Псевдомембранозный колит симптомы: Псевдомембранозный колит. Симптомы и лечение

Содержание

Псевдомембранозный колит. Симптомы и лечение

Псевдомемброматозный колит – воспалительный процесс острого характера, поражающий ткани толстого кишечника. В большинстве случаев развитие патологического процесса провоцируется бактериальными агентами и длительным приемом антибиотиков, взывающих нарушение микрофлоры.

Причины псевдомембранозного колита

Болезнь возникает на фоне активизации в кишечнике ее возбудителя Clostridium difficile. Это анаэробный организм, который начинает активно размножаться при снижении иммунитета. Чаще всего симптомы псевдомембранозного колита у взрослых проявляются в послеоперационный период или при бесконтрольном приеме антибиотиков.

Симптомы псевдомемброматозного колита специфичны, а лечение должно подбираться исключительно врачом. Главное клиническое проявление заболевания – диарея. Частота позывов может достигать 5-6 раз в день, при этом объем стула минимальный. В отдельных случаях проявляется лихорадка и повышается температура тела до 37 градусов.

Для легкой формы поражения толстого кишечника характерно проявление следующих симптомов:

  • Боли в животе.
  • Повышенное газообразование.
  • Снижение АД.

При тяжелом течении болезни показатели систолического давления могут снижаться до 100 мм рт.ст., также появляется отдышка, сознание путается.

На фоне болезни у ряда людей могут развиться осложнения:

  • Почечная недостаточность.
  • Перитонит.
  • Гипокалиемия.
  • Перфорация стенок толстой кишки.

Эти состояния угрожают жизни, а потому больные с осложнениями нуждаются в срочной медицинской помощи.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение мембранозного колита основано на соблюдении диеты и приеме медикаментов. В период обострения врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания на протяжении 2-3 дней. Пациентам назначается дробное питание не реже 6 раз в сутки и обильное питье. На все время терапии из рациона исключают жирное, жареное, острое. Также противопоказан алкоголь, газированные напитки и соки. Разрешаются отвары трав, нежирное мясо, продукты с низким содержанием углеводов. Во время лечения можно употреблять в пищу только отварные, запеченные или тушеные блюда.

Медицинские препараты подбираются гастроэнтерологами индивидуально с учетом тяжести воспаления. По общему правилу назначается антибактериальная терапия, а при подозрении на острую форму заболевания применяют эмпирическое лечение.

В отдельных случаях может быть показано хирургическое лечение псевдомембранозного колита. В обязательном порядке операция проводится при:

  • Перитоните.
  • Развитии шокового состояния.
  • Отсутствии улучшений и прогрессировании болезни.
  • Наличии сопутствующих заболеваний толстой кишки.
  • Токсическом увеличении размеров органа.
  • Перфорации кишечника.

Легкая форма болезни проходит уже после отмены препарата, спровоцировавшего колит. При лечении средней или тяжелой формы для закрепления положительного результата может потребоваться от 2 до 3 недель.

Читайте также по теме:
Язвенный колит
Синдром раздраженного кишечника

 

Псевдомембранозный колит: симптомы, причины, лечение

Псевдомембранозный колит — это острое заболевание толстого кишечника. Оно провоцируется определенными бактериями и относится к прогрессирующим болезням. У болезни могут быть тяжелые формы и серьезные осложнения, поэтому без помощи специалистов обойтись не получится.

Симптомы

На начальных стадиях симптомы псевдомембранозного колита могут быть не слишком разнообразными — обычно это боль в области живота и диарея. По мере развития заболевания количество симптомов увеличивается, поэтому проявляется следующее:

  • Регулярная диарея, которая изнуряет пациента, сильно снижает качество его жизни.
  • Изменение цвета каловых масс. Они приобретают зеленый оттенок. Также нередко в них наблюдаются примеси слизи и крови.
  • Увеличение количества мочи.
  • Обезвоживание — на фоне постоянной диареи.
  • Повышенная температура тела, судороги.
  • Слабость, быстрая утомляемость, головные боли.
  • Проблемы с аппетитом — часто больной просто не может есть.
  • Вздутие живота, схваткообразные боли — как правило, они локализуются в левой части.
  • Учащенный пульс, сниженное давление.

Очевидно, что такие симптомы псевдомембранозного колита не являются специфическими — они могут встречаться и при других заболеваниях ЖКТ, поэтому для точного диагноза потребуется комплексное, очень тщательное обследование.

Опасность заболевания

Если человек не получает своевременное лечение, а признаки обезвоживания и интоксикации нарастают, осложнения при псевдомембранозном колите могут быть серьезными. Есть зафиксированные случаи смерти, обусловленные тем, что осложнения подобного колита способны вызывать остановку сердца.

Также к осложнениям относят прободение стенки кишки, перитонит, почечную недостаточность и другие заболевания, которые сами по себе тоже способны привести к летальному исходу.

Причины

Основная причина псевдомембранозного колита — это нарушение кишечной микрофлоры. А оно происходит на фоне разных состояний и провоцирующих факторов, например:

  • Длительный (либо бесконтрольный) прием определенных медицинских препаратов. Такой эффект антибиотики, цитостатики и т. д.
  • Нарушения в электролитном и белковом обмене организма.
  • Злокачественные опухоли, которые снижают защитные функции организма.
  • Ослабление иммунитета после серьезных хирургических вмешательств.
  • Постоянный контакт с пациентами, которые уже болеют таким колитом.

Обнаруживаются и другие причины псевдомембранозного колита, если речь идет об ослаблении иммунитета с одновременным нарушением кишечной микрофлоры.

Диагностика

Начинается диагностика псевдомембранозного колита с осмотра пациента и сбора анамнеза. В зависимости от жалоб, с которыми обращается больной, осмотр проводит либо гастроэнтеролог, либо проктолог.

Диагностика включает забор мазка из заднего прохода, колоноскопию, ректороманоскопию, эндоскопию, УЗИ брюшной полости, КТ (либо МРТ), рентгенографию. Необязательно проводятся все исследования сразу — в ряде случаев диагностические методы могут расширять или наоборот, применяться в ограниченном количестве.

Также у пациента берут общий анализ крови и кал на исследование его состава.

Лечение

Если ситуация незапущенная, пациента лечат консервативными методами — в первую очередь восстанавливается запас жидкости в организме. Также в лечение псевдомембранозного колита входят:

  • Симптоматическое лечение. Оно предполагает устранение симптомов интоксикации, восстановление водного баланса, электролитного и белкового обмена. Препараты против диареи не используются, поскольку могут вызвать серьезные побочные эффекты.
  • Специальная диета при псевдомембранозном колите. Сразу она лечебная, а потом поддерживающая. Например, на поддерживающем этапе необходимо исключать маринованные, жареные, копченые, жирные продукты, белый хлеб и газировку. Полный список запрещенных и разрешенных продуктов пациенту выдаст врач.
  • Лекарственные средства для устранения причины болезни (антибактериальные препараты).
  • Коррекция дисбактериоза: назначение бактериальных препаратов.
  • Хирургическое вмешательство. Используется в том случае, если начались серьезные осложнения или консервативные методы не действуют. При операции часть кишечника могут удалить, а саму кишку вывести в брюшную полость — тип операции зависит от ситуации.

Проверку симптомов и лечение псевдомембранозного колита рекомендуем доверить специалистам АО «Медицина» — для начала надо обратиться за консультацией к гастроэнтерологу или проктологу. Помните, что это крайне опасное заболевание, которое гораздо легче лечить на ранних стадиях. Чем дольше развивается проблема, тем выше риски опасных осложнений.

Профилактика

К профилактическим мерам относятся:

  • Ответственный и грамотный прием антибиотиков. Это необходимо делать только по назначению врача и в соответствии с инструкцией. Крайне опасно назначать себе такие препараты самостоятельно.
  • Использование после антибактериальной терапии препаратов, которые восстанавливают кишечную микрофлору.
  • Укрепление иммунитета на постоянной основе — ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек.
  • Соблюдение личной гигиены. В том числе нельзя пользоваться чужими средствами и личными вещами.

Специфической профилактики в данном случае нет — необходимо просто ответственно относиться к собственному здоровью.

Вопросы и ответы

Насколько высоки риски рецидивов при псевдомембранозном колите?

Довольно высоки, поскольку бактерии-возбудители способны долго сохраняться в организме в виде спор. Как только организм ослабляется и создаются комфортные условия, они тут же активизируются и заново запускают развитие псевдомембранозного колита. Сами по себе споры устойчивы ко многим медикаментам (и антибиотикам тоже), поэтому их невозможно уничтожить.

Каковы прогнозы при псевдомембранозном колите?

При легкой и средней стадиях прогнозы хорошие — если пациент лечится и соблюдает все рекомендации врачей, он может жить вполне комфортно. При тяжелых стадиях все не так радужно — высоки риски операции (и снижения качества жизни пациента), а также летального исхода, если помощь не оказывается в полной мере или оказывается поздно.

Можно ли использовать противодиарейные лекарства при псевдомембранозном колите?

Клинические рекомендации при псевдомембранозном колите исключают прием таких средств. Они могут ухудшить состояние пациента, поскольку тоже влияют на микрофлору кишечника. Ни в коем случае нельзя лечиться самостоятельно или использовать народные средства — при наличии тревожных симптомов обращайтесь к врачу.


Псевдомембранозный колит — лечение, симптомы, клинические рекомендации

Полный текст статьи:

Этиология и патогенез

Основная причина псевдомембранозного колита — это активность Clostridium difficile. Данный патогенетический микроорганизм является спорообразующим анаэробом. Однако несмотря на то, что ещё в 1978 была установлена связь между этим микробом и заболеванием, клостридия далеко не всегда приводит к патологическим изменениям, а тяжесть течения и прогрессирование заболевания могут изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Патогенез данной болезни включает в себя несколько стадий:

  1. Нарушение нормального состава микробиоты кишечника.
  2. Колонизация штаммов Clostridium difficile.
  3. Выработка бактерией токсинов.
  4. Начало местного воспалительного процесса и поражение слизистой оболочки.

Симптомы

Главным признаком классического псевдомембранозного колита служит диарея. Стул больного становится водянистым, частым, не содержит кровь и выделяется малыми порциями. Также наблюдается приступообразная боль в животе, общая слабость, тошнота и беспричинная потеря веса. При прогрессировании патологии происходит присоединение системных поражений, которые проявляются следующим образом:

  • Спутанность сознания.
  • Лихорадка до высоких цифр.
  • Тахикардия больше 100 ударов в минуту.
  • Низкое артериальное давление.
  • Расстройство дыхательной функции.
  • Чрезмерно высокие показатели лейкоцитов крови.
  • Перфорация толстой кишки.
  • Перитонит и летальный исход.

Клинические рекомендации ВОЗ считают «Золотым стандартом» диагностирования псевдомембранозного колита выявление токсинов Clostridium difficile в каловых массах больного. В лабораторных условиях определяют наличие как токсина А, так и В. Этой находки достаточно для подтверждения диагноза и начала эффективной терапии. Помимо этого, возможно назначение рентгенографии кишечника с дополнительным контрастированием.

На рентген-снимке удается определить степень поражения кишечной стенки, что особенно важно при решении вопроса о назначении хирургического вмешательства. При отсутствии достаточных диагностических данных возможно проведение эндоскопического обследования, во время которого в режиме реального времени оценивается состояние кишечника.

Как лечить?

Псевдомембранозный колит, лечение которого отличается высокой эффективностью, нуждается в длительной и беспрерывной терапии. Важнейшей составляющей успешного выздоровления является отмена антибиотика (если выявлена связь между его приемом и развитием патологии). При легкой степени заболевания этого может быть достаточно.

Если болезнь протекает в более тяжёлой форме, то больному назначается прием препаратов, направленный на подавление активности Clostridium difficile (Метронидазол, Ванкомицин и т.п.). В среднем, длительность терапии составляет от 10 до 14 суток. Классическая схема терапии псевдомембранозного колита выглядит так:

  • Отмена антибактериальных препаратов.
  • Отмена всех антиперистальтических лекарственных средств.
  • Смета (в стандартной дозе).
  • Линукс или Хилак-Форте.
  • Метронидазол или Ванкомицин.
  • Устранение нарушений водно-электролитного баланса (то есть, симптоматическое лечение, подбираемое каждому пациенту отдельно).

Отсутствие желаемого эффекта от консервативного лечения приводит к необходимости оперативного вмешательства. Чаще всего это происходит при перитоните и токсической дилатации кишки с повышенным риском перфорации. Хирурги отдают предпочтение субтотальной колэктомии. Её суть заключается в полном удалении пораженного участка кишки. Недостатком этой операции служит высокий риск смертности, достигающий 58%.

Псевдомембранозный колит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.

Общие сведения

Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Псевдомембранозный колит

Причины

Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.

Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Симптомы колита

Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.

Опыт лечения псевдомембранозного колита -Наши новости

Опыт лечения псевдомембранозного колита

В Городской клинической больнице № 15 имени О.М. Филатова прошла врачебная конференция, на которой заведующая отделением колопроктологии, кандидат медицинских наук Этери Болквадзе представила доклад «Псевдомембранозный колит». В клинике накоплен обширный опыт лечения этого заболевания. Он и был представлен на конференции, целиком посвященной вопросам диагностики и лечения этой злободневной патологии.

Псевдомембранозный колит — это заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки толстой кишки с очаговыми или диффузными фибринозными наложениями, возникающими в результате воздействия факторов патогенности Clostridium difficile. Это заболевание стала довольно распространенным в последние годы. Причина – широкое применение антибиотиков. Clostridium difficile (CDI) — грампозитивная облигатно анаэробная спорообразующая палочка, ее носителями являются 15% здоровых взрослых, 84% новорожденных и 57% пожилых людей. Она является основной причиной внутрибольничной диареи. Распространенность CDI составляет до 156,3 больных на 100 тыс. взрослого населения.

Факторами, которые предрасполагают к развитию этого заболевания, являются: анемия, воспалительные заболевания кишечника, терапия анти-ФНО препаратами, применение глюкокортикостероидов, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гипоальбуминемия, перенесенные операции на толстой кишке, состояние после трансплантации органов, хронические заболевания почек. Большая вероятность развития присутствует у людей старческого возраста в период острых заболеваний.

Легкая форма псевдомембранозного колита проявляется диареей, нарушением водно-электролитного баланса, обезвоживанием. При тяжелой форма боли в животе принимают характер спазма, развиваются лихорадка и лейкоцитоз в крови, появляется гипоальбуминемия.

С докладом «Актуальность клостридиальной инфекции, эпидемиология и профилактика в стационаре» выступила заместитель главного врача ГКБ № 15 по санитарно-эпидемическим вопросам Светлана Осадчая. Она напомнила, что C. difficile встречается в учреждениях здравоохранения всего мира и вызывает большинство случаев антибиотик-ассоциированных диарей и диарей, связанных с оказанием медицинской помощи. C. Difficile может обитать на различных поверхностях окружающей среды: ректальные термометры, раковины, судна и стулья пациентов, руки медицинского персонала. Может передаваться пациентам и контаминировать окружающие предметы при несоблюдении гигиенических правил. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В.

Отделом по санитарно-эпидемиологической работе ГКБ № 15 разработан алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза у пациентов с клостридиальной инфекцией, регулярно проводится анализ историй болезни. На конференции был разъяснен комплекс противоэпидемических мер при выявлении пациентов с клостридиальной инфекцией.

О важности своевременной и быстрой диагностики Сlostridium difficile в условиях многопрофильного стационара говорила заведующая бактериологической лабораторией ГКБ № 15, кандидат медицинских наук Светлана Поликарпова. Она напомнила слова профессора медицинской микробиологии из Великобритании Марка Вилкокса о том, что «повышенная осведомленность с использованием оптимальных алгоритмов тестирования поможет снизить распространенность штаммов C. difficile, ответственных за эпидемии».

Значительная часть ее выступления была посвящена методам лабораторной диагностики этого заболевания: иммунологический (иммунохроматографический анализ (ИХА), определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), иммуноферментный анализ (ИФА) (определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), микробиологический (в его основе лежит выделение чистой культуры, что является «золотым» стандартом диагностики), молекулярно-биологический позволяет определять ДНК бактерий с помощью полимеразноцепной реакции (ПЦР).

Подчеркнем, что тема конференции была крайне важной. За последнее десятилетие заболеваемость этой патологией выросла в 3 раза и создает реальную угрозу пожилым пациентам. Но как показывает практика, после введения в больницах инфекционного контроля за C.difficile- инфекциями, уровень заболеваемости снижается на 20%.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Псевдомембранозныйколит– тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход.

Причиной развития данного заболевания является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость.

Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Клиническая картина определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносыи схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно с примесями слизи.

Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

Диагноз С.difficile ассоциированного колита устанавливается при соответствующей клинической картине после выявления в фекалиях специфического энтеротоксина С.difficile (токсина А). При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами).

Обычно для подтверждения диагноза достаточноректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводятколоноскопию.

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации.

При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают пробиотики.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений.

При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство.

Питание при псевдомембранозном колите.

В первые 12 часов с момента появления симптомов заболевания следует по максимуму воздержаться от пищи. Последующие двое суток рекомендуется употреблять в пищу слизистые каши и кисели, возможно небольшое количество сухого пшеничного хлеба. Чтобы предотвратить обезвоживание организма, назначают не менее 1,5 л раствора регидрона в сутки, большое количество теплых отваров черники, черемухи, шиповника.

Следует полностью исключить употребления кофе, чая, сахара.

В дальнейшие семь суток диета в основном состоит из кисломолочных продуктов (творог, ряженка, кефир, йогурт, сметана). Также допускается употребление слизистых каш (манной, рисовой, овсяной), мясо курицы в паровом или отварном виде, небольшое количество мясных, рыбных, овощных бульонов.

Исключаются: кислые фрукты и овощи, капуста — сроком до 1 месяца, копчености, шоколад, алкоголь, соленая и жареная пища, пряности и специи — сроком до 6 месяцев.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии.

Врач-эндоскопист УЗ «НЦГБ»

 Войтехович Т.Ч.

 

Колит — лечение, симптомы — Медицинский центр

Колит – воспалительный процесс на слизистой толстого кишечника.

Толстый кишечник – это часть желудочно-кишечного тракта, после тонкой кишки до заднего прохода. Имеется несколько отделов.

В толстом кишечнике происходит всасывание пищевых веществ в организм.

Колит кишечника: причины

Инфекции, неправильное питание, нарушение иммунитета

Инфекционный колит кишечника

Возникает при попадании болезнетворных бактерий, вирусов , грибов из-вне (с пищей).

Псевдомембранозный колит кишечника возникает при приеме антибиотиков  и может вести даже к летальному исходу.

Ишемический колит кишечника

Возникает при нарушении кровообращения по артериям питающим толстый кишечник.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона – особые формы колита. 

Химический колит кишечника

Это воспаление слизистой оболочки толстой кишки, вызванное агрессивными химикатами.

Симптомы (жалобы)

Основные жалобы — боль в животе и диарея.

Другие симптомы колита , которые могут быть или не быть

  • Кровь в дефекации может быть или может не присутствовать.
  • Тенезмы —  постоянная тяга к дефекации.
  • Боль в животе может быть волнообразной, приступообразная или постоянная
  • Лихорадка (температура), озноб и другие признаки инфекции кишечника.

Диагностика колита
Прежде всего нужно срочно обратиться к проктологу

Тщательный расспрос пациента, осмотр живота, пальцевое исследование прямой кишки уже дадут представление о причине колита.

Далее обязательный осмотр  прямой кишки (ректороманоскопия) и поднаркозная колоноскопия  дадут почти полный диагноз.

При подозрении на инфекцию необходимо сдать анализ кла и крови и диагноз будет поставлен.

Осмотр проктолога «медцентра На восточной», осмотр прямой кишки и колоноскопия под наркозом   помогут выставить диагноз в день осморта, а при наличии инфекции через три дня.

Часто под маской колита (понос сменяющийся запором) может протекать рак кишечника, поэтому медлить нельзя, нужно проходить колоноскопию и осмотр колопроктолога. 

Лабораторная диагностика 

Необходима при подозрении на инфекцию (дезинтерию, сальмонелез и тд.).

Колоноскопия

Колоноскопия является важным тестом скрининга рака и особенно важна для тех пациентов, отмечается стул с кровью и неустойчивый стул.

Лечение колита сугубо индивидуальное после тщательного осмотра у проктолога, гастроэнтеролога, терапевта, ректоскопии, колоноскопии. 

При первых симптомах обращайтесь к нам и мы Вам быстро профессионально и эффективно поможем!

Симптомы, причины, лечение и профилактика

Обзор

Что такое псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит — воспаление (отек, раздражение) толстой кишки. Во многих случаях это происходит после приема антибиотиков. Использование антибиотиков может привести к росту бактерии Clostridium difficile ( C. diff ) и инфицированию слизистой оболочки кишечника, вызывая воспаление. Некоторые антибиотики, такие как пенициллин, клиндамицин (Cleocin®), цефалоспорины и фторхинолоны, дают C.diff скорее перерастет.

Кто подвержен риску заболевания псевдомембранозным колитом?

К людям с наибольшим риском развития псевдомембранозного колита относятся:

  • Воспитанники домов престарелых
  • Люди, находящиеся в стационаре длительное время
  • Люди, живущие с другим тяжелым заболеванием

Симптомы и причины

Что вызывает псевдомембранозный колит?

Для некоторых людей C.diff является частью нормальной бактериальной флоры или скопления бактерий в желудочно-кишечном тракте. Псевдомембранозный колит возникает в результате изменения бактериальной флоры после приема антибиотиков.

В некоторых случаях прием антибиотиков может вызвать неконтролируемый рост C. diff и выброс токсинов (ядов) в ткани кишечника. Эти токсины атакуют слизистую оболочку кишечника и вызывают симптомы псевдомембранозного колита.

Каковы симптомы псевдомембранозного колита?

Симптомы псевдомембранозного колита включают:

  • Частая водянистая диарея, иногда с кровью
  • Боль и нежность в животе
  • Судороги
  • Тошнота
  • Лихорадка
  • Потеря аппетита

В более тяжелых случаях может развиться сепсис (потенциально опасная чрезмерная реакция организма на инфекцию).

Большинство людей с псевдомембранозным колитом замечают симптомы через 5–10 дней после начала лечения антибиотиками.

Диагностика и тесты

Как диагностируется псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит диагностируется путем исследования образца кала (кала) в лаборатории для выявления токсинов, вырабатываемых C. diff .

Врачи могут диагностировать псевдомембранозный колит с помощью ректороманоскопии. В этой процедуре используется тонкая гибкая трубка (сигмоидоскоп), с помощью которой врач может осмотреть внутреннюю часть толстой кишки.

Ведение и лечение

Как лечится псевдомембранозный колит?

Первое, что может порекомендовать вам врач, — это прекратить прием антибиотика, который вызвал инфекцию псевдомембранозного колита.

Псевдомембранозный колит лечится антибиотиками, направленными против этой инфекции. В большинстве случаев врачи назначают метронидазол (Flagyl®), ванкомицин (Vancocin®) или фидаксомицин (Dificid®) на срок до 14 дней.

Псевдомембранозный колит рецидивирует (возвращается) у 20% людей, прошедших лечение.Если это произойдет, ваш врач назначит еще одну дозу антибиотика.

В новом методе лечения, известном как пересадка фекалий, используется стул от здорового донора, чтобы помочь восстановить нормальную бактериальную флору в кишечнике, особенно если инфекция вернулась после первого лечения.

Какие осложнения связаны с псевдомембранозным колитом?

Осложнения псевдомембранозного колита включают:

  • Некоторые люди повторно заражаются C.diff , который может вызывать многократное повторение псевдомембранозного колита.
  • Если инфекция C. diff ухудшится, вы можете обезвоживаться (терять много жидкости) из-за частой диареи. Вы также можете временно лишиться дефекации.
  • В редких случаях псевдомембранозный колит вызывает токсический мегаколон (сильное вздутие или отек кишечника), перфорацию кишечника (пункцию) или сепсис. Эти состояния представляют собой неотложную медицинскую помощь, которую необходимо немедленно лечить.

Позвоните в службу 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас есть признаки этих осложнений, в том числе:

  • Сильное вздутие живота (вздутие живота) и боль
  • Учащенное сердцебиение (тахикардия)
  • Болезненность живота

Профилактика

Можно ли предотвратить псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит, вызванный неконтролируемым ростом бактерий C. diff , можно предотвратить, соблюдая основные правила санитарии:

  • Часто мойте руки водой с мылом.
  • Мойте руки после посещения кого-либо в доме престарелых или больнице.
  • Дезинфицируйте поверхности чистящими средствами на основе хлорного отбеливателя.
  • Не принимайте антибиотики, кроме тех, которые прописал врач.
  • Если вы ухаживаете за человеком с C. diff , наденьте одноразовые перчатки и вымойте руки после любого контакта.
  • Если ваша одежда испачкалась стулом от человека, инфицированного C. diff , постирайте одежду с мылом и хлорным отбеливателем.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с псевдомембранозным колитом?

После лечения большинство людей полностью излечиваются от псевдомембранозного колита. У небольшого числа людей повторное заражение C. diff может привести к повторным приступам болезни.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу псевдомембранозного колита?

Если у вас развиваются симптомы псевдомембранозного колита, особенно если вы недавно принимали антибиотики, обратитесь к врачу для обследования и лечения.

Псевдомембранозный колит: причины, симптомы, лечение

Псевдомембранозный колит (ПМК) — это воспаление толстой кишки, которое возникает, когда в вашем организме слишком много определенных бактерий. Бактерия, вызывающая PMC, — это Clostridium difficile или C. diff .

PMC также называют колитом, связанным с антибиотиками, или колитом C. difficile . В большинстве случаев это побочный эффект приема антибиотиков.

Люди в больницах или домах престарелых также могут получить PMC, особенно если они только что перенесли операцию или проходят лечение от рака.

Помимо приема антибиотиков, вы подвергаетесь повышенному риску, если вы:

  • Вы старше 65
  • Вы были в отделении интенсивной терапии (ОИТ)
  • Имеете ожоги на теле
  • Перенесли кесарево сечение или операции на желудочно-кишечном тракте
  • Имеют проблемы с почками
  • Заболевания толстой кишки, такие как воспалительные заболевания кишечника или колоректальный рак
  • Применяют химиотерапевтические препараты
  • Применяют препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, которые снижают кислотность желудка
  • Были в прошлом С.diff инфекция

Маленькие дети или младенцы редко заболевают ЧМК.

Симптомы

Симптомы PMC могут проявиться через день или два после того, как вы начнете принимать антибиотики. У вас могут не появиться симптомы в течение недели или двух после того, как вы закончите их принимать.

Наиболее частые признаки:

Обратитесь к врачу, если вы недавно принимали антибиотики и у вас диарея. Вам нужна медицинская помощь в любое время, когда у вас тяжелая диарея с желудочными спазмами или кровью или гноем в стуле.

В более серьезных случаях PMC у вас также могут быть:

Причины

C. diff обитает в почве, воздухе, воде и фекалиях, а иногда и в пищевых продуктах, таких как обработанное мясо. Вы можете получить его, если прикоснетесь к поверхности, на которой есть бактерии, а затем поднесете руку ко рту или ко рту. Попадая в ваше тело, C. diff создает своего рода яд.

Полезные бактерии в толстой кишке обычно контролируют количество C. diff в вашем организме, но антибиотики могут убить здоровые бактерии и позволить C.diff растет слишком быстро. Это повреждает вашу толстую кишку и вызывает PMC.

Хотя практически любой антибиотик может вызвать это заболевание, некоторые из них вызывают PMC с большей вероятностью, чем другие. К ним относятся:

PMC также может быть связано с:

Диагноз

Чтобы узнать, есть ли у вас PMC, вам может потребоваться один из следующих тестов:

  • Анализ крови для проверки количества лейкоцитов
  • Визуализация тесты, такие как рентген или компьютерная томография нижней части живота (для серьезных случаев)
  • Анализ стула на наличие бактерий в толстой кишке

У вас также может быть колоноскопия или ректороманоскопия, которые представляют собой исследования, которые смотрят внутрь вашего толстая кишка с тонкой гибкой трубкой.Ваш врач может взять образец ткани во время обследования для тестирования.

Лечение

Ваш врач пропишет антибиотики, которые помогают размножаться полезным бактериям, чтобы ваши симптомы исчезли быстрее.

К ним относятся:

Вы принимаете эти лекарства внутрь или через вену. Пробиотики могут быть полезны при лечении легких инфекций C. diff . Но посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать. Во время приема антибиотика вам также могут назначить безлотоксумаб (Зинплава).Это лекарство, введенное в вену, помогает уменьшить рецидивы инфекции C. diff .

Если ваш PMC тяжелый или продолжает возвращаться, вам могут потребоваться:

  • Дополнительные раунды антибиотиков
  • Трансплантация фекальных микробов (FMT), во время которой ваш врач вводит здоровый стул от донора в вашу систему, чтобы помочь восстановить хорошие бактерии
  • Операция по удалению части толстой кишки (в этом нуждаются менее 1% людей с PMC).

Жизнь с PMC

Если вы имеете дело с симптомами PMC, пейте много жидкости, например воды или воды. фруктовый сок, который поможет очистить ваш организм.Ешьте мягкую, легко усваиваемую пищу, например яблочное пюре, рис или бананы. Избегайте продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как орехи, бобы и овощи.

Ешьте несколько небольших приемов пищи в течение дня вместо нескольких больших и избегайте жареной, острой или жирной пищи. Они могут раздражать желудок и усугублять симптомы.

Регулярно мойте руки, чтобы C. diff не распространился и не попал обратно в вашу систему. Дезинфицирующие средства для рук не предотвращают рецидив инфекции.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) — это проявление тяжелого заболевания толстой кишки, которое обычно связано с инфекцией Clostridium difficile , но может быть вызвано множеством различных этиологий. До использования антибиотиков широкого спектра действия ПМК чаще были связаны с ишемической болезнью, непроходимостью, сепсисом, уремией и отравлением тяжелыми металлами. 1 Список ассоциированных этиологий обширен, хотя инфекция Clostridium difficile (ИКД) все еще является наиболее частой причиной.

При эндоскопическом исследовании ПМК характеризуется повышенными желто-белыми узелками или бляшками, которые образуют псевдомембраны на слизистой оболочке толстой кишки (). 2,3 Повреждение эндотелия в результате начального события или болезненного процесса вызывает небольшие участки некроза в поверхностном эпителии. Затем извержение нейтрофилов, ядерных остатков и других воспалительных элементов из собственной пластинки на эпителий приводит к образованию псевдомембран. 4,5 Псевдомембраны могут быть до двух сантиметров в диаметре, разбросаны по участкам нормальной или эритематозной слизистой оболочки; однако сливающиеся псевдомембраны, покрывающие всю слизистую оболочку, можно увидеть при тяжелом заболевании. 4,6

Классификация псевдомембранозных поражений может быть произведена на основе степени и глубины воспалительных изменений с классификацией поражений от типа 1 («высшие поражения», очаговое поверхностное эпителиальное воспаление или некроз) до типа 3 (полная слизистая оболочка. некроз и значительный воспалительный мусор). 1,6,7 Гистологическое исследование образцов биопсии различается в зависимости от первопричины, тяжести заболевания и течения болезни, что может затруднить идентификацию побуждающего триггера.

В этой статье будет рассмотрено множество разнообразных этиологий PMC (). Хотя CDI является наиболее частой причиной, будут описаны другие, менее распространенные этиологии PMC. К ним относятся ишемический колит, коллагенозный колит, воспалительное заболевание кишечника, вирусная инфекция, вызванная цитомегаловирусом (ЦМВ), многочисленными бактериальными и паразитарными организмами, а также множеством лекарств и токсинов. Цель этого всестороннего обзора — помочь терапевту в диагностике как типичных ( C. difficle ), так и атипичных (не C.difficile ) причины PMC.

Инфекция Clostridium difficile

Clostridium difficile была впервые описана в 1935 году, но ее связь с антибиотиками и PMC не описывалась до 1970-х годов, что соответствовало более широкому использованию антибиотиков широкого спектра действия. 7 C. difficile — облигатный анаэробный организм и вырабатывающий токсин грамположительный стержень, способный образовывать споры. 8 Эта последняя характеристика поддается извлечению из окружающей среды, особенно в нозокомиальных условиях.Он был идентифицирован как возбудитель в 15–30% случаев диареи, связанной с приемом антибиотиков, и как основная причина колита, связанного с приемом антибиотиков. 9

Клинические проявления ИКД сильно различаются: от бессимптомного носителя до пациента с ПМК, фульминантным колитом и токсическим мегаколоном. 5,10,11 Сопутствующие признаки и симптомы включают лихорадку, лейкоцитоз, спазмы в животе и неспецифические рентгенологические данные о колите или мегаколоне. Тяжелые случаи могут проявляться выраженным лейкоцитозом (с сообщениями о количестве лейкоцитов до 100 000 / мм 3 ), гиповолемией, гипотонией, гипоальбуминемией / энтеропатией с потерей белка, дисфункцией почек и реактивным артритом. 3,9–12 По оценкам, у 3–8% пациентов с ИКД развивается фульминантная инфекция, которая включает тяжелую кишечную непроходимость, токсический мегаколон, перфорацию толстой кишки с последующим перитонитом и септический шок; многим из этих пациентов требуется колэктомия, и в целом они имеют высокую смертность. 13

Патофизиология ИКД была тщательно изучена и, по-видимому, прогрессирует в определенной последовательности. Обычным первым шагом является нарушение нормальной флоры толстой кишки с последующими C.difficile колонизация. Обычно это происходит при приеме антибиотиков, но также может наблюдаться прием химиотерапевтических препаратов и иммуносупрессивная терапия. 5,14

Антибиотики, такие как клиндамицин, пенициллины, фторхинолоны и цефалоспорины, обычно связаны с ИКД, но заболевание может возникать практически с любым антибактериальным агентом, включая ванкомицин и метронидазол, которые обычно используются для лечения. 5,7 Кроме того, фторхинолоны были связаны с высокорезистентным и вирулентным североамериканским электрофорезом в импульсном поле типа 1, рестрикционным эндонуклеазным анализом группы BI, штаммом риботипа 027 (NAP1 / BI / 027) полимеразной цепной реакции (ПЦР) С.difficile , ответственная за ряд высокопатологических нозокомиальных вспышек в Северной Америке и Европе. 15,16 По оценкам различных исследований, среднее время воздействия ИКД на C. difficile составляет от двух до трех дней, хотя симптомы могут проявляться с задержкой до трех месяцев и могут возникать даже после однократной дозы противомикробного или химиотерапевтическое средство. 9,14 Ингибиторы протонной помпы также увеличивают риск развития ИКД, хотя взаимосвязь остается неясной. 17

После начальной колонизации клинически значимая инфекция опосредуется выработкой токсина. Большинство болезнетворных штаммов продуцируют два крупных белковых экзотоксина, токсин A и токсин B. 5,15 После высвобождения в толстом кишечнике токсины связываются с рецепторами клеточной поверхности и интернализуются в клетках-мишенях. 5 Внутри клетки они вызывают гликозилирование небольших белков, участвующих в сигнальных и регулирующих путях клетки. Это, в свою очередь, приводит к разрушению цитоскелета, вызывая морфологические изменения клеток, активацию цитокинов и, в конечном итоге, гибель клеток. 8,10,15,18 Кроме того, затрагиваются плотные соединения между соседними клетками толстой кишки, что способствует инфильтрации нейтрофилами и вызывает воспалительную реакцию, характерную для колита. 8 Псевдомембраны образуются за счет притока нейтрофилов в слизистую оболочку и дальнейшей активации нативной иммунной системы токсинами. Активация макрофагов и моноцитов вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL) -1, IL-8, фактор некроза опухоли (TNF) и лейкотриен B4, что приводит к дополнительному повреждению слизистой оболочки и очаговым микроабсцессам и образованию псевдомембран. 19

Токсин A широко считался основным возбудителем ИКД, поскольку он обладает как энтеротоксическими, так и цитотоксическими свойствами. Тем не менее, в более поздних исследованиях сообщалось о заболевании, связанном с токсин-А-отрицательными и токсин-B-положительными штаммами. 5,8 Исследование in vitro болезни , проведенное в 2009 г. на моделях хомяков, показало, что токсин B, а не токсин A, является важным фактором вирулентности при ИКД. 20 Позднее это было опровергнуто в другом исследовании модели хомяков, опубликованном в 2010 году, в котором мутантные штаммы C.difficile , продуцирующий токсин A или B, с такой же вероятностью, как и штаммы дикого типа, вызывают серьезное заболевание. Кроме того, было обнаружено, что штаммы с двойным мутантом, не продуцирующие ни один токсин, являются авирулентными. 21 Учитывая разнообразие опубликованных результатов, разумно сосредоточиться на диагностических тестах, которые могут определить присутствие обоих токсинов.

Эндоскопия обычно не рекомендуется пациентам с типичными симптомами ИКД и положительными результатами лабораторных анализов из-за присущих ей рисков и стоимости.Тем не менее, это может быть полезно для пациентов с устойчивыми симптомами и отрицательными результатами тестирования, неэффективностью традиционной терапии ИКД или невозможностью получить образцы стула из-за кишечной непроходимости. 3 Эндоскопии следует избегать при подозрении на фульминантный колит или токсический мегаколон, учитывая процедурный риск перфорации и последующего перитонита. 2

Эндоскопические данные в толстой кишке различаются при ИКД, хотя ПМК, по-видимому, является наиболее часто описываемой находкой. Псевдомембраны могут развиваться на очень ранней стадии развития ИКД с легкими симптомами.Небольшое одноцентровое проспективное исследование, опубликованное в 1985 г., выявило 149 пациентов с положительным результатом на C. difficile на очень ранней стадии развития симптоматического заболевания. Из эндоскопических исследований, проведенных 96 из этих пациентов, 39 пациентов (41%) имели ПМК. 22 Некоторым пациентам была сделана только гибкая ректороманоскопия, которая могла недооценивать истинную частоту ЧМК, поскольку до одной трети пациентов имеют заболевание, ограниченное правой толстой кишкой. 23 В результате колоноскопия предпочтительнее, когда эндоскопия необходима для диагностики.

В легких случаях ИКД могут наблюдаться только признаки неспецифического колита, включая эритематозную, воспаленную или рыхлую слизистую оболочку. Псевдомембраны могут отсутствовать или быть слишком маленькими для визуализации с помощью эндоскопии. В таких случаях, когда клиническое подозрение на ИКД является высоким, показана биопсия для поиска характерных гистологических результатов ПМК. 3,24 Очаговые псевдомембраны могут также срастаться, чтобы вовлекать большие участки слизистой оболочки по мере прогрессирования заболевания, хотя промежуточная слизистая оболочка обычно выглядит нормальной или только слегка эритематозной или воспаленной. 7

Радиографические исследования также могут быть полезны при диагностике ИКД, учитывая широкий спектр результатов и выбор радиологических тестов. Обычная рентгенография брюшной полости может показать признаки кишечной непроходимости, тонкой кишечной непроходимости, асцита, узлового утолщения или «отпечатков большого пальца», обнаружение широких поперечных полос, связанных с утолщением гаустры. Тяжелое заболевание может проявляться выраженной дилатацией толстой кишки, перфорацией или пневмоперитонеумом. 2,7 Компьютерная томография (КТ) используется чаще, учитывая более низкую чувствительность простой рентгенографии.Результаты КТ при ИКД включают утолщение и узловатость стенки толстой кишки, перекручивание и отек стенки кишечника, асцит, знак «аккордеон» (проглоченный пероральный контраст застревает между утолщенными гаустральными складками) и знак «двойного ореола» (отек подслизистой оболочки обозначается двумя или три концентрических кольца в толстой кишке, видимые на поперечной визуализации) 2,7,23,25 Одноцентровый ретроспективный обзор, сравнивающий КТ-сканирование 54 C. difficile -положительных и 56 C. difficile -отрицательных Пациенты, у всех с симптомами, обнаружили, что только компьютерная томография имела чувствительность 52–70% и специфичность 93% при диагностике C.difficile колит. Чувствительность варьировалась в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и в целом благоприятствовала сочетанию утолщения стенки толстой кишки и другого признака. Особо следует отметить положительную прогностическую ценность 88%, что означает, что те, у кого были положительные диагностические критерии по КТ, имели 88% шанс получить положительный результат анализа кала. Это увеличивает возможность использования компьютерной томографии для быстрой диагностики у тех, кто ожидает результатов анализа стула. 25

Первоначальное тестирование у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными (ЖКТ) и / или инфекционными симптомами часто включает полный анализ крови (CBC).Как обсуждалось ранее, лейкоцитоз является характерной особенностью ИКД. Ретроспективное исследование 70 госпитализированных пациентов обнаружило значительную разницу в количестве лейкоцитов (лейкоцитов) у пациентов с положительным результатом на C. difficile и пациентов с отрицательным результатом на C. difficile (15,800 / мм 3 против 7700 / мм 3 ), демонстрируя полезность часто получаемого лабораторного маркера при первоначальном подозрении и последующей диагностике ИКД. 26,27

Специфические лабораторные исследования CDI претерпели значительные изменения с тех пор, как он был впервые обнаружен в качестве основного возбудителя при PMC.В целом, стул от пациентов с диареей следует проверять на C. difficile ; Одно из предостережений к этой рекомендации состоит в том, что при подозрении на ИКД у пациента с кишечной непроходимостью можно сдать на анализ твердый стул или мазки из прямой кишки. 28 Анализ нейтрализации цитотоксина C. difficile (CCNA) и токсигенная культура (TC) были названы тестами золотого стандарта, хотя было показано, что TC выявляет на треть больше случаев ИКД по сравнению с CCNA. CCNA обнаруживает цитопатический эффект токсина B на клетки (округление клеток), а затем нейтрализует эффект антитоксином.TC включает стандартную культуру стула для C. difficile (это позволит идентифицировать как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы) с последующим подтверждающим тестом для обнаружения присутствия токсиновых генов или фактических токсинных белков. 27 В последнее время в стандартной клинической практике отказались от обоих методов, поскольку результаты часто не доступны в течение нескольких дней. 13,27 Тем не менее, из-за их высокой чувствительности и специфичности, они все еще используются в эпидемиологических исследованиях и в испытаниях, сравнивающих эффективность новых методов тестирования. 28

В течение многих лет наиболее часто используемыми диагностическими тестами были иммуноферментные анализы (EIA) на токсины A и / или B; однако более свежие данные ставят под сомнение полезность ОВОС в алгоритмах одноэтапного тестирования. Одно проспективное исследование, проведенное в 1993 году, сравнивало тестирование золотого стандарта (анализ цитотоксина и токсигенная культура) с тремя различными коммерчески доступными ИФА (один обнаруживал токсины A и B, и два обнаруживали моноклональные антитела, направленные против токсина A) с использованием 285 образцов стула от пациентов с подозрением на ИКД.Результаты показали отличную чувствительность и специфичность для анализа цитотоксинов и токсигенных культур, но низкую чувствительность (75,5% для EIA, обнаруживающего токсин A и B, 65,4% для EIA, обнаруживающего только токсин A) и отличную специфичность (97,8–100%) для всех трех EIA. . 29 Как обсуждалось ранее, EIA только на токсин A с большей вероятностью даст ложноотрицательный результат, учитывая существование штаммов, вызывающих болезнь, отрицательных по токсину A и положительных по токсину B; следовательно, наиболее коммерчески доступный EIA теперь может обнаруживать оба токсина. 28,30 Систематический обзор наборов для быстрого обнаружения токсинов как для токсинов A, так и для токсинов B, включая EIA и аналогичные методы тестирования, показал общую чувствительность и специфичность как 75–95% и 83–98% соответственно по сравнению с CCNA. 30 Учитывая эти результаты, были предприняты усилия для стандартизации двух- или трехэтапных диагностических алгоритмов или дальнейшего использования более точных одноэтапных тестов.

Новые достижения в диагностике CDI включают тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), и тестирование стула на глутаматдегидрогеназу (GDH).NAAT оказался намного более чувствительным, чем EIA (> 90% против 40–80%), с высокой специфичностью по сравнению с золотым стандартом. 27 NAAT также имеет в целом высокую отрицательную прогностическую ценность, что дополнительно поддерживает его использование в качестве одношагового теста. 11,28 Кроме того, легко доступны результаты NAAT по сравнению с TC или CCNA. Однако, как и в случае с большинством молекулярных тестов, NAAT выявляет гены, связанные с выработкой токсина, а не наличие фактического токсина в стуле.Учитывая количество колонизированных бессимптомных пациентов, особенно в условиях нозокомиального ухода и длительного лечения, существует вероятность получения ложноположительных результатов. 11,27 Наконец, NAAT стоит дорого, и есть лишь ограниченные данные, позволяющие предположить, что быстрая диагностика ИКД с помощью точного теста более рентабельна в долгосрочной перспективе. 27,31

GDH — это фермент, продуцируемый C. difficile как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах. Таким образом, тестирование на GDH является чувствительным, но не специфичным для CDI, с высокой вероятностью ложноположительных результатов, но с очень высокой прогностической ценностью отрицательных результатов.Это сделало его полезным скрининговым тестом в многоэтапных последовательностях тестирования. 9,11,28,32 Примеры включают EIA для GDH, за которым следует EIA для токсинов A и B, CCNA или NAAT; такие подходы могут иметь чувствительность 75–100% и очень высокую специфичность с быстрым временем получения результатов. 9,23,27,31 Дальнейшая оценка этих подходов, включая непосредственное тестирование и анализ рентабельности, определит, какой из этих методов станет новым золотым стандартом диагностики.

Наконец, многочисленные руководства по клинической практике рекомендуют не повторять тестирование во время одного и того же эпизода болезни после отрицательного результата. Повторное тестирование после того, как отрицательный результат окажется положительным менее чем в 5% образцов, что значительно увеличивает вероятность ложноположительных результатов. 9,28 Кроме того, не рекомендуется тестирование на излечение после исчезновения симптомов и завершения лечения; стул может оставаться положительным как на токсины, так и на бактерии в течение 30 дней после исчезновения симптомов. 9,11,28,32 Положительные результаты в этот период могут привести к ненужному лечению ИКД и связанным с этим осложнениям.

После подтверждения диагноза ИКД важно немедленно определить ответственные антибиотики или химиотерапевтические препараты и как можно скорее прекратить прием этих препаратов. Следующим шагом будет индивидуальный подход к выбору агента для каждого случая. Фидаксомицин и пероральный ванкомицин — единственные препараты, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ИКД, хотя метронидазол использовался в качестве средства первой линии с конца 1970-х по 1980-е годы. 9,32 Многочисленные исследования продемонстрировали равную или почти равную эффективность ванкомицина и метронидазола при лечении начальных и / или легких или умеренных эпизодов ИКД. 13

Чтобы выбрать правильное лечение, важно классифицировать степень тяжести заболевания. Заболевание легкой и средней степени тяжести обычно определяется как ИКД с диареей и другими симптомами, не соответствующими тяжелому заболеванию; Рекомендуемое лечение — пероральный метронидазол в течение 10–14 дней или пероральный ванкомицин в течение 10–14 дней, если пациент не переносит или не получает значительного улучшения во время приема метронидазола. 9,11,28,32 Важные побочные реакции метронидазола включают тошноту, рвоту, нарушение вкуса и дозозависимую нейротоксичность. 9 Следует отметить, что фидаксомицин, антибиотик группы макролидов, был одобрен для лечения CDI легкой-умеренной степени тяжести в 2011 году. Два отдельно проведенных рандомизированных двойных слепых исследования фазы III продемонстрировали не меньшую эффективность по сравнению с пероральным ванкомицином; Дальнейший анализ показал, что фидаксомицин может быть лучше в предотвращении рецидивов у штаммов, не относящихся к NAP1 / BI / 027, хотя небольшое количество испытаний и короткая продолжительность наблюдения ограничивают дополнительные выводы.Более того, фидаксомицин намного дороже ванкомицина, и неясно, перевешивают ли его предлагаемые преимущества стоимость. 28,33–35

Предлагаемые критерии тяжелого заболевания включают количество лейкоцитов более 15000 / мм 3 , повышенный креатинин (более чем в 1,5 раза выше исходного уровня), пожилой возраст и / или гипоальбуминемию (сывороточный альбумин менее 3,0 г. / дл). Рекомендуемое лечение тяжелого заболевания — пероральный прием ванкомицина (125 мг четыре раза в день) в течение 10–14 дней. 9,11,15,24,28 В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в 2007 г., сравнивалась эффективность метронидазола и ванкомицина при легкой и тяжелой ИКД у 150 пациентов; не было значительных различий в лечении метронидазолом и ванкомицином при легкой форме заболевания, однако ванкомицин оказался более эффективным в достижении излечения при тяжелом заболевании. 36

Критерии, используемые для определения тяжелой и сложной ИКД, варьировались и включали госпитализацию в отделение интенсивной терапии, гипотонию, которая может потребовать или не потребовать вазопрессоров, лихорадку выше 38,5 ° C, кишечную непроходимость, мегаколон, изменение психического статуса, тяжелое состояние. лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 35000 / мм 3 ) или лейкопения (количество лейкоцитов менее 2000 / мм 3 ), повышенный уровень лактата в сыворотке и / или повреждение органов-мишеней. Рекомендуемое лечение — пероральный ванкомицин (500 мг четыре раза в день) в сочетании с внутривенным метронидазолом и ректальными клизмами с ванкомицином в случаях тяжелой кишечной непроходимости. 9,11,24,28

При фульминантной ИКД, рефрактерной к медикаментозной терапии или с осложнениями (токсический мегаколон, перфорация с перитонитом или септическим шоком), может потребоваться хирургическое вмешательство, включая гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. Несколько ретроспективных когортных исследований выявили преимущество выживания при раннем хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов, перенесших тотальную колэктомию; тем не менее, общая заболеваемость и смертность при молниеносной ИКД очень высоки, несмотря на хирургическое вмешательство, с зарегистрированными показателями смертности до 80%. 9,28,37–40 В одном ретроспективном наблюдательном когортном исследовании 165 пациентов с осложненным или молниеносным ИКД колэктомия оказалась более эффективной у пациентов, соответствующих определенным критериям, включая возраст старше 65 лет, лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 20 000 / мм). 3 ), уровень лактата в сыворотке от 2,2 до 4,9 ммоль / л и иммунокомпетентность. Независимые прогностические факторы 30-дневной смертности включали тяжелый лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 50 000 / мм 3 ), уровни лактата в сыворотке, равные или превышающие 5 ммоль / л, возраст 75 лет и старше, иммуносупрессивное состояние или септический шок, требующий вазопрессорной поддержки. 38 В этих условиях рекомендуется ранняя консультация хирурга.

Рецидивирующий ИКД определяется полным исчезновением симптомов при соответствующей терапии с последующим рецидивом и возвращением симптомов после завершения лечения; это может быть очень трудно отличить от повторного заражения. Сообщаемая частота рецидивов в небольших исследованиях и обзорных статьях колеблется от 5% до 66%, хотя 20-25% часто называют средней частотой. 9,17,41,42 Факторы риска рецидива заболевания включают пожилой возраст, женский пол, дополнительные курсы антибиотиков и / или химиотерапии, использование препаратов или процедур для желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в больнице и предшествующие эпизоды рецидива ИКД.У пациентов с одним рецидивом в анамнезе частота дополнительных рецидивов увеличивается до 40–65%. 13,17,41,42

Первый эпизод рецидива ИКД обычно лечат тем же агентом, который использовался изначально, либо пероральным метронидазолом, либо пероральным ванкомицином. Исключением из этой рекомендации являются маркеры увеличения тяжести заболевания, включая лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 15000 / мм 3 ), повышение уровня креатинина в сыворотке или исходную почечную недостаточность или другие признаки системного заболевания.В этом случае рекомендуется лечение пероральным ванкомицином (500 мг / день). 9,13,28,43 Анализ подгруппы одного из двух клинических испытаний фазы III, оценивающих использование фидаксомицина для лечения ИКД, показал, что фидаксомицин был эффективным средством лечения рецидивирующей ИКД по сравнению со стандартом лечения, пероральным ванкомицином (500 мг / сут) в течение 10 дней. Кроме того, фидаксомицин был связан с более низкой частотой повторных рецидивов в течение 28 дней после завершения лечения по сравнению с пероральным ванкомицином. 44 Одним из предложенных механизмов для этого открытия является улучшенное сохранение нормальной кишечной флоры у пациентов, получавших фидаксомицин, тем самым предотвращая рецидив от остаточных спор C. difficile (в течение 14 дней после завершения лечения). Рецидивы вторичных по отношению к подозрению на реинфекцию (через 14 дней после завершения терапии) существенно не различались. 44 Как обсуждалось ранее, высокая стоимость фидаксомицина ограничивает его широкое использование при начальном заболевании, хотя его следует учитывать при рецидивирующей ИКД.

Для пациентов со вторым рецидивом ИКД данные по оптимальной схеме лечения ограничены. Метронидазол не следует применять после первого рецидивирующего эпизода из-за риска кумулятивной нейротоксичности при повторной терапии. 9,28 Когортное исследование из группы плацебо, состоящее из двух испытаний, оценивающих использование пробиотика в сочетании со стандартным лечением ИКД, обнаружило значительное сокращение дальнейших эпизодов рецидивирующей ИКД с использованием схем с пониженным и пульсирующим дозированием. пероральный ванкомицин.Частота рецидивов у пациентов, получавших пероральный ванкомицин в течение 10–14 дней, схем с постепенным снижением дозы или схем с импульсными дозами, составляла 54%, 31% и 14% соответственно. 41 Консенсусные рекомендации предлагают комбинированный режим постепенного / пульсирующего приема ванкомицина 125 мг четыре раза в день в течение 10–14 дней, 125 мг два раза в день в течение 7 дней, 125 мг один раз в день в течение 7 дней и 125 мг один раз. каждые 2–3 дня в течение 2–8 недель. 9 Имеются минимальные данные об использовании рифампицина или рифаксимина для лечения рецидивирующей ИКД, дополнительно ограниченные доказательствами повышения устойчивости к рифампину у некоторых штаммов C.difficile . 9,28

У пациента с тремя или более рецидивами, несмотря на лечение схемой перорального приема ванкомицина с пониженной / импульсной дозой, следует рассмотреть возможность трансплантации фекальной микробиоты (FMT). 9,28 FMT — это доставка жидкой суспензии донорского стула от здорового человека инфицированному реципиенту с целью восстановления нормальной кишечной флоры и клинического лечения рецидивирующей ИКД. Методы проведения FMT различаются, успех описан с использованием удерживающих клизм, колоноскопии и назогастрального зонда. 45 В двух систематических обзорах, опубликованных в 2011 и 2013 гг., Сообщается, что частота выздоровления после FMT составляет 89–92%, а в обзоре 2013 г. сообщается о незначительной разнице в пользу родов через нижний, а не верхний ЖКТ. 46,47 Небольшое открытое рандомизированное контролируемое исследование 43 пациентов, опубликованное в 2013 году, сравнивало скорость разрешения рецидивирующей ИКД с помощью трех различных методов лечения — перорального ванкомицина (2 г / день) в течение четырех дней с последующим последующим лечением. промывание кишечника и FMT, только пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение 14 дней и пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение 14 дней с промыванием кишечника на 4 или 5 день.Исследование было прекращено досрочно, когда результаты показали уровень излечения 81% в группе инфузии донорских фекалий после одной инфузии (94% в целом после второй инфузии у двух пациентов достигли излечения), по сравнению с 31% в группе, получавшей пероральный ванкомицин, и 23 % пациентов, получавших пероральный ванкомицин и промывание кишечника. Значительная разница между группами может быть объяснена неэффективностью перорального приема ванкомицина (в стандартном, постепенном и импульсном режимах) у многих из этих пациентов до включения в исследование или драматическим успехом FMT. 48 Многоцентровое долгосрочное последующее исследование с участием 77 пациентов в пяти различных медицинских центрах США показало, что общий показатель излечения составил 91% в течение 90 дней после FMT. Из семи пациентов, у которых не удалось добиться результата, у шестерых удалось добиться исчезновения симптомов при повторном приеме FMT или пероральной терапии ванкомицином, при этом показатель вторичного излечения составил 98%. 49 FMT остается жизнеспособным вариантом для пациентов с множественными рецидивами ИКД, хотя необходимы дальнейшие исследования для установления более единообразного протокола для оптимизации метода доставки, количества используемого стула, метода и материалов, используемых при подготовке, и времени для повторения FMT.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) — это проявление тяжелого заболевания толстой кишки, которое обычно связано с инфекцией Clostridium difficile , но может быть вызвано множеством различных этиологий. До использования антибиотиков широкого спектра действия ПМК чаще были связаны с ишемической болезнью, непроходимостью, сепсисом, уремией и отравлением тяжелыми металлами. 1 Список ассоциированных этиологий обширен, хотя инфекция Clostridium difficile (ИКД) все еще является наиболее частой причиной.

При эндоскопическом исследовании ПМК характеризуется повышенными желто-белыми узелками или бляшками, которые образуют псевдомембраны на слизистой оболочке толстой кишки (). 2,3 Повреждение эндотелия в результате начального события или болезненного процесса вызывает небольшие участки некроза в поверхностном эпителии. Затем извержение нейтрофилов, ядерных остатков и других воспалительных элементов из собственной пластинки на эпителий приводит к образованию псевдомембран. 4,5 Псевдомембраны могут быть до двух сантиметров в диаметре, разбросаны по участкам нормальной или эритематозной слизистой оболочки; однако сливающиеся псевдомембраны, покрывающие всю слизистую оболочку, можно увидеть при тяжелом заболевании. 4,6

Классификация псевдомембранозных поражений может быть произведена на основе степени и глубины воспалительных изменений с классификацией поражений от типа 1 («высшие поражения», очаговое поверхностное эпителиальное воспаление или некроз) до типа 3 (полная слизистая оболочка. некроз и значительный воспалительный мусор). 1,6,7 Гистологическое исследование образцов биопсии различается в зависимости от первопричины, тяжести заболевания и течения болезни, что может затруднить идентификацию побуждающего триггера.

В этой статье будет рассмотрено множество разнообразных этиологий PMC (). Хотя CDI является наиболее частой причиной, будут описаны другие, менее распространенные этиологии PMC. К ним относятся ишемический колит, коллагенозный колит, воспалительное заболевание кишечника, вирусная инфекция, вызванная цитомегаловирусом (ЦМВ), многочисленными бактериальными и паразитарными организмами, а также множеством лекарств и токсинов. Цель этого всестороннего обзора — помочь терапевту в диагностике как типичных ( C. difficle ), так и атипичных (не C.difficile ) причины PMC.

Инфекция Clostridium difficile

Clostridium difficile была впервые описана в 1935 году, но ее связь с антибиотиками и PMC не описывалась до 1970-х годов, что соответствовало более широкому использованию антибиотиков широкого спектра действия. 7 C. difficile — облигатный анаэробный организм и вырабатывающий токсин грамположительный стержень, способный образовывать споры. 8 Эта последняя характеристика поддается извлечению из окружающей среды, особенно в нозокомиальных условиях.Он был идентифицирован как возбудитель в 15–30% случаев диареи, связанной с приемом антибиотиков, и как основная причина колита, связанного с приемом антибиотиков. 9

Клинические проявления ИКД сильно различаются: от бессимптомного носителя до пациента с ПМК, фульминантным колитом и токсическим мегаколоном. 5,10,11 Сопутствующие признаки и симптомы включают лихорадку, лейкоцитоз, спазмы в животе и неспецифические рентгенологические данные о колите или мегаколоне. Тяжелые случаи могут проявляться выраженным лейкоцитозом (с сообщениями о количестве лейкоцитов до 100 000 / мм 3 ), гиповолемией, гипотонией, гипоальбуминемией / энтеропатией с потерей белка, дисфункцией почек и реактивным артритом. 3,9–12 По оценкам, у 3–8% пациентов с ИКД развивается фульминантная инфекция, которая включает тяжелую кишечную непроходимость, токсический мегаколон, перфорацию толстой кишки с последующим перитонитом и септический шок; многим из этих пациентов требуется колэктомия, и в целом они имеют высокую смертность. 13

Патофизиология ИКД была тщательно изучена и, по-видимому, прогрессирует в определенной последовательности. Обычным первым шагом является нарушение нормальной флоры толстой кишки с последующими C.difficile колонизация. Обычно это происходит при приеме антибиотиков, но также может наблюдаться прием химиотерапевтических препаратов и иммуносупрессивная терапия. 5,14

Антибиотики, такие как клиндамицин, пенициллины, фторхинолоны и цефалоспорины, обычно связаны с ИКД, но заболевание может возникать практически с любым антибактериальным агентом, включая ванкомицин и метронидазол, которые обычно используются для лечения. 5,7 Кроме того, фторхинолоны были связаны с высокорезистентным и вирулентным североамериканским электрофорезом в импульсном поле типа 1, рестрикционным эндонуклеазным анализом группы BI, штаммом риботипа 027 (NAP1 / BI / 027) полимеразной цепной реакции (ПЦР) С.difficile , ответственная за ряд высокопатологических нозокомиальных вспышек в Северной Америке и Европе. 15,16 По оценкам различных исследований, среднее время воздействия ИКД на C. difficile составляет от двух до трех дней, хотя симптомы могут проявляться с задержкой до трех месяцев и могут возникать даже после однократной дозы противомикробного или химиотерапевтическое средство. 9,14 Ингибиторы протонной помпы также увеличивают риск развития ИКД, хотя взаимосвязь остается неясной. 17

После начальной колонизации клинически значимая инфекция опосредуется выработкой токсина. Большинство болезнетворных штаммов продуцируют два крупных белковых экзотоксина, токсин A и токсин B. 5,15 После высвобождения в толстом кишечнике токсины связываются с рецепторами клеточной поверхности и интернализуются в клетках-мишенях. 5 Внутри клетки они вызывают гликозилирование небольших белков, участвующих в сигнальных и регулирующих путях клетки. Это, в свою очередь, приводит к разрушению цитоскелета, вызывая морфологические изменения клеток, активацию цитокинов и, в конечном итоге, гибель клеток. 8,10,15,18 Кроме того, затрагиваются плотные соединения между соседними клетками толстой кишки, что способствует инфильтрации нейтрофилами и вызывает воспалительную реакцию, характерную для колита. 8 Псевдомембраны образуются за счет притока нейтрофилов в слизистую оболочку и дальнейшей активации нативной иммунной системы токсинами. Активация макрофагов и моноцитов вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL) -1, IL-8, фактор некроза опухоли (TNF) и лейкотриен B4, что приводит к дополнительному повреждению слизистой оболочки и очаговым микроабсцессам и образованию псевдомембран. 19

Токсин A широко считался основным возбудителем ИКД, поскольку он обладает как энтеротоксическими, так и цитотоксическими свойствами. Тем не менее, в более поздних исследованиях сообщалось о заболевании, связанном с токсин-А-отрицательными и токсин-B-положительными штаммами. 5,8 Исследование in vitro болезни , проведенное в 2009 г. на моделях хомяков, показало, что токсин B, а не токсин A, является важным фактором вирулентности при ИКД. 20 Позднее это было опровергнуто в другом исследовании модели хомяков, опубликованном в 2010 году, в котором мутантные штаммы C.difficile , продуцирующий токсин A или B, с такой же вероятностью, как и штаммы дикого типа, вызывают серьезное заболевание. Кроме того, было обнаружено, что штаммы с двойным мутантом, не продуцирующие ни один токсин, являются авирулентными. 21 Учитывая разнообразие опубликованных результатов, разумно сосредоточиться на диагностических тестах, которые могут определить присутствие обоих токсинов.

Эндоскопия обычно не рекомендуется пациентам с типичными симптомами ИКД и положительными результатами лабораторных анализов из-за присущих ей рисков и стоимости.Тем не менее, это может быть полезно для пациентов с устойчивыми симптомами и отрицательными результатами тестирования, неэффективностью традиционной терапии ИКД или невозможностью получить образцы стула из-за кишечной непроходимости. 3 Эндоскопии следует избегать при подозрении на фульминантный колит или токсический мегаколон, учитывая процедурный риск перфорации и последующего перитонита. 2

Эндоскопические данные в толстой кишке различаются при ИКД, хотя ПМК, по-видимому, является наиболее часто описываемой находкой. Псевдомембраны могут развиваться на очень ранней стадии развития ИКД с легкими симптомами.Небольшое одноцентровое проспективное исследование, опубликованное в 1985 г., выявило 149 пациентов с положительным результатом на C. difficile на очень ранней стадии развития симптоматического заболевания. Из эндоскопических исследований, проведенных 96 из этих пациентов, 39 пациентов (41%) имели ПМК. 22 Некоторым пациентам была сделана только гибкая ректороманоскопия, которая могла недооценивать истинную частоту ЧМК, поскольку до одной трети пациентов имеют заболевание, ограниченное правой толстой кишкой. 23 В результате колоноскопия предпочтительнее, когда эндоскопия необходима для диагностики.

В легких случаях ИКД могут наблюдаться только признаки неспецифического колита, включая эритематозную, воспаленную или рыхлую слизистую оболочку. Псевдомембраны могут отсутствовать или быть слишком маленькими для визуализации с помощью эндоскопии. В таких случаях, когда клиническое подозрение на ИКД является высоким, показана биопсия для поиска характерных гистологических результатов ПМК. 3,24 Очаговые псевдомембраны могут также срастаться, чтобы вовлекать большие участки слизистой оболочки по мере прогрессирования заболевания, хотя промежуточная слизистая оболочка обычно выглядит нормальной или только слегка эритематозной или воспаленной. 7

Радиографические исследования также могут быть полезны при диагностике ИКД, учитывая широкий спектр результатов и выбор радиологических тестов. Обычная рентгенография брюшной полости может показать признаки кишечной непроходимости, тонкой кишечной непроходимости, асцита, узлового утолщения или «отпечатков большого пальца», обнаружение широких поперечных полос, связанных с утолщением гаустры. Тяжелое заболевание может проявляться выраженной дилатацией толстой кишки, перфорацией или пневмоперитонеумом. 2,7 Компьютерная томография (КТ) используется чаще, учитывая более низкую чувствительность простой рентгенографии.Результаты КТ при ИКД включают утолщение и узловатость стенки толстой кишки, перекручивание и отек стенки кишечника, асцит, знак «аккордеон» (проглоченный пероральный контраст застревает между утолщенными гаустральными складками) и знак «двойного ореола» (отек подслизистой оболочки обозначается двумя или три концентрических кольца в толстой кишке, видимые на поперечной визуализации) 2,7,23,25 Одноцентровый ретроспективный обзор, сравнивающий КТ-сканирование 54 C. difficile -положительных и 56 C. difficile -отрицательных Пациенты, у всех с симптомами, обнаружили, что только компьютерная томография имела чувствительность 52–70% и специфичность 93% при диагностике C.difficile колит. Чувствительность варьировалась в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и в целом благоприятствовала сочетанию утолщения стенки толстой кишки и другого признака. Особо следует отметить положительную прогностическую ценность 88%, что означает, что те, у кого были положительные диагностические критерии по КТ, имели 88% шанс получить положительный результат анализа кала. Это увеличивает возможность использования компьютерной томографии для быстрой диагностики у тех, кто ожидает результатов анализа стула. 25

Первоначальное тестирование у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными (ЖКТ) и / или инфекционными симптомами часто включает полный анализ крови (CBC).Как обсуждалось ранее, лейкоцитоз является характерной особенностью ИКД. Ретроспективное исследование 70 госпитализированных пациентов обнаружило значительную разницу в количестве лейкоцитов (лейкоцитов) у пациентов с положительным результатом на C. difficile и пациентов с отрицательным результатом на C. difficile (15,800 / мм 3 против 7700 / мм 3 ), демонстрируя полезность часто получаемого лабораторного маркера при первоначальном подозрении и последующей диагностике ИКД. 26,27

Специфические лабораторные исследования CDI претерпели значительные изменения с тех пор, как он был впервые обнаружен в качестве основного возбудителя при PMC.В целом, стул от пациентов с диареей следует проверять на C. difficile ; Одно из предостережений к этой рекомендации состоит в том, что при подозрении на ИКД у пациента с кишечной непроходимостью можно сдать на анализ твердый стул или мазки из прямой кишки. 28 Анализ нейтрализации цитотоксина C. difficile (CCNA) и токсигенная культура (TC) были названы тестами золотого стандарта, хотя было показано, что TC выявляет на треть больше случаев ИКД по сравнению с CCNA. CCNA обнаруживает цитопатический эффект токсина B на клетки (округление клеток), а затем нейтрализует эффект антитоксином.TC включает стандартную культуру стула для C. difficile (это позволит идентифицировать как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы) с последующим подтверждающим тестом для обнаружения присутствия токсиновых генов или фактических токсинных белков. 27 В последнее время в стандартной клинической практике отказались от обоих методов, поскольку результаты часто не доступны в течение нескольких дней. 13,27 Тем не менее, из-за их высокой чувствительности и специфичности, они все еще используются в эпидемиологических исследованиях и в испытаниях, сравнивающих эффективность новых методов тестирования. 28

В течение многих лет наиболее часто используемыми диагностическими тестами были иммуноферментные анализы (EIA) на токсины A и / или B; однако более свежие данные ставят под сомнение полезность ОВОС в алгоритмах одноэтапного тестирования. Одно проспективное исследование, проведенное в 1993 году, сравнивало тестирование золотого стандарта (анализ цитотоксина и токсигенная культура) с тремя различными коммерчески доступными ИФА (один обнаруживал токсины A и B, и два обнаруживали моноклональные антитела, направленные против токсина A) с использованием 285 образцов стула от пациентов с подозрением на ИКД.Результаты показали отличную чувствительность и специфичность для анализа цитотоксинов и токсигенных культур, но низкую чувствительность (75,5% для EIA, обнаруживающего токсин A и B, 65,4% для EIA, обнаруживающего только токсин A) и отличную специфичность (97,8–100%) для всех трех EIA. . 29 Как обсуждалось ранее, EIA только на токсин A с большей вероятностью даст ложноотрицательный результат, учитывая существование штаммов, вызывающих болезнь, отрицательных по токсину A и положительных по токсину B; следовательно, наиболее коммерчески доступный EIA теперь может обнаруживать оба токсина. 28,30 Систематический обзор наборов для быстрого обнаружения токсинов как для токсинов A, так и для токсинов B, включая EIA и аналогичные методы тестирования, показал общую чувствительность и специфичность как 75–95% и 83–98% соответственно по сравнению с CCNA. 30 Учитывая эти результаты, были предприняты усилия для стандартизации двух- или трехэтапных диагностических алгоритмов или дальнейшего использования более точных одноэтапных тестов.

Новые достижения в диагностике CDI включают тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), и тестирование стула на глутаматдегидрогеназу (GDH).NAAT оказался намного более чувствительным, чем EIA (> 90% против 40–80%), с высокой специфичностью по сравнению с золотым стандартом. 27 NAAT также имеет в целом высокую отрицательную прогностическую ценность, что дополнительно поддерживает его использование в качестве одношагового теста. 11,28 Кроме того, легко доступны результаты NAAT по сравнению с TC или CCNA. Однако, как и в случае с большинством молекулярных тестов, NAAT выявляет гены, связанные с выработкой токсина, а не наличие фактического токсина в стуле.Учитывая количество колонизированных бессимптомных пациентов, особенно в условиях нозокомиального ухода и длительного лечения, существует вероятность получения ложноположительных результатов. 11,27 Наконец, NAAT стоит дорого, и есть лишь ограниченные данные, позволяющие предположить, что быстрая диагностика ИКД с помощью точного теста более рентабельна в долгосрочной перспективе. 27,31

GDH — это фермент, продуцируемый C. difficile как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах. Таким образом, тестирование на GDH является чувствительным, но не специфичным для CDI, с высокой вероятностью ложноположительных результатов, но с очень высокой прогностической ценностью отрицательных результатов.Это сделало его полезным скрининговым тестом в многоэтапных последовательностях тестирования. 9,11,28,32 Примеры включают EIA для GDH, за которым следует EIA для токсинов A и B, CCNA или NAAT; такие подходы могут иметь чувствительность 75–100% и очень высокую специфичность с быстрым временем получения результатов. 9,23,27,31 Дальнейшая оценка этих подходов, включая непосредственное тестирование и анализ рентабельности, определит, какой из этих методов станет новым золотым стандартом диагностики.

Наконец, многочисленные руководства по клинической практике рекомендуют не повторять тестирование во время одного и того же эпизода болезни после отрицательного результата. Повторное тестирование после того, как отрицательный результат окажется положительным менее чем в 5% образцов, что значительно увеличивает вероятность ложноположительных результатов. 9,28 Кроме того, не рекомендуется тестирование на излечение после исчезновения симптомов и завершения лечения; стул может оставаться положительным как на токсины, так и на бактерии в течение 30 дней после исчезновения симптомов. 9,11,28,32 Положительные результаты в этот период могут привести к ненужному лечению ИКД и связанным с этим осложнениям.

После подтверждения диагноза ИКД важно немедленно определить ответственные антибиотики или химиотерапевтические препараты и как можно скорее прекратить прием этих препаратов. Следующим шагом будет индивидуальный подход к выбору агента для каждого случая. Фидаксомицин и пероральный ванкомицин — единственные препараты, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ИКД, хотя метронидазол использовался в качестве средства первой линии с конца 1970-х по 1980-е годы. 9,32 Многочисленные исследования продемонстрировали равную или почти равную эффективность ванкомицина и метронидазола при лечении начальных и / или легких или умеренных эпизодов ИКД. 13

Чтобы выбрать правильное лечение, важно классифицировать степень тяжести заболевания. Заболевание легкой и средней степени тяжести обычно определяется как ИКД с диареей и другими симптомами, не соответствующими тяжелому заболеванию; Рекомендуемое лечение — пероральный метронидазол в течение 10–14 дней или пероральный ванкомицин в течение 10–14 дней, если пациент не переносит или не получает значительного улучшения во время приема метронидазола. 9,11,28,32 Важные побочные реакции метронидазола включают тошноту, рвоту, нарушение вкуса и дозозависимую нейротоксичность. 9 Следует отметить, что фидаксомицин, антибиотик группы макролидов, был одобрен для лечения CDI легкой-умеренной степени тяжести в 2011 году. Два отдельно проведенных рандомизированных двойных слепых исследования фазы III продемонстрировали не меньшую эффективность по сравнению с пероральным ванкомицином; Дальнейший анализ показал, что фидаксомицин может быть лучше в предотвращении рецидивов у штаммов, не относящихся к NAP1 / BI / 027, хотя небольшое количество испытаний и короткая продолжительность наблюдения ограничивают дополнительные выводы.Более того, фидаксомицин намного дороже ванкомицина, и неясно, перевешивают ли его предлагаемые преимущества стоимость. 28,33–35

Предлагаемые критерии тяжелого заболевания включают количество лейкоцитов более 15000 / мм 3 , повышенный креатинин (более чем в 1,5 раза выше исходного уровня), пожилой возраст и / или гипоальбуминемию (сывороточный альбумин менее 3,0 г. / дл). Рекомендуемое лечение тяжелого заболевания — пероральный прием ванкомицина (125 мг четыре раза в день) в течение 10–14 дней. 9,11,15,24,28 В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в 2007 г., сравнивалась эффективность метронидазола и ванкомицина при легкой и тяжелой ИКД у 150 пациентов; не было значительных различий в лечении метронидазолом и ванкомицином при легкой форме заболевания, однако ванкомицин оказался более эффективным в достижении излечения при тяжелом заболевании. 36

Критерии, используемые для определения тяжелой и сложной ИКД, варьировались и включали госпитализацию в отделение интенсивной терапии, гипотонию, которая может потребовать или не потребовать вазопрессоров, лихорадку выше 38,5 ° C, кишечную непроходимость, мегаколон, изменение психического статуса, тяжелое состояние. лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 35000 / мм 3 ) или лейкопения (количество лейкоцитов менее 2000 / мм 3 ), повышенный уровень лактата в сыворотке и / или повреждение органов-мишеней. Рекомендуемое лечение — пероральный ванкомицин (500 мг четыре раза в день) в сочетании с внутривенным метронидазолом и ректальными клизмами с ванкомицином в случаях тяжелой кишечной непроходимости. 9,11,24,28

При фульминантной ИКД, рефрактерной к медикаментозной терапии или с осложнениями (токсический мегаколон, перфорация с перитонитом или септическим шоком), может потребоваться хирургическое вмешательство, включая гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. Несколько ретроспективных когортных исследований выявили преимущество выживания при раннем хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов, перенесших тотальную колэктомию; тем не менее, общая заболеваемость и смертность при молниеносной ИКД очень высоки, несмотря на хирургическое вмешательство, с зарегистрированными показателями смертности до 80%. 9,28,37–40 В одном ретроспективном наблюдательном когортном исследовании 165 пациентов с осложненным или молниеносным ИКД колэктомия оказалась более эффективной у пациентов, соответствующих определенным критериям, включая возраст старше 65 лет, лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 20 000 / мм). 3 ), уровень лактата в сыворотке от 2,2 до 4,9 ммоль / л и иммунокомпетентность. Независимые прогностические факторы 30-дневной смертности включали тяжелый лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 50 000 / мм 3 ), уровни лактата в сыворотке, равные или превышающие 5 ммоль / л, возраст 75 лет и старше, иммуносупрессивное состояние или септический шок, требующий вазопрессорной поддержки. 38 В этих условиях рекомендуется ранняя консультация хирурга.

Рецидивирующий ИКД определяется полным исчезновением симптомов при соответствующей терапии с последующим рецидивом и возвращением симптомов после завершения лечения; это может быть очень трудно отличить от повторного заражения. Сообщаемая частота рецидивов в небольших исследованиях и обзорных статьях колеблется от 5% до 66%, хотя 20-25% часто называют средней частотой. 9,17,41,42 Факторы риска рецидива заболевания включают пожилой возраст, женский пол, дополнительные курсы антибиотиков и / или химиотерапии, использование препаратов или процедур для желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в больнице и предшествующие эпизоды рецидива ИКД.У пациентов с одним рецидивом в анамнезе частота дополнительных рецидивов увеличивается до 40–65%. 13,17,41,42

Первый эпизод рецидива ИКД обычно лечат тем же агентом, который использовался изначально, либо пероральным метронидазолом, либо пероральным ванкомицином. Исключением из этой рекомендации являются маркеры увеличения тяжести заболевания, включая лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 15000 / мм 3 ), повышение уровня креатинина в сыворотке или исходную почечную недостаточность или другие признаки системного заболевания.В этом случае рекомендуется лечение пероральным ванкомицином (500 мг / день). 9,13,28,43 Анализ подгруппы одного из двух клинических испытаний фазы III, оценивающих использование фидаксомицина для лечения ИКД, показал, что фидаксомицин был эффективным средством лечения рецидивирующей ИКД по сравнению со стандартом лечения, пероральным ванкомицином (500 мг / сут) в течение 10 дней. Кроме того, фидаксомицин был связан с более низкой частотой повторных рецидивов в течение 28 дней после завершения лечения по сравнению с пероральным ванкомицином. 44 Одним из предложенных механизмов для этого открытия является улучшенное сохранение нормальной кишечной флоры у пациентов, получавших фидаксомицин, тем самым предотвращая рецидив от остаточных спор C. difficile (в течение 14 дней после завершения лечения). Рецидивы вторичных по отношению к подозрению на реинфекцию (через 14 дней после завершения терапии) существенно не различались. 44 Как обсуждалось ранее, высокая стоимость фидаксомицина ограничивает его широкое использование при начальном заболевании, хотя его следует учитывать при рецидивирующей ИКД.

Для пациентов со вторым рецидивом ИКД данные по оптимальной схеме лечения ограничены. Метронидазол не следует применять после первого рецидивирующего эпизода из-за риска кумулятивной нейротоксичности при повторной терапии. 9,28 Когортное исследование из группы плацебо, состоящее из двух испытаний, оценивающих использование пробиотика в сочетании со стандартным лечением ИКД, обнаружило значительное сокращение дальнейших эпизодов рецидивирующей ИКД с использованием схем с пониженным и пульсирующим дозированием. пероральный ванкомицин.Частота рецидивов у пациентов, получавших пероральный ванкомицин в течение 10–14 дней, схем с постепенным снижением дозы или схем с импульсными дозами, составляла 54%, 31% и 14% соответственно. 41 Консенсусные рекомендации предлагают комбинированный режим постепенного / пульсирующего приема ванкомицина 125 мг четыре раза в день в течение 10–14 дней, 125 мг два раза в день в течение 7 дней, 125 мг один раз в день в течение 7 дней и 125 мг один раз. каждые 2–3 дня в течение 2–8 недель. 9 Имеются минимальные данные об использовании рифампицина или рифаксимина для лечения рецидивирующей ИКД, дополнительно ограниченные доказательствами повышения устойчивости к рифампину у некоторых штаммов C.difficile . 9,28

У пациента с тремя или более рецидивами, несмотря на лечение схемой перорального приема ванкомицина с пониженной / импульсной дозой, следует рассмотреть возможность трансплантации фекальной микробиоты (FMT). 9,28 FMT — это доставка жидкой суспензии донорского стула от здорового человека инфицированному реципиенту с целью восстановления нормальной кишечной флоры и клинического лечения рецидивирующей ИКД. Методы проведения FMT различаются, успех описан с использованием удерживающих клизм, колоноскопии и назогастрального зонда. 45 В двух систематических обзорах, опубликованных в 2011 и 2013 гг., Сообщается, что частота выздоровления после FMT составляет 89–92%, а в обзоре 2013 г. сообщается о незначительной разнице в пользу родов через нижний, а не верхний ЖКТ. 46,47 Небольшое открытое рандомизированное контролируемое исследование 43 пациентов, опубликованное в 2013 году, сравнивало скорость разрешения рецидивирующей ИКД с помощью трех различных методов лечения — перорального ванкомицина (2 г / день) в течение четырех дней с последующим последующим лечением. промывание кишечника и FMT, только пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение 14 дней и пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение 14 дней с промыванием кишечника на 4 или 5 день.Исследование было прекращено досрочно, когда результаты показали уровень излечения 81% в группе инфузии донорских фекалий после одной инфузии (94% в целом после второй инфузии у двух пациентов достигли излечения), по сравнению с 31% в группе, получавшей пероральный ванкомицин, и 23 % пациентов, получавших пероральный ванкомицин и промывание кишечника. Значительная разница между группами может быть объяснена неэффективностью перорального приема ванкомицина (в стандартном, постепенном и импульсном режимах) у многих из этих пациентов до включения в исследование или драматическим успехом FMT. 48 Многоцентровое долгосрочное последующее исследование с участием 77 пациентов в пяти различных медицинских центрах США показало, что общий показатель излечения составил 91% в течение 90 дней после FMT. Из семи пациентов, у которых не удалось добиться результата, у шестерых удалось добиться исчезновения симптомов при повторном приеме FMT или пероральной терапии ванкомицином, при этом показатель вторичного излечения составил 98%. 49 FMT остается жизнеспособным вариантом для пациентов с множественными рецидивами ИКД, хотя необходимы дальнейшие исследования для установления более единообразного протокола для оптимизации метода доставки, количества используемого стула, метода и материалов, используемых при подготовке, и времени для повторения FMT.

Псевдомембранозный колит: причины и методы лечения — FullText — Digestion 1999, Vol. 60, № 2

Аннотация

Clostridium difficile — наиболее распространенный нозокомиальный патоген желудочно-кишечного тракта, частота которого со временем увеличивается. Типичные симптомы инфекции C. difficile включают диарею, которая обычно не сопровождается кровью, или колит, связанный с сильной болью в животе, лихорадкой и / или макроскопической или скрытой кровью в стуле.Псевдомембранозный колит (ПМК), самая тяжелая форма этого заболевания, возникает в результате тяжелой воспалительной реакции на токсины C. difficile. Этот обзор посвящен ЧМК, поскольку эта тяжелая форма связана с наибольшей медицинской проблемой. Диагноз основывается на обнаружении C. difficile в стуле либо путем посева, анализа культуры ткани на цитотоксин B, либо обнаружения антигенов в стуле с помощью быстрых иммуноферментных анализов. Пероральная терапия метронидазолом 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней является рекомендованной терапией первой линии.Ванкомицин также эффективен, но его использование должно быть ограничено, чтобы уменьшить развитие устойчивых к ванкомицину организмов, таких как энтерококки. Ванкомицин (125–500 мг 4 раза в день в течение 10 дней) следует ограничивать тем, кто не переносит или не реагирует на метронидазол, или когда использование метронидазола противопоказано, как в первом триместре беременности. Обычно терапевтический ответ наступает в течение нескольких дней. Рецидив симптомов после приема антибиотиков встречается в 20% случаев и связан с сохранением C.difficile в стуле. В этом случае более вероятны дальнейшие рецидивы. Часто эффективна терапия антибиотиками в импульсном или постепенном режиме, а также попытки нормализовать фекальную флору. В контролируемых испытаниях было доказано, что дрожжи Saccharomyces boulardii уменьшают рецидивы при применении в качестве дополнения к терапии антибиотиками. Для предотвращения эпидемий необходимы тщательное мытье рук и дезинфекция окружающей среды.


Введение

Псевдомембранозный колит (ПМК) — серьезное заболевание толстой кишки, которое может возникать, когда антибиотики или другие агенты нарушают нормальную флору толстой кишки.Тяжесть заболевания варьируется от доброкачественной диареи до ПМК. Хотя диарея, связанная с приемом антибиотиков, может быть обычным явлением (10–30%), ПМК встречается гораздо реже (1–5%). Последствия ЧМК могут включать увеличение или уменьшение продолжительности госпитализации, а также повышение заболеваемости и смертности. В этой статье мы рассмотрим причины и способы лечения только самой тяжелой формы, PMC.

Самое раннее описание ЧМК относится к 1893 году, когда молодая женщина умерла после операции на желудке [1]. После операции у нее развился понос с кровью, и вскоре она умерла.Послеоперационный уход включал спиртовые клизмы. В этом случае, который явно предшествовал применению антибиотиков, факторы риска изменения флоры толстой кишки включали клизмы, а также хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте. В доантибиотическую эру ПМК ассоциировались с ишемической сердечно-сосудистой недостаточностью, обструкцией толстой кишки, интоксикацией тяжелыми металлами, сепсисом, шоком и уремией [2, 3]. В 1950-е годы считалось, что этиология PMC — Staphylococcus aureus, , но поскольку 15–30% нормальных здоровых взрослых также были колонизированы, его роль в PMC оспаривалась [4, 5].Интерес к PMC возродился, когда клиндамицин был введен для лечения анаэробных инфекций; одно исследование показало, что у 10% пациентов, получавших этот антибиотик, развилась ЧМК [6]. В 1970-х годах была установлена ​​связь между анаэробом, Clostridium difficile, , токсином, продуцируемым у животных, и PMC, обнаруженным у людей [7, 8, 9]. С того времени C. difficile остается основным виновником 90–99% случаев PMC, но могут существовать другие этиологии. По мере того как в фармакопею вводятся новые антибиотики широкого спектра действия, PMC ассоциируется практически со всеми типами антибиотиков.ЧМК будет оставаться клинической проблемой из-за ее стойкости (даже несмотря на то, что существуют методы лечения ЧМК, связанных с C.-difficile- ), медицинских осложнений и ее тесной связи с частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Симптомы и осложнения

Симптомы

PMC обычно связаны с водянистой диареей (99%), лихорадкой (29%), болями в животе или спазмами (33%) и лейкоцитозом (61%) [10]. В исследовании 48 пациентов с эндоскопической ЧМК вышеуказанные симптомы обычно возникали через 4 дня лечения антибиотиками [11], но симптомы могут возникать до 6 недель после прекращения приема антибиотиков [12].Симптомы могут проявиться в течение дня или двух после начала приема антибиотиков, что позволяет предположить, что изменение флоры толстой кишки может быстро развиваться. Были зарегистрированы случаи даже после однократного приема цефалоспорина в качестве предоперационной профилактики [13, 14]. Заболевание может возникнуть при приеме любого антибиотика; это наиболее часто встречается при приеме пенициллина, ампициллина, клиндамицина и цефалоспоринов и реже при приеме триметоприм-сульфаметоксазола и метронидазола [15, 16]. Как правило, это чаще ассоциируется с пероральными, чем парентеральными антибиотиками, и с антибиотиками, подавляющими анаэробную флору в толстой кишке.

Обычным симптомом является диарея; он обычно водянистый, но может иметь грубую или скрытую кровь. Иногда пациенты имеют атипичное проявление без диареи, но с токсическим мегаколоном и острым животом [17, 18] или аппендицитом [19].

При тяжелом течении ПМК или отсутствии ответа на терапию могут возникнуть осложнения. В исследовании 48 случаев ПМК осложнения включали гипокалиемию (37%), почечную недостаточность (27%) и гипопротеинемию (50%) [11]. Некоторым пациентам потребуется операция, если колит тяжелый или не поддается лечению.Показания к операции могут включать сильную боль, развитие органной недостаточности, суберозный воздух в стенке толстой кишки, ухудшение компьютерной томографии или признаки перитонита. Хотя хирургическое вмешательство при ЧМК проводится нечасто (<1%), уровень смертности у этих пациентов очень высок (38%) [20].

Сообщалось о поздних осложнениях ПМК, включая острый олигоартрит и гемолитико-уремический синдром [21, 22, 23]. Сообщалось о четырех случаях артрита, развивающегося после начала ПМК; это, по-видимому, связано с типом антигена HLA-B27 и отвечает на лечение ванкомицином [21].

Диагноз

PMC диагностируется путем оценки состояния пациента на трех уровнях: клиническая оценка, анализ стула на кишечные патогены и визуализация слизистой оболочки толстой кишки. Первый — это история болезни и клиническая картина. Недавний прием антибиотиков в анамнезе, недавняя госпитализация, хирургическое вмешательство на кишечнике или проживание в лечебном учреждении для хронических больных могут предрасполагать к ЧМК. Симптомы водянистой диареи, боли в животе или спазмов и лихорадки являются типичными.

Диагностика PMC включает обнаружение C.difficile в стуле. Это наиболее часто выполняемые тесты. «Золотым стандартом» для обнаружения C. difficile является анализ тканевой культуры на токсин B, но этот тест дорогостоящий, требует 24-48 часов для получения результатов и доступен не во всех лабораториях. Были разработаны новые иммунологические анализы, которые быстрее и проще выполнять, но они также дороги [24]. Тесты на обнаружение токсинов C. difficile включают иммуноферментные анализы с чувствительностью от 52 до 99%, анализ культуры ткани с чувствительностью от 82 до 99% и анализ латексной агглютинации с чувствительностью от 47 до 67% [ 25, 26, 27]. C. difficile также может быть обнаружен с помощью микробных культур, которые способны обнаруживать очень низкие концентрации в стуле [28]. Этот тест также будет положительным у 5–10% бессимптомных носителей. Olson et al. [29] обнаружили, что 38% пациентов с заболеванием C. difficile , выявленным в течение 10-летнего наблюдения, были бы пропущены, если бы посев не проводился. Обнаружение отрицательных результатов анализа C. difficile у пациента с PMC представляет собой сложную диагностическую проблему, поскольку это может быть связано с ложноотрицательным результатом теста.

Третий уровень диагностики — колоноскопическая или сигмоидоскопическая визуализация псевдомембран. Эти тесты показаны, когда необходима немедленная диагностика. Псевдомембраны могут возникать по всей толстой кишке, но чаще всего в левой ободочной кишке (рис. 1). Андрейак и др. [11] изучали 48 пациентов с ЧМК, которым была сделана колоноскопия, и обнаружили, что все псевдомембраны располагались между левым углом толстой и прямой кишки, что было в пределах досягаемости гибкого сигмоидоскопа.В отличие от язвенного колита, который распространяется проксимально от прямой кишки, ЧМК может быть пятнистым, и прямая кишка может сохраняться [30]. Проктосигмоидоскопия может быть полностью отрицательной, поэтому в некоторых случаях может потребоваться колоноскопия [31, 32]. В исследовании с участием 22 пациентов с ЧМК гибкая ректороманоскопия выявила 91% случаев по сравнению с жесткой ректороманоскопией, которая выявила только 77% случаев [33]. Макроскопические результаты сигмоидоскопии обычно выявляют характерные приподнятые желто-коричневые или зеленые бляшки, которые кровоточат при отрыве от слизистой оболочки.Эти бляшки варьируются по размеру от небольших отдельных узелков (2–10 мм) до сливного слоя псевдомембраны, покрывающего слизистую оболочку. Слизистая оболочка толстой кишки также может проявлять эритему, рыхлость и отек [24]. Ишемический колит может также проявлять желтую сливную псевдомембрану [30]. Гистологические находки включают некроз эпителия, вздутие бокаловидных клеток, инфильтрацию собственной пластинки лейкоцитами и бляшки, состоящие из воспалительных клеток, фибрина и муцина [10, 24, 34, 35] (рис. 2a, b). Диффузные псевдомембраны чаще встречаются у C.difficile PMC, тогда как ишемический колит связан с гиалинизированной собственной пластинкой, атрофическими криптами, кровоизлиянием и некрозом слизистой оболочки на всю толщину [36]. Даже при отсутствии крупных псевдомембран гистологическое исследование биоптатов может показать воспалительный экссудат, который извергается из поверхностного эпителия в «вершине» или «вулканическом» поражении, часто вблизи или поверх слизистой оболочки нормального вида [10, 30]. Болезнь Крона и язвенный колит редко проявляют эти высшие поражения, а слизистая оболочка более воспалена и некротизирована.

Рис. 1

PMC, кремово-белые бляшки покрывают слизистую оболочку. Это типичный эндоскопический вид ЧМК. Перепечатано с разрешения Surawicz and Owen Gastrointestinal and Hepatic Infections (Philadelphia, Saunders, 1994).

Рис.2

а, б. Изображение биопсии слизистой оболочки толстой кишки PMC с низким увеличением показывает большую псевдомембрану, исходящую от поверхности слизистой оболочки. Изображение с большим увеличением показывает, что псевдомембрана состоит из фибрина, полипов и обломков.На изображении с большим увеличением показаны две точки прикрепления псевдомембраны к поверхности слизистой оболочки. Сама слизистая оболочка толстой кишки относительно не воспалена.

Другие диагностические тесты для PMC не показали лучшей чувствительности по сравнению с ректороманоскопией или колоноскопией. Рентгенологические исследования брюшной полости могут показать отечную или растянутую толстую кишку, но этот результат не является специфическим для ЧМК. Положительные результаты можно увидеть у пациентов с тяжелой формой ПМК и токсическим мегаколоном, когда могут наблюдаться «отпечатки пальцев» и утолщение слизистой оболочки, но эти особенности также наблюдаются при ишемическом колите [30].КТ может быть полезна для выявления ПМК у пациентов с правосторонним заболеванием [37].

Диагноз PMC может быть отложен из-за отсутствия подозрений или отказа пациента от сигмоидоскопического исследования. Сообщение о пациенте, отказавшемся от колоноскопии, привело к задержке на 6 недель до окончательного диагноза PMC [38]. PMC следует подозревать у любого пациента, недавно подвергшегося воздействию антибиотиков или недавно госпитализированного и имеющего симптомы воспалительной диареи, боли в животе и лихорадки с положительным результатом C.difficile тест.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна включать исключение других причин диареи, которые могут имитировать PMC. Колит может быть вызван приемом лекарств (алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, золото, вазопрессин, циклоспорин, метотрексат и т. Д.) Или другими хроническими состояниями (болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, коллагенозный колит, ишемический колит) [39]. Острый инфекционный колит обычно вызывается бактериальными патогенами (Campylobacter, Salmonella, Shigella) , а иногда и цитомегаловирусом, даже у иммунокомпетентных людей.Сообщалось о случае PMC, связанного с Escherichia coli 0157: H7 [40]; у этого ребенка с колитом были макроскопические и микроскопические псевдомембраны, что указывает на то, что псевдомембраны не всегда специфичны для C. difficile. Общий механизм, вероятно, связан с вызванными токсинами ишемическими эффектами на слизистую толстой кишки, поскольку аналогичные гистологические данные наблюдались при ишемическом колите [36].

Патофизиология

Патофизиология PMC может включать до четырех различных путей.Первый — нарушение нормальной микрофлоры кишечника индуцирующим антибиотиком или агентом. Нормальная кишечная флора обладает «резистентностью к колонизации» или способностью подавлять колонизацию условно-патогенных микроорганизмов с помощью различных механизмов [41, 42]. Второй механизм является результатом токсинов, вырабатываемых патогенами, которые приводят к клеточному искажению и последующей диарее. Третий механизм включает чрезмерный хемотаксический ответ на воспалительные клетки. Четвертый механизм является результатом воздействия воспалительных клеток на кишечную нервную систему.

Устойчивость к колонизации

Способность нормальной микрофлоры кишечника противостоять чрезмерному росту патогенных организмов называется устойчивостью к колонизации. Эта способность работает по нескольким механизмам, включая конкуренцию за питательные вещества, продукцию бактериоцинов или токсин-деградирующих протеаз и конкуренцию рецепторных сайтов [30, 43]. Нарушение этого барьерного эффекта антибиотиками или медицинскими процедурами снижает нормальную резистентность к колонизации и позволяет патогенам разрастаться в толстой кишке.Антибиотики широкого спектра действия, которые сильнее влияют на популяции нормальной флоры, связаны с более высокими показателями кишечных заболеваний [30].

Производство токсинов патогенами

Наиболее широко изученная этиология PMC — это C. difficile , облигатный спорообразующий анаэроб, который продуцирует несколько факторов вирулентности, включая токсин A, токсин B, тканевые ферменты (протеазы, коллагеназа, гиалуронидаза). , гепариназа и хондроитин-4-сульфатаза) и фимбрии [42].Двумя основными факторами вирулентности являются токсин A, мощный энтеротоксин и цитотоксин, и токсин B, мощный цитотоксин и умеренный энтеротоксин [44]. Оба эти токсина продуцируются совместно и играют важную роль в патогенезе и обычно обнаруживаются у пациентов с ПМК, ассоциированными с C. difficile [45, 46].

Токсин A C. difficile , большой белок с молекулярной массой 308000, связывается с человеческими углеводными антигенами I, X и Y на поверхности эпителиальных клеток человека, но его точные участки кишечных рецепторов у людей не идентифицированы [47, 48] . C. difficile токсин B, большой белок с молекулярной массой 270 000 МВт, является термолабильным, но его рецепторный сайт не был идентифицирован ни у людей, ни у животных [48].

Действие токсинов A и B C. difficile является бимодальным: один разрушает цитоскелет клетки, а другой включает активацию путей передачи сигнала иммунной системы. Токсины A и B продуцируются C. difficile в просвете во время инфекции и связываются с рецепторными участками на поверхности энтероцита.Затем токсины усваиваются эндоцитозом. Попав внутрь клетки, токсины инактивируют гуанин-нуклеотид-связывающий белок, называемый rho A, что приводит к дезагрегации F-актина [48, 49]. Rho участвует в поддержании структуры цитоскелета внутри клетки. Следствием разрушения цитоскелета является округление клеток, которое расширяет плотные контакты между энтероцитами, что приводит к потере жидкости и диарее [50].

Повреждение ткани токсином А приводит к реакции вязкой геморрагической жидкости, в отличие от жидкости «рисвотер», продуцируемой токсином холеры [43].Перевязанные петли подвздошной кишки у кроликов и крыс также показывают обширное скопление геморрагической жидкости и значительное увеличение кишечной проницаемости [17]. Другие эффекты токсина А включают подавление синтеза белка, но обычно не приводят к лизису клеток [51].

Привлечение цитокинов

Третий механизм PMC — активация компонентов иммунной системы. C. difficile токсины A и B вызывают дегрануляцию тучных клеток, усиление адгезии лейкоцитов и высвобождение цитокинов из гранулоцитов.Токсин А привлекает нейтрофилы, и оба токсина стимулируют высвобождение цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли из моноцитов человека [52, 53, 54, 55]. Оба токсина A и B действуют на тучные клетки, высвобождая гистамин, и могут влиять на взаимодействия лейкоцитов, эндотелиальных клеток и тромбоцитов посредством активации определенных молекул адгезии [52]. Оба токсина активируют фосфолипазу A 2 , что приводит к притоку кальция и продукции метаболитов арахидоновой кислоты.Каскад арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов [43]. Простагландины и лейкотриены вызывают усиление кровотока в местных капиллярных руслах и увеличение проницаемости капилляров. Простагландины также могут вызывать хемокинез и клеточную инфильтрацию фагоцитами. Привлечение иммунных клеток легко наблюдается на гистологических срезах или сцинтиграфическом исследовании слизистой оболочки кишечника, а нейтрофильная инфильтрация является характерной чертой PMC [35, 56].

Обильное выделение лейкоцитов, муцина, фибрина и клеточного мусора приводит к образованию псевдомембраны. Бляшки не образуются у пациентов с нейтропенией [57]. Токсины в значительной степени являются аттрактантами иммунных клеток и разрушителями клеточной морфологии, а не литическими, что может объяснить наблюдение, что псевдомембраны часто перекрывают нормально выглядящие слои энтероцитов.

Неврологические взаимодействия

Четвертый механизм может вовлекать кишечную нервную систему.Ранние наблюдения о том, что токсины C. difficile могут иметь неврологические эффекты, в значительной степени игнорировались до недавнего времени [58, 59]. C. difficile токсин А, как было обнаружено, увеличивает миоэлектрическую активность, прежде чем вызывать повреждение слизистой оболочки в моделях петли толстой кишки кроликов [55]. Pothoulakis et al. [60] обнаружили, что антагонисты вещества P способны блокировать воспаление, некроз и реакции тучных клеток, обычно вызываемые токсином А. Вовлечение в кишечную нервную систему и кишечные заболевания требует дальнейшего изучения.

Факторы риска

Включая антибиотики

PMC обычно ассоциируется с использованием антибиотиков широкого спектра действия, поскольку они оказывают наибольшее разрушительное воздействие на нормальную кишечную флору [61]. Сообщается, что в случаях ПМК клиндамицин, цефалоспорины и ампициллины представляют наибольший риск [62]. В одном исследовании PMC наиболее часто (83%) страдали амбулаторные пациенты, получающие антибиотики [11]. Рифампицин, обычно не связанный с ЧМК, описан в обзоре 10 случаев пациентов с туберкулезом, получавших рифампицин, у которых позже развились ЧМК [63].Путь введения антибиотиков, по-видимому, не является значимым предиктором ПМК, но оральные пути введения встречаются чаще, чем парентеральные инъекции [30]. Интересно, что антибиотик может вводиться не перорально, как показал случай молниеносной PMC, вызванной вагинальным кремом с клиндамицином [64].

Неантибиотические препараты

Большинство случаев PMC связано с использованием антибиотиков, хотя в 1–7% случаев PMC не было документально подтвержденного воздействия антибиотиков [34]. Сообщалось о случаях ПМК у пациентов без воздействия антибиотиков, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, недоеданием, муковисцидозом или перенесших операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта [61].Химиотерапия 5-фторурацилом и цисплатином также ассоциирована с PMC [65, 66, 67].

Хирургия

Предыдущая операция была описана как дополнительный предрасполагающий фактор у 29–67% пациентов с ПМК [10, 62].

Абдоминальная и сосудистая хирургия имеет самый высокий уровень послеоперационных ПМК (6–9%), тогда как другие виды операций (ортопедические, сердечно-сосудистые, акушерские или пластические) связаны с ПМК менее чем в 1% [52].

Возраст

ЧМК чаще всего встречается у взрослых, особенно у пожилых пациентов.В исследовании 39 пациентов с ЧМК средний возраст составлял 64 года (диапазон 33–92 года), а 38 были мужчинами, что могло быть связано с исследуемой группой в Медицинском центре Управления ветеранов [10]. В другом исследовании 29 пациентов с диагнозом ЧМК в двух английских больницах средний возраст был моложе (51 год) с диапазоном от 12 до 77 лет, и 62% составляли женщины [34].

Поступали нечастые сообщения о педиатрических ПМК [12, 68, 69]. В обзоре 43 детей с ПМК смертность составила 20%, а 95% были связаны с антибиотиками [12].Qualman et al. [68] сообщили о 7 случаях летального исхода ПМК, вызванных C. difficile. Все эти дети (в возрасте от 9 месяцев до 17 лет) страдали болезнью Гиршпрунга, лимфомой или лейкемией. Измененные факторы хозяина у этих детей (измененная моторика при болезни Гиршпрунга или нейтропения у детей со злокачественными новообразованиями) могли способствовать более быстрому развитию болезни, чем обычно наблюдается у детей.

Лечение

Антимикробная терапия

Первоначальная оценка должна оценивать уровень гидратации и тяжесть заболевания.Может быть разумным лечить предполагаемую инфекцию C. difficile у любого, у кого в больнице развивается диарея, в некоторых случаях хронической диареи, или когда симптомы ухудшаются или прогрессируют, или у любого, у кого в анамнезе был C. difficile болезнь.

Двумя наиболее часто используемыми антибиотиками для лечения болезни, вызванной C. difficile , являются метронидазол и ванкомицин. Рекомендуемая доза метронидазола составляет 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней, а для ванкомицина — 125–500 мг 4 раза в день в течение 10 дней.Метронидазол хорошо всасывается из ЖКТ. Его побочные эффекты включают тошноту, рвоту, периферическую невропатию, металлический привкус во рту и побочный эффект антабуса, что означает, что пациенты должны избегать употребления алкоголя. Хотя устойчивость C. difficile к терапии антибиотиками встречается редко, сообщалось о случаях псевдомембранозного колита в сочетании с метронидазолом. Низкая доза ванкомицина, 125 мг 4 раза в день, была так же эффективна, как более высокая доза ванкомицина 500 мг 4 раза в день при заболевании легкой и средней степени тяжести, хотя это не было протестировано в PMC.Более низкая доза ванкомицина значительно дешевле [70, 71]. В отличие от метронидазола, ванкомицин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта; побочные эффекты возникают редко, хотя сообщалось о появлении сыпи. Ванкомицин очень редко становится причиной PMC; Сообщалось об 1 случае, но у пациента была хроническая почечная недостаточность, он находился на диализе и легко мог заразиться C. difficile из другого источника.

Недавние рекомендации Центров по контролю за заболеваниями настоятельно рекомендуют использовать метронидазол в качестве препарата первой линии выбора для лечения C.difficile болезнь. Эти два препарата одинаково эффективны при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, но испытаний, сравнивающих терапию у пациентов с более тяжелым заболеванием, не проводилось. Использование ванкомицина должно быть ограничено из-за развития устойчивых к ванкомицину энтерококков [72]. Ванкомицин можно использовать, когда нет реакции на метронидазол или когда пациентка не может принимать метронидазол из-за беременности в первом триместре или неспособности переносить побочные эффекты препарата.

Существуют и другие антибиотики, которые использовались для лечения C.difficile болезнь. Бацитрацин перорально вводили в дозах 80 000 единиц в день. Однако это лекарство очень дорогое, и его использование ограничено из-за плохого вкуса [73]. В одном исследовании он оказался менее эффективным, чем ванкомицин. Фузидиевая кислота также использовалась для лечения болезни C. difficile [74], но недоступна в США. Тейкопланин — гликопептидный антибиотик, который назначают по 100 мг два раза в день в течение 10 дней. Было показано, что он эквивалентен по эффективности ванкомицину 500 мг 4 раза в день [75].В настоящее время он недоступен в США.

Немикробная терапия

Холестирамин, связывающий соли желчных кислот, был использован для лечения болезни, вызванной C. difficile . Агент действительно вызывает запор у нормальных людей, что может быть полезно для уменьшения диареи. Однако нет никаких доказательств того, что это действительно связывает токсины C. difficile , а связывание смолы может фактически связывать антибиотики и, таким образом, снижать их эффективность. Таким образом, эти авторы не рекомендуют использовать холестирамин или другие смолы, связывающие соли желчных кислот, при лечении C.difficile болезнь.

Клинический ответ

Обычный ответ на терапию — уменьшение диареи в течение 1–4 дней с разрешением через 2 недели. Рецидив диареи является сложной клинической проблемой и возникает в 10–50% случаев с общим риском рецидива около 20% (см. Ниже).

Лечение тяжелых ПМК с подвздошной кишкой или токсической кишкой

Пациенты с ассоциированной кишечной непроходимостью или токсической кишкой представляют собой серьезную терапевтическую проблему, поскольку доставка пероральных антибиотиков в толстую кишку становится довольно сложной.Терапия должна включать внутривенное введение метронидазола, который может проникать в ткань кишечника в дозах 500 мг каждые 6–8 ч [76, 77]. Хотя некоторые авторы считают, что внутривенный ванкомицин не играет никакой роли [78, 79], другие авторы поддерживают этот совет. Fekety и Shah [80], которые рекомендуют парентерально использовать ванкомицин, а также метронидазол. Эти авторы считают, что это настолько отчаянная клиническая ситуация, что следует использовать все, что может помочь. Ванкомицин можно вводить через назогастральный зонд или в виде клизм.Колоноскоп можно использовать для декомпрессии толстой кишки, а лекарства можно вводить через трубку для декомпрессии толстой кишки. В редких случаях может потребоваться хирургическая цекостомия для декомпрессии толстой кишки и доставки ванкомицина в просвет толстой кишки.

Основным показанием к операции является ухудшение клинического состояния, несмотря на адекватную терапию. К таким клиническим признакам относятся органная недостаточность, перитонит и прогрессирующий колит. Важно провести серийное клиническое обследование этих пациентов в критическом состоянии, чтобы выявить признаки того, что может потребоваться срочная операция.Смертность от токсического поражения толстой кишки или перфорации составляет от 2 до 8%. КТ брюшной полости, показывающая очень толстую стенку толстой кишки и наличие асцита, является плохим прогностическим признаком [81]. Тем не менее, важно отметить, что даже если ситуация выглядит серьезной на компьютерной томографии, это не должно быть единственной причиной для выполнения операции, поскольку компьютерная томография может не точно коррелировать с фактической клинической тяжестью. При необходимости хирургического вмешательства предпочтительной процедурой является субтотальная колэктомия, поскольку сегментарная резекция часто приводит к повторной операции по удалению оставшейся пораженной кишки [20].

Особые ситуации

C. difficile- Токсин-отрицательная диарея с положительной культурой. У некоторых пациентов посев стула положительный, но без положительных анализов на токсины, и они реагируют на терапию для искоренения болезни C. difficile .

C. difficile у больных СПИДом . Пациенты с ВИЧ-инфекцией часто приобретают C. difficile , потому что они принимают много антибиотиков. Обычно они хорошо поддаются лечению, и это редко является причиной обильной диареи.

Химиотерапия рака. Многие химиотерапевтические агенты против рака предрасполагают пациентов к PMC, но распознавание может быть отложено, потому что они могут не принимать антибиотики. Быстрое распознавание и ранняя терапия важны.

Рецидивирующая инфекция, вызванная C. difficile

Большинство пациентов поддаются лечению исчезновением диареи, но у 20% пациентов она повторяется; у этих пациентов еще более высока вероятность продолжения рецидивов, что представляет собой серьезную клиническую проблему.Патофизиология неизвестна, но в некоторых случаях рецидив происходит из-за того же штамма C. difficile. Терапевтические подходы к рецидивирующему колиту C. difficile включали повторение того же или альтернативного антибиотика, назначение ванкомицина в постепенных или импульсных дозах в течение более длительных (несколько недель) курсов и добавление связывающих токсин смол, таких как холестирамин или колестипол. Saccharomyces boulardii — непатогенные дрожжи с необычной оптимальной температурой роста 37 ° C (рис.3). Первоначально дрожжи были выделены из плодов личи в Юго-Восточной Азии в 1920-х годах после наблюдений за их использованием в фольклоре в качестве противодиарейного средства. С 1962 года он использовался в Европе и многих других странах как противодиарейное средство. Исследования на животных с использованием модели клиндамицинового колита на хомяках показали значительное снижение смертности при лечении животных S. boulardii по сравнению с плацебо [82]. Когда S. boulardii использовался для лечения рецидива на той же животной модели, он также оказался очень эффективным [83].В открытом исследовании 85% из 13 пациентов ответили на комбинированную терапию ванкомицином и S. boulardii и не сообщили о дальнейших рецидивах [84]. Плацебо-контролируемое исследование S. boulardii в качестве дополнения к антибактериальной терапии рецидивирующей инфекции C. difficile показало эффективность S. boulardii на уровне 58% [85].

Рис. 3

Микрофотография дрожжей S. boulardii перепечатана с разрешения профессора Бастида.

Два случая заболевания C. difficile были успешно вылечены пероральным введением нетоксигенных штаммов C. difficile [86]. Этот подход может быть связан со снижением частоты рецидивов ПМК, хотя лечение прошли лишь небольшое количество людей.

Сообщалось о ректальной бактериотерапии для лечения рецидивирующих ПМК. В частности, пациентам делали фекальные клизмы с использованием ректальной инфузии гомологичных фекалий, полученных от здоровых доноров, таких как родственники [87].Однако это не рекомендуется, поскольку невозможно гарантировать безопасность гомологичных фекалий, и другие патогены могут быть занесены случайно.

Однако несколько более привлекательным с эстетической точки зрения является использование ректальной установки смесей анаэробов, которая может привести к удалению C. difficile. Пять пациентов с рецидивирующим ПМК получали ректальную установку из 10 различных факультативно аэробных и анаэробных бактерий с быстрым выводом C. difficile и его токсина из стула [88].Дополнительному пациенту в этом исследовании была сделана клизма из свежих фекалий здорового родственника. Это исследование показало, что Bacteroides sp. отсутствовал во время болезни пациента и присутствовал после выздоровления, что позволяет предположить, что колонизация Bacteroides sp. оказывается особенно важным для поддержания нормальной функции кишечника и повышения сопротивляемости желудочно-кишечным инфекциям. Способность Bacteroides sp. помощь в восстановлении гомеостаза кишечника может быть связана с производством в нем β-лактамазы.

Lactobacillus GG — вид с необычными характеристиками. Он устойчив к желудочной кислоте и желчи и выживает в желудочно-кишечном тракте человека в течение 7 дней. В опубликованном письме 5 пациентов с рецидивирующим заболеванием C. difficile (2–5 предшествующих рецидивов) не имели дальнейших рецидивов после пероральной терапии Lactobacillus GG, но об успешных двойных слепых исследованиях не сообщалось [89].

Заключение

PMC остается сложной клинической проблемой, поскольку пациенты серьезно больны на момент постановки диагноза и могут потребовать хирургического вмешательства, если лечение антибиотиками не даст результатов.Будущие задачи включают поиск эффективных методов лечения, особенно для пациентов с рецидивирующей ЧМК, ассоциированной с C. difficile .

Список литературы

  1. Finney JMT: Гастроэнтеростомия по поводу рубцовой язвы привратника.Bull Johns Hopkins Hosp, 1983; 45: 53–55.
  2. Джордж У.Л .: Колит и диарея, ассоциированные с противомикробными агентами: Историческая справка и клинические аспекты. Rev Infect Dis 1984; 6: S208–213.
  3. Трнка Ю.М., ЛаМонт JT: Clostridium difficile колит.Adv Intern Med 1984; 29: 85–106.
  4. Terplan K, Paine JR, Sheffer J, Egan R, Lansky H: Мультирующий гастроэнтероколит, вызванный стафилококками. Гастроэнтерология 1953; 24: 476–509.
  5. Баттс Д.Х., Сильва Дж., Фекети Р.: Стафилококковый энтероколит; в Nelson JD, Grassi C (eds): Current Chemotherapy and Infectious Diseases.Вашингтон, Американское общество микробиологии, 1980, том II, стр. 944–945.
  6. Тедеско Ф.Дж., Бартон Р.В., Альперс Д.Х.: Колит, связанный с клиндамицином: проспективное исследование. Энн Интерн Мед 1974; 81: 429–433.
  7. Larson HE, Price AB: Псевдомембранозный колит: наличие клостридиального токсина.Ланцет 1977; II: 1312–1314.
  8. Бартлетт Дж. Г., Ондердонк А. Б., Сиснерос Р. Л., Каспер Д. Л.: Колит, связанный с клиндамицином, вызванный токсин-продуцирующими видами Clostridium у хомяков. J. Infect Dis 1977; 136: 701–705.
  9. Бартлетт Дж.Г., Чанг Т.В., Гурвит М., Горбач С.Л., Ондердонк А.Б.: Псевдомембранозный колит, связанный с антибиотиками, вызванный токсин-уменьшающими клостридиями.N Engl J Med 1978; 298: 531–534.
  10. Гебхард Р.Л., Гердинг Д.Н., Олсон М.М., Петерсон Л.Р., МакКлейн С.Дж., Ансель Г.Дж., Шоу М.Дж., Шварц М.Л.: Клинические и эндоскопические данные у пациентов на ранней стадии развития псевдомембранозного колита, ассоциированного с Clostridium difficile, . Am J Med 1985; 78: 45–48.
  11. Andrejak M, Lafon B, Decocq G, Chetaille E, Dupas JL, Ducroix JP, Capron JP: Псевдомембранозный колит, связанный с антибиотиками: ретроспективное исследование 48 случаев, диагностированных с помощью колоноскопии (на французском языке). Thérapie 1996; 51: 81–86.
  12. Zwiener RJ, Belknap WM, Quan R: Тяжелый псевдомембранозный энтероколит у ребенка: отчет о болезни и обзор литературы.Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 876–882.
  13. Bulstrode NW, Bradbury AW, Barrett S, Standsby G, Mansfield AO, Nicolaides AN, Wolfe JH: Clostridium difficile колит после операции на аорте. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 217–220.
  14. Freiman JP, Graham DJ, Green L: псевдомембранозный колит, связанный с профилактикой однократной дозы цефалоспоринов.JAMA 1989; 262: 902.
  15. Гердинг Д. Н., Олсон М. М., Петерсон Л. Р., Тизли Д. Г., Гебхард Р. Л., Шварц М. Л., Ли Дж. Т. младший: Clostridium difficile -ассоциированные диарея и колит у взрослых. Arch Intern Med 1986; 146: 95–100.
  16. Джоб Б.А., Грэсли А., Девени К.Э., Девени К.В., Шеппард, Британская Колумбия: Clostridium difficile, колит: возрастающее заболевание, приобретенное в больнице.Am J Surg 1995; 169: 480–484.
  17. Триадафилопулос Г., Холлстоун А.Е .: Острый живот как первое проявление псевдомембранозного колита. Гастроэнтерология 1991; 101: 685–691.
  18. Burke GW, Wilson ME, Mehrez IO: Отсутствие диареи в токсическом мегаколоне, осложняющем Clostridium difficile псевдомембранозный колит.Am J Gastroenterol 1988; 83: 304–307.
  19. Coyne JD, Dervan PA, Haboubi NY: Вовлечение аппендикса в псевдомембранозный колит. Дж. Клин Патол 1997; 50: 70–71.
  20. Lipsett PA, Samantaray DK, Tam ML, Bartlett JG, Lillemoe KD: Псевдомембранозный колит: хирургическое заболевание? Хирургия 1994; 116: 491–496.
  21. Лофгрен Р.П., Тадлок Л.М., Солтис Р.Д.: Острый олигоартрит, связанный с псевдомембранозным колитом Clostridium difficile . Arch Intern Med 1984; 144: 617–619.
  22. Mogyorosi A, Carley MD: Гемолитико-уремический синдром, связанный с псевдомембранозным колитом, вызванным Clostridium difficile (письмо).Нефрон 1997; 76: 491.
  23. Руни Н., Вариенд С., Тайц Л.С.: Гемолитико-уремический синдром и псевдомембранозный колит. Педиатр Нефрол 1988; 2: 415–418.
  24. Фекети Р. Рекомендации по диагностике и лечению Clostridium difficile- , ассоциированных с диареей и колитом.Am J Gastroenterol 1997; 92: 739–750.
  25. Джейкобс Дж., Руденски Б., Дреснер Дж., Берман А., Зонненблик М., ван Дейк Ю., Йиннон А. М.: Сравнение четырех лабораторных тестов для диагностики диареи, связанной с Clostridium difficile . Eur J Microbiol Infect Dis 1996; 15: 561–566.
  26. Staneck JL, Weckbach LS, Allen SD, Siders JA, Gilligan PH, Coppitt G, Kraft JA, Willis DH: многоцентровая оценка четырех методов обнаружения Clostridium difficile : ImmunoCard C. difficile , анализ цитотоксина, культивирование и латексная агглютинация .J Clin Microbiol 1996; 34: 2718–2721.
  27. Barbut F, Petit JC: Лабораторные методы обнаружения токсинов Clostridium difficile ; в Rambaud J-C, LaMont JT (ред.): Обновления по Clostridium difficile. Париж, Springer France, 1996, стр. 93–104.
  28. Johnson LL, McFarland LV, Dearing P, Raisys V, Schoenknecht FD: Идентификация Clostridium difficile в образцах стула с помощью газожидкостной хроматографии с повышенным посевом.J Clin Microbiol 1989; 27: 2218–2221.
  29. Олсон М.М., Шанхольцер С.Дж., Ли Дж.Т.-младший, Гердинг Д.Н.: Десять лет перспективного наблюдения и лечения ассоциированных заболеваний, связанных с Clostridium difficile- , в Медицинском центре Миннеаполиса, штат Вирджиния, 1982–1991. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 1994; 15: 371–381.
  30. McFarland LV: заболевание, ассоциированное с Clostridium difficile, ; в Surawicz, Owen RL (ред.): Желудочно-кишечные и печеночные инфекции. Филадельфия, Saunders Co, 1995, стр. 153–175.
  31. Моррис Дж. Б., Золлингер Р. М., Стеллато Т. А.: Роль хирургии при индуцированном антибиотиками псевдомембранозном энтероколите.Am J Surg 1989; 160: 535–539.
  32. Seppälä K, Hjelt L, Sipponen P: Колоноскопия в диагностике антибиотико-ассоциированного колита: проспективное исследование. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 1981; 16: 465–468.
  33. Tedesco FJ: Псевдомембранозный колит, связанный с приемом антибиотиков, с отрицательным проктосигмоидоскопическим исследованием.Гастроэнтерология, 1979; 77: 295–297.
  34. Прайс А.Б., Дэвис Д.Р.: Псевдомембранозный колит. J Clin Pathol 1977; 30: 1–12.
  35. Натан М.А., Сиболд Дж. Э., Браун Б. П., Бушнелл Д. Л.: Локализация лейкоцитов лейкоцитов в толстой кишке у пациентов в критическом состоянии: сцинтиграфическое обнаружение псевдомембранозного колита.Clin Nucl Med 1995; 20: 99–106.
  36. Дигнан Ч.Р., Гринсон Дж.К .: Можно ли дифференцировать ишемический колит от колита C. difficile в образцах биопсии? Am J Surg Pathol 1997; 21: 700–710.
  37. Boland GW, Lee MJ, Cats A, Mueller PR: Псевдомембранозный колит: диагностическая чувствительность рентгенограммы брюшной полости.Clin Radiol 1994; 49: 473–475.
  38. Ватанабе Х., Учида Р., Курита С., Сато А., Охиси К., Рикитоми Н., Нагатаке Т.: случай псевдомембранозного энтероколита, диагноз которого задержали в амбулаторной клинике (на японском языке). Kansenshogaku Zasshi 1997; 71: 83–86.
  39. Уайтхед Р: Колит: проблемы с определением и диагностикой.Арка Вирхова Патол Анат 1990; 417: 187–190.
  40. Uc A, Mitros FA, Kao SCS, Sanders KD: Псевдомембранозный колит с Escherichia coli O157: H7. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1997; 24: 623–625.
  41. Элмер Г.В., Суравич С.М., МакФарланд Л.В.: Биотерапевтические агенты: метод лечения и профилактики отдельных кишечных и вагинальных инфекций, которым не уделяется должного внимания.JAMA 1996; 275: 870–876.
  42. Borriello SP: Патогенез кишечной инфекции Clostridium difficile . J Med Microbiol 1990; 33: 207–215.
  43. Bongaerts GPA, Lyerly DM: роль токсинов A и B в патогенезе болезни, вызванной Clostridium difficile , .Microb Pathogens 1994; 17: 1–12.
  44. Tucker KD, Carrig PE, Wilkins TD: Токсин A Clostridium difficile является сильнодействующим цитотоксином. J Clin Microbiol 1990; 28: 869–871.
  45. Геррант Р.Л., Лима А.А.М., Тильман Н.М., Штайнер Т.С., Фонтелес М.К.: Диарея, демография и клеточная передача сигналов: уроки микробных токсинов.Trans Am Clin Climatol Assoc 1997; 108: 149–164.
  46. Riegler M, Sedivy R, Pothoulakis C, Hamilton G, Zacherl J, Bischof G, Cosentini E, Feil W, Schiessel R, LaMont JT, Wenzl E: Clostridium difficile токсин B более эффективен, чем токсин A в повреждении эпителия толстой кишки человека in vitro.Дж. Клин Инвест, 1995; 95: 2004–2011.
  47. Smith JA, Cooke DL, Hyde S, Borriello SP, Long RC: Clostridium difficile, , токсин A, связывающийся с эпителиальными клетками кишечника человека. J Med Microbiol 1997; 40: 953–958.
  48. LaMont JT: Последние достижения в структуре и функции Clostridium difficile токсинов; in Rambaud JC, LaMont JT (eds): Обновления по Clostridium difficile .Париж, Springer France, 1996, стр. 73–82.
  49. Just I, Fritz G, Aktories K, Giry M, Popoff MR, Boquet P, Hegenbarth S, von Eichel-Streiber C: Clostridium difficile токсин B действует на GTP-связывающий белок Rho. J Biol Chem 1994; 269: 10706-10712.
  50. Hecht G, Pothoulakis C, LaMont JT, Madara JL: Clostridium difficile токсин A нарушает структуру цитоскелета и проницаемость плотных соединений культивируемых монослоев кишечного эпителия человека.Дж. Клин Инвест 1988; 82: 1516–1524.
  51. Rothman SW, Brown JE, Diecidue A, Foret DA: Дифференциальные цитотоксические эффекты токсинов A и B, выделенных из Clostridium difficile . Инфекция Иммун 1984; 46: 324–331.
  52. Брэдбери AW, Барретт S: Хирургические аспекты колита Clostridium difficile .Br J Surg 1997; 84: 150–159.
  53. Бранка Дж. Э., Валлетт С., Джарри А., Буланна С., Ламар П., Ван П. Н., Лаборатория К. Л.: Ранние функциональные эффекты токсина А Clostridium difficile на колоноциты человека. Гастроэнтерология 1997; 112: 1887–1894.
  54. Rocha MF, Maia ME, Bezerra LR, Lyerly DM, Guerrant RL, Ribeiro RA, Lima AA: Clostridium difficile токсин A индуцирует высвобождение нейтрофильных хемотаксических факторов из перитонеальных макрофагов крыс: роль интерлейкина-1бета и фактора некроза опухоли лейкотриены.Infect Immun 1997; 65: 2740–2746.
  55. Burakoff R, Zhao L, Celifarco AJ, Rose KL, Donovan V, Pothoulakis C, Percy WH: Эффекты очищенного токсина A Clostridium difficile на дистальном отделе толстой кишки кролика. Гастроэнтерология 1995; 109: 348–354.
  56. Kelly CP, Becker S, Linevsky JK, Joshi MA, O’Keane JC, Dickey BF, LaMont JT, Pothoulakis C: Рекрутмент нейтрофилов в энтерите токсина A Clostridium difficile у кроликов.Дж. Клин Инвест 1994: 93: 1257–1265.
  57. Schnitt SJ, Antonioli DA, Goldman H: массивный отек стен при тяжелом псевдомембранозном колите. Arch Pathol Lab Med 1983; 107: 211–213.
  58. Арнон С.С., Миллс Д.К., Дэй П.А., Хенриксон Р.В., Салливан Н.М., Уилкинс Т.Д.: Быстрая смерть новорожденных макак-резусов, которым вводили Clostridium difficile, токсины А и В: физиологические и патологические основы.J Pediatr 1984; 104: 34–40.
  59. Перси У.Х., Кристенсен Дж .: Подавление антибиотиками вызванных и спонтанных реакций слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки in vitro: фактор антибиотико-ассоциированного колита? Гастроэнтерология 1985; 88: 964–970.
  60. Pothoulakis C, Castagliuolo I, LaMont JT, Jaffer A, O’Keane JC, Snider RM, Leeman SE: CP-96,345, антагонист вещества P, подавляет кишечные реакции крыс на токсин A Clostridium difficile , но не на токсин холеры.Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 947–951.
  61. Сильва Дж. Младший: Последние сведения о псевдомембранозном колите. Вест Дж. Мед 1989; 151: 644–648.
  62. Брамдев А. Псевдомембранозный колит: клинико-патологический обзор 7 случаев.S Afr Med J 1989; 76: 221–223.
  63. Byrd RP Jr, Roy TM, Ossorio MA, Fields CL: Отсроченное начало псевдомембранозного колита после терапии рифампицином. South Med J 1997; 90: 644–646.
  64. Trexler F, Fraser TG, Jones MP: Фульминантный псевдомембранозный колит, вызванный вагинальным кремом с фосфатом клиндамицина.Am J Gastroenterol 1997; 92: 2112–2113.
  65. Takao T, Nishida M, Maeda Y, Takao K, Oka M: исследование непрерывной инфузионной химиотерапии с низкими дозами цисплатина и 5-фторурацила для пациентов с первичным раком печени (на японском языке). Ган То Кагаку Риохо 1997; 24: 1724–1727.
  66. Trevisani F, Simoncini M, Alampi G, Bernardi M: Колит, связанный с химиотерапией с 5-фторурацилом.Гепатогастроэнтерология 1997; 44: 710–712.
  67. Yokoyama T, Kondo H, Yokota T, Tokue Y, Sito D, Shimada Y, Sugihara K: колоноскопия при откровенно кровавом стуле, связанном с химиотерапией рака. Jpn J Clin Oncol 1997; 27: 111–114.
  68. Qualman SJ, Petric M, Karmali MA, Smith CR, Hamilton SR: Инвазия Clostridium difficile и циркуляция токсинов при летальном детском псевдомембранозном колите.Am J Clin Pathol 1990; 94: 410–416.
  69. Замора С., Копс М.Дж., Скотт Р.Б., Мюллер DL: Clostridium difficile , псевдомембранозный энтероколит: поразительные КТ и сонографические особенности у педиатрического пациента. Eur J Radiol 1996; 23: 104–106.
  70. Фекети Р., Сильва Дж., Кауфман С., Багги Б., Дерри Х. Г.: Лечение антибиотико-ассоциированного колита Clostridium difficile пероральным ванкомицином: Сравнение двух схем дозирования.Am J Med 1989; 86: 15–19.
  71. Teasley DG, Olson MM, Gebhard RL, Gerding DN, Peterson LR, Schwartz MJ, Lee JT Jr: проспективное рандомизированное исследование метронидазола по сравнению с ванкомицином при диарее и колите, ассоциированных с Clostridium difficile, . Ланцет, 1983; 2: 1043–1046.
  72. Эдмонд МБ, Обер Дж.Ф., Вайнбаум Д.Л., Пфаллер М.А., Хванг Т., Сэнфорд, доктор медицины, Венцель Р.П.: Устойчивый к ванкомицину Enterococcus faecium, бактериемия: факторы риска инфекции. Clin Infect Dis 1995; 20: 1134–1136.
  73. Молодой врач общей практики, Уорд ПБ, Бейли Н., Гордон Д., Хиггинс Г., Трапани Дж. А., Макдональд М.И., Лаброй Дж., Хеккер Р.: Антибиотико-ассоциированный колит, вызванный Clostridium difficile : двойное слепое сравнение ванкомицина с бацитрацином.Гастроэнтерология 1985; 89: 1038–1045.
  74. Кронберг С., Кастор Б., Торен А. Фузидовая кислота для лечения антибиотико-ассоциированного колита, вызванного Clostridium difficile . Инфекция 1984; 12: 276–279.
  75. DeLalla F, Nicolin R, Rionaldi E, Scarpelini P, Rigoli R, Manfrin V, Tramarin A: проспективное исследование перорального тейкопланина по сравнению с пероральным ванкомицином для лечения псевдомембранозного колита и диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, .Антимикробные агенты Chemother 1992; 36: 2192–2195.
  76. Кляйнфельд Д.И., Шарп Р.Дж., Донта С.Т.: Парентеральная терапия псевдомембранозного колита, связанного с антибиотиками (письмо). J. Infect Dis 1988; 157: 389.
  77. Oliva SL, Guglielmo BJ, Jacobs R, Pons VG: Неспособность внутривенного введения ванкомицина и внутривенного метронидазола для предотвращения или лечения псевдомембранозного колита, связанного с антибиотиками.J Infect Dis 1989; 159: 1154–1155.
  78. Болтон Р.П., Калшоу М.А.: Концентрации метронидазола в фекалиях во время пероральной и внутривенной терапии антибиотико-ассоциированного колита, вызванного Clostridium difficile . Gut 1986; 27: 1169–1172.
  79. Гусман Р., Киркпатрик Дж., Форвард К., Лим Ф: неэффективность парентерального введения метронидазола при лечении псевдомембранозного колита.J. Infect Dis 1988; 158: 1146–1147.
  80. Fekety R, Shah AB: Диагностика и лечение колита Clostridium difficile . JAMA 1993; 269: 71–75.
  81. Prendergast TM, Marini CP, D’Angelo AS, Sher ME, Cohen JR: Хирургические пациенты с псевдомембранозным колитом: факторы, влияющие на прогресс.Хирургия 1994; 116: 768–774.
  82. Toothaker RD, Elmer GW: Предотвращение гибели хомяков, вызванной клиндамицином, с помощью Saccharomyces boulardii. Противомикробные агенты Chemother 1984; 26: 552–556.
  83. Элмер Г.В., МакФарланд Л.В.: Подавление Saccharomyces boulardii токсигенного роста Clostridium difficile после лечения ванкомицином у хомяков.Антимикробные агенты Chemother 1987; 31: 129–131.
  84. Surawicz CM, McFarland LV, Elmer G, Chinn J: Лечение рецидивирующего колита Clostridium difficile ванкомицином и Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1285–1287.
  85. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Fekety R, Elmer GW, Moyer KA, Melcher SA, Bowen KE, Cox JL, Noorani Z, Harrington G, Rubin M, Greenwald D: рандомизированное плацебо-контролируемое испытание Saccharomyces boulardii в сочетании со стандартными антибиотиками для лечения болезни Clostridium difficile .JAMA 1994: 271: 1913–1918.
  86. Сил Д.В., Борриелло С.П., Барклай Ф., Уэлч А., Пайпер М., Бонникасл М.: Лечение рецидивирующей диареи Clostridium difficile путем введения нетоксигенного штамма. Eur J Clin Microbiol 1987; 67: 51–53.
  87. Schwaan A, Sjolin S, Trottestam U, Aronsson B: Возврат C.difficile , энтероколит излечивается ректальным введением нормального кала. Сканд Дж. Инфекция Дис. 1984; 16: 211–215.
  88. Tvede M, Rask-Madsen J: Бактериотерапия при хроническом рецидиве Clostridium difficile диареи у шести пациентов. Lancet 1989; i: 1156–1160.
  89. Горбач С.Л., Чанг Т.В., Голдин Б.: Успешное лечение рецидивирующего колита Clostridium difficile с помощью Lactobacillus GG (письмо).Ланцет 1987; II: 1519.

Автор Контакты

Кристина М. Суравич, доктор медицины

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью

647 Харборвью Холл, Box 359773, 325 9th Avenue

Seattle, WA 98104 (США)

Тел. +1 206 731 5917, факс +1 206 731 8698, электронная почта surawicz @ u.Washington.edu


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 25 марта 1999 г.,
Дата выпуска: март — апрель

г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 3
Количество столов: 0

ISSN: 0012-2823 (печать)
eISSN: 1421-9867 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DIG


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Анамнез и физикальное обследование, осложнения

  • Finney JMT.Гастроэнтеростомия при рубцевании язвы привратника. Булл Джона Хопкинса . 1893. 4: 53-55.

  • Hall IC, O’Toole E. Кишечная флора новорожденных. Ам Дж. Дис Детский . 1935. 49: 390-402.

  • Багдасарян Н., Рао К., Малани П.Н. Диагностика и лечение Clostridium difficile у взрослых: систематический обзор. JAMA . 2015 27 января. 313 (4): 398-408. [Медлайн].

  • McFarland LV.Диарея, связанная с антибиотиками: эпидемиология, тенденции и лечение. Микробиол будущего . 2008 г., 3 (5): 563-78. [Медлайн].

  • Indra A, Lassnig H, Baliko N, Much P, Fiedler A, Huhulescu S, et al. Clostridium difficile: новый зоонозный агент ?. Wien Klin Wochenschr . 2009. 121 (3-4): 91-5. [Медлайн].

  • Greenstein AJ, Byrn JC, Zhang LP, Swedish KA, Jahn AE, Divino CM. Факторы риска развития молниеносного колита Clostridium difficile. Хирургия . 2008 май. 143 (5): 623-9. [Медлайн].

  • Mitas L, Svaton R, Skricka T, Kala Z, Penka I, Hanslianov M, et al. Хирургическое лечение колитов Clostridium. Acta Chir Iugosl . 2012. 59 (2): 63-9. [Медлайн].

  • Earhart MM. Выявление и лечение токсического мегаколона вторичного псевдомембранозного колита. Медсестры Dimens Crit Care . 2008 ноябрь-декабрь. 27 (6): 249-54. [Медлайн].

  • Келли CP.76-летний мужчина с рецидивирующей диареей, связанной с Clostridium difficile: обзор инфекции, вызванной C. difficile. JAMA . 2009 4 марта. 301 (9): 954-62. [Медлайн].

  • Zheng L, Keller SF, Lyerly DM, Carman RJ, Genheimer CW, Gleaves CA и др. Многоцентровая оценка нового скринингового теста, выявляющего Clostridium difficile в образцах кала. Дж. Клин Микробиол . 2004 августа 42 (8): 3837-40. [Медлайн].

  • Vigna SR. 5-Аминосалициловая кислота подавляет острый колит, индуцированный токсином А, вызванный Clostridium difficile, у крыс. Int J Inflam . 2014. 2014: 389621. [Медлайн].

  • McVey DC, Liddle RA, Riggs-Sauthier J, Ekwuribe N, Vigna SR. Ингибирование колита, вызванного токсином А Clostridium difficile, у крыс с помощью APAZA. Dig Dis Sci . 2005 Март 50 (3): 565-73. [Медлайн].

  • Vigna SR. Внутрипросветное введение резинифератоксина защищает от Clostridium difficile колита, индуцированного токсином А. Гастроэнтерол Рес Прак .2017. 2017: 8438172. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Руководство по клинической практике для инфекции Clostridium difficile у взрослых и детей: Обновление 2017 года Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Общества эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA). Clin Infect Dis . 2018 19 марта. 66 (7): e1-e48. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Сартелли М., Ди Белла С., МакФарланд Л.В., Кханна С., Фуруя-Канамори Л., Абузейд Н. и др.Обновление 2019 г. рекомендаций WSES по лечению инфекции Clostridioides ( Clostridium ) difficile у хирургических пациентов. Мир J Emerg Surg . 2019. 14: 8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cornely OA, Miller MA, Fantin B, Mullane K, Kean Y, Gorbach S. Разрешение диареи, связанной с Clostridium difficile, у больных раком, получавших фидаксомицин или ванкомицин. Дж. Клин Онкол . 13 июля 2013 г. 31 (19): 2493-9.[Медлайн].

  • Juang P, Skledar SJ, Zgheib NK, Paterson DL, Vergis EN, Shannon WD и др. Клинические результаты внутривенного введения иммуноглобулина при тяжелой диарее, связанной с Clostridium difficile. Am J Infect Control . 2007 марта. 35 (2): 131-7. [Медлайн].

  • Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C, Warny M, Castagliuolo I, LaMont JT, et al. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия тяжелого колита Clostridium difficile. Кишечник .1997 Сентябрь 41 (3): 366-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. Трансплантация фекальной микробиоты при инфекции Clostridium difficile: систематический обзор и метаанализ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013 Апрель 108 (4): 500-8. [Медлайн].

  • Стейли К., Гамильтон М.Дж., Вон Б.П., Грейцигер СТ, Ньюман К.М., Кабаге А.Дж. и др. Успешное лечение рецидивирующей инфекции Clostridium difficile с использованием лиофилизированной инкапсулированной фекальной микробиоты; Прагматическое когортное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017 июн.112 (6): 940-947. [Медлайн].

  • Cammarota G, Masucci L, Ianiro G, Bibbò S, Dinoi G, Costamagna G и др. Рандомизированное клиническое испытание: трансплантация фекальной микробиоты с помощью колоноскопии по сравнению с ванкомицином для лечения рецидивирующей инфекции Clostridium difficile. Алимент Фармакол Тер . 2015 май. 41 (9): 835-43. [Медлайн].

  • Гердинг Д.Н., Мейер Т., Ли С., Коэн С.Х., Мурти, Великобритания, Пуарье А. и др.Введение спор нетоксигенного штамма M3 Clostridium difficile для предотвращения рецидива инфекции C. difficile: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2015 5 мая. 313 (17): 1719-27. [Медлайн].

  • Лонго В.Е., Мазуски Дж. Э., Вирго К. С., Ли П., Бахадурсинг А. Н., Джонсон Ф. Э. Результат после колэктомии по поводу колита, вызванного Clostridium difficile. Диск прямой кишки . 2004 Октябрь 47 (10): 1620-6. [Медлайн].

  • Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, Simmons RL, Zuckerbraun BS.Илеостомия с отводящей петлей и лаваж толстой кишки: альтернатива тотальной абдоминальной колэктомии для лечения тяжелого, осложненного заболевания, связанного с Clostridium difficile. Энн Сург . 2011 сентябрь 254 (3): 423-7; обсуждение 427-9. [Медлайн].

  • Ахмед Н, Куо Й. Ранняя колэктомия спасает жизни в токсичном мегаколоне из-за инфекции Clostridium difficile . Южный Мед J . 2020 Июль 113 (7): 345-349. [Медлайн].

  • Феррада П., Каллкут Р., Зелински М.Д., Брунс Б., Йе Д.Д., Закрисон Т.Л. и др.Петлевая илеостомия в сравнении с тотальной колэктомией как хирургическое лечение заболевания, связанного с Clostridium difficile: многоцентровое исследование Восточной ассоциации хирургии травм. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 июл.83 (1): 36-40. [Медлайн].

  • Shellito AD, Russell MM. Илеостомия с отводящей петлей для Clostridium Difficile Colitis: систематический обзор и метаанализ. Am Surg . 2020 Октябрь 86 (10): 1269-1276. [Медлайн].

  • Уилкокс М.Х., Гердинг Д.Н., Покстон И.Р., Келли С., Натан Р., Берч Т. и др.Безлотоксумаб для профилактики рецидивирующей инфекции Clostridium difficile. N Engl J Med . 2017 26 января. 376 (4): 305-317. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Каковы признаки и симптомы псевдомембранозного колита?

  • Молодецкий Н.А., Сун И.С., Раби Д.М., Гали В.А., Феррис М., Чернов Г. и др. Согласно систематическим обзорам, заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний кишечника со временем увеличивается. Гастроэнтерология . 2012 Январь 142 (1): 46-54.e42; викторина e30. [Медлайн].

  • Niemarkt HJ, de Meij TG, van de Velde ME, van der Schee MP, van Goudoever JB, Kramer BW, et al. Некротический энтероколит: клинический обзор диагностических биомаркеров и роли кишечной микробиоты. Воспаление кишечника . 2014 29 сентября. [Medline].

  • Вентер С., Браун Т., Мейер Р., Уолш Дж., Шах Н., Новак-Венгжин А. и др. Лучшее распознавание, диагностика и лечение не-IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко в младенчестве: iMAP — международная интерпретация руководства MAP (Аллергия на молоко в первичной медицинской помощи). Clin Transl Allergy . 2017. 7:26. [Медлайн].

  • Hourigan SK, Sears CL, Oliva-Hemker M. Clostridium difficile. Инфекция при воспалительном заболевании кишечника у детей. Воспаление кишечника . 2016 22 апреля (4): 1020-5. [Медлайн].

  • Starr AE, Deeke SA, Ning Z, Chiang CK, Zhang X, Mottawea W. и др. Протеомный анализ биоптатов восходящей толстой кишки в когорте детей с начальным воспалительным заболеванием кишечника определяет белковые биомаркеры, которые позволяют дифференцировать болезнь Крона от ЯК. Кишечник . 2016 г. 23 мая. [Medline].

  • Хигучи Л.М. и Бусварос А. Эпидемиология и диагностика воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков. Дата обновления . Декабрь

  • Чжи Вэй, Стивен Балдассано, Хакон Хаконарсон. Генетика воспалительного заболевания кишечника. Петар Мамула, Джонатан Э. Марковиц, Роберт Н. Бальдассано. Воспалительное заболевание кишечника у детей . 2. Нью-Йорк: Спрингер; 2013. 3–12.

  • Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A.Эпидемиология и естествознание воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерология . 2011 Май. 140 (6): 1785-94. [Медлайн].

  • Колецко С., Ниггеманн Б., Арато А., Диас Дж. А., Хойшкель Р., Хусби С. Диагностический подход и лечение аллергии на белок коровьего молока у младенцев и детей: Практические рекомендации Комитета ESPGHAN GI. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2012 августа 55 (2): 221-9. [Медлайн].

  • Mooiweer E, van der Meulen AE, van Bodegraven AA, Jansen JM, Mahmmod N, Nijsten J.Выход неоплазии и колоноскопическая рабочая нагрузка режимов наблюдения за колоректальным раком у пациентов с колитом: ретроспективное исследование, сравнивающее эффективность обновленных рекомендаций AGA и BSG. Воспаление кишечника . 2013 19 ноября (12): 2603-10. [Медлайн].

  • Benchimol EI, Turner D, Mann EH, Thomas KE, Gomes T., McLernon RA. Токсический мегаколон у детей с воспалительными заболеваниями кишечника: клинико-рентгенологические характеристики. Ам Дж. Гастроэнтерол .2008 июнь 103 (6): 1524-31. [Медлайн].

  • Mortensen JH, Godskesen LE, Jensen MD, Van Haaften W.T., Klinge LG, Olinga P, et al. Фрагменты цитруллинированного и деградированного ММП виментина и деградированного ММП коллагена III типа являются новыми серологическими биомаркерами для дифференциации болезни Крона от язвенного колита. Дж. Колит Крона . 2015 17 июля [Medline].

  • Дуглас Д. Биомаркеры могут помочь отличить болезнь Крона от колита. Информация о здоровье Reuters.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/849076. 06 августа 2015 г .; Доступ: 14 сентября 2015 г.

  • Рейнинк А.Р., Ли Т.К., Хиггинс П.Д. Эндоскопическое заживление слизистой оболочки предсказывает благоприятные клинические исходы при воспалительном заболевании кишечника: метаанализ. Воспаление кишечника . 2016 19 мая. [Medline].

  • Rufo PA, Bousvaros A. Проблемы и прогресс в педиатрических воспалительных заболеваниях кишечника. Curr Opin Gastroenterol .2007 июля 23 (4): 406-12. [Медлайн].

  • Escher JC, Taminiau JA, Nieuwenhuis EE, Büller HA, Grand RJ. Лечение воспалительного заболевания кишечника в детстве: наилучшие имеющиеся доказательства. Воспаление кишечника . 2003 января, 9 (1): 34-58. [Медлайн].

  • Цейслер Б., Лерер Т., Марковиц Дж., Мак Д., Гриффитс А., Бусварос А. Результат терапии аминосалицилатами у детей, у которых впервые диагностирован язвенный колит. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .2013 Январь 56 (1): 12-8. [Медлайн].

  • Сидоров М, Колхо КЛ. Глюкокортикоиды при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2012 Июль 47 (7): 745-50. [Медлайн].

  • Bousvaros A. Использование иммуномодуляторов и биологической терапии у детей с воспалительным заболеванием кишечника. Эксперт Рев Клин Иммунол . 2010 июл.6 (4): 659-66. [Медлайн].

  • Thukral C, Travassos WJ, Peppercorn MA.Роль антибиотиков при воспалительном заболевании кишечника. Curr Treat Options Гастроэнтерол . 2005 июн. 8 (3): 223-228. [Медлайн].

  • Шен Дж., Цзо З.С., Мао А.П. Влияние пробиотиков на вызывание ремиссии и поддерживающую терапию при язвенном колите, болезни Крона и поучите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Воспаление кишечника . 2014 20 января (1): 21-35. [Медлайн].

  • Тернер Д., Мак Д., Лелейко Н. и др.Тяжелый детский язвенный колит: проспективное многоцентровое исследование результатов и предикторов ответа. Гастроэнтерология . 2010 26 февраля. [Medline].

  • Hyams J, Crandall W., Kugathasan S, Griffiths A, Olson A, Johanns J, et al. Индукционная и поддерживающая терапия инфликсимабом для лечения болезни Крона средней и тяжелой степени у детей. Гастроэнтерология . 2007 Mar.132 (3): 863-73; викторина 1165-6. [Медлайн].

  • Шерлок М.Э., Гриффитс А.М.Медикаментозная терапия воспалительных заболеваний кишечника у детей. Curr Gastroenterol Rep . 2012 г., 14 (2): 166-73. [Медлайн].

  • Рош Дж. Р., Лерер Т., Марковиц Дж., Голи С. Р., Мамула П., Ноэ Дж. Д. Ретроспективная оценка безопасности и эффекта терапии адалимумабом (RESEAT) при болезни Крона у детей. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 декабрь 104 (12): 3042-9. [Медлайн].

  • de Bie CI, Escher JC, de Ridder L. Лечение противоопухолевым фактором некроза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Воспаление кишечника . 2012 май. 18 (5): 985-1002. [Медлайн].

  • Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W., Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D, et al. Инфликсимаб, азатиоприн или комбинированная терапия болезни Крона. N Engl J Med . 15 апреля 2010 г., 362 (15): 1383-95.

  • Hyams JS, Davis S, Mack DR, et al. Факторы, связанные с ранними исходами после стандартизированной терапии у детей с язвенным колитом (PROTECT): многоцентровое начальное когортное исследование. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол . 19 сентября 2017 г. [Medline].

  • Baldassarre ME, Laforgia N, Fanelli M, Laneve A, Grosso R, Lifschitz C. Lactobacillus GG улучшает выздоровление у младенцев с кровью в стуле и предполагаемым аллергическим колитом по сравнению с одной только сильно гидролизованной смесью. J Педиатр . 2010 Март 156 (3): 397-401. [Медлайн].

  • Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Энтеральная нутритивная терапия для индукции ремиссии при болезни Крона. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 24 января. CD000542. [Медлайн].

  • Раваль М.В., Холл Нью-Джерси, Пьеро А, Мосс Р.Л. Доказательная профилактика и хирургическое лечение некротического энтероколита — обзор рандомизированных контролируемых исследований. Семин Педиатр Хирург . 2013 май. 22 (2): 117-21. [Медлайн].

  • Росс Х., Стил С.Р., Варма М., Дайкс С., Чима Р., Буйе В.Д. Параметры практики хирургического лечения язвенного колита. Диск прямой кишки .2014 Январь 57 (1): 5-22. [Медлайн].

  • Деварадж Б., Кайзер AM. Хирургическое лечение язвенного колита в эпоху биологических препаратов. Воспаление кишечника . 2014 16 сентября [Medline].

  • Пакаринен М.П., ​​Натунен Дж., Ашорн М., Койвусало А., Турунен П., Ринтала Р. Дж. И др. Отдаленные результаты восстановительной проктоколэктомии у детей с язвенным колитом. Педиатрия . 2009 Май. 123 (5): 1377-82. [Медлайн].

  • Floch MH, Walker WA, Madsen K, Sanders ME, Macfarlane GT, Flint HJ, et al.Рекомендации по использованию пробиотиков-2011 обновление. Дж Клин Гастроэнтерол . 2011 Ноябрь 45 Дополнение: S168-71. [Медлайн].

  • Regueiro M, Kip KE, Baidoo L, Swoger JM, Schraut W. Послеоперационная терапия инфликсимабом предотвращает длительное рецидивирование болезни Крона. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014 Сентябрь 12 (9): 1494-502.e1. [Медлайн].

  • Regueiro M, Feagan BG, Zou B, Johanns J, Blank MA, Chevrier M, et al. Инфликсимаб снижает количество эндоскопических, но не клинических рецидивов болезни Крона после илеоколонической резекции. Гастроэнтерология . 2016 Июнь 150 (7): 1568-78. [Медлайн].

  • Kawashima K et al. Уровень кальпротектина в кале коррелировал как с эндоскопической тяжестью, так и с распространенностью язвенного колита. БМК Гастроэнтерол . 12 апреля 2016г.

  • Lee D, Albenberg L, Compher C, Baldassano R, Piccoli D, Lewis JD, et al.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.