Жгэ что это такое: ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Пушкарев

Содержание

ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Пушкарев

1. Ахундова С.С., Кирикова Ю.М., Миллер А.П., Караченцева И.В. Ближайшие и отдаленные результаты использования биполярной гистерорезекции для лечения различных видов внутриматочной патологии у пациенток различных возрастных групп // Вестник РГМУ. – 2008. №3(62). С. 9-11.

2. Бреусенко В., Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Мишиева О.И., Кирикова Ю.М., Цечоева Т.С.. Современный подход в лечении пролиферативных процессов в постменопаузе // Избранные лекции. – М.: Из-во «МЕДпрессинформ», 2007. – С. 315-323.

3. Берека Дж. Гинекология по Эмилю Новаку / Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.: Практика, 2002. 892 с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002. -540 с.

5. Бочкарева Н.В. Сочетание гиперплазии и рака эндометрия с миомой матки: роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов / Н.В. Бочкарева, Л.А. Коломиец, И.В. Кондакова // Вопр. Онкологии. 2005. Т. 51. №4. С. 427-433.

6. Кондрикова Н.И., Силакова А.В. Гиперпластические изменения и предраковые состояния эндометрия: вопросы терминологии и классификации // Архив патологии. – 2010. – Т. 72. №1. – С. 60-62.

7. Клинышкова Т.В. Клинико-морфологическое обоснование оптимизации лечения больных с гиперплазией эндометрия / Т.В. Клинышкова, Н.Б. Фролова, С.И. Мозговой // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. – №3. С. 16-20.

8. Кузнецов Р.Э., Соколова Л.М. Применение амбулаторной гистерскопии у больных пожилого возраста // Военно-медицинский журнал. – 2009. -Т. СССХХХ. №7. С.69.

9. Мартиросян К.А. Современные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия пациенток в постменопаузе / Соломатина А.А., Мишиева О.И., Мартиросян К.А. // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», Судак, 2012. С. 331-332.

10. Современные методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия / О.С. Лобачевская, Л.С. Гуляева, О.В. Сасина [и др.] // Медицинская панорама. 2005. №8. С.24-25.

11. Solomatina A., Martirosyan K., Tikhonov D. Influence of the receptor gene expression of the reproductive hormones at patients with endometrium pathology in postmenopause // XX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Rome, 2012.

12. Simsek T. Impact of different hormone replacement therapy regimens on the size ofmyoma uteri in postmenopausal period: tibolone versus transdermal hormonal replacement system / T. Simsek, C. Karakus // Vaturitas. 2002. Vol. 42. P. 243-246.

Современные аспекты профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе

Современные аспекты профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе

Профессор, д.м.н. И.Б. Манухин, профессор, д.м.н. А.Л. Тихомиров,

С.М. Шаркова, А.А. Кочарян

 

Гиперпластические процессы эндометрия являются распространённой гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузальном возрасте. Имея неодинаковую степень развития, гиперпластические процессы нередко становятся благоприятным фоном для возникновения предрака, а затем и рака эндометрия, что в течении многих десятилетий представляет важную медико — социальную проблему.

В настоящее время всё более актуальной становится проблема сохранения здоровья женщины перименопаузального возраста, что связано с увеличением средней продолжительности жизни, возрастающей доли женщин старшей возрастной группы среди населения.

Ещё 50 — 60 лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% из них достигали возраста 75 лет. В настоящее время 95% женщин достигает периода перименопаузы, а 55% из них достигает 75 летнего возраста [3 7 12].

Современная демографическая ситуация в стране и мире такова, что 90% женщин проводят в постменопаузальном периоде треть своей жизни. К 2007 году 12% населения мира составляют лица старше 65 лет [3 7 12].

Термин перименопауза — означает период жизни женщины от первого нарушения регулярности менструального цикла до наступления аменореи.

Этот период характеризуется появлением биологических, клинических и эндокринных признаков прекращения менструаций. Паталогические маточные кровотечения среди женщин перименопаузального возраста составляют от 2 до 5% от всех гинекологических больных и являются достаточно распространенным симптомом, который наблюдается при различных патологических процессах эндометрия:

— гиперпластические процессы эндометрия,

— миома матки, аденомиоз,

— гормонально-активные опухоли яичников и их различное сочетание [4 9,10,].

У большинства женщин период перименопаузы (климактерический период) приходится на возраст 45 -50 лет. Кровотечения в этом возрасте именуются климактерическими, что подчеркивает их связь с возрастными изменениями в репродуктивной системе.

Особая роль в гормональной перестройке отведена гипоталямусу, с началом перименопаузы появляется лабильность менструального цикла, нарушение фазности менструаций, что обусловливает нарушение длинной обратной связи как на уровне гипофиза, так и гипоталямуса. Наиболее стабильная корреляция между ФСГ и ЛГ установленная в репродуктивном периоде, в перименопаузе отсутствует.

Со стороны функции яичников в период перименопаузы происходит снижение эстрогенов и прогестерона [4 .9, 10, 11, 13, 14].

Ряд авторов сообщает об отсутствии достоверных статистических различий содержания в крови пролактина, тестостерона и эстрадиола у здоровых женщин, как в репродуктивном периоде, так и в период перименопаузы [7 .12].

Продукция половых стероидных гормонов у женщин тесно связана с ростом фолликулов и гаметогенезом.

Гонадотропная функция гипофиза при физиологическом течении периода перименопаузы является разнонаправленной: уровень ФСГ и ЛГ повышается, а уровень пролактина снижается, что можно рассматривать как универсальную реакцию на резкое снижение функции яичников. При сравнении уровня содержания в крови гормонов: на 7 — 9 день цикла у женщин в перименопаузе ЛГ в три раза, а ФСГ в девять раз выше уровня содержания в крови здоровых женщин репродуктивного возраста, в соответствующие дни менструального цикла [13,14, 15].

Эстрадиол, обнаруживаемый в крови у женщин в перименопаузе, является в основном продуктом экстрагландулярного превращения андрогенов в эстрогены, что имеет важное значение для поддержания нормального гомеостаза.

Ароматизирующие фементные системы, способные превращать андростендион и тестостерон в эстрадиол, обнаруживаются главным образом в жировой ткани.

Ароматизация андростендиона происходит в стромальных и сосудистых клетках жировой клетчатки, а сами жировые клетки (адипоциты) активно захватывают его из плазмы и являются депо половых гормонов [4. 9,10].

Гиперпластические процессы, развивающиеся у женщин в период перименопаузы, имеют неодинаковую степень развития, иногда приобретают характер предракового заболевания.

Согласно классификации ВОЗ (Женева 1984 г .), выделяют три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:

— эндометриальные полипы;

— эндометриальная гиперплазия;

— атиптческая гиперплазия эндометрия.

В отечественных материалах обычно используется морфологическая классификация Б.И.Железнова ( 1973 г .), которая выделяет:

— железистую гиперплазию эндометрия;

— железисто — кистозную гиперплазию эндометрия;

— атиптческую гиперплазию эндометрия (диффузные аденоматозные изменения, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы).

Каждое из этих заболеваний может стать причиной кровянистых выделений у женщин в период перименопаузы.

Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25 — 50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки [1. 4,8].

В литературе данная проблема широко обсуждалась, детально освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики и лечения гиперпластических процессов Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различных современных периодах , вопросы лечения данной патологии остаются одними из наиболее актуальных вопросов гинекологии, и ещё далеки от окончательного решения. Это обусловлено прежде всего сложным и неоднородным пато- и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям [1. 4,].

Остается недостаточно изученной зависимость различных морфологических форм гиперпластических процессов эндометрия от нейро — эндокринных нарушений организма, таких, как позднее наступление менопаузы, клинический и субклинический сахарный диабет, ожирение, бесплодие, гипертоническая болезнь [8].

Разработка морфологических критериев индивидуальной чувствительности доброкачественных гиперпластических процессов и предрака эндометрия имеет важное практическое значение для оптимизации способа лечения, определения показаний к гормонотерапии, а следовательно и повышения эффективности профилактики развития и лечения предрака, рака эндометрия [1. 4,].

Практически все авторы едины в мнении, что изменение гормональных взаимоотношений играет роль в развитии пролиферативных процессов в эндометрии. Эндометрий, как «ткань мишень», испытывающий на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов, оказывающих эффект на его структуру и функцию.

Эстрогены — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона, прогрессирует в железистую и атиптческую гиперплазию.

К нарушению взаимоотношений между прогестероном и эстрогенами и к возникновению относительной гиперэстрогенемии приводит – ановуляция.

В перименопаузе в крови повышается уровень ФСГ и ЛГ, что оказывает стимулирующее действие на функцию яичников, которые отвечают повышенной продукцией эстрогенов, не компенсированных действием прогестерона. Следствием этого является нередкое сочетание гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки и эндометриозом у женщин указанной возрастной группы [4. 7. 8. 13].

Доказано, что характер пролиферации эндометрия, обусловлен не только уровнем содержания в крови и соотношением гормонов, но и способностью эндометрия к их связыванию, — то есть количеством и качеством специфических рецепторов.

Можно полагать, что генетически обусловленный дефицит рецепторов прогестерона и рецепторов эстрадиола, либо нарушение этой рецепторной системы под влиянием различных патогенетических факторов являются одной из причин неэффективности гормонального лечения.

Между тем, в настоящее время не существует методик, позволяющих в клинических условиях осуществлять полноценную коррекцию нарушений рецепторного аппарата эндометрия. В клинической практике широко исследуется изучение фоновых и предраковых состояний эндометрия [3.7.12.].

Известно, что длительная пролиферация клеток эндометрия независимо от причины вызвавшую пролиферацию, облегчает реализацию онкогенного фактора [1.].

За последние 20 лет в России заболеваемость раком эндометрия (тела матки) выросла в два раза [7].

Это связано не только с увеличением средней продолжительности жизни, но и с нарастанием в популяции обменно — эндокринных заболеваний, таких как ановуляция, бесплодие, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет [4].

Рост заболеваний раком тела матки требует не только усовершенствования методов лечения больных, но и в первую очередь усовершенствование возможной профилактики и лечения патологических заболеваний эндометрия на этапе его доброкачественных изменений.

Риск малигнизации в случае железисто — кистозной гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) и полипов эндометрия составляет 1 — 2%, что позволяет отнести их скорее к фоновым заболеваниям нежеле к предраковым. В то же время у 55,9% больных раком эндометрия в перименопаузе обнаруживались полипы и железистая гиперплазия эндометрия [1.].

На основании только морфологических исследований невозможно составить прогноз риска развития ракового процесса, должен быть оценен фон, на котором возник пролиферативный процесс в эндометрии, то есть нейро — эндокринно — обменные нарушения в организме женщин, их возраст, гинекологический анамнез, клиническое течение, рецидивирование гиперплазии [1.].

Рецидивирующая гиперплазия эндометрия у женщин перименопаузального возраста, развивающаяся часто на фоне ожирения и гипертонической болезни, может быть отнесена к предраку.

В связи с известной зависимостью физиологической трансформации эндометрия от состояния гормональной регуляции, назначение гормональных препаратов для профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в перименопаузальном периоде считается патогенетически обоснованным.

В настоящее время здоровье, качество жизни и общий жизненный прогноз у женщин в период климактерия определяется прежде всего адекватностью и современностью лечебно — профилактических мероприятий, среди которых гормональная терапия играет большую роль [7].

Однако при отрицательном отношении пациенток к приёму гормональных препаратов в период климактерия, не стоит забывать и о возможности применении препаратов содержащих в своем составе фитогормоны и фитоэстрогены с целью возможной профилактики развития многих заболеваний развивающихся в этом возрастном периоде. «Данные препараты устраняют также раннюю вазомоторную и психоэмоциональную симптоматику, метаболические нарушения, явления остеопороза, сердечно — сосудистых заболеваний и других заболеваний, развивающихся в климактерии.» [7]

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Основным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия в период перименопаузы, после оценки патоморфологического исследования, сопутствующей гинекологической и соматической патологии, является гормонотерапия с оказанием антиэстрогенного влияния на слизистую оболочку полости матки, с использованием препаратов, обладающих прогестероновой активностью — синтетические прогестины, «чистые» гестагены. Применяют их укороченными курсами, общей продолжительностью лечения 6 месяцев .

Назначению гормональных препаратов предшествует гистологическое исследование эндометрия, полученного в результате РДВ.

Использование в терапии препаратов прогестероноподобного действия (дюфастон, ЛРС «Мирена», норколут, прогестерон 1% и др.) обосновывается биологическими эффектами прогестерона.

Прогестерон предотвращает эстрогениндуцированное клеточное деление, и тем самым создает условия, при которых пролифирирующий эндометрий превращается в секреторный. Сущность биологического действия прогестерона проявляется в антиэстрогенном эффекте, который осуществляется двумя механизмами:

1 — уменьшение количества цитозольных рецепторов эстрадиола путем ингибирования их синтеза;

2 — прогестерон индуцирует 17в — гидроксистероиддегидрогеназу, которая превращает эстрадиол в менее активный эстрон.

Следует заметить, что реализация действия прогестерона и прогестероноподобных веществ на местном уровне возможна лишь при наличии достаточного количества рецепторов прогестерона. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия, проявляющихся маточными кровотечениями, проводится с целью достижения нескольких эффектов, которые связаны между собой:

1) остановка кровотечения;

2) прекращение патологической пролиферации эндометрия;

3) нормализация взаимоотношений в гипоталямо — гипофизарно — яичниковой системе.

Для достижения стойкого клинического эффекта лечение синтетическими прогестинами рекомендуется продолжать 6 — 12 месяцев [11.12].

Влияние гормонов на клетки реализуется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами. Количество рецепторов зависит от концентрации соответствующего гормона и от количества стероидов других классов [9.10.].

Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток эндометрия, развитие секреторного аппарата клеток и синтез рецепторов к эстрогенам и прогестерону [15].

В тканях мишенях эстрогены увеличивают концентрацию собственных рецепторов и цитоплазматических рецепторов к прогестерону и андрогенам. Прогестерон блокирует этот механизм, снижая, таким образом, количество рецепторов к эстрогенам.

Кроме этого, прогестерон ускоряет оборот ранее синтезированных рецепторов.

Рецептор прогестерона состоит из А и В субъединиц, в соотношении 1:1. Прогестерон обладает высоким сродством к своему рецептору. Эстрадиол, кортизол и тестостерон имеют незначительное сродство к прогестероновым рецепторам. Прогестерон не имеет сродства к рецепторам эстрогенов, но некоторые прогестины и их метаболиты взаимодействуют с эстрагеновыми рецепторами [15].

Эдометрий способен к стероидогенезу, вырабатывая на местном уровне эстрадиол и сульфат эстрона, пролактин, простагландины, андрогены, маркерные протеины. Кроме того он вырабатывает факторы роста — эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста (ИПФР) — 1 и 2, трансформирующие факторы роста 1-а и 1-в и их рецепторы [13, 16].

ИПФР — 1 и ИПФР — 2 структурно относятся к инсулину. Считается, что ИПФР, действуя через аутокринные и паракринные механизмы вызывает пролиферацию и дифференцировку клеток. В крови ИПФР находится в связи с белком — переносчиком, известно 6 белковых переносчиков (ИПФРСП). Наибольший интерес представляет ИПФРСП — 1, который синтезируется и секретируется в эндометрии во вторую фазу менструального цикла и прогестерон индуцирует его синтез.

Морфологические изменения эндометрия в секреторной фазе характеризуются отёком стромы, атрофией желез, децидуализацией стромы вплоть до полной атрофии функционального слоя и отсутствие митозов [16]. Наблюдается инфильтрация тканей лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, иногда возникает некроз стромы. Выявлены выраженные изменения со стороны сосудов эндометрия, заключающиеся в утолщении стенок артериол, тромбозе капилляров и уменьшении количества спиралевидных артерий.

Так, например, в результате проведенных исследований, посвященных влиянию левоноргестрела (производного 19 — нортестостерона), входящего в ЛРС, было выявлено значительное снижение эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия [13, 14, 15].

Кроме того, в 1998г. Н.О.С ritchley и соавт. опубликовали исследования по изучению содержания прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, А и В субъединиц и простагландин — дегидрогеназы в эндометрии на фоне применения ЛРС.

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении количества эстрогеновых, а также А и В субъединиц прогестероновых рецепторов.

При этом наблюдается более выраженная супрессия В субъединицы рецепторов к прогестерону. Кроме того, совместно с ингибированием прогестероновых рецепторов было выявлено значительное снижение уровня простагландин — дегидрогеназы. А также выявлено подавление синтеза, индуцированных эстрогенами и прогестероном ростовых факторов [15].

В противоположность этому зарегистрировано стимулирующее действие левоноргестрела, входящего в ЛРС на образование циклооксигеназы — 2, рецепторов к пролактину и белка, связывающего ИПФР — 1 и ИПФРСП – 1 [15].

Гестагеновому влиянию на ИПФР(1,2) и ИПФРСП — 1 посвящены многочислен-ные исследования, наибольший интерес из которых представляет работа Rutanen .

В ряде исследований были получены результаты, свидетельствующие о супресорном действии левоноргестрела на ИПФР- 1, одновременно с ингибирующим действием на ИПФРСП — 1 и ИПФР — 2.

Значимость данных исследований была обусловлена определяющей ролью ИПФР — как медиатора эстрогенового влияния на эндометрий. Кроме того, ИПФРСП — 1 является маркером прогестинового влияния на эндометрий, которое выражается в дециадулизации стромы и подавлении роста эндометрия.

Таким образом, ингибирование ИПФР — 1, по всей вероятности является одним из возможных молекулярных механизмов антипролиферативного действия левоноргестрела, входящего в состав ЛРС, на гиперплазированный эндометрий у женщин в период перименопаузы [14, 15].

Для оказания антиэстрогенного влияния на эндометрий, применяют также эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ановлар и др.). К их применению существуют относительные противопоказания: хронический холецистит или панкреатит, тромбофлебиты, варикозное расширение вен и др. [4., 13].

Помимо гестагенов, эстраген-гестагенных препаратов, в настоящее время, для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных в период климактерия применяют антигонадотропины — даназол — производные 17а — этилтестостерона по 400-600 мг. ежедневно, гестринон или неместран — производные 19 — норстероидов по 2,5мг. 2 раза в неделю в непрерывном режиме в течении 6 месяцев. Эти препараты обладают выраженным антигонадотропным эффектом, способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия, что наиболее актуально в позднем периоде климактерия [10.].

Сохраняется значимость включения гестагенов, норстероидов для лечения гиперпластических процессов в перименопаузальном возрасте, вследствие их эффективности и безопасности при кратковременных курсах лечения. При этом в каждом конкретном случае только врач, ориентируясь на индивидуальный статус пациентки, обязан четко определить целевые указания, которые должны быть решены при назначении конкретных гормональных препаратов, динамично отслеживая эффективность и безопасность гормонотерапии, в том числе гибко корректируя возникающие проблемы. (А.Н.Караченцев, Г.А.Мельниченко, 2003г.).

Из вышеизложенного следует, что выбор метода профилактики и лечения патологических процессов эндометрия осуществляется с учетом клинико — анамнестических данных, сопутствующей соматической патологии, наличия противопоказаний для проведения традиционной гормонотерапиии, нередко отрицательное отношение пациенток к приему гормональных препаратов, а также органосохраняющее направление в современной медицине, обусловливает необходимость разработки новых подходов к профилактике развития и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Что такое гиперплазия эндометрия, симптомы заболевания, методы лечения

Симптомы и лечение гиперплазии эндометрия матки в зависимости от вида

Чрезмерное разрастание эндометрия матки классифицируется в гинекологии как гиперплазия. Патология может диагностироваться в любом возрасте, но чаще это происходит в период серьезных гормональных перестроек, во время предменопаузы, климакса. Лечение гиперплазии эндометрия матки зависит от того, какой конкретно вид заболевания диагностируется гинекологом.

Как проявляется заболевание

Основной признак рассматриваемой патологии – межменструальные кровотечения разного характера. В подростковом возрасте они мажущие, слегка коричневые и вязкие, в более старшем – практически всегда обильные, что может привести к большой кровопотере и анемии.

Симптомы железистой гиперплазии эндометрия: боль, возникающая сразу после полового акта, обильные желтовато-коричневые слизистые выделения, чувство присутствия инородного тела («шарика») внизу живота, отсутствие кровянистых выделений.

Чаще всего гинекологи диагностируют заболевание «случайно», в ходе диспансеризации или обычных профилактических осмотров.

Методы диагностирования гиперплазии эндометрия

«Несанкционированные» кровянистые выделения не всегда являются признаком рассматриваемой патологии. Для уточнения диагноза гинеколог проведет ряд обследований.

Кровь и мазок из влагалища и цервикального канала в данном случае неинформативны. А признаки сложной гиперплазии эндометрия не являются веским доводом для постановки заключительного диагноза. Единственное, что имеет целесообразность, – инструментальные исследования пациентки: ультразвуковое, лапароскопическое, диагностическое выскабливание при гиперплазии эндометрия для последующего гистологического исследования.

Как лечат патологию

Даже если заболевание никак себя не проявляет и женщина не предъявляет жалоб, а сама патология была диагностирована «случайно», обязательно нужно проводить лечение. Многие женщины считают, что если гиперплазия эндометрия развилась в менопаузе, то ее можно не лечить, поскольку «репродуктивная функция уже исчерпана, беременность не планируется». Но гинекологи не раз отмечали перерождение этой патологии в онкологию. Причины атипической гиперплазии эндометрия до сих пор до конца не выяснены. Своевременно проведенное лечение предотвратит развитие злокачественного заболевания.

Терапевтическое (медикаментозное) лечение

Оно применяется в отношении каждой пациентки, у которой была диагностирована патология, независимо от возраста. Выбор падает, в первую очередь, на оральные контрацептивы гормонального ряда – Жанин или Ярина. Эти препараты назначаются для лечения гиперплазии эндометрия у девушек и женщин детородного возраста. Курс терапии – не менее 6 месяцев.

Гестагенные препараты назначаются пациенткам любого возраста. Если заболевание диагностировано у молодых женщин, то им по назначению врача может быть поставлена гестагенная внутриматочная спираль. Такой вид лечения называется локальным, поскольку воздействие оказывается непосредственно на патологически измененные участки эндометрия.

Простая гиперплазия эндометрия в постменопаузе может лечиться обычными гормональными препаратами. Так как этот возраст не подразумевает деторождения, женщина находится под постоянным наблюдением врача с обязательным проведением лабораторных исследований биологического материала с целью своевременной диагностики перерождения здоровых клеток в онкологию.

В качестве дополнительной терапии назначаются витамины, а также некоторые физиопроцедуры – например, эффективным будет электрофорез.

Хирургическое лечение

Как лечить гиперплазию эндометрия в постменопаузе, если прием гормональных препаратов не дает положительных результатов и патология прогрессирует? Врачи в таком случае рекомендуют провести хирургическое вмешательство щадящего типа – выскабливание патологически измененного эндометриального слоя. После операции женщина выписывается на амбулаторное лечение. В послеоперационный период ее могут беспокоить незначительные кровянистые выделения и тянущие боли внизу живота.

В случае выявления атипичных клеток эндометрия рекомендуется провести полное иссечение эндометриального слоя. Такая манипуляция проводится лазером, после чего удаленный слой никогда не восстанавливается.

Консультацию по поводу рассматриваемого заболевания, а также ответ на вопрос, что такое железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, можно получить у практикующих гинекологов. Записаться к ним на консультацию можно на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Гинекологический Check-up
Кольпоскопия

Железистая гиперплазия эндометрия. Диагностика, клиника, лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЯвати1н9я1ницуРпия1и18нкоВВпиЯ

оригинальные статьи

железистая гиперплазия эндометрия. диагностика, клиника, лечение

В.А. Пушкарев, Г.Т. Мустафина, Ш.М. Хуснутдинов, Е.В. Кулавский, И.М. Мазитов, Е.К. Голов, А.В. Пушкарев

ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Уфа ГБУЗ МЗ РБ Городская клиническая больница № 21, г. Уфа ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО, г. Уфа

23

Пушкарев Василий Александрович,

зав. отделением оперативной гинекологии РКОД, д-р мед. наук,

450079, Россия, Респ. Башкортостан, г.Уфа, Пр.Октября, д. 73/1,

тел. 8 (347) 237-30-35,

e-mail: [email protected]

Мустафина Гульнара Талгатовна,

глав. врач ГКБ №21, канд. мед. наук,

Хуснутдинов Шамиль Мазгутович,

доцент кафедры онкологии с курсами онкологии и патологической

анатамии ИПО БГМУ, канд. мед. наук,

Кулавский Евгений Васильевич,

доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,

канд. мед. наук,

Мазитов Ильдус Маратович,

аспирант кафедры онкологии с курсами онкологии

и патологической анатамии ИПО БГМУ,

e-mail:[email protected]

Голов Евгений Константинович,

врач-интерн кафедры онкологии с курсами онкологии

и патологической анатамии ИПО БГМУ

Пушкарев Александр Васильевич,

магистр кафедры «Э4» МГТУ им. Н.Э. Баумана

Представлены результаты обследования и лечения 105 пациенток с железистой гиперплазией эндометрия. Возраст женщин колебался от 24 до 55 лет, в среднем был равен 42,3+3,1 года; в репродуктивном возрасте находилась 61 больная, в периоде перименопаузы-44. Диагноз железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) установлен на основании данных. УЗИ, ТВУЗИ, гистероскопии, морфологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. Всем пациенткам проводилась гормонотерапия в течение 6 месяцев: эстроген-гестагенами, антиэстрогенами, гестагенами, прогеста-генами. Эффективность у больных, репродуктивного возраста отмечена у 43(70,5%) пациенток, у больных, в перименопаузе — у 30(68,2%).

У 34,8% пациенток выявлен рецидив ЖГЭ (за период от 1 до 3 лет). Им была выполнена трансцервикальная электрохирургическая резекция (аблация) эндометрия. Результаты аблации эндометрия показали эффективность операции у 90,6% больных.. Таким образом, при отсутствии лечебного эффекта гормонотерапии, рецидивах, маточных, кровотечений и железистой гиперплазии эндометрия высокой эффективностью обладает гистероскопическая операция-резекция (аблация) эндометрия.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, диагностика, клиника, лечение.

glandular hyperplasia of endometrium. diagnostic, cunic, treatment

V.A. Pushkarev, G.T. Mustafina, Sh.M. Khusnutdinov, E.V. Kulavskiy, I.M. Mazitov, E.K. Golov, A.V. Pushkarev

Oncology Clinical Dispensary of the Republic of Bashkortostan, Ufa Clinical Hospital № 21, Ufa

Bashkir State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology, Oncology Chair with Oncology and Pathoanatomy Courses, Ufa

The results of examination and treatment of 105 patients with glandular hyperplasia of the endometrium, have done. The age of women ranged from 24 to 55 years, the average was equal to 42.3 +3.1 years; reproductive age was 61 patients, 44 — menopausal period. The diagnosis of glandular endometrial hyperplasia (ZHE) is set on the basis of ultrasound TVUZI, hysteroscopy, morphological study scraping the uterine mucosa. All patients carried hormone therapy for 6 months: estrogen- progestin, antiestrogen, progestin, progestogens. Efficacy in patients of reproductive age was observed in 43 (70.5 %) patients, in patients with perimenopausal — in 30 (68.2 %) coses.

In 34,8% patients relapse glandular hyperplasia of the endometrium (for the period from 1 to 3 years). Transcervical electrosurgical resection ( ablation) of the endometrium were performed. The results showed the effectiveness of endometrial ablation surgery in 90.6% of patients. Thus, in the absence of therapeutic effect of hormone therapy, recurrent uterine bleeding and endometrial hyperplasia, glandular, has hysteroscopic resection surgery (ablation) of the endometrium the high efficacy.

Keywords: endometrial hyperplasia, diagnosis, manifesfation, treatment.

Введение

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) является самым частым вариантом гиперпластических изменений слизистой матки и означает синдром, характеризующийся избыточным эстрогенным влиянием на эндометрий [3, 4]. Различные виды гиперплазии функционального слоя эндометрия — это структуры, не наблюдающиеся при нормальном менструальном цикле. При данной патологии имеются ясно выраженные признаки повышенной пролиферации, функциональный и базальный слои не дифференцируются. Гиперплазия эндометрия (ГЭ) возникает как реакция слизистой на более продолжительную, чем в норме, гормональную стимуляцию [3,4,6].

Основу патогенеза гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, реже — недостаточность лютеиновой фазы, формирование которых обусловливают нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. При длительном повышении уровня эстрогенов в эндометрии нередко возникают различные гор-моноассоциированные патологические состояния. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего действия прогестерона прогрессирует до состояния железистой ги-перпла-зии и может служить фоном для формирования атипической гиперплазии и рака эндометрия [3,4,5,6].

В период полового созревания к развитию гиперпластических процессов эндометрия в основном приводит ановуляция по типу атрезии фолликулов, что сопровождается пролонгированной стимуляцией эндометрия низкими дозами эстрогенов и про-гестеронодефицитным состоянием. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными и анемизирующими ациклическими маточными кровотечениями. Ановуляторные менструальные циклы при склерокистозе яичников приводят к развитию такой же картины. В прекли-мактерическом периоде, наоборот, происходят кратковременные выбросы высоких доз эстрогенов, оказывающих интенсивную стимуляцию с выраженным увеличением объема пролиферативного эндометрия — активная ЖГЭ. Этот же тип желези-

стой гиперплазии, только в постоянном (хроническом) варианте, наблюдается при эндометриозе и ювенильных маточных кровотечениях. Особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузальном периоде, причиной которых в основном бывают гормонально-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезоклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология) [4,7,11,12].

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальные УЗИ (ТВУЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), гистероскопия [4,8,9,10].

Как правило, больные с гиперпластическими процессами эндометрия в детородном и климактерическом периодах жалуются на длительные кровянистые выделения, совпадающие с менструациями, либо наступающие после их задержки; некоторые женщины отмечают появление межменструальных кровянистых выделений. В период менопаузы кровянистые выделения из половых путей могут появиться в самые различные сроки после прекращения менструаций (от 1 года до 20 лет и более), и какой-либо определенной закономерности в развитии гиперпластических процессов в зависимости как от возраста, так и от длительности менопаузы, отметить не удается [3,4,5,6,7].

Методы терапии ГПЭ разнообразны, начиная с простого выскабливания эндометрия с последующим динамическим наблюдением и заканчивая пангистерэктомией. Гиперплазия эндометрия, за исключением атипической, редко переходит в рак и зачастую подвергается обратному развитию. По данным некоторых авторов, терапевтический эффект кюретажа составляет не более 60%, и это обосновывает необходимость проведения последующей гормонотерапии [1,2,5,10,11,12].

Консервативные методы лечения ГПЭ направлены на нормализацию состояния эндометрия, регуляцию ритма менструаций и профилактику маточных кровотечений, которые являются одной из основных причин обращения женщин к акушеру-гинекологу.

В последние годы значительно расширился ар-

КЯвати1н9я1ницуРпия1и18нкоВВпиЯ

оригинальные статьи

Таблица 1

Распределение больных гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от возрас-

та

25

Возраст, лет До 30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 Всего

Количество абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

4 3,8 17 16,2 19 18,1 21 20,0 26 24,8 18 17,1 105 100

сенал гормональных препаратов, применяемых для лечения ГПЭ. В терапии ГПЭ одно из ведущих мест занимают лекарственные препараты с прогеста-генными свойствами. Широкое применение про-гестагенов основано на их выраженном антипро-лиферативном эффекте на эндометрий, который реализуется посредством механизмов, схожих с влиянием прогестерона на эстроген-опосредованную клеточную пролиферацию [1,2,10,12].

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения больных с железистой гиперплазией эндометрия.

Материалы и методы

Обследовано и проведено лечение 105 больным с железистой гиперплазией эндометрия. Возраст пациенток колебался от 24 до 55 лет, в среднем был равен 42,3 ± 3,1 года; в репродуктивном периоде находилась 61 больная и в периоде перименопаузы

— 44 (таблица 1).

Результаты и обсуждение

Раннее начало менархе (до 11 лет) отмечалось у 5 (4,8%) пациенток, позже 17 лет — у 3 (2,9%), средний возраст — 14,2 ± 0,66 года; длительность менструации составляла от 3 до 8 дней, в среднем

— 4,9 ± 0,18 дня; длительность менструального цикла — от 21 до 32 дней, в среднем — 27,8 ± 0,56 дня. Ановуляторные циклы в анамнезе встречались у 11 (10,5 %) пациенток. Роды в анамнезе отсутствовали у 10 (9,5 %) женщин, аборты — у 11 (10,5%).

Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний ожирение встречалось у 32 (30,5%) больных, болезни желудочно-кишечного тракта — у 22 (21,0%), гипертоническая болезнь — у 10 (9,5%), сахарный диабет — у 8 (7,6%). Из гинекологических заболеваний в анамнезе миома матки была у 28 (26,7%) больных, эндометриоз — у 19 (18,1%), воспалительные заболевания (метроэндометрит, сальпингоофорит) — у 15 (14,3%), нарушения менструального цикла — у 11 (10,5%), бесплодие — у 8 (7,6%), поликистоз яичников — у 5 (4,8 %).

Диагноз железистой гиперплазии эндометрия установлен на основании данных УЗИ, ТВУЗИ, гистероскопии, морфологического исследования со-скоба слизистой оболочки матки.

Всем пациенткам проводилась диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки. Показаниями к проведению гистероскопии явились различные нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из половых путей, данные ультразвукового обследования.

Рис. 1. Клинические проявления железистой гиперплазии эндометрия у обследованных пациенток

Клинические проявления гиперплазии эндометрия у обследованных больных представлены на рис. 1.

Чаще клинические проявления были связаны с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (миома матки, поликистоз яичников, аденоми-оз).

Гистероскопическая картина была различной и зависела от распространенности гиперплазии (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

В анамнезе у 52 (49,5 %) обследованных было от 2 до 4 раздельных диагностических выскабливаний слизистой матки по поводу различных нарушений менструального цикла, выявлялись гиперпластические процессы эндометрия.

При гистологическом исследовании слизистой матки у всех пациенток была выявлена железистая гиперплазия эндометрия, им была назначена гормональная терапия различными препаратами (I этап лечения). Через 6 месяцев на фоне гормонотерапии проводилась контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки. Перечень использованных гормональных препаратов и их эффективность представлены в таблице 2.

Эстроген-гестагены (монофазные КОК) применяли в течение 6 месяцев в циклическом режиме. Они оказывают постоянное (нециклическое) действие на уровень гонадотропинов, незначительно его снижая, препятствуя пролиферации эндометрия (Логест, Новинет, Марвелон).

Лечение осуществлялось также гестагенами, производными прогесте-рона и 19-норстероидов. Чистый гестаген дюфастон назначался в дозе 10-20 мг в день с 5 по 26-й дни менструального цикла в течение 6 месяцев (после диагностического выскабливания стенок матки).

Даназол — синтетическое производное 17 а-э-тинилэстрадиола — вызывает состояние гипого-надизма и атрофические изменения эндометрия. Препарат назначался по 400 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.

17-оксипрогестерона капронат (17 ОПК) обладает противоопухолевым действием, угнетает синтез ДНК в клетках опухоли. Применялся по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю во вторую фазу менструального цикла в течение 3-6 месяцев.

Медроксипрогестерона ацетат (МПА) — противоопухолевый препарат — является гестагенным средством, не обладает эстрогенной активностью.

Подавляет секрецию гипофизарных гонадотро-пинов, что предотвращает созревание фолликулов, вызывая ановуляцию у женщин детородного возраста. Назначался по 10о мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев в непрерывном режиме.

На II этапе гормонального лечения женщинам репродуктивного возраста с целью восстановления овуляторного цикла назначался кломифен, действие которого основано на блокаде рецепторов эстрадиола. После его отмены по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов. Препарат применялся с 5 по 9-й дни менструального цикла по 50 мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Данный метод лечения применен у 14 пациенток.

Таблица 2

Эффективность различных гормональных препаратов в лечении железистой гиперплазии

Как видно из таблицы 2, эффективность гормонального лечения у больных репродуктивного возраста отмечена у 43 (70,5 %) пациенток, отсутствие эффекта — у 18 (29,5 %), у больных в перимено-паузе — у 30 (68,2%) и 14 (31,8%) соответственно. Неэффективность лечения отмечена в виде реци-

дивов гиперплазии эндометрия (по данным УЗИ) и повторных маточных кровотечений. Рецидивы маточных кровотечений чаще отмечались у больных с миомой матки, аденомиозом. Таким образом, эффективность гормональной терапии отмечена в репродуктивном возрасте у 70,5 % больных, в пери-менопаузальном возрасте — у 68,2%. В ближайшие 6 месяцев после гистероскопии и проводимой гормонотерапии 6 пациенткам произведена гистерэктомия. Показаниями для операции были маточные кровотечения, не поддающиеся гормональным методам лечения на фоне миомы матки или аденоми-оза.

Отдаленные результаты удалось проследить у 92 пациенток с железистой гиперплазией эндометрия за период от 1 года до 3 лет. У 32 (34,8 %) больных выявлен рецидив ЖГЭ, им была выполнена трансцервикальная электрохирургическая резекция эндометрия, из них 18 женщин были репродуктивного возраста и 14 — периода перименопаузы.

Ранее проводимая гормональная терапия у данного контингента больных была следующей: 4 женщинам детородного возраста назначались эстро-ген-гестагены, даназол — 3, дюфастон — 6, 17 ОПК

— 2, медроксипрогестерона ацетат — 3; женщинам в перименопаузе: даназол — 2, дюфастон — 4, 17 ОПК

— 4, медроксипрогестерона ацетат — 4.

Из гинекологических заболеваний в данной группе у 14 (43,8 %) пациенток была миома матки, у 10 (31,3%) — аденомиоз (по данным гистероскопии и УЗИ). Таким образом, у большинства больных, подвергшихся оперативному лечению, отмечено увеличение размеров матки до 6-7 недель (75,1%). Выявлено, что ранее у 11 (34,4%) больных были осложненные роды и аборты (ручное отделение и выделение плаценты, кровотечения с выскабливанием стенок матки, метроэндометриты).

У всех пациенток детородного возраста отмечались нарушения менструального цикла в виде длительных и обильных кровотечений, а у больных в перименопаузе основной жалобой являлись мажущие кровянистые выделения.

У всех оперированных больных сукровичные выделения из матки продолжались от 10 до 30 дней, в среднем составили 23,3 ± 1,8 дня. У 4 пациенток спустя месяц после операции в течение 1-2 дней отмечались небольшие кровянистые выделения. После проведенной операции за пациентками проводилось динамическое наблюдение: через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. Отдаленные результаты после операции прослежены у всех пациенток. Оценивались характер маточных выделений, производились гинекологический осмотр и ультразвуковое сканирование.

Проанализированы отдаленные результаты резекции (аблации) эндометрия у пациенток репродуктивного и перименопаузального периодов отдельно. Полученные результаты представлены в таблице 4. Эффективность резекции (аблации) эндометрия была выше в группе пациенток с железистой гиперплазией эндометрия репродуктивного возраста (94,4 %). Частота наступления аменореи

эндометрия

Е 1- ¡£ и ® Возраст до 45 лет (п = 61) Возраст от 46 до 55 лет (п = 44)

Гормональ препара X 5 1 1 н ■м эффект отсутствие эффекта эффект отсутствие эффекта

Эстроген-ге-стагены (КОК) (логест, новинет, марвелон) 6 15 4 — —

Антиэстрогены (даназол) 6 5 3 6 2

Гестагены (дюфастон) 6 14 6 4 4

Прогестаген (17 — ОПК) 3 — 6 4 2 8 4

Прогестаген (медроксипрогестерона ацетат) 3 — 6 5 3 12 4

Итого… 43 18 30 14

КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ

оригинальные статьи

27

была выше в периоде перименопаузы (78,6%), а гипоменореи — в репродуктивном возрасте (27,8 %).

Аменорея наступила у 23 (71,9%) больных, ги-поменорея — у 6 (18,8%) оперированных. Операция оказалась неэффективной у 3 (9,4 %) пациенток. Рецидивы маточных кровотечений возникли у 1 пациентки репродуктивного возраста, у 2 — в периоде перименопаузы. Им произведена гистерэктомия. Гистерэктомия выполнена 2 пациенткам в возрасте 42 и 50 лет с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия на фоне аденомиоза, одной в возрасте 54 лет с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия и фибромиомой матки. Рецидив ЖГЭ и маточных кровотечений возник у них в течение первого года после резекции эндометрия, величина матки соответствовала 6-7 неделям беременности.

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов после резекции (аблации) эндометрия

Отдаленные результаты

Период жизни аменорея (n = 23) гипоменорея (n = 6) отсутствие эффекта (n = 4)

Репродуктивный (до 45 лет) (n = 18) 12 5 1

Перименопауза (46-55 лет) (n = 14) 11 1 2

Из анамнеза выявлено, что в группе пациенток с ЖГЭ раннее и позднее менархе наблюдались у 7,7% пациенток, ановуляторные менструальные циклы — у 10,2%, бесплодие — у 7,6%. Неэффективность гормонотерапии отмечена у 18 (29,5 %) больных репродуктивного возраста и у 14 (31,8 %) — периода перименопаузы, чаще в сочетании с миомой матки, аденомиозом. Результаты аблации эндометрия показали эффективность операции у 90,6 % больных.

Заключение

Таким образом, при отсутствии лечебного эффекта гормонотерапии, рецидивах маточных кровотечений и железистой гиперплазии эндометрия, небольших размерах матки довольно высокой эффективностью обладает гистероскопическая операция — резекция (аблация) эндометрия.

Список литературы

1. Ахундова С.С., Кирикова Ю.М., Миллер А.П., Караченцева И.В. Ближайшие и отдаленные результаты использования биполярной гистерорезекции

для лечения различных видов внутриматочной патологии у пациенток различных возрастных групп // Вестник РГМУ. — 2008. — №3(62). — С. 9-11.

2. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Мишиева О.И., Кирикова Ю.М., Цечоева Т.С.. Современный подход в лечении пролиферативных процессов в постменопаузе // Избранные лекции.

— М.: Из-во «МЕДпрессинформ», 2007. — С. 315-323.

3. Берека Дж. Гинекология по Эмилю Новаку / Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М.: Практика, 2002. — 892 с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.

— СПб.: Фолиант, 2002. -540 с.

5. Бочкарева Н.В. Сочетание гиперплазии и рака эндометрия с миомой матки: роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов / Н.В. Бочкарева, Л.А. Коломиец, И.В. Кондакова // Вопр. Онкологии. — 2005. — Т. 51. — №4.

— С. 427-433.

6. Кондрикова Н.И., Силакова А.В. Гиперпластические изменения и предраковые состояния эндометрия: вопросы терминологии и классификации // Архив патологии. — 2010. — Т. 72. — №1. — С. 60-62.

7. Клинышкова Т.В. Клинико-морфологическое обоснование оптимизации лечения больных с гиперплазией эндометрия / Т.В. Клинышкова, Н.Б. Фролова, С.И. Мозговой // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — №3. — С. 16-20.

8. Кузнецов Р.Э., Соколова Л.М. Применение амбулаторной гистерскопии у больных пожилого возраста // Военно-медицинский журнал. — 2009. -Т. СССХХХ. — №7. — С.69.

9. Мартиросян К.А. Современные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия пациенток в постменопаузе / Соломатина А.А., Мишиева О.И., Мартиросян К.А. // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», — Судак, 2012. — С. 331-332.

10. Современные методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия / О.С. Лобачевская, Л.С. Гуляева, О.В. Сасина [и др.] // Медицинская панорама. — 2005. — №8. — С.24-25.

11. Solomatina A., Martirosyan K., Tikhonov D. Influence of the receptor gene expression of the reproductive hormones at patients with endometrium pathology in postmenopause //XX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. — Rome, 2012.

12. Simsek T. Impact of different hormone replacement therapy regimens on the size ofmyoma uteri in postmenopausal period: tibolone versus transdermal hormonal replacement system / T. Simsek, C. Karakus // Vaturitas. — 2002. — Vol. 42. — P. 243-246.

Гиперплазия эндометрия матки: лечение и диагностика в Одессе

Под гиперплазией матки принято понимать чрезмерное разрастание ее слизистой оболочки. Сбой в этой части организма обусловлен гормональными нарушениями. Слизистая оболочка теряет способность к уменьшению после окончания цикла и приобретает гипертрофированный вид. Симптомы заболевания — нарушения менструального цикла, мажущие выделения и обильные месячные.

Однако часто болезнь протекает без ярко выраженных симптомов. Проблема разрастания эндометрия матки актуальна для 50% женщин от 30 до 39 лет.

Доверьте лечение гиперплазии эндометрия настоящим профессионалам

«Тихое», но опасное заболевание требует высокого профессионализма доктора и передовых методов диагностики. Все это вы найдете в медицинском доме Odrex, где вам предложат:

  • Высокоточную диагностику с применением гистероскопа Karl Storz без наркоза и боли;
  • Оперативное составление плана индивидуального лечения;
  • Работающие методы лечения.

Диагностика гиперплазии эндометрия в Odrex

Первый и обязательный шаг в диагностике гиперплазии – осмотр женщины врачом-гинекологом. В ходе осмотра врач назначит нужные лабораторные и инструментальные исследования.

Сегодня во врачебной практике применяются высокоэффективные и щадящие методы диагностики:

  • УЗИ органов малого таза – распространенный метод. Современные аппараты помогают увидеть и измерить толщину слоя слизистой оболочки с точностью до десятых миллиметра. При этом сама по себе, не подтвержденная другими исследованиями, картина УЗИ – это не диагноз. Делать УЗИ нужно или в середине цикла или сразу по окончании месячных.
  • МРТ органов малого таза обеспечивает наглядную визуализацию, благодаря четкому контрасту мягких тканей. Незаменимый инструмент для выявления опухолевых заболеваний. Магнитный резонанс точно диагностирует спаечный процессв малом тазу, что невозможно сделать только с помощью ультразвукового исследования.
  • Гистероскопия – наиболее информативный метод, обеспечивающий точные и достоверные результаты. На вооружении нашей клиники немецкая оптическая система Karl Storz, которая выполнит прицельную биопсию в том месте, где расположен очаг разрастания клеток. При необходимости производится срезание патологической ткани. Занимает процедура менее часа и требует госпитализации на полдня. Срок гистологического исследования – от 2 до 14 дней.
  • Лабораторные анализы на определение уровня гормонов в крови, надпочечниках и щитовидной железе.

Подозрение на гиперплазию появляется, когда толщина эндометрия больше 15-16 мм (по данным УЗИ или МРТ органов малого таза).

Как лечить гиперпластический процесс?

На лечение гиперплазии эндометрия влияет много факторов. Среди них решающее значение имеет вид гиперплазии эндометрия:

  • Простая железистая гиперплазия характеризуется избыточным разрастанием ткани эндометрия.
  • Аденоматозная или комплексная гиперплазия, при которой внутри эндометрия образуются не характерные для него структуры. Встречается примерно у трех из ста женщин.
  • Железисто кистозная гиперплазия эндометрия. Сопровождается образованиями кистозного характера и провоцирует увеличение объема матки.
  • Очаговая гиперплазия (полипы эндометрия). Патологические образования, состоящие из тела и ножки.
  • ААтипическая гиперплазия эндометрия — самая опасная разновидность, которая часто приводит к злокачественным образованиям. Принято выделять очаговую и диффузную разновидности. Иногда к этой форме приводит неправильно подобранная терапия железистой гиперплазии.

Главный принцип лечения основан на удалении участка патологической слизистой. С этой целью в медицине были разработаны следующие методы:

  • Гистероскопическая резекция (срезание) эндометрия и удаление полипов — обязательный первый этап лечения. К достоинствам такого лечения относится малая травматичность, экономичность (благодаря сокращению времени нахождения в клинике), сохранение репродуктивной функции и уменьшение длительности вмешательства.
  • Гормональная терапия, которая заключается в приеме препаратов, нормализующих выработку эстрогена и прогестерона. Существуют препараты общего и местного воздействия (внутриматочные). Разработано множество схем приема подобных лекарственных препаратов, и задача врача – выбрать оптимальный вариант.
  • Хирургическое вмешательство кюретаж, или в просторечии – выскабливание. Сегодня считается устаревшим методом. Смысл процедуры понятен из названия. Такой операции присущи многочисленные недостатки: сильные болевые ощущения, необходимость большого расширения шейки матки. риск возникновения спаечного процесса в малом тазу. Проводится под общим наркозом. Необходимость в госпитализации зависит от физического состояния пациента и способности переносить наркоз. Возможен местный наркоз обезболивающими препаратами.
  • Удаление матки или гистерэктомия — радикальный способ, который применяется исключительно при атипической гиперплазии. когда велик риск перерождения доброкачественных образований в злокачественные, или при рецидивирующей форме заболевания, не нуждающейся в терапии.

Помните, что лечение этой болезни носит индивидуальный характер. Нет единой панацеи, которая бы работала со стопроцентной гарантией во всех случаях без исключения. И только опытный гинеколог-эндокринолог определит ту схему, дозу и продолжительность лечения, которые «сработают» в каждом конкретном случае. Однако преимущественно назначается комбинированное лечение, которое подразумевает и хирургическое вмешательство, и гормональную терапию.

Вопрос — ответ

Работают ли народные средства лечения гиперплазии?

Сегодня на просторах интернета встречается масса рекомендаций, как вылечить гиперплазию пиявками, чистотелом, лопухом или крапивой. Однако эффективность этих способов в отношении этого заболевания в официальной медицине не подтверждена. Поэтому не стоит рисковать здоровьем из-за сомнительных рецептов.

Возможны ли рецидивы болезни?

Риск повторного возникновения этого заболевания велик и возникает в 30 % процентов случаев. При этом прогнозировать возникновения рецидива невозможно: он не зависит ни от течения заболевания, ни от выбранной схемы лечения. Поэтому проведение биопсии эндометрия спустя 3-6 месяцев после окончания лечения — обязательная процедура.

Можно ли забеременеть при ГПЭ?

При болезни может отсутствовать овуляция, и сама слизистая оболочка иногда в не состоянии принять эмбрион. При этом после удачно проведенного лечения забеременеть естественным образом возможно. Детородная функция восстанавливается практически всегда. Поэтому если в планах женщины родить здорового и крепкого малыша, вылечить гиперплазию следует обязательно.

Как предупредить возникновение гиперплазии эндометрия?

Профилактические рекомендации в этом случае носят общий характер без специфических моментов. Это и регулярные визиты к гинекологу, и лечение воспалительных половых заболеваний, и занятия спортом.

Может ли гиперплазия «пройти сама»?

Помните, что гиперплазия эндометрия — потенциальный рак. Это доказано авторитетными зарубежными и отечественными исследователями. Не стоит надеяться, что разросшаяся слизистая «рассосется» сама собой. Без врачебной помощи это заболевание пройти не может.

Возможности терапии гиперпластических процессов эндометрия :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

И.В. Кузнецова
Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО, Москва

Диффузные гиперпластические процессы эндометрия относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически изменённой ткани [1].
Истинную распространённость гиперпластических процессов эндометрия оценить очень сложно, в лучшем случае, исследования касаются тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своём имели нарушения репродуктивного здоровья. Например, по данным Г.Е. Чернухи [2], железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1 %, а аденоматозная гиперплазия – у 6,6 % пациенток. По нашим данным, распространённость сложной гиперплазии эндометрия в пременопаузе сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5 %), а простой гиперплазии без атипии возрастает до 17 %.
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия определяет не столько их распространённость, сколько несомненная связь со злокачественным пролиферативным процессом тела матки – раком эндометрия.

Рак эндометрия – самое частое из онкологических заболеваний женской половой сферы, он диагностируется в 15-20 случаях на 100 тыс женщин каждый год [3] и преобладающим его типом (75 %) является аденокарцинома. Большинство случаев эндометриальной аденокарциномы возникает спорадически, только в 5 % наблюдений отмечается наследственная предрасположенность. Выделяются два типа канцерогенеза спорадической аденокарциномы. Около 80 % опухолей относится к I типу, возникает между 20-54 годами и зависит от избыточной эстрогенной стимуляции [4]. Предшественниками именно этого типа опухолей являются гиперпластические процессы эндометрия.
Классификация гиперплазий эндометрия основывается на морфологических критериях. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г. [5]. Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии.
Простая типичная гиперплазия – это самый лёгкий и наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии, когда при гистологическом исследовании обнаруживается повышение количества железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия. В отечественной литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются термины железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия [1]. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия считаются качественно однозначным процессом, но степень их выраженности несколько различается: активная пролиферация желез и стромы эндометрия сопровождается или не сопровождается расширением желез и образованием кист.
Сложная гиперплазия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т. е. наличие структурных изменений ткани в отсутствии клеточной атипии, этот вариант соответствует нерезко выраженной аденоматозной гиперплазии. При сложной гиперплазии эндометрий, как и при простой, стимулируется эстрогенами, но «ускользает» из-под гормонального контроля.
Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Отличительным признаком является наличие атипии клеток желез; при этом структурные изменения желез отсутствуют. Сами железы имеют причудливую форму, на косых срезах напоминая картину «железа в железе», эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность.
Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но ещё без инвазии базальной мембраны железистых структур. Наблюдается скопление, наслоение и анормальный вид клеток, потеря полярности желез и расположение их «спина к спине». Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчётливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличивается митотическая активность, возрастают количество и спектр патологических митозов [6]. Клеточная атипия сопровождается разрастанием и искажением формы желез, иногда с инфильтрацией в эндометриальную строму. Для определения формы и степени выраженности атипической гиперплазии учитывают выраженность атипии на тканевом, клеточном и ядерном уровнях. При наличии инвазии опухолевых клеток за пределы предсуществующих железистых структур изменения расцениваются как начало инвазии. Атипическая гиперплазия эндометрия занимает промежуточное положение между обычными формами железистой гиперплазии эндометрия и раком и является предраковым процессом эндометрия.
В отсутствии клеточной атипии риск малигнизации эндометриальной гиперплазии низок, не более 1-3 %, но онкологический потенциал атипической гиперплазии высок и составляет 30-50 % [7]. Атипическая гиперплазия рассматривается в настоящее время как процесс чаще локальный, чем диффузный, возникающий на фоне типичной гиперплазии de novo, а не являющий собой стадию развития простой или сложной гиперплазии [8]. Несмотря на то, что типичная и атипичная гиперплазия считаются принципиально разными процессами, отражающими два пути развития патологической пролиферации – путь гиперплазии и путь неоплазии, в их патогенезе лежит один общий фактор – гиперэстрогения.
Эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Последние, вызывая пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии достаточного влияния прогестерона приводят к развитию гиперплазии [9].
Помимо длительных избыточных эстрогенных влияний в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое значение имеют локальные ростовые факторы. Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток нормального, гиперплазированного или злокачественно изменённого эндометрия различными способами, включая повышение экспрессии собственных рецепторов [10], восходящую регуляцию ростовых факторов и/или их рецепторов и индукцию прото-онкогена FOS [11]. Эстрадиол индуцирует продукцию и секрецию в эндометрии одного из самых значимых пролиферативных факторов – инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) [12].
Известно также, что риск гиперплазии и рака эндометрия повышается при некоторых заболеваниях/состояниях, например, ожирении, диабете и артериальной гипертензии, среди которых, несомненно, как независимый фактор риска выделяется ожирение, повышающее вероятность возникновения и диабета, и артериальной гипертензии [13, 14]. В то же время появляются работы, свидетельствующие о независимом влиянии артериальной гипертензии и, возможно, гипотензивных препаратов на формирование гиперплазии [15]. В любом случае, надо принимать во внимание, что женщины с гиперплазией эндометрия часто отягощены по соматическим заболеваниям, требующим особо тщательного подбора терапии.
Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия представлены аномальными маточными кровотечениями (АМК) [9]. Основной целью обследования женщин с АМК является исключение гиперплазии и рака эндометрия, поэтому кровотечения обычно становятся показанием к проведению раздельного диагностического выскабливания. Гиперплазия эндометрия встречается чаще, чем рак, и особенно широко распространена среди женщин перименопаузального возраста [16].
Традиционным терапевтическим подходом к гиперплазиям эндометрия является назначение гормональной терапии, а в случае неэффективности лечения или наличии дополнительных факторов, в т. ч. принадлежности больной к перименопаузальной возрастной группе – гистерэктомия. Выбор тактики ведения и лекарственного средства, в первую очередь, зависит от морфологической характеристики гиперпластического процесса. Так, большинство случаев атипической гиперплазии становится поводом для хирургического лечения, 85 % гистерэктомий проводится именно по этому показанию [17]. Подобная тактика определяется, во-первых, высоким риском малигнизации атипической гиперплазии, и, во-вторых, возможностью неадекватной диагностики при проведении биопсии эндометрия [16]. При исследовании удалённых маток оказалось, что 11 % рака эндометрия предварительно, после выскабливания эндометрия, идентифицировались как гиперплазия эндометрия (в подавляющем большинстве случаев – атипическая гиперплазия) [17]. Тем не менее, значение консервативной терапии велико и в этой группе больных, особенно при желании сохранить фертильность либо наличии медицинских факторов, создающих возможность (или необходимость) избежать операции. Оценка исходов гормональной терапии атипической гиперплазии показывает, что к гистерэктомии приходится прибегать в 34 % наблюдений, но в 2/3 случаях удаётся сохранить матку [17].
Cложная гиперплазия эндометрия без атипии имеет небольшой, около 3 %, потенциал малигнизации. Несмотря на это, опасения о прогрессировании заболевания приводят к выбору гистерэктомии в половине всех случаев. Такой традиционный подход вряд ли можно считать обоснованным, поскольку консервативная терапия позволяет избежать гистерэктомии у 4-х из 5-ти женщин, имеющих морфологический диагноз «сложная гиперплазия эндометрия» [17].
В отношении простой гиперплазии эндометрия без атипии вопрос о гистерэктомии вообще не должен ставиться, так как это морфологическое заключение отражает не столько заболевание эндометрия, сколько нормальную реакцию эндометрия на ановуляторную дисфункцию яичников и гиперэстрогению. Гормональная терапия в данной группе больных в отсутствии противопоказаний к приёму гормональных лекарственных средств является наиболее разумным выбором. Фактически, первым этапом лечения гиперплазии эндометрия становится удаление патологически изменённой ткани во время выскабливания слизистой тела матки под контролем гистероскопии. У женщин в возрасте до наступления естественной менопаузы гормональная терапия преследует целью устранение гиперэстрогении, ановуляции, достижение циклических секреторных превращений эндометрия и формирование правильного менструального цикла. У женщин, желающих осуществить детородную функцию, лечение маточных кровотечений, связанных с простой гиперплазией эндометрия, совпадает с лечением эндокринного бесплодия.
Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты.
Уже с середины 70-х годов было известно, что изолированное повышение концентрации эстрогенов в крови или экзогенное введение только эстрогенов в значительной степени повышает риск развития рака эндометрия. В связи с этим с начала 80-х годов основной целью клинического использования прогестерона стала защита эндометрия. В частности, был хорошо известен тот факт, что рецепторы эстрогенов, расположенные в ядрах клеток, контролируют клеточный цикл эпителия желез эндометрия, т. е. эстрогены индуцируют начало клеточного цикла, а прогестерон блокирует этот процесс, при этом экзогенно введённые синтетические прогестины также обладают этой способностью, но только в другой дозе.
В процессе подбора оптимальной дозы прогестагенов основное значение придавалось их способности вызывать у женщины в постменопаузе такую же гамму морфологических и биохимических изменений в эндометрии, как во время лютеиновой фазы менструального цикла женщины пременопаузального возраста. Начало кровотечения после 10-12 дней введения прогестагенов являлось доказательством эффективной защиты эндометрия и наилучшим свидетельством клинической эффективности.
По своей сути прогестины являются препаратами, повышающими биодоступность прогестерона при пероральном приёме, сохраняя при этом его эффекты на эндометрий. Метаболизм прогестерона ферментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени начинается с редукции 5α (в ЖКТ) и 5β (в печени) кольца А, а на втором этапе – гидроксилирование С-20 и/или С-17. Любое изменение кольца В снижает аффинитет 5α или 5β-редуктаз и поэтому используется для повышения биодоступности пероральных прогестагенов и улучшения их связывания с рецепторами прогестерона. Эти изменения включают подавление С-19 (19-нортестостерона дериваты), добавление 4,6-диеновой структуры (дидрогестерон, ципротерона ацетат) или метильного радикала к С-6 (медроксипрогестерон). Все эти препараты способны вызывать прогестагенные эффекты на организм в дозе, в 10 раз меньшей по сравнению с пероральным прогестероном.
Влияние прогестагенов на эндометрий зависит от дозы и режима введения [18]. Увеличение дозы и продолжительности введения вплоть до непрерывного режима приводит к децидуализации стромы и атрофии железистого эпителия эндометрия. Но введение прогестинов в виде монотерапии в длительном режиме сопровождается сиюминутными и долговременными побочными эффектами, снижающими переносимость терапии. Улучшения переносимости прогестагенов можно добиться двумя способами: введение непосредственно в матку [19] или добавление низких доз эстрогенов в составе комбинированных эстроген-гестагенных препаратов [20].
Одним из вариантов выбора эстроген-гестагенных препаратов являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые могут назначаться сексуально активным пациенткам репродуктивного возраста при отсутствии клеточной атипии по результатам морфологического исследования эндометрия. Использование КОК позволяет реализовать также и другие благоприятные эффекты этого вида лечения, например, уменьшение выраженности гиперандрогении и её клинических проявлений, снижение менструальной кровопотери, симптомов дисменореи и т. д. Особенно важно для женщин, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и, следовательно, аномальными маточными кровотечениями, возможность контроля цикла и уменьшение менструальной кровопотери [21].
Эстрогенный компонент КОК представлен этинилэстрадиолом. По содержанию этинилэстрадиола КОК делятся на высокодозированные (50 мкг), низкодозированные (35 мкг) и микродозированные (менее 35 мкг). С целью лечения гиперплазии эндометрия могут применяться низко- и микродозированные монофазные препараты. Микродозированные КОК в большей степени приемлемы у женщин старше 35 лет, поскольку снижение дозы КОК благоприятно с точки зрения минимизации их влияния на метаболизм.
Гестагенный компонент КОК отличается значительным разнообразием. С позиций лечения гиперплазий эндометрия особое значение имеет трансформирующая способность прогестина, входящего в состав КОК. Наиболее «сильными» прогестинами следует признать норгестимат, левоноргестрел, дезогестрел и гестоден, представляющие гестагенный компонент КОК второго и третьего поколения. По сравнению с прогестинами, производными прогестерона, для секреторной трансформации эндометрия требуется меньшая доза прогестинов, производных нортестостерона (таблица).
Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, в строме отмечается децидуоподобная трансформация. В первую очередь, процессы регрессии касаются железистого компонента, поэтому относительное количество стромы в соотношении стромального и железистого компонента преобладает. Подвергается значительным изменениям сосудистая сеть эндометрия: имеет место угнетение развития спиральных артериол, а вместо них в поверхностных слоях слизистой тела матки формируется разветвлённая сеть капилляров. Наблюдаемые изменения эндометрия обусловлены влиянием прогестинов, входящих в состав КОК.
Положительное влияние КОК на эндометрий реализуется в главной цели, преследуемой при лечении гиперпластических процессов – существенное, до 50 %, снижение риска рака эндометрия [22] и смертности от рака эндометрия [23]. Следовательно, применение КОК имеет долговременный эффект, улучшающий показатели продолжительности и качества жизни.
Помимо сильного прогестагенного эффекта, прогестины в составе КОК обладают и другими, остаточными (парциальными) эффектами, которые, тем не менее, могут влиять на переносимость КОК и возникновение тех или иных побочных реакций. Так, например, среди прогестинов III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), можно выделить гестоден, хорошая переносимость которого определяется слабым антиальдостероновым эффектом. Этот эффект не имеет клинического значения (как, например, у дроспиренона), но в составе КОК приводит к частичному уменьшению эстроген-зависимых побочных реакций, связанных с задержкой жидкости (болезненное нагрубание молочных желез, прибавка в массе тела и др.). Антиальдостероновый эффект особенно значим при выборе КОК для женщин с избыточной массой и артериальной гипертензий. Поэтому среди «сильных» прогестагенов, обеспечивающих хороший контроль эндометрия, гестоден имеет преимущества при назначении этой категории женщин, которая, кстати, чаще страдает гиперпластическими процессами слизистой тела матки. Гестоден входит в состав КОК «Линдинет®» и может назначаться для профилактики и лечения эндометриальной гиперплазии в репродуктивном возрасте («Линдинет-30®») и у женщин старше 35 лет («Линдинет-20®»).
Заслуживает внимания выбор режима приёма КОК. Стандартный режим приёма КОК предполагает 21-дневный приём препарата с 7-дневными перерывами. Для лечения простой или сложной гиперплазии без атипии достаточно 6 стандартных циклов приёма препарата.
Помимо стандартного режима приёма возможно использование пролонгированного режима. Варианты пролонгированных режимов предполагают непрерывный приём препарата от 42 и более дней. Использование пролонгированного режима с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия представляется более обоснованным, чем применение стандартной схемы [24].
Исходя из основной задачи в процессе профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия, гормональное лечение должно быть направлено на подавление эстрогенпродуцирующей функции яичников. Вне всяких сомнений, эта задача лучше осуществляется на фоне применения пролонгированного режима, поскольку при стандартном режиме приёма в дни перерыва приёма препарата уровень эстрадиола достоверно повышается. Согласно результатам собственного исследования, после окончания лечения уровень эстрадиола у женщин, получавших низкодозированный КОК в пролонгированном режиме, оказался достоверно ниже, чем у пациенток, получавших препарат в стандартном режиме. Учитывая роль гиперэстрогении в генезе гиперплазии эндометрия, следует признать целесообразным режим, позволяющий более эффективно исключить этот важный патогенетический фактор.
Влияние КОК на процесс фолликулогенеза реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему: гестагенный компонент препаратов снижает секрецию гонадотропинов. Это особенно актуально у больных СПКЯ, представляющих группу высокого риска по гиперплазиям эндометрия в репродуктивном возрасте. Проведённые нами исследования показали, что уровень ЛГ при применении КОК снижается в достоверно большей степени в случаях использования пролонгированного режима. Следует отметить, что средний показатель объёма яичников также достоверно снижался после проведённого лечения, отражая положительный эффект терапии.
Клиническая эффективность проведённого противорецидивного курса гормонотерапии выразилась в восстановлении овуляции у 60 % женщин, использовавших пролонгированный режим приёма и у 32,1 % пациенток, получавших КОК в стандартном режиме. Несмотря на отсутствие достоверных различий, тенденция очевидна: эффективность пролонгированного режима выше, чем стандартной схемы приёма КОК.
Пролонгированный режим приёма КОК имеет ещё одно преимущество. Сокращение 7-дневных перерывов уменьшает общую длительность лечения простой гиперплазии на две недели, а сложной гиперплазии – на четыре недели, что положительно оценивается больными. К недостаткам пролонгированного режима следует отнести частые ациклические кровяные выделения. Несмотря на то, что эти выделения обычно бывают скудными, больные негативно реагируют на их появление. В действительности, ациклические кровяные выделения на фоне приёма КОК не представляют угрозы здоровью и не отражают вероятную неэффективность терапии. Пациенткам следует разъяснять механизмы появления ациклических выделений, что повышает переносимость терапии. Наш опыт свидетельствует, что подобные беседы с больными оказываются весьма полезными: назначая КОК в непрерывном режиме мы ни разу не получили отказа от терапии по причине ациклических кровяных выделений.
Контроль эффективности лечения поводится после его окончания. Метод контроля зависит от исходного морфологического диагноза. При сложной гиперплазии эндометрия без атипии рекомендуется диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 3 недели от начала первого менструальноподобного кровотечения. Простая гиперплазия без атипии не требует морфологического контроля. Вполне достаточно клинического наблюдения, включающего оценку ритма менструаций и ультразвуковое исследование. Частота рецидивов гиперплазии эндометрия после приёма КОК составляет от 7 до 16 %.
Правильный выбор гормональной терапии у больных гиперпластическими процессами эндометрия позволяет избежать оперативного вмешательства и, вместе с тем, значительно снизить заболеваемость раком тела матки. Комбинированные оральные контрацептивы – один из методов лечения гиперплазии эндометрия, который при правильном подборе лекарственного средства, обеспечивает контроль состояния эндометрия, хорошую переносимость и долговременный протективный эффект.

Литература
1. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004; 5: 1: 9-15.
2. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение). Дисс…. д. м. н., М.: 1999.
3. Ryan A.J. Susil B., Jobling T.W., Oehler M.K. Endometrial cancer // Cell and Tissue Research. 2005; 322: 53-61.
4. Adenocarcinoma of the uterus. In: Di Saia P., Creasman W., editors. 6th ed., Clinical gynecologic oncology. Mosby: St. Louis; 2002; 137.
5. Silverberg S.G., Mutter G.L, Kubik-Huch P.A., Tavassoli F.A. Endometrial Tumours and related Lesions. WHO Classifications of Tumours, Pathology & Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs // IARC Press. 1994; 221-232.
6. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: SOTIS, 2000.
7. Terakawa N., Kigawa J., Taketani Y. et al. The behavior of endometrial hyperplasia Study Group // J Obstet Gynaecol Res. 1997; 23: 223-230.
8. Mutter G.L. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group // Gynecol Oncol. 2000; 76: 287-290.
9. Montgomery B.E., Daum G.S., Dunton C.J. Endometrial hyperplasia: a review // Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 368-378.
10. Granziani G., Tentori L., Portarena I. et al. Valproic acid increases the stimulatory effects of estrogens on proliferation of human endometrial adenocarcinoma cells // Endocrinology. 2003; 44: 2822-2828.
11. Singleton D.W., Feng y., Burd C.J., Khan S.A. Nongenomic activity and subsequent c-fos induction by estrogen receptor ligands are not sufficient to promote deoxyribonucleic acid synthesis in human endometrial adenocarcinoma cells // Endocrinology. 2003; 144: 121-128.
12. Kashima H., Shiozawa T., Miyamoto T. et al. Autocrine stimulation of IGF1 in estrogen-induced growth of endometrial carcinoma cells: involvement of the mitogen-activated protein kinase pathway followed by up-regulation of cyclin D1 and cyclyn E // Endocrine-Related Cancer. 2009; 16: 113-122.
13. Serin I.S., Ozcelic B., Basbug M. et al. Effects of hypertension and obesity on endometrial thickness // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 109: 1: 72-75.
14. UK National Sizing Survey (Size UK) Database; 2004 [available at http://humanics-es.com/uk_natl_anthro_sizing_info.pdf, accessibility verified 26 January 2005].
15. Vorgias G., Strigou S., Varhalama E. et al. The effect of hypertension and anti-hypertensive drugs on endometrial thickness and pathology // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 125: 2: 239-242.
16. Clark T.J., Voit D., Gupta J.K. et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review // JAMA. 2002; 288: 1610-1621.
17. Clark T.J., Neelakantan D., Cupta J.K. The management of endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 125: 259-264.
18. Lethaby A., Cooke I., Rees M.C. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine system for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002126. DOI: 10.1002/14651858. CD002126.pub 2.
19. Wildemeersch D., Dhont M. Treatment of non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system // Am J Obstset Gynecol. 2003; 188: 1297-1298.
20. Wells M., Sturdee D.W., Barlow D.H. et al. Effect on endometrium of long-term treatment with continous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study // BMJ. 2002; 325: 239.
21. Braunstein J.B., Hausfeld J., London. Economics of reducing menstruation with trimonthly-cycle oral contraceptive therapy: comparison with standart-cycle regimens // Obstet Gynecol. 2003; 102: 699-708.
22. La Vecchia C., Altieri A., Franceschi S., Tavani A. Oral contraceptives and cancer: An update // Drug Safety. 2001; 24: 741-754.
23. Vessey M., Painter R., Yeates D. Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking // Lancet. 2003; 362: 185-191.
24. Steinauer J., Autry A.M. Extended cycle combined hormonal contraception // Obstet Gynecol Clin North Am. 2007; 34: 43-55.

Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с патологией эндометрия в периоде перименопаузы | #10/99

Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе?

Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза?
Рисунок 1. Железистая гиперплазия эндометрия климактерического периода (трансабдоминальное сканирование)
Предшествующий менопаузе продолжительный период постепенного перехода к полному угасанию репродуктивной функции женщины имеет свои особые характеристики, проявляющиеся в изменении отдельных звеньев нейрогуморального контроля функций определенных органов и систем.

На современном уровне развития медицинской науки удается регистрировать самые незначительные отклонения в «нормальном» течении данного процесса с позиции обнаружения патологических изменений, требующих своевременной медицинской коррекции для профилактики предшественников и рака эндометрия.

До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия — опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. При этом нельзя не отметить, что вопросы ранней диагностики рака эндометрия в менопаузе решаются достаточно эффективно ввиду разработки и внедрения оптимального алгоритма диагностического исследования.

Между тем возникновение патологических состояний эндометрия начинается задолго до наступления менопаузы, чему предшествует не только широкий спектр доброкачественных заболеваний органов женской половой системы, но и определенный, наследуемый по родительской линии генетический фон, что в совокупности позволяет создать диагностический алгоритм раннего обнаружения предшественников и начального рака эндометрия.

Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий.

Нельзя не отметить, что различные аспекты проблемы перименопаузального периода постоянно находятся в зоне повышенного внимания онкологов. Это касается и вопросов выяснения причин аномальных маточных кровотечений этого периода, изучения состояния эндометрия с помощью современных диагностических методов — УЗИ, гистероскопии, МРТ и морфологического исследования, а также определения терапевтической тактики при сопутствующих перименопаузе симптомах и заболеваниях, включая тонкие методы генного анализа и др.

Рисунок 2. Диагностические маршруты больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальный период

Поэтому важно формирование индивидуализированной концепции клинического подхода к признакам патологических состояний этого периода, и в частности аномальных маточных кровотечений, доминирующими причинами развития которых являются гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Диагностическое выскабливание, традиционно выполняемое при аномальных маточных кровотечениях, оказывается малоэффективным в диагностике начальных форм рака эндометрия, провоцирует развитие внутреннего эндометриоза, миомы матки, усугубляя и осложняя их течение, что экономически обременительно для гинекологических стационаров.

Вместе с тем практически повсеместное назначение гормонотерапии при гиперпластических процессах, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями, в свою очередь не всегда оправданно, так как существенно повышает стоимость лечения и может оказывать отрицательное влияние на психосоматическое состояние больных, обострять течение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови.

Поэтому сегодня необходимо совершенствование традиционных подходов к диагностике и лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, сопровождающимися аномальными маточными кровотечениями, в строгом соответствии с возрастными характеристиками обследуемых и учетом факторов риска.

Научное рассмотрение данной проблемы, в частности, стало возможным благодаря привлечению современных подходов к оценке реальной клинической ситуации с использованием возможностей компьютерного анкетирования, трансабдоминальной/трансвагинальной сонографии, цветного доплеровского картирования, гистероскопии с прицельной биопсией и морфологического изучения картины эндометрия в периоде перименопаузы в сочетании с анализом результатов остеоденситометрии.

На основе привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 392 женщинами в возрасте 45-55 лет в перименопаузальном периоде, нами изучены признаки, характеризующие состояние эндометрия в перименопаузальном периоде в сочетании с оценкой показателей минеральной плотности костной ткани.

Рассматривая ультразвуковое исследование основным, неинвазивным и безвредным, что позволяет применять метод многократно, исследовали объем и качество диагностической информации, предоставляемой с его помощью у женщин перименопаузального периода. При проведении этих работ были выявлены следующие моменты, касающиеся больных с клиникой аномальных маточных кровотечений.

1. Традиционное трансабдоминальное сканирование должно являться первым диагностическим этапом при появлении каких-либо симптомов в течение перименопаузального периода и обязательным для пациенток данной возрастной группы (45-55 лет), особенно при наличии положительных онкоанамнестических данных.

Этот метод позволил установить без диагностического выскабливания подслизистую миому (27,6%), внутренний эндометриоз (9,2%) и в сочетании с аспирационной биопсией — атрофию эндометрия (36,2%), а также осуществлять динамическое наблюдение за больными в рамках диагностического центра.

2. Стойкое увеличение размеров срединных маточных структур (М-эхо) более 7 мм с эхографическими признаками нечеткости М-эхо (появление гиперэхогенных структур и утрата визуализируемой границы эндометрий — миометрий) у 19,3% обследованных потребовало подключения уточняющих современных ультразвуковых технологий — трансвагинального УЗИ, доплеровского цветного картирования. Это позволило уточнить размеры и структуру эндометрия, обнаружить наличие полипов эндометрия (14,3%), а также зон эндометрия, наиболее подозрительных с позиции пролиферативных процессов, не свойственных данному периоду жизни женщины, — атипическая гиперплазия — у 3%, рак эндометрия — у 2% обследованных.

Эффективность трансабдоминального УЗИ в перименопаузальном периоде составила по критерию точности 82,5%, чувствительности — 78,4% и специфичности — 87,3%. Эти показатели выявили целесообразность использования примерно у 15% больных перименопаузального периода возможностей трансвагинального и доплеровского УЗИ, подтвердивших, что размеры М-эхо, устойчиво определяемые при динамическом УЗИ в перименопаузе 6-8 мм с утратой четкости контура эндометрий/миометрий свидетельствуют о вероятности злокачественной трансформации, что особенно согласуется с динамическим снижением индекса резистентности с 0,6-0,8 до 0,4-0,5 при доплеровском сканировании.

Рисунок 3. Клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии перименопаузального периода

По данным морфологического исследования, причинами кровотечений в перименопаузальном периоде была и атрофия эндометрия — 5,1%, и полипоз эндометрия — 14,3%, а в части случаев — рак эндометрия — 2%. Однако у большинства больных имели место гиперпластические процессы эндометрия, среди которых потенциальная опасность, по нашим данным, связана с морфологическими признаками эстрогенной стимуляции — 98 (25%) обследованных. Наличие повышенной минеральной плотности костной ткани у таких больных (7,4% из числа обследованных) явилось одной из причин их включения в группу риска по онкопатологии эндометрия.

Таким образом, для периода перименопаузы характерны следующие признаки состояния эндометрия:

  • по данным УЗИ, при нормальном течении перименопаузы М-эхо имеет размеры в диапазоне 4-7 мм, однородную структуру и четкие границы «эндометрий/миометрий» в поперечной и продольной плоскости;
  • стойкое увеличение размеров М-эхо свыше 7-8 мм при динамическом контроле с прослеживаемой гетерогенностью и утратой четкости границы в сочетании с морфологической картиной прогрессирующей гиперплазии эндометрия без признаков наступления атрофических изменений требует прицельной биопсии эндометрия для исключения злокачественной трансформации;
  • появление при цветном доплеровском картировании зон гиперваскуляризации с тенденцией к снижению индекса резистентности с 0,8 до 0,5-0,4 является неблагоприятным показателем состояния эндометрия и свидетельствует о возникновении атипической гиперплазии эндометрия (иногда начального рака эндометрия).

Морфологические признаки атипической гиперплазии, обнаруживающиеся в процессе мониторинга при длительном приеме прогестагенов, также свидетельствуют о персистенции патологического процесса, особенно в конце перименопаузального периода.

На основе анализа полученных данных были разработаны индивидуальные диагностические маршруты, позволившие с привлечением соответствующих современных методов исследования уточнить состояние эндометрия у каждой конкретной больной на основе принципов функционально щадящего лечения, исключив применение инвазивных и агрессивных методик при отсутствии объективных медицинских показаний к их использованию.

Интерпретация полученных нами клинико-диагностических данных дала возможность распределить всех обследуемых в перименопаузе пациенток, как обращающихся впервые, так и направленных специалистами других областей, на три самостоятельных потока:

1. Благоприятный анамнез и показатели УЗИ, морфологического исследования аспирата и минеральной плотности костной ткани (М-эхо менее 7 мм, четкие границы; морфология аспирата — атрофия, гиперплазия эндометрия с децидуоподобной реакцией; нормальная или сниженная минеральная плотность костной ткани) ограничивают объем диагностических мероприятий ежегодным трансабдоминальным УЗ-контролем;

2. У женщин до 50 лет с благоприятным онкоанамнезом и показателями трансабдоминального и трасвагинального УЗИ и денситометрии (остеопения, остеопороз, норма) с морфологически верифицированной железистой, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с/без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия в начале перименопаузального периода возможно консервативное ведение с УЗ-контролем в условиях цветного доплеровского картирования с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия;

3. УЗ-признаки увеличения М-эхо с появлением его гетерогенности, снижением индекса резистентности менее 0,5 и атипической гиперваскуляризацией в сочетании с морфологической картиной атипической гиперплазии 2-3-й степени и повышением минеральной плотности костной ткани — специальное лечение.

Была разработана индивидуальная терапевтическая тактика для пациенток перименопаузального периода с различными показателями комплексного динамического диагностического исследования:

1. При благоприятном онкоанамнезе, УЗ-признаках нормального течения перименопаузы или атрофии эндометрия специальное лечение не показано;

2. УЗ-признаки симптомной миомы матки и симптомного внутреннего эндометриоза (неэффективное гормональное лечение) не требуют диагностического выскабливания, а состояние эндометрия оценивают по результатам аспирационной биопсии (по показаниям после гистероскопии) — хирургическое лечение в гинекологическом стационаре;

3. УЗ-признаки гиперплазии эндометрия у больных моложе 50 лет при благоприятном онкоанамнезе и морфологической картине железистой гиперплазии с фокусами атипической гиперплазии 1-й степени и индексом резистентности более 0,5 позволили на I этапе, после терапевтической аблации эндометрия, ограничиться гормонотерапией прогестагенами и ультразвуковым контролем каждые три месяца в условиях диагностического центра;

4. Ультразвуковые морфологические признаки прогрессирующей атипической гиперплазии эндометрия перименопаузального периода требуют хирургического лечения в специализированном стационаре.

Таким образом, данная стратегия позволяет повысить эффективность обнаружения доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также индивидуализировать тактику ведения женщин перименопаузального периода с патологическими процессами эндометрия.

Чжугэ | WARFRAME Wiki | Фэндом

Чжугэ

Снаряд Тип

Снаряд

Снаряд Тип

Снаряд

Этот разрушительный автоматический арбалет — идеальное сочетание древнего земного оружия и технологий Тэнно.

Чжугэ — автоматический арбалет Тэнно. Он может похвастаться впечатляющим уроном, который дополняется очень высоким шансом статуса, ограниченным характером снаряда и очень низкой скорострельностью.

Это оружие можно продать за 9000 ‍ 7,500 Кредиты 7,500

Характеристики []

Это оружие в первую очередь наносит урон Puncture Damage Puncture.

Преимущества:

  • Связан с Panthera Panthera / Panthera Prime Panthera Prime для максимального базового урона среди всего полностью автоматического оружия.
  • Высокий шанс критического удара.
  • Очень высокий шанс статуса.
  • Высокая базовая точность.
  • Очень эффективный боеприпас.
    • Большой запас боеприпасов для такого размера магазина.
    • Использует подборщики винтовочных боеприпасов вместо более редких снайперских боеприпасов.
  • Бесшумный.
  • При убийстве тела будут следовать за выстрелом, убившим их, повреждая всех на своем пути и прижимая труп к стенам.
  • Врожденная полярность.
  • Может использовать эксклюзивный лук Thunderbolt Thunderbolt mod.
  • Считается луком в отношении модов скорострельности, удваивая бонус к скорострельности.

Недостатки:

Сравнения:

  • Чжугэ (атака: нормальная), по сравнению с Чжугэ Прайм (атака: попадание стрелы):

Приобретение []

Чертеж Чжугэ можно купить в Магазине.

Примечания []

  • Может использоваться в боевых вылетах только с луком.

Наконечники []

  • Имея автоматический спусковой крючок, Чжугэ лучше всего использовать при стрельбе очередями, чтобы лучше прицелиться и управлять небольшим магазином. С другой стороны, его автоматический огонь в сочетании с естественным отбрасыванием делает его хорошим при обстреле нескольких врагов или при стрельбе по одному сильному врагу несколько раз.
  • Thunderbolt Thunderbolt хорошо сочетается с Zhuge из-за размера магазина оружия и автоматического спускового крючка, что дает очень высокий шанс вызвать взрывы за более короткий промежуток времени, чем у обычных луков.Это делает Чжугэ более опытным в борьбе с толпой, чем однозарядные луки, такие как Dread Dread, с его полностью автоматической стрельбой, позволяющей атаковать область с помощью взрывных болтов, чтобы нанести урон нескольким врагам.

Общая информация []

Медиа []

Чжугэ в Кодексе.

Редактировать скины Чжугэ

История исправлений

[]

Последнее обновление: исправление 22.12.3 (2018-02-12)

См. Также []

Оружие • Повреждения • Сравнить все • Косметика
Active Synulor () Synulor Arduino • Arduino Хинд (Кува) • Страдавар (Прайм) • Тиберон Прайм • Трумна • Зенит 9 0115 6 9011 • Phantasma MK1, Wraith 9011) Винтовки
Arm Cannons
Auto Bubonico • Shedu
26 Synulor
Auto Acceltra • Basmu • Baza (Prime) • Boltor (Prime, Telos) • Braton (MK1, Prime, Vandal) • Buzlok • Dera (Vandal) • Винтовка Tenet Flux • Grakata (Prisma) • Karak (Kuva) , Wraith) • Муталист Quanta • Panthera (Prime) • Quellor • Tetra (Prisma, Tenet)
Auto-Burst Battacor
Auto-Spool Gorgon (Prisma, Wraith) • Супра (Вандал) • Тенора (Прайм)
Взрыв Бёрстон (Прайм) • Харпак • Хема • Паракист • Квартакк (Кува) • Сибарис (Декс, Прайм) • Тиберон
Char ge Mitre • Opticor (Vandal)
Held Amprex • Flux Rifle • Glaxion (Vandal) • Ignis (Wraith) • Quanta (Vandal) • Synapse
Hybrid
Полуавтоматический Гринлок (Призма) • Кува Чакхурр • Латрон (Прайм, Рэйт) • Штальта • Велдт
9011
Авто Аттика • Жуге (Prime)
Charge Artemis Bow • Cernos (Mutalist, Prime, Proboscis, Rakta) • Daikyu • Dread • Kuva Bramma • Lenz • Paris (MK1, Prime)
Hybrid Nagantaka
Пусковые установки
Active Penta (Carmine, Secura)
Auto Tenet Envoy
Charge Ogris
Полуавтоматический Kuva Ogris • Тонкор (Кува) • Торид • Зарр (Кува)
Дробовики
Prime (Prime) ) • Sobek
Auto-Spool Kohm (Kuva)
Charge Drakgoon (Kuva)
Duplex Tigris (Prime, Sancti125 Helrix)
Hybrid Cedo
Полуавтоматический Arca Plasmor (Tenet) • Коринф Прайм • Коринф • Exergis • Hek (Кува, Вайкор) • Strun (
Charge Lanka
Полуавтоматический Komorex • Rubico (Prime) • Snipetron (Vandal) • Sporothrix • Vectis (Prime) • Vulkar (Wraith)
Spearguns
Auto Scourge
Charge Ferrox • Javlok

Храм Ухоу построен в память о Чжугэ Ляне, выдающемся государственном деятеле и стратеге периода Трех Царств.

Как и Цюань Юй и Цао Цао, Чжугэ Лян известен в истории Китая . Он был одним из ключевых правителей в королевстве Шу Хань, которое было основано Лю Бэем, когда Восточная империя Хань (25-220 гг. Н.э.) пала в 220 году.

Он отвечал за разработку стратегии в опасную эпоху от имени Лю Бэя и его сына. Он был известен как очень умен на войне и также был известен как изобретатель, хотя многие его предполагаемые изобретения могут быть просто мифами или вымышленными историями, такими как каменный лабиринт, описанный в вымышленном романе Романтика трех королевств .

Когда Империя Хань распалась, он разработал стратегию, чтобы сделать Шу Хань королевством, которое выжило 43 года против более сильных врагов.

Лучшее место для изучения жизни Чжу Гэ Ляна — это Чэнду, столица государства Сухан, которому Чжу Гэлян служил большую часть своей жизни. Храм Ухоу в Чэнду посвящен Чжу Гэ Ляну.

Ранняя жизнь

Он родился в неспокойное время в 181 году в провинции Шаньдун. После его рождения страну разорило крупномасштабное восстание желтых повязок и армии пяти клочков риса.Затем, когда ему было 14 лет, Цао Цао вторгся в Шаньдун. Его семья была вынуждена бежать.

Это было время стихийных бедствий, региональных конфликтов и политического кризиса. Между соперничающими правящими группами династического двора происходили частые убийства и открытые конфликты. В Хубэе он днем ​​занимался сельским хозяйством, а ночью учился. Говорят, что он подружился с местными образованными людьми.

Правитель и стратег

В 207 году он встретил Лю Бэя. Основа власти Лю Бэя находилась в районе юго-запада вокруг Сычуани.Им угрожал Цао Цао, владевший большой территорией к северу от реки Янцзы. Лю Бэй и Чжугэ Лян планировали союз между Лю Бэем и правителем по имени Сунь Цюань, который контролировал большую часть территории на юго-востоке. В 208 году в битве у Красных Утес союзные армии Лю Бэя и Сунь Цюаня победили армию Цао Цао.

Благодаря этой победе оба южных региона стали королевствами, когда династия Восточная Хань закончилась. В 220 году империя была разделена между тремя соперничающими региональными лидерами.Цао Цао (155–220 гг. Н. Э.) Контролировал территорию к северу от реки Янцзы; Лю Бэй (161-223) контролировал внутренние районы, включая Сычуань на юго-западе; и Сунь Цюань (182–252) контролировали юго-восток.

Север назывался Цао Вэй (曹魏), юго-запад назывался Шу Хань (蜀漢), а юго-восток назывался Дун Ву (東吳), что означает Восточный У. Империя Хань разделилась на три экономико-географических региона, которые были разделены естественными границами реки Янцзы и центральными горами, где находятся Три ущелья.Говорят, что Чжугэ Лян понимал географическое разделение региона.

На юго-западе у Шу Хань было небольшое население — всего миллион человек. Но у них была естественная оборонительная крепость, потому что путешествие на лодке вверх по реке мимо района Трех ущелий было трудным. Проход через реку можно было защитить от вторжения армий. Их территория также была очень плодородной. Однако другие штаты были крупнее и гуще. Население Дун У было примерно вдвое больше, а население Цао Вэя было в четыре раза больше.

В 221 году Лю Бэй в Шу Хане назвал себя Императором Империи Хань. В том же году Сунь Цюань принял титул короля У. Лю Бэй объявил войну Дун У. В битве при Илин, Лю Бэй потерпел поражение от армии Сунь Цюаня, и он был вынужден отступить обратно в Шу Хань, где и умер.

После смерти Лю Бэя к власти в Шу Хане пришел сын Лю Бэя Лю Шань. Чжугэ Лян стал премьер-министром при Лю Бэе. Они заключили мир с Сунь Цюань. Это стабилизировало политическую ситуацию между ними.Чтобы гарантировать, что люди наньмэнь, жившие на юге, не нападут на них, Чжугэ Лян и Лю Шань сражались с наньмэнь. После того, как они сдались, они добавили Нанмэнь в свою армию. Затем Шу Хань был готов атаковать на север.

В 227 году Чжугэ Лян послал армию против Цао Вэя, хотя у Вэя было намного больше населения. Его пять кампаний потерпели неудачу, и в 234 году он возглавил свое последнее наступление на север. Во время кампании он умер от болезни в возрасте 54 лет.

Романс о трех королевствах

Романс о трех королевствах — популярный художественный роман, который, как говорят, был написан Ло Гуань Чжун в конце периода династии Юань (1279-1368).Этот роман — один из четырех величайших классических романов Китая. Персонаж Чжугэ Ляна играет заметную роль в книге, как и Лю Бэй и его противник Цао Цао.

В романе Чжугэ Лян изображается как совершающий исключительно хитроумные хитрости, чтобы помешать или победить своих противников. Он также обладает магическими способностями. Например, в части книги о каменном лабиринте Лю Бэй сбежал от своего преследователя по имени Лу Синь.

Лу Синь находит разбросанные груды камней, которые Чжугэ Лян построил там как ловушку.Когда он входит, происходят странные природные явления, и он не может выйти. Затем появляется старик и выводит его.

Биография Чжугэ Ляна — Факты, детство, история жизни, достижения и хронология

Детство и ранняя жизнь

Чжугэ Лян родился в 181 году в уезде Янду, округ Ланья, провинция Шаньдун. Его мать умерла, когда он был очень молод. Его отец, Чжугэ Гуй, был офицером «династии Хань» и умер в детстве Ляна.Его вместе с двумя братьями, Чжугэ Цзинь и Чжугэ Цзюнь, и двумя сестрами воспитывал двоюродный брат его отца, Чжугэ Сюань.

В 195 году канцлер восточной династии Хань Цао-Цао вторгся в Шаньдун. Чжугэ Сюань бежал в провинцию Цзин, а Чжугэ Лян последовал за ним, чтобы остаться с Лю Бяо, губернатором провинции Цзин. После смерти Чжугэ Сюаня Чжугэ Лян отправился в провинцию Хубэй в округе Лунчжун, где днем ​​работал на ферме, а вечером учился.

Чжугэ Лян жил как отшельник и учился в компании местных интеллектуалов, таких как Сюй Шу, Панг Тонг и Сыма Хуэй.Он считался человеком мудрости и получил прозвище «Крадущийся дракон» или «Спящий дракон».

Чжугэ Лян изучал различные предметы и получил знания в области астрономии и географии. Обладая острым умом, он овладел предметами политического анализа, военной стратегии и маневров. Его сверстники признали его превосходство во многих областях. Сюй Шу и Сыма Хуэй предложили его имя в качестве советника Лю Бэя, правителя государства Шу.

Когда Лю Бэй попросил позвонить Чжугэ Ляну на встречу, ему сообщили, что ему придется пойти лично и встретиться с ним.После третьего личного посещения Лю Бэя Чжугэ Лян согласился присоединиться к нему в 207 году.

Лю Бэй правил на юго-западе, в окрестностях Сычуани. Цао Цао правил большим королевством к северу от реки Янцзы. Он представлял угрозу Лю Бэю и другим правителям. Чжугэ Лян разработал стратегический план «План Лунчжун», в котором он предложил союз между Лю Бэем и государством У на юго-востоке, которым правил Сунь Цюань. Он лично поехал в Восточный У, встретился с советниками Сунь Цюань и убедил его в этом союзе.

В 208 году объединенные силы Лю Бэя и Сунь Цюаня противостояли и победили Цао Цао в «Битве у Красных утесов», также известной как «Битва при Чиби». Таким образом, после упадка династии Восточная Хань, «королевство было разделено на три части: северная (к северу от реки Янцзы) часть — Цао Вэй — находилась под властью Цао Цао; и Сунь Цюань стал правителем юго-востока (Дун У или Восточного У), в то время как Лю Бэй основал государство Шу Хань на юго-западе вокруг Сычуани.

Чжугэ Лян был назначен главнокомандующим придворными, командующими армией.Под его руководством Лю Бэй вел кампании по захвату Цзинчжоу, за ним последовал Ичжоу (со столицей Чэнду) в 214 году. Чжугэ Лян защищал Чэнду как административный чиновник всякий раз, когда Лю Бэй уезжал в военные кампании. В 221 году он убедил Лю Бэя объявить себя императором. Чжугэ Лян был назначен его канцлером и работал главой имперского секретариата. После смерти генерала Чжан Фэя он был назначен «полковником начальника слуг».

Отношения между Ву и Шу Ханом испортились, когда генерал Ву Люй Мэн напал на провинцию Цзин в 219 году и казнил близкого соратника Лю Бэя, генерала Гуань Юя.Разъяренный Лю Бэй атаковал огромную армию, но потерпел поражение в «битве при Илин». Ему пришлось отступить в крепость Байдичэн в своем королевстве, где он и умер.

Перед своей смертью Лю Бэй назначил Чжугэ Ляна «канцлером королевства Шу Хань» и «Главнокомандующим армией». Он попросил, чтобы Чжугэ Лян взял на себя управление королевством Шу Хань, если сын Лю Бэя окажется неэффективный правитель. Но Чжугэ Лян продолжал выполнять обязанности канцлера / советника при сыне Лю Бэя, Лю Шане, который стал вторым и последним правителем королевства Шу Хань.

Чжугэ Лян восстановил хорошие отношения с королевством У. Он объединил силы армии Шу Хань и ввел в практику сельскохозяйственную систему «Тун Тянь», или сельское хозяйство с помощью солдат. Лю Шань дал титул «маркиза округа У», а позже сделал его «губернатором провинции И».

Чжугэ Лян хотел консолидировать и восстановить династию Хань (согласно желанию Лю Бэя), для чего интеграция Цао Вэй был очень важен. Прежде чем завоевать Цао Вэй, необходимо было усмирить восставшие южные племена наньмань (или варваров) Наньчжун и включить их в королевство Шу Хань.Военный советник Ма Су советовал одолеть племена и заставить их поддерживать армию. Но Чжугэ Лян победил главу племени Наньмань, Мэн Хо, в семи последовательных столкновениях, только чтобы каждый раз освобождать его. В конце концов, Мэн Хо сдался и пообещал верность королевству Шу Хань. Чжугэ Лян позволил Мэн Хо продолжить правление Наньчжуна, прося только дань, которая помогла ему финансировать его основную кампанию.

Между 228 и 234 годами Чжугэ Лян вел 5 кампаний на Цао Вэй, но каждый раз терпел неудачу, кроме одного.Во время первой экспедиции он убедил офицера Вэйского военного Цзян Вэя перейти на сторону Шу Хань. Он продолжал сражаться за Шу Хана, а также позже следовал военной стратегии Чжугэ Ляна.

Пятая кампания завершилась «битвой на равнинах Учжан» против генерала Вэй Сыма И. Напряжение и истощение во время боевых кампаний отрицательно сказались на здоровье Чжугэ Ляна, и после тяжелой болезни он умер в военном лагере в 234 году. Он был похоронен на горе Динцзюнь.

Лю Шань посмертно удостоил его титула «маркиза Чжуну».’

Вам может понравиться

Семья и личная жизнь

Примерно в 200 году нашей эры Чжугэ Лян вышла замуж за Хуан Юэин (вымышленное имя, так как ее настоящее имя не записано в истории), дочери ученого-затворника Хуан Чэнъяня. Он усыновил своего племянника Чжугэ Цяо и имел двух сыновей, Чжугэ Чжань и Чжугэ Хуай.

Чжугэ Ляну было присвоено несколько изобретений, главным из которых был «многозарядный арбалет (Чжугэ-ну)». Однако, как сообщается, он внес изменения только в арбалет, стреляющий множеством стрел.Ему также приписывают «Лабиринт Каменного Стража» — совокупность камней, которые производят сверхъестественные силы. Несколько других изобретений включают китайский фонарь (фонарь Kongming), деревянного быка, несущего запас зерна, и другие. Он также написал книги, в том числе «Тридцать шесть стратегий», «Искусство войны» Чжугэ Ляна.

Китайский исторический роман «Роман о трех королевствах» описывает мудрость, многие достижения и военные стратегии Чжугэ. Лян, но неясно, правдивы эти истории или вымышленные.Ему были приписаны сверхъестественные силы

Несколько храмов были посвящены Чжугэ Ляну, важным из них является «Храм маркиза У» в Чэнду.

Чжугэ Лян — премьер-министр Королевства Шу

Чжугэ Лян, которого также звали Кун Мин, родился в официальной семье в уезде Инань провинции Шаньдун. Он был известным государственным деятелем, идеологом и стратегом в период Троецарствия (220-280). Как Чэн Сян (древний термин для обозначения премьер-министра) Королевства Шу, он посвятил свою жизнь своему монарху Лю Бэю и существованию династии Шу.

У Чжугэ Ляна было неудачное детство. Его мать умерла, когда ему было три года, а отец умер, когда ему было восемь. После смерти отца он, его братья и сестры жили с его дядей Чжугэ Сюань, местным офицером. его дядя скончался несколько лет спустя, и 16-летний Чжугэ Лян начал жить самостоятельно.

Статуя взрослого Чжугэ Лян
9018 Лю Бяо, за которым последовал его дядя, Чжугэ Лян переехал в деревню в районе Лунчжун, Сянъян в провинции Хубэй.Во время учебы работал фермером. За десять лет затворничества он встретил группу современников, в том числе Сюй Шу, Пан Дуна и Сыма Хуэй. Эти люди считались самыми умными людьми того периода. Благодаря учебе и проницательности он был не только специалистом в области астрономии и географии, но также овладел военной стратегией и тактикой и тщательно анализировал политические ситуации с большими амбициями.

Подробнее Живописный район Лунчжун

В 207 году по рекомендации Сыма Хуэй и Сюй Шу Лю Бэй трижды посетил соломенный коттедж Чжугэ Ляна, прося его помощи.Из области Лунчжун он представил свой подробный план воссоединения всей нации. Это просветило и обрадовало Лю Бэя, и его инициативы впоследствии были названы «Диалогом Лунчжун». С этого момента он начал помогать Лю Бэю в реализации его политической цели по восстановлению династии Хань (206 г. до н.э. — 220 г. н.э.).

Статуя 9018 9018 9019 9019
Храм Ухоу, Ханьчжун

Чжугэ Лян помог Лю Бэю преодолеть множество трудных ситуаций.Следуя своим стратегиям, Лю Бэй заключил союз с группой Сунь Цюаня и победил войска Цао Цао в битве у красных скал (битва при Чиби). Позже Лю Бэй успешно захватил Цзинчжоу, Ичжоу и Ханьчжун. С помощью Чжугэ Лю Бэй назначил себя императором в 221 году, а Чэн Сян назначил его руководителем политических дел. В 223 году, когда Лю Бэй умер, ему доверили сына Лю Бэя, Лю Шань.

Узнать больше Древнее поле битвы трех королевств Чиби

После того, как Лю Шань сменил своего отца, Чжугэ Лян был назначен Усян Хоу (также Ухоу или маркиз Ву, титул вассала, которому была предоставлена ​​земля Усян в нынешнем Ханьчжуне) и назначен исполнительный директор Ичжоу (большинство районов нынешней провинции Сычуань).Во время своего пребывания в должности он всегда был прилежным и добросовестным в управлении Королевством Шу. Как верный канцлер, он посвятил все свои усилия реализации политического идеала Лю Бэя. Он соединил Шу с У, внедрил систему Дун Тянь (сельское хозяйство, выполняемое солдатами) и консолидировал военную мощь Шу. Он предпринял шесть последовательных северных экспедиций на центральные равнины. К сожалению, он не смог завоевать ни одну северную область и не достиг цели Лю Бэя по полному объединению. округа Мэй провинции Шэньси).

В память о нем во многих местах построено несколько мемориальных храмов. Самые известные из них — храм Ухоу в Чэнду и храм Ухоу в Ханьчжуне.

— Последнее изменение 21 апреля 2021 г. —

Чжугэ Лян и миф о гении-отшельнике — SupChina

Куора: Чжугэ Лян и миф о гении-отшельнике — SupChina Перейти к содержанию

Найдите любую китайскую компанию Поиск любого Китая на основе companyLens TechnologyKanzhunKuaishouMissFreshXuanji TechVolitationHuimingjieAEEEHangChina Три ущелья CorporationChina OceanwideHoneycombXAGSMDGDUFoiaSky SYSTIMAutel RoboticsAviation промышленности корпорации ChinaChina академии аэрокосмического AerodynamicsGreat Стена MotorsAir DwingSoarabilityHigh GreatDamodaGenki ForestGrepowINNNOAutoFlightYuanmu HoldingGeneinnoBitalltechJincheng AviationDingdong MaicaiAerofugiaWalkeraZingtoMicromulticopter AviationYuanfudaoGSX TecheduZuoyebangZhangmenNew Oriental EducationPinduoduoWaterdropSinopharm GroupByteDanceTencentGeelyChang’an AutomobileGuangzhou AutomobileBYD AutoJD.comHuatai Страхование GroupHuaqin TechnologyChina Life InsuranceBilibiliHuaweiAgricultural Банк ChinaContemporary Amperex TechnologyTsinghua UnigroupXiaomi58.comLenovoFAW GroupBaiduJinko SolarSinoChemChina строительство железных дорог CorporationZTEXpeng MotorsiQiyiJD DigitsT3 Mobile Travel ServicesChina развития BankChina МИИТ CorporationChina строительства BankChina государственного строительного EngineeringTAL Образование GroupRoborockNIOIceKreditSuning.comChina National Petroleum CorporationChina Shenhua EnergyXiaoneiwai (XNW.com) CITIC GroupChina PostLi AutoChina ResourcesPing An InsuranceJD HealthState Grid Corporation of China (SGCC) China UnicomNEOMeituanHuobiManbang GroupBank of ChinaAnt GroupSinopecYatsen Holding Limited (Perfect Diary) Suning FinanceDongfeng Motor GroupCodemao INCAIQihoo 360 Technology Capitaling Inc. MobileChina National Offshore Oil CorporationAlibabaChina Pacific Construction Group (CPCG) MEGVIIBAIC BJEVJD LogisticsIndustrial и коммерческий банк ChinaInceptio TechnologyAdvertisingAppsArtificial IntelligenceAssociationAudioAutomobileAutomotiveAutonomous VehiclesB2BB2CBankingBatteryBig DataBiotechnologyBitcoinBlockchainBlogging PlatformsChemicalClean EnergyCoal MiningCommunication HardwareCommunitiesComputerComputer ElectronicsConglomerateConstructionConsultingConsumer ElectronicsContentCreditCryptocurrencyDeliveryDelivery ServiceDevelopment BankingDronesE-Lea rningEcommerceEdTechEducationElectric VehicleElectronicsEnergyEngineeringEntertainmentFacial RecognitionFinanceFinancial ServicesFintechFreightFreight ServiceHardwareHealth Carehealth insuranceHealthcareImage RecognitionIndustrial EngineeringInformation услугиСведения TechnologyInfrastructureInsuranceInsurTechInternetInternet ServicesKnowledge ManagementLocal BusinessLogisticsMachine LearningMachinery ManufacturingMailManufacturingMarketingMedia и EntertainmentMedicalMobileMobile AppsMobile DevicesNetwork EquipmentNewsOilOil и GasPackagePaymentsPetroleum RefiningPharmaceuticalPodcastPrimary EducationProduct ResearchPublic TransportationRenewable EnergyRetailRide SharingRisk ManagementRoboticsSearch EngineSecondary EducationSecurityShoppingSocial MediaSocial NetworkSoftwareSolarTelecommunicationsTransportationTutoringTVUtilitiesVideoVideo GamesVideo StreamingWealth ManagementWireless

Закрыть диалоговое окно Диалоговое окно закрытия учетной записи

По стопам китайского героя Чжугэ Ляна: из юго-западного Китая в Мьянму

Почему большинство бирманцев, как женщины, так и мужчины, носят юбки, а не брюки? Потому что это то, чему их учил известный китайский военный стратег Чжугэ Лян (181–234 гг. Н.э.) во время своей военной кампании в юго-западном Китае и Мьянме в 225 г. н.э. — по крайней мере, так объясняет рупор Коммунистической партии Китая People’s Daily .Как гласит повествование, Чжугэ Лян пожалел местных жителей Мьянмы из-за отсутствия одежды. Он отрезал широкие рукава своей китайской одежды, предложив бирманским мужчинам обернуть рукава вокруг талии в том, что впоследствии стало традиционной бирманской одеждой под названием longyi . Сегодня китайские новостные агентства, продвигающие эту историю, признают, что рассказу не хватает исторических доказательств. Однако китайские СМИ не подвергают сомнению тот факт, что бирманцы поклоняются духу Чжугэ Ляна, демонстрируя китайское культурное влияние в Мьянме.

Исторический Чжугэ Лян никогда не был в Мьянме. Также нет никаких фестивалей, посвященных Чжугэ Ляну, в Мьянме, вопреки утверждениям китайской пропаганды. Примечательно, что современные китайские СМИ повторяют старые китайские рассказы имперского периода о подвигах Чжугэ Ляна на юго-западе Китая и на китайско-бирманских окраинах.

Как показало мое исследование, в XVIII и XIX веках китайские литераторы в провинции Юньнань на юго-западе Китая коллективно создали серию рассказов, изображающих Чжугэ Ляна как завоевателя юго-запада Юньнани и северной Бирмы — регионов, которые исторически принадлежали Чжугэ Лян и его армия так и не достигла.Имперские литераторы изображали Чжугэ Ляна как благодетеля неханьских народов Юньнани и Юго-Восточной Азии. Согласно китайским писаниям, Чжугэ Лян обучал «нецивилизованных» коренных жителей разнообразным жизненно важным навыкам, таким как выращивание риса и чая, купание и одевание и т. Д. По этой причине некитайские меньшинства в Юго-Западном Китае и Юго-Восточной Азии якобы лелеяли теплые воспоминания их покорителей и даже основал храмы и фестивали для поклонения Чжугэ Ляну как божеству. Вряд ли отражая реальность, эти рассказы служили оправданием колонизации юго-запада китайцами ханьцами в поздний имперский период.

Во время моей исследовательской поездки в юго-западный Юньнань и северную Мьянму этим летом я обнаружил, что вымышленные повествования о военных подвигах Чжугэ Ляна на китайско-бирманской границе продолжают формировать то, как местные ханьцы осмысливают свои отношения с прошлым и свои понимание настоящего. Одним из ярких моментов моего путешествия было посещение храма Чжугэ Лян в приграничном городе Бхамо в штате Качин на севере Мьянмы, где я взял интервью у Чжан Цзяи, генерального секретаря местной китайской ассоциации.Секретарь Чжан с удовольствием сообщил мне, что Бхамо якобы находился на земле, давно завоеванной Чжугэ Ляном. Согласно логике Чжана, было вполне естественно, что китайский народ теперь стекался в северную Мьянму, чтобы «открыть» территорию и использовать ее природные ресурсы. Секретарь Чжан также объяснил, что именно Чжугэ Лян научил местных качинов на севере Мьянмы основ их культуры и обычаев. Я понял, что богатство местного фольклора о приключениях Чжугэ Ляна в Юньнани и Юго-Восточной Азии намного превосходит пропагандистские усилия Пекина.

В последние годы идеи цивилизационной миссии китайского героя на юго-западе были дополнительно подкреплены быстро растущим экономическим и политическим влиянием КНР в Юго-Восточной Азии. Что еще предстоит увидеть, так это то, как история о том, как Чжугэ Лян изобрел одежду для бирманцев, и подобные рассказы будут фигурировать в продолжающихся дискурсах о превосходстве Китая в регионе.

Я благодарен Совету по исследованиям Юго-Восточной Азии Центра Макмиллана и Совету по исследованиям Восточной Азии за их финансовую поддержку.

Храм Чжугэ Лян в Бхамо, север Мьянмы


Написала Арина Михалевская.

Чжугэ Лян, забытое божество? : Smite

http://pic.baike.soso.com/p/20121012/20121012085857-1085550864.jpg

Гуань Юй был смертным, увековеченным за его необычайную мощь и чувство долга, преданность и праведность. Точно так же был еще один человек, который также был обожествлен (в некоторых частях Китая до сих пор сохранились его храмы), хотя и за его выдающийся гений, стратегии и различные изобретения, такие как фугас, и усовершенствования многозарядного арбалета. названный в его честь (Чжугэ Ну он же Чжугэ арбалет).

Он был хорошо известен тем, что всегда держал в руке веер из перьев, и его величайшим достижением, вероятно, было то, что он пролил огненные стрелы на связанный флот Цао Цао и предположительно «вызвал» восточный ветер, чтобы полностью уничтожить приближающееся чудовище. или тот, где он построил лабиринт Stone Sentinel, основанный на космологии восьми триаграмм, чтобы запутать и заманить в ловушку любых солдат, которые проходят через него (похоже, это может быть его ультимейт в игре). Последнее все еще обсуждается, так ли это, но первое было доказано, что он просто использовал знание климата и устроил шоу, чтобы заставить солдат думать, что он обладает силой колдовства, подняв моральный дух войск и, таким образом, убить двух зайцев одним выстрелом.

Также когда-то был популярным персонажем для различных древних китайских поэтов, один, в частности, сетовал на нехватку своих храмов, и лишь некоторые из них все еще можно найти в Китае. Как бы то ни было, используя его якобы высочайший интеллект, стратегии и изобретения (и в определенной степени «колдовство»), плюс использование веера из перьев в качестве своего рода оружия и его храмов в Китае, его вызова восточного ветра и строительства Камня. Страж Лабиринта, должны ли мы обожествить его в Smite как Бога Гения? Лол на серьезной ноте, возможно, Бог Стратегий, Чжугэ Лян и Гуань Юй в значительной степени сродни Афине и Аресу из греческого пантеона.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2008 - 2021