины желтухи, специфичные для беременных, включают:

Клинические признаки заболевания печени во время беременности часто неспецифичны и состоят из желтухи, тошноты, рвоты и болей в животе. Все заболевания печени, возникающие во время беременности, могут привести к повышению заболеваемости и смертности матери и плода [1] .

Острый вирусный гепатит

[2]

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи беременных при инфекциях, вызванных вирусами гепатита А, гепатита В, гепатита С, гепатита D и гепатита Е.

Заболеваемость гепатитом во время беременности сильно различается по всему миру; в развитых странах заболеваемость составляет около 0,1%, в то время как в развивающихся странах она может колебаться от 3 до 20% и выше.

  • Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах.1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А (ВГА). Болезнь в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.
  • Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В (ВГВ). В США от 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы ВГВ. Распространенность хронической инфекции ВГВ среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.
  • Вирус гепатита С (ВГС) поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС. Предполагаемая распространенность антенатальной инфекции ВГС в США составляет от 1% до 2,5%.
  • Вирус гепатита D (HDV) поражает 15-20 миллионов человек во всем мире с носителями HBV. Согласно новым исследованиям, распространенность гепатита D приближается к 62-72 миллионам человек. Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов. Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, составила около 20 человек.63% у беременных с хронической инфекцией ВГВ.
  • Вирус гепатита Е (HEV) поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. ВГЕ-инфекция распространена в развивающихся странах. Течение большинства инфекций, вызванных вирусным гепатитом, не изменяется во время беременности, за исключением гепатита Е, при котором беременные женщины, заболевшие этим заболеванием, имеют коэффициент смертности 10-20%.

Гепатит А

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите А.

  • Изолируйте инфицированного пациента, чтобы предотвратить распространение.
  • Симптоматическое лечение включает поддержание адекватной гидратации и питания.
  • Беременным женщинам, подвергшимся воздействию вируса, можно вводить иммуноглобулин в течение двух недель после заражения вместе с вакциной.
  • Неясно, передается ли вирус от матери ребенку, но если заболевание возникло на последнем месяце беременности, новорожденному следует ввести иммуноглобулин.

Гепатит B

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите B.

  • Это наиболее частая причина острого вирусного гепатита у беременных, которая может протекать в острой, субклинической или хронической форме.
  • Наличие HBeAg связано с очень высоким риском неонатальной инфекции.
  • Теперь всем женщинам следует предлагать скрининг на гепатит В в рамках рутинного дородового скрининга.
  • Младенцы от HBsAg-позитивных женщин должны получать иммунопрофилактику гепатита В иммуноглобулином при рождении и вакцину против гепатита В в возрасте 1 недели, 1 месяца и 6 месяцев.Этот режим снижает частоту вертикальной передачи гепатита В до уровня менее 3%.
  • Распространенность неонатальной инфекции зависит от периода беременности, когда происходит заражение матери: редко в первом триместре, 6% во втором триместре и 67% случаев в третьем триместре.

Гепатит С

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о гепатите С.

  • Влияние терапии на неонатальную передачу ВГС не доказано.
  • Интерферон не следует применять во время беременности из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод.

Гепатит D

Развивается как коинфекция с гепатитом В. При наличии увеличивает частоту острой печеночной недостаточности.

Гепатит Е

  • Это редкое заболевание в развитых странах, но в развивающихся странах (где оно более распространено) оно является причиной высокого уровня фульминантной печеночной недостаточности и смертности беременных женщин.
  • В Индии это, по-видимому, связано с более высоким уровнем материнской смертности и худшими акушерскими и фетальными исходами по сравнению с другими причинами острого вирусного гепатита во время беременности.

Желчнокаменная болезнь при беременности

Симптоматическая желчнокаменная болезнь возникает примерно в 1 случае из 2000 беременностей [3] .

Беременность изменяет состав желчи, и опорожнение желчного пузыря замедляется во втором триместре, увеличивая риск образования камней в желчном пузыре.

Индивидуальными факторами риска являются многоплодие и предшествующее заболевание желчного пузыря.

Внешний вид

Симптомы сходны у беременных и небеременных женщин:

  • Боль в правом подреберье или эпигастрии, достигающая максимума через 12-24 часа.
  • Боль может иррадиировать в спину, может быть болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте. Признак Мерфи (болезненность справа на кончике 9-го реберного хряща при вдохе) при беременности встречается гораздо реже.

Лечение

Механическая желтуха требует хирургического вмешательства, обычно посредством лапароскопической холецистэктомии.Сопутствующая потеря плода составляет примерно 6%.

Хроническое заболевание печени

Хроническое заболевание печени при беременности связано с повышенным риском потери плода:

  • Пациентам с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) прием урсодезоксихолевой кислоты можно безопасно продолжать. Холестаз может ухудшиться во время беременности с ПБЦ [4] .
  • Младенцам пациентов с выраженной гипербилирубинемией во время беременности может потребоваться обменное переливание при рождении.

Аутоиммунный гепатит

[5]

Аутоиммунный гепатит (АИГ) во время беременности связан с повышенным риском осложнений у плода и у матери.Тем не менее, данные показывают, что число беременностей, зарегистрированных у женщин с АИГ, становится все более частым из-за лучшего клинического ведения и высококачественной дородовой и дородовой помощи. В настоящее время беременность и роды при АИГ кажутся безопасными как для матери, так и для ребенка. Лечение азатиоприном применялось во время беременности.

Преэклампсия печени и HELLP

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о синдроме HELLP.

Это осложняет 3–10% преэклампсии при беременности, а риск рецидива при будущих беременностях составляет 3–4%.

Наиболее эффективным методом лечения HELLP является быстрое родоразрешение.

Острая жировая дистрофия печени беременных

[6]

Эпидемиология

  • Редкое заболевание с распространенностью 0,005 - 0,01%.
  • Острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP), как правило, возникает на поздних сроках беременности.
  • Факторы риска включают первую беременность, преэклампсию, многоплодную беременность и плод мужского пола.
  • Это может быть связано с мутантным геном, вызывающим дефект митохондриального окисления жирных кислот, и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на наличие дефектов в этой системе.

Форма представления

Обычно это остро проявляется тошнотой, рвотой и болью в животе, лихорадкой, головной болью и зудом, обычно начиная с 35-й недели беременности, но может возникнуть и намного раньше. Он также может появиться сразу после родов.

Желтуха появляется вскоре после появления симптомов и может стать интенсивной у значительной части пациентов. Может развиться фульминантная печеночная недостаточность.

Исследования

  • Количество лейкоцитов часто повышено.Также могут быть нейтрофилия и тромбоцитопения.
  • Уровень трансаминаз печени умеренно высокий.
  • Повышенный билирубин сыворотки.
  • Аномальная свертываемость с коагулопатией (удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени с понижением уровня фибриногена).

Биопсия может быть диагностической, но проблемы с коагуляцией часто препятствуют ее проведению. КТ/МРТ может показать снижение затухания в печени.

Ведение

Рассмотрите досрочное родоразрешение, так как состояние обычно проходит после полного выздоровления.Часто требуется поддерживающая помощь МСЭ.

Осложнения

AFLP — опасное для жизни состояние. На сегодняшний день нет сообщений о спонтанной ремиссии ТФЛ до рождения ребенка. Характерным течением является прогрессирование до острой печеночной недостаточности в течение одной или двух недель, которая характеризуется нарастающей желтухой, гипогликемией, развитием коагулопатии, асцита/плеврального выпота, энцефалопатии и острой почечной недостаточности у 90% пострадавших женщин.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз определяется как зуд с повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови, возникающий во второй половине беременности и исчезающий после родов.

См. также отдельную статью «Акушерский холестаз».

Эпидемиология

Уровень заболеваемости ДЦП составляет от 0,2% до 2% беременностей [7] . Чаще встречается на южноамериканском и северном континентах Европы. Исследования описали ICP в 0,2% до 0,3% беременностей в США.

Форма выпуска

Основным симптомом является зуд, особенно ладоней и подошв, за которым следуют генерализованные симптомы. Обычно это происходит с 25-й недели беременности.

Желтуха встречается редко. Однако, когда он присутствует, он возникает через 2-4 недели после начала зуда.

Исследования

  • Активность аминотрансфераз может повышаться в 20 раз по сравнению с нормальным уровнем.
  • Повышенная активность гамма-глутамилтрансферазы нетипична, но указывает на мутацию MDR3 или основное заболевание печени, не связанное с беременностью. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 ммоль/л.

Ведение

Урсодезоксихолевая кислота является основой медикаментозного лечения, но не было доказано, что она снижает неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с ДЦП.Поэтому некоторые призывают пересмотреть его рутинное использование в этом состоянии [8] .

Осложнения

Материнская заболеваемость возникает в результате зуда и бессонницы. Важность этого расстройства заключается в воздействии на плод, которое может привести к недоношенности, перинатальной смерти, дистрессу плода и мертворождению. ВЧД часто рецидивирует при последующих беременностях [9] .

Гепатобилиарные заболевания во время беременности и их лечение: обновление

Мы просмотрели опубликованную Кокрановскую базу данных с ключевыми словами, такими как гепатобилиарные заболевания, заболевания печени, беременность, лечение, осложнения и исход.Настоящий обзор представляет собой последнюю доступную информацию о диагностике и лечении по вышеуказанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности хотя и редки, но могут осложнять до 3% всех беременностей.[1] При нормально протекающей беременности в печеночных пробах активность щелочной фосфатазы повышается за счет прибавления плацентарной секреции. Концентрации аминотрансфераз (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и протромбинового времени остаются нормальными на протяжении всей беременности.Их увеличение при беременности всегда носит патологический характер и требует дальнейшего изучения. Заболевания печени при беременности можно классифицировать по триместрам возникновения или по простоте описания. мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Заболевания печени, связанные с беременностью

Гиперемезис беременных

Гиперемезис беременных определяется как непреодолимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к водно-электролитному дисбалансу, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и недостаточность питания, требующая госпитализации.[2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений [3]. ГГ часто возникает между 4-й и 10-й неделями беременности и обычно проходит к 20-й неделе. Однако примерно у 10% пациенток симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В иммунный механизм вовлечен повышенный уровень фактора некроза опухоли-альфа.[4] Лечение поддерживающее с коррекцией обезвоживания и электролитных нарушений, противорвотной терапией, добавками тиамина и фолиевой кислоты. Профилактика и лечение осложнений, таких как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, и хорошая психологическая поддержка имеют важное значение.Пациентам следует избегать триггеров, которые усугубляют тошноту, и есть часто и небольшими порциями нежирную пищу. Противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, могут принести пользу отдельным пациентам, также использовались стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в снижении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 сомнительны.[5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 ЕД/л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных возникает в конце второго или третьего триместра, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и чаще встречается в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилым возрастом матери и у женщин с холестазом в анамнезе при использовании пероральных контрацептивов. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта желчных солей (ABCB11) и гене протеина-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что ухудшает сульфатацию и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью.[6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение сосудов хорионических вен в плаценте, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и гибели плода, связанным с уровнем желчных кислот в сыворотке крови натощак >40 мкмоль/л.Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль/л.

Классическим материнским симптомом является зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре беременности на ладонях и подошвах, может распространяться на остальную часть тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после появления зуда.[7] Частота желчнокаменной болезни и холецистита больше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают утомляемость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к удлинению ПВ и послеродовому кровотечению. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушается, избыток желчных кислот с аномальными профилями накапливается и является токсичным для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль/л. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают повышенный уровень аминотрансфераз в 2-10 раз и может превышать 1000 ЕД/л.Общий уровень желчных кислот увеличивается от 10 до 100 раз, с повышением уровня холевой кислоты и снижением уровня хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая/хенодезоксихолевая кислота. Уровни билирубина могут быть повышены, но обычно менее 6 мг/дл. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен в 7-10 раз, но в связи с беременностью менее полезен для наблюдения. Гистопатологические данные при биопсии печени включают недиагностический центрилобулярный холестаз без воспаления и наличие желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Препаратом выбора для лечения ВХБ являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые облегчают зуд и улучшают результаты печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другими препаратами являются холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA лучше. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, а также витамин К и другие жирорастворимые витамины. ДЦП обычно проходит после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, приводя к фиброзу и даже циррозу печени.[10]

Заболевания печени, связанные с гипертензией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — полисистемное заболевание, осложняющее примерно 2–8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что маточно-плацентарная ишемия вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить тем, что материнская реакция на генерализованную эндотелиальную дисфункцию приводит к нарушению печеночного эндотелия, способствуя возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля сосудистого тонуса вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномалиям эндотелия органов, таких как мозг, печень, почки и плацента.[12] Клинические признаки включают боль в правом подреберье, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. На плод пагубное влияние гипертензивного расстройства в первую очередь относится к задержке внутриутробного развития, маловодию или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — основное неврологическое осложнение преэклампсии. Аномальные лабораторные показатели включают повышение уровня аминотрансфераз в 10–20 раз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг/дл.Гистология печени обычно показывает синусоидальное отложение фибрина в печени наряду с перипортальным кровоизлиянием, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Материнская и неонатальная заболеваемость может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность у матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным методом лечения преэклампсии является рождение плода и плаценты.[14] Сульфат магния показан при лечении эклампсии, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при наличии тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. HELLP-синдром характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенными печеночными пробами (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP).[16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии, имеющая в остальном те же симптомы. Он может развиться у женщин, у которых, возможно, не развилась гипертония или протеинурия, и диагноз подтверждается маркерами ангиогенеза, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке и увеличение растворимого fms-подобного тирозинкиназы-1 (VEGF) рецептора.[17]

Этиология: Синдром HELLP представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов при потреблении тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровоизлияний и некрозов, ведущих к большим гематомам. разрывы капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагностика: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.Большинство пациенток обращаются в период между 27 и 36 неделями беременности, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть поставлен быстро, поскольку риск для матери и плода требует немедленного родоразрешения. Иногда может наблюдаться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Повышение аминотрансфераз от легкого до 10-20-кратного, а билирубин обычно <5 мг/дл. Компьютерная томография печени может выявить подкапсульные гематомы, интрапаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.ПВ или МНО остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или тяжелого поражения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови >7,8 мг/дл связан с повышенной заболеваемостью и смертностью матери и плода [18]. Микроскопические данные могут быть неспецифическими или сходными с таковыми при преэклампсии. Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи, показанные на рис.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.Пациентка должна быть госпитализирована для дородовой стабилизации артериальной гипертензии, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Родоразрешение является единственной радикальной терапией. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем повышается, начиная с 3-го дня после родов, достигая >100 000/мкл 3 после 6-го дня th послеродового периода. Если тромбоциты не повышаются через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Применение кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы.[20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, подкапсульная гематома, печеночная недостаточность и раневые гематомы. При последующих беременностях высок риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени беременных

Это редкое заболевание третьего триместра беременности, поражающее беременных женщин с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери повышается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку, а окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Он является компонентом ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (MTP), который необходим для транспорта и пути окисления жирных кислот.[21] В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот, и с пораженным плодом может развиться острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровоток матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичными симптомами являются тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1–2 недель. Может быстро развиваться гипогликемия от умеренной до тяжелой степени, коагулопатия, заметное снижение активности антитромбина III, энцефалопатия и выраженная печеночная недостаточность. Примерно у 50% пациенток также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансфераз от незначительного до почти 1000 МЕ/л, повышение протромбинового времени и концентрации билирубина. В 98% случаев отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также могут наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут быть противоречивыми. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но она противопоказана при коагулопатии. При гистологическом исследовании обнаруживаются опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острого жирового гепатоза беременных #

Лечение острого жирового гепатоза беременных

) связано с рождением плода.В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. Благодаря развитию средств более быстрой диагностики и досрочному прерыванию беременности материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а внутриутробная смертность с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матерей и детей (25%), если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев заключается во введении среднецепочечных триглицеридов.

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз печени с портальной гипертензией

Этиология цирроза печени при беременности сходна с таковой у беременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты С и В. гипофизарная дисфункция, приводящая к нарушению эстрогенного и эндокринного обмена.Цирроз печени не является противопоказанием для беременности, если цирроз печени хорошо компенсирован и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных с циррозом повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смерти. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышения сосудистого сопротивления из-за сдавления нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к варикозному кровотечению, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных женщин с циррозом печени может быть кровотечение из варикозно расширенных вен, особенно во втором триместре, когда портальное давление достигает пика, а также во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода [24].

Лечение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с установленным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность проведения эндоскопической терапии, шунтирующей хирургии или даже трансплантации печени до беременности. Все беременные пациентки с циррозом печени должны пройти эндоскопическую оценку варикозного расширения вен во втором триместре.Даже если варикоз не обнаружен при эндоскопии до беременности и если варикоз большой, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно использовался во время беременности, несмотря на случайные эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое варикозное кровотечение останавливают эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассматривать трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование, но оно сопряжено с риском радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечатся стандартно. Вагинальные роды с вспомогательным, коротким вторым этапом предпочтительнее, так как избегают абдоминальной хирургии. Но у пациентов с известными большими варикозно расширенными венами рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Инфекции гепатита В и гепатита С

Во многих развитых странах все беременные женщины регулярно проходят скрининг на вирус гепатита В (ВГВ) при первом посещении для записи.Вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода, если это необходимо.[25] Передача может происходить двумя способами: внутриутробным инфицированием (трансплацентарным) и прямой инокуляцией во время родов (перинатальным). Преобладающим путем передачи является перинатальная инфекция. Приблизительно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg), инфицированных матерей, и 90% новорожденных, рожденных как с HBsAg, так и с е-антигеном гепатита В (HBeAg), инфицированных матерями, будут инфицированы ВГВ. Заражение HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных лиц преждевременно умирают от цирроза и рака печени.Хроническая ВГВ-инфекция более вероятна у новорожденных, когда мать положительна как на HBsAg, так и на HBeAg, и положительна на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с риском передачи 80-90% по сравнению с частотой передачи 10-30% у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка.[26]

Иммунизация иммуноглобулином против гепатита В (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу ВГВ до уровня менее 10% среди младенцев от матерей с положительным результатом на HBsAg и HBeAg или у матери с отрицательным HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторую дозу вакцинируют в возрасте 1-2 месяцев, а третью дозу — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации у младенцев в возрасте 9–18 месяцев следует провести тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту В (анти-HBs). Одна только вакцина против гепатита В на 70-95% эффективна для предотвращения передачи ВГВ. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 часов после рождения дает 85-95% эффективности.

В целом до 95% взрослых выздоравливают спонтанно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, у которых прогрессирует фульминантный гепатит и тяжелая острая инфекция HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. Применение ламивудина в последнем триместре беременности безопасно для HBsAg-позитивных женщин и может привести к снижению частоты передачи ВГВ, несмотря на то, что FDA относит его к препаратам категории С [27]. Риск передачи аналогичен при нормальных вагинальных родах и кесаревом сечении.Грудное вскармливание не противопоказано.

Беременные пациентки с вирусом гепатита С (ВГС) имеют симптомы, сходные с таковыми у небеременных пациентов. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10% по сравнению с перинатальной, когда плод подвергается воздействию больших объемов материнской крови и вагинальной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется прервать второй период родов или если мать имеет коинфекцию ВИЧ. Рекомендаций по способу доставки нет. Грудное вскармливание не противопоказано, но ВГС-инфицированные женщины с трещинами или кровоточащими сосками должны воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение HCV-инфекции противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующей деструкцией паренхимы печени, которая может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требуется стабильная иммуносупрессия на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что вспышки активности заболевания чаще возникают в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Обострение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA)/антитела печени поджелудочной железы (LP) и Ro/SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности.[29] Беременность не является противопоказанием к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизолон и азатиоприн (категория D по FDA в дозах <100 мг/сут). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, введите стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для иммуносупрессии азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит являются аутоиммунными заболеваниями, которые могут пересекаться с аутоиммунным гепатитом, приводят к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность встречается редко, в случае ее возникновения существует высокий риск преждевременных родов, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может спровоцировать появление нового зуда или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным женщинам.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности.[30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — полисистемное редкое заболевание, встречающееся с частотой от 1:30 000 до 1:50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать БВ. Нарушение экскреции меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться хроническим гепатитом, циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью.У пациентов обычно отмечаются высокие уровни билирубина, аминотрансфераз, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может повлиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложения меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди и церулоплазмина в сыворотке могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентов [31]. Препаратом выбора при беременности является сульфат цинка (категория C по FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает попадание меди в кровь. Женщинам, получавшим D-пеницилламин (категория D по FDA) или триентин (категория C по FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% по сравнению с состоянием до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) во время беременности, имеет клиническую картину и прогноз, сходные с небеременными, и обычно проходит самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку встречается очень редко. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек.[32] Анти-HAV IgM является тестом выбора для диагностики. Лечение матери заключается в поддерживающей и пассивной иммунопрофилактике новорожденному.

Гепатит Е распространен на больших территориях в Азии, Африке и Центральной Америке. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.ВГЕ остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности у беременных [33]. Беременные женщины чаще заражаются ВГЕ во втором или третьем триместре при среднем сроке беременности 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от фульминантной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ во время беременности, составляет 41–54%, а уровень смертности плода — 69%. При инфицировании ВГЕ в третьем триместре вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени у новорожденных и смерти до 33% новорожденных. Вертикальная передача инфекции новорожденному происходит в 50% случаев, если мать во время родов была виремичной.Вертикальная передача подтверждена специфическими HEV IgM в пуповинной крови, а выделение вируса осуществляется с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к дальнейшему попаданию токсичных метаболитов в кровоток матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности.[35] Ведение консервативно-поддерживающее, включая реанимацию в отделении интенсивной терапии. Примечательно, что роды не влияют на материнский исход.

Вирусный гепатит простого герпеса (ВПГ) является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин заражаются ВПГ-инфекцией.Но может быть очень фатальным, когда первичная инфекция возникает во время беременности, потому что это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре и проявляется тяжелым или молниеносным «безжелтушным» гепатитом. Рецидивирующие ВПГ-инфекции обычно проявляются кожно-слизистыми поражениями половых органов. Заражение незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общими лабораторными данными являются нормальный уровень билирубина в сыворотке крови с повышением активности аминотрансфераз, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией.Компьютерная томография показывает множественные гипоэхогенные участки некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита HSV. Кожно-слизистые поражения, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром связано с улучшением выживаемости. При тяжелой первичной ВПГ-инфекции или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является терапией выбора.

Камни в желчном пузыре и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре при беременности составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у нерожавших женщин.[36] Этиология многофакторная. Повышение уровня эстрогенов, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчи. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкого кишечника. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к билиарному сладжу и образованию желчных камней.

Беременные женщины с камнями в желчном пузыре могут жаловаться на боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи, субфебрильная температура. Консервативное медикаментозное лечение рекомендуется, особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов соответственно. Медикаментозное лечение включает внутривенное введение жидкостей, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и антибиотики широкого спектра действия.Симптоматические пациентки в первом или втором триместре должны быть подвергнуты лапароскопической холецистэктомии, потому что желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией.

Пациентам с некупируемой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом показана холецистэктомия, несмотря на беременность. Вдавленный камень общего желчного протока и прогрессирование желчнокаменного панкреатита являются показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удалению камня под прикрытием антибиотиков.Крайне важно свести к минимуму рентгеноскопию и ионизирующее облучение плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — это редкое состояние, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или конечного отдела нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовой период. У 25% беременных с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими факторами, такими как дефицит фактора V Лейдена, антитромбина III, протеина С и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышения концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно в 50%). Лечение заключается в обследовании на предмет тромбофилии и полной антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде. В крайних случаях требуется портокавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Все, что вам нужно знать о желтухе у беременных

Беременность приносит с собой целый ряд изменений из-за растущего плода и поддерживающих его гормонов.

Во второй половине беременности наблюдается выброс плацентарных гормонов, которые изменяют функцию печени. Его способность хранить желчь увеличивается, и движение желчи становится вялым. Таким образом, метаболизм замедляется.

Когда печень не функционирует должным образом и не может удалить билирубин из крови, уровень билирубина повышается.

Желтуха беременных возникает при избытке билирубина в кровотоке.

Что такое билирубин?

«Билирубин — это желтый пигмент, образующийся в организме как продукт жизнедеятельности.Он поглощается печенью и выводится с желчью. Желчь (которая помимо других солей содержит желчные кислоты, холестерин и билирубин) течет из печени в желчный пузырь и далее попадает в кишечник.

«Нормальный уровень билирубина колеблется от 0,1 до 1,2 мг/дл. Желтуха при беременности возникает, когда уровень билирубина превышает 2 мг/дл. Увеличение билирубина вызывает желтушность глаз, кожи и мочи. Обычно это начинает проявляться, когда оно превышает 3 мг/дл», — объясняет доктор.Анита Сабхервал Ананд, акушер-гинеколог-консультант в больнице Ситарам Бхартиа в Южном Дели.

«Желтуха во время беременности может возникнуть из-за медицинских состояний или факторов, связанных с беременностью».

Желтуха при беременности может возникнуть из-за:

  • Повреждение печени, вызванное инфекциями, лекарственной токсичностью, состояниями, связанными с беременностью, такими как холестаз, преэклампсия и аутоиммунный гепатит, или заболеваниями, такими как цирроз или рак.
  • Гемолиз, представляющий собой повреждение эритроцитов по разным причинам, которое приводит к повышенному образованию билирубина.
  • Препятствие оттоку желчи при заболеваниях желчного пузыря, таких как закупорка желчного протока из-за его сужения, камней или опухолей.

Согласно исследованию, опубликованному в Журнале Индийской медицинской ассоциации, частота желтухи во время беременности составляет 1 случай на 429.

Какова наиболее частая причина желтухи при беременности?

Наиболее частой причиной желтухи во время беременности является инфекция или вирусный гепатит.

«Вирусный гепатит возникает при заражении печени вирусами, известными как гепатит A, B, C, D или E.Они вызывают воспаление и повреждение клеток печени, что приводит к накоплению билирубина в крови».

Гепатиты А и Е вызываются употреблением зараженной пищи и воды, часто из придорожных закусочных и антисанитарных мест.

Распространенными путями передачи гепатита В, С и D являются кровь и продукты крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием контаминированных и половых контактов.

Гепатит В также может передаваться от матери ребенку при рождении.

«Гепатиты А и Е могут вызывать кратковременные инфекции, после которых люди выздоравливают.Однако гепатиты B, C и D могут вызывать стойкие инфекции в организме, которые трудно искоренить и которые часто приводят к медленному повреждению печени.

Каковы другие причины желтухи беременных ?

Существуют ситуации, характерные для беременности, которые повышают риск развития желтухи у беременных. Это:

  • Холестаз беременных: Это состояние характеризуется застоем желчи в печени и избытком солей желчных кислот в кровоток.Он преимущественно проявляется в третьем триместре, и мать жалуется на зуд по всему телу, особенно на ладонях и подошвах. Сопутствующее повреждение клеток печени приводит к увеличению ферментов печени, называемых трансаминазами, в крови. Уровни печеночных трансаминаз (SGOT и SGPT) обычно в два раза превышают нормальный уровень в крови, а билирубин обычно слегка повышен.

 

  • Преэклампсия и синдром HELLP: Это состояние связано с высоким кровяным давлением и избытком белка в моче.У некоторых матерей это может вызвать повреждение печени и повышение активности печеночных ферментов с желтухой.

 

  • Hyperemesis gravidarum: Это происходит в основном в первом триместре и сопровождается тяжелой неконтролируемой рвотой. Это может быть связано с дисфункцией печени и легкой желтухой.

 

  • Острая жировая дистрофия печени у беременных: Это очень редкое осложнение беременности, наблюдаемое в конце третьего триместра. Это может произойти по неизвестным причинам и связано с сильной рвотой, лихорадкой, болью в животе и быстрым повреждением печени.

Опасна ли желтуха во время беременности?

Желтуха беременных в большинстве случаев протекает легко и успешно лечится.

Однако в определенных ситуациях, таких как преэклампсия или HELLP и другие медицинские заболевания, это может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и ребенка в зависимости от тяжести повреждения печени.

Материнские осложнения включают

  • тяжелое поражение печени, ведущее к печеночной недостаточности и смерти
  • неврологические осложнения
  • отключение почек и
  • склонность к кровотечению

Риски для ребенка включают

  • преждевременные роды и преждевременные роды
  • недостаточная оксигенация и рост ребенка
  • смерть ребенка в утробе матери и мертворождение
  • передача инфекций, таких как вирусный гепатит В и Е, от матери к ребенку

Осложнения родов могут включать

  • индукция родов
  • дистресс плода и
  • ликвор, окрашенный муконием
  • более высокие шансы на кесарево сечение
  • сильное кровотечение до или после родов,
  • переливание крови и
  • Поступление в отделение интенсивной терапии

Как желтуха беременных диагностируется?

«Ваш гинеколог заподозрит желтуху во время беременности, если заметит пожелтение глаз и кожи или если вы жалуетесь на выделение мочи от темно-желтого до оранжевого цвета и стул относительно светлого цвета», — говорит доктор.Анита, «поэтому обязательно сообщите своему врачу, если вы считаете, что что-то кажется необычным».

Часто возникают симптомы, подобные 

.
  • Тошнота или рвота, плохой аппетит, утомляемость и лихорадка при инфекциях
  • Интенсивный зуд по всему телу при холестазе
  • Боль в верхней части живота и изжога, не купирующиеся антацидами при камнях в желчном пузыре
  • Спутанность сознания, делирий и помутнение сознания с отеками всего тела, что бывает при тяжелых заболеваниях печени

Ваш врач предложит анализы крови для определения и подтверждения причины желтухи.

К ним относятся:

  • Функциональные пробы печени, которые включают билирубин и ферменты печени (трансаминазы). Они очень высоки при вирусном гепатите, умеренно высоки при холестазе и преэклампсии.
  • Уровни желчных кислот при подозрении на холестаз беременных.
  • УЗИ брюшной полости для оценки состояния печени, наличия камней в желчном пузыре, тяжести поражения при некоторых медицинских заболеваниях, таких как цирроз и острая жировая дистрофия печени у беременных
  • Другие параметры крови для подтверждения причины желтухи и медицинского статуса матери включают вирусные маркеры вирусного гепатита, количество тромбоцитов и тесты на свертываемость крови при преэклампсии и HELLP-синдроме.В сложных случаях может потребоваться полный анализ крови.

После постановки диагноза необходимо лечение, чтобы избежать осложнений.

Как лечится желтуха беременных ?

Лечение полностью зависит от причины желтухи во время беременности.

Целью лечения является управление состоянием, предотвращение медицинских осложнений и лечение основной причины.

Распространенные состояния, вызывающие желтуху у беременных, требуют поддерживающей терапии.

Лечение может включать

  • внутривенные жидкости для гидратации и питания
  • противорвотные препараты
  • лихорадочное лекарство
  • препараты, такие как таблетки урсодезоксихолевой кислоты, от холестаза беременных
  • неотложная и междисциплинарная помощь при тяжелых заболеваниях печени.

При вирусном гепатите обычно достаточно адекватного питания и гидратации с поддерживающими антибиотиками для предотвращения дополнительных инфекций. Эти инфекции проходят самостоятельно.

При холестазе беременных важно контролировать тошноту, изжогу и зуд, в то время как при преэклампсии необходимо контролировать артериальное давление с помощью лекарств.

При всех состояниях регулярно проводится контроль за состоянием плода посредством осмотров, УЗИ и мониторинга сердечного ритма.

Иногда роды могут планироваться, иногда даже преждевременно, для лечения некоторых случаев  желтухи во время беременности.

Возможны ли нормальные роды при желтухе беременных ?

«Если мать и ребенок здоровы и нет осложнений, предпочтительнее будет вагинальное родоразрешение», — говорит доктор.Анита.

«Но если осложнения развиваются до или во время родов, кесарево сечение может стать более безопасным».

Как справиться с Желтуха во время беременности : История Анджаны

Когда у Анджаны Шетти в третьем триместре начали чесаться руки, она списала это на сухость кожи, вызванную зимой. Она использовала кокосовое масло, чтобы уменьшить зуд. Но это продолжалось несколько дней, и все ее тело начало чесаться.

Она проконсультировалась со своим врачом по поводу постоянного лечения, которое облегчило бы зуд.

«У Анджаны были классические симптомы внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ)», — говорит доктор Анита, ее гинеколог.

«Тесты подтвердили наши подозрения, и ей поставили диагноз».

Через неделю было замечено, что глаза Анаджаны пожелтели.

«Поскольку ICP влияет на функционирование печени, в некоторых случаях это может привести к желтухе, как это было с Анджана».

Анджана была ошеломлена тем, что такое легкое недомогание, как зуд, оказалось проблемой с печенью.

Желтуха при беременности, вызванная ДЦП, обычно очень легкая.

Анджана была обеспокоена тем, что это состояние могло быть вызвано чем-то, что она могла сделать или съесть, поэтому она спросила своего врача: «Что я сделала не так, что повредила мою печень?»

Врач ответил на вопрос, сообщив ей, что ДЦП возникает при беременности из-за воздействия гормонов и растущего плода на печень, что замедляет ее работу и увеличивает содержание желчных кислот в крови.

Не указывает на инфекцию или повреждение печени.

Анджана почувствовала облегчение, услышав это. Далее она спросила: «Как можно вылечить мое состояние?»

 Врач ответил: «Лекарства могут помочь вывести желчные кислоты и уменьшить зуд».

«Лучшее лечение этого состояния — роды».

Анджана подняла брови и спросила, имел ли в виду врач преждевременные роды.

Доктор Анита успокоила ее, сказав: «Решение о родах будет приниматься с учетом зрелости ребенка, и это может быть предпочтительно на сроке 38–39 недель.“

«В некоторых случаях или в сложных случаях с очень высоким уровнем желчных кислот могут потребоваться досрочные роды».

 Анжана спросила, что ей можно делать и что ей можно есть при этом заболевании.

Что следует есть при желтухе во время беременности?

Специального продукта для лечения желтухи у беременных не существует. Лучше всего придерживаться здоровой обычной диеты, которая состоит из овощей, бобовых, бобовых, цельнозерновых продуктов, таких как цельная пшеница и рис, свежих фруктов и орехов.Старайтесь исключить жареную и нездоровую пищу.

Читайте: Что вам нужно знать о вашей диете для беременных

Анджана где-то слышала, что кофе нельзя пить при желтухе. Она спросила об этом врача.

Доктор Анита улыбнулась и сказала: «Это миф, что кофе следует избегать. Вы можете пить кофе, но ограничьтесь одной чашкой в ​​день. Убедитесь, что вы пьете много жидкости, включая воду, кокосовую воду и травяной чай».

Анджана последовала совету, который ей дали.Она не пропускала ни одного дородового визита и принимала назначенные лекарства. В результате этих действий ее внутричерепное давление стало хорошо контролироваться.

Ей предложили индукцию родов на сроке 38,5 недель, и она родила здорового мальчика без каких-либо осложнений.

Во время выписки из больницы Анджана интересовалась, есть ли способ предотвратить желтуху при следующей беременности.

Как предотвратить желтуху во время беременности?

Желтуха может возникнуть у любого человека во время беременности, и конкретных способов ее предотвращения не существует.

ВЧД, в частности, является результатом действия гормонов беременности и может повториться при следующей беременности в 25% случаев.

Однако беременным женщинам важно

  • строго соблюдать основные правила гигиены; не ешьте в придорожных магазинах
  • мыть руки после и перед каждым приемом пищи
  • Избегайте жирных и жареных во фритюре продуктов, которые создают плохой холестерин и
  • Своевременно делайте все необходимые прививки, чтобы остановить распространение инфекционных заболеваний

Анджана запомнила, как предотвратить желтуху во время беременности, и поклялась неукоснительно следовать советам своего врача.

Вы можете прочитать:

Медицинский осмотр доктора Аниты Сабхервал Ананд
Старший консультант по акушерству и гинекологии в больнице Ситарам Бхартиа

Причины, симптомы, лечение и риски

Желтуха при беременности может быть вызвана заболеваниями печени или определенными состояниями, прямо или косвенно связанными с беременностью. Заболевания печени встречаются редко, но когда они возникают, они могут повлиять как на мать, так и на ее будущего ребенка.Почти 3% всех беременностей могут быть осложнены заболеваниями печени (1).

Желтуха – это пожелтение кожи и белков глаз. Это вызвано накоплением билирубина, желто-оранжевого желчного пигмента в крови. Обычно печень изменяет химический состав билирубина, что позволяет ему выводиться из организма. У беременных женщин может быть желтуха из-за камней в желчном пузыре, холестаза (замедленного оттока желчи) или изменений функции печени из-за гипертонических расстройств.

Читайте дальше, чтобы узнать о причинах, симптомах, осложнениях и методах лечения желтухи во время беременности и ее влиянии на здоровье матери и плода.

Насколько распространена желтуха у беременных?

Желтуха во время беременности встречается относительно редко, она возникает у одной из 1500 беременностей, что составляет 0,067% (2).

Сообщалось, что отклонения от нормы печеночных проб обнаруживаются в 3—5% случаев беременности (3). Но это не всегда желтуха, и большинство отклонений в работе печени часто связано с состоянием самой беременности.

Каковы симптомы высокого биллирубина во время беременности?

Признаки и симптомы желтухи могут различаться в зависимости от основного заболевания (инфекция или заболевание печени).Некоторые из общих симптомов желтухи при беременности (4):

Каковы причины желтухи при беременности?

Основной причиной желтухи является избыток билирубина (желто-оранжевый пигмент) в организме. Билирубин — это природное соединение, вырабатываемое в организме и перерабатываемое печенью. Наличие высокого уровня билирубина в организме говорит о том, что с печенью что-то не так.

По мнению специалистов, желтуха при беременности может возникнуть в любом из трех триместров.Это может быть результатом условий, которые связаны с беременностью или не связаны с ней (1).

Состояния, характерные для беременности, которые могут вызвать желтуху:

  • Преэклампсия (второй или третий триместр) : Это состояние встречается в 5–10% всех беременностей. У пострадавших женщин наблюдается высокое кровяное давление, отеки и протеинурия (высокое количество белка в моче) (3).
  • HELLP-синдром (второй или третий триместр) : Гемолиз (H), повышенные печеночные пробы (EL) и низкий уровень тромбоцитов .Тяжелая форма преэклампсии характеризуется рвотой, тошнотой, отеками, увеличением массы тела, болью в животе, протеинурией, артериальной гипертензией, утомляемостью и желтухой (3).
  • Hyperemesis gravidarum (первый триместр) : Это состояние встречается примерно у 0,3% беременных женщин. Он характеризуется сильной тошнотой и рвотой, которые могут привести к потере веса, дисбалансу электролитов, нарушению питания и желтухе (3) (5).
  • Внутрипеченочный холестаз беременных (второй или третий триместр) : Это состояние встречается редко, но может увеличить риск гибели плода.Вызывает сильный зуд (почесуху) у будущих матерей. Часто у женщин также появляются симптомы желтухи, такие как пожелтение кожи и глаз (1) (6). Примерно у 20% пациентов развивается желтуха и зуд.
  • Синдром Дубина-Джонсона (второй или третий триместр) : Это генетическое заболевание, характеризующееся повторяющейся желтухой. Обычно желтуха ухудшается во время беременности из-за этого состояния (7).
  • Острая жировая дистрофия печени беременных (третий триместр) : хотя и редко, но характеризуется желтухой, тошнотой, рвотой, головной болью, болью в животе, анорексией, асцитом, гипертонией (высоким кровяным давлением) и отеком (отеком) (3).Состояние может быть фатальным.

Другие состояния, которые могут вызывать желтуху, но не связаны с беременностью или не связаны с ней:

  • Острый вирусный гепатит : Это наиболее частая причина желтухи не беременных. Острый гепатит А встречается у одной из 1000 беременностей, а острый гепатит В — у двух из 1000 беременностей. Также возможен гепатит С, но гепатит D встречается редко (1) (3). Гепатит Е может быть опасным для жизни.
  • Желчные камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз) : Это состояние возникает, когда желчный камень блокирует общий желчный проток.Около 7% женщин с желтухой во время беременности страдают этим заболеванием (8).
  • Лекарственная токсичность (гепатотоксичность) : Избыточная доза некоторых лекарств, таких как ацетаминофен, может вызвать токсическое действие на печень, вызывая желтуху.
  • Обострение основного хронического заболевания печени : Будущие матери с хроническими заболеваниями печени, такими как хронический гепатит, аутоиммунное заболевание, болезнь Вильсона и первичный билиарный цирроз, могут испытывать осложнения, которые могут потребовать регулярного обследования(1).

Каковы возможные риски и осложнения?

В зависимости от причины желтухи во время беременности осложнения могут различаться как у матери, так и у ребенка (1) (3).

  • Отслойка плаценты (преждевременное отделение плаценты от матки)
  • Плацентарная недостаточность (плацента не может доставлять необходимые питательные вещества и кислород развивающемуся плоду)
  • Разрыв печени, также называемый печеночным кровотечением
  • Варикозное кровотечение, т. е. кровотечение из разорванных кровеносных сосудов (основной фактор риска для пациентов с циррозом печени)
  • Печеночная энцефалопатия (снижение функции головного мозга вследствие тяжелого заболевания печени)
  • Фульминантный вирусный гепатит (внезапный и острый печеночная недостаточность)

Если у вас хроническое заболевание печени или вы испытываете какие-либо необычные симптомы, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом для ранней диагностики и лучшего лечения основного заболевания.

Диагностика желтухи во время беременности

Медицинские работники диагностируют желтуху, определяя признаки и симптомы заболеваний печени. Они могут проверить наличие следующего (4).

  • Пожелтение кожи и склер (белков глаз)
  • Появление покраснения и кровоподтеков на коже ладоней и пальцев
  • возле поверхности кожи (также известный как паук ангиомас)
    • 3
      • 3
        • 3
          • 3 Bilirobin уровней в крови и моче
          • 3 Вирусный тест гепатита для определения наличия инфекции гепатита
          • тесты фермента печени для определения уровня ферментов печени, таких как аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ), с помощью анализа крови
          • УЗИ для проверки размера печени

          В редких случаях врач может предложить биопсия печени.Вышеперечисленных анализов обычно достаточно для определения причины желтухи при беременности.

          Лечение желтухи у беременных

          Желтуха у взрослых не требует лечения, и это состояние проходит само по себе. Врач может порекомендовать методы лечения и, в некоторых случаях, лекарства, когда риск желтухи достаточно велик, чтобы повлиять на мать или плод. Вот некоторые меры, принимаемые для лечения желтухи во время беременности (3).

          • Постельный режим и внутривенные жидкости.
          • Предоставление матери пищевых добавок, помогающих обеспечить достаточное питание растущего плода.
          • Сбалансированная питательная диета, которая может помочь иммунной системе лучше бороться с вирусами.
          • Стабилизация артериального давления путем госпитализации и медикаментозного лечения.
          • Лапароскопическая операция может потребоваться в случаях желтухи, вызванной закупоркой желчных протоков.

          Продукты, которые следует есть, и продукты, которых следует избегать

          Во время желтухи вам, возможно, придется избегать продуктов, которые могут вызвать перегрузку печени и замедлить ее восстановление.В дополнение к диетическим рекомендациям, данным вашим врачом, вы можете следовать некоторым общим рекомендациям по желтухе во время беременности (9).

          • Вы можете добавить в свой рацион пять порций фруктов и овощей. Это отличные источники клетчатки, минералов и витаминов. Некоторые фрукты и овощи могут не подходить для употребления во время беременности. Поэтому обратитесь к врачу, чтобы узнать больше.
          • Включите в свой рацион цельнозерновые продукты, такие как овсянка и коричневый рис. Вы также можете есть нежирный белок из мяса.
          • Выбирайте продукты с низким содержанием насыщенных жиров и предпочитайте ненасыщенные жиры. Проверьте этикетки продуктов на наличие этих жиров.
          • Избегайте упакованных или консервированных продуктов с добавлением рафинированного сахара, насыщенных жиров и высоким содержанием натрия.
          • В случае заражения вирусным гепатитом (гепатит А) вы можете продолжать регулярное здоровое питание. Вам могут понадобиться пищевые добавки, чтобы помочь организму справиться с болезнью и справиться с внезапной потерей веса.

          Вызывают ли апельсины желтуху во время беременности?

          Корреляции или связи между употреблением апельсинов и желтухой во время беременности обнаружено не было. Они являются отличным источником витамина С, необходимого во время беременности.

          Как предотвратить желтуху во время беременности?

          Единого метода предотвращения желтухи при беременности не существует. Ниже приведены некоторые общие меры предосторожности и превентивные меры (4).

          • Соблюдайте здоровую диету и поддерживайте здоровый вес, чтобы сохранить здоровье печени и систем организма.
          • Во время беременности регулярно посещайте своего лечащего врача. Регулярные осмотры могут помочь обнаружить любые проблемы на ранней стадии.
          • Соблюдайте гигиену для предотвращения заражения гепатитом. Мойте руки перед едой и всегда ешьте пищу, приготовленную с соблюдением правил гигиены. Избегайте совместного использования личных вещей, таких как тарелки, во время беременности. Вакцинация доступна для некоторых форм гепатита. Поговорите со своим врачом об иммунизации против гепатита.
          • Если вы еще не забеременели и страдаете хроническим заболеванием печени, перед планированием беременности проконсультируйтесь с лечащим врачом.

          Желтуха во время беременности встречается редко, и ранняя диагностика состояния возможна при регулярном посещении врача. Если вы испытываете какие-либо необычные симптомы во время беременности, проверьте их, чтобы избежать каких-либо осложнений.

          Ссылки:
          Статьи MomJunction написаны на основе анализа исследовательских работ авторов-экспертов и учреждений. Наши ссылки состоят из ресурсов, установленных властями в соответствующих областях. Вы можете узнать больше о достоверности информации, которую мы представляем в нашей редакционной политике.Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.Dr. Можган Сайяд специализируется на акушерстве и гинекологии, сфера ее интересов включает косметическую гинекологию. Ассоциированный член Королевского колледжа акушерства и гинекологии и член Европейского общества эстетической гинекологии, д-р Сайяд специализируется на косметической гинекологии, включая интимную хирургию. После окончания Ширазского университета в Иране д-р Сайяд… ещед-р. Бисни Т. Джозеф — сертифицированный врач Грузии.Она получила профессиональную степень доктора медицины в Тбилисском государственном медицинском университете, Грузия. У нее более 3 лет опыта работы в различных областях медицины в качестве врача, медицинского обозревателя, медицинского писателя, тренера по вопросам здоровья и эксперта по вопросам и ответам. Ее интерес к цифровому медицинскому образованию и обучению пациентов заставил… подробнее

          Болезни печени при беременности — Американский семейный врач

          1. Чопра С., Гриффин ПХ. Лабораторные тесты и диагностические процедуры при оценке заболеваний печени. Am J Med . 1985;79:221–30….

          2. Рили К.А. Заболевания печени при беременности. Am J Med . 1994;96(1А):18С–22С.

          3. Сэмюэлс П., Коэн АВ. Беременности, осложненные заболеваниями печени и дисфункцией печени. Obstet Gynecol Clin North Am . 1992; 19: 745–63.

          4. Смоленец Ю.С., Джеймс ДК. Желудочно-кишечные кризы во время беременности. Dig Dis . 1993; 11: 313–24.

          5.Шегрен МХ. Неотложные состояния печени при беременности. Med Clin North Am . 1993;77:1115–27.

          6. Мишра Л., Зеефф ЛБ. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 873–87.

          7. Снидман Д.Р. Гепатит при беременности. N Английский J Med . 1985; 313: 1398–401.

          8. Цега Е, Ханссон Б.Г., Кравчинский К, Норденфельт Э. Острый спорадический вирусный гепатит в Эфиопии: причины, факторы риска и влияние на беременность. Клин Заражение Дис . 1992; 14:961–5.

          9. Желчь К, Иссе А, Мохамуд О, Аллебек П, Нильссон Л, Нордер Х, и другие. Различная роль рек и колодцев как источников питьевой воды в показателях заболеваемости и смертности в эпидемии гепатита Е в Сомали. Am J Trop Med Hyg . 1994; 51: 466–74.

          10. Станьо С, Уитли Р.Дж. Герпесвирусные инфекции беременных. Часть II: Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом ветряной оспы. N Английский J Med . 1985; 313: 1327–30.

          11. Глориозо Д.В., Моллой Пи Джей, Ван Тиль ДХ, Каня РЖ. Успешное эмпирическое лечение ВПГ-гепатита у беременных. Клинический случай и обзор литературы. Научные раскопки . 1996;41:1273–5.

          12. Тонг М.Дж., Терсби М, Ракела Дж, Макпик С, Эдвардс В.М., Мосли Дж. В. Исследования передачи от матери ребенку вирусов, вызывающих острый гепатит. Гастроэнтерология . 1981; 80 (5 ч. 1): 999–1004.

          13. Шарара А.И., Хант СМ, Гамильтон Дж.Д. Гепатит С. Ann Intern Med . 1996; 125: 658–68.

          14. Хант СМ, Карсон К.Л., Шарара АИ. Гепатит С при беременности. Акушерство Гинекол . 1997; 89 (5 ч. 2): 883–90.

          15. Фэллон В.Ф. младший, Ньюман Дж.С., Фэллон Г.Л., Малангони М.А. Хирургическое лечение внутрибрюшных воспалительных состояний во время беременности. Surg Clin North Am . 1995; 75:15–31.

          16. Туалет Мэйби. Акушерское ведение гастроэнтерологических осложнений беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 923–35.

          17. Бейли Дж., Кэрнс СР, Путман В.С., Хлопок ПБ. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза во время беременности. Хирургический акушер-гинеколог . 1990; 171:1–4.

          18. Риосеко А.Дж., Иванкович МБ, Манзур А, Хамед Ф, Като СР, Парер Дж.Т., и другие.Внутрипеченочный холестаз беременных: ретроспективное исследование перинатальных исходов случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1994; 170:890–5.

          19. Рейес Х, Саймон фр. Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Печень Семина Дис . 1993; 13: 289–301.

          20. Рейес Х. Спектр заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта при холестазе беременных. Гастроэнтерол Клин Норт Ам .1992; 21: 905–21.

          21. Пальма Дж, Рейес Х, Рибалта Дж, Иглесиас Дж, Гонсалес МЦ, Эрнандес I, и другие. Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных. Гепатология . 1992; 15:1043–1047.

          22. Бэррон В.М. Синдром преэклампсии. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 851–72.

          23. Робертс В.Е., Перри К.Г. младший, Вудс Дж.Б., файлы JC, Блейк П.Г., Мартин Дж. Н. мл.Количество тромбоцитов во время родов у пациенток с HELLP-синдромом (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов): является ли оно прогностическим признаком более поздних геморрагических осложнений? Am J Obstet Gynecol . 1994; 171:799–804.

          24. Сибай Б.М., Рамадан МК, Чари РС, Фридман СА. Беременности, осложненные HELLP-синдромом (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol .1995; 172 (1 часть 1): 125–9.

          25. Бартон Дж. Р., Райли Калифорния, Адамек Т.А., Шанклин Д.Р., Хури АД, Сибай БМ. Гистопатологическое состояние печени не коррелирует с лабораторными отклонениями при HELLP-синдроме (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 1992; 167:1538–43.

          26. Кэмерон ИТ, ван Папендорп CL, Палмер Р.М., Смит СК, Монкада С. Взаимосвязь между синтезом оксида азота и повышением систолического артериального давления у женщин с артериальной гипертензией во время беременности. Гипертония Беременность . 1993; 12:85–92.

          27. де Бельдер А, Лис С, Мартин Дж, Монкада С, Кэмпбелл С. Лечение HELLP-синдрома донором оксида азота [Письмо]. Ланцет . 1995; 345: 124–5.

          28. Маганн Э.Ф., Перри К.Г. младший, Мейдрех Э.Ф., Харрис Р.Л., Чаухан СП, Мартин Дж. Н. мл. Послеродовые кортикостероиды: ускоренное выздоровление от синдрома гемолиза, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов (HELLP). Am J Obstet Gynecol . 1994; 171:1154–8.

          29. Мартин Дж. Н. мл., файлы JC, Блейк П.Г., Перри К.Г. младший, Моррисон Дж.С., Норман ПХ. Послеродовой плазмаферез при атипичной преэклампсии-эклампсии в виде HELLP-синдрома (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 1995; 172 (4 части 1): 1107–25.

          30. Каплан М.М. Острая жировая дистрофия печени беременных. N Английский J Med . 1985; 313: 367–70.

          31. Райли, Калифорния, Лэтэм П.С., Ромеро Р, Даффи ТП. Острая жировая дистрофия печени беременных. Повторная оценка, основанная на наблюдениях за девятью пациентами. Энн Интерн Мед . 1987; 106: 703–6.

          32. Трим В.Р., Ринальдо П, Хейл DE, Стэнли Калифорния, Миллингтон Д.С., Хайамс Дж.С., и другие. Острый жировой гепатоз беременных и дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента А дегидрогеназы. Гепатология .1994; 19: 339–45.

          33. Симс ВЧ, Брэкетт Дж.С., Пауэлл СК, Трим ВР, Хейл DE, Беннет МДж, и другие. Молекулярная основа дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы у детей, связанного с острой жировой дистрофией печени у матери во время беременности. Proc Natl Acad Sci U S A . 1995; 92: 841–5.

          34. Бартон Дж. Р., Сибай БМ, Мэйби туалет, Шанклин Др. Рецидивирующая острая жировая дистрофия печени беременных. Am J Obstet Gynecol . 1990; 163: 534–8.

          35. Гринштейн Д, Хендерсон Дж. М., Бойер ТД. Кровоизлияния в печень: повторные эпизоды во время беременности, осложненные преэклампсией. Гастроэнтерология . 1994; 106:1668–71.

          36. Хосоно М, Тогаши К, Каваками С, Ито К, Фукуока М, Кобаяши Ф, и другие. МРТ-демонстрация обратимой перипортальной аномальной интенсивности при эклампсии. J Comput Assist Томогр . 1994; 18:143–145.

          37. Ли В.М. Беременность у пациенток с хроническими заболеваниями печени. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21:889–903.

          Осложнения при родах у женщин с желтухой во время беременности

        • Adams, R.H., Combes, B.: Вирусный гепатит во время беременности. Дж. Амер. мед. Жопа. 192 , 195 (1965)

          КАС Google ученый

        • Адлеркройц, Х., Сванборг, А., Анберг, Е.: Рецидивирующая желтуха во время беременности. I. Клиническое и ультраструктурное исследование. амер. Дж. Мед. 42 , 335 (1967)

          PubMed Статья КАС Google ученый

        • Adlercreutz, H., Tenhunen, R.: Некоторые аспекты взаимодействия между природными и синтетическими женскими половыми гормонами и печенью. амер. Дж. Мед. 49 , 630 (1970)

          ПабМед Статья КАС Google ученый

        • Кэхилл, К.М.: Гепатит при беременности. Surg. Гинек. Обст. 114 , 545 (1962)

          ПабМед КАС Google ученый

        • Елиаким М., Садовский Э., Штейн О., Шенкар Ю. Г. Рецидивирующая холестатическая желтуха беременных. Арка стажер Мед. 117 , 696 (1966)

          ПабМед Статья КАС Google ученый

        • Энгстрем Л., Стерки Г.: Standardkurvor for vikt och längd hos nyfödda barn.Лакартидн. 63 , 4922 (1966)

          Google ученый

        • Фаст, Б. Б., Роулстон, Т. М.: Идиопатическая желтуха беременных. амер. Дж. Обст. Гинек. 88 , 314 (1964)

          PubMed КАС Google ученый

        • Фридлендер П., Ослер М.: Желтуха и беременность. амер. Дж. Обст. Гинек. 97 , 894 (1967)

          ПабМед КАС Google ученый

        • Фурхофф, А.-К., Хеллстрём, К.: Желтуха при беременности. Последующее исследование серии женщин, о которых первоначально сообщил Л. Торлинг. I. Беременность. Акта мед. сканд. 193 , 259 (1973)

          ПабМед КАС Статья Google ученый

        • Haemmerli, UP: Желтуха во время беременности. Акта мед. сканд., доп. 444 (1966)

        • Haemmerli, U.P., Wyss, H.I.: Рецидивирующий внутрипеченочный холестаз беременных.Медицина (Балтимор) 46 , 299 (1967)

          CAS Статья Google ученый

        • Иконен, Э.: Желтуха на поздних сроках беременности. Acta obste. гинек. сканд. 43 , Доп. 5 (1964)

          Google ученый

        • Ингерслев, М., Тейлум, Г.: Желтуха во время беременности. Acta obste. гинек. сканд. 31 , 74 (1951)

          ПабМед КАС Статья Google ученый

        • Либхарт, М., Wójcicka, J.: Микроскопические картины плаценты в случаях беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом (идиопатическая желтуха). пол. мед. J. 9 , 1589 (1970)

          PubMed КАС Google ученый

        • Макаллистер, Дж. Э., Уоделл, Дж. М.: Повторяющаяся идиопатическая желтуха во время беременности. амер. Дж. Обст. Гинек. 84 , 62 (1962)

          Google ученый

        • Мацковски, Х., Петцольд Х., Билек К., Шлегель К., Вольгемут Б.: Untersuchungen über den Ikterus in der Schwangerschaft. З. гэс. гостиница. Мед. 25 , 729 (1970)

          ПабМед КАС Google ученый

        • Перро, П., Руши, Р.: Рецидив холостатического холецистита де ла гроссес. Гинек. Обст. 60 , 161 (1961)

          КАС Google ученый

        • Рендич, М.: Estudio de 24 casos de Colestasis intrahepática del embarazo. Преподобный чил. Обст. Гинец. 35 , 50 (1970)

          КАС Google ученый

        • Ричардс, Р. Л., Уиллокс, Дж., Доу, Т. Г. Б.: Желтуха при беременности. Скотт. мед. J. 15 , 52 (1970)

          PubMed КАС Google ученый

        • Рошковски И., Писарек-Медзиньска Д.: Желтуха при беременности.II. Клиническое течение беременности и родов и состояние новорожденного. амер. Дж. Обст. Гинек. 101 , 500 (1968)

          ПабМед КАС Google ученый

        • Сванборг А., Олссон С. Рецидивирующая желтуха беременных: клиническое исследование двадцати двух случаев. амер. Дж. Мед. 27 , 40 (1959)

          PubMed Статья КАС Google ученый

        • Тиле, П., Сенгебуш, В.-Д., Доминок, Г.: Интернациональные, гинекологические и патологические критерии «идиопатических заболеваний». 2. Тейл. Дтч. Gesundh.-Wes. 24 , 817 (1969)

          Google ученый

        • Thorling, L.: Желтуха при беременности. Акта мед. сканд., доп. 302 (1955)

        • Варела, П. М., Марко, Э. С., Барон, М. Г., Санчес, Х. М. Г.: Ictericia y embarazo. Преподобный клин. особенно 117 , 45 (1970)

          Google ученый

        • Вулф, А.Л.: Гепатоз беременных. Вирджиния мед. Месяц 91 , 248 (1964)

          КАС Google ученый

        • Ylöstalo, P. P.: Функция печени при гепатозе беременных и преэклампсии с особой ссылкой на модифицированные тесты на бромсульфалеин. Acta obste. гинекол. сканд. 49 , Доп. 4 (1970)

          Google ученый

        • Заболевания печени при беременности | Клиника Кливленда

          Определение и причины

          Определение и причины

          Jamilé Wakim-Fleming, MD

          Заболевания печени при беременности включают в себя ряд заболеваний, возникающих во время беременности и в послеродовой период, которые приводят к аномальным печеночным пробам, гепатобилиарной дисфункции или тому и другому.Это происходит в 3-10% всех беременностей.

          Заболеванию печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1). К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременных (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременности, но это может повлиять на беременную женщину в любой момент во время беременности, например, вирусный гепатит.

          Вставка 1. Физиологические изменения во время беременности

          Увеличение
          Объем крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс увеличиваются на 35-50%, пик приходится на 32 недели беременности; дальнейшее увеличение на 20% при беременности двойней
          Уровни щелочной фосфатазы повышаются в три-четыре раза из-за продукции плаценты
          Факторы свертывания крови I, II, V, VII, VIII, X и XII
          Уровень церулоплазмина
          Уровень трансферрина
          Уменьшение
          Сократимость желчного пузыря
          Уровень гемоглобина (из-за увеличения объема)
          Уровень мочевой кислоты
          Уровни альбумина и общего белка
          Антитромбин III и уровень протеина S
          Системное сосудистое сопротивление
          Умеренное снижение артериального давления
          Без изменений
          Уровни трансаминаз печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза)
          Уровень γ-глутамилтрансферазы (ГГТ)
          Уровень билирубина
          Протромбиновое время
          Количество тромбоцитов (или незначительное снижение)
          Диагностика и результаты

          Диагностика и результаты

          Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и зависит от лабораторных исследований.Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может иметь значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому необходимо незамедлительно начать диагностическое обследование.

          Физикальное обследование беременной женщины может выявить изменения кожи, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как эритема ладоней и сосудистые звездочки. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременных и встречаются у 60% здоровых беременных.

          Изменения результатов лабораторных анализов могут отражать физиологические изменения беременности, например, снижение уровня сывороточного альбумина и повышение уровня щелочной фосфатазы. Повышение трансаминаз, билирубина и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. Неконъюгированная гипербилирубинемия при синдроме Жильбера не зависит от беременности. На факторы свертывания влияет нормальная беременность, и они благоприятствуют состоянию гиперкоагуляции. Женщины с наследственной тромбофилией, такой как дефицит фактора V Лейдена или антитромбина III, подвергаются повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вен во время беременности.

          Когда диагностическая визуализация необходима во время исследования отклонений показателей печени у беременной женщины, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если по-прежнему необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) предполагают облучение плода и требуют экранирования матки.

          Исход зависит от причинных факторов.Недавно приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.

          Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является необходимым условием для постановки точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.

          Физиологические изменения во время беременности

          Физиологические изменения во время беременности

          Беременность вызывает гемодинамические изменения, затрагивающие несколько систем органов во время беременности, в послеродовой период и в период лактации.Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают своего пика во втором триместре, а затем затухают до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения притока к воротной вене. Гистология печени остается практически нормальной во время беременности.

          Вставка 2. Причины заболевания печени во время беременности

          Ранее существовавшее заболевание печени
          Цирроз печени и портальная гипертензия
          Аутоиммунный гепатит
          Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит
          Болезнь Вильсона
          Хронические вирусные гепатиты В и С
          Болезнь печени, совпадающая с беременностью
          Синдром Бадда-Киари
          Гепатит
          • Вирусный гепатит Е
          • Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса
          • Острый гепатит А, В и С
          • Цитомегаловирусный гепатит
          Алкоголь и беременность
          Желчнокаменная болезнь
          Заболевание печени, характерное только для беременных
          Острая жировая дистрофия печени у беременных
          Преэклампсия, эклампсия
          HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов)
          Внутрипеченочный холестаз беременных
          Гиперемезис беременных

          Физиологические изменения во время беременности могут быть неверно истолкованы как патологические.Непонимание этих изменений может заметно изменить критерии диагностики и терапии и может способствовать заболеваемости и смертности, связанным с беременностью.

          Факторы, которые следует учитывать во время беременности

          Факторы, которые следует учитывать во время беременности

          Безопасность лекарственных средств

          Лечение заболеваний печени во время беременности может включать быстрое родоразрешение, поддерживающую терапию или медикаментозную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3).Хотя не все препараты были испытаны на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.

          Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)

          Категория A: контролируемые исследования не выявили риска
          Категория B: Нет данных о риске для человека
          Категория C: Нельзя исключать риск
          Категория D: Положительные доказательства риска
          Категория X: Противопоказано при беременности

          Беременность после трансплантации печени

          Число женщин с пересаженной печенью может увеличиваться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть.Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный исход и родить здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.

          Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

          Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

          На исход беременности большое влияние оказывает состояние печени до зачатия. Диагностика и лечение заболеваний печени до зачатия минимизируют потенциальные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.

          Цирроз печени и портальная гипертензия

          Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет приблизительно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза во время беременности аналогична таковой в небеременном состоянии и обычно включает алкоголь и вирусный гепатит С и В. Цирроз печени может влиять на овуляцию и вызывать бесплодие. Тем не менее, женщины все же могут забеременеть, и следует ожидать хорошего исхода, если их функция печени хорошо компенсирована (как при нецирротической портальной гипертензии) и если заболевание печени лечат до зачатия и продолжают лечение во время беременности.Пациентки с циррозом печени и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Может развиться печеночная декомпенсация с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. В целом диуретики и спиронолактон, которые относятся к категории D FDA, не рекомендуются во время беременности или кормления грудью из-за потенциальной тератогенности. Перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (демерол) и мидазолам (версед) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.

          Аутоиммунный гепатит

          Аутоиммунный гепатит (см. главу Аутоиммунный гепатит) — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любой момент беременности и в послеродовой период.

          Активность заболевания аутоиммунным гепатитом обычно ослабевает во время беременности, и дозы лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью. Тем не менее обострения возникали у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовом периоде.Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не является противопоказанием к иммуносупрессивной терапии. И преднизолон, и азатиоприн (категория D по FDA в дозах <100 мг/день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизолон, назначаемый в течение первого триместра, был связан с предельным риском развития дефекта расщелины полости рта у новорожденных.

          Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит

          Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит (см. главу «Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») являются аутоиммунными заболеваниями, которые могут пересекаться с аутоиммунным гепатитом.Беременность при этих состояниях встречается редко и сопряжена с высоким риском преждевременных родов, мертворождений и печеночной недостаточности.

          У пациентов с первичным билиарным холангитом беременность может вызвать новое начало зуда или усилить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота относится к категории B FDA и может безопасно применяться во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и лактации.

          Первичный склерозирующий холангит редко описывается при беременности; зуд и боль в животе, по-видимому, являются основными симптомами.Уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы повышены. Диагноз ставится на основании клинических и ультразвуковых данных. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они присутствуют, связаны с хорошим исходом.

          Болезнь Вильсона

          Болезнь Вильсона (см. главу «Болезнь Вильсона») — наследственный аутосомно-рецессивный дефект транспорта меди. Фертильность при болезни Вильсона снижена, но может улучшиться с помощью терапии.Лечение следует начинать до зачатия и не прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. Лечением выбора при беременности является сульфат цинка в дозе 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, получавшим d-пеницилламин (категория D по FDA) или триентин (категория C по FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% по сравнению с дозой до беременности, особенно в последнем триместре, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.

          Заболевания печени, сопутствующие беременности

          Заболевания печени, сопутствующие беременности

          Синдром Бадда-Киари

          Синдром Бадда-Киари представляет собой окклюзионный синдром печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены. Большинство случаев возникают в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, 25% имеют основное предрасполагающее состояние, такое как фактор V Лейдена, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител.Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боль в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, гепатоюгулярный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ являются предпочтительными методами визуализации. Необходима полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и послеродового периода. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.

          Вирусный гепатит

          Острый вирусный гепатит (таблица 1) является наиболее частой причиной желтухи у беременных с частотой примерно 1–2 на 1000.Исход обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ).

          Таблица 1 Вирусный гепатит у беременных

          Вирус Риск передачи плоду Признаки и симптомы Лечение Исход
          ГЭМ Внутриутробно, 50% Желтуха, вирусный синдром, печеночная недостаточность Профилактика Смертность до 40%
          ВПГ Внутриутробно и во время родов до 50% Повышение уровня билирубина, трансаминаз, протромбинового времени Ацикловир (часто) Печеночная недостаточность; смертность до 40%
          ВАВ Редкий Вирусный синдром или бессимптомный Поддерживающий Доброкачественная
          ВГВ Высокий, если у матери HBeAg + и в третьем триместре Вирусный синдром или бессимптомный Поддерживающий Доброкачественная
          ВГС 3.8% Часто бессимптомный Поддерживающий Доброкачественная
          ЦМВ До 30%-40% Мононуклеозоподобный Поддерживающий Высокая заболеваемость детей

          ЦМВ, цитомегаловирус; HAV, вирус гепатита А; HBeAg, е-антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; ВПГ, вирус простого герпеса.

          Вирусный гепатит Е

          Вирус гепатита Е (HEV) редко встречается в Соединенных Штатах, но эндемичен в Азии и Африке.Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и материнской смертностью 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев при виремии матери на момент родов. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности.

          Гепатит простого герпеса

          Приблизительно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности.ВПГ-гепатит является редким заболеванием, но может иметь разрушительные последствия, если первичная инфекция возникает во время беременности, поскольку он связан с 40%-ным риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечением выбора при тяжелой первичной ВПГ-инфекции является внутривенное введение ацикловира (категория B FDA).

          Рецидивирующие ВПГ-инфекции обычно проявляются кожно-слизистыми поражениями половых органов. Передача плоду высока (≤50%), когда инфицирование матери происходит незадолго до родов. Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7–10 дней.Настоятельно рекомендуется кесарево сечение, если при родах присутствуют новообразования.

          Острый вирусный гепатит А

          Инфекция, вызванная вирусом острого гепатита А (ВГА), обычно проходит во время беременности. Передача инфекции новорожденному может произойти при родах в инкубационный период из-за выделения вируса и заражения во время вагинальных родов. Лечение матери поддерживающее. Новорожденным следует проводить пассивную иммунопрофилактику.

          Вирусный гепатит В

          Острые и хронические инфекции ВГВ во время беременности, по-видимому, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному.Риск вертикальной передачи ВГВ минимален, если инфекция приобретена и проходит в первом триместре. Риск высок, от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если инфицированная мать положительна на антиген оболочки (eAg) и количество вирусной ДНК повышено. Поэтому новорожденным от матерей, инфицированных ВГВ, следует проводить активную и пассивную иммунопрофилактику в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, и аналоги нуклеозидов и нуклеотидов использовались для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким уровнем вируса ВГВ.Хотя эта практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих препаратов остается спорным.

          Вставка 4. Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита В (ВГВ) и вакцинации во время беременности

          • Все беременные женщины должны регулярно проходить тестирование на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) в течение первого триместра каждой беременности, даже если они ранее были вакцинированы или протестированы.
          • Новорожденные от беременных женщин с положительным результатом теста на HBsAg должны получить вакцину против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В в течение первых 12 часов жизни и завершить серию трехдозовой вакцинации против гепатита В к возрасту от 9 до 18 месяцев.
          • Новорожденным от матерей, не инфицированных ВГВ, первая вакцинация должна начинаться в возрасте 1 месяца, а серия должна быть завершена к 18-месячному возрасту.
          • Вакцинация против гепатита В не противопоказана беременным.Ограниченные данные указывают на отсутствие явного риска неблагоприятных событий для развивающегося плода при введении вакцины против гепатита В беременным женщинам. Современные вакцины содержат неинфекционный HBsAg и не должны нести риска для плода.

          Вирусный гепатит С

          Распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), среди женщин детородного возраста в США составляет примерно 1%. Лечение HCV-инфекции противопоказано при беременности из-за тератогенности применяемых препаратов.Вертикальная передача инфекции детям, рожденным от матерей с виремией на момент родов, составляет 3,8%. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, а показания к кесареву сечению должны основываться на акушерских показаниях. ПЦР-анализ не чувствителен для детей младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за потенциального неврологического повреждения.Тестирование на ВГС у детей следует отложить до 18 месяцев.

          Цитомегаловирусный гепатит

          Инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) является распространенным и обычно незаметным. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной может проявляться мононуклеозоподобным заболеванием. Риск передачи инфекции плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности.Инфекция может вызвать нарушения развития и/или обучения, а также врожденные пороки развития. Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует.

          Алкоголь и беременность

          Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о запоях. Многие из этих женщин ведут активную половую жизнь и не принимают эффективных мер по предотвращению беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей.Генеральный хирург и министр здравоохранения и социальных служб США рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального потребления алкоголя не определен. У матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, могут быть недоношенные дети, мертворожденные дети, дети с алкогольной абстиненцией новорожденных (характеризующиеся нервозностью, раздражительностью и плохим аппетитом в первые 12 часов жизни), дети с фетальным алкогольным синдромом.Алкогольный синдром плода представляет собой серьезную врожденную аномалию развития, диагностируемую по наличию дисморфических черт лица, пренатальной и постнатальной недостаточности роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность фетального алкогольного синдрома среди потомства пьющих от умеренной до сильной степени (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков составляет от 10% до 50%.

          Желчнокаменная болезнь

          Беременность и состояние гиперэстрогенемии способствуют насыщению желчи холестерином и ингибируют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, тем самым способствуя камнеобразованию.Кроме того, ожирение до беременности, низкий уровень физической активности, низкий уровень лептина в сыворотке и заболевание желчного пузыря в анамнезе, как сообщается, являются сильными факторами риска заболевания желчного пузыря, связанного с беременностью. Риск увеличивается по мере увеличения срока беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре по сравнению с 5% в начале беременности. Однако большинство камней в желчном пузыре регрессируют в послеродовом периоде.

          Симптомы желчнокаменной болезни возникают у 8-25% беременных женщин, а симптомы рецидивируют у 38% во время той же беременности, что часто требует хирургического лечения.Лапароскопическая холецистэктомия при симптоматической желчнокаменной болезни во время беременности особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, меньшего количества дней в больнице и снижения частоты индукции родов и преждевременных родов.

          Холедохолитиаз во время беременности повышает риск заболеваемости и смертности как матери, так и плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

          Заболевания печени, характерные только для беременных

          Болезни печени, характерные только для беременных

          AFLP, синдром HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов), эклампсия и преэклампсия возникают в третьем триместре и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью как матери, так и плода (таблица 2). Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию. Среди пациенток с AFLP у 50% имеется преэклампсия, а у 20% пациенток с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром.Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, потому что они могут спасти жизнь матери и ребенку.

          Таблица 2 Заболевания печени, характерные только для беременных


          Заболевание: HG
          Срок беременности на момент поступления: Первый триместр; исчезает через 20 недель
          Распространенность: < 2% первородящих
          Симптомы: Тошнота и рвота
          Специфические лабораторные тесты: АСТ, АЛТ <1000 МЕ/л; АЛЬТ>АСТ; низкий ТТГ
          Исход: Благоприятный для матери и ребенка
          Лечение: Внутривенное введение жидкостей; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C


          Заболевание: IHCP
          Период беременности на момент поступления: Второй триместр
          Распространенность: <10% многоплодных беременностей
          Симптомы: Зуд; рассасывается в послеродовом периоде
          Специфические лабораторные анализы: АСТ, АЛТ <1000 МЕ/л; ГГТ в норме; высокий уровень желчных кислот; ПТ в норме; билирубин <6 мг/дл
          Исход: Увеличение желчных камней; повторяется; повышается риск дистресса плода
          Лечение: Урсодиол; роды при угрозе дистресса плода


          Заболевание: AFLP
          Срок беременности на момент поступления: Третий триместр; у 50% эклампсия
          Распространенность: 1/13 000; первородящие, многоплодные беременности
          Симптомы: Быстрое прогрессирование до СГЛ, несахарного диабета, гипогликемии
          Специфические лабораторные анализы: Тромбоциты <100 000/мм3; АСТ, АЛТ >300 МЕ/л; ПВ повышен; уровень фибриногена низкий; уровень билирубина повышен; DIC
          Исход: Материнская смертность <20%; внутриутробная смертность до 45%; тест на LCHAD
          Лечение: Своевременное родоразрешение; трансплантация печени


          Заболевание: Эклампсия, преэклампсия
          Срок беременности на момент поступления: После 20 недель; recurs
          Распространенность: 5% повторнородящие, многоплодные беременности
          Симптомы: Высокое кровяное давление, протеинурия, отеки, судороги, почечная недостаточность, отек легких
          Специфические лабораторные анализы: Уровень мочевой кислоты повышен
          Исход: 90 , 1%; недоношенность и внутриутробная гибель, 5–30%
          Лечение: Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; досрочная доставка


          Заболевание: HELLP-синдром
          Срок беременности на момент поступления: После 22 недель и после родов; 20% прогрессирует от тяжелой эклампсии
          Распространенность: 0.5%
          Симптомы: Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени
          Специфические лабораторные тесты: Тромбоциты <100 000/мм3; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ/л; DIC
          Исход: Разрыв печени с материнской смертностью 60%; внутриутробная гибель, 1%-30%
          Лечение: Своевременное родоразрешение


          AFLP, острая жировая дистрофия печени беременных; АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; FHF, фульминантная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов).

          HG, гиперемезис беременных; ВГХП, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА-дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; ПВ, протромбиновое время; ТТГ, тиреостимулирующий гормон.

          Острая жировая дистрофия печени у беременных

          AFLP — редкое заболевание третьего триместра, поражающее менее 0,01% беременных женщин. Наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола.Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе. Эти проявления требуют тщательного наблюдения, поскольку может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с выраженным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и выраженная печеночная недостаточность.

          Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) в крови матери увеличиваются из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина.Транспорт жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивают энергию, необходимую для роста плода. Дефекты в генах, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются по аутосомно-рецессивному типу и известны как нарушения окисления жирных кислот. Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по нарушению окисления жирных кислот, и беременных с пораженным плодом может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Затем жирные кислоты откладываются в печени.

          Для диагностики может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется микровезикулярным отложением жира в центролобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыточную доставку жирных кислот в печень и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени.

          Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные гетерозиготными матерями, страдают от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти.Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на наличие дефекта гена LCHAD и других нарушений окисления жирных кислот. Лечение младенцев заключается во введении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин с мутациями LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна.

          Преэклампсия и эклампсия

          Преэклампсия и эклампсия поражают 5% беременностей после 22-й недели гестации и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью.Другие факторы риска включают преэклампсию во время предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. ст. или выше и протеинурию выше 0,3 г за 24 часа. Эклампсия определяется дополнительным появлением вновь возникших припадков. Отклонения печеночных проб обнаруживаются в 25% случаев. Перекрытие с HELLP-синдромом происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с аномальной имплантацией плаценты со снижением перфузии, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно головного мозга, печени и почек.Генетические механизмы также были вовлечены. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии.

          Гистология печени отличается от таковой при AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровоизлияние и некроз клеток печени. Возможны гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Смертность плода колеблется от 5% до 30%.Лабетолол (категория C по FDA) и метилдопа (категория B по FDA) являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии. Сульфат магния (категория B FDA) является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется досрочное родоразрешение.

          HELLP-синдром

          Синдром HELLP осложняет 0,5% беременностей, а частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Характеризуется микроангиопатическим гемолизом с наличием бурых клеток и шистоцитов в мазке периферической крови; повышенный уровень ферментов печени, при этом уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) превышает уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ); и количество тромбоцитов ниже 100 000/мм.

          HELLP-синдром чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться у 30% после родов. Боль в животе является обычным симптомом, и описано быстрое прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, почечная недостаточность, подкапсульная гематома печени и разрыв печени. Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случаях разрыва печени. Перинатальная смертность вариабельна и может достигать 37% при возникновении синдрома на более ранних сроках беременности. Немедленное родоразрешение является окончательным методом лечения HELLP-синдрома.

          Внутрипеченочный холестаз беременных

          Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) возникает во второй половине беременности и поражает менее 1% всех беременностей. Чаще встречается у повторнородящих женщин с двуплодной беременностью. Она быстро разрешается после родов и обычно рецидивирует при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг/дл, уровень АСТ повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20-кратной нормы.Этиология ВХБ неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых переносчиках фосфолипидов.

          Зуд может быть интенсивным и беспокоить мать, что требует лечения. Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая неблагоприятного воздействия на мать или ребенка.

          Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот связан с преждевременными родами, окрашиванием меконием и внезапной смертью.Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов.

          Последние данные свидетельствуют о долгосрочных последствиях ВЧД для матери. Сообщалось о неалкогольном циррозе печени и осложнениях, связанных с камнями в желчном пузыре.

          Гиперемезис беременных

          Hyperemesis gravidarum (HG) возникает менее чем у 2% беременных, начиная с первого триместра и исчезая к 20-й неделе беременности. Для него характерна сильная тошнота и рвота с нарушениями электролитного баланса, которые могут потребовать госпитализации.Потеря веса превышает 5% от массы тела до беременности. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Причина ГГ неясна, но предрасполагающими факторами может быть женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Исход для матери благоприятный, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, истощение сосудов и повреждение почек. Неблагоприятные исходы у младенцев, такие как недоношенность и низкий вес при рождении, встречаются редко и, по-видимому, происходят из-за плохой прибавки веса матери на более поздних сроках беременности.

          Заключение

          Заключение

          Болезнь печени во время беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровня печеночных ферментов и хорошим исходом или как серьезное состояние, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плода. Клинических маркеров, предсказывающих течение беременности, не существует, а патофизиологические механизмы не всегда понятны, но знание и лечение заболеваний печени до зачатия, а также эффективная предбеременная и дородовая помощь имеют важное значение.Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия и их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Скоординированный командный подход, в котором участвуют лечащий врач, акушер, гепатолог и хирург-трансплантолог, часто требуется для обеспечения хороших исходов для матери и плода.

          Резюме

          Резюме

          • Признаки и симптомы заболевания печени во время беременности неспецифичны, но основное заболевание может иметь серьезные последствия для заболеваемости и смертности матери и плода. Раннее признание может спасти жизнь.
          • Острый вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи беременных. Исход обычно доброкачественный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса.
          • Женщины с хорошо компенсированным циррозом печени и нецирротической портальной гипертензией могут забеременеть.Уход и ведение беременных женщин с портальной гипертензией до зачатия должны быть такими же, как и у небеременных женщин.
          • Фертильность может быть восстановлена ​​после трансплантации печени, и беременность может иметь хороший исход.
          • Бдительность в распознавании заболеваний печени во время беременности и раннее скоординированное ведение лечащим врачом, акушером, специалистом по заболеваниям печени и хирургом-трансплантологом имеют важное значение для обеспечения хороших исходов для матери и плода.
          Предлагаемые чтения

          Рекомендуемая литература

          1. Бюллетени комитета ACOG по практике — Акушерство: бюллетень ACOG по практике.Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002;99:159-167.
          2. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr: Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Обст Гинекол. 2008 г., август: 112 (2 ч. 1): 333–340.
          3. Чотияпутта В., Лок А.С.: Роль противовирусной терапии в профилактике вирусной инфекции гепатита В. J Вирусная гепатит. 2009 фев; 16 (2): 91-93. Czaja AJ, Freese DK: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита.Гепатология 2002;36:479-497.
          4. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C: обновление. Гепатология, апрель 2009 г.; 49(4):1335-1374.
          5. Heathcote EJ: Лечение первичного билиарного цирроза печени. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000;31:1005-1013.
          6. Mast EE, Hwang LY, Seto DS и др.: Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита С (HCV) и естественное течение инфекции HCV, приобретенной в младенчестве.J Infect Dis 2005;192:1880-1889.
          7. Робертс Э.А., Шильский М.Л.: Диагностика и лечение болезни Вильсона. Гепатология 2008;47:2089-2111.
          8. Shellock FG, Crues JV: МРТ-процедуры: биологические эффекты, безопасность и уход за пациентами. Радиология 2004;232:635-652.
          9. Сибай Б.М.: Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Obstet Gynecol 2005;105:402-410.
          10. Васли А., Гритдал С., Галлахер К.; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Надзор за острым вирусным гепатитом — США, 2006 г.MMWR Surveill Summ 2008; 57 (2): 1–24.
          11. Запата Р., Сандовал Л., Пальма Дж. и др.: Урсодезоксихолевая кислота при лечении внутрипеченочного холестаза беременных. 12-летний опыт. Liver Int 2005; 25:548-554.
          .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.